Был проведен анализ клинических особенностей течения одиночного и первично-множественных метахронного, синхронного рака толстой кишки. В исследовании отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек – группа больных с первично-множественным раком толстой кишки и 30 человек – контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки. Выяснено что преобладают мужчины в возрасте 50-60 для метахронного поражения и 60-70 лет для синхронного поражения, преимущественно городского проживания. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки нет. Однако время развития клинических симптомов от момента появления до момента обращения в ЛПУ в 2 раза короче, чем у больных с солитарным раком. В группе первично-множественных больных преобладают 2-3 стадии. Наиболее частая локализация первично-множественного поражения толстой кишки принадлежит сигмовидной.
синхронный рак толстой кишки
метахронный
одиночный
1. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е. Первично-множественные опухоли. – Ташкент: Медицина, 1968. – С. 11-12.
2. Вашакмадзе Л.А. Рак толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях // Российский онкологический журнал. – 2002. – № 6. – С. 44-49.
3. Казубская Т.П. и соавт. Клинико-генетический анализ первично-множественных злокачественных новообразований // Российский онкологический журнал. – 2007. – № 2. – С. 4-9.
4. Секержинская Е.Л. Факторы риска развития первично-множественных злокачественных новообразований // Российский биотерапевтический журнал. – 2009. – № 2, т. 8. – С. 85-91.
5. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. – М. : Медицина, 2000.
6. Бондарь Г.В. Первично-множественный синхронный рак пищеварительного тракта (литературный обзор, результаты лечения) // Новоутворения. – 2010. – № 5. – С. 88-100.
7. Филлипс Р. Колоректальная хирургия. – М. : Гэотар-Медиа, 2009. – С. 86.
О существовании у одного человека двух или нескольких злокачественных опухолей в различных органах, независимых друг от друга, известно давно. Первым документированным наблюдением первично-множественных опухолей является описание Абу Али ибн Сины (Авиценны) на рубеже X-XI веков. Первые исследования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) как научной проблемы принадлежат лондонскому хирургу Джону Пирсону в 1793 году .
В настоящее время вместе с ростом общей онкологической заболеваемости наблюдается увеличение частоты встречаемости и первично-множественного рака толстой кишки, который составляет 17% от всех наблюдений первично-множественных злокачественных новообразований и считается одной из наиболее частых локализаций первично-множественных злокачественных новообразований . По данным Р. Филлипса, риск развития первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки составляет 6% от всех злокачественных новообразований толстой кишки, при этом риск синхронных, как и метахронных опухолей, составляет по 3% .
Цель исследования: изучить некоторые особенности клинического течения первично-множественного рака толстой кишки.
Материалы и методы. В нашем исследовании были отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек - группа больных с первично-множественным раком толстой кишки (30 человек - подгруппа больных с метахронным раком толстой кишки; 30 человек - подгруппа больных с синхронным раком толстой кишки), 30 человек - контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки.
Больные были изучены с точки зрения сопутствующей патологии, отягощенной наследственности (генетической предрасположенности), пищевых предпочтений, места проживания, наличия избыточного веса и т.д., т.е. факторов риска по развитию рака толстой кишки. Изучались и сопоставлялись возрастные показатели. У больных метахронным раком исследовался возраст заболевания как первым, так и вторым раком, интервал между возникновением первого и второго рака
Результаты исследования
Считается, что больные первично-множественным метахронным раком моложе больных синхронным и одиночным раком толстой кишки . При детальном рассмотрении группы больных метахронным раком выяснено, что при диагностике первой опухоли наибольшее количество больных находилось в возрасте от 51 до 60 лет - 46,7%. При диагностике второй опухоли преобладание было среди пациентов в возрастной группе от 51 до 60 лет - 40%. Среди больных синхронным раком толстой кишки наиболее часто была группа больных от 61 до 70 лет - 40%. Среди больных одиночным раком преобладали пожилые пациенты - старше 71 года. Возрастное распределение больных представлено в таблице 1.
Таблица 1
Возрастные характеристики больных различными вариантами рака толстой кишки
|
Возраст (годы) |
Группа больных метахронным раком |
Группа больных синхронным раком (n=30) |
Группа больных одиночным раком (n=30) |
|||||
|
Первая опухоль (n=30) |
Вторая опухоль (n=30) |
Абс. число |
Абс. число |
|||||
|
Абс. число |
Абс. число |
|||||||
|
71 и старше |
||||||||
По данным разных авторов, наиболее часто метахронные опухоли встречаются в сроки от 5 до 10 лет после лечения первого новообразования . В нашем же исследовании интервал между обнаружением первой и второй злокачественной опухоли толстой кишки колебался в широких пределах - от 6 месяцев до 38 лет. Однако пик диагностики приходился на первые 2 года либо в период с 5 до 10 лет после первой операции (рисунок 1)
Рисунок 1 Частота обнаружения вторых, метахронных опухолей толстой кишки (%).
По результатам нашего исследования, первично-множественное поражение толстой кишки чаще встречается у мужчин (58% против 42% у женщин). В контрольной же группе преобладали женщины (53%), мужчин было - 47%.
