Стеноз митрального отверстия с изменениями в легких. Митральный стеноз клапана сердца: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки. Этиология и патогенез

Пульс частый, малого наполнения и напряжения, в ранних стадиях порока ритмичный. В более поздних стадиях появляются сначала единичные предсердные экстрасистолы (это обнаруживается на электрокардиограмме), а затем вследствие все растущего перенапряжения левого предсердия с последующим дегенеративным изменением в нем, могут возникнуть приступы пароксизмальной тахикардии или мерцания предсердий; в дальнейшем иногда устанавливается длительная мерцательная аритмия.

При появлении мерцательной аритмии предсистолический шум исчезает, так как предсердия не сокращаются, а мерцают. В связи с данной формой аритмии наблюдается дефицит пульса по сравнению с количеством сердечных сокращений, сосчитываемых при выслушивании сердца. Это указывает на значительное ослабление сократительной способности миокарда.

Электрокардиограмма обнаруживает значительное преобладание правого желудочка, а также высокий и в дальнейшем двуфазный зубец Р. Зубец Т снижен и деформирован в тех случаях, когда наступает значительное дистрофическое изменение миокарда желудочков.
Венозное давление повышается очень рано и часто достигает очень больших цифр. Скорость кровотока замедлена (особенно при определении эфирным методом).

Вопросы трудоустройства больных с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия должны быть тщательно продуманы, принимая во внимание тяжесть этого заболевания и ревматическую его этиологию.

Учебное видео оценки ЭКГ при гипертрофии предсердий и желудочков

Лечение митрального стеноза

Лечение имеет свои особенности, поскольку чаще приходится прибегать к кровопусканиям и применению кислородной терапии, главным образом в связи с усилением цианоза и , принимающей иногда характер сердечной астмы. Нередко также на область печени назначаются пиявки, которые облегчают боли.

Наперстянка , блокируя проводниковую систему и подавляя возбудимость синусового узла, способствует переходу тахикардической формы мерцательной аритмии в брадикардическую. Поэтому на протяжении длинной диастолы желудочки хорошо наполняются кровью и сократительная способность их восстанавливается: пульсовые удары по частоте соответствуют количеству сердечных сокращений, дефицит пульса исчезает, кровообращение восстанавливается.
В остальном лечебные мероприятия соответствуют тем, которые были изложены выше, и назначаются применительно к стадиям сердечно-сосудистой недостаточности.

Больная Р., 32 лет . Перенесла скарлатину, дифтерию, суставной ревматизм - три приступа; после второго приступа (в возрасте 24 лет) обнаружен порок сердца, после третьего (в 26 лет)-лежала 2 месяца в больнице с повышенной температурой (endocarditis recurrens). В дальнейшем поправилась и работала, однако испытывала одышку при подъеме тяжестей. Через 2 года (в возрасте 28 лет) после напряженной работы появилось кровохаркание и общая слабость. Пролежала 4 дня в постели, затем вновь приступила к работе. Год назад стали отекать ноги, появилась боль в правом подреберье, частое покашливание, особенно в лежачем положении, иногда с мокротой, окрашенной кровью.

Поступила в клинику с жалобами на сильную одышку и стеснение в груди. Объективно: синевато-красные (ложнолихорадочные) щеки, синеватые губы и концы пальцев. Сердце увеличено вправо и вверх; при рентгеноскопии обнаруживается резкое выпячивание левого предсердия; поперечник сердца 5,5 + 7,5 см. Аускультация: мезосистолический шум с предсистолическим усилением и хлопающий первый тон у верхушки сердца и несколько левее ее, раздвоение второго тона (ритм перепела) на легочной артерии. На электрокардиограмме (тот же рисунок) заметно увеличение и раздвоение предсердного зубца Р (асинергия деятельности предсердий). Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 95/60 мм. Печень увеличена, болезненна; асцит. Ноги и низ живота, отечны. Отрицательный диурез. Голос хриплый. Ларингоскопия: парез левой голосовой связки.

После назначения наперстянки , диуретина, теофиллина, меркузала состояние больной улучшилось (потеряла в весе 5 кг); асцит уменьшился, стала прощупываться селезенка. Кашель не прекращался, выделялось небольшое количество мокроты (в ней - клетки сердечных пороков). Больная выписалась Через 4 месяца появилась водянка, частые кровохаркания, и больная погибла.

