Цитологическое исследование синовиальной жидкости. Особенности диагностики синовиальной жидкости

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ f^

Лабораторное исследование синовиальной жидкости

доц. Ходюкова А.Б., к.м.н. Батуревич Л.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Khodyukova A.B., Baturevich L.V.

Belarusian Medical Academy of Post-graduate Education, Minsk

Laboratory examination of synovial fluid

Резюме. Лабораторное исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся повреждением суставов, а также для мониторирования проводимого лечения в ревматологии. Ключевые слова: синовиальная жидкость, лабораторное исследование, ревматология.

Summary. Laboratory examination of synovial fluid is of great importance for the diagnosis of various diseases associated with joint damage, as well

as to monitor the treatment in rheumatology.

Keywords: synovial fluid, laboratory examination, rheumatology.

В здоровых крупных суставах, таких как коленный, тазобедренный и др., суставные поверхности изнутри выстланы синовиальной оболочкой, прикрепленной к тканям скелета в области соединения хряща и кости. Синовиальная оболочка выстилает изнутри фиброзную капсулу и не выходит на поверхность суставного хряща. Она богата кровеносными, лимфатическими сосудами и нервными окончаниями. Внутренняя поверхность синовиальной оболочки покрыта синовио-цитами, расположенными на базальной мембране. Синовиальная оболочка вырабатывает синовиальную жидкость (СЖ). В образовании СЖ кроме синовиоцитов участвуют кровеносные и лимфатические сосуды, через полупроницаемые стенки которых происходит ультрафильтрация крови и лимфы. Основные функции СЖ: метаболическая - удаление клеточного детрита, частиц износившегося хряща; локомоторная - обеспечение смазки суставных поверхностей и участие их в плавном, атравматичном скольжении относительно друг друга; трофическая -суставной хрящ не имеет сосудистой сети и синовиальная жидкость участвует в обменных процессах суставного хряща; барьерная - защита суставного комплекса от повреждений .

Синовиальная жидкость обладает постоянством физико-химических и микроскопических свойств и содержит основные компоненты плазмы крови. Любые изменения суставного хряща отражаются на составе СЖ. При увеличении объема СЖ носит название суставного выпота. Практически всегда суставной выпот - это суставной экссудат. При многих заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов, изменения сустав-

ной жидкости типичны для той или иной нозологии и наблюдаются до появления развернутой клинической картины, поэтому могут быть использованы в диагностическом процессе.

Получение синовиального выпота осуществляется в специализированном помещении с соблюдением правил асептики и антисептики без предварительной местной анестезии, так как новокаин разрушает хроматин клеточных ядер. Во избежание лизиса клеточных элементов при получении СЖ пункционная игла и емкость для сбора биологической жидкости должны быть стерильными и абсолютно сухими (необходимо предотвратить попадание талька на иглу или в пробирку). Суставную жидкость необходимо собирать в три пронумерованные пробирки. В первую стерильную пробирку помещают синовиальный выпот для микробиологического культурального исследования; во вторую пробирку с добавленным антикоагулянтом (чаще это ЭДТА) набирается синовиальный выпот для подсчета цитоза, проведения цитологического и бактериоскопического исследований. Синовиальный выпот, набранный в третью пробирку, используется для приготовления нативных препаратов и обнаружения кристаллов и рагоцитов, его необходимо подвергать исследованию сразу после доставки в лабораторию. Синовиальный выпот необходимо доставлять в лабораторию в течение 10-15 мин после получения. Допускается его хранение при температуре +4 °С в течение не более 24 ч. Результаты исследования синовиального выпота в значительной степени зависят от того, какие конкретные задачи ставит лечащий врач перед лабораторией. Необходимо помнить, что СЖ может

быть источником заражения сифилисом, вирусными гепатитами, ВИЧ, грибковой и другими инфекциями.

Диагностическое значение имеют физические, химические, микроскопические и микробиологические свойства суставной жидкости. Среди физических свойств суставной жидкости описывают объем, цвет, прозрачность и вязкость.

Объем суставной жидкости в норме зависит от величины сустава. Максимальный ее объем в норме в коленном и тазобедренном суставах достигает 3,5 мл. При воспалительных процессах объем суставного выпота часто увеличивается, но и при нормальном количестве суставной жидкости исключить патологию сустава нельзя.

Цвет и прозрачность суставного выпота зависят от содержания в нем патологических примесей и их характера. Цвет суставной жидкости может меняться от светло-желтого в норме до коричневого при охронической артропатии, наблюдаемой у больных с нарушением обмена аминокислот. Для большинства артритов характерен мутновато-желтый выпот. Мутно-белый выпот с серовато-зеленым оттенком, хлопьями и кровянистой примесью указывает на его гнойный характер и служит типичным признаком острого артрита бактериальной, грибковой и амеби-озной этиологией. Молочно-белый цвет выпота может быть обусловлен присутствием большого количества кристаллов уратов, мочевой кислоты или холестерина. В таком выпоте могут почти полностью отсутствовать клеточные элементы. Равномерное окрашивание выпота в розовый или красный цвет свидетельствует о его геморрагическом характере. Но появление примеси крови в конце пункции

сустава связано с самой манипуляцией. Сливкообразный выпот наблюдается при травматическом артрите в случае внутрисуставных переломов.

В норме суставная жидкость прозрачная. При некоторых заболеваниях она остается прозрачной. Помутнение появляется и усиливается за счет увеличения содержания белка, клеточных элементов, появления и увеличения содержания кристаллов.

Вязкость суставной жидкости зависит от количества глюкозаминогликанов, величины рН, концентрации солей, температуры. При снижении вязкости во время пункции сустава СЖ вытекает из иглы свободно, нити не образуются, или длина их не превышает 3 см. Снижение вязкости СЖ возникает при секреции в суставную жидкость воспалительного экссудата и при нарушении выработки гиалуроновой кислоты, что наблюдается при артритах воспалительного типа. Количественное определение вязкости осуществляется вискозиметром.

Среди химических свойств СЖ, имеющих лабораторно-диагностическое значение, можно выделить исследование образования муцинового сгустка, рН, ряд биохимических и иммунологических показателей.

Образование и характер муциново-го сгустка исследуется при смешивании 1 мл 2-5%-ной уксусной кислоты с 4 мл синовиального выпота и позволяет определить наличие и степень активности воспалительного процесса в суставе. Содержание белка в суставном выпоте в 2-3 раза больше, чем в сыворотке. В связи с этим при длительном стоянии выпота в нем спонтанно образуется муциновый сгусток. Муцин - высокомолекулярное вещество, состоящее из гиалуроновой кислоты, глюкозаминогликанов и белка. Характеристика муцинового сгустка зависит от количества гиалуроновой кислоты, глюкозаминогликанов и белка и хорошо коррелирует с вязкостью СЖ. Плотный сгусток муцина характерен для нормальной СЖ. При наличии воспалительного процесса в суставе образованный муциновый сгусток состоит из нескольких глыбок муцина. При резко выраженном воспалительном процессе в суставной полости сгусток не образуется, а появляются белесоватые тяжи. Необразование или образование рыхлого муцинового сгустка характерно для воспалительных процессов и геморрагических артритов .

Нормальный показатель рН СЖ находится в пределах 7,3-7,46 (по данным

некоторых авторов - до 7,6). Изменение величины рН при различной патологии неоднозначно и зависит от количества нейтрофилов и активности кислой фосфатазы. Считается, что при воспалительных процессах рН смещается в кислую сторону, но при высоком цитозе значение рН может сдвигаться в щелочную сторону.

Среди биохимических показателей лабораторно-диагностическое значение имеют концентрации белка, глюкозы и активность ферментов. Содержание основных биохимических показателей суставной жидкости и сыворотки крови не сопоставляют.

Содержание общего белка в СЖ в норме находится в пределах от 10 до 30 г/л, представлен в основном альбумином, в меньшей степени глобулином. Соотношение альбумин/глобулин в норме составляет 2,5-4,0. Увеличение содержания белка выше 30 г/л отмечается при заболеваниях, протекающих с явлениями синовита. При воспалительных процессах среди белковых фракций преобладают глобулины с большим молекулярным весом, и соотношение альбумин/глобулин снижается до 0,5-2,0. Причиной этого является повышение проницаемости синовиальной оболочки и усиление продукции у-глобулинов. В суставной жидкости при воспалительных процессах повышается концентрация и других сывороточных острофазовых белков, таких как а-1-ан-титрипсин, церулоплазмин, компоненты калекриин-кениновой системы, фибриноген, лактоферрин. Качественное определение общего белка проводят в реакции с 20%-ным раствором суль-фосалициловой кислоты. Появление мутности или хлопьев свидетельствует о присутствии белка. Количественное определение белка осуществляют с помощью фотоэлектрокалориметра. Для изучения белкового спектра СЖ применяют метод электрофореза и иммуно-электрофореза.

Концентрация глюкозы в СЖ в норме составляет 3,5-5,5 ммоль/л. При воспалительных процессах в суставной полости за счет гликолиза и жизнедеятельности микробной флоры уровень глюкозы снижается. Для получения более достоверных данных по содержанию глюкозы в суставной жидкости необходимо, чтобы пациент перед исследованием голодал не менее 8 ч, и исследование проводить сразу после получения суставной жидкости и центрифугирования. Концентрация лактата в клинической практике широко не используется, но если по ка-

ким-то причинам микроскопия суставной жидкости откладывается, определение лактата может быть использовано для характеристики выраженности воспалительного процесса. При воспалении наблюдается рост содержания лактата в СЖ.

Концентрация гиалуроновой кислоты и глюкозаминогликанов в суставной жидкости выше, чем в сыворотке крови. Гиалуроновая кислота является специфическим протеогликаном для СЖ, обеспечивающим ее вязко-упругие свойства. В СЖ здорового сустава содержится около 2,45-3,97 г/л гиалуроновой кислоты. Ее концентрация снижается в первые дни после травмы и операции на суставе, так как происходит разведение СЖ экссудатом и угнетение биосинтетической активности синовиоцитов. Параллельно с этим отмечено повышение активности гиалуронидазы, которая по мере утихания воспалительного процесса постепенно уменьшается. Но широкого диагностического использования определение содержания гиалуровоной кислоты не имеет.

Активность сывороточных ферментов в СЖ ниже, чем в сыворотке. Кроме сыворотки крови источниками поступления ферментов в СЖ являются синовиоциты и нейтрофилы. При воспалительных процессах в СЖ наблюдается рост активности лизо-сомальных ферментов. Определение активности ферментов гликолиза, таких как гексокиназы, лактатдегид-рогеназы, фосфогексоизомеразы, су-пероксиддисмутазы, целесообразно при хронических синовитах. Но интерпретация часто затруднена по причине отсутствия норм .

Особое место в диагностике заболеваний суставов занимают иммунологические показатели. Наиболее важно в диагностическом плане определение ревматоидного фактора в СЖ, поскольку в ней он выявляется раньше, чем в крови. Ревматоидный фактор - это 1дМ, имеющий видоизмененный фрагмент Fc, обладающий антигенными свойствами к Fc-фрагментам молекул На сегодняшний день описаны и другие ревматоидные факторы, представленные в виде 1дА. Повышение ревматоиного фактора наблюдается при ревматоидном артрите как в сыворотке крови, так и в СЖ. Содержание его в суставной жидкости целесообразно определять при серонега-тивном варианте ревматоидного артрита, когда ревматоидный фактор отсутствует в сыворотке крови. Ревматоидный фак-

тор является неспецифическим показателем и обнаруживается у пациентов не только с ревматоидным артритом, но и с другими заболеваниями соединительной ткани, гепатитами, туберкулезом.

Определение концентрации СРБ, иммуноглобулинов, иммунных комплексов целесообразно проводить в сыворотке крови. Определение их в СЖ при ревматоидных заболеваниях с поражением суставов несет лишь дополнительную диагностическую информацию и имеет вспомогательное диагностическое значение.

