го лечения:
проводят консервативную коррекцию кровотока в течение 1-3 нед с целью подготовки условий для возможного снижения уровня ампутации (под контролем динамики Тср0 2);
местное лечение растворами йо-дофоров;
после консервативного лечения (в зависимости от роста значений Тср0 2) производят ампутацию (эк-зартикуляцию) пораженной конечности с окончательным формированием культи. Операцию выполняют на том уровне конечности, где показатели Тср0 2 возросли до 30 мм рт.ст.
Вариант III:
▲ общее состояние больного средней тяжести или тяжелое;
▲ нет возможностей для выполнения реконструктивной сосудистой операции;
▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены.
Стратегия и тактика комплексно го лечения:
на первом этапе проводят общую интенсивную терапию одновременно с хирургическим лечением: высокая гильотинная или гильотинно-лоскутная ампутация (экзартикуляция) пораженного сегмента конечности без ушивания раны культи;
продолжают общую интенсивную терапию в послеоперационном периоде и местное лечение раны культи растворами йодофоров;
на втором этапе после стабилизации общего состояния больного выполняют реампутацию с окончательным формированием культи конечности.
Вариант IV:
▲ общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести;
▲ имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой операции;
▲ местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.
Стратегия и тактика комплексно го лечения:
на первом этапе производят реконструктивную сосудистую операцию. На втором этапе через небольшой интервал времени (1-3 нед), необходимый для компенсации кровотока (определяют по динамике значения Тср0 2), выполняют ампутацию (экзартикуляцию) пораженной конечности с окончательным формированием культи;
лечение дополняется консервативной коррекцией кровотока.
Вариант V:
▲ общее состояние больного средней тяжести или тяжелое;
▲ имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой операции;
▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены пальца или дистальной части стопы.
Стратегия и тактика комплексно го лечения:
общая интенсивная терапия одновременно с хирургическим лечением: ампутация пальца или резекция стопы без ушивания раны;
продолжение общей интенсивной терапии в послеоперационном периоде;
местное лечение раны растворами йодофоров;
после стабилизации общего состояния больного производится хирургическая коррекция кровотока;
после компенсации кровотока в тканях (определяют по динамике значения Тср0 2) производят реампутацию с окончательным формированием культи конечности.
Деление клинических ситуаций на представленные варианты сугубо условно и зависит от сочетания тех или иных факторов у каждого больного.
Выбор уровня ампутации. Условия, при которых выполняют ампутацию и экзартикуляцию пальца стопы, резекцию и дистальную ампута цию стопы:
сохраненный или восстановлен ный магистральный кровоток до нижней трети голени;
значение лодыжечно-плечевого индекса желательно выше 0,6;
Условия, при которых производят ампутацию голени:
невозможность формирования культи стопы на минимально необходимом уровне и распространение ишемических и гнойных поражений на нижнюю половину голени;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по глубокой артерии бедра с хорошими перетоками в области коленного сустава;
значение градиента между нижней третью бедра и верхней третью голени не более 30 мм рт.ст.;
значение Тср0 2 на уровне ампутации голени (граница верхней и средней третей) должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
Условия, при которых производится ампутация бедра:
невозможность сохранения голени;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по общей и глубокой бедренным артериям;
значение градиента между системным артериальным давлением (плечо) и сегментарным (верхняя треть бедра) не должно превышать 30 мм рт.ст.;
значение Тср0 2 на уровне ампутации бедра должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
экзартикуляция бедра:
невозможность выполнения ампутации бедра при наличии жизнеспособных тканей по задней и наружной поверхности верхней трети бедра;
отсутствие магистрального кровотока по всем артериям бедра;
снижение значения Тср0 2 на уровне верхней трети бедра ниже 30 мм рт.ст.
Условия, при которых выполняются ампутация и экзартикуляция пальца кисти, резекция и ампутация кисти:
при измерении системного артериального давления значение градиента между верхней третью конт-ралатерального (непораженного) плеча и нижней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток до нижней трети предплечья;
значение Тср0 2 на уровне ампутации должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
Условия, при которых выполняется ампутация предплечья:
невозможность формирования культи кисти и распространение ишемических и гнойных поражений на предплечье;
при измерении сегментарного артериального давления значение градиента между нижней третью плеча и верхней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по глубокой артерии плеча с хорошими перетоками в области локтевого сустава;
значение Тср0 2 на уровне ампутации предплечья должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
Условия, при которых выполняется ампутация плеча:
невозможность сохранения предплечья;
при измерении системного артериального давления значение градиента между здоровым и пораженным плечами не должно превышать 30 мм рт.ст.;
сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по подмышечной артерии;
значение Тср0 2 на уровне ампутации плеча должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.
7.17.1. Ампутации нижних конечностей
Ампутации на уровне стопы. После успешно выполненных сосудистых реконструкций ампутацию погибших пальцев и/или части стопы луч-
ше производить через определенный промежуток времени, необходимый для улучшения кровотока. Возможно после реваскуляризации одновременно с сосудистой операцией или в течение 1-2 нед; после артериализа-ции венозного русла стопы - через 3-4 нед.
При ампутации пальцев стопы и самой стопы используют лоскуты тыльной, подошвенной и боковых поверхностей сегмента. В зависимости от объема и конфигурации гнойно-некротического поражения пальцев и стопы возможно применение так называемых атипичных лоскутов из тканей, сохранивших жизнеспособность.
Для закрытия раневых поверхностей, образовавшихся на стопе после хирургической обработки гнойно-некротического очага, целесообразно применение жизнеспособных покровных тканей ампутированного пальца. В этих случаях из непораженных мягких тканей пальца формируют кожно-фасциальный лоскут. При помощи последнего закрывают раневую поверхность стопы, которую невозможно ликвидировать за счет местных тканей.
Весьма важным приемом при закрытии ран стопы и формировании ее культи является деэпителизация избыточного лоскута кожи с последующим использованием его в качестве пломбировочного материала для ликвидации подлоскутных полостей и полости над культей кости.