Заключение . Ревматическое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Сравнительно рано обнаружилось нарушение циркуляции, переполнение малого круга, растяжение левого предсердия со сдавленней прилежащих органов. Больная поступила под наблюдение уже в стадии сердечного цирроза печени и глубокого нарушения сократительной способности миокарда.

– это сужение площади левого атриовентрикулярного устья, приводящее к затруднению физиологического тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Клинически сердечный порок проявляется повышенной утомляемостью, перебоями в работе сердца, одышкой, кашлем с кровохарканьем, дискомфортом в груди. Для выявления патологии проводится аускультативная диагностика, рентгенография, эхокардиография, электрокардиография, фонокардиография, катетеризация камер сердца, атрио- и вентрикулография. При выраженном стенозе показана баллонная вальвулопластика или митральная комиссуротомия.

МКБ-10

I05.0

Общие сведения

приобретенный порок сердца , характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В клинической кардиологии диагностируется у 0,05–0,08% населения. Сужение митрального отверстия может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недоста­точностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок , митрально-трикуспидальный порок). Митральный порок в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

Причины

В 80% случаев стеноз атриовентрикулярного отверстия имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма , как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит , атеросклероз , сифилис, травмы сердца.

Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана . Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность .

Патогенез

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгна­нию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.

Однако дальнейшее прогрессирование порока и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии . В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.

В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротичес­ких и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

Классификация

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

  • I степень – незначительный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
  • II степень - умеренный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
  • III степень - выраженный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
  • IV степень - критический стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:

  • I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
  • II - стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
  • III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
  • IV - стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия .
  • V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

Симптомы митрального стеноза

Клинические признаки митрального стеноза, как правило, возникают при площади атриовентрикулярного отверстия менее 2 кв. см. Отмечается повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое, кашель с выделением прожилок крови в мокроте, тахикардия , нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии. При выраженном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы , в более тяжелых случаях - отек легких .

В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии . Около 10% пациентов со стенозом митрального отверстия предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии . Пациенты часто страдают повторными бронхитами , бронхопневмонией, крупозной пневмонией . При сочетании стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.

Внешний вид больных с митральным стенозом характеризуется цианозом губ, кончика носа и ногтей, наличием ограниченной багрово-синюшной окраски щек («митральный румянец» или «румянец куклы»). Гипертрофия и дилатация правого желудочка нередко обусловливают развитие сердечного горба.

По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гептомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс , асцит). Основной причиной летального исхода при митральном пороке служит тромбоэмболия легочной артерии .

Диагностика

При сборе сведений о развитии заболевания ревматический анамнез удается проследить у 50–60% пациентов с митральным стенозом. Пальпация надсердечной области выявляет так называемое «кошачье мурлыканье» - пресистолическое дрожанье, перкуторно границы сердца смещены вверх и вправо. Аускультативная картина характеризуется хлопающим I тоном и тоном открытия митрального клапана («митральный щелчок»), наличием диастолического шума. Фонокардиография позволяет соотнести выслушиваемый шум с той или иной фазой сердечного цикла.

  • Электрокардиографическое исследование . ЭКГ выявляет гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма (мерцательную аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию , трепетание предсердий), блокаду правой ножки пучка Гиса .
  • ЭхоКГ . С помощью эхокардиографии удается обнаружить уменьшение площади митрального отверстия, уплотне­ние стенок митрального клапана и фиброзного кольца, увеличение лево­го предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ при митральном стенозе необходима для исключения вегетаций и кальциноза клапана, наличия тромбов в левом предсердии.
  • Рентгенография . Данные рентгенологических исследований (рентгенографии грудной клетки , рентгенографии сердца с контрастированием пищевода) характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка, митральной конфигурацией сердца, расширением теней полых вен, усилением легочного рисунка и другими косвенными признаками митрального стеноза.
  • Инвазивная диагностика . При зондировании полостей сердца обнаруживается повышенное давление в левом предсердии и правых отделах сердца, увеличение трансмитрального градиента давления. Левые вентрикулография и атриография, а также коронарная ангиография показаны всем претендентам на протезирование митрального клапана.