Важное значение в исследовании суставной жидкости имеет распознавание клеточных и неклеточных структур, кристаллов, характеристика морфологии клеток, их количественный подсчет. С диагностической целью выполняют микроскопическое исследование натив-ных и окрашенных препаратов синовиального выпота. Сначала просматриваются нативные препараты. В нативном препарате определяют ориентировочно содержание клеточных элементов, кристаллов, присутствие фрагментов хряща, менисков, связок, капель жира, рагоци-тов. В камере при необходимости проводится количественный подсчет клеточных элементов.

Среди клеточных элементов, определяемых в нативном препарате, дифференцируют эритроциты, лейкоциты, рагоциты. Эритроциты выглядят как двояко вогнутые диски желтовато-розового цвета. В норме в суставной жидкости эритроцитов быть не должно. Лейкоциты имеют вид бесцветных, мелкозернистых, правильной округлой формы клеток, которые подразделяются на полинуклеары и мононуклеары. Более детальная дифференциация этих клеток возможна при окрашивании мазков. Тканевые клеточные элементы в отличие от лейкоцитов крупнее, чаще располагаются группами. В норме суставная жидкость содержит менее 200 лейкоцитов на 1 мкл. Рагоциты (от греческого «рагос» - виноград) - фа-гирующие клетки (макрофаги, нейтрофи-лы), содержащие крупные гранулы, цвет которых зависит от преломления светового луча проходящего через них (меняется от бесцветного до серовато-зеленоватого). Гранулы - это фаголизосомы, содержащие иммунные комплексы, включающие различные иммуноглобулины, в том числе ревматоидный фактор. Количество рагоцитов повышается при всех воспалительных артропатиях и служит признаком иммунологической составляющей в патологическом процессе, диагностическое

значение имеет превышение количества рагоцитов более 40-50%. Количество ра-гоцитов подсчитывается по отношению ко всем клеточным элементам .

В нативном препарате определяют наличие и дифференцируют в СЖ кристаллы уратов и мочевой кислоты, пиро-фосфата кальция, холестерина, жирных кислот, оксалата кальция, гематоидина, цистеина, Шарко-Лейдена.

Кристаллы уратов (натриевые, калиевые и магниевые соли мочевой кислоты) и мочевой кислоты обнаруживают в суставной жидкости при подагрическом артрите. Они выглядят как длинные тонкие и острые иглы, расположенные одиночно или собранные в пучки, чаще внеклеточно. В период приступа подагры кристаллы обычно располагаются внутриклеточно в нейтрофилах и макрофагах. Кристаллы пирофосфата кальция имеют вид мелких прямоугольников, параллелепипедов или ромбов с тупыми концами и наблюдаются при хондрокальцинозе, гипертрофических остеоартритах и возрастных изменениях. У больных, страдающих почечной недостаточностью, в суставной жидкости обнаруживаются кристаллы оксалата кальция. Они могут иметь разнообразную форму (октаэдра, прямоугольника, гимнастических гирь), располагаться внеклеточно или внутри-клеточно при фагоцитировании нейтро-филами.

При нарушении обмена липидов и при травмах с внутрисуставными переломами в суставную жидкость могут попасть жирные кислоты, нейтральный жир и холестерин. Жирные кислоты образуют в суставной жидкости кристаллы в виде игл и капель. При хронических артритах различной нозологической принадлежности в СЖ выявляются кристаллы холестерина. Полагают, что кристаллы холестерина, накапливающиеся в суставах при хроническом воспалении, возможно, играют роль фактора, поддерживающего воспалительный процесс. Большое количество кристаллов холестерина придает синовиальному выпоту хилезный характер: его вид напоминает молоко. Кристаллы холестерина имеют вид крупных, неправильной формы прямоугольников со ступенчато обломанным углом или ромбовидных чешуек, расположенных внеклеточно, одиночно или скоплениями и способных преломлять свет. Гемоглобин в бескислородных условиях образует гематоидин, и появление кристаллов гематоидина является одним из признаков гемартроза. Кристаллы ге-матоидина имеют вид вытянутых ромбов

или игл золотисто-желтого цвета, часто фагируются макрофагами. У больных с аллергическими синовитами можно обнаружить кристаллы Шарко-Лейдена. Кристаллы гидроксиапатита, образующиеся при апатитной подагре, мелкие и при обычных методах микроскопии не обнаруживаются. Их можно выявить в СЖ при окраске ализориновым красным. Обнаружение в суставном выпоте единичных кристаллов не является основанием для диагностики микрокристаллического артрита. При обнаружении большого количества кристаллов на фоне гнойного выпота не исключают диагноз острого бактериального артрита, так как он может развиться на фоне микрокристаллического артрита.

Кристаллические образования в суставной жидкости, образованные вследствие патологического процесса, необходимо дифференцировать с кристаллами экзогенного происхождения, образованными по причине проводимого лечения (внутрисуставные инъекции) и при получении и доставке биологического материала в лабораторию (стабилизация СЖ антикоагулянтами). Стероидные препараты, вводимые в сустав с лечебной целью, могут кристаллизоваться в виде игл, сходных с кристаллами уратов. Но в отличие от них кристаллы стероидных гормонов не обнаруживаются внутрикле-точно. В дифференциальной диагностике играет роль и анамнез (сведения, полученные от врача). Антикоагулянты, стабилизирующие суставной выпот, образуют кристаллы в суставной жидкости уже после получения и помещения ее в емкость с антикоагулянтами. Эти кристаллы необходимо дифференцировать с кристаллами оксалата кальция. Они также могут фагоцитироваться макрофагами. Это необходимо учитывать при заборе материала .

При необходимости подсчет цитоза СЖ производят в камере Горяева и используют при контроле за проводимым лечением и его коррекцией. В норме цитоз СЖ составляет 20-300 клеток в 1 мкл. При острых артритах уровень ци-тоза обычно составляет 10 000-25 000 в 1 мкл, а при остром бактериальном артрите и иногда при подагре превышает 50 000 в 1 мкл, при этом большинство клеточных элементов - полинуклеары. При туберкулезных и сифилитических артритах среди клеточных элементов синовиального выпота отмечается преобладание мононуклеарных лейкоцитов. Преобладание в выпоте мононуклеар-ных лейкоцитов может наблюдаться и

При необходимости дифференцировать лейкоциты и более детального изучения морфологии клеточных элементов готовят окрашенные препараты. При микроскопическом изучении окрашенных препаратов синовиальных выпотов могут быть обнаружены следующие клеточные образования: лейкоциты, эритроциты, тканевые клетки, разрушающиеся клетки и элементы злокачественных новообразований. В норме СЖ содержит 5-30% си-новиоцитов, 5-10% гистиоцитов, 8-50% лимфоцитов, 1-5% моноцитов, 1-2% нейтрофилов, 1-10% недифференцированных леток. Морфология нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток не отличается от таковой в периферической крови. Число недифференцированных клеток является показателем качественности мазков. Недифференцированные клетки - это клетки поврежденные, в состоянии выраженной дистрофии. Эти клетки при цитологическом исследовании не учитываются. Элементы злокачественных новообразований обнаруживают в виде однотипных или полиморфных клеток разных размеров, в цитоплазме которых выявляется вакуолизация или жировая инфильтрация. В зависимости от рака или саркомы клеточные элементы могут располагаться в виде скоплений либо в виде компактных округлых или сосочковидных групп. Некоторые клетки злокачественных новообразований выглядят как перстневидные. При выявлении атипичных клеток необходима консультация цитолога.

Выявление в нативном или окрашенном препарате фагоцитов свидетельствует об активности воспалительного процесса. Активность воспалительного процесса можно определять по формуле: А = цитоз/2000 + нейтрофилы/10 + рагоциты/10. Если А <1,5 - это 0-я степень активности; если А = 1,5-5,0 - 1-я степень активности; если А >18 - это 3-я степень активности воспалительного процесса.

Изменение количественного соотношения клеток СЖ не является специфическим, однако оно позволяет дифференцировать воспалительный и невоспалительный процессы, а также судить о степени воспаления. О воспалительных изменениях свидетельствуют увеличение

содержания нейтрофилов (50-93%), низкое содержание лимфоцитов (0-8%). При обнаружении значительного количества лимфоцитов (свыше 28%) и низкого содержания нейтрофилов (до 10%), от 15 до 55% гистиоцитов можно предположить иммунный характер заболевания. Количество лимфоцитов повышается и при токсико-аллергических, вирусных, туберкулезных поражениях синовиальной оболочки. Появление LEклеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенизированного ядерного материала, позволяет предположить системную красную волчанку, особенно при одновременном повышении количества лимфоцитов в СЖ. Плазматические клетки в СЖ редко встречаются при ревматоидном артрите (длительно текущем воспалительном процессе). Клетки Мотта - это клетки гистиоцитарной природы, похожие по строению на гистиоциты. Клетки Мотта содержат в цитоплазме тельца Рассела (округлые голубые включения). Эти клетки встречаются в СЖ при ревматоидных заболеваниях. Среди моноцитарно-мо-нонуклеарных клеток особое место занимают фагоцитирующие макрофаги, количество которых повышается при спон-дилоартропатиях, ревматоидных артритах, травматических артритах. Синовиоциты по морфологии схожи с мезотелиоцитами: имеют низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение, плотное, смещенное ядро, широкую базофильную цитоплазму. В дегенеративно измененных суставах в отсутствие обострения синовиоцитограм-ма приближается к нормальной .

В случае подозрения на инфекционное начало СЖ подвергают бактериоско-пическому исследованию, окрашивая по Цилю-Нильсену и по Граму. В окрашенных препаратах могут быть обнаружены стафилококки, стрептококки, диплококки, микобактерии туберкулеза, спирохеты, актиномицеты и др. Для выделения и идентификации возбудителя проводится культуральное исследование Сж. Определяют также чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, это позволяет назначить пациенту этиотропное лечение. Важную роль при этом играет непосредственный контакт лечащего врача с лаборантом, проводящим исследование, так как необходимо выбрать оптимальные условия выделения культуры вероятного возбудителя с учетом клинической картины заболевания. Необходимо также иметь в виду возможность инфицирования сустава одновременно двумя разными видами бактерий. У больных лаймов-ским артритом при иммунологическом

Суставные экссудаты подразделяются на четыре патофизиологических типа. Первый тип - суставной экссудат невоспалительного типа. Синовиальный выпот невоспалительного типа имеет физико-химические свойства, не отличающиеся от нормы, и лишь его объем и количество клеточных элементов, содержащихся в единице объема, незначительно повышены. Невоспалительный тип суставного экссудата наблюдается при остеоартро-зе, травмах, остеохондроматозе, серпо-видноклеточной анемии, амилоидозе и других метаболических заболеваниях, приводящих к поражению суставов. Второй тип - воспалительный синовиальный выпот, характеризуется резким увеличением объема, появлением мутности, окрашиванием в насыщено-желтый или зеленовато-серый цвет. У синовиального выпота воспалительного характера рН смещено в кислую сторону. При нарастании воспалительного процесса увеличиваются в суставном выпоте концентрация белка, активность ЛДГ уровень иммуноглобулинов, наблюдается снижение

уровня глюкозы и увеличение содержания клеточных элементов. Данный тип синовиального выпота наблюдается при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, синдроме Рейтера и других заболеваниях, относящихся к системным коллагенозам. Третий тип синовиального выпота имеет септический или бактериальный характер и наблюдается при бактериальном поражении сустава. В нем также наблюдаются воспалительные изменения, но они более выражены по всем показателям. Синовиальный выпот мутный, серовато-желтого цвета, наблюдается цитоз, превышающий 200 000 клеток

в 1 мкм, при этом преобладают нейтро-филы. Уровень глюкозы снижен за счет жизнедеятельности микроорганизмов. Высевается бактериальная флора. Четвертый тип - травматический или геморрагический синовиальный выпот может наблюдаться не только при травмах, но и при опухолях. Такой синовиальный выпот имеет кремово-желтый или кровянистый цвет, он мутный, в нем резко повышено содержание иммуноглобулинов, остальные химические и микроскопические показатели остаются в норме . Каждый тип синовиального выпота оценивается по совокупности результатов лабораторного

исследования и клиническим проявлениям патологического процесса.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Выпотные жидкости. Лабораторное исследование / В.В. Долгов, И.П. Шабалова, И.И. Миронова и др. - Тверь: Триада, 2006. - 161 с.

