Как связаны гормоны и выпадение волос? Методы диагностики в практической трихологии Подготовка к фототрихограмме

В лечении любого заболевания своевременная и грамотная диагностика - основа успеха. В трихологии эффективность лечения пациента также будет зависеть не только от практического опыта специалиста, но и, что не менее важно, успешности владения им современными методами диагностики.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ТРИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Прежде всего следует отметить, что методы ведения трихологических пациентов в странах СНГ и за рубежом значительно отличаются, так как на Западе трихология развивалась в течение длительного времени и сейчас представляет собой структурированную отрасль, и этапы оказания «трихологической помощи» населению достаточно четко распределены между специалистами разного уровня, в то время как у нас эти этапы «размыты» и не имеют четких границ. Для стран дальнего зарубежья характерно: после обнаружения проблемы волос (самостоятельно или с помощью родственников, друзей) пациент обращается за специализированной трихологической, чаще всего не врачебной помощью (трихолог-консультант) и только затем, в случае необходимости, за высокоспециализированной медицинской помощью (врач-дерматолог / дерматокосметолог-трихолог).

Данная особенность связана как с малой доступностью врачей-трихологов и высокой стоимостью их услуг в западных странах, так и с наличием хорошо развитой сети специалистов-трихологов околомедицинского профиля, получивших соответствующее обучение и квалификацию и способных оказывать востребованные услуги на высоком уровне. Кроме того, взаимосвязь между врачом-трихологом и специалистом-трихологом повышает спектр оказываемых услуг и увеличивает комплаентность пациента (степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача). Так, при наличии в трихологическом центре специально обученного парикмахера с навыками трихолога-консультанта пациент еще на начальном этапе лечения может визуально улучшить состояние своих волос за счет подбора прически, увеличивающей объем, подбора нановолокон, маскирующих поредение, а также при необходимости применения накладки, индивидуально подобранной по цвету и структуре собственных волос.

Для успешной работы в современных условиях трихологу необходимо быть в курсе общемировых тенденций в области диагностики и лечения заболеваний волос и кожи головы, овладевать новыми диагностическими и лечебными методиками, постоянно повышая свой профессиональный уровень. На сегодняшнем этапе специалисту, занимающемуся диагностикой и лечением заболеваний волос и кожи головы, необходимо ориентироваться в смежных с дерматологией областях медицины, таких как терапия, эндокринология и гинекологическая эндокринология, психоневрология, психонейроиммунология и психодерматология.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ТРИХОЛОГИИ

Эффективность лечения пациента будет зависеть не только от практического опыта специалиста, но и, что не менее важно, от успешности владения им современными методами диагностики в трихологии, значение которых растет с каждым днем.

В зависимости от рассматриваемых аспектов трихологической диагностики, методы оценки состояния волос и кожи головы можно условно разделить на:

специализированные и неспециализированные;
методы, предназначенные преимущественно для научно-исследовательских целей и практической работы;
с точки зрения проводимых с пациентом манипуляций - на неинвазивные, полуинвазивные и инвазивные.

К неспециализированным методам можно отнести ультразвуковое исследование организма человека, а также методы лабораторной (клинической) диагностики, которые позволяют получить данные о состоянии здоровья пациента на основании исследования биоматериала человеческого организма in vitro с использованием гематологических, биохимических, иммунологических, серологических, молекулярно биологических, бактериологических, генетических, цитологических и других методов. Данные методы дают представление об общем состоянии организма человека и могут быть назначены пациенту как специалистом-трихологом, так и соответствующими специалистами узкого профиля.

Методы лабораторной диагностики позволяют исключить такие состояния, как железодефицитная анемия или латентный железодефицит, дефицит витаминов и/или химических элементов, нарушение функции щитовидной железы и гиперандрогенемия, которые могут являться как основной причиной выпадения волос , так и факторами, отягощающими эту проблему.

Следует помнить, что главная задача специалиста - лечить не болезнь, а больного, то есть грамотно интерпретировать полученную лабораторную информацию и, сопоставив ее с имеющейся у пациента картиной заболевания, использовать для дальнейшего эффективного клинического использования полученных результатов.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ТРИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Сегодня в спектр современных методик для обследования пациента с проблемами волос и кожи головы, помимо классического сбора анамнеза и физикального осмотра пациента, могут входить трихоскопия, трихограмма и фототрихограмма с контрастированием, специализированные диагностические компьютерные программы, позволяющие измерять волосы, их толщину и плотность, количество фолликулярных юнитов на единицу площади, биопсия и многочисленные виды микроскопии, а также метод обзорных фотографий.

Остановимся подробнее на тех специализированных методиках, которые имеют наибольшую практическую значимость для ежедневного практического приема и наиболее доступны для практикующего специалиста, - это трихоскопия, фототрихограмма и метод обзорных фотографий.

Трихоскопия - сегодня трихоскопия стала необходимым инструментом при обследовании трихологического пациента и проведении дифференциальной диагностики заболеваний волос и кожи волосистой части головы. Этот неинвазивный метод, получивший широкое распространение с начала XXI века, базируется на применении ручного дерматоскопа или видеодерматоскопии волос и кожи скальпа и активно применяется специалистами-трихологами ввиду своей доступности, простоты и неинвазивности в сочетании с достаточно высокой информативностью.

Различают трихоскопию с использованием иммерсионной жидкости (иммерсионную) и без использования иммерсии («сухую»). Применение иммерсионной трихоскопии помогает оценить состояние сосудов и кожи скальпа, в то время как «сухая» трихоскопия наиболее информативна для оценки наличия шелушения, проявлений себореи, перифолликулярного гиперкератоза.

Данный метод является важным инструментом в практической работе. Он позволяет проводить дифференциальную диагностику при различных видах алопеции. При трихоскопии применяются линзы с различным увеличением - от 10 до 1000 - кратного, наиболее часто используются линзы с диапазоном увеличения от х 20 до х 70. Метод позволяет оценить in vivo состояние трихоскопических структурных единиц, а именно: стержни волос - их структуру и диаметр, состояние устьев волосяных фолликулов и сосудов кожи скальпа, перифолликулярного эпидермиса. Трихоскопия применяется при дифференциальной диагностике между гнездной алопецией и трихотилломанией, рубцовыми и нерубцовыми алопециями. Метод также доказал свою эффективность в диагностике себореи и псориаза кожи волосистой части головы. Визуализация структурных нарушений стержней волос при трихоскопии дает возможность диагностировать генетические заболевания стержней волос, такие как синдром Нетертона (Netherton Syndrom), монилетрикс и другие.

Трихоскопия позволяет отличить нормальный терминальный волос от веллусного (веллусо-подобного), толщина которого составляет не более 0,03 мм, а также позволяет различать волосы в виде восклицательного знака, характерные для гнездной алопеции, длина которых составляет не более 1-2 мм.
Метод позволяет оценить состояние устьев волосяных фолликулов, наблюдаемые при этом изменения принято описывать с помощью термина «точка». Описаны черные точки (кадаверизированные волосы), характерные для гнездной алопеции (ГА) (фото 1), желтые точки, встречающиеся и при гнездной, и при андрогенетической формах алопеции (АГА) (фото 2), а также желтые точки формата «3D» при рубцовых алопециях и красные точки, характерные для дискоидной красной волчанки.

К нарушениям структуры и изменению цвета кожи скальпа, которые визуализируются при трихоскопии, относят гиперпигментацию в виде «медовых сот», свидетельствующую об избыточном воздействии инсоляции на кожу волосистой части головы (фото 3), перипилярные (перифолликулярные) знаки, которые появляются на ранних стадиях андрогенетической алопеции (фото 4), а также перифолликулярный фиброз, характерный для разных форм фиброзной алопеции.

Трихоскопия помогает выявить анизотрихоз - наличие волос разного диаметра: терминальных, интердетерминированных и веллусных (специфический признак андрогенетической алопеции), а также количество волос в фолликулярных юнитах и их расположение относительно друг друга. Клинически важное значение имеет увеличение количества одиночных фолликулярных юнитов и снижение количества фолликулярных юнитов, имеющих 2, 3 и более волос, а также увеличение расстояния между фолликулярными юнитами (фото 5).

Визуально это будет проявляться прогрессирующим поредением и снижением объема волос, что характерно для андрогенетической алопеции. Увеличение же количества фолликулярных юнитов, имеющих 4 и более волос, характерно для рубцовых алопеций, в частности плоского волосяного лишая и декальвирующего фолликулита.

Не так давно появились трихоскопы, позволяющие проводить исследование с применением УФ-лучей с длиной волны, соответствующей спектру лампы Вуда. Их применение призвано облегчить постановку диагноза при подозрении на поверхностные микозы (дерматомикозы) кожи головы, фолликулиты, вызванные грибами рода Pityrosporum, различные типы порфирий.