Ампутация пальцев стопы. Показаниями к ампутации пальцев стопы являются сухая или влажная гангрена фаланги или всего пальца; краевые некрозы мягких тканей, охватывающие более Уз окружности пальца; длительно не заживающие ишемичес-кие язвы пальца; гнойно-деструктивные поражения скелета пальца на фоне выраженной ишемии. При указанных состояниях в зависимости от протяженности поражения производят:
ампутацию пальца на уровне средней фаланги;
ампутацию пальца на уровне основной фаланги;
экзартикуляцию пальца;
ампутацию по Гаранжо (вычленение всех пальцев в плюснефалан-говых суставах).
Ампутацию пальца проводят только лоскутным способом. В зависимости от локализации гнойно-некротического очага формируют лоскуты тыльной, подошвенной или боковых поверхностей.
Во время этих операций вместе с гнойно-некротическим очагом необходимо максимально иссечь и рубцо-во-измененные ткани. Пересечение костных фаланг пальцев выполняют в поперечном направлении осциллирующей пилой. При наличии соответствующих условий (данные о хорошем уровне микроциркуляции в стопе) необходимо стремиться сохранить даже небольшую длину культи основной костной фаланги. Особенно это касается I и V пальцев, играющих большую роль в опороспособ-ности стопы (рис. 7.73).
Концы культей костных фаланг тщательно закругляют и обрабатывают рашпилем с целью предотвращения избыточного давления выступающими участками на мягкие ткани. Сухожилия разгибателей пересекают чуть выше края тыльного лоскута. Сухожилия сгибателей вытягивают в дистальном направлении и пересекают как можно проксимальнее. Сухожильное влагалище сгибателей иссекают, после чего края раны хорошо адаптируют. При необходимости полость над костной культей ликвидируют 1-2 синтетическими рассасывающимися швами. Культю пальца формируют при помощи редких П-об-разных швов, накладываемых только на кожу. Подобные швы позволяют избежать ишемии краев раны.
Экзартикуляция пальца. В случаях, когда нет возможности сохранить основание основной костной фаланги при достаточном количестве жизне-
Рис. 7.73. Уровень ампутации пальца стопы.
Рис. 7.74. Уровень экзар-тикуляции пальца стопы.
Рис. 7.75. Уровень ампутации стопы по Гаранжо.
способных мягких тканей, выполняют экзартикуляцию пальца в плюс-нефаланговом суставе (рис. 7.74). Для лучшего заживления раны удаляют суставной хрящ с головки плюсневой кости и иссекают суставную капсулу. Ушивание раны проводят по принципам, описанным выше.
Ампутация по Гаранжо. При ише-мическом поражении всех пяти пальцев стопы Гаранжо предложил ампутацию стопы в виде экзартикуляции пальцев в плюснефаланговом сочленении (рис. 7.75). Этот вид ампутации позволяет сохранить наибольшую длину стопы и ее наилучшую опоро-способность, однако в клинике сосудистой хирургии применение данного способа ограничено из-за небольшого количества пациентов, у которых ишемическое поражение охватывает всего лишь дистальные фаланги пальцев.
Ампутация и резекция стопы. Показаниями к ампутации и резекции
стопы являются сухая или влажная гангрена переднего и среднего или заднего отделов стопы; аналогичные изменения ее боковых или центральных секторов; длительно не заживающие гнойно-некротические раны стопы на фоне критической ишемии; выраженные боли в дистальной части стопы с соответствующими морфологическими изменениями при невозможности хирургической коррекции критической ишемии; гнойно-деструктивные поражения скелета стопы на фоне критической ишемии. У пациентов с сосудистой патологией в зависимости от объема и распространенности поражения производят следующие усечения стопы:
резекция стопы;
ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы);
Ампутация стопы по Лисфранку. Резекцию стопы делят на краевую,
секторальную, поперечную.
а б
Рис. 7.76. Уровень краевой резекции стопы. а - по наружному краю; б - по внутреннему краю.
Рис. 7.77. Уровень секторальной резекции стопы.
Распространение гнойно-некротического поражения мягких тканей на область и за пределы плюснефа-лангового сустава и гнойно-деструктивные изменения в последнем являются показаниями к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кости.
Краевая резекция стопы - хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами по наружному или внутреннему краю (рис. 7.76, а, б).
Резекцию головки I и V плюсневых костей необходимо производить в косом направлении. Тем самым исключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы выступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ампутации (как это бывает при попе-
речной резекции), что является профилактикой развития вторичных некрозов и трофических язв. Увеличению мягкотканного массива над культей боковой плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лоскут укладывают на опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. Поверх деэпителизированного тыльного лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны-ми кожными швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом образуется мягкий, не спаянный с костью рубец.
Рис. 7.78. Уровень ампутации стопы по Шарпу.
а - низкая, б - средняя, в - высокая трансметатарзальная ампутация.
Секторальная резекция стопы - хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими внутренними пальцами (II-IV) (рис. 7.77).
Локализация поражения на одном или нескольких из внутренних пальцев и у их основания является показанием к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кости. В данном случае производят поперечную резекцию на уровне шейки плюсневой кости. В связи с ограниченностью операционного поля во время резекции головки плюсневой кости (особенно II, III и IV) следует стараться не повредить здоровые соседние плюснефаланговые суставы, которые располагаются в непосредственной близости. Рану ушивают по общепринятой методике. По возможности для закрытия раневого дефекта необходимо использовать жиз-
неспособные покровные ткани ампутированных пальцев.
Поперечная резекция стопы и есть собственно ампутация стопы.
Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) (рис. 7.78). Наиболее выгодная операция в анатомическом и функциональном плане. При этом типе ампутации сохраняются дистальные точки прикрепления сухожилий некоторых мышц голени, вследствие чего культя стопы не теряет свою функцию и устойчивость. Усечение стопы производят на любом уровне плюсневых костей. Различают низкую ме-татарзальную ампутацию - ниже головок плюсневых костей (рис. 7.78, а), среднюю - на уровне диафиза плюсневых костей (рис. 7.78, б) и высокую - через основания плюсневых костей (рис. 7.78, в).