При детальном рассмотрении особенностей стадирования (таблица 2) выяснено, что в III стадия чаще всего встречалась среди больных одиночным и синхронным раком толстой кишки (56,7% и 40% соответственно). Среди больных метахронным раком чаще всего встречалась II стадия (50%), однако при диагностике первой опухоли II стадия составляла 56,7%, 3 стадия - 43,3%. Вторая опухоль при метахронном процессе чаще всего находилась на II стадии злокачественного процесса (43,3%), III стадия составляла 33,3%. Однако в отличие от первой локализации среди вторых метахронных злокачественных новообразований у больных наблюдалась I стадия в 13,3% случаев и IV стадия в 10% случаев. Надо отметить, что при синхронном поражении 1 стадия была реже всего - 6,7%.
Таблица 2
Распределение больных в группах исследования по стадиям рака толстой кишки
|
Одиночный рак |
Метахронный рак |
Синхронный рак |
||||||
|
Первая опухоль |
Вторая опухоль |
|||||||
По результатам нашего исследования, в группе больных метахронным раком I место принадлежит патологии сигмовидной кишки (30%), II место занимают опухоли прямой кишки (25%). Аналогичная ситуация среди больных синхронным раком толстой кишки: на I месте рак сигмовидной кишки (33,3%), на втором - рак прямой кишки (31,7%). Таким образом, наиболее частая локализация первично-множественного рака толстой кишки - сигмовидная и прямая кишка.
Клиника полинеоплазий зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, а также от сочетания с новообразованиями других локализаций, когда на первый план выступают клинические проявления опухоли, характеризующейся более злокачественным течением. Считается, что клинические проявления первично-множественных злокачественных опухолей толстой кишки мало отличаются от таковых при одиночном раке толстой кишки .
На основе проведенного исследования подтверждено, что клиника первично-множественного рака толстой кишки многообразна и складывается из симптомов, характерных для солитарной опухоли. Как видно из таблицы 3, степень выраженности клинических симптомов различна.
При одиночном раке толстой кишки наиболее выраженной является боль различной степени проявления - 60%. В 56,7% случаев была обнаружена кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки и в 46,7% - запоры. Вероятнее всего, это связано с тем, что чаще на лечение попадают больные одиночным раком толстой кишки III-IV стадии, что и предопределяет клиническую картину, когда преобладают боль, кровь и запоры.
При первично-множественном поражении толстой кишки проявления клинической симптоматики немного иное: чаще всего отмечалась слабость - 58,3% и боль - 56,7%. Но, в отличие от одиночного поражения, в основной группе четко прослеживалась тенденция к более редкому предъявлению жалоб на тенезмы, запоры и кровянистые выделения из прямой кишки. При детальном анализе синхронных и метахронных поражений четко определяется разница и в этой патологии: тогда как при синхронной патологии наиболее выражены боль (56,7%), слабость (53,3%) и похудание (40%); при метахронной локализации в клинической картине преобладала слабость (63,6%), боль (56,7%), кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки (33,3%). Снижение аппетита и жидкий стул чаще встречались в основной группе.
При анализе симптоматики четко прослеживалась тенденция к нарастанию количества жалоб у всех пациентов обеих групп: от проксимальных отделов в сторону дистальных отделов толстой кишки, а также наблюдалось усиление клинических проявлений с возрастанием стадии. Основное количество жалоб предъявлялось пациентами III-IV стадии онкопроцесса при локализации злокачественного очага в сигмовидной и прямой кишке.
Таблица 3
Клинические проявления рака толстой кишки
|
Одиночный рак |
Синхронный рак |
Метахронный рак |
||||||
|
Вздутие живота |
||||||||
|
Жидкий стул |
||||||||
|
Похудание |
||||||||
|
Слабость |
||||||||
|
Снижение аппетита |
||||||||
Надо отметить, что время развития клинических симптомов до обращения в стационар, а, следовательно, и развития опухоли у больных одиночным и первично-множественным раком толстой кишки отличается. У пациентов с одиночным раком толстой кишки клинические проявления до обращения в стационар чаще всего продолжались в течение 6-12 месяцев, у больных синхронным раком в течение 2-3 месяцев, как и у больных метахронным раком толстой кишки. Такая картина при синхронном раке скорее всего говорит о более выраженной скорости прогрессирования онкопроцесса, чем при одиночном раке толстой кишки, а короткий промежуток времени между обнаружением второй опухоли при первичном множественном метахронном раке толстой кишки, вероятно, свидетельствует об острой онкологической настороженности больных и полноценном диспансерном наблюдении.
Известно, что диагностика первично-множественного синхронного рака толстой кишки в последние годы привлекает все большее внимание. Причиной этому являются сложность своевременной диагностики этой патологии из-за отсутствия специфических клинических симптомов, которые позволили бы дифференцировать полинеоплазию от солитарной опухоли; затруднение проведения полноценного эндоскопического и рентгенологического обследования толстой кишки из-за стеноза дистального отдела; утрата онкологической настороженности в связи с фоновыми соматическими заболеваниями. К тому же известно, что основную клинику чаще дает опухоль, большая по размерам. Поэтому диагноз синхронного поражения толстой кишки достаточно часто ставится интраоперационно . В нашем исследовании это произошло в 60% случаев (18 человек), а до операции диагноз синхронного поражения был поставлен у 12 человек (40%).