Лечение митрального стеноза

Медикаментозная терапия необходима с целью профилактики инфекционного эндокардита (антибиотики), уменьшения выраженности сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики), купирования аритмий (бета-блокаторы). При тромбоэмболиях в анамнезе назначается подкожное введение гепарина под контролем АЧТВ, прием антиагрегантов.

Беременность женщинам с митральным стенозом не противопоказана в том случае, если площадь атриовентиркулярного отверстия составляет более 1,6 кв. см и отсутствуют признаки сердечной декомпенсации; в противном случае проводится прерывание беременности по медицинским показаниям.

Оперативное лечение проводится при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики. При отсутствии деформации створок, обызвествления, поражения папиллярных мышц и хорд возможно выполнение баллонной вальвулопластики. В остальных случаях показана закрытая или открытая комиссуротомия , в ходе которой рассекаются спайки, створки митрального клапана освобождаются от кальцификатов, удаляются тромбы из левого предсердия, производится аннулопластика при митральной недостаточности. Грубая деформация клапанного аппарата является основанием для протезирования митрального клапана.

Прогноз и профилактика

Пятилетняя выживаемость при естественном течении митрального стеноза составляет 50%. Даже небольшой бессимптомный порок склонен к прогрессированию вследствие повторных атак ревмокардита . Показатель послеоперационной 5-летней выживаемости составляет 85-95%. Послеоперационный рестеноз развивается приблизительно у 30% пациентов в течение 10 лет, что требует проведения митральной рекомиссуротомии.

Профилактика митрального стеноза заключается в проведении противорецидивной профилактики ревматизма, санации очагов хронической стрептококковой инфекции . Пациенты подлежат наблюдению кардиологом и ревматологом и прохождению регулярного полного клинико-инструментального обследования для исключения прогрессирования уменьшения диаметра митрального отверстия.

Клапанные симптомы, являющиеся прямыми признаками митрального стеноза:

  1. Хлопающий I тон.
  2. Щелчок открытия.
  3. Диастолический шум.
  4. Диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье").
  5. ЭКГ-признаки наличия митрального стеноза.

Косвенные признаки стеноза митрального клапана, обусловленные нарушением циркуляции крови в малом круге кровообращения:

  1. Увеличение левого предсердия (выявляемое на рентгенограмме и эхокардиографии) и его гипертрофия (выявляемая ЭКГ-исследованием).
  2. Нарушения в легких, вызванные застойными явлениями в малом круге кровообращения:
    • одышка при физической нагрузке;
    • приступы сердечной астмы;
    • отек легких;
    • выбухание ствола легочной артерии;
    • расширение ветвей легочной артерии.
  3. Изменения в правых отделах сердца по причине легочной гипертензии:
    • пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка;
    • увеличение правого желудочка и предсердия, выявляемые при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании;
    • гипертрофия правого желудочка (предсердия), выявляемая при ЭКГ-исследовании;
    • правожелудочковая недостаточность (нарушение кровообращения в большом круге).

Наличие и выраженность прямых и косвенных признаков позволяют оценить выраженность стеноза митрального клапана.

Характерным аускультативным симптомом стеноза митрального клапана является диастолический шум, возникающий в различные периоды диастолы, и выслушивающийся на ограниченной площади:

  • в начале диастолы - протодиастолический шум различной продолжительности с постепенным снижением интенсивности;
  • в конце диастолы - пресистолический короткий шум грубого, скребущего тембра нарастающего характера (заканчивается хлопающим I тоном), исчезающий при появлении фибрилляции предсердий.

Большое значение в диагностике митрального стеноза имеет фонокардиография , значение которой возрастает при тахисистолической форме фибрилляции предсердий, когда обычная аускультация не позволяет отнести выслушиваемый шум к той или иной фазе сердечного цикла:

  • обнаруживается изменение интенсивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митрального клапана), появление шумов в диастоле;
  • при прогрессировании стеноза длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана укорачивается до 0,04-0,06 (в норме 0,08-0,12 с);
  • регистрируются различные диастолические шумы.

При незначительном стенозе митрального клапана ЭКГ практически не изменена. По мере нарастания стенозирования обнаруживаются следующие изменения:

  • появляются признаки перегрузки левого предсердия;
  • появляются признаки гипертрофии правого желудочка - увеличенная амплитуда зубцов QRS-комплекса в соответствующих отведениях, в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса в тех же отведениях;
  • появляются нарушения ритма сердца: мерцание, трепетание предсердий.