2. Лабораторные методы клинического исследования / Под ред. М. Тульчинского. - Варшава: Польское гос. мед. издательство, 1965. - 809 с.

3. Методы клинических лабораторных исследований: учебник / Под ред. В.С. Камышникова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 752 с.

4. Справочник по клиническим лабораторным исследованиям / Под ред. Е.А. Кост. - М.: Медицина, 1975. - 382 с.

Поступила 11.05.2011 г.

Современная компрессионная склеротерапия

проф. Баешко А.А., Шестак Н.Г., доц. Тихон С.Н., доц. Крыжова Е.В.,

к.м.н. Юшкевич А.В., доц. Маркауцан П.В., доц. Вартанян В.Ф., доц. Дечко Е.М., доц. Ковалевич К.М.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

A.A. Baeshko, N.G. Shestak, S.N. Tikhon, E.V. Kryzhova, A.V. Yushkevich, P.V. Markautsan, VIF Vartanyan, E.M. Dechko, K.M. Kovalevich

Belarusian State Medical University, Minsk

Modern compressive sclerotherapy

Резюме. Компрессионная склеротерапия - современный, безопасный и эффективный метод лечения недостаточности подкожных вен и венозных мальформаций, альтернативный другим методам эндовазальной абляции (радиочастотной и лазерной внутривенной абляции). Ключевые слова: варикоз, компрессионная склеротерапия, большая подкожная вена.

Summary. Compression sclerotherapyis a modern, safe and effective method for the threatmentof saphenous incompetence and venous. malformations, alternative to other endovenosus ablation methods (Radio Friquency Ablation and Endovenosus Laser Ablation). Keywords: varicose, compression sclerotherapy, greater saphenous vein.

Компрессионная склеротерапия (КС) -нехирургический метод лечения варикозной болезни, позволяющий в амбулаторных условиях добиться превосходных косметических и лечебных результатов. Метод сочетает фармакологическое воздействие на стенку вены с компрессионной терапией, что отражено в его названии . КС основана на облитерации вены после введения в ее просвет химического вещества, вызывающего некроз эндотелия сосуда с последующим эндофиброзом. В результате устраняется вено-венозный рефлюкс, а вена превращается в фиброзный тяж.

Спектр применения компрессионной склеротерапии велик: от лечения расширения внутрикожных вен, телеангиэкта-зий до устранения трансформации стволов большой и малой подкожных вен и их притоков разного калибра.

В зависимости от инъекционной формы вводимого в вену склеропрепарата различают «классическую», или жидкостную (ликвидную), и пенную (foam-form) виды склеротерапии. В зависимости

от того, как осуществляется контроль за пункцией вены и введением препарата - визуально либо с помощью ультразвукового оборудования, выделяют обычную склеротерапию (склерообли-терация телеангиэктазий, ретикулярных и варикозных вен) и эхосклеротерапию (склерооблитерация стволов большой и малой подкожных вен и их притоков, либо перфорантных вен).

Классическая склеротерапия имеет ряд недостатков, основной из которых -выполнение процедуры фактически «вслепую». Кроме того, в связи с уменьшением концентрации препарата из-за разбавления его в токе крови эффективность процедуры снижается. Значительную сложность представляет склерозирование проксимальных участков большой и малой подкожных вен, особенно сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий - основных точек ретроградного сброса. Также существует опасность попадания препарата в глубокую венозную систему с развитием тромбоза магистральных вен.

Одним из самых значительных достижений, можно сказать, революцией во флебологии, и в частности в инъекционном лечении различных форм варикоза стала разработка и внедрение в клиническую практику пенной (foam-form) скле-ротерапии. Она проще по технике выполнения, чем классическая или ликвидная, эффективнее, более патогенетически обоснована с научной точки зрения, менее опасна (реже встречаются побочные эффекты и осложнения), прогнозируема . Благодаря большей эффективности метода по сравнению с классической методикой и меньшему числу сеансов лечения и возрос в целом престиж самой склеротерапии.

Использование пенной формы скле-ропрепарата в сочетании с ультразвуковым контролем позволило перевести метод склеротерапии из категории «слепых», не контролируемых в группу инновационных - теле (эхо) управляемых.

Термин foam-form дословно переводится с английского как пенная форма, а в сочетании со словом склеротерапия

Общеклиническое исследование жидкости из сустава включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов. Референтные показатели синовиальной жидкости представлены в табл..

Таблица Референтные показатели синовиальной жидкости

Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в поражённом суставе. Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в поражённом суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного. Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл..

Таблица Изменения синовиальной жидкости при артрите и артрозе

В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляется при следующих заболеваниях.

Инфекционные артриты подразделяют на гонококковые (возникают вследствие диссеминации гонококковой инфекции) и негонококковые - чаще всего вызываемые Staphylococcus aureus (70% случаев) и Streptococcus, а также при многих вирусных инфекциях (особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе, гепатите) и Лаймской болезни, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, передающимися при укусах клещей. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.

Синовиит, вызываемый кристаллами. Отложение кристаллов в суставах или околосуставных тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Для диагностики подагры и псевдоподагры проводят поляризационную микроскопию осадка, полученного при центрифугировании синовиальной жидкости. Используют поляризационный микроскоп с красным фильтром. Игольчатые кристаллы уратов, характерные для подагры, светятся жёлтым светом (если их длинная ось параллельна оси компенсатора) и имеют сильное отрицательное двойное лучепреломление. Их обнаруживают как в синовиальной жидкости, так и в нейтрофилах. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют разнообразную форму (чаще ромбовидную), светятся голубым светом и характеризуются слабым положительным двойным лучепрелом

лением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит (специфичные для апа-титной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии. Следует подчеркнуть, что гиперурикемию не следует считать специфическим признаком подагры, а обызвествление суставов - псевдоподагры, в любом случае для подтверждения диагноза необходимо исследование методом поляризационной микроскопии.

Ревматоидный артрит. При явном преобладании воспаления одного сустава следует проводить исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного генеза его происхождения, так как ревматоидный артрит предрасполагает к инфекционному артриту.

Спондилоартропатии. В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойственен асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости проводят для исключения септического артрита. Выделяют следующие спондилоартропатии.

■ Анкилозирующий спондилит. Из периферических суставов чаще поражаются тазобедренные и плечевые.

■ Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника: у 10-20% больных, страдающих болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом развивается поражение суставов, особенно часто - коленных и голеностопных.

■ Синдром Райтера и реактивные артриты, развивающиеся после уроге-нитальной или кишечной инфекций.

■ Псориатический артрит развивается у 7% больных псориазом.

СКВ. Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и воспалительный (артрит) характер.

Остеоартроз - дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся «изнашиванием» суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных поверхностей.

Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отражены в табл..

Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание клеток достигает 50 000-100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80%. Иногда в первые 24-48 ч острого артрита количество клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.

У больных с ревматоидным артритом исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса. При ревматоидном артрите количество лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счёт нейтрофилов (25-90%), содержание белка достигает 40-60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал - липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты обнаруживают и при других заболеваниях - ревматическом, псориатическом, артритах, СКВ, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при ревматоидном артрит.

Таблица Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах

В суставах, попробуем наглядно объяснить, зачем она нужна. Представьте себе железного робота, созданного по подобию человеческому. Он собран из отдельных частей, соединенных шарнирами, при помощи которых робот может наклоняться, сгибать руки, поднимать ноги. Если шарниры смазаны, все движения происходят практически беззвучно, причем тем легче, чем качественнее смазка. Если же по какой-то причине робота не смазать, он, бедолага, при каждом шаге или наклоне начнет жутко скрипеть, в местах трения его сочленений металл начнет изнашиваться, и он вскоре сломается. То же самое происходит и с нами, людьми. Наш скелет состоит из «частей» - костей, соединенных «шарнирами» - суставами, смазкой для которых служит синовиальная жидкость, или синовия. Пока она есть, мы легко двигаемся, как хотим. Но как только с нашей «смазкой» возникают проблемы, суставы сперва начинают «скрипеть», а потом полностью разрушаются. Можно ли восстановить синовиальную жидкость в суставе, чтобы обеспечить его нормальную работу? Обязательно ли для этого прибегать к помощи медиков или можно справиться самому в домашних условиях? Какие существуют методы лечения?

Кратко о роли синовиальной жидкости

Трудно объяснить, как восстановить синовиальную жидкость в суставах, ничего не сказав о самих суставах. Они лишь подобны шарнирам робота, но устроены гораздо сложнее. В зависимости от местоположения в нашем теле и выполняемых нагрузок, суставы делятся на простые и сложные, комплексные и комбинированные, цилиндрические, шаровидные, чашеобразные, седловидные, плоские. Каждый из них имеет свои особенности, но в любом есть суставная поверхность соединяемых костей, покрытая гиалиновым хрящом, суставная капсула с внутренним слоем в виде синовиальной оболочки и синовиальная жидкость, вырабатываемая этой оболочкой.

Чтобы хорошо работал сустав, его должны быть нужной толщины, суставная капсула и - не воспаленные, синовиальная жидкость - в требуемом количестве. Если ее меньше нормы, хрящи начинают тереться один о другой, причиняя нам боль и потихоньку разрушаясь. Вот почему восстановление синовиальной жидкости в организме так важно. Но биомеханическая роль - не единственная работа синовии. Когда человек двигает рукой-ногой, его суставы сперва сжимаются. При этом из хрящей выделяется так называемая интерстициальная жидкость, которая смешивается с синовией и очищается от ненужных веществ. При возвращении руки-ноги в прежнее положение интерстициальная жидкость втягивается обратно. То есть синовиальная жидкость питает хрящи, осуществляет метаболический обмен, удаляет из сустава через лимфатические сосуды мертвые клетки, выполняет барьерную (защитно-иммунную) функцию.

Физические свойства

На вид суставная жидкость представляет собой прозрачную, с легкой желтизной массу, по консистенции вязкую, эластичную, немного напоминающую слизь. Для работы сустава плохо, когда ее мало. Не лучше и когда синовии много. Ее излишки приходится откачивать, иначе может воспалиться синовиальная оболочка. В норме у здорового человека синовиальной жидкости должно быть от 2,5 до 4 мл. Это данные для суставов конечностей. В позвоночных суставах ее значительно меньше. Как восстановить синовиальную жидкость в нужном объеме, подсказывают причины, приводящие к его уменьшению:

Снижение иммунитета;

Потеря воды (обезвоживание), которая может быть вызвана элементарными жарой и малым употреблением живительной влаги, а также какой-либо инфекцией;

Гельминты;

Нехватка в питании продуктов, богатых витаминами и микроэлементами, особенно А и кальция;

Высокие и частые физические нагрузки.

Как видно из этого перечня, восстановить синовиальную жидкость, если ее потери не связаны с заболеваниями, можно, просто изменив режим нагрузок и питание. Но есть и такие причины уменьшения в суставах синовии, на которые человек не может повлиять. Одна из них - возраст. С годами в нашем организме уменьшается синтез многих нужных веществ, например, гиалуронана. Поэтому, чтобы продлить жизнь сустава, мы должны либо стимулировать организм на выработку того, что нам нужно, либо брать это извне.

Роль гиалуронана для здоровья суставов

Как восстановить синовиальную жидкость, не зная, из чего она состоит? Ее состав в какой-то мере напоминает плазму крови, только белков в ней примерно в 3 раза меньше, потому что синовиальная оболочка не пропускает молекулы с большой молекулярной массой, плюс в синовии есть гиалуроновая кислота, или гиалуронан. является самой важной составляющей синовии. Вырабатывается он ворсинками синовиальной оболочки. От того, сколько его в синовиальной жидкости, в основном и зависит ее объем в суставе. Основная роль гиалуроновой кислоты - препятствовать выходу жидкости из суставной капсулы. То есть он удерживает молекулы воды и прочих веществ. В нашем организме гиалуронан есть не только в синовии, но и в слюне, в коже, в стекловидном теле. В суставах это очень важное вещество обеспечивает нужную вязкость синовиальной жидкости, а также входит в состав хрящей, делая их упругими.