Известно, что одно из самых тяжелых последствий лечения злокачественных новообразований - развитие второй злокачественной опухоли, риск которого, по данным одних авторов, превышает таковой в общей популяции в 10-20 раз . По данным других авторов, лечение первой опухоли, включающее оперативное, химиотерапевтическое и лучевое лечение, повышает риск развития второй опухоли на 3-5% . В нашем исследовании у 23,3% больных, получивших химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественного новообразования толстой кишки, развился метахронный злокачественный процесс в толстой кишке. У 6,6% больных метахронным раком обнаружили вторую опухоль после проведения ДГТ в СОД 40Гр на область малого таза.
Неблагоприятная экологическая обстановка (в городах с высокоразвитой промышленностью отмечается учащение полинеоплазий) также влияет на увеличение заболеваемости онкопатологией. В нашем исследовании жители городов в контрольной группе с солитарным раком составили 56,7%, в основной группе: метахронный и синхронный раки встречались у горожан в 70% и 66,7% соответственно.
Кроме того, преобладание заболеваемости онкопатологией среди городского населения можно объяснить сочетанием дополнительных факторов: характером питания, недостаточной физической активностью, излишним весом: у 53,3% пациентов больных первично-множественным и 46,7% у больных одиночным раком толстой кишки наблюдалась избыточная масса тела.
Подводя итог изучению клинических, эпидемиологических особенностей первично-множественного рака толстой кишки, можно сделать следующие выводы.
1. Среди пациентов, больных полинеоплазиями толстой кишки, преобладает относительно молодая группа в возрасте 50-60 лет в случае метахронного процесса и 60-70 лет в случае синхронного. В рассмотренном гендерном соотношении наблюдается лидерство мужской части пациентов.
2. Пик развития второй злокачественной опухоли приходится либо на первые 2 года, либо на промежуток 5-10 лет после радикального лечения. Таким образом, учитывая средний возраст больных с метахронным поражением, необходима пожизненная диспансеризация пациентов после проведенного лечения по поводу первой опухоли, и особенно тщательная в течение первых двух лет.
3. Первично-множественным поражением толстой кишки чаще страдают жители городов, с излишним весом, ведущие малоподвижный образ жизни.
4. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки не существует, но выраженность клинических симптомов при разных вариантах онкопроцесса различная. При одиночной и синхронной патологии наиболее выражена боль; при метахронной локализации в клинической картине преобладает слабость.
5. К особенностям первично-множественных поражений можно добавить более раннюю стадию злокачественного метахронного процесса.
6. Наиболее часто первично-множественное поражение толстой кишки происходит в сигмовидном отделе.
Рецензенты:
Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.
Николаева Н.В. д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Кит О.И., Геворкян Ю.А., Никипелова Е.А., Франциянц Е.М., Аверкин М.А., Малейко М.Л., Толмах Р.Е. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8681 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
Актуальность . Несмотря на наличие [1 ] клинических и [2 ] морфологических критериев, которые позволяют дифференцировать первично-множественные опухоли от метастазов, существует порочная тенденция к гипердиагностике метастазов (в т.ч. в центральной нервной системы), вследствие чего пациенты с излечимыми первично-множественными опухолями рассматриваются как инкурабельные. Диагностические ошибки связаны с недооценкой вероятности полинеоплазии, недостаточной осведомленностью о данной патологии, а в ряде случаев и с искусственным занижением показателей онкологической заболеваемости.
Для неврологов (обратите внимание ): если у Вашей пациентки с отсутствием симптомов интоксикации, успешно прооперированной (и пролеченной), например, 5 лет назад, по поводу рака молочной железы (обратившейся, например, с жалобами на нарастающую по интенсивности головную боль и/или у которой Вы выявили очаговые церебральные симптомы), при проведении рентгеновской компьютерной томографии (КТ) выявлен очаг «подозрительный» на неоплазму (в т.ч. метастаз) головного мозга, то не следует поддаваться соблазну только лишь «метастатического объяснения церебральной катастрофы»; следует подумать (в том числе намекнуть Вашим коллегам) и о более вероятной причине выявленного на КТ церебрального процесса: ассоциация [1 ] соматического канцероматозного заболевания и [2 ] метахронного церебрального опухолевого процесса (первично-последовательный вариант метахронного множественного новообразования) …
Первично-множественные [злокачественные] новообразования (ПМЗНО) - это состояние, при котором у одного и того же человека выявляется [развиваются самостоятельно, то есть независимо друг от друга] два и более злокачественных новообразования (ЗНО) одновременно или через определенный (любой по продолжительности) промежуток времени, в пределах одного или нескольких органов (в т.ч. при условии исключении их метастатической связи). ПМЗНО являются группой заболеваний, которые входят в более обширную группу первично-множественных опухолей (ПМО), в т.ч. включают и доброкачественные опухоли.
ПМЗНО классифицируют в соответствии со сроками (времени) и последовательности обнаружения их выявления: метахронные (выявляемые последовательно, с интервалом более 6 месяцев); синхронные (опухоли, выявляемые в срок до 6 месяцев); метахронно-синхронные (вначале развивается одна опухоль, а через интервал более 6 месяцев выявляются еще две или более опухоли); синхронно-метахронные опухоли (одновременно выявляются 2 или более злокачественные опухоли, а затем диагностируется еще одна злокачественная опухоль). Срок 6 месяцев является условным, не отражает реальное время развития опухоли и используется лишь в качестве клинического критерия.