При эхокардиографических исследованиях наблюдаются следующие изменения:

  • П-образное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в диастолу должна смещаться кзади);
  • снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана;
  • уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана;
  • увеличение полости левого предсердия;
  • утолщение клапана.

Катетеризация полостей сердца играет вспомогательную роль в диагностике митрального стеноза. Показания для катетеризации:

  • необходимость проведения чрескожной митральной баллонной вальвулотомии;
  • оценка степени тяжести митральной регургитации когда клинические данные противоречат эхокардиографическим (для больных, нуждающихся в чрескожной митральной баллонной вальвулотомии);
  • оценка состояния легочной артерии, левого предсердия и диастолического давления в полости левого желудочка, когда клинические симптомы не соответствуют степени тяжести стеноза по данным допплеровской эхокардиографии;
  • изучение гемодинамической реакции легочной артерии и давления в левом предсердии на стресс, в случае когда клинические симптомы и состояние гемодинамики в покое не совпадают.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Стеноз митрального клапана (некоторые ошибочно называют его стенозом нейтрального клапана) является нарушением работы сердца, и зачастую происходит вместе с другим, неполным смыканием створок, из-за которого происходит частичный обратный ток крови.

Изолированный или чистый стеноз митрального клапана происходит по данным специалистов в 30-60% случаев. Также, его сужение проявляется вместе с сосудистой гипертензией.

Значение клапанного аппарата

Камеры левой половины сердца, предсердие и желудочек, имеют между собой «перегородку», состоящий из двух половинок (так званых, створок), с помощью чего он «регулирует» ток крови.

Митральный клапан (или атриовентрикулярное отверстие) является частью сердечной мышцы, расположенной в устье левого фиброзного кольца. У клапана есть собственные мышцы, которыми он регулирует ток крови в левый желудочек.


 Клапанный аппарат сердца человека

Клапанный аппарат, функции которого нарушены утолщением стенок, рубцеваниями, сужением отверстия и низкой подвижностью мышц, происходят различные сердечные патологии, в том числе митральная недостаточность и стеноз митрального клапана.

Что такое митральный стеноз?

Стеноз митрального клапана – это патологическое уменьшение в диаметре фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана, которое развивается достаточно медленно, но при критическом сужении приводит к нарушению работы сердца, гипертензии и, если не принимать никаких мер, к летальному исходу.

Площадь отверстия в норме у взрослого человека составляет 4-6 см.кв.

При уменьшении кольца клапана в размерах развивается приобретенная патология тканей клапана, появляются внутрисердечные тромбы : уменьшается в размерах левое атриовентрикулярное или предсердно-желудочковое отверстие, развивается гемодинамика (обратный ток крови в левое предсердие).

Зачастую такое заболевание характерно для лиц старшего возраста (после 55–ти лет) и проявляется в 90 случаев из 100 случаев приобретенных сердечных пороков.

Причины стеноза митрального клапана

Сужение отверстия митрального клапана относится к приобретенному нарушению, связанному с патологией самого отверстия, прочими нарушениями в сердечной или сосочковых мышцах.

Главной причиной приобретения такой патологии клапана является ревматический процесс. Чаше всего проявляется у детей, которые переболели ангиной.

Начальная стадия стеноза митрального клапана может скрываться на протяжении 20 лет, не вызывая дискомфорта, не проявляя себя ничем и успешно компенсируясь сердцем самостоятельно.

А во взрослом возрасте проблема работы клапана уже дает о себе знать. Врачи считают, что чаще подвержены инфекциям девочки, а у мальчиков чаще развивается митральная недостаточность (в связи с нарушенной работой створок клапана, происходит частичный ток крови в обратном направлении).

Атриовентрикулярное сужение может иметь также признаки:


Сужения левого венозного устья может вызываться стрептококками и другими бактериями, попадающими в кровоток ВИЧ-инфицированных людей, пациентом со сниженной иммунной системой и тех, кто употребляет наркотики.