В классическом варианте форми-
рование культи стопы производят при помощи подошвенного кожно-фас-циального лоскута. Однако у больных с критической ишемией в составе лоскута следует сохранять и жизнеспособные мышцы для его лучшего кровоснабжения. Целесообразно применять и атипичные лоскуты, формируемые из сохранивших жизнеспособность тканей удаленных пальцев. При распространенном поражении тыльных покровных тканей значительную помощь оказывает пластика свободным расщепленным кожным лоскутом.
Ампутация стопы по Лисфранку представляет собой экзартикуляцию стопы в плюсне-предплюсневом суставе (суставе Лисфранка) (рис. 7.79, а). Суставную капсулу рассекают скальпелем по линии сустава, начиная сзади бугристости пятой плюсневой кости в сторону второй плюсневой кости (с латеральной стороны) и сзади бугорка первой плюсневой кости также в сторону второй плюсневой кости (с медиальной стороны). Затем пересекают связку, соединяющую первую клиновидную кость со второй плюсневой костью (ключ Лисфранка) и полностью раскрывают сустав. Культю стопы после вычленения по Лисфранку формируют за счет подошвенного лоскута. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.
Хей несколько видоизменил данную операцию, дополнив ее резекцией выступающей части первой клиновидной кости для сглаживания торца культи стопы (рис. 7.79, б).
Ампутация стопы по Лисфранку имеет ряд недостатков: короткая длина культи; возможность формирования контрактур голеностопного сустава в порочном положении культи стопы (в эквинусном и эквинова-русном положении) и как следствие образование длительно незаживающих трофических язв.
Ампутации стопы на более высоком уровне (по Жоберу, Бона-Иеге-
Рис. 7.79. Уровень ампутации стопы по Лисфранку (а) и по Лисфранку-Хею (б).
ру, Лабори, Шопару, Пирогову, Годунову) - уровне костей предплюсны и заднего отдела стопы - в настоящее время утратили свое значение и в сосудистой хирургии не применяются.
Ампутация голени. Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влажная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным поражением мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.
Существует несколько способов ампутации голени: фасциопластический, миопластический и костнопластический. В настоящее время у больных с критической ишемией нашли применение только два первых способа.
При фасциопластическом способе ампутации голени во время опера-
ции выкраивают два кожно-фасци-альных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фасцию голени. Размеры лоскутов одинаковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения голени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшиваются над культями мышц и костей (рис. 7.80).
Метод, предложенный И.Г.Исакя- ном (1959), предусматривает формирование только одного кожно-фас-циального лоскута: переднего или заднего. В настоящее время используется
преимущественно задний кожно-фас-циальный лоскут.
Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц антагонистов, усиление мышечного тканевого кровотока и повышение тонуса сосудистой стенки.
Ампутация голени по Бюржесу (рис. 7.81). Метод основан на применении одного заднего кожно-мы-шечного лоскута, содержащего икроножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута, путем подшивания икроножной мышцы к
Рис. 7.80. Фасциопластический способ ампутации голени в верхней трети.
Рис. 7.81. Миопластический способ ампутации голени в верхней трети по Бюржесу.
мышцам-антагонистам и к надкостнице болыпеберцовой кости. Однако у больных с окклюзией поверхностной бедренной, подколенной и всех артерий голени при использовании этого метода почти в половине случаев развиваются некрозы тканей и нагноение послеоперационной раны культи голени.
К миопластическому способу ампутации голени относится модификация метода Бюржеса по Митишу- Светухину. Способ разработан в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН для больных с хронической критической ишемией.
При окклюзии артерий голени, поверхностной бедренной и подколенной артерий у больных с сохраненным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит питание тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее васкуляризо-вана икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше щели коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризо-ванный икроножный кожно-мышеч-ный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мышцы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклю-зированной заднеберцовой артерии.
В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997) предложили во время ампутации голени полностью удалять камбало-видную мышцу, а при необходимости и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышеч-ного лоскута .
Техника операции (рис. 7.82). Продольным разрезом по наружной (граница наружной и задней групп мышц) и внутренней поверхностей голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Разрез мягких тканей в дистальном направлении доводят до уровня слияния сухожильного
Рис. 7.82. Миопластический способ ампутации голени в верхней трети по Бюржесу в модификации Митиша-Светухина.
растяжения икроножной мышцы с камбаловидной или до уровня, расположенного на 3-4 см выше границы отека и гиперемии тканей в случае распространения воспаления на голень. После рассечения собственной фасции голени выделяют икроножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их друг от друга на всем протяжении.
Дистальную ножку образовавшегося заднего мягкотканного комплекса рассекают (с пересечением сухожилия икроножной мышцы) и, таким образом, формируют задний икроножный кожно-мышечный лоскут.
Выделяют верхнюю половину камбаловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления (от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от подколенной линии болыпеберцовой кости). При этом широко обнажается сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Это дает возможность максимально атравматично обработать нервные стволы и сосуды на необходимом уровне.
Поперечным полуовальным разрезом по переднебоковым поверхностям голени на 1,0 см ниже предполагаемого уровня пересечения больше-
берцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Верхний край раны мобилизуют, отделяя от надкостницы болыиеберцо-вой кости в виде кожно-фасциально-го лоскута на протяжении 1,5-2 см. В косопоперечном направлении рассекают переднюю и наружную группы мышц с обработкой сосудов и нерва. Пилой Джигли поочередно производят транспериостальную остеотомию малой и большой берцовых костей. Малоберцовую кость перепиливают на 1,5-2 см выше выбранного уровня пересечения большебер-цовой кости. Гребень болыыеберцовой кости резецируют в косом направлении. Поперечно рассекают оставшиеся мышцы задней группы.
После произведенной ампутации культю голени можно условно разделить на 2 части: переднюю - передний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружающими мышцами и заднюю - икроножный кожно-мышечный лоскут.
Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее остальных частей на значение, равное сагиттальному поперечнику торца формируемой культи.