В зависимости от гистогенеза и локализации полинеоплазии могут быть: [1 ] мультицентрические (мультифокальные) - развиваются в пределах одного органа; [2 ] системные опухоли и опухоли парных органов (т.е. развившихся в пределах одной анатомо-функциональной системы - пищеварительный аппарат, респираторная система, система мочеотделения и т.д.; или развившихся в пределах одной анатомической области - полость рта, конечность, забрюшинное пространство и т.д.); [3 ] несистемные опухоли. [!!! ] Синхронно-метахронный, метахронно-синхронный, мультицентрический рак и так далее - также определяются термином «сочетанные первично-множественные новообразования».
Понятие первичной множественности опухолей (ПМО) впервые было введено в практику в 1869 г. Бильротом, который и считается основоположником изучения данной проблемы. Он определил 3 основных критерия первичной множественности опухолей: [1 ] опухоли располагаются в различных органах; [2 ] имеют различную морфологическую структуру; [3 ] каждая из опухолей дает собственные метастазы. В дальнейшем данные положения были пересмотрены, и в 1932 г. S. Warren совместно с O. Gates установили, что единственным и обязательным условием постановки диагноза ПМО является доказанная первичность каждой из опухолей, т. е. они не должны являться метастатическими (лимфогенными, гематогенными или имплантационными метастазами). В 1968 г. появилась одна из первых классификаций ПМО, предложенная С.М. Слипчаком (табл. 1). Позднее был выявлен недостаток классификации С.М. Слипчака - отсутствие групп синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. В 1974 г. вышла новая, дополненная классификация, предложенная В.Г. Бебякиным (табл. 2). Особенностью этой классификации является то, что в ней отражаются сочетания злокачественных, злокачественных и доброкачественных, множественных злокачественных и доброкачественных опухолей. На сегодняшний день накоплен большой опыт в изучении ПМО, в их структуре выделена группа ПМЗНО, предложена их классификация Г.Г. Непряхиным (табл. 3).
В настоящее время ПМЗНО являются достаточно распространенной разновидностью онкологической патологии (частота ПМЗНО составляет в среднем 10 - 15%). Одной из основных причин роста первично-множественных опухолей является появление более эффективных методов лечения, что позволяет больному «дожить» до развития второй опухоли. Анализ клинических данных показывает, что вероятность обнаружения второй опухоли увеличивается, если первая была выявлена у пациента в относительно раннем возрасте (установлено значение временного фактора: чем дольше катамнез у пациентов, ранее пролеченных по поводу неоплазмы, тем чаще у них возникают другие новообразования и в т. ч. головного мозга). Эти данные свидетельствуют о необходимости включения пациентов, перенесших онкологическое заболевание в молодом возрасте, в группу повышенного риска развития вторых новообразований. Другой причиной повышения частоты выявления синхронных и метахронных очагов называют совершенствование методов диагностики. Применение эндоскопических и ультразвуковых методик, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии, серологического, иммунологического и иммуноморфологического исследований с применением специфических антител к опухоль-ассоциированным антигенам позволяет обнаруживать новообразования незначительных размеров, которые не проявляются клинически (при целенаправленном обследовании пациентов с применением новейших диагностических методов частота обнаружения множественных опухолей значительно превышает частоту их выявления на вскрытии и при рутинном клиническом наблюдении за онкологическими больными).
Обратите внимание ! С помощью КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) у больных регулярно обнаруживают (0,35 - 0,5% среди всех случаев неоплазм) множественные независимые новообразования как внутренних органов, так и головного мозга, злокачественной и доброкачественной природы. По данным исследования Б.Н. Бейн [опубликованы в 2017 году] (ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет») выделены следующие варианты ассоциации онкологического процесса с первичной опухолью головного мозга:
подробнее в статье «Ассоциация первичных раков внутренних органов и церебральных новообразований у больных» Б.Н. Бейн, ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» (журнал «Медицинский альманах» №5, 2017) [читать ]
Клинические проявления ПМЗНО мало отличаются от таковых при солитарных новообразованиях. Каждая из развившихся опухолей протекает так же, как солитарная соответствующей локализации и распространенности (особенно при метахронных новообразованиях). При значительной распространенности одной из синхронных опухолей, другая, малых размеров, нередко является находкой при обследовании больного. Несмотря на наличие клинических и морфологических критериев, позволяющих дифференцировать ПМЗНО от метастазов (см. таблицу), существует порочная тенденция к гипердиагностике метастазов, вследствие чего пациенты с излечимыми ПМЗНО рассматриваются как инкурабельные. Диагностические ошибки связаны с недооценкой вероятности полинеоплазии, недостаточной осведомленностью о данной патологии, а в ряде случаев и с искусственным занижением показателей онкологической заболеваемости. Для своевременного распознавания метахронных ЗНО необходимо правильно организованная диспансеризация больных, перенесших радикальное лечение. Пациенты должны наблюдаться на протяжении всей жизни. Наибольшее внимание следует уделять органам, в которых риск метахронного поражения наиболее высок (молочная железа, желудок, матка, яичники, кожа, толстая кишка). Необходимо учитывать, что вероятность появления второй опухоли увеличивается в возрасте старше 55 лет.