Холестерин и другие составляющие синовии

Кроме гиалуронана, в синовиальной жидкости присутствуют протеины, обеспечивающие вязкость, и холестерин в виде арахидоновой, пальмитиновой, олеиновой, стеариновой кислот. Молекулы холестерина располагаются на суставных поверхностях, наслаиваясь друг на друга. Это уменьшает трение хрящей. Таким образом, на вопрос "как восстановить синовиальную жидкость" ответ такой: восполнить нехватку в организме ее составляющих.

Кроме нужных элементов, в синовии присутствуют живые и мертвые клетки (синовиоциты, лимфоциты, гистиоциты, моноциты и другие), микроскопические фрагменты износа хрящей, белки (в основном глобулины). В синовии здорового человека должно быть не более 31,5 г/л белков. Если эти цифры превышены, значит, сустав воспален. Для того чтобы восстановить не объем, а химический состав синовиальной жидкости, нужно сперва выяснить причину воспаления (это может быть травма, артрит, артроз, синовит, бурсит). Если есть необходимость, например, трудности с установкой правильного диагноза, проводят ряд исследований синовиальной жидкости, главным из которых является пункция. Ее выполняют без обезболивания, так как новокаин способен изменить данные анализов. По результатам определяют объем синовии, ее вязкость (должна быть примерно 0,57 ПаЧс), прозрачность, цвет, рН (норма 7,3-7,5), плотность, муциновый сгусток, процентное соотношение лейкоцитов и фагоцитов, наличие микрокристаллов солей урата натрия (выше нормы при подагре). Если обнаружены качественные изменения в синовиальной жидкости, что также вызывает болезненные ощущения при движении и разрушение хрящей, назначают лечение соответствующими лекарственными препаратами.

Пополнение запасов гиалуронана продуктами питания

Сперва рассмотрим, как восстановить синовиальную жидкость самыми простыми и доступными методами, к которым в первую очередь относится сбалансированное питание. У здорового взрослого человека в синовии должно содержаться от 2,45 до 3,97 г/л гиалуронана. Организм начинает уменьшать его выработку в силу естественных причин (без заболеваний) примерно с 30-летнего возраста. Выяснить, сколько гиалуроновой кислоты содержится в синовии, можно в лечебном учреждении с помощью пункции. Но можно и не прибегать к таким кардинальным травматичным методам. Гиалуронан не просто умеет удерживать воду, он способен менять ее жидкое состояние на гелеобразное, тем самым делая кожу упругой и более устойчивой к нежелательным воздействиям окружающей среды.

Первые признаки недостатка этого компонента выражаются в мелких морщинках на лице, в снижении тонуса кожи и ее свежего вида. В дальнейшем у людей ухудшается зрение, так как гиалуронан должен в нужных пропорциях содержаться и в стекловидном теле, начинают поскрипывать и похрустывать суставы. При возникновении таких «первых ласточек» можно добавить в питание для восстановления синовиальной жидкости, а именно гиалуронана, такие продукты:

Куриный бульон;

Холодец;

Студень;

Тушеное мясо;

Сою и соевые продукты;

Красное вино и вообще виноград в любом виде;

Картофель и другие продукты, содержащие крахмал.

БАДы

Правильное питание эффективно на первых этапах уменьшения объема синовии, а если процесс зашел уже слишком далеко, является хорошим подспорьем более действенных средств, таких как БАДы. Их отличие от еды состоит в том, что они содержат гораздо более высокие концентрации гиалуронана. В принципе, коленному суставу все равно, откуда пришел к нему гиалуронан - выработался самим организмом или поступил вместе с едой, главное - чтобы его на все хватало.

Выбирая БАД, нужно внимательно читать его состав, потому что он может и не содержать гиалуронана. Например, в «Геленк Нарунге» его нет, хотя он тоже предлагается для суставов. В аптеках можно приобрести неплохой БАД, который так и называется - «Гиалуронан» (или Hyaluronic Acid).

На российском рынке имеется много компаний, занимающихся выпуском подобной продукции. Одна из них - "АРГО". Она существует с 1996 года и пользуется отличной репутацией, потому что ее сотрудники, являющиеся представителями 27 производителей, отлично знают, как восстановить синовиальную жидкость в суставах. Препараты "АРГО" имеют высокое качество и при этом доступные цены. Всего в компании около 600 наименований продукции, среди которой не только БАДы, но и мази, крема для наружного применения при проблемах с суставами, а также массажные средства.

Уколы

Тем, у кого недостаток гиалуронана очень значительный, и его возобновление непродуктивно даже с использованием БАДов, остается одно - делать в сустав инъекции с гиалуронаном. Один из таких препаратов - «Ферматрон», который еще называют протезом гиалуроновой кислоты. Его применяют в основном, когда разрушения в суставах уже значительные, что сопровождается болью при любом движении. Как восстановить синовиальную жидкость в с помощью протектора? «Ферматрон» вводится шприцом в сустав 1 раз в 6-7 дней. Курс лечения составляет от 3 до 5 дней, в зависимости от степени разрушения сустава. Попав в синовиальную капсулу, гиалуронан натрия, являющийся главным компонентом лекарства, начинает выполнять работу природной гиалуроновой кислоты, а кроме того, побуждает организм увеличить ее выработку. Помимо суставной капсулы, гиалуронан натрия попадает в мышцы, окружающие сустав, в связки, в мембраны, поэтому эффект от инъекций всегда неплохой. Данным методом нельзя пользоваться при:

Воспалительных заболеваниях сустава;

Беременности;

Не достигнув возраста 18 лет;

Открытых ранах;

Болезнях кожи;

Венозном либо лимфатическом стазе.

Восполнение «хорошего» холестерина

Выше указывалось, что для нормальной работы сустава в синовиальной жидкости должны присутствовать некоторые жирные ненасыщенные кислоты. Сбалансировать их количество трудно, поэтому принимать отдельно в виде биодобавок нежелательно, а вот восполнять их с помощью продуктов питания очень даже полезно. Это еще один ответ на вопрос о том, как восстановить синовиальную жидкость в суставах в домашних условиях. На какие продукты нужно «налегать» с этой целью? Морепродукты, шпинат, тыквенные семечки, нежирный творог, говяжья печень пополняют запасы витамина В, который стимулирует выработку арахидоновой кислоты. Скумбрия, лосось, соя - поставщики линолевой кислоты. Говяжий, свиной и тресковый жир, а также несколько десятков масел, среди которых оливковое, кунжутное, кешью, какао, кукурузное, помогают пополнить запасы олеиновой кислоты. В бараньем жире, пальмовом масле и некоторых других растительных маслах много стеариновой кислоты. Сливочное масло и свиное сало нужно употреблять для пополнения количества пальмитиновой кислоты.

Восстановление синовиальной жидкости народными средствами

Помимо употребления в пищу продуктов, содержащих гиалуронан, народные целители советуют использовать некоторые травы, помогающие очищать синовию и возобновлять ее количество.

Вот некоторые рецепты:

1. Чай из листа брусники. Приготовление: стаканом кипящей воды залить 2 чайные (можно 1,5 десертные) ложки сухого сырья и выдержать на водяной бане 10 минут. Настоять. Процедить. Принимать в течение дня, обязательно предварительно выпив любой щелочной минеральной воды.

2. Спиртовая настойка сабельника. Приготовление: в 0,5 л водки добавить сухое сырье (50 г корней) и выдержать в темном месте 3 недели. Употребление: внутрь принимают до еды по столовой ложке настойки, разведенной в 50 мл воды, наружно делают на больные суставы компрессы.

Некоторые целители советуют лечить суставы пчелами, применяя одновременно продукты пчеловодства, практикуя жаление пчелами и спиртовую настойку из подмора.

Как восстановить синовиальную жидкость в позвоночнике

Прямохождение человека привело к тому, что его позвоночник имеет уникальное строение. Он состоит из отдельных позвонков и межпозвоночных дисков, взявших на себя роль амортизаторов. Поэтому синовиальной жидкости в суставах позвоночника очень мало. Ежедневно каждый человек нагружает свой позвоночник, даже когда просто сидит. Травмы, заболевания, большие нагрузки (например, подъем тяжестей), искривления осанки, неправильное питание и многие другие причины приводят к деформациям в межпозвоночных дисках и уменьшению синовиальной жидкости. Для решения этих проблем проводят лечение, специфическое для каждого заболевания. Но укрепить позвоночник, создать условия для самовосстановления всех его структур можно и не прибегая к врачам, например, по методике Евминова, которая основана на укреплении мышц спины. Это помогает поддерживать позвоночный столб и улучшает диффузное питание межпозвоночных дисков. В сочетании с правильным питанием упражнения по способны снова вернуть ему здоровье.

Процедура, которая носит название «исследование синовиальной жидкости», необходима для диагностики разнообразных дистрофических и воспалительных заболеваний суставов.

Синовиальная жидкость – это экссудат, который вырабатывает суставная оболочка, состоящая из соединительной ткани и выстилающая костные и хрящевые поверхности. Она выполняет в суставе следующие функции:

• локомоторную;
• метаболическую;
• барьерную;
• трофическую.

Суставная жидкость быстро реагирует на все воспалительные процессы, возникающие в сочленении, синовиальной оболочке и хрящевой ткани. Это вещество – один из важнейших суставных компонентов, который определяет морфофункциональное состояние сочленения.

В нормальном, здоровом суставе объем жидкости умеренный. Но при развитии некоторых суставных недугов образуется так называемый суставной выпот, который подлежит исследованию. Чаще других делают анализ образца синовиальной жидкости крупных сочленений (локтевых, коленных).

Получить синовиальную жидкость можно при помощи пункции. Важнейшим условием при взятии пункции является стерильность сустава.

Особенности диагностики синовиальной жидкости

В стандартный анализ образца синовиальной жидкости входит:

1. Макроскопический анализ пунктированной жидкости (цвет, объем, мутность, вязкость, муциновый сгусток).
2. Подсчет количества клеток.
3. Микроскопия нативного препарата.
4. Цитологический анализ окрашенного препарата.

У здорового человека синовиальная жидкость отличается светло-желтым (соломенным) цветом. Однако и при артрите, и при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) окраска исследуемой жидкости остается желтой. При воспалительных процессах цвет суставной жидкости может становиться другим, в зависимости от характерных изменений синовиальной оболочки.

При наличии псориатического или ревматоидного артрита окраска исследуемого экссудата может варьироваться от желтого до зеленого цвета. При травматических или бактериальных заболеваниях цвет синовиальной жидкости колеблется от бордового до коричневого.

Синовиальная жидкость здорового сустава прозрачная, но при наличии псориатического, ревматоидного или септического артрита наблюдается ее помутнение.

Характер вязкости зависит от:

1. уровня рН;
2. солевой концентрации;
3. присутствия вводимых ранее препаратов;
4. степени полимеризации гиалуроновой кислоты.

Повышенный уровень вязкости отмечается при:

• системной красной волчанке;
• различных травматических изменениях.

Снижение показателей вязкости наблюдается при:

1. синдроме Рейтера;
2. ревматизме;
3. артрозах;
4. анкилозирующем спондилоартрите;
5. разнообразных артритах (псориатическом, подагрическом, ревматоидном).

Одной из важнейших особенностей синовиальной жидкости является способность к продуцированию муцинового сгустка в результате смешивания с уксусной кислотой.

При этом наличие рыхлого сгустка свидетельствует о происходящих в суставах воспалительных процессах.

Главный анализ, определяющий патологию сочленения

Главным исследованием, диагностирующим ту или иную патологию, является микроскопический анализ образца синовиальной жидкости.

В первую очередь врачи уделяют внимание подсчету числа клеток в препарате. Нормой является до 200 клеток/мкл. Значительное увеличение числа клеток называется цитозом. Цитоз позволяет диагностировать дистрофические и воспалительные заболевания, четко оценивать развитие воспалительных процессов.

В период обостренной стадии течения любого вида артрита у пациента наблюдается ярко выраженный цитоз (число клеток колеблется от 30 000 до 50 000).

1. При микрокристаллических артритах у больного проявляется незначительный цитоз.
2. При синдроме Рейтера, псевдоподагре или псориатическом артрите цитоз носит умеренный характер (от 20 000 до 30 000 клеток).
3. Если содержание клеток превышает 50 000, у пациента диагностируют бактериальный артрит.