Образовавшееся пространство позади берцовых костей дренируют перфорированной силиконовой трубкой и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетическими рассасывающимися нитями. Оба конца дренажной трубки выводят на кожу через отдельные разрезы. Торцовые поверхности культей берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адаптируют друг к другу П-образными швами. После операции проводят ас-пирационное дренирование в течение 1-3 дней.
Этот метод ампутации голени обладает рядом преимуществ:
Культю голени формируют из тканей с сохраненным или развитым коллатеральным кровоснабжением;
во время операции возможны тщательная ревизия тканей верхней трети голени, перевязка сосудистого пучка на необходимом уровне, мобилизация и пересечение нервных стволов на проксимальном уровне без их натяжения, что исключает травмирование нервов на протяжении;
снижается вероятность местных послеоперационных осложнений, так как удаляется их источник - ише-мизированные ткани (в частности, камбаловидная мышца);
сразу формируют культю голени правильной цилиндрической формы;
возможно выполнение успешной ампутации голени после неудачной попытки шунтирования берцовых артерий;
удаление камбаловидной мышцы в позднем послеоперационном периоде способствует уменьшению степени атрофии и редукции культи, что снижает возможность плохой фиксации протеза на культе и порш-необразных его движений при ходьбе.
Противопоказаниями к применению данного метода ампутации являются следующие факторы:
▲ окклюзия магистральных артерий пораженной конечности с уровня пупартовой связки, включая глубокую артерию бедра;
▲ показатели транскутанного напряжения кислорода менее 28-30 мм рт.ст. на уровне предполагаемой ампутации голени.
Применяя разработанный метод ампутации голени у больных с критической ишимией с 1993 г., авторы получили положительный результат в 98,7 % случаев.
Экзартикуляция голени. У больных с критической ишемией экзартикуляция голени или чресколенная ампутация как самостоятельная операция практически не используется. В настоящее время она нашла свое применение как промежуточный этап при ампутации нижней конечности у больных с тяжелым общим состоянием и большим объемом поражения тканей.
Техника экзартикуляции проста и малотравматична. Полуовальным разрезом тканей по передней поверхности области коленного сустава формируют длинный передний лоскут. Разрез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже бугристости большеберцовой кости на 2-3 см и заканчивают на уровне другого мыщелка. По ходу разреза пересекают собственную связку надколенника, подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассекают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его боковые и крестообразные связки. Од-нозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают заднюю стенку капсулы сустава и пересекают ее. Выделяют сосудисто-нервный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описанным выше способом. Отсекают головки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверхности коленного сустава.
У тяжелых больных с распространенной гангреной стопы и голени (особенно при влажной гангрене) на первом этапе хирургического лечения целесообразно производить эк-зартикуляцию голени без ушивания послеоперационной раны. Преимущества этой операции заключаются в быстроте (продолжительность вмешательства - 1-3 мин), малой трав-матичности (не перепиливается кость и пересекаются только сухожилия), отсутствии или минимальной крово-потере, формировании раны мягких тканей с минимальной площадью. Рана в конце операции не ушивается. Повязка накладывается с растворами йодофоров. После стабилизации общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра одним из описанных ниже способов.
Ампутация бедра. Показаниями к ампутации бедра являются сухая или
влажная гангрена нижней конечности вследствие окклюзии артерий голени и бедра.
При ампутации бедра разные авторы в зависимости от ее уровня используют один из следующих способов: фасциопластический, тендопласти-ческий, миопластический и костнопластический. У больных с ишемичес-кой гангреной конечности костнопластический способ ампутации не нашел широкого применения и в настоящее время не используется.
Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих заболеваниях сосудов чаще всего применяют фасциопластический способ, реже - тендопластический.
Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети (рис. 7.83) включает следующие моменты: формируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4-5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересекают и прошивают чуть выше намеченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et
Рис. 7.83. Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети.
n.cutaneus femoris posterior) обрабатывают и пересекают выше предполагаемого уровня остеотомии бедренной кости на 3-4 см; бедренную кость перепиливают транспериос-тально в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют перфорированной силиконовой трубкой, подсоединяемой к активной аспирации; кожно-фасциальные лоскуты сшивают над опилом кости.
Рис. 7.84. Миопластический способ ампутации бедра в средней трети.
Ампутация по Каллендеру относится к классу тендопластических операций; так же как и при ампутации по Гритти-Шимановскому, формируют два лоскута: несколько больший передний и задний. Завершают формирование переднего лоскута вычленением надколенника и иссечением остатков капсулы коленного сустава. Усечение бедренной кости производят тотчас выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожилием четырехглавой мышцы, которое фиксируют к мышцам и надкостнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожными швами. Этот способ ампутации у больных сосудистой патологией применяется редко.Ампутацию бедра в средней трети и верхней трети выполняют по фасци-опластическому (аналогично ампутации в нижней трети бедра) и мио-пластическому способам.
При миопластическом способе формируют два равнозначных лоскута - передний и задний (рис. 7.84). Бедренную кость пересекают транс-периостально у основания лоскутов. Мышцы-антагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны перфорированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В послеоперационном периоде проводят ас-пирационное дренирование.
Аналогично выполняют подвер-тельную и межвертельную ампутации бедра.
Экзартикуляция бедра. Показаниями к экзартикуляции бедра у больных с облитерирующими поражениями сосудов являются ишемическая гангрена конечности при окклюзии общей подвздошной, наружной подвздошной артерий.
Операция проводится по миоплас-тическому способу. Особенностью является использование для формирования культи наиболее жизнеспособных мышц задней группы. Кровоснабжение последних происходит через коллатерали из ягодичных артерий.
Экзартикуляция бедра по Фарабе-фу. При этом способе экзартикуляции используют передний или наружный ракеткообразный разрез тканей. При переднем разрез кожи начинают выше и по середине паховой складки. Далее ведут его на бедро ниже паховой складки на 6-7 см. Затем цир-кулярно огибают бедро на уровне ягодичной складки, возвращаясь на переднюю поверхность. Послойно пересекают подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышцы. Попутно обнажают магистральные сосуды и нервные пучки, обрабатывая их классическим способом. Переднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава рассекают вдоль шейки бедренной кости. Отсекают капсулу сустава от
тела подвздошной кости. Сильно ротируют бедро кнаружи и пересекают круглую связку головки бедренной кости. Последнюю вывихивают из вертлужной впадины, полностью пересекают капсулу тазобедренного сустава и освобождают большой вертел и бедренную кость от мягких тканей. После удаления нижней конечности избыток мягких тканей иссекают и формируют культю наложением швов на мышцы, фасцию и кожу.