Типы и степени развития стеноза атриовентрикулярного отверстия

По мере прогрессирования стеноза митрального клапана, принято различать такие его степени развития:

  • Незначительный стеноз – размер отверстия сужается не более чем до 3 см.кв, а симптоматика отсутствует, проявляясь лишь при исследовании.
  • Умеренный – сужение отверстия от 2,3 до 2,9 см.кв.
  • Выраженный — сужение двустворчатого клапана от 1,7 до 2,2 см.кв.
  • Критический — сужение отверстия от 1,0 до 1,6 см.кв.

Врачам важно определить точную степень, ведь от этого будет зависеть способ определения лечения клапана.

По типу анатомической формы принято различать:

  1. Воронкообразный митральный стеноз , так называемый, рыбий рот: этот тип наиболее сложный для изменений в оперативном режиме;
  2. Стеноз по типу «пиджачной петли» — стенотический процесс сращивает лишь створки клапана с фиброзным кольцом;
  3. Тип стеноза с двойным сужением – спайки появляются не только по типу пиджачной петли, но соединяют отдельные части диаметра фиброзного кольца.
    У малышей наиболее распространенным считается второй тип стеноза атриовентрикулярного отверстия.

Симптомы

Проявление стеноза митрального клапана зависит от степени его поражения атриовентрикулярного отверстия.

Первая стадия (компенсации) проходит бессимптомно, когда функциональность сердца компенсируется собственными силами и человек на протяжении многих лет (от 5 до 20) может не ощущать наличие проблемы.

Для нее характерны снижение активности, слабость, после физической или эмоциональной перегрузки повышенное сердцебиение, одышка, а также характерно бледное лицо (facies mitralis) с цианотичным румянцем, губы и кончик носа интенсивно окрашены. Румянец фото

На второй стадии , субкомпенсации, отдышка и утомляемость проявляется уже при меньшем объеме работы и движения, при клинической диагностике наблюдается венозная гиперемия (частичная или полная приостановка оттока крови по отдельной части вены).

На третьей стадии (декомпенсации) больному трудно вести домашние дела, а отдышка сопровождает даже самые элементарные действия (такие как завязывание шнурков).

Застой крови происходит в легких и внутренних органах. Возникает отечность, что говорит о поражении легких (опасно для жизни).

Четвертая стадия (выраженность декомпенсации) – отек ярко выражен в нижних конечностях, копится жидкость в грудной или брюшной полости, появляется кровохарканье, из-за застойных процессов возникает увеличение печени, кашель.

Пятая стадия (терминальная) – является самой тяжелой и признаком ее наступления считается проявление вышеописанных симптомов уже в состоянии покоя, возникает по всему телу отечность (анасарка).

Сердце не в состоянии перекачивать кровь, которая застаивается в легких, внутренние органы испытывают кислородное голодания (происходит их дистрофия). Эти симптомы приводят к смертельному исходу.

Все стадии протекают очень медленно, и при правильном поведении и лечении можно предупредить застой крови как в легких (малом круге), так и во внутренних органах (большом круге).

Диагностика

Если вы чувствуете симптомы, характерные для стеноза митрального клапана, вам нужно обратиться к терапевту или врачу-кардиологу, который проведет обследование с помощью специальных приборов.
Диагностика происходит следующими способами.

На первичном приеме и клиническом исследовании (сбор данных о прошлых болезнях, определение внешних признаков заболевания, пальпация, перкуссия и аускультация) производят такие манипуляции:


Без препятствования сужению пространства митрального клапана летального исхода в ближайшем времени не избежать. Люди с таким заболевание в среднем проживают около 50 лет, а постоянный прием медикаментов и хирургическое вмешательство значительно улучшают эту жизнь.

Препараты для медикаментозного лечения митрального порока

Для лечения стеноза митрального клапана используют медикаментозное и оперативное лечение, причем они применяются одновременно, так как до и после хирургического вмешательства необходима дополнительная стимуляция лекарственными препаратами.