Кроме того, далеко не всегда трихоскопическая картина бывает очевидной и однозначной. При подозрении на рубцовую алопецию, а также в сложных случаях и при необходимости дифференциальной диагностики на помощь трихологу приходит биопсия, позволяющая заглянуть «внутрь» волосяного фолликула.

Биопсия относится к высокоспециализированным методам диагностики и требует соответствующей квалификации не только от врача-трихолога, производящего забор материала для дальнейшего исследования, но и от патоморфолога/гистолога, который будет производить оценку биоптатов кожи волосистой части головы.

Фототрихограмма

К неинвазивным методам относится стандартная фототрихограмма и фототрихограмма с контрастированием (с использованием специализированных компьютерных программ).

Данный метод общепризнан и широко распространен в клинической трихологической практике ввиду своей высокой точности и доступности.
Важной особенностью метода фототрихограммы (ФТГ) является возможность с его помощью выявлять субклиническую форму андрогенетической алопеции уже на ранних этапах заболевания, проводить дифференциальную диагностику между АГА и диффузной телогеновой алопецией, а также оценивать эффективность лечения алопеций в динамике.

Метод фототрихограммы позволяет изучать in vivo цикл роста волоса и проводить измерения различных его параметров, включая плотность и диаметр, процент волос в фазе роста (анаген) и в фазе выпадения (телоген), среднюю скорость роста, а также количество терминальных и веллусных (истонченных) волос. Кроме того, программа позволяет подсчитать такой важный параметр, имеющий большое значение для дифференциальной диагностики андрогенетической алопеции, как процент веллуса в телогене, то есть тех волос, которые истончаются и преждевременно входят в фазу выпадения под воздействием андрогенов.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРИХОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Этап 1
Первичная консультация: после сбора анамнеза и проведения физикального осмотра проводится первичное специализированное обследование - трихоскопия.
Решается вопрос о необходимости применения дополнительных методов обследования (лабораторной, инструментальной диагностики) и назначения консультаций смежных специалистов.

Этап 2
Проводится фототрихограмма, целью которой является постановка или уточнение диагноза, контроль за эффективностью лечения.
Специалист применяет метод обзорных фотографий:

с использованием стереотаксического устройства, при необходимости;
с применением диагностики с помощью лучей УФ-спектра для фиксирования состояния пациента на момент первичного обращения и возможности мониторинга эффективности лечения в дальнейшем.

Постановка предварительного диагноза.

Этап 3
Повторная консультация по результатам данных клинико-лабораторных исследований.
Постановка окончательного диагноза.
Разработка плана лечения и наблюдения.

Для проведения фототрихограммы специалист выбирает участок для проведения последующих замеров, обычно расположенный в стандартной точке в лобно-теменной зоне либо в другой зоне выраженного истончения волос. На первом этапе ФТГ в выбранных зонах триммером сбривают волосы на участках размером 10х10 мм. При необходимости дальнейшего наблюдения в зоне фототрихограммы необходимо поставить татуажную метку для проведения повторных фототрихограмм в той же области. При проведении второго этапа, через 2-3 дня, среди подбритых волос можно будет обнаружить отросшие анагеновые и оставшиеся прежней длины телогеновые волосы. Участок подкрашивают специальным красящим составом, и затем с помощью подключенного к компьютеру трихоскопа сделанные при 40-60-кратном увеличении изображения заносят в специализированную компьютерную программу.

Диагностически важно, что большинство волос, находящихся в фазе телогена, являются веллусоподобными (параметр «веллус среди телогеновых волос»), то есть чувствительными к андрогенам, что делает очевидным диагноз андрогензависимой алопеции. Кроме того, на данной фототрихограмме хорошо заметно повышение количества одиночных фолликулярных юнитов, наличие перипилярных знаков, желтых точек, участков фокальной атрихии, что также свидетельствует о наличии андрогенетической алопеции.

Следует отметить, что метод фототрихограммы отличается высокой точностью и воспроизводимостью только в случае проведения процедуры квалифицированным специалистом, имеющим соответствующие практические навыки и достаточный опыт практической работы при соблюдении протокола диагностической методики, так как подсчет данных в программе происходит в полуавтоматическом режиме и требует от специалиста соответствующей квалификации.

Пока попытки исключить человеческий фактор из процедуры проведения фототрихограммы, заменив его автоматическим подсчетом исследуемых параметров, не увенчались успехом. Так, представленная на западном рынке автоматизированная программа для проведения фототрихограммы, несмотря на удобный автоматический режим подсчета, вызывает многочисленные нарекания специалистов вследствие недостаточной точности подсчетов. Поскольку в автоматизированном режиме два-три тонких волоса, расположенные близко друг к другу, могут распознаваться программой как один толстый волос, то при применении подобного, полностью автоматизированного метода подсчета точность его не может быть гарантирована.

Метод обзорных фотографий

Данный метод давно применяется как в дерматологии, так и в трихологии для изучения состояния кожи и волос, а также для оценки эффективности проводимого лечения. Широкое распространение этот метод получил после его использования в клинических исследованиях по оценке эффективности финастерида.

При клинических исследованиях проводится не только фотосъемка проблемных областей с применением стереотаксических устройств, но и в дальнейшем получаемые в ходе наблюдения (до и после лечения) фотографии оцениваются с привлечением панели независимых экспертов.

Стереотаксическое устройство (СУ) для фотосъемки представляет собой прибор, совмещающий устройство, фиксирующее голову пациента в одном положении, фотоаппарат со специально настроенной системой вспышек и специальную панель или линейку, измеряющую и фиксирующую расстояние между устройством и пациентом. Основная задача стереотаксического устройства - создавать воспроизводимые условия съемки изучаемой области. СУ позволяет воспроизводить заданные параметры в течение последующих сессий и оценивать результаты лечения в динамике при соблюдении стандартизированных условий. Рекомендуется проводить оценку результатов через 3-4, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Помимо метода стандартных обзорных фотографий, интepec также представляет фотографирование участка поражения на коже волосистой части головы и гладкой коже с применением люминесцентной диагностики с использованием лучей узкого длинноволнового спектра ультрафиолетового диапазона. Метод эффективен не только для диагностики дерматомикозов, но и представляет интерес для выявления и визуализации порфирий, себореи, фолликулитов и других заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важно понимать, что при постановке диагноза следует использовать совокупность методов, сочетая доступные специализированные диагностические методики с данными анамнеза и клинической картиной. Принимая во внимание результаты, полученные на основании применения только одного из методов - например, при интерпретации только трихоскопических данных без проведения фототрихограммы при дифференциальной диагностике андрогенетической алопеции и диффузного телогенового выпадения волос, - специалист может допустить серьезную ошибку при постановке диагноза и не сможет своевременно назначить адекватное лечение. Наличие в арсенале врача таких базовых специализированных методов, как трихоскопия, фототрихограмма и метод обзорных фотографий, в сочетании с практическим опытом является залогом правильной диагностики и эффективности лечения.

БИОРЕВИТАЛИЗАЦИЯ
МЕЗОТЕРАПИЯ ЛИЦА
ГИРСУТИЗМ - метод решения - ЛАЗЕРНАЯ ЭПИЛЯЦИЯ

Андрогенетическая алопеция (АГА) встречается у 80% мужчин и у 40% женщин и характеризуется постепенным истончением терминальных волос, превращением их в веллусные и дальнейшим выпадением. При АГА происходит
прогрессирующее укорочение фазы анагена, пролонгация постэкзогеновой фазы телогена (латентная фаза кеногена) и в конечном итоге миниатюризация волосяного фолликула.
Цель исследования: изучить эффективность лосьона Неоптид Мен (Neoptide Men) при выпадении волос у пациентов с АГА.
Материал и методы: под нашим наблюдением находились 30 мужчин в возрасте от 32 до 58 лет с диагнозом АГА III–V степени по шкале Гамильтона - Норвуда. У каждого пациента фотографировались теменная и затылочная области с 200-кратным и 60-кратным увеличением. Критериями оценки были: количество веллусных волос; толщина волос – процентное содержание тонких (40–60 мкм), средних (60–80 мкм) и толстых (более 80 мкм) волос; процент одиночных, двойных, тройных фолликулярных юнитов; количество желтых точек; процент перифолликулярного воспаления. Лосьон Неоптид Мен (Neoptide Men) назначали 1 р./день в течение 6 мес.