Наружный ракеткообразный разрез начинают на 5-6 см выше большого вертела и на уровне ягодичной складки огибают бедро. Далее экзар-тикуляцию выполняют аналогично описанному выше способу.
Экзартикуляция бедра по Петровс кому. Суть этого способа заключается в предварительной перевязке подвздошных сосудов на стороне экзар-тикуляции и использовании заднего кожно-мышечного лоскута для формирования культи.
Частой причиной ампутаций периферических конечностей становятся последствия сахарного диабета. Эмболия сосудов имеет повышенный риск возникновения тромбоза в любых частях тела. При сахарном диабете велик риск возникновения так называемой «диабетической стопы». Подобному состоянию характерен хронический недостаток кислорода в сосудах. Невозможность снабжения кислородом и питательными веществами приводит к гангрене периферических конечностей.
Характер развития патологических процессов насчитывает нескольких лет. Если иммунная система не терпит значительных ухудшений, то возможно, организм находит собственные ресурсы по предотвращению развития гангрены. В обратном случае можно ожидать сухой или влажный тип гангрены.
Сухой тип характерен для пальцев и фаланги ног, а также стопы. Риск заражения инфекцией отсутствует. Также сохраняется передача периферических нервных импульсов в центральную нервную систему. Уровень токсичности присутствует, однако в гораздо меньшей степени, чем при гангрене с влажными выделениями.
Ампутация пальца ноги при сахарном диабете , возникшей вследствие «диабетической стопы» по сухому типу проводится гораздо реже. Показанием может послужить тенденция перехода сухой гангрены во влажный тип. Также ампутация пальца ноги целесообразна при наблюдении некротических процессов в пораженных участках.
Клинические симптомы гангрены, обусловленные диабетом
О значительном снижении кровотока свидетельствуют ранние симптомы. Страдающим сахарным диабетом важно учитывать такой риск и регулярно проводить осмотр периферических конечностей. Ранние признаки следующие:
- Снижение температуры локального характера. Наблюдается склонность к замерзанию ног даже при нормальной среде;
- Онемение стоп. Может наблюдаться в состоянии покоя или после сна;
- Появление наростов на ногтях;
- Отечность ног.
При высоком уровне сахара в крови усложняется регенерация тканей. На практике часто это невозможно. Открытые раны склонны к инфекциям. Важно учитывать, что причиной инфицирования могут быть даже микротрещины или травмы незначительного масштаба.
Возрастает риск развития влажной гангрены. Влажная гангрена возникает вследствие стремительного размножения анаэробных микробов в месте поражения. Такой тип имеет тенденцию к быстрому развитию. Фибробласты кожи наполняются сероводородом. При обследовании наблюдается крепитация. Наряду с этими явлениями происходит острая интоксикация организма.
Подобные явления характерны для пальцев, стоп, фланговой и голенной части ног. При таких клинических симптомах диагностируется гангрена пальца ноги. Ампутация является мерой по предотвращению дальнейшего поражения и летального исхода.
Хирургическое вмешательство и последующее медикаментозное лечение направлены на блокировку некротических процессов и сохранение жизни пациента.
После ампутации пальца ноги человек не утрачивает трудоспособность . Ампутация указательного пальца устраняет риск распространения патологических процессов на остальные пальцы и фалангу.
Операция по ампутации пальцев ног включает область, где начинаются здоровые ткани. Пограничные ткани подлежат тщательной обработке. Схема ампутации следующая:
- При гангрене пальцев ног ампутации подлежит стопа;
- При поражении стопы ампутируется участок до колена;
- Если некроз близок до коленных чашек, то удаляется область до бедренной части.
Для того чтобы избежать последствий ампутации пальцев ног, проводится сопутствующая терапия:
- Переливание крови;
- Дезинтоксикация;
- Антибиотики широкого назначения.
При развитии гангрены, имеющей происхождение от сахарного диабета должны проводиться меры по предотвращению ампутации. Это ряд процедур, направленных на остановки процесса некроза и восстановление кровообращения. К ним относятся:
- Если тромбы и эмболии возникли на фоне ишемии, то их можно удалить путем зондирования. Процедура представляет собой внедрение зонда, с помощью которого разрушается тромб и устраняется;
- Ампутации ногтевой фаланги пальца можно избежать микрохирургическим шунтированием;
- Стенирование поможет предотвратить ампутации большого пальца ноги, стопы или голени при сахарном диабете;
- При влажной гангрене приоритетным должно быть лечение критической ишемии. Это снижает риск ампутации пальца ноги. Лечение должно начаться сразу по факту диагностики.
Предотвращение ампутации при сахарном диабете
Постоянные боли характерны для больных сахарным диабетом 2-типа. Во избежание осложнений следует принимать ряд профилактических мер:
- Исключение провоцирующих факторов атеросклероза и «диабетической стопы»;
- Недопустимо применение лейкопластырей для удаления натоптышей или мозолей;
- Следует избегать механических повреждений кожного покрова ног и стопы;
- Следить за температурой окружающей среды ног. Она не должна подниматься выше +33С;
- Применение антисептических, дезинфицирующих средств для защиты эпидермиса.
Для тех пациентов, кто страдает сахарным диабетом, актуален вопрос о том, чем грозит ампутация пальца ноги?
В клинике «Fachklinik», Остерхофен предусмотрена возможность протезирования пальцев ног. Кроме того, специалисты клиники готовы принимать пациентов на любом этапе заболеваний, имеющих риск ампутации конечностей. Созданы благоприятные условия для скорейшего восстановления после ампутации пальца на ноге.