Тщательный анализ может выявить у больного наличие большого количества разнообразных кристаллов, но для диагностики важными являются только два их типа. При псевдоподагре у пациента присутствуют кристаллы дигидропирофосфата кальция, а наличие кристаллов урата натрия свидетельствует о подагре. Обнаружить эти отложения можно при помощи поляризационной микроскопии.

В здоровой синовиальной жидкостной присутствуют элементы крови (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы) и разнообразные клетки ткани (гистиоциты, синовиоциты).

При воспалительных процессах в суставном экссудате можно обнаружить особую форму нейтрофилов – рагоциты. Такие клетки имеют ячеистую структуру, образованную за счет включения в цитоплазму иммунных комплексов. Наличие рагоцитов в основном свидетельствует о ревматоидном артрите.

Обнаружение в синовиальной жидкости мононуклеаров характерно для туберкулезных процессов, аллергических синовитов и артритов, развившихся на фоне новообразований.

Стоит отметить, что для воспалительных суставных заболеваний характерно повышение острофазовых показателей и уровня лактатдегидрогиназы.

Микроскопическое исследование мазка позволяет обнаружить грамположительные кокки, хламидии или гонококки. Нередко у пациентов выявляются грибковые бактерии. Чтобы точно определить характер инфекционного процесса и установить чувствительность к антибиотикам, медики делают посев синовиальной жидкости на патогенную микрофлору.

Проводить пункцию суставного экссудата можно только по предписанию врача-ревматолога. В заключении, видео в этой статье поднимет очень интересный вопрос протезирования синовиальной жидкости.

Благодаря достижениям современной лабораторной диагностики, стало возможным выявлять многие заболевания ещё до развития их характерных симптомов. Каждая болезнь приводит к попаданию в кровь каких-либо патологических веществ, которые обладают определённой активностью. При накоплении их в большом количестве происходит активация иммунитета – его клетки вырабатывают антитела, позволяющие быстрее уничтожить незнакомое вещество.

Аналогичные механизмы протекают и при ревматоидном артрите – хроническом аутоиммунном заболевании, приводящем к поражению суставов. Достаточно долго диагностика этой болезни основывалась лишь на подтверждении клинических симптомов с помощью анализа крови на ревматоидный фактор (РФ). Но этот показатель является не слишком специфичным, что затрудняет выявление патологии на ранних стадиях.

Изучение заболевания с точки зрения биохимии позволило разгадать один из механизмов – образование антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Увеличение их количества в анализе крови имеет место лишь при ревматоидном артрите, что обусловливает высокую специфичность исследования. Их повышенные показатели наблюдаются даже до возникновения внешних проявлений, что позволяет вовремя начать лечебные мероприятия.

Понятие

Чтобы понять технологию и смысл исследования, необходимо остановиться на патологических процессах, приводящих к повышению АЦЦП. В их основе лежит нормальная реакция иммунной системы на аномальные механизмы, происходящие в полости сустава:

• Цитруллин по строению является аминокислотой – в норме они формируют в организме человека все белковые структуры. Но такая структура не подходит для включения в состав основных тканей – если она обнаруживается антителами, то происходит её мгновенная утилизация.
• Разрушенные фрагменты становятся строительным материалом для новых нормальных аминокислот. Такое удаление не приводит к воспалительному процессу, так как оно происходит в условиях биологических жидкостей.
• При ревматоидном артрите же наблюдается нарушение работы одного из ферментов, обеспечивающих «обслуживание» суставной капсулы. В результате аминокислота цитруллин, находящаяся свободно в синовиальной жидкости, начинает прикрепляться к некоторым белкам оболочки, изменяя их структуру.
• Антитела, обнаруживающие совершенно новые для них структуры (циклические цитруллинированные пептиды), распознают их как чужеродные. Так как удалить белки из оболочки свободно не удаётся, то внутри суставной капсулы постепенно развивается воспалительный процесс.
• Так как патологические механизмы не прерываются, то в крови постепенно повышается количество АЦЦП. Этим путём организм пытается удалить непрерывно образующийся дефектный белок.

Небольшое количество подобных антител наблюдается в анализе и у здорового человека, но оно никогда не выходит за пределы допустимых значений.

Нормативы

Обследование проводится в рамках биохимического анализа, поэтому для диагностики отбирается небольшое количество крови из вены. Поэтому для этого требуется стандартная подготовка – приходить натощак, а также исключить курение минимум за два часа до сдачи. Результаты измеряются в единицах активности на миллилитр (Ед/мл):

1. В некоторых лабораториях нормой считаются показатели от 0,5 до 4,9 Ед/мл. При этом повышение количества АЦЦП выше 5 считается уже показателем патологии, даже если у пациента не имеется каких-либо симптомов поражения суставов.
2. Определённые лабораторные анализаторы имеют предел нормы до 17 Ед/мл. Поэтому после получения результатов анализа крови необходимо уточнить их значение врача. Иногда нормальные показатели указаны сразу в бланке, чтобы исключить диагностические ошибки при их оценке.
3. Обычно исследование на АЦЦП имеет разброс от 0,5 до 4500 Ед/мл, что создаёт запас для полноценного его определения при высокой активности ревматоидного артрита.

Несмотря на точность, анализ крайне редко проводится без какой-то причины – его значение велико в спорных случаях, когда требуется дифференциальная диагностика между несколькими болезнями.

Ревматоидный артрит

Определение АЦЦП в крови производится тогда, когда другие биохимические признаки ещё не проявили себя из-за низкой активности заболевания. Если скудные данные внешнего обследования всё же наталкивают врача на диагноз, то анализ даст ему положительный результат в следующих случаях:

• На ранней стадии заболевания (от 6 месяцев до 1 года), когда клинические и лабораторные проявления имеют слишком «общий» характер. В это время некоторые аутоиммунные заболевания, поражающие суставы, характеризуются очень похожим течением.
• При серонегативном артрите, когда основной показатель активности – ревматоидный фактор – практически не выявляется в крови в значимых количествах. При этом он очень важен для определения диагноза, поэтому обнаружение антител к цитруллинизированному пептиду в достаточном количестве позволяет подтвердить опасения.
• Для прогноза заболевания – доказано, что сочетание высоких значений АЦЦП в сочетании с другими выраженными признаками прогнозирует тяжёлое течение болезни.

Сейчас большинство лабораторий в крупных больницах широко применяют исследование в повседневной практике, хотя совсем недавно его можно было выполнить только платно.

Определение тяжести

В отличие от других биохимических признаков активности, АЦЦП при ревматоидном артрите имеет свои особенности, предсказывающие именно долговременный прогноз. Поэтому относительно этого анализа можно выдвинуть следующие утверждения:

• Если уже на ранних стадиях, когда ревматоидный фактор и СОЭ находятся в пределах нормы, а АЦЦП значительно увеличен, то следует ожидать быстрого ухудшения внешних проявлений болезни.
• Одинаково высокие значения антител к цитруллинизированному пептиду и РФ в период обострения обусловливает тяжёлое поражение суставов. Без срочного проведения лечения можно ожидать развития стойких осложнений, признаки которых сохранятся даже после снижения активности заболевания.
• При этом обнаружение АЦЦП не является критерием обострения, так как его колебания не зависят от количества поражённых суставов. Их количество может значительно увеличиваться и до развития симптомов, и никогда не опускается до нормы после их устранения на фоне терапии.

Уровень АЦЦП является своеобразным предвестником разрушения суставов – чем больше образуется антител, тем интенсивнее будет протекать воспаление в суставных оболочках.

Для лечения

Обнаружение повышенного уровня антител к цитруллинированному пептиду позволяет сразу же отнести человека в группу риска по развитию ревматоидного артрита. Это не означает мгновенное назначение сложных схем лечения, но требует проведения профилактических мер – исключения факторов риска. Также за пациентом периодически наблюдают, выполняя следующие мероприятия:

1. Регулярно оцениваются внешние проявления заболевания, а также лабораторные критерии его активности.
2. При повышении количества АЦЦП в сочетании даже с минимальными признаками поражения суставов сразу же требуется назначение стандартной терапии.
3. При этом не имеют значения показатели ревматоидного фактора и СОЭ, так как их нарастание наблюдается лишь при явных симптомах обострения.
4. Но при одновременном резком увеличении всех биохимических показателей нередко наблюдаются и тяжёлые симптомы артрита. Это служит сигналом для назначения высоких доз лекарств либо коррекции проводимого лечения на более эффективное.

При длительном течении заболевания АЦЦП теряет свою важность, так как его показатели незначительно изменяются при смене периодов обострения и ремиссии.

Дифференциальная диагностика

Наконец, одним из важных предназначений этого анализа при ревматоидном артрите является подтверждение диагноза. На раннем этапе развития аутоиммунные болезни с поражением суставов очень похожи, что нередко затрудняет правильный выбор препаратов. Поэтому появление АЦЦП в крови позволяет исключить следующие заболевания:

• Скандинавская форма анкилозирующего спондилоартрита, которая характеризуется симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп.
• Псориатический артрит, который при высокой активности способен поражать не только крупные сочленения, но и давать симптомы, напоминающие развитие ревматоидного артрита.
• Системная красная волчанка, если она сопровождается только изолированным поражением суставов.

В некоторых случаях затруднения при диагностике могут возникать и при достаточно запущенных случаях болезни. Обычно такие ситуации развиваются с патологией, которая была определена с помощью небольшого числа критериев. А неправильный диагноз сразу же ведёт за собой неверное в корне лечение, поэтому ревматоидный артрит должен обязательно подтверждаться с помощью анализа на АЦЦП.

-->

Лечение избытка синовиальной жидкости в коленном суставе

Коленный сустав — сложный биомеханический комплекс, позволяющий человеку реализовывать важнейшие функции: опору, ходьбу, бег. Для нормального функционирования коленного сустава, а это большое количество «трущихся деталей», природа выработала специальную жидкость, которая поступает в суставную щель и служит в качестве смазки и демпфера для составных частей коленного сустава. Отсутствие этой смазки, как и её избыток, является патологией, вызывает болевые синдромы различной интенсивности и требует лечения.

• Причины скопления жидкости в коленном суставе
• Симптоматика скопления синовиальной жидкости
• Основные этапы лечения
• Народная медицина
  • Жидкость в коленном суставе: лечение народными средствами

Синовит коленного сустава — это избыток суставной жидкости, которая накапливается и может привести к воспалениям различного характера.

Причины скопления жидкости в коленном суставе

Существует несколько основных причин развития синовита колена, которые условно подразделяют на три группы:

Так, в процессе обострения ревматологических заболеваний происходит накопление экссудата, который вырабатывается оболочкой суставной капсулы в большом объёме из-за специфической реакции на заболевание.

К основным причинам, вызывающим патогенез коленного сустава и накопление синовиальной жидкости, относятся:

• Ревматоидный артрит колена;
• Гонартроз коленного сустава;
• Системная красная волчанка;
• Подагра;
• Полимиозит:
• Спондилит анкилозирующий.

Скопление синовиальной жидкости в колене может происходить вследствие проникновения в полость синовиальной сумки различных микроорганизмов. Пути их попадания различны: из внешней среды (в результате травматического воздействия), из близлежащих воспалительных источников (гнойные воспаления тканей или остеомиелит), крове- или лимфоток (системные септические инфекции).

Отдельно стоит упомянуть необычные аллергические реакции, которые могут привести к повышенному скоплению синовиальной жидкости. Однако, это крайне редкая причина развития синовита колена.

Симптоматика скопления синовиальной жидкости

Признаками развивающегося синовита коленного сустава являются:

• Опухлость колена. Особенно это заметно на фоне здорового колена.
• Повышение местной температуры и покраснение кожного покрова.
• Болезненное ощущение при попытке полностью согнуть колено.
• Болезненные ощущения при движениях ногой.

Все эти симптомы лишь сигнализируют о патологических изменениях в коленном суставе. Для точного диагностирования заболевания с выявлением этиологии и степени патогенеза этого недостаточно.