Результаты исследования: через 6 мес. лечения отмечалось снижение процента тонких волос (31% и 25%), увеличение процента средних (39% и 43%) и толстых (30% и 35%) волос в теменной и затылочной зонах соответственно. Соотношение одиночных фолликулярных юнитов составляло 1:1, анизотрихоз и количество желтых точек во фронтальной зоне составляли 9,6% и 1% соответственно. Перифолликулярное воспаление составляло 15%. При применении лосьона Неоптид Мен (Neoptide Men) побочных эффектов (в т. ч. аллергических реакций) не наблюдалось.

Заключение : лосьон Неоптид Мен (Neoptide Men) для мужчин является эффективным и безопасным средством для лечения АГА III–IV степени.

Ключевые слова: андрогенетическая алопеция, облысение, миноксидил, лосьон Неоптид Мен.

Для цитирования: Олисова О.Ю., Лепехова А.А. Современный взгляд на лечение хронической диффузной телогеновой алопеции у мужчин // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №5. С. 47-51

Modern view on treatment of chronic diffuse telogenous alopecia in men
O.Yu. Olisova, A.A. Lepyokhova

Sechenov University, Moscow

Androgenetic alopecia (AGA) occurs in 80% of men and 40% of women and is characterized by a gradual thinning of terminal hair, turning them into vellus and further loss. With AGA, there is a progressive shortening of the anagen phase, prolongation of the post-exogenous phase of the telogen (latent phase of the kenogen) and, finally, miniaturization of the hair follicle.
Aim : to study the efficacy of Neoptide Men lotion in hair loss in patients with AGA.
Patients and Methods : there were 30 men aged from 32 to 58 years with a diagnosis of AGA III–V degree on the Hamilton-Norwood scale under our observation. Parietal and occipital areas were photographed with a 200-fold and 60-fold magnification for each patient. The evaluation criteria were: the amount of vellus; thickness of hair - percentage of thin (40–60 microns), medium (60–80 microns) and thick (more than 80 microns); percentage of single, double, triple follicular units, the amount of yellow dots, percentage of perifollicular inflammation. The Neoptide Men lotion were administered once a day for 6 months.
Results : after 6 months of treatment, a decrease in the percentage of fine hair (31% and 25%), an increase in the percentage of medium (39% and 43%) and thick hair (30% and 35%) in the parietal and occipital zones, respectively. The ratio of single follicular units was 1:1, anisotrichosis and the amount of yellow dots in the frontal zone - 9.6% and 1%, respectively. The percentage of perifollicular inflammation was 15%. No side effects (including allergic reactions) were observed with the use of the Neoptide Men lotion.

Conclusion : Neoptide Men lotion for men is an effective and safe treatment for AGA III–IV degree.

Key words: androgenetic alopecia, alopecia, minoxidil, Neoptide Men lotion.
For citation: Olisova O.Yu., Lepyokhova A.A. Modern view on treatment of chronic diffuse telogenous alopecia in men // RMJ. Medical Review. 2018. № 5. P. 47–51.

В статье представлен современный взгляд на лечение хронической диффузной телогеновой алопеции у мужчин. Показано, что лосьон Неоптид Мен для мужчин является эффективным и безопасным средством для лечения андрогенетической алопеции III–IV степени

Введение

Андрогенетическая алопеция (АГА) представляет собой мультифакторное, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся постепенным истончением терминальных волос, превращением в тонкие (веллусные) и их выпадением.

Эпидемиология и патогенез АГА

АГА встречается у 80% мужчин и значительно реже у женщин (около 40%). Дебют заболевания может возникать как в подростковом, так и во взрослом возрасте. Распространенность АГА, по данным литературы, значительно ниже среди коренных американцев и афроамериканцев по сравнению с европейской популяцией. Следует отметить, что АГА нередко сопровождается тревожными состояниями и/или депрессией .
АГА характеризуется прогрессирующим укорочением фазы анагена, пролонгацией постэкзогеновой фазы телогена (латентная фаза кеногена) и в конечном итоге миниатюризацией волосяного фолликула (ВФ) .
В основе патогенеза лежит прямое воздействие дигидротестостерона (ДГТ) на дермальный сосочек, а именно на андрогенный рецептор и экспрессию 5α-редуктазы II типа в ВФ. Известно также, что такие сигнальные молекулы, как TGF-β1 (трансформирующий фактор роста β1),
TGF-β2 (трансформирующий фактор роста β2), белок dickopf 1, который является частью внутриклеточного WNT - сигнального пути, участвующего в дифференцировке клеток, интерлейкин-6 (ИЛ-6) и некоторые простагландины (PGD 2) ингибируют рост волоса .
Большую роль в развитии АГА играют генетические механизмы, в частности ассоциация с генами андрогенного рецептора, гистон-ацетилазой 4 и 9, и WNT10A - молекулой сигнального пути WNT . У женщин АГА обычно развивается на фоне тяжелой гиперандрогении при андрогенсекретирующих опухолях, а также при поликистозе яичников . Все эти механизмы приводят к постепенному истончению и укрочению волос и последующему их выпадению.

Клинические проявления и диагностика АГА

Различают следующие клинические разновидности АГА: поредение по Гамильтону - Норвуду и Людвигу. Поредение по Гамильтону - Норвуду чаще встречается у мужчин и крайне редко у женщин и характеризуется преимущественным поредением в лобно-височных областях . Поредение по Людвигу в основном наблюдается у женщин и представляет собой диффузное истончение волос в париетальных зонах .
Для диагностики АГА, помимо клинических проявлений, важным подспорьем являются трихоскопия и фототрихограмма (ФТГ). Различают большие и малые критерии АГА. К большим относятся наличие более 4-х желтых точек (по данным трихоскопии и ФТГ) и 10% истонченных волос во фронтальной зоне (по данным ФТГ). К малым - соотношение одиночных фолликулярных юнитов, веллусных волос, перипилярных признаков во фронтальной и затылочной зонах 2:1; 1,5:1; 3:1 соответственно (по данным ФТГ и трихоскопии) .
Диагностический поиск при АГА также включает исследование свободных форм андрогенов в крови. Следует обращать внимание на признаки вирилизации у женщин - угри, гирсутизм. Нередко АГА может сочетаться с диффузной телогеновой алопецией (ДТА), поэтому необходимо исследовать уровень общей железосвязывающей способности сыворотки крови, трансферрина, ферритина, микроэлементов и гормонов щитовидной железы .

Лечение пациентов с АГА

Для лечения АГА препаратом первой линии является
миноксидил . Он представляет собой сосудорасширяющее средство. Под воздействием фермента сульфотрансферазы миноксидил трансформируется в активный метаболит, который открывает K+-каналы в клеточных мембранах, оказывая сосудорасширяющее действие. Также миноксидил увеличивает экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста в сосочках дермы, что усиливает ангиогенез и индуцирует рост волос. В зависимости от стадии процесса применяют 0,1; 1; 2; 3; 5% раствор миноксидила.
Согласно проводимым исследованиям, среднее отклонение от базового числа волос при применении миноксидила варьирует от 11% до 54% через 4–6 мес. от начала лечения и от 14% до 248% через 12 мес. от начала лечения . Однако при применении миноксидила всегда надо помнить о дозозависимом эффекте.
Пациентам мужского пола также назначают ингибиторы 5α-редуктазы - финастерид и дутастерид . Под воздействием фермента 5α-редуктазы происходит образование более мощного ДГТ из свободного тестостерона, что в последующем при взаимодействии ДГТ с ВФ приводит к его миниатюризации. Различают 5α-редуктазу первого и второго типа. Первый тип преобладает в печени, коже и скальпе, второй - в предстательной железе, мочеполовом тракте и также в ВФ. Как правило, препарат назначается в дозе 1 мг/сут в течение 6 мес. .
По данным исследований, среднее отклонение от базового числа волос при применении финастерида варьирует от 3,6% до 29,1% в теменной области после 12 мес. лечения , но следует помнить, что ингибиторы 5α-редуктазы могут вызвать ряд нежелательных побочных эффектов, таких как снижение либидо, депрессия, реже рак молочной и предстательной желез. Кроме того, при прекращении приема препарата возможен синдром отмены. Несмотря на накопленный в настоящее время большой опыт лечения АГА миноксидилом и финастеридом или дутастеридом, имеется необходимость проведения крупных сравнительных исследований эффективности этих препаратов.
Женщинам обычно назначают антиандрогенные препараты - ципротерона ацетат , спиронолактон и др. , а также гормональные средства, в частности альфатрадиол, который представляет собой 17α-эстрадиол. Однако в проводимых исследованиях было обнаружено, что при применении 0,025% раствора альфатрадиола в течение 6 мес. плотность волос у больных АГА была статистически значимо ниже по сравнению с группой пациентов, применявших миноксидил (-0,5 мм/см2 и 1,8 мм/см2 соответственно, p<0,0001) .
В последнее время хорошие результаты получены при проведении плазмотерапии . Этот метод посредством центрифугирования аутологичной плазмы пациентов позволяет получить большую концентрацию тромбоцитов. Активированные тромбоциты выделяют фактор роста эндотелия сосудов, трансформирующий инсулиноподобный и тромбоцитарный факторы. In vitro активированные тромбоциты увеличивают фосфорилирование внеклеточных сигналорегулируемых киназ, индуцирующих клеточный рост и бета-катениновую активность, которая играет важную роль в регуляции цикла роста волоса и способствует дифференцировке стволовых клеток в ВФ, а также усиливает синтез фактора роста фибробластов, что в конечном итоге продлевает фазу анагена .
Для лечения АГА также применяется пересадка волос , однако сравнительные крупные рандомизированные исследования по эффективности пересадки волос отсутствуют .
Относительно недавно на фармацевтическом рынке для лечения хронической ДТА появился лосьон Неоптид Мен (Neoptide Men) . В своем составе он содержит Peptidoxyl-4 и монолаурин - вещества, нормализующие сигнал WNT, который играет главную роль в регенерации клеток ВФ, что достаточно эффективно останавливает выпадение волос при применении этого препарата.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 30 мужчин в возрасте от 32 до 58 лет с диагнозом АГА III–V степени по шкале Гамильтона - Норвуда (табл. 1).