П/п Группа лекарственных средств Препараты Показания к применению
1 В-адреноблокаторы Бисопролол-КВ,
Конкор,
Небилет,
Коронал (Coronal), Карведилол,
Эгилок 		Препараты, применяемые для нормализации сердечного ритма, снижает АД, а потому эффективен при гипертензии и сердечной недостаточности
2 Сердечные гликозиды Дигоксин (Digoxinum, Коргликон (Corglycon), Строфантин (Strophanthinum) Показаны при сниженной сократительной функции правого желудочка и при постоянной фибрилляции предсердий
3 Ингибиторы АПФ Лизиноприл, Периндоприл, Фозиноприл, Каптоприл Применяются для лечения и профилактики сердечной и почечной недостаточности, для снижения повышенного АД
4 Блокаторы антагонистов рецепторов ангиотензина II Блоктран,
Валз,
Диован,
Кандекор,
Тарег,
Олмесартана медоксомил (Olmesartani medoxomilum) 		Препараты, предотвращающие неблагоприятное влияние ангиотензина II на сосудистый тонус и способствуют снижению повышенного артериального давления
5 Диуретики Фуросемид (Furosemidum), Индапамид (Indapamidum), Спиронолактон (Spironolactonum), Верошпирон (Verospiron) Медикаментозные лекарства для снижения застойных процессов в сосудах малого и большого кругов кровотока
6 Лекарства антиагрегантного и антикоагулянтного действия Thrombo ASS,
Aspirin Cardio,
Кардиомагнил,
Гепарин,
Варфарин,
Клопидогрель,
Ксарелто,
Ацетилсалициловая кислота 		Назначаются лекарства для расщепления тромбоорзований, тем, кто перенес в прошлом инфаркт, выявлена фибрилляция предсердий и стенокардия
7 Диуретики Indapamidum, Verospiron, Furosemidum, Spironolactone Мочегонные средства, что снижают отечность, рекомендуются для комплексной терапии людям с проблемами сердца

Терапевтическое назначение для частного случая зависит от результатов диагностирования и показателей гемодинамики, а собственный метод восстановления пациента с митральным стенозом зависит от общего состояния его организма, степени нарушений и состояния сердца в целом.

Если же сужение митрального клапана достигло 1,5-2 см.кв. и менее, то оперативного вмешательства не избежать. И так-как вопрос стоит уже о человеческой жизни, то риск считается оправдан. Ведь только благодаря операции в совокупности с медикаментозными препаратами можно будет говорить о ее продлении.

Хирургические метод

У него есть большое количество показаний и противопоказаний. На начальных стадиях стеноза митрального клапана проводят классическую терапию, и только когда сужение становится менее 3 см, тогда уже принимается решение о возможной операции.

К оперативным методам лечения прибегают, если опасность для жизни выше, чем риск проведения хирургии.

  • Баллонная вальвулопластика – вводятся седативные лекарства, после чего через бедренную артерию вводится зонд с баллоном, достигнув места сужения кольца, катетер раздувают и вызывают разрушение сращенных створок клапана, после чего вынимается обратно;
  • Открытая комиссуротомия - проводится в случае невозможного проведение баллонной пластики, и производится путем рассечения места сужения клапана скальпелем и увеличение отверстия кольца на открытом сердце;
  • Протезирование (замена) клапана - используется трансплантация клапана чужого или искусственного происхождения, метод применяется, если нарушение клапана настолько сильное, что восстановить его невозможно предыдущими методами.

Противопоказаниями для операции

Существует и ряд жёстких противопоказаний для проведения такой операции:

  • Инфекционные поражения;
  • Поражения сердечно-сосудистой системы (инсульт, инфаркт миокарда и др.);
  • Терминальная сердечная недостаточность и выраженная деадаптация (снижение выброса крови до уровня 20 процентов);
  • Общие заболевания исчерпывающие жизненные силы организма, такие как сахарный диабет, бронхиальная астма и др.

Послеоперационные осложнения

  • Инфекционные очаги на створках митрального кольца;
  • Возникновение тромбообразования на месте механического вмешательства;
  • Отторжение организмом искусственного протеза и дальнейшим увеличением митральной недостаточности.

Операцию по протезированию митрального клапана можно сделать в любом большом городе страны. При этом, подав явку с необходимыми документальными подтверждениями, вы можете получить ее по квоте. В ином случае, она вам обойдется в сумму от 100 до 300 тыс. рублей.

Осложнения без операционного вмешательства

Некоторые пациенты скептически относятся к хирургическому вмешательству. Но отсутствие своевременного эффективного компенсирования стеноза митрального клапана может привести к крайне негативным последствиям.