Среди вероятностных факторов риска развития у пациентов первично-множественной опухоли головного мозга (как правило, метахронной) можно отметить мегадозное облучение зоны первичной опухоли (например, при раке бронхо-легочной системы), вегетативную нестабильность и гормональную дисфункцию (чаще у женщин [например, овариоэктомия при раке молочной железы]), наличие наследственно-семейной предрасположенности к новообразованиям (исходная генетическая мутацию в системе «проонкогены - гены супрессоры», снижающая контроль пролиферации нервных клеток и их созревания) и длительность наблюдения пациентов после комплексного излечения 1-й опухоли. У больных с церебральной неоплазмой также существует стойкий клеточный и гуморальный иммунодефицит, дополняемый снижением активационных маркеров иммунокомпетентных клеток. Иммунная недостаточность ещё больше угнетается при лучевой и химиотерапии (т. н. «постцитостатический иммунодефицит»), что угнетает противоопухолевую защиту. Поскольку длительность латентного периода между 1-й и последующей множественной опухолью составляет годы - от нескольких лет до 10 - 20, то это обусловливает, как было указано выше, многолетнюю диспансеризацию пролеченных больных с неоплазмой для ранней диагностики и лечения последовательно-множественных новообразований.
Использованы также материалы следующих источников :
статья «Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения)» С.В. Поздняков, к.м.н. А.О. Атрощенко, профессор Г.С. Михайлянц; Московский клинический научный центр (на базе ЦНИИ гастроэнтерологии) ДЗ г. Москвы (РМЖ, №13, 2015) [читать ];
учебно-методическое пособие «Первично-множественные новообразования. Паранеопластические синдромы» И.В. Михайлов, Т.Н. Нестерович; МЗ Республики Беларусь, УО «Гомельский государственный медицинский университет», кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии; Гомель, 2014 [читать ]
© Laesus De Liro
18.03.2016 10:34:45
В этом разделе мы ответим на такие вопросы, как: Что такое стадия рака? Какие бывают стадии рака? Что такое начальная стадия рака? Что такое 4 стадия рака? Какой прогноз при каждой стадии рака? Что означают буквы TNM при описании стадии рака?Когда человеку говорят, что у него обнаружено онкологическое заболевание, первое, что он хочет узнать – это стадия и прогноз . Многие онкобольные боятся узнать стадию своего заболевания. Пациенты боятся 4 стадии рака, думая, что это приговор, и прогноз только неблагоприятный. Но в современной онкологии ранняя стадия не гарантирует хороший прогноз, так же как и поздняя стадия заболевания не всегда является синонимом неблагоприятного прогноза. Есть множество побочных факторов, которые влияют на прогноз и течение болезни. К ним относятся (мутации, индекс Ki67, дифференцировка клеток), ее локализация, тип обнаруженных метастазов .
Стадирование новообразований на группы в зависимости от их распространённости необходимо для учёта данных об опухолях той или иной локализации , планирования лечения , учёте прогностических факторов, оценке результатов лечения и контролем за злокачественными новообразованиями. Другими словами, определение стадии рака необходимо для того, чтобы спланировать наиболее эффективную тактику лечения, а также для работы статистов.
TNM классификация
Существует специальная система стадирования каждого онкологического заболевания , которая принята всеми национальными комитетами здравоохранения, - это TNM классификация злокачественных новообразований , которая была разработана Пьером Денуа в 1952 году. С развитием онкологии она пережила несколько пересмотров, и на данный момент актуальным является седьмое издание, опубликованное в 2009 году. Оно содержит самые последние правила классификации и стадирования онкологических заболеваний.В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:
- Первый - T (лат. Tumor - опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0 ), до самых больших (T4 ).
- Второй компонент - N (лат. Nodus - узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).
- Третий - M (греч. Metástasis - перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.
Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a" .
- Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.
- Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства .
- Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.
- Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения. Префикс "y" учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения. Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент определения диагноза неинвазивными методами или после операции.
- Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.
- Символ «a» , используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).
Гистологическая классификация стадий рака
Помимо классификации TNM, существует классификация по гистологическим особенностям опухоли . Её называют степенью злокачественности (Grade, G) . Этот признак указывает, насколько опухоль активна и агрессивна. Степень опухолевой злокачественности указывают следующим образом:- GX - степень дифференцировки опухоли не может быть определена (мало данных);
- G1 - высокодифференцированная опухоль (неагрессивная);
- G2 - умеренно дифференцированная опухоль (умеренно-агрессивная);
- G3 - низкодифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
- G4 - недифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
Только после классифицирования опухоли по системе ТNМ, может быть выполнена группировка по стадиям. Определение степени распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям очень важно для выбора и оценки необходимых методов лечения , тогда как гистологическая классификация позволяет получать наиболее точные характеристики опухоли и предугадать прогноз болезни и возможный ответ на лечение.
Определение стадии рака: 0 - 4
Определение стадии рака напрямую зависит от классификации онкологического заболевания по TNM . В зависимости от стадирования по системе TNM большинство опухолей делятся на стадии по принципу, описанному в таблице ниже, но для каждой локализации рака существуют свои требования к стадированию. Мы рассмотрим самые простые и распространенные примеры.Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4 . Каждая стадия, в свою очередь, может иметь буквенные обозначения А и В, что разделяет её еще на две подстадии, в зависимости от распространенности процесса. Ниже мы разберем наиболее распространенные стадии рака.
Хотим обратить внимание на то, что в нашей стране многие любят говорить «степень рака» вместо «стадия рака». На различных сайтах размещены вопросы про: «4 степень рака», «выживаемость при 4 степени рака», «степень рака 3». Запомните - степеней рака не существует, есть только стадии рака, о которых мы и расскажем ниже.