Критериями исключения из исследования являлись
больные с онкологическими процессами и инфекционными заболеваниями волосистой части головы, чувствительностью к миноксидилу, а также пациенты, применявшие биологически активные добавки для роста волос, ингибиторы 5α-редуктазы, системные глюкокортикостероиды или ретиноиды за 2–3 мес. до начала исследования.
Диагноз АГА выставлялся на основании следующих критериев (по данным трихоскопии и ФТГ): у каждого пациента фотографировались теменная и затылочная области с 200-кратным и 60-кратным увеличением. Критериями оценки были: (1) количество веллусных волос, (2) толщина волос (процентное содержание тонких (40–60 мкм), средних (60–80 мкм) и толстых (более 80 мкм), (3) процент одиночных, двойных, тройных фолликулярных юнитов (при 20-кратном увеличении), (4) количество желтых точек и (5) процент перифолликулярного воспаления (при 20-кратном увеличении).
Лосьон Неоптид Мен (Neoptide Men) назначали 1 р./день в течение 6 мес.

До лечения лосьоном Неоптид Мен (Neoptide Men) у мужчин наблюдалось увеличенное количество тонких волос (40–60 мкм) - 45%, уменьшенное количество средних (60–80 мкм) - 28%, и толстых (>80 мкм) волос - 27% во фронтально-теменной области по сравнению с затылочной - 28% (40–60 мкм), 41% (60–80 мкм) и 31% (>80 мкм) соответственно. Соотношение одиночных фолликулярных юнитов составляло 2:1, анизотрихоз и количество желтых точек во фронтальной зоне составляли 20% и 4% соответственно. Перифолликулярное воспаление составляло 35%. Все эти критерии соответствовали диагнозу АГА (рис. 1а, 2а, 3) .

Результаты

Спустя 6 мес. от начала лечения отмечалось снижение доли тонких волос (40–60 мкм) - 31%, увеличение доли средних (60–80 мкм) и толстых волос (>80 мкм) -

39% и 30% соответственно в теменной зоне; в затылочной области также наблюдалось снижение доли тонких волос (40–60 мкм) - 25%, увеличение доли средних (60–80 мкм) и толстых волос (>80 мкм) - 43% и 35% соответственно (рис. 4). Одиночные фолликулярные юниты присутствовали в соотношении 1:1, анизотрихоз и количество желтых точек во фронтальной зоне оценивалось как 9,6% и 1% соответственно. Перифолликулярное воспаление составляло 15% (рис. 1б, 2б, 4).

Следует отметить, что при применении лосьона Неоптид Мен (Neoptide Men) аллергических реакций и других побочных эффектов не наблюдалось. Пациенты отмечали приятный запах, текстуру, а также легкость применения препарата.

Заключение

Таким образом, лосьон Неоптид Мен (Neoptide Men) для мужчин является эффективным и безопасным средством для лечения АГА III–IV степени. Эффективность препарата подтверждается объективными данными трихоскопии и ФТГ, демонстрирующими по окончании курса терапии увеличение плотности волос, снижение процента анизотрихоза, тонких волос, желтых точек и перипиллярных признаков.

Литература

1. Tsuboi R., Arano O., Nishikawa T. et al. Randomized clinical trial comparing 5% and 1% topical minoxidil for the treatment of androgenetic alopecia in Japanese men // J Dermatol. 2009. Vol. 36 (8). P.437–446.
2. Blume-Peytavi U., Blumeyer A., Tosti A. et al. S1 guideline for diagnostic evaluation in androgenetic alopecia in men, women and adolescents // Br J Dermatol. 2011. Vol. 164 (1). P.5–15.
3. Inui S., Itami S. Androgen actions on the human hair follicle: perspectives // Exp Dermatol. 2013. Vol. 22 (3). P.168–171.
4. Heilmann-Heimbach S., Hochfeld L. M., Paus R., Nöthen M. M. Hunting the genes in male-pattern alopecia: how important are they, how close are we and what will they tell us? // Exp Dermatol. 2016. Vol. 25 (4). P.251–257.
5. Cela E., Robertson C., Rush K. et al. Prevalence of polycystic ovaries in women with androgenic alopecia // Eur J Endocrinol. 2003. Vol. 149 (5). P.439–442.
6. Blumeyer A., Tosti A., Messenger A. et al. Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men // J Dtsch Dermatol Ges. 2011. Vol. 9. Suppl. 6. P.S1–57.
7. Bhamla S. A., Dhurat R. S., Saraogi P. P. Is Trichoscopy a Reliable Tool to Diagnose Early Female Pattern Hair Loss? // Int J Trichology. 2013. Vol. 5 (3). P.121–125.
8. Adil A., Godwin M. The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis // J Am Acad Dermatol. 2017. Vol. 77 (1). P.136–141.
9. Orfanos C. E., Vogels L. Local therapy of androgenetic alopecia with 17 alpha-estradiol. A controlled, randomized double-blind study (author’s transl) // Dermatologica. 1980. Vol. 161 (2). P.124–132.
10. Li Z. J., Choi H. I., Choi D. K. et al. Autologous platelet-rich plasma: a potential therapeutic tool for promoting hair growth // Dermatol Surg. 2012. Vol. 38 (7 Pt. 1). P.1040–1046.
11. Leavitt M., Perez-Meza D., Rao N. A. et al. Effects of finasteride (1 mg) on hair transplant // Dermatol Surg. 2005. Vol. 31 (10). P.1268–1276.
12. Jain N., Doshi B., Khopkar U. Trichoscopy in Alopecias: Diagnosis Simplified // Int J Trichology. 2013. Vol. 5 (4). P.170–178.

Источник: KOSMETIK international journal, №1/2013, стр. 22

________________________________________________________________________

Этапы оказания трихологической помощи

Прежде всего, следует отметить, что методы ведения трихологических пациентов в странах СНГ и за рубежом значительно отличаются, так как на Западе трихология развивалась в течение длительного времени и сейчас представляет собой структурированную отрасль, в которой этапы оказания «трихологической помощи» населению достаточно четко распределены между специалистами разного уровня, в то время как у нас эти этапы «размыты» и не имеют четких границ. В таблице 1 схематично представлены этапы трихологической диагностики, характерной в большей степени для стран дальнего зарубежья: после обнаружения проблемы волос (самостоятельно или с помощью родственников, друзей) пациент обращается за специализированной трихологической, чаще всего не врачебной помощью (трихолог-консультант) и только затем, в случае необходимости, за высокоспециализированной врачебной помощью (врач-дерматолог/дерматокосметолог-трихолог).

Данная особенность связана как с малой доступностью врачей-трихологов и высокой стоимостью их услуг в западных странах, так и с наличием хорошо развитой сети специалистов-трихологов околомедицинского профиля, получивших соответствующее обучение и квалификацию и способных оказывать востребованные услуги на высоком уровне. Кроме того, взаимосвязь между врачом-трихологом и специалистом-трихологом повышает спектр оказываемых услуг и увеличивает комплаентность пациента. Так, при наличии в трихологическом центре специально обученного парикмахера с навыками трихолога-консультанта пациент еще на начальном этапе лечения может визуально улучшить состояние своих волос за счет подбора прически, увеличивающей объем, подбора нановолокон, маскирующих поредение, а также при необходимости применения накладки, индивидуально подобранной по цвету и структуре собственных волос.