К ним относятся:


Прогноз

Прогнозирование развития стеноза митрального клапана зависти от многих факторов. В первую очередь имеет большое значение лечение. Если были проведены необходимые меры по восстановлению функции клапана, то прогноз будет благоприятным.

Главной особенностью стеноза митрального клапана является длительно развитие заболевания. Но если не происходило адекватного лечения, то инвалидность пациента может наступить примерно через 8 лет.

Важными факторами в прогнозировании заболевания являются общее состояние здоровья пациента, его возраст и наличие сопутствующих заболеваний.

Такие патологии как мерцательная аритмия и артериальная гипертензия существенно ухудшают прогноз и понижают вероятность выживания пациента со стенозом митрального клапана.

Около 80% больных успешно проходят 10 летний порог выживания. Но это возможно только в случае качественного лечения. Если же у пациента наблюдается лёгочная гипертензия, то срок выживания может снизиться до трёх лет.

Нужно отметить, что даже те пациенты, которые получили необходимые процедуры по восстановлению функции клапана, с течением времени может возникнуть потребность в их повторении.

Образ жизни с митральным стенозом

Пациентам со стенозом митрального клапана важно придерживаться некоторых требований к режиму жизни. Главную роль в снижении рисков играет правильное питание, пребывание на свежем воздухе и сохранение спокойствия.

Кроме того, для пациентов с митральным стенозом есть требования и питьевому режиму. Необходимо сократить количество потребляемой соли и выпиваемой воды. Это снижает нагрузку на клапан.

Особенного внимание заслуживают женщины, страдающие митральным стенозом, которые находятся в состоянии беременности или планируют её. В таком случае пациентка должна обязательно состоять на учёте в женской консультации. Если стеноз качественно компенсирован, то можно рассчитывать на хорошее течение беременности. В противном случае беременность строго противопоказана.

Обычно для пациенток, страдающих стенозом митрального клапана в качестве способа родоразрешения выбирается кесарево сечение.

Профилактика

Если вы переболели серьезным заболеванием, вызванным гемолитическим стафилококком (например, ангина, отит, абсцесс, мочеполовая болезнь, дисбактериоз кишечника), то вам нужно быть предельно осторожными и пройти курс противоревматической терапии.

Для этого существуют специальные лекарственные препараты. Обратитесь к терапевту и получите профессиональную консультацию и адекватное лечение во избежание в последующем серьезных обострений.

Видео: Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца

Одно из главных условий правильной работы человеческого сердца – ток крови по сердечным камерам и сосудам в одном направлении. Это обеспечивается за счет анатомического строения самого сердца и наличия в нем клапанов, которые выполняют роль своеобразных «дверей», открывающихся только в одну сторону.

Если тот или иной сердечный клапан перестает выполнять свою функцию «регулировщика» тока крови – возникает порок сердца под названием «клапанный стеноз». Среди подобных пороков наиболее частый – стеноз митрального клапана, который может быть приобретенным, потому рассмотрим патогенез этого синдрома, в чем заключается недостаточность сердечного клапана при такой патологии.

Механизм патологии состоит в следующем :

Код по МКБ-10

По Международной классификации болезней патология имеет следующие коды:

  • Митральный стеноз ревматической этиологии — I05.0;
  • Неревматический стеноз — I34.2.

Статистика

Митральный стеноз – это часто диагностируемый приобретенный порок митрального сердечного клапана :

  • заболевание выявляется примерно у 90% всех пациентов с ;
  • 1 человек из 50-80 тысяч страдает этим недугом;
  • в 40% случаев это изолированная патология, в остальных – она сочетается с другими анатомическими дефектами строения сердца;
  • риск клинического проявления заболевания увеличивается с возрастом: самый «опасный» возраст – 40-60 лет;
  • женщины предрасположены к этому заболеванию больше чем мужчины: среди пациентов с данным пороком 75% лиц слабого пола.

Классификация видов и степеней

Болезнь классифицируют по 2 основаниям. По мере уменьшения площади митрального отверстия выделяют 5 последовательно усугубляющихся степеней заболевания :

В зависимости от типа анатомического сужения клапанного отверстия выделяют такие формы митрального стеноза:

  • по типу «пиджачной петли» – створки клапана утолщены и частично сращены между собой, легко разделяются при оперативном вмешательстве;
  • по типу «рыбьего рта» – в результате разрастания соединительной ткани отверстие клапана становится узким и воронкообразным, такой дефект труднее поддается хирургической коррекции.