В любом случае при первых признаках скопления синовиальной жидкости необходима скорейшая консультация и дальнейшее лечение колена у профильного специалиста. Нередко происходит преуменьшение опасности заболевания, которое может привести к разрыву суставной капсулы, вызвать деформацию колена и заражение крови (сепсис). Это характерно при инфекционной природе возникновения синовита.

Для эффективного лечения заболевания необходимо, прежде всего, определить причину болезни, а также стадию и фазу патологии. Проведение визуального осмотра, пальпация колена, полный анамнез болезни и различные инструментальные методы обследования позволяют получить необходимые для лечения достоверные данные.

Применяются основные инструментальные методы исследования внутренних органов:

• Рентгенография коленного сустава;
• Ультразвуковое исследование (УЗИ);
• Магниторезонансная и компьютерная томография (МРТ/КТ);

При ярко выраженном синовите, когда очевидно скопление большого количества жидкости в суставной сумке, делается пункция и собранная жидкость отправляется на анализ с целью выявления инфекции.

В случаях тяжёлой патологии и нечёткого анамнеза проводят артроскопию коленного сустава (введение в повреждённый сустав артроскопа через микроразрез).

Основные этапы лечения

Как и всякое заболевание, синовит начинают лечить после точного диагностирования. На первом этапе проводят пункцию коленного сустава с целью удаления излишней жидкости. Затем проводят очистку суставной полости и после этого вводят специальные антибиотики, которые позволяют избежать возможного заражения.

Важным является снижение динамической и статической нагрузки на больное колено. Для этих целей используют фиксирующие повязки, которые обеспечивают неподвижность коленного сустава. Её необходимо делать после проведения пункции и носить порядка 5 — 7 дней.

Для снижения опасности рецидива заболевания проводят медикаментозное лечение. Для этого применяют парентеральное или пероральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов направленного действия (НПВП). С целью повышения лечебной эффективности назначают использование различных мазей и гелей, обладающих разогревающим, раздражающим или противовоспалительным действиям. Они отлично справляются с различными симптомами заболевания (отеки и припухлости).

В некоторых случаях назначают применение антибиотиков. Причина — повторное инфицирование или неэффективность выбранных методов лечения. Для этого проводят исследование внутрисуставной жидкости на предмет определения возбудителя заболевания. В зависимости от результатов бактериального посева назначают антибиотики как широкого, так и узконаправленного спектра действия. Применяют внутримышечные или внутривенные инъекции.

Народная медицина

За многовековую историю народная медицина накопила разнообразные средства устранения главной симптоматики заболевания, которые успешно дополняют основную терапию болезни.

Как и применяемые медикаментозные препараты и мази, средства народной медицины обладают противовоспалительными, обезболивающими, антисептическими действиями, повышают иммунитет организма и резистентность сустава.

Жидкость в коленном суставе: лечение народными средствами

Существующие средства применяют внутрь или используют для наружного применения:

Все средства народной медицины стоит применять только как дополнительные терапевтические процедуры, усиливающие или дополняющие лечебный эффект основного курса лечения. Важно не только купировать симптомы заболевания, а полностью устранить причины недуга.

Стандартизованная аналитическая технология клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости.

1. Цель исследования

Технология «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости» выполняется с целью диагностики заболеваний суставов, а также для мониторинга течения заболевания и эффективности лечения .

Исследование синовиальной жидкости имеет большое значение при:

Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, используемым в технологии (фотометры, микроскопы, центрифуги); персонал, работающий с реактивами, должен быть обучен обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной гигиены.

Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.

Таким образом, необходимо строго придерживаться всех пунктов инструкций по технике безопасности, пожарной безопасности и биологической безопасности.

2.3 Условия выполнения технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости и функциональное назначение

Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости выполняется в клинико-диагностических лабораториях специализированных амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения (ревматологических и артрологических центров).

Функциональное назначение услуги: проводится с целью диагностики болезней суставов, наблюдения за течением и прогрессированием болезни и эффективностью лечения.

2.4.Материальные ресурсы, необходимые для выполнения технологии: приборы, средства измерения, лабораторное оборудование

2.4.1. Микроскоп бинокулярный с иммерсией и встроенным осветителем.

2.4.2.Микроскоп поляризационный.

2.4.3. Центрифуга лабораторная (с охлаждением: 5-8 оС).

Для приготовления осадка синовиальной жидкости должны использоваться центрифуги, обеспечивающие 1000 об/мин. При использовании центрифуги необходимо строго следовать инструкции производителя.

2.4.4. Счетчик-калькулятор для подсчета лейкоцитарной формулы крови (для подсчета синовиоцитогрммы).

2.4.5. Штатив для пробирок.

2.4.6. Контейнеры и кюветы для окраски и фиксации мазков.

2.4.7. Приспособление для высушивания мазков.

2.4.8. Стеклянные (пластиковые) изделия.

2.4.8.1. Центрифужные пробирки (10 мл).

Для макроскопического изучения СЖ лучше использовать прозрачные стеклянные пробирки. Для центрифугирования СЖ используются центрифужные пробирки из пластика, которые должны иметь коническую форму для концентрирования осадка, градуировку для определения количества полученной при пункции сустава синовиальной жидкости и закрываться крышками для уменьшения опасности разбрызгивания. Пробирки должны быть химически чистыми и маркированными для правильной идентификации пациента. Возможно применение вакуумных пробирок.

2.4.8.2. Камера Горяева.

2.4.8.3. Стекла предметные и стекла покровные для микроскопии нативного препарата.

Стекло предметное (желательно с матовым полем для маркировки, размер 26 х 76 х 1.1 мм.) для микроскопии окрашенного препарата.

Стекло предметное со шлифованным краем (размер 26 х 76 х1.1 мм.) или шпатель из пластика для приготовления мазка.

2.4.8.4. Пипетки для переноса синовиальной жидкости. В настоящее время используют пластиковые пастеровские пипетки с тонко оттянутым концом и баллончиком, предназначенные для стандартизации объема капли осадка и уменьшения риска биологической опасности, связанной с ресуспендированием или переносом синовиальной жидкости. Они должны быть сухими и химически чистыми.

2.4.8.5 Стеклянные палочки.

2.5 Реактивы

2.5.1 Растворы фиксаторов-красителей и другие необходимые реактивы для приготовления окрашенных мазков (см. ГОСТ Р Цитологическое исследование пунктата костного мозга);

2.5.2 раствор уксусной кислоты 5%;

2.5.3 ЭДТА (двукалиевая или двунатриевая соль).

2.5.4. раствор ализаринового красного 2%.

2.6 Прочий расходуемый материал

2.6.1. Перчатки резиновые.

2.6.2. Дезинфицирующие средства.

3. Характеристика методики выполнения технологии исследования синовиальной жидкости

3.1 Получение образцов синовиальной жидкости

Для правильного проведения преаналитического этапа необходимо соблюдать требования стандарта ГОСТ Р 53079.4-2008. .

Пункцию сустава проводит врач-клиницист.

Правила хранения и транспортировки образцов синовиальной жидкости изложены в

приложении А.

При пункции сустава СЖ собирают в стерильные центрифужные пробирки (2-3 или более, в зависимости от количества полученной СЖ) и немедленно передают в клинико-диагностическую лабораторию. Одну из пробирок (или более, в зависимости от числа полученных пробирок) направляют в микробиологическую лабораторию (отдел) для проведения микробиологических исследований, а остальные используют для проведения клинического лабораторного исследования СЖ (определения физико-химических свойств и микроскопического исследования нативных и окрашенных азур-эозином препаратов с подсчетом синовиоцитограммы, подсчета клеточных элементов в 1мкл (цитоз), а также выполнения биохимических и иммунологических исследований. Биохимические и иммунологические исследования проводят в супернатанте после центрифугирования СЖ, а осадок используют для поиска кристаллов в нативном препарате с применением поляризационного микроскопа, а также для подсчета синовиоцитограммы в окрашенном мазке. Для подсчета клеток можно собирать СЖ в пробирку, содержащую антикоагулянт (двунатриевую или двукалиевую соль ЭДТА), выпускаются специальные вакуумные пробирки с К2ЭДТА, которые могут быть использованы для взятия СЖ.

При наличии соответствующих показаний (подозрение на наличие клеток новообразований) окрашенный мазок направляется в цитологическую лабораторию.

3.2 Идентификация образца

В направлении на исследование должна быть включена следующая информация: фамилия и инициалы пациента, возраст или дата рождения, пол, отделение медицинского учреждения и палата (в стационаре), номер медицинской карты (идентификационный номер), диагноз, дата и время сбора образца синовиальной жидкости, время доставки образца в лабораторию. Должны быть перечислены все показатели, которые требуется определить. При необходимости указать лекарства, вводимые в пунктируемый сустав.

Немаркированные или неправильно маркированные образцы не пригодны для исследования, о чем необходимо уведомить клинициста, назначившего анализ.

3.3 Приемлемость образца

Так как точность результатов исследования синовиальной жидкости во многом зависит от качества доставленного образца, необходимо неукоснительно следовать правилам хранения и транспортировки синовиальной жидкости (приложение А).

После доставки образца синовиальной жидкости в лабораторию сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить правильность оформления направления на анализ, маркировку посуды (код или фамилия больного и другие данные должны быть идентичны данным, указанным в бланке-направлении) и зарегистрировать поступивший материал.

Синовиальная жидкость, собранная в пробирку с К2 ЭДТА, должна исследоваться в течение также 30 мин., а при хранении в холодильнике (температура 3-50С) – не позднее, чем через 24 часа (только для проведения исследования окрашенных мазков).

П р и м е ч а н и е ─ Длительное хранение супернатанта СЖ допускается при температуре -70О С для биохимических и иммунологических исследований.

Отсрочка анализа и использование охлаждения образца отмечаются в бланке ответа.

Перед исследованием образцы должны быть доведены до комнатной температуры.

3.4 Макроскопическая оценка и исследование физико-химических свойств синовиальной жидкости

3.4.1.Количество синовиальной жидкости в норме варьирует от 0,2 до 2,0 мл (в зависимости от величины сустава). При различных заболеваниях суставов количество СЖ может достигать 100 мл и более.

3.4.2. Цвет синовиальной жидкости.

Цвет синовиальной жидкости в норме – светло-желтый

П р и м е ч а н и е ─Светло-желтая или желтая окраска синовиальной жидкости наблюдается при дегенеративных заболеваниях суставов; кровянистая – при травматических артритах ; для воспалительных болезней суставов (ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит (РеА), анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит) характерны разные оттенки желтого и коричневого цвета (светло-желтого, желтого, лимонного, светло-коричневого, бурого, ягнтарного или оранжевого); при подагре наблюдается светло-желтая, зеленовато-желтая, молочно-белая, молочно-желтая, розовато-белая окраска СЖ; при пирофосфатных артритах и хондрокальцинозах – желтая или молочно-желтая, при септических артритах – серовато-желтая, зеленовато-желтая или кровянистая.

3.4.3. Прозрачность синовиальной жидкости.

Нормальная синовиальная жидкость абсолютно прозрачна. Помутнение обычно обусловлено увеличением числа клеточных элементов, наличием кристаллов или микроорганизмов.

Оценка прозрачности.

Различают 4 степени прозрачности: прозрачная, полупрозрачная, умеренно-мутная и интенсивно-мутная.

П р и м е ч а н и е – при дегенеративных заболеваниях суставов (остеоартроз) СЖ прозрачная и полупрозрачная; при воспалительных заболеваниях (РА, серонегативные артриты, подагра, пирофосфатные артриты) – полупрозрачная, умеренно-мутная или интенсивно-мутная; при септических артритах – интенсивно-мутная, густая.

3.4.4. Наличие осадка.

В норме в СЖ осадка нет. Он появляется только при патологии и, как правило, представляет собой обрывки клеточных мембран, фибриновыъх нитей, фрагменты тканей, образующиеся в результате деструкции хряща и синовиальной оболочки, а также кристаллы.

П р и м е ч а н и е ─ При дегенеративных заболеваниях суставов в СЖ обнаруживают аморфный осадок при амилоидозе. При воспалительных заболеваниях суставов осадок обнаруживают практически всегда. В СЖ больных РА, особенно часто у детей с ювенильным РА, можно наблюдать зернистый осадок, напоминающий рисовые зерна или «рисовые тельца», образованные из микроскопических фрагментов насыщенной фибрином некротической синовиальной оболочки. Подобный осадок может быть показателем высокой воспалительной активности процесса.