Для комфортного прохождения лечения предусмотрены услуги психолога, библиотека, специальная кухня и доброжелательная атмосфера. Клиника обустроена с учетом особенностей пациентов. Ведется активная терапия по реабилитации после ампутации пальцев ног.
Если сахарный диабет не компенсирован или компенсирован не полностью, рано или поздно это приводит к различным осложнениям. Одним из наиболее серьезных последствий являются патологии нижних конечностей, когда диабетическая стопа приводит к некрозу тканей.
В запущенных случаях, если сохранить ногу уже невозможно, палец, стопу или ногу приходится ампутировать. Чтобы избежать инвалидности, каждому диабетику и его окружению надо учитывать все проблемы, связанные с ампутацией для своевременного обращения за медицинской помощью.
Нарушения обменных процессов приводит к патологическим изменениям сосудистой системы. Накопление в кровяном русле балластных веществ, аутоимунные изменения способствуют разрушению клеток собственным иммунитетом. По этой причине число нормальных сосудов сокращается, уступая место сначала слабо выраженной, а потом и явной ишемии.
Ампутации ноги при сахарном диабете не избежать, если:
При СД нервы постепенно разрушаются, кровоток нарушен, и чувствительность конечностей падает. В итоге диабетик не чувствует боли при повреждениях кожи. Через мозоли и трещины проникает инфекция. Раны при «сладкой» болезни заживают долго. При отсутствии адекватной терапии возникают язвы, а потом и гангрена.
В зависимости от индивидуальных различий развития болезни показания для операции уточняются. Особое внимание следует уделить реабилитационному периоду.
Резекция пальца – вынужденное решение. Его принимают, когда ткани не подлежат восстановлению, и есть угроза жизни больного, так как диабетическая стопа – в принципе диагноз смертельный.
На запущенной стадии ампутация пальца более чем оправдана, на функциональность ног он особо не влияет. Если не остановить гангрену пальца, этим проблема не ограничится.
Различают первичную, вторичную и гильотинную операции на пальцах:
Влажная гангрена требует неотложной операции, так как скорость поражения тканей максимальна. При сухой гангрене некроз обозначен четкими рамками в зоне нарушенного кровотока. Применяют плановую операцию. В запущенных случаях при сухой гангрене палец может и самоампутироваться.
На подготовительном этапе назначают обследование (УЗИ, рентгеновское исследование, анализы крови и мочи, диагностика сосудов), чтобы определить масштабы проблемы.
Накануне ампутации больному корректируют дозировку разжижающих кровь медикаментов, врач дает советы по подготовке условия для полноценного восстановления после операции. Чтобы избежать побочных эффектов от анестетиков, запрещено принимать еду и воду накануне оперативного вмешательства.
В ходе операции кожу очищают антисептиками, защищающими от инфицирования. С этой целью вводят и антибиотики. После обезболивания (для пальца применяют локальную анестезию, в остальных случаях – общую) делают круговой разрез.
Сглаживают кость, убирают поврежденные ткани, обтягивают рану нормальной кожей и накладывают швы. Для выведения излишков жидкости ставят дренаж. Продолжительность операции зависит от сложности: от 15 минут до нескольких часов.
Первая неделя восстановительного периода
При гангрене зону, которая подлежит ампутации, определяют по патологическим изменениям. После оперативного вмешательства силы медиков направлены на угнетение воспалений, провоцирующих осложнения. Рану ежедневно не просто перевязывают, но и обрабатывают все послеоперационные швы.
Самым простым оперативным вмешательством является ампутация пальца ноги при сахарном диабете. Метод не нуждается в протезировании. Пострадавшую ногу фиксируют на возвышении. Это позволяет уменьшить отеки поврежденных сосудов.
Послеоперационное время опасно тем, что шансы инфицирования раны очень велики. Поэтому, кроме регулярного промывания швов, больному показана диета и специальный массаж. Чтобы восстановить кровоток, разминают оставшуюся часть ноги.
Две последующие недели
На следующей неделе больной уже не страдает от таких острых болей в конечности. Шов постепенно заживает, для нормализации функций, хоть и частичных, требуется еще время.
Диабетику надо учитывать некоторые нюансы:
- Если нога ампутирована на участке выше колена, то восстановительный период на этом этапе дает возможность исключить контрактуры, ограничивающие движения в тазобедренном суставе.
- При операции на голени колено без специальной разработки существенно пострадает.
- Восстановительный курс включает: серию движений, положение лежа – на предельно твердом ложе и на брюшной части тела.
- Неоднократно за день надо делать зарядку для всего тела.
- Все эти меры помогут укрепить мышцы и подготовить тело для восстановления двигательных функций.
При подобных операциях важно соблюдать все меры предосторожности, в частности, начинать тренировку вестибулярного аппарата надо рядом с кроватью. Разрабатывая руки и спину, надо держаться за кровать. Для подготовки культи к протезированию и восстановления работоспособности конечности особую роль играет сила мышц.
Ампутация ноги, особенно выше колена при сахарном диабете меняет привычный ритм ходьбы, поэтому надо учиться ходить заново, приспосабливаясь к условиям.
Сложности после операции
После удаления части ноги или пальца бывают различные осложнения – от незаживающих на протяжении длительного времени швов до воспаления и отеков. Чтобы предупредить нежелательные последствия, надо носить компрессионные повязки, стабилизирующие кровообращение и ток лимфы. Они должна быть плотными, в нижней части культи их наматывают туго, к верхней части натяжение слабеет.
Регулярный массаж культи и соседних мышц – разминания, растирания, постукивания – обязателен, так как он позволяет восстановить атрофированные ткани.
Важно знать, что:
- Все пациенты страдают фантомными болями. В этом случае смириться с потерей поможет психолог и анальгетики.
- Терапию применяют как медикаментозную (в острой фазе), так и физиотерапевтическую.
- Положительная динамика наблюдается при хорошей двигательной активности и всех видах массажа, включая самопомощь. После заживления можно делать теплые ванночки.
При плохом уходе за культей возможны рецидивы некроза тканей с инфицированием раны. Потребуется повторная, более серьезная операция.