Стадии заболевания (по А.Н.Бакулеву):

  • компенсаторная – степень сужения умеренная, порок компенсируется за счет гипертрофии отделов сердца, жалобы практически отсутствуют;
  • субкомпенсаторная – сужение отверстия прогрессирует, компенсаторные механизмы начинают исчерпывать себя, появляются первые симптомы неблагополучия;
  • декомпенсации – выраженная правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия, которые быстро усугубляются;
  • терминальная – стадия необратимых изменений с летальным исходом.

Клиника болезни клапана

Клиническая картина зависит от стадии и степени сужения двустворчатого клапана. При сужении до 3-4 кв.см жалобы отсутствуют длительное время, при критическом стенозе (менее 1 кв.см) жалобы присутствуют всегда.

Для внешнего вида больного митральным стенозом характерно:

  1. Вынужденное положение — сидя с упором на ладони.
  2. «Митральная бабочка» на лице.
  3. Шумное тяжелое дыхание.
  4. Выраженная слабость.

Вследствие легочной гипертензии пациенты жалуются на одышку , которая постепенно становится постоянной. Снижение сердечного выброса приводит к кардиалгии (боли в сердце не стенокардического характера). Как правило, боли локализованы на верхушке, сопровождаются ощущением перебоев, замирания или неравномерного сердцебиения.

В положении лежа состояние пациентов ухудшается. Характерен симптом «ночного апноэ» — внезапного удушья во время сна . Больные спят на высоком изголовье, страдают бессонницей.

В стадии декомпенсации (правожелудочковой дилатации) развиваются кардиогенные отеки. Отеки нарастают к вечеру, локализованы в нижних конечностях и имеют восходящий характер. В правом подреберье появляются тянущие боли из-за растяжения капсулы печени, которая выступает из-под края реберной дуги. В брюшной полости скапливается жидкость (асцит), расширяются подкожные вены живота (симптом «головы медузы»).

При дилатации правого желудочка развиваются видимая пульсация в зоне реберного угла (сердечный толчок), кровохарканье и отек легких.

Аускультативные признаки

При прослушивании сердца выявляют комплекс специфических симптомов, составляющих аускультативную картину при митральном стенозе:

  • Тон открытия двустворчатого клапана выслушивается перед первым тоном, при митральном стенозе обусловлен расщеплением 2 тона на два компонента.
  • Хлопающий первый тон.
  • Во второй точке аускультации — акцентированный второй тон.
  • На верхушке сердца – диастолический шум, который усиливается после тестовой физической нагрузки при наличии стеноза митрального клапана.
  • Могут выслушиваться экстрасистолы, тахикардия.

Три выслушиваемых тона образуют специфический симптом , выявляемый только при данном заболевании – «ритм перепела». При развивающемся отеке легких выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легочных полей.

Аускультация при стенозе митрального клапана способна показать нарушения при их зарождении.

Больше об аускультативной картине стеноза митрального клапана в этом видео:

Описание гемодинамики

Болезнь относится к порокам с обогащением легочного кровообращения. Сужение клапанного отверстия вызывает повышение давления сначала в левом предсердии, затем — в легочных венах. Предсердие увеличивается и расширяется, его сократительная способность падает.

Развивается , которая вызывает сокращение мышечных клеток капилляров легких . В ответ на спазм микрососудов повышается давление в системе легочного ствола и правом (венозном) желудочке. Правый желудочек расширяется и постепенно дилатируется. В большом круге кровообращения развивается венозный застой.

Гипоксия, вызванная недостатком артериальной крови, сначала проявляется в виде акроцианоза. В последующем цианоз становится универсальным (затрагивает все кожные покровы и слизистые оболочки).

В этом видео рассказано о гемодинамике, которая характерна для стеноза митрального клапана:

Этиология и факторы риска

Причинами недуга в большинстве случаев становятся:

  • ревматические заболевания (ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия) – 80-90% случаев;
  • – 6%;
  • инфекционные заболевания (ангина, сифилис и другие венерические заболевания, сепсис, клещевые болезни) – 6%;
  • травмы сердечной мышцы;
  • кальциноз клапана неревматической природы;
  • опухоли сердца.

Таким образом