Стадии рака на примере опухоли кишечника
0 стадия рака
Как таковой 0 стадии не существует, её называют «рак на месте», «carcinoma in situ» - что означает неинвазивную опухоль. Стадия 0 может быть при раке любой локализации .При 0 стадии рака границы опухоли не выходят за пределы эпителия, который дал начало новообразованию. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения прогноз при раке 0 стадии практически всегда благоприятный, то есть рак 0 стадии в подавляющем большинстве случаев полностью излечим .
1 стадия рака
Первая стадия рака характеризуется уже довольно крупным опухолевым узлом, но отсутствием поражения лимфатических узлов и отсутствием метастазов . В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа опухолей, выявляемых на 1-й стадии, что говорит о сознательности людей и хорошем качестве диагностики . Прогноз при первой стадии рака благоприятный, пациент может рассчитывать на излечение , главное - как можно быстрее начать адекватное лечение .2 стадия рака
В отличие от первой, на второй стадии рака опухоль уже проявляет свою активность. Вторая стадия рака характеризуется еще большим размером опухоли и ее прорастанием в окружающие ткани, а также началом метастазирования в ближайшие лимфатические узлы.Вторая стадия рака считается самой распространенной стадией рака, на которой диагностируют онкологические заболевания. Прогноз при раке 2 стадии зависит от многих факторов , включая локализацию и гистологические особенности опухоли . В целом, рак второй стадии успешно поддается лечению.
3 стадия рака
На третьей стадии рака происходит активное развитие онкологического процесса. Опухоль достигает еще больших размеров, прорастая ближайшие ткани и органы . При третьей стадии рака уже достоверно определяются метастазы во все группы регионарных лимфатических узлов.Третья стадия рака не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы, что является положительным моментом и определяет благоприятный прогноз.На прогноз при третьей стадии рака влияют такие факторы как : расположение, степень дифференцировки опухоли и общее состояние пациента. Все эти факторы могут либо усугубить течение болезни, либо, наоборот, помочь помочь продлить жизнь онкологического больного. На вопрос, излечим ли рак 3 стадии, ответ будет отрицательным, так как на таких стадиях рак уже становится хроническим заболеванием , но успешно поддается лечению.
4 стадия рака
Четвертая стадия рака считается самой серьезной стадией рака. Опухоль может достигать внушительных размеров, прорастает окружающие ткани и органы, метастазирует в лимфатические узлы. При раке 4 стадии обязательно наличие отдаленных метастазов, другими словами, метастатическое поражение органов .Редко бывают случаи, когда рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Большие в размерах, низкодифференцированные, быстрорастущие опухоли также часто относят к раку 4 стадии. Излечение при раке 4-й стадии невозможно , равно как и при раке 3-й стадии. На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и возможно только введение болезни в ремиссию .
Рак молочной железы – в настоящее время одно из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России рак молочной железы занимает первое место и частота его неуклонно растет. Число заболевших в 2004 году составило 49,2 тыс. а умерших - 23 тыс. Заболеваемость раком молочной железы в Москве и Санкт-Петербурге в 2004году составила 51,4 и 48,3 на 100000 населения, соответственно (М. И. Давыдов, Е.М.Аксель) .
Первично-множественные злокачественные опухоли - одновременное или поочередное возникновение злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронный рак молочных желез - один из вариантов первично-множественного рака, и по мнению ряда авторов, является проявлением мультицентричности заболевания в парном органе. Наиболее важным признаком синхронного рака молочных желез является одновременность возникновения опухолей в обеих молочных железах, однако ряд авторов допускает возможность интервала между первой и второй опухолью в пределах 6-12 месяцев. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7%), чем метахронные опухоли (69,6%) .
На долю рака молочной железы среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8% до 21,9%. По данным ОНЦ РАМН, первично-множественный мультицентрический рак молочной железы составил 5,7%, синхронный рак – 0,9%, метахронный рак – 1,0%, метастатический рак молочной железы – 0,98%.
При первично- множественных синхронных злокачественных новообразованиях вторая опухоль при обследовании не диагностируется у 25,3% женщин . Совершенствование методов своевременной диагностики, выявление особенностей или закономерностей возникновения и клинического течения синхронного рака молочных желез, усовершенствование методов комплексного лечения способствуют улучшению результатов лечения, и, как следствие, увеличению продолжительности жизни больных. Основным методом диагностики рака на сегодняшний день остается маммография. T. J. Murphy и соавт. на основании изучения маммограмм 35 больных синхронным раком молочных желез пришли к выводу, что маммографические проявления синхронного рака не отличаются от таковых при одностороннем раке. Двухсторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены в молочных железах в виде «зеркального отображения» . Маммографию необходимо проводить с обеих сторон, даже при поражении одной железы.
Несмотря на высокую чувствительность маммографии (92,5%), в некоторых случаях она бывает малоинформативной. Магнитно-резонансная маммография (МР-маммография) желез является дополнительным эффективным методом комплексной диагностики патологии молочных желез и реализуется при неэффективности других методов визуализации (чувствительность 99,2%, специфичность 97,9%, точность 98,9%).
МР- маммографию целесообразно использовать при:
- отчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях не вполне ясной клинически значимости;
- неотчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;
- уточнение причин локальной симптоматики в молочной железе;
- выявлении участков микрокальцинатов;
- дифференциальной диагностике узловых форм рака и ФКБ при категорическом отказе пациентки от пункционной биопсии;
- поиске скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;
- уточнении местной распространенности процесса;
- при дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза.