Прогнозы – на что можно рассчитывать диабетику
Если нога ампутирована в области бедра, в течение года выживают после такой операции только половина диабетиков. Аналогичная статистика наблюдается в зрелом возрасте, когда диабет сопровождается другими осложнениями. Среди тех пациентов, которым удалось все-таки освоить протезы, выживаемость в 3 раза выше.
При ампутации голени, если не было адекватной реабилитации, погибают 20% пострадавших. Еще 20-ти процентам выжившим необходима повторная ампутация конечности – теперь уже на уровне бедра. Среди тех больных, что встали на протез, смертность в течение года – не более 7% (при наличии сопутствующих болезней).
Диабет опасен нарушением работы различных систем и органов. Ампутация ноги при сахарном диабете считается одним из наиболее серьезных последствий болезни. Патологии, развивающиеся вследствие диабета и поражающие сосуды и нервы, провоцируют , а это осложнение не всегда может быть устранено иначе. Оперативное вмешательство проводится в крайнем случае, если другие методы лечения бессильны. Утраты ноги можно избежать, если контролировать уровень сахара и вести образ жизни, соответствующий поставленному диагнозу.
Зачем нужна ампутация?
Ампутация ноги при диабете проводится в качестве крайней меры лечения гангрены и не является обязательной процедурой для каждого диабетика.
Повышенный уровень глюкозы в крови негативно сказывается на состоянии кровеносных сосудов и нервов, нарушая их работу и постепенно разрушая их. В результате развиваются опасные осложнения. Начинают развиваться трофические язвы, а любые раны у диабетиков плохо заживают, что нередко становится причиной гангрены. У людей, страдающих сахарным диабетом, часто диагностируется поражение большого пальца на ноге. Независимо от масштабов поражения, ткани конечности отмирают, начинается гнойный процесс. Если консервативные методы терапии не позволяют устранить проблему, проводится ампутация пальца ноги или всей конечности. Это необходимо для предупреждения таких осложнений, как интоксикация, возникающая вследствие всасывания в кровь продуктов распада, заражение крови, увеличение площади поражения.
Типы ампутации
Различают 3 типа ампутации при сахарном диабете:
- Экстренный (гильотинный). Операция проводится при необходимости срочно избавиться от источника инфекции. Линия ампутации проводится несколько выше видимых границ поражения, т. к. точную границу определить невозможно.
- Первичный. Проводится, если невозможно восстановить кровообращение пораженного участка ноги.
- Вторичный. Назначается после неудачной попытки восстановления кровообращения.
Причины и симптомы гангрены
Даже вросший ноготь может спровоцировать образование язвы на конечности.
Сахарный диабет из-за повышенного содержания глюкозы в крови осложняется болезнями кровеносных сосудов и нервной ткани. Вследствие начавшихся процессов развивается диабетическая ангиопатия и невропатия, что влечет за собой образование трещин на коже, ран и язв. Ситуация опасна снижением чувствительности кожи, из-за чего пациент не сразу замечает начало развития осложнений. Началом гангрены может стать любая травма, например, царапина, вросший ноготь, неудачно обрезанная во время педикюра кутикула. Заживление язв при диабете длительное, велика вероятность развития трофических язв. При инфекционном поражении развивается гангрена. Если медикаментозное лечение не эффективно, конечность отрезают.
У пациента наблюдаются следующие симптомы:
- боли в ногах, особенно в стопах и пальцах, усиливающиеся вовремя нагрузки;
- снижение чувствительности кожи, зябкость ног;
- образование трещин, гнойных ран и язв, особенно на стопе;
- изменение цвета кожи;
- образование гангрены при отсутствии терапии.
Проявления гангрены зависят от ее типа:
- Сухая гангрена. Отличается длительным развитием, вплоть до нескольких лет и не несет особой угрозы для жизни. Пораженная кожа синеет или краснеет, сильно шелушится, сохнет. Происходит мумификация пораженного участка, после чего отмершие ткани отторгаются.
- Влажная гангрена. Имеющаяся язва не заживает, что провоцирует негативные последствия. Кожа в области поражения синеет или зеленеет, появляется запах гниения и пузыри на коже. Гангрена поражает все виды тканей, которые буквально сгнивают. В итоге ногу или палец ампутируют.
Реабилитация после ампутации ноги при диабете
После удаления ноги важно ежедневно делать массаж.
После ампутации ноги, равно как и после ампутации пальца, требуется проведение комплекса восстановительных процедур. Ампутация ноги выше колена при сахарном диабете ― распространенное явление. Удаление одной или обеих ног спасает человеку жизнь, но ему приходится учиться жить без конечности. В рамках реабилитации проводится подавление воспаления, предупреждение развития патологии, ежедневная обработка раны и швов. Назначаются физиопроцедуры, лечебная гимнастика. Поврежденная нога должна лежать на возвышении, что предупреждает отеки. От пациента требуется:
- Придерживаться лечебной диеты, делать массаж ног.
- В течение 2-й и 3-й недели после операции лежать на животе.
- Делать гимнастику, чтобы разминать здоровые мышцы и предупредить атрофию.
- Учиться держать равновесие, если пациенту отрезали палец.
Основная задача восстановительного периода ― предупреждение инфицирования и развития воспалительного процесса.
Протезирование
Заживление ноги после операции должно проходить спокойно, чтобы предупредить негативные последствия. Когда послеоперационная рана затянется, пациенту выдают тренировочный протез. Если человеку удалили ногу, ему нужно учиться ходить с помощью протеза и чем раньше начать тренировки, тем лучше для состояния мышц всего тела. Постоянные протезы изготавливаются индивидуально. Проводится замер культи и роста. Если готовый протез имеет дефекты, их нужно устранить.
В Москве открылся специализированный клинический центр по лечению диабетической стопы: "Центр регенеративной хирургии". Специалисты высококлассные. Осуществляют прием и лечение пациентов со всей страны.Тел. +7 (495) 763-48-78
http://www.rscentre.org/
Максим Александрович 16 Dec, 2016
Не берусь лечить Вашу маму, естественно, первым делом, вам нужен врач, лучше, чтоб это был не просто хирург, а врач, занимающийся лечением диабетической стопы. Не знаю, есть ли кабинет диабетической стопы в вашем городке Узнавайте через эндокринолога, руководство местной поликлиники, пусть подскажут, если не могут направить.Из собственного скромного опыта. Ни в коем случае не использовать спиртосодержащих антисептических растворов, спиртового раствора йода для обработки раны.