3.4.5. Вязкость

Важнейшей особенностью СЖ, отличающей ее от других биологических жидкостей, является присутствие гиалуроновой кислоты – высокомолекулярного полимера. Именно гиалуроновая кислота, обладая высокой вязкостью, главным образом обеспечивает выполнение основных функций СЖ. Существует прямая зависимость между содержанием, молекулярной массой гиалуроновой кислоты и вязкостью СЖ.

Методы определения вязкости.

Количественные характеристики вязкости СЖ определяют с помощью вискозиметра.

В рутинных исследованиях обычно используют метод со стеклянной палочкой:

стеклянная палочка опускается в СЖ, а затем вынимается. Вязкость оценивается по длине муциновых нитей, различают три степени вязкости:

при длине нити выше 5 см – вязкость высокая, до 5 см – средняя, менее 1 см – низкая.

Возможно выражение вязкости в бальных единицах: 1 - высокая, 2 - средняя, 3 - низкая. В норме вязкость СЖ высокая.

Интенсивность вязкости зависит от концентрации кристаллов, степени полимеризации гиалуроновой кислоты и температуры.

П р и м е ч а н и е ─ Использование инструментальных методов с применением различных вискозиметров требует (кроме наличия прибора) целого ряда дополнительных операций и в связи с этим значительных затрат времени, не давая при этом какой-либо принципиально новой информации по сравнению с доступным лабораторным тестом.

4.4.6. Определениение плотности муцинового сгустка в синовиальной жидкости.

Гиалуроновая кислота в СЖ существует в комплексе с белками, известном как муцин. Определение муцинового сгустка имеет большое диагностическое значение при воспалительных заболеваниях. Тест на муцин в синовиальной жидкости хорошо коррелирует с вязкостью.

Методы исследования плотности муцинового сгустка.

Принцип метода: при воздействии на СЖ уксусной кислоты образуется муциновый сгусток.

Ход определения:

В пробирку, содержащую 3 мл 5% раствора уксусной кислоты (СН3СООН), добавляют каплю СЖ. Интенсивно встряхивают содержимое пробирки в течение 1 мин., образуется осадок. Различают 4 степени плотности осадка: плотный (осадок выглядит плотным комком), умеренно плотный (вид разветвленной, но не распавшейся структуры), умеренно рыхлый и рыхлый – в большей или меньшей степени распадается на мельчайшие частицы. Образование плотного муцинового сгустка свидетельствует о значительном содержании муцина.

В норме осадок плотный.

П р и м е ч а н и е 1 ─ При невоспалительных артропатиях муциновый сгусток как правило – плотный или умеренно плотный.. При воспалительных заболеваниях суставов - умеренно рыхлый и рыхлый.

П р и м е ч а н и е 2 ─ Определение вязкости и плотности муцинового сгустка имеет важное значение для дифференциации «невоспалительного» и воспалительного характера процесса в суставе. Эти методы могут быть взаимоконтролирующими: показатели одного метода строго соответствуют показателям другого. Высокая вязкость соответствует плотному, средняя – умеренно плотному, низкая – умеренно рыхлому и рыхлому муциновому сгустку.

3.5 Микроскопическое исследование синовиальной жидкости

3.5.1.Требования к образцу синовиальной жидкости для микроскопического исследования.

Перед проведением микроскопического исследования врач должен иметь информацию о времени получения синовиальной жидкости и результатах оценки физико-химических свойств.

В настоящее время для взятия биологических жидкостей выпускаются вакуумные пробирки, содержащие антикоагулянт (К2ЭДТА), который является также консервантом для клеточных элементов и не влияет на их морфологию .

П р и м е ч а н и е 1 ─ Синовиальную жидкость, стабилизированную К2ЭДТА нельзя использовать для обнаружения рагоцитов.

Проводится три вида микроскопического исследования:

подсчет клеток в нативной синовиальной жидкости в камере Горяева (цитоз), исследование нативного препарата и окрашенного азур-эозином препарата с подсчетом синовиоцитограммы.

3.5.2 Подсчет количества клеточных элементов в 1 мкл синовиальной жидкости камере Горяева (определение цитоза).

Ход исследования.:

Исследование проводят в нативной или стабилизированной К2ЭДТА синовиальной жидкости.

В пробирку налить 0,4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI.

Суспензию профильтровать и хранить в холодильнике в склянке из темного стекла. Непосредственно перед исследованием необходимое количество краски профильтровать через миллипоровый фильтр.

20 мкл краски смешать с равным объемом СЖ или осадка, полученного после центрифугирования. Приготовить нативный препарат и микроскопировать лучше в поляризационном микроскопе: кристаллы овоидной формы, 2-3 мкм в диаметре, насыщенной красной окраски с розовым ореолом.

П р и м е ч а н и е 4 ─ Эти кристаллы обнаруживаются при гидроксиапатитной артропатии.

В синовиальной жидкости могут быть также обнаружены кристаллы оксалата кальция, холестерина, липидов, Шарко-Лейдена и др.

П р и м е ч а н и е 5 ─ Кристаллы оксалата кальция (С2СаО4 · Н2О) имеют обычно кубическую форму но могут образовывать бесцветные, блестящие, сильно преломляющие свет кристаллы различной величины в форме октаэдров или прямоугольников, напоминающих почтовые конверты. Иногда встречаются кристаллы оксалата кальция округлой формы и с перехватом, напоминающие песочные часы, гимнастические гири или банты (С2СаО4 · 2Н2О). Эти кристаллы могут фагоцитироваться полиморфоядерными лейкоцитами (нейтрофилами).

П р и м е ч а н и е 6 ─ Жидкие кристаллы липидов представлены на темном поле в виде черных мальтийских крестов, делящих каждую каплю липида на четыре белых блестящих сегмента. Капли нейтрального жира не обладают эффектом двулучевого преломления света.

Кристаллы холестерина, оксалата натрия и жидкие кристаллы липидов не специфичны для какого-либо определенного суставного заболевания и могут встречаться при различных артропатиях, отражая нарушение метаболизма.

П р и м е ч а н и е 7 ─ В СЖ можно обнаружить амилоидные глыбки. Это бесцветные образования округлой формы, слоистого строения, напоминающего спил дерева, с характерным блеском. Идентифицируются в нативных препаратах при увеличении х400, а также с иммерсией при увеличении х1000. Амилоид можно определить в нативной СЖ, окрашенной красным конго. Полученный препарат можно смотреть как в световом, так и в поляризационном микроскопе.

Амилоидные глыбки находят при заболеваниях, слпровождающихся амилоидной артропатией.

Кристаллы гематоидина.

Кристаллы гематоидина образуются при распаде гемоглобина в гематомах без доступа кислорода. Это слегка вытянутые в длину ромбики и/или иглы золотисто-желтого цвета. Кристаллы гематоидина хорошо различимы как в нативном, так и в окрашенном азур-эозином препаратах. Так как обычно в СЖ эти кристаллы достаточно мелкие, нативные препараты рекомендуется микроскопировать на иммерсии. В очаге воспаления эти кристаллы могут быть фагоцитированы макрофагами или располагаться на поверхности клеточных элементов.

П р и м е ч а н и е 8 ─ При травме и внутрисуставном кровотечении в полости сустава создаются условия, при которых могут образовываться кристаллы гематоидина.

Кристаллы Шарко-Лейдена.

Кристаллы Шарко-Лейдена по форме напоминают стрелку компаса или резко вытянутый в длину ромб. Обычно кристаллы Шарко-Лейдена расположены на фоне детрита или в сочетании с большим количеством эозинофилов и образуются при распаде эозинофилов из эозинофильной зернистости, эти кристаллы можно обнаружить в СЖ больных, страдающих аллергическим синовитом.

Кристаллы лекарственных препаратов

Стероиды. Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов приводят к их кристаллизации внутри суставов, где могут сохраняться до 10 недель. Обнаружение этих кристаллов при микроскопическом исследовании нативных препаратов и последующая неправильная дифференцировка может привести к ошибочным заключениям.

Неклеточные и некристаллические элементы в СЖ.

В СЖ могут быть обнаружены фрагменты хряща и поврежденных связок. Фрагменты хряща в нативном препарате можно распознать по характерному шелковистому блеску. Обнаруживают также фрагменты хряща, содержащие кластеры хондроцитов и фрагменты мениска, которые представлены волнистыми коллагеновыми волокнами и также хондроцитами; фрагменты связок представлены длинными тонкими фибриллами и параллельно расположенными нитями коллагена

П р и м е ч а н и е 9 ─ Встречаются наиболее часто в СЖ после травмы коленного сустава.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Несмотря на высокую чувствительность метода поляризационной микроскопии, при его использовании возможны серьезные ошибки, которые обычно возникают из-за недостаточно высокой разрешающей способности конкретного микроскопа, наличия посторонних кристаллоподобных примесей и повреждений на предметном или покровном стекле. Микроскопист должен учитывать возможность помех и хорошо знать принципы распознавания кристаллов.

3.5.5. Микроскопическое исследование препаратов синовиальной жидкости, окрашенных азур-эозином (с подсчетом синовиоцитограммы).

Приготовление мазков СЖ и методы их окраски (п.5.5.2).

Клеточный состав синовиальной жидкости (синовиоцитограмма).

Определение клеточного состава СЖ – важнейший этап ее исследования, позволяющий уточнить диагноз, определить степень воспалительной активности процесса и прогноз. Определение количественного распределения клеток (синовиоцитограмма) является важнейшим показателем для дифференциальной диагностики болезней суставов. Подсчет процентного соотношения клеток проводят так же, как и подсчет лейкоцитарной формулы крови. (подсчитывают 100 клеток в мазке и рассчитывают процентное содержание каждого вида клеток).

В норме в СЖ преобладают клетки тканевого происхождения (синовиоциты и гистиоциты) – до 65%. Лимфоциты составляют около 30%, а моноциты и нейтрофилы – 1-2%.

Клетки крови в СЖ.

Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты).

Нейтрофилы в 1,5-2 раза больше эритроцита, по диаметру (14-16 мкм). Соотношение ядра и цитоплазмы сдвинуто в сторону ядра. Цитоплазма сиреневого цвета, заполнена мелкой, пылевидной зернистостью, имеющей окраску ядра клетки. Ядра состоят из 3-4 сегментов, с четким делением на окси - и базихроматин. При дистрофии количество сегментов в нейтрофилах резко увеличивается до 5-7 (гиперсегментация). При апоптозе в нейтрофиле фрагменты ядра сливаются в одну или две гиперхромные гомогенные, бесструктурные массы правильной круглой формы.

В нормальной СЖ количество нейтрофилов не превышает в формуле 1-2%.

П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите содержание нейтрофилов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается до 10%. Аналогичная картина отмечается при анкилозирующем спондилоартрите. При воспалительных заболеваниях и внутрисуставном кровотечении нейтрофилы составляют в формуле СЖ 60-80%, а при септической артропатии - более 95%.

Лимфоциты.

Это клетки до 12 мкм в диаметре. Соотношение цитоплазмы и ядра сдвинуто в сторону ядра (9: 1). Ядро грубо глыбчатой структуры, базофильная цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда просматривается зона просветления вокруг ядра.

В нормальной СЖ количество лимфоцитов колеблется от 8 до 30%.

П р и м е ч а н и е 2 ─ При воспалительных заболеваниях преобладают нейтрофилы, а при дегенеративных – лимфоциты. При дегенеративных заболеваниях суставов и травматическом артрите в СЖ содержание лимфоцитов достигает 85%. Преобладают лимфоциты в формуле также при токсико-аллергических синовитах и синовиальной форме туберкулеза. При артритах вирусной этиологии, например вызванной вирусом HTLV-1 - появляются атипичные лимфоциты, количество которых достигает 20%.

Моноциты.

П р и м е ч а н и е 3 ─ Моноциты встречаются при различных суставных артропатиях, в том числе при вирусных артритах и при моноцитарных артритах, а также при повреждении имплантационных протезов.