В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о достаточно высокой значимости сцинтимаммографии в диагностике синхронного рака молочных желез. Имеются сообщения об использовании 99mTc-MIBI в диагностике двухсторонних опухолей молочных желез. E.Derebek и соавт. сообщают о том, что ранняя и отсроченная сцинтиграфия предоставляет важную дополнительную информацию при синхронном поражении молочных желез, даже в случаях, когда маммография и динамическая МРТ не эффективны .
Генетические факторы играют важную роль в возможной предрасположенности к возникновению синхронного рака молочных желез. Положительный семейный анамнез рака молочной железы в 2 раза чаще имеет место у больных синхронным раком молочных желез по сравнению с общей популяцией. Anderson D.E. установил, что синхронные раки, возникающие у женщин до менопаузы, являются строго наследственными и почти у 30% дочерей данной группы велика вероятность возникновения рака молочной железы в возрасте до 40 лет . Данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны, и анализируют небольшое число наблюдений. Kinoshita T. И соавт. пришли к выводу, что генетические изменения и механизм канцерогенеза при одностороннем и двухстороннем раке молочных желез различны . A. E. Ozer и соавт. исследовав прогностическую значимость мутаций гена р53 при синхронном раке молочных желез, пришли к выводу, что выраженная степень мутаций р53, особенно в сочетании с экспрессией Ki-67 (маркером опухолевой клеточной пролиферации), является неблагоприятным фактором прогноза при синхронном раке и может служить предсказателем развития метахронного рака в контрлатеральной молочной железе . Е.М. Бит-Савва выявила, что синхронный рак молочных желез в 50% случаях ассоциирован с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, а при сочетании этого признака наследственного заболевания с раком яичников у кровных родственников больной, герминальные мутации в генах репарации ДНК выявляются в 100% случаев .
Общая и безрецидивная выживаемость больных синхронным раком молочных желез зависит от прогностических факторов. По данным Р. А. Керимова, средний возраст больных синхронным раком молочных желез составляет 49,98 ± 2,9 года . По J.Kelmendi de Ustrann и соавт. роль других прогностических факторов (возраст; менархе; овариально- менструальная функция, время лактации, время рождения первого ребенка, соотношение между числом инвазивных и неинвазивных опухолей) одинакова при синхронном и одностороннем поражении молочных желез .
Р. А. Керимов, анализируя клинические проявления при двухстороннем раке молочных желез, показал, что у 39,5% больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон, у 60,5% - разная. Более чем в половине случаев (59,3%) отмечены локализованные формы рака. Симметричное расположение опухолей выявлено в 22,9% случаях. Опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах молочных желез у 86% больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены с обеих сторон у 50% больных, с одной – у 27,9%. При синхронном поражении наиболее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый у 46,4% больных, дольковый – у 26,2% больных. У 11,9% больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм – с другой. У 73,8% больных опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического строения, у 26,2% - различного. Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном раке выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь: в 67,3% случаев – пролиферативная форма, проявляющаяся развитием внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия. У 17,3% больных выявлены очаги неинвазивного рака .
Существенное влияние на прогноз оказывает рецепторный статус опухоли. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствует о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона – у пожилых больных.
Распределение больных синхронным раком молочных желез по стадиям с каждой стороны следующая: T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 0 M 0 – у 18,6% больных; T 1-2 N 1 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 9,3%; T 3-4 N 0-2 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 24,4%; T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 18,6%; T 1-2 N 0 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 9,3%; T 1-2 N 1 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 19,8%. Локализованные формы рака отмечены более чем в половине случаев – у 59,3% пациентов .
По данным Hong Wen-shan показатели 5- и 8-летней выживаемости у больных с отсутствием поражения метастазами лимфатических узлов, односторонним поражением лимфатических узлов и двухсторонним поражением лимфатических узлов – 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% соответственно .
По Р. А. Керимову 5-летняя общая выживаемость больных с I-IIа с каждой стороны составила 90,0 ± 5,6%, безрецидивная – 82,2 ± 4,8%, при IIб стадии – соответственно 75,6 ± 8,7% и 67,4 ± 9,5%, при lllа-б стадии – 50,4 ± 3,2 и 40,2 ± 3,6%; при l-llа стадии с одной стороны и llб с другой – соответственно 79,1 ± 5,3% и 69,5 ± 5,5%, при l-llа и lllа-б – 73,2 ± 8,8% и 65,3 ± 9,2%, при llб и lllа-б – 51,3 ± 4,7% и 40,4 ± 4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость .
Лечение синхронного рака молочных желез весьма разнообразно и зависит от прогностических факторов. Длительное время основным методом лечения оставался хирургический – двухсторонняя радикальная мастэктомия. Однако, с усовершенствованием методов химио- и лучевой терапии, стало возможным проведение органосохраняющих операций .
При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Проведение неоадъювантной терапии при местно- распространенном процессе с одной или с обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время проведение неоадъювантного лечения при первично- операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости .
До сих пор вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при синхронном раке молочных желез является противоречивым. Поиском ответа на этот вопрос посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, T.Arimura и соавт. показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3-х см, отсутствие мультицентрического роста, отсутствие значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном раке молочных желез у 44% больных с одной стороны и у 38% больных с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэктомиями практически не различались . Сходные данные были получены и многими другими авторами. Во всех этих исследованиях не было получено различий в общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Однако, остаются еще отдельные публикации, в которых авторы являются строгими приверженцами выполнения операций большего объема при синхронном раке молочных желез.