Методы диагностики в трихологии

специализированные и неспециализированные;
методы, предназначенные преимущественно для научно-исследовательских целей и практической работы;
с точки зрения проводимых с пациентом манипуляций - на неинвазивные, полуинвазивные и инвазивные.

К неспециализированным методам можно отнести ультразвуковое исследование организма человека, а также методы лабораторной (клинической) диагностики, которые позволяют получить данные о состоянии здоровья пациента на основании исследования биоматериала человеческого организма in vitro с использованием гематологических, биохимических, иммунологических, серологических, молекулярно-биологических, бактериологических, генетических, цитологических и других методов. Данные методы дают представление об общем состоянии организма человека и могут быть назначены пациенту как специалистом-трихологом, так и соответствующими специалистами узкого профиля.

Методы лабораторной диагностики позволяют исключить такие состояния, как железодефицитная анемия или латентный железодефицит, дефицит витаминов и/или химических элементов, нарушения функции щитовидной железы и гиперандрогенемию, которые могут являться как основной причиной выпадения волос, так и факторами, отягощающими эту проблему.

В настоящей работе будут рассмотрены некоторые методы диагностики, наиболее важные для эффективной практической работы специалиста-трихолога.

Специализированные методы трихологической диагностики

Трихоскопия

Сегодня трихоскопия стала необходимым инструментом при обследовании трихологического пациента и проведении дифференциальной диагностики заболеваний волос и кожи волосистой части головы. Этот неинвазивный метод, получивший широкое распространение с начала XXI века (термин введен L Rudnicka в 2006 году), базируется на применении ручного дерматоскопа или видеодерматоскопии волос и кожи скальпа и активно применяется специалистами-трихологами ввиду своей доступности, простоты и неинвазивности в сочетании с достаточно высокой информативностью.

Данный метод является важным инструментом в практической работе, позволяя проводить дифференциальную диагностику при различных видах алопеции. При трихоскопии применяются линзы с различным увеличением - от 10 до 1 000-кратного, наиболее часто используются линзы с диапазоном увеличения от х 20 до х 70. Метод позволяет оценить in vivo состояние трихоскопических структурных единиц, а именно: стержни волос - их структуру и диаметр, состояние устьев волосяных фолликулов и сосудов кожи скальпа, перифолликулярного эпидермиса. Трихоскопия применяется при дифференциальной диагностике между гнездной алопецией и трихотилломанией,
рубцовыми и нерубцовыми алопециями. Метод также доказал свою эффективность в диагностике себореи и псориаза кожи волосистой части головы. Визуализация структурных нарушений стержней волос при трихоскопии дает возможность диагностировать генетические заболевания стержней волос, такие как синдром Нетертона (Netherton Syndrom), монилетрикс и другие.

Трихоскопия позволяет отличить нормальный терминальный волос от веллусного (веллусоподобного), толщина которого составляет не более 0,03 мм, а также позволяет различать волосы в виде восклицательного знака, характерные для гнездной алопеции, длина которых составляет не более 1-2 мм.

Метод позволяет оценить состояние устьев волосяных фолликулов, наблюдаемые при этом изменения принято описывать с помощью термина «точка». Описаны черные точки (кадаверизированные волосы), характерные для гнездной алопеции (ГА) (фото 1) , желтые точки, встречающиеся и при гнездной, и при андрогенетической формах алопеции (АГА) (фото 2) , а также желтые точки формата «3D» при рубцовых алопециях и красные точки, характерные для дискоидной красной волчанки.

Фото 1. Желтые точки и черные точки при ГА. Наблюдение автора
Фото 2. Желтые точки при АГА. Наблюдение автора

С помощью трихоскопии можно также оценить особенности кожной микроваскуляризации. Так, перекрученные и кружевообразные сосудистые петли - характерный признак псориаза кожи скальпа, а ветвящиеся сосуды внутри желтых точек встречаются при дискоидной красной волчанке.
К нарушениям структуры и изменению цвета кожи скальпа, которые визуализируются при трихоскопии, относят гиперпигментацию в виде «медовых сот», свидетельствующую об избыточном воздействии инсоляции на кожу волосистой части головы (фото 3) , перипилярные (перифолликулярные) знаки, которые появляются на ранних стадиях андрогенетической алопеции (фото 4) , а также перифолликулярный фиброз, характерный для разных форм фиброзной алопеции.

Фото 3. Гиперпигментация в виде «медовых сот». Наблюдение автора
Фото 4. Трихоскопия пациентки с АГА. Отмечаются перипилярные знаки и желтые точки (выделены желтым цветом), веллусные волосы (выделены красным), филликулярные юниты - преимущественно одиночные. Наблюдение автора

Характерными трихоскопическими признаками рубцовых алопеций являются области молочно-красного цвета (преимущественно при плоском волосяном лишае) или цвета слоновой кости (в начальной стадии фронтальной фиброзной алопеции), в сочетании с отсутствием устьев волосяных фолликулов, а также перифолликулярный гиперкератоз в виде лучей, напоминающих звезду (характерен для декальвирующего фолликулита), или в виде концентрических чешуек вокруг устьев фолликулов (встречается при плоском волосяном лишае).
Трихоскопия помогает выявить анизотрихоз - наличие волос разного диаметра: терминальных, интердетерминированных и веллусных (специфический признак андрогенетической алопеции), а также количество волос в фолликулярных юнитах и их расположение относительно друг друга. Клинически важное значение имеет увеличение количества одиночных фолликулярных юнитов и снижение количества фолликулярных юнитов, имеющих 2, 3 и более волос, а также увеличение расстояния между фолликулярными юнитами (фото 5) .

Фото 5. Трихоскопия пациента с АГА. Анизотрихоз, увеличение расстояния между фолликулярными юнитами. Наблюдение автора

Фото 6 (а, б). Трихоскопия питироспорум-фолликулита с применением УФ области спектра (365 нм) и без применения ультрафиолета. Наблюдения автора

Не стоит забывать о том, что, несмотря на все преимущества, описываемый метод имеет и свои ограничения и не дает права специалисту ставить диагноз, основываясь только на признаках, выявляемых при трихоскопии. Кроме того, далеко не всегда трихоскопическая картина бывает очевидной и однозначной. При подозрении на рубцовую алопецию, а также в сложных случаях и при необходимости дифференциальной диагностики на помощь трихологу приходит биопсия, позволяющая заглянуть «внутрь» волосяного фолликула (фото 7) .

Фото 7. Биопсия пациентки с фронтальной фиброзной алопецией. Наблюдение автора. Исследование выполнено к. б. н. Труновой

Фототрихограмма

К неинвазивным методам относится стандартная фототрихограмма и фототрихограмма с контрастированием (с использованием специализированных компьютерных программ - TrichoSciencePro или аналогичных).

Для проведения фототрихограммы специалист выбирает участок для проведения последующих замеров, обычно расположенный в стандартной точке в лобно-теменной зоне либо в другой зоне выраженного истончения волос. На первом этапе ФТГ в выбранных зонах триммером сбривают волосы на участках размером 10 х 10 мм. При необходимости дальнейшего наблюдения в зоне фототрихограммы необходимо поставить татуажную метку для проведения повторных фототрихограмм в той же области. При проведении второго этапа, через 2-3 дня, среди подбритых волос можно будет обнаружить отросшие анагеновые и оставшиеся прежней длины телогеновые волосы. Участок подкрашивают специальным красящим составом, и затем с помощью подключенного к компьютеру трихоскопа сделанные при 40-60-кратном увеличении изображения заносят в специализированную компьютерную программу (в России наибольшее распространение получила программа TrichoSciencePro).

Диагностически важно, что большинство волос, находящихся в фазе телогена (фото 8, розовые стрелки), являются веллусоподобными (параметр «веллус среди телогеновых волос»), то есть чувствительными к андрогенам, что делает очевидным диагноз андрогензависимой алопеции. Кроме того, на данной фототрихограмме хорошо заметно повышение количества одиночных фолликулярных юнитов, наличие перипилярных знаков, желтых точек, участков фокальной атрихии, что также свидетельствует о наличии андрогенетической алопеции.

Фото 8. Фототрихограмма пациентки с андрогенетической алопецией. Наблюдение автора

Ниже (фото 9, 10, 11) представлены некоторые ошибки, часто наблюдаемые при проведении фототрихограммы (наблюдения автора).

Фото 9. Изображение фототрихограммы без применения иммерсионной жидкости
Фото 10. В данном случае подсчет фототрихограммы может быть затруднен из-за того, что специалист не удалил пузырьки, возникшие вследствие применения иммерсионного средства

Фото 11. Представлен вариант правильно выполненного снимка для подсчета параметров фототрихограммы

Пока попытки исключить человеческий фактор из процедуры проведения фототрихограммы, заменив его автоматическим подсчетом исследуемых параметров, не увенчались успехом. Так, представленная на западном рынке автоматизированная программа для проведения фототрихограммы, несмотря на удобный автоматический режим подсчета, вызывает многочисленные нарекания специалистов вследствие недостаточной точности подсчетов. Поскольку в автоматизированном режиме два-три тонких волоса, расположенных близко друг к другу, могут распознаваться программой как один толстый волос, то при применении подобного, полностью автоматизированного метода подсчета точность его не может быть гарантирована.

Метод обзорных фотографий

Данный метод давно применяется как в дерматологии, так и в трихологии для изучения состояния кожи и волос, а также для оценки эффективности проводимого лечения. Впервые стандартизация метода обзорных фотографий была описана в 1987 году Lederle, однако широкое распространение этот метод получил после его использования в клинических исследованиях по оценке эффективности финастерида.

При проведении клинических исследований проводится не только фотосъемка проблемных областей с применением стереотаксических устройств, но и в дальнейшем, получаемые в ходе наблюдения (до и после лечения) фотографии оцениваются с привлечением панели независимых экспертов.

Стереотаксическое устройство (СУ) для фотосъемки представляет собой прибор, совмещающий устройство, фиксирующее голову пациента в одном положении, фотоаппарат со специально настроенной системой вспышек и специальную панель или линейку, измеряющую и фиксирующую расстояние между устройством и пациентом. Основная задача стереотаксического устройства - создавать воспроизводимые условия съемки изучаемой области. В клинике «БиоМи Вита» мы используем стереотаксическое устройство СУ-п.1 (Россия), снабженное фиксатором положения головы пациента, фотосистемой со стандартизированными параметрами и панелью для измерения расстояния между устройством и фотографируемой областью. СУ позволяет воспроизводить заданные параметры в течение последующих сессий и оценивать результаты лечения в динамике при соблюдении стандартизированных условий. Рекомендуется проводить оценку результатов через 3-4, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

При использовании стереотаксического устройства в клинической практике специалист будет гарантированно получать качественные снимки и избежит ошибок в оценке состояния пациента из-за неправильно подобранных параметров съемки и связанных с этим проблем (недостаточная резкость, «засветка», избыточные блики, неправильно выставленные параметры ISO и т. д.).
Помимо метода стандартных обзорных фотографий, интерес также представляет фотографирование участка поражения на коже волосистой части головы и гладкой коже с применением люминесцентной диагностики с использованием лучей узкого длинноволнового спектра ультрафиолетового диапазона. Метод эффективен не только для диагностики дерматомикозов, но и представляет интерес для выявления и визуализации порфирий, себореи, фолликулитов и других заболеваний (фото 12) .

Фото 12. Наблюдения автора . А) обзорная фотография фронтальной области; Б) фотография этой же области при исследовании в лучах УФ-спектра (365 нм). Синие стрелки - оранжевое свечение, характерное для питироспорум-фолликулита. Наблюдения автора

Заключение

В заключение приводится вариант алгоритма обследования пациента с жалобами на выпадение и/или поредение волос.

Краткий алгоритм обследования трихологического пациента

Этап I.

Первичная консультация: после сбора анамнеза и проведения физикального осмотра проводится первичное специализированное обследование - трихоскопия.
Решается вопрос о необходимости применения дополнительных методов обследования (лабораторной, инструментальной диагностики) и назначения консультаций смежных специалистов.

Этап II.

Проводится фототрихограмма, целью которой является постановка или уточнение диагноза, контроль за эффективностью лечения.
Специалист применяет метод обзорных фотографий: а) с использованием стереотаксического устройства, при необходимости; б) с применением диагностики с помощью лучей УФ-спектра для фиксирования состояния пациента на момент первичного обращения и возможности мониторинга эффективности лечения в дальнейшем.
Постановка предварительного диагноза.

Этап III.

Повторная консультация по результатам данных клинико-лабораторных исследований.
Постановка окончательного диагноза.
Разработка плана лечения и наблюдения.

В настоящее время трудно назвать качественной работу практикующего врача в области диагностики и лечения заболеваний волос без применения дерматоскопа (трихоскопа). Именно трихоскопические методики, а также метод фототрихограммы, в настоящее время позволяют тщательно оценить состояние структуры волос, устьев волосяных фолликулов, активность сальных желез, состояние кожи волосистой части головы, а также оценить наиболее важные морфометрические параметры волос - плотность в разных участках волосистой части головы, диаметр волос в этих же зонах, процент веллусных волос, анизотрихоз (разброс диаметров волос). Фототрихограмма, помимо перечисленных параметров, позволяет оценить соотношение волос в анагеновой и телогеновой фазах, а также процент веллусных и терминальных волос в разных фазах. Совокупность полученных данных позволяет достаточно точно оценить текущий статус, активность выпадения волос, активность процесса истончения волос. При наличии достаточного опыта и квалификации специалист оценивает не только текущее состояние, но и с определенной степенью точности - перспективы дальнейшего развития процесса. Проведение исследований в динамике позволяет точно оценить изменения под влиянием лечения, а при необходимости своевременно провести коррекцию лечебных мероприятий. Знание дерматоскопических критериев позволяет оценить состояние структуры волос, кожи головы и перифолликулярных участков, выявить специфические для разных видов алопеций признаки.

Трихоскопия может проводиться “сухим” методом и с применением иммерсии. Обычно для этих целей используется гель для ультразвуковых исследований, иммерсионное масло, физиологический раствор или спирт. Стоит отметить, что при оценке работы сальных желез, корок, чешуек и других элементов лучше использовать “сухой метод”, а для оценки перифолликулярных знаков (PPS) - иммерсионный.

Нами были изучены основные морфометрические параметры волос, сопровождающие развитие андрогенетической алопеции (АГА) у женщин на ранних этапах ее развития (Клинико-патофизиологическая характеристика метаболических нарушений при андрогенетической алопеции у женщин фертильного возраста. Ткачев В. П. Дис. к.м.н. 2008)

Для решения поставленной задачи были сформированы 2 группы женщин. В первую группу вошли 94 женщины в возрасте от 16 до 45 лет, с диагнозом андрогенетическая алопеция 1 ст. по классификации Людвига. Длительность заболевания составила от 1 до 5 лет. Вторую (контрольную) группу составили женщины того же возраста (n=32), не имеющие признаков андрогенетической алопеции. Всем пациенткам проводились сравнительная фототрихограмма в теменной и затылочной зонах с определением плотности волос, процента волос в телогеновой и анагеновой фазах, измерение среднего диаметра волос, подсчет процента волос, подобных пушковым (диаметр менее 30 мкм.), тонких волос (диаметром 30-50 мкм), средних волос (диаметром 50-70 мкм) и толстых волос (диаметром > 70 мкм). Подсчитывался процент одиночных фолликулярных юнитов в обеих зонах волосистой части головы. Для проведения исследования подбривался участок волос площадью 8х8 мм. в андроген-зависимой (теменной) зоне и андроген-независимой (затылочной) зоне. Спустя 48 часов проводилось окрашивание подбритых участков с помощью краски для бровей и ресниц (Londa, Германия). Краска фиксировалась в течение 10 минут, после чего остатки промывались этиловым спиртом. Исследование проводилось при помощи Трихоскопа c увеличением линзы х 50, соединенной с ПК. Обработка результатов исследования производилась при помощи специализированной компьютерной программы Trichoscience (Россия).

На основании проведенной работы были сделаны следующие выводы:

Основываясь на выявленных различиях в состоянии волос между теменной и затылочной зонами, можно достаточно точно провести дифференциальную диагностику между андрогензависимой и диффузной алопецией в случаях, когда лабораторные показатели не позволяют выявить гиперандрогению, а явная клиническая картина алопеции еще не сформировалась. Достоверными признаками, отличающими АГА на ранних этапах ее развития от диффузного телогенового выпадения волос у женщин, являются следующие:

На ранних стадиях АГА, несмотря на снижение плотности волос в теменной зоне, общее количество стержневых волос в пределах теменной зоны остается выше, чем в затылочной зоне. Средний диаметр волос в теменной зоне при АГА также снижается, однако этот показатель не имеет достоверных отличий от диаметра волос в затылочной зоне.
Процент волос, подобных пушковым (веллусоподобных), при развитии АГА составляет в среднем 20±3,9%, в то время, как в контрольной группе этот показатель составляет в среднем 12±1,5%. При появлении “желтых точек”, отражающих наличие пустующих фолликулов, процент веллусоподобных волос считать нецелесообразно, т.к. их количество начинает снижаться.
Отмечается выраженный анизотрихоз (полиморфизм) волос. При подсчете коэффициента анизотрихоза с помощью программы Trichoscience , уже на ранних этапах АГА этот параметр превышает 12.
Повышение количества тонких волос (диаметром 30-40 мкм) в теменной зоне, по сравнению с затылочной зоной.
Уменьшение количества толстых волос (диаметром > 70 мкм) в теменной зоне, по сравнению с затылочной зоной.
Повышение процента одиночных юнитов (более 30%) в теменной зоне, по сравнению с затылочной зоной.
Достоверное повышение процента телогеновых волос в теменной зоне, по сравнению с затылочной.
Если все волосы в телогеновой стадии принять за 100%, то доля веллусоподобных волос среди них составляет более 50% . Стоит отметить, что на поздних стадиях АГА доля веллуса среди телогеновых волос может снижаться по мере появления пустых фолликулов на месте истонченных волос.
Наличие “остроконечных волос” свидетельствует об интенсивности выпадения волос, но не отражает прогрессирующее истончение волос. Прогрессирующее истончение волос лучше всего отражает анизотрихоз и доля веллусоподобных волос среди телогеновых.