Из доступного- "Бетадин" (раствор, мазь), содержит йод, но в более щадящей местноприменяемой формуле. Берите сразу большую бутыль, миллилитров 800, кажется, пригодится точно, процесс затяжной. Либо(и) "Эплан"- мазь.
Очень рекомендуют, и у меня был очень эффективен в плане очищения и оздоровления диабетической раны стопы (тоже, несмотря на тщательный уход возникло нечто вроде зловонного разложения) гель "Пронтосан" (недешев, непросто достать, но вдруг; обзвоните аптеки, аптечные склады, может быть, под заказ). Есть серебросодержащие повязки типа "Атравман с серебром", "Актикоад", очень эффективные, на фоне прочего лечения, конечно, в моем случае, но они даже в столице тяжелодоступны или дороги.
Перевязки ежедневно(уж не побрезгуйте близким человеком, помогите), если мокнет-чаще (повязка в данный конкретный момент, ее внешние слои, должна быть сухая, всегда). Естественно, перевязочные материалы должны быть стерильными, однократного применения, лучше, если распаковываются непосредственно перед перевязкой. Сняв старую повязку, не касаясь раны, помойте тщательно руки с мылом перед использованием стерильного перевязочного материала, в идеале после этого обработайте кисти, пальцы спиртом(еще лучше-"Хлоргексидином"). Перед нанесением вышеозначенных средств обработайте (оросите, промойте струей или протрите смоченным тампоном) рану тем же р-ром хлоргексидином (или "Мирамистином"), выждите до высыхания раствора, не менее 2 минут. Если есть распадающиеся ткани (фрагменты) в ране, они отошли от живой ткани, салфеткой аккуратно удалите их, не травмируя дно раны. Затем наносите(можно краем салфетки, можно стерильными ватными палочками или чем-то подобным, помня, что все, что касается раны, должно быть стерильно) "Бетадин" или "Эплан", обрабатывая рану широко-от центра к краям, с запасом, потому как повязка может сместиться-елозить, инфицируя рану с окружающей ее кожи. Поверх накладываем стерильные салфетки, не жалея, в нелобходимом количестве, с учетом степени мокнутия. Слой, прилегающий к ране пропитываем или наносим на него антисептик, затем-сухие слои. В идеале сверху бинтуем (нужен навык), либо хотя бы крепим, опять же не экономя на материале, пластырем. Никаких складок повязки, узлов (узлом вообще не завязываем бинт, а кончик его прикрепляем к повязке лейкопластырем), выступов не должно быть в районе раны, под стопой, чтобы не терли, не давили и не создавали дополнительного травмирующего фактора. В идеале Ваша мама не должна вообще наступать на больную конечность, хотя бы наступать так, чтоб не задействовалась область поражения, даже если не больно. Это критично! Даже несколько шагов с неправильно распределенной нагрузкой, это не преувеличение, могут навредить. Дайте костыль, трость для облегчения нагрузки. Хорошо б купить, при содействии консультанта, ортопедический башмак, подходящий (!) к случаю.
Скажу, что очень важный поддерживающий незаживающую рану фактор-локальное инфицирование раны, которая, как оказалось, местным антисептикам окончательно не поддается, даже при правильном исполнении всей процедуры, т.е. нужна системная (внутрь или уколы) антибактериальная терапия (антибиотики), конечно, и только (!) по назначению врача-специалиста, в идеале-по результатам посева микрофлоры раны (берут инфицированное содержимое раны, помещают в питательную среду, давая колонии микробов разрастись, после чего наблюдают ее в микроскоп, определяют, что это за микроб, а потом, зная, чем его бить, назначают "прицельное" антибактериальное лечение). Рана Вашей мамы как бы послеоперационная, изначально стерильная (резали в стерильных условиях), но инфицирование могло и присоединиться. Бактерии же попросту создают трудноудаляемый слой (пленку), которая препятствует образованию грануляционной ткани (репарации).
Итак.
1. Искать врача "диабетической стопы". Их все меньше. Важнейшее! Видится, что Вашей маме помочь легче всего в стационаре, но специализированном на этой патологии.
2. Гигиена конечности.
Снять нагрузку с конечности (режим, что называется "до туалета, и назад"). Не ходить, создать ноге покой. Это-излечение- может длиться неделями и месяцами. Ортопедический башмак, пожалуй, незаменим. В стационарах накладывают на несколько недель гипсовую повязку-сапожок (каст), снимаемую только во время перевязок, для полного исключения нагрузки.
3. Гигиена раны.
Мыть привычным образом конечность нельзя, нельзя, чтобы на рану стекали воды с омываемого тела (инфицирование). Человек садится на установленную табуретку или поперечно расположенную (есть такие деревянные или пластиковые)сидушку, нога поднимается за пределами ванны, укладывается на другую табуретку(нужна помощь). Моется тело, без задействования пораженной конечности. Я "больную "ногу, исключая область раны и вокруг нее обрабатывал моющими и антисептическими салфетками. Есть, например, такие -"Меналинд".
Перевязки.
4. Антибиотики (сами даже не беритесь, только навредите).
5. Нормализация уровня сахара крови (под контролем эндокринолога), что следовало б поставить в начало списка.
Если у мамы есть проблемы с локальным кровотоком пораженной конечности (ангиопатия со стенозом артериального русла), то методом выбора в стационаре, наверное, будет восстановления(оперативное) этого кровотока, иначе все вышеизложенное тщетно.
Прочие методы, включая сосудистую(трентал и пр), трофическую (актовегин и пр) нейротропную(тиоктацид, эспа-липон) терапию, вторичны в данной ситуации, могут быть, исходя из конкретной клинической ситуации предложены врачом, хотя на современном этапе(не берусь спорить) развития данного направления знания, уж точно не имеют первостепенной важности.