Кроме этих клеток в СЖ (при патологии) могут быть обнаружены в небольшом количестве другие клетки крови: эозинофилы, базофилы, плазматические клетки.

П р и м е ч а н и е 4─ Эозинофилы встречаются в СЖ крайне редко, идентичны эозинофилам периферической крови.

П р и м е ч а н и е 5─ Базофилы встречаются в незначительном количестве при воспалительных артритах, серонегативной артропатии, невоспалительных артропатиях, связанных с травмой.

П р и м е ч а н и е 6 ─ Плазматические клетки встречаются в СЖ при воспалительных артропатиях. Обнаружение плазматических клеток характерно, в частности, для ревматоидного артрита, т. е. для длительного вяло текущего воспалительного процесса.

Тканевые клетки в СЖ.

Синовиоциты.

Эти клетки относятся к однослойному уплощенному эпителию, покрывающему синовиальные оболочки суставов. По своей морфологии они идентичны мезотелиальным клеткам. Синовиациты - эпителиальные клетки диаметром 18-25 мкм, с различным ядерно/цитоплазматическим соотношением. Они содержат центрально или эксцентрично расположенные ядра круглой или овальной формы, мелко-глыбчатой или петлистой структуры, окруженные широким ободком базофильной цитоплазмы, иногда с «оборочкой» по периферии. Цитоплазма в перинуклеарной зоне у некоторых синовиоцитов содержит мелкую зернистость. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки сустава и обнаруживаются в СЖ при артропатиях. Синовиальные клетки могут содержать 2 и более ядер (многоядерные).

Различают три вида синовиоцитов:

тип А – макрофагальные синовиоциты, способные к фагоцитозу;

тип В – синовиальные фибробласты, способные к синтезу и секреции гиалуроновой кислоты;

тип АВ – переходные формы клеток, сочетающие эти оба свойства.

Гистиоциты.

Тканевые макрофаги – клетки размером мкм с округлым или моноцитоидным компактным ядром, окруженным мелкозернистой или не содержащей зернистости цитоплазмой.

П р и м е ч а н и е 7 ─ Гистиоциты всегда присутствуют в СЖ при воспалительных процессах.

П р и м е ч а н и е 8 ─ В СЖ могут быть обнаружены многоядерные клетки, которые представляют собой синовиоциты или плазматические клетки и имеют такое же значение как и мононуклеарные варианты этих клеток.

П р и м е ч а н и е 9 ─ Обнаружение LЕ –клеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенезированного ядерного материала, в СЖ в отличие от периферической крови, не является прямым указанием на СКВ. Однако сочетание LE-клеток с большим количеством лимфоцитов в СЖ позволяет заподозрить наличие у больного СКВ.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Клетки в митозе.

Митотические фигуры не имеют диагностического значения. Синовиоциты в состоянии деления подтверждают процесс пролифераии клеток выстилки суставной сумки.

Недифференцируемые клетки.

Недифференцируемые клетки отмечаются практически во всех синовиограммах.

В тонких, хорошо сделанных мазках СЖ, фиксированных фиксаторами или фиксаторами- красителями и докрашенных азур-эозином, все клеточные элементы поддаются дифференцировке. Только в толстых мазках, приготовленных неопытной рукой лаборанта из вязкой, гиперклеточной и предварительно неразведенной СЖ, встречаются клетки, неподдающиеся дифференцированию. Это могут быть любые клеточные элементы - и тканевые, и кровяные. В таких препаратах практически невозможно обнаружить кристаллы и микроорганизмы.

4. Регистрация результатов анализа синовиальной жидкости

Каждый сотрудник лаборатории должен использовать одни и те же формы (бланки результатов анализов) для сообщения полученных результатов. Форма бланка должна содержать название лаборатории и медицинский организации; информацию о пациенте, достаточную для его идентификации; название биологического материала и всех исследуемых показателей; дату получения пробы и, если это необходимо, время получения; результаты исследования; референтные интервалы; фамилию и подпись сотрудника, выполнившего исследование. Порядок выдачи результатов должен быть определен инструкцией, утвержденной руководителем медицинской организации

5. Обеспечение качества выполнения технологии анализа синовиальной жидкости

5.1. Программы обеспечения качества

Программы обеспечения качества включают последовательный мониторинг каждого аспекта процедуры для обеспечения гарантии достаточно высоких возможностей диагностики и наблюдения состояния пациента. Программы обеспечения качества должны включать все этапы работы и устанавливать связи между всеми составляющими процесса (пациент, лаборатория, клиницист). Контроль необходим и на этапах взятия образца, хранения, доставки, ручной обработки, ведения регистрации, выдачи документов. Нуждается в контроле также и техническая компетентность персонала, непрерывное продолжение образования. Для успешного осуществления всех контрольных мероприятий необходимо следовать правилам, изложенным в стандарте ГОСТ Р ИСО 15189 -2006. .

5.2. Ведение регистрации контрольных мероприятий

Регистрация проведения контроля должна осуществляться на всех уровнях: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом, для каждого этапа должны быть разработаны и документированы правила проведения всех процедур.

Для клиницистов должна быть разработана форма запроса на исследование, включающая дату назначения и взятия пробы, информацию для идентификации пациента, диагноз, сведения о приеме лекарств или диагностических процедурах, если они могут влиять на результаты исследования.

Методика взятия образцов СЖ должна быть стандартизована и подробно описана в соответствующей инструкции для врачей и сестер хирургического отделения, производящих пункции суставов.

В инструкцию по доставке пробы должны быть включены условия и сроки хранения проб и правила безопасной транспортировки.

Для персонала лаборатории должны быть определены критерии для приема и отказа в приеме проб, требования по регистрации пробы, обработке, маркировке и хранению пробы до анализа. Аналитический этап проводится в соответствии с методиками исследований. На постаналитическом этапе необходимо разработать правила оценки приемлемости результатов анализа, которые должны включать оценку интерференции лекарственных препаратов, сравнение результатов с референтным интервалом, проверку правильности регистрации. Форма выдачи результатов должна быть утверждена в учреждении и согласована с лечебными отделениями.

5.3. Инструкции к используемым методикам лабораторных исследований

Методика процесса выполнения лабораторных исследований должна быть оформлена в виде документа и быть доступна на рабочем месте. Методика должна быть основана на методических указаниях или других документах, утвержденных в установленном порядке. Она должна включать критерии приемлемости или отбрасывания образцов СЖ (учитываются продолжительность срока хранения образца после взятия, достаточное количество СЖ для исследования); референтные интервалы; способ регистрации результатов; предосторожности, связанные с биологической опасностью исследуемого материала; причины получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

5.4. Контроль качества микроскопических исследований.

При разработке требований к аналитической надежности визуального метода должны использоваться в качестве ориентира результаты исследования образцов биоматериала, произведенного исследователем, имеющим большой опыт визуального изучения изображений, правильного обнаружения и классификации исследуемых компонентов биоматериалов.

5.5. Непрерывное образование специалистов

Для обеспечения качества анализа квалификация персонала должна соответствовать сложности выполняемого исследования. Весь персонал лаборатории должен периодически (раз в пять лет) проходить обучение на циклах усовершенствования, которые проводятся медицинскими образовательными учреждениями, имеющими соответствующую лицензию. Каждый специалист должен заниматься самообразованием. Лаборатория должна иметь доступную для пользования современную литературу , включая периодические издания по лабораторной диагностике и атласы. Специалистам лаборатории необходимо участвовать в конференциях и семинарах.

6. Требования к режиму труда и отдыха, диете и ограничениям при подготовке пациента

Для персонала, осуществляющего взятие материала, должна быть разработана инструкция, содержащая, кроме процедуры взятия, условия подготовки пациента. Особенно важно влияние лекарств, например, введение в сустав стероидных гормонов, которые могут кристаллизоваться, (приложение А.2).

7. Трудозатраты на выполнение технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости

Таблица 1 - Трудозатраты в УЕТ на выполнение технологии «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости»

Код услуги	Вид исследования	Трудозатраты в УЕТ
Специалиста со средним образованием	Врача клинической лабораторной диагностики, биолога
	Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости
	Регистрация (предварительная и окончательная: поступившего материала, паспортных данных пациентов, результатов исследований и т. д.), ручная или на компьютере.
	Оценка физических свойств СЖ, измерение количества
	Определение вязкости СЖ
	Определение образования муцинового сгустка
	Получение осадка СЖ при помощи центрифугирования и приготовление препаратов из осадка (для микроскопического исследования).
	Подсчет клеточных элементов СЖ в камере Горяева
	Микроскопическое исследование нативного препарата
	Микроскопическое исследование препарата, окрашенного азур-эозином с подсчетом процентного содержангия клеток.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

(справочное)

Сбор образцов СЖ, условия хранения и доставки (преаналитический этап)

А.1 Введение

Пункция сустава произволится врачами-клиницистами.

Преаналитический этап проводится в лечебном отделении и после доставки биоматериала в лабораторию – в самой лаборатории. Врачами-клиницистами составляются заявки на исследования. В заявке должны быть указаны ФИО пациента, пол, возраст или год рождения, отмечен способ получения биоматериала, сустав, который подвергается пункции, время пункции, количество пробирок, заполненных СЖ, нативных и с К2 ЭДТА. Обязательно должен быть указан клинический диагноз и влияющие на анализ лекарственные препараты. Отсутствие в заказе диагноза или принимаемых пациентом лекарств, влияющих на результаты, может привести к неправильной трактовке полученных результатов и ошибке в постановке диагноза. Средний медицинский персонал отделения отвечает за подготовку пациента, срочную доставку пробирок с СЖ в клинико-диагностическую лабораторию.

Продолжение преаналитического этапа в лаборатории заключается в приеме и регистрации поступившего биоматериала, хранении его при необходимости до исследования, обработке и подготовке к исследованию.

Составление клиницистами заявки на анализы является очень важным моментом, так как правильность диагноза во многом зависит от правильно составленной заявки.

А.2 Подготовка пациента

Подготовка пациента к пункции сустава должна быть стандартизована.

Стероиды, вводимые в суставную сумку могут кристаллизоваться и мешать при диагностике патологического процесса или привести к неправильной диагностике, поэтому должно быть отменено внутрисуставное введение стероидов не менее чем за 5-7 дней до пункции сустава. Если введение в суставную сумку стероидов отменить заранее невозможно, врач-клиницист должен отмечать введение этих препаратов в заявке на исследование. В заявке, кроме паспортных данных пациента, должны быть отмечено, пункция какого сустава проведена, количество заполненных СЖ пробирок, время пункции, обязательно указать клинический диагноз, хотя бы на уровне диагностического предположения.

А.3 Хранение и доставка.

Для проведения общего анализа СЖ обычно в лабораторию доставляют сразу после пункции. Производится исследование нативного препарата, приготовленного из нестабилизированной СЖ для обнаружения рагоцитов и кристаллов, а также определения цитоза. Исследование окрашенного мазка можно производить при хранении пробирки с СЖ, стабилизированной К2 ЭДТА, в холодильнике при температуре +3- +50С в течение 24 часов.

Длительное хранение СЖ допускается при температуре -70О С, эти образцы используются для биохимических и иммунологических исследований.

П р и м е ч а н и е ─ В настоящее время выпускаются специальные вакуумные пробирки и контейнеры разового пользования для сбора биологических жидкостей объемом 100 мл из небьющегося материала без реактивов, с К2ЭДТА или другими рективами.

Библиография

1.Захарова синовиальной жидкости. В кн.: Ревматология. Национальное руководств. Под ред. академика РАМН и академика РАМН. М., «ГЭОТАР-Медиа»,2008, стр. 62-66.

2.Инструкция по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений, Москва, 1991.

3. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. СанПиН 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г.

4. ГОСТ Р ИСО 52095 -2:2003) Требования безопасности.

5. ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии медицинские лабораторные. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4 Правила ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований.

6. ГОСТ Р ИСО 15189 -2006 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности.

Проект стандартизованной технологии подготовили:

, (ММА им. И.М. Сеченова), (НИИ ревматологии РАМН), (РМАПО), (РОНЦ им. РАМН), (поликлиника № 000 г. Москвы).