Ниже приведен пример фототрихограммы и заключение пациентка М., Диагноз: Андрогенетическая алопеция 1 ст.

Исследование выполнено с помощью программы TrichosciencePro .

Рис. 1

Площадь - 18.8 кв.мм. Всего волос - 330.7 на кв.см.
Скорость роста волос для данного окна: 0.30мм за 24 часа
Средний диаметр всех волос - 42 +/- 2.0 мкм. Средний диаметр всех терминальных волос (>35 мкм) - 52 +/- 1.8 мкм.
Веллусных волос (<30 мкм): - 39%
Среди терминальных:
Тонких волос (30-60 мкм): - 74%
Средних волос (60-80 мкм): - 26%
Анизотрихоз - 42 +/- 15.7 мкм.
Анагеновых всего 80% (44) Телогеновых всего 20% (11) Терминальных среди анагеновых - 64%
Терминальных среди телогеновых - 45% Веллус среди анагеновых - 36%
Веллус среди телогеновых - 55%
Желтыми кружками обведены “желтые точки”.

Фототрихограмма является прекрасным инструментом для трихолога при оценке динамики лечения. Этот метод позволяет точно выявить даже минимальные изменения в процессе лечения.

На рисунке показана динамика при лечении андрогенетической алопеции косметическим средством и лазером (Наногейн + Hair Max). Хорошо заметно увеличение диаметров волос, значительное увеличение волос в анагеновой фазе, а также увеличение количества волос на см.кв.

Динамика при лечении пациента с АГА косметическим препаратом (Наногейн) и лазером Hair Max. Слева - до лечения, справа - через 16 недель на фоне лечения. Наблюдение Т. Цимбаленко. 2008 г.

При отсутствии технических возможностей для проведения фототрихограммы, можно воспользоваться методом трихограммы.

Трихограмма выполнена с помощью программы TrichosciencePro .

При этом методе целесообразным является подсчет волос в фазах анагена, телогена и катагена, а также диспластичных и дистрофичных волос.

Наиболее частой находкой при оценке состояния перифолликулярных зон являются “желтые точки”. “Желтые точки ”отражают задержку пребывания волосяных фолликулов в фазе телогена. При морфологическом исследовании определяются пустующие фолликулы, заполненные эпителиальными роговыми массами и сальным секретом. По данным A. Rakowska, желтые точки присутствуют у 66% пациентов с АГА. В тоже время желтые точки являются постоянным признаком гнездной алопеции, нередко выявляются при дискоидной красной волчанке. Черные точки выявляются у 53% с гнездной алопецией (Kowalsca-Oledzka et al. 2011). Согласно данным Inui et al. (2010), черные точки также могут присутствовать у пациентов с абсцедирующим перифолликулитом; алопецией, индуцированной химиотерапией; гипотрихозом (hypotrichosis simplex); трихотилломанией.

Рис 2. “Желтые и черные точки” при универсальной алопеции.

«Желтые точки» и «черные точки» при гнездной алопеции отражают тяжесть процесса, в то время как обломанные волосы и волосы в виде восклицательного знака отражают его активность (Clinical significance of dermoscopy in alopecia areata : analysis of 300 cases . Inui S , Nakajima T , Nakagawa K , Itami S . Department of Regenerative Dermatology, Osaka University School of Medicine, and Department of Dermatology, Saiseikai Tondabayashi Hospital, Osaka, Japan).

Рис. 3 Обломанные волосы (черные стрелки), волосы в виде «восклицательного знака» (красные стрелки) и «конические волосы» (зеленые стрелки) - характерные признаки гнездной алопеции

По данным Slowinsca et al (JAAD 2008) и R . Hughes et al 2011, волосы “в виде запятой” (comma hairs ) и волосы “в виде штопора” (corkscrew hairs ) характерны для микроспории (tinea capitis )

Рис. 4 Волосы «в виде запятой» (черная стрелка) и «волосы в виде штопора» (синяя стрелка) (Slowinsca 2008; Hughes 2011).

Важное значение при оценке перифолликулярной зоны мы отводим признакам перифолликулярного воспаления, чаще всего в виде коричневых точек (brownish halo)и гиперпигментации. Перифолликуляная гиперпигментация, по всей видимости, может отражать активность воспалительного процесса. При гистологическом исследовании коричневые точки обычно ассоциированы с признаками перифолликулярного, межфолликулярного инфильтрата, мастоцитоза и фиброза) (1. Perifollicular and interfollicular lymphocytic infiltrates, mastocytes and fibrosis) (Abell E (1988) Histologic response to topically applied minoxidil in male-pattern alopecia. Clin Dermatol 6:191-194 2. Kligman AM (1988). The comparative histopathology of male pattern baldness and senescent baldness. Clin Dermatol 6:108-118 3. Lattanand A, Johnson WC (1995) Male pattern alopecia: a histopathologic and histochemical study. J Cutan Pathol 2:58-70 4. Young JW, Conte ET, Leavitt ML, Nafz MA, Schroeter AL (1991) Cutaneous immunopathology of androgenetic alopecia.J Am Osteopath Assoc 91:765-771. Подобные признаки чаще ассоциированы с андрогенетической алопецией. В ряде случаев наличие признаков перифолликулярного воспаления позволяет заподозрить диффузную форму гнездной алопеции.

“Коричневые точки” ( brownish halo) при диффузной форме гнездной алопеции

Важное значение при оценке состояния волос является оценка их диаметра.

В силу полиморфизма этого показателя даже в условиях нормы, оценка среднего диаметра волос не имеет какого-либо серьезного значения. На наш взгляд, гораздо целесообразнее измерение процента и диаметра тонких, средних и толстых волос, подсчет процента веллусоподобных волос и оценка коэффициента анизотрихоза.

Разные исследователи придерживаются неопределенных взглядов на критерий, который позволяет отделить терминальные волосы от веллусоподобных. Ряд исследователей за пограничное значение принимает цифру 30 мкм, другие придерживаются значения 40 мкм. На наш взгляд, пороговое значение должно быть “плавающим”. Так у пациентов, имеющих тонкие волосы, порогом является значение 30 мкм, для пациентов, имеющих среднюю толщину волос - 35 мкм, а у пациентов, изначально имеющих толстые волосы, пороговое значение 40 мкм. Обращаем внимание, что тип волос учитывается только тот, который был у пациента изначально, до развития патологии, т.к. волосы в силу патологического процесса могли истончиться. Поскольку при АГА истончение волос носит “избирательный” характер, то почти всегда можно обнаружить незатронутые процессом волосы, отражающие “исходный” диаметр.

Так, при оценке диаметра волос в программе Trichoscience , порог между терминальными и веллусоподобными волосами определяется автоматически, исходя из диаметра наиболее толстых волос. Также автоматически рассчитывается коэффициент анизотрихоза.

Программа TrichosciencePro . Расчет плотности, диаметра волос, коэффициента анизотрихоза. Порог диаметра между терминальными и веллусоподобными волосами определен как 35 мкм (черная стрелка).

Трихоскопия может быть чрезвычайно полезной, неинвазивной методикой для дифференциальной диагностики некоторых видов рубцовых алопеций. Так, A. Rakowska, L.Rudnicka c соавторами описали ряд трихоскопических критериев, выявляемых при дискоидной красной волчанке, плоском волосяном лишае, декальвирующем фолликулите, абсцедирующем перифолликулите Гоффмана.

При плоском волосяном лишае (LPP), фронтальной фиброзной алопеции характерными признаками являются «белые точки» и «красно-молочные области», в которых отсутствуют устья волосяных фолликулов (milky-red areas lacking of follicular ostia), концентрические чешуйки вокруг устьев фолликулов, отражающие перифолликулярное воспаление (perifollicular concentric scaling corresponds to perifollicular inflammation with band like subepidermal lymphocyte infiltrates in H.P .), удлиненные сосуды, расположенные перпендикулярно фолликулярным юнитам (vessels: elongated, oriented perpendiculary along follicular units). Помимо плоского волосяного лишая и фронтальной фиброзной алопеции «белые точки» наблюдаются при центрифугальной, гнездной и андрогенетической алопециях, а также на нормальной коже головы у пациентов с темной кожей (IV-VI фототрипы) (Abraham L.S. at al 2010).

Фронтальная фиброзная алопеция. Белые точки (черная стрелка)
и красновато-молочные озерца (красная стрелка). Концентрические
чешуйки (синяя стрелка). Наблюдение Н. Баруновой

При декальвирующем фолликулите (folliculitis decalvans)(FD) - характерным признаком является перифолликулярный гиперкератоз в виде лучей, напоминающих звезду (starburst pattern of perifollicular hyperkeratosis), а также пучкообразный рост волос (tufted hairs).

При абсцедирующим перифолликулите (Гоффмана) (Dissecting folliculitis) (DF) - частым трихоскопическим признаком считаются «желтые» и «красные поля», «желтые точки», имеющие «трехмерную структуру» с «зернами перца» внутри (yellow and red areas, yellow dots of “three-dimensional” structure with “grains of peppers” inside. Dissecting folliculitis).

Декальвирующий фолликулит. Наблюдение Т. Силюк

Для дискоидной красной волчанки характерно наличие «перекрученных утолщенных сосудистых петель» (DLE. Thick and twisted vascular loops), «грязный вид», отражающий наличие коричневатых вкраплений (brown discoloration) («dirty appearance»), больших, «выбухающих желтых точек». Гистопатологические исследования свидетельствуют о наличии гиперкератотических чешуек в устьях волосяных фолликулов (big, visibly bulging yellow dots, corresponds to hyperkeratotic plaques in follicular orifices seen in histopatology), желтые точки, с ветвящимися сосудами внутри (красный “паук” в желтой точке) (yellow dots with arborising vessels inside (a red spider in a yellow dot), красные точки (follicular red dots), отражающие расширенные устья фолликулов с расширенными сосудами и эритроцитарным транссудатом (correlated with dilated infundible surrounded by dilated vessels with pronounced red blood cell extravasation in h. p.).

Дискоидная красная волчанка. Дилатированные “сосудистые арки”. “Ветвящиеся сосуды”

В отличие от дискоидной красной волчанки, себорейного дерматита, при псориазе выявляются такие признаки, как перекрученные сосуды, расположенные в виде сферических структур и колец.

Характерная дерматоскопическая картина при псориазе. “Перекрученные сосуды”, “красные сферические кольца”.

При трихоскопии несложно выявить изменения структуры волос в рамках генетических синдромов - монилетрикс (monilethrix), бамбуковидные волосы (bamboo hair) или инвагинационная ломкость волос при синдроме Нетертона (Netherton Syndrome), кольцевидные волосы (pili annulati).

Монилетрикс (наблюдение Rakowska A, Slowinska M et al. 2007)

Бамбуковидные волосы (Синдром Нетертона). Наблюдение Burk C, Hu S et al (2008)

Кольчатые волосы (наблюдение Т. Силюк 2009)

Трихонодоз

Таким образом, трихоскопия является простой и неинвазивной методикой, которая, в совокупности с фототрихограммой, позволяет оценить основные морфометрические параметры волос, особенности их роста и интенсивность выпадения, скорость роста, наличие прогрессирующего истончения. Методика позволяет исключить или подтвердить генетические или приобретенные аномалии стержней волос, оценить состояние кожи волосистой части головы, провести дифференциальный диагноз между основными видами алопеций, включая рубцовые. Кроме того, трихоскопия и фототрихограмма являются наиболее точными и удобными методами оценки эффективности лечения.

Всем доброго времени суток! Сегодня буду рассказывать о диагностической процедуре для волос. Одной из очень-очень немногих, которые на самом деле помогают при проблеме выпадения волос, а не только тянут деньги из кармана безо всякой пользы для их обладателя.

Лирическое отступление или немного мыслей вслух...

Меня бесконечно поражает отсталость большей части людей относительно волос. Причем осталось эта сугубо избирательная, потому что на отсутствие логики пожаловаться могут очень немногие.

Если у вас, не дай бог, прихватит почку, вы побежите в магазин за маловразумительной жижей, продаваемой без рецепта, чтобы немедленно начать "лечение"? Или будете упорно, неделя за неделей, втирать в бок чудодейственную смесь из лукового отвара и горчицы только потому, что где-то на просторах интернета встретили подобный "рецепт"?

Нет, наверно, все же дойдете до врача, сделаете узи, и для начала выясните, надо ли что-то вообще лечить. А если надо, то чем.

А в отношении волос что?

Логика внезапно пропадает.

Столкнувшись с выпадением, мы будем годами недоумевать, чего же это опять полезли волосы: осень нам подлянку снова подложила или витаминок каких организм просит. Втирая в скальп то яйца, то лук или прочий суповой набор, покупать неизвестно за счет чего работающие (а чаще вообще не работающие) средства, и делать заговоры на Луну.

Вместо того, чтобы выяснить, в чем, собственно, проблема.

Возможно, ситуация такая сложилась из-за того, что процедуры, помогающие диагностировать вид проблемы с волосами, как-то не на слуху.

А на незнании всегда так удобно спекулировать, вот и плодятся без конца и без края то шампуни от выпадения, то чудо-сыворотки "для повышения густоты" и прочих нереальностей.

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Что такое фототрихограмма (ФТГ)?

Это метод диагностики, который дает ответ на вопрос о виде выпадения волос , с которым вы столкнулись - реактивное* или хроническое = андрогенетическая алопеция (АГА) .

* связанное с действием какого-то реактивного фактора, например, перекоса по гормональной части (гормональное / гормоно-зависимое / андрогенное / послеродовое выпадение, выпадение из-за не компенсированных проблем со щитовидной железой, последствий стресса (пост-стрессовое выпадение, выпадение на фоне приема серьезных медикаментов, последствия перенесенных операций) и др.

Основное отличие между этими двумя видами выпадения - если при реактивном выпадении лечить нужно причину , то есть устранять фактор, вызывающий выпадение волос (а не скупать бесполезные в данном случае притирки), после чего выпадение заканчивается само собой , то во втором случае причина (фактор) неустранимы, а потому лечить нужно именно сами волосы.

Вот для этого и проводится ФТГ - чтобы вовремя направить свои силы и энергию в нужное русло. А не метаться, теряя драгоценное время, хватаясь то за одно, то за другое.

Я делала ФТГ дважды.

В первый раз - в 2009 году, когда и получила свой неутешительный диагноз - "АГА", и недавно - просто из интереса: что же у меня осталось на голове после 8 лет на миноксидиле , тогда как он, судя по страшилкам в сети, "работает только 2 года, а потом истощает фолликулы и они гибнут".

Визуально я никакого ухудшения не видела, но всегда интересно узнать наверняка. А то мало ли, может, все волосы под миноксидилом таки умерли, а я и не замечаю?

Как проводится ФТГ

Эту процедуру проводят в клиниках (трихологических центрах). Цена сильно зависит от местоположения клиники, а от жадности центра - насколько активно вам будут впаривать дополнительные услуги (другие анализы, консультации до и после ФТГ и др.).

Не спутайте ФТГ с другими, также предлагаемые клиниками (и не клиниками) видами диагностик: ФТГ всегда проводится в 2 этапа (в 2 разных дня) и для ее проведения недостаточно просто посветить в скальп фонариком.

На первом этапе ФТГ волосы на голове пациента выбриваются в 2 местах, а на кожу ставится микро-татуировка. Площадь выбриваемого участка при качественно сделанной ФТГ составляет не менее 0,5 кв.см., а лучше - больше (1 см.). Анализ данных по микроскопическим площадям (вроде 16 кв.мм.) не репрезентативен.

Микро-плешки, конечно, выглядят не очень-то привлекательно, однако уже через несколько дней их сложно заметить. Стандартное расположение:

первой точки - на расстоянии 2 см. от фронтальной линии и 2 см. от срединной линии головы, в качестве второй точки используется участок, находящийся на 2 см. правее/левее затылочного бугра.

На первом этапе используется шприц и красящая смесь (фото слева), на втором - только камера (фото справа).

Второй этап обычно назначается через 2 дня - с выбритых участков делаются макро-снимки, которые заносятся в специальную программу. Результаты можно видеть в получаемой на руки распечатке, и чтобы расшифровать их, трихологом быть не обязательно.