Резюмируя проведенный выше анализ литературных данных о синхронном раке молочных желез, можно заключить, что эта проблема остается сложной и далеко не полностью изученной. Существует множество спорных вопросов, касаемых эпидемиологии, диагностики и лечения синхронного рака молочных желез.
Н. Н. Петров (1947) считал, что для признания первичной множественности злокачественных опухолей нет основания требовать, чтобы они исходили из различных органов, имели различное строение, или давали каждая свои метастазы, и единственным обязательным требованием следует признать, чтобы эти опухоли не были ни метастазами, занесенными по току лимфы или крови или по серозным полостям, ни отпечатками, развившимися от соприкосновения с другими опухолями, например, на соприкасающихся местах двух губ, или щеки и языка, или шейки матки и свода влагалища и т. п.
В некоторых случаях вопрос о действительной первичности тех или иных опухолей остается спорным, и тогда надежнее всего она устанавливается при наличии существенных различий в гистологическом строении отдельных опухолей.
Таким образом, современные критерии
, необходимые для установления факта первичной множественности злокачественных опухолей, существенно упрощены по сравнению с требованиями, выдвинутыми в конце прошлого и начале настоящего столетия. Все же, как при анализе отдельных казуистических случаев, так и в особенности при больших статистических обобщениях необходимо проявлять должную строгость при рассмотрении каждого конкретного случая.
В этом отношении заслуживают внимания
, например, две работы, обобщающие большие материалы о первично множественных злокачественных опухолях.
Malmio (1959) провел анализ собственного материала, накопленного в период с 1936 по 1956 г., позволивший выявить 666 случаев первично множественных злокачественных опухолей среди 28756 больных злокачественными новообразованиями. При отборе случаев первично множественных злокачественных опухолей автор соблюдал следующие правила. Включались в статистику только те случаи, которые подтверждались детальными данными о всех опухолях. Особенно это требовалось по отношению к больным, у которых первая опухоль была диагностирована в другом лечебном учреждении.
Диагноз первичной множественности в каждом случае устанавливался после тщательного изучения локализации опухолей, клинического течения заболевания, в частности с обращением внимания на наличие интервала, свободного от рецидива или метастазов, и результатов макро- и микроскопического изучения опухолей. Из указанных в литературе критериев автор использовал особенности гистологической картины опухолей, которая при первично множественных раках обычно должна соответствовать гистологической структуре солитарных раков, развивающихся в тех же тканях; обращалось внимание на необходимость исключения метастатической связи друг с другом отдельных узлов опухоли.
Moertel с соавторами (1961) представили подробный статистический анализ всех случаев первично множественных злокачественных опухолей, прошедших через клинику Мейо с 1944 по 1953 г. Для диагностики первично множественных злокачественных опухолей авторы использовали, в основном, критерии Warren и Gates (1932), но при включении в статистику каждого конкретного наблюдения строго придерживались следующих требований.
Патологоанатомическое исследование каждого опухолевого поражения было произведено в клинике. Наличие в анамнезе считалось обоснованным только в случаях представления специалисту клиники ранее удаленного препарата и его тщательного изучения. При этом придавалось значение только гистологической картине, а цитологический диагноз (по мазкам) не считался доказательным. Диагноз множественных мультицентрических опухолей при одновременном выявлении устанавливался лишь в случаях ясного разграничения их друг от друга нормальной тканью, а при последовательном появлении новая опухоль была отчетливо отделена нормальной тканью от места иссечения начальной опухоли.
В каждом случае тщательно оценивались клинические и оперативные данные, а также результаты аутопсии. Из статистики исключались все случаи, где оба поражения не располагались раздельно, и наблюдения, в которых злокачественность одного или обоих поражений была сомнительной (неясно выраженный рак in situ в аденоматозном полипе, смешанные опухоли слюнных желез). В статистике не учитывались также случаи, когда при повторном анализе нельзя было исключить возможность метастатической связи изучаемых опухолей, а также все множественные кожные раки (для устранения источника необоснованного завышения общей частоты множественного рака, поскольку большая частота множественного поражения кожи общепризнана и достаточно изучена).
Таким образом, хотя критерии для суждения о первичной множественности злокачественных опухолей в настоящее время упрощены, но установление их в практической работе представляет далеко не легкую задачу. Фактически требуется только одно условие - исключить, метастатическую связь опухолей; разрешение этой единственной и, казалось бы, простой задачи встречает большие, иногда непреодолимые трудности. Каждый из предлагаемых для этого признаков, взятый в отдельности, часто не может с полной убедительностью решить эту задачу; в совокупности они нередко приводят к правильным выводам.
Все же следует подчеркнуть, что этот вопрос должен разрабатываться и дальше для установления наиболее достоверных и простых критериев в дифференциальной диагностике первично множественных и метастатических злокачественных опухолей. На современном уровне наших знаний мы считаем необходимым подчеркнуть, что в первую очередь в подобных случаях следует отказаться от исторически установившейся, а ныне неосновательной традиции рассматривать два узла опухоли или более только как метастатически связанные друг с другом; в практической работе необходимо, прежде всего, думать о возможности первичной множественности в подобных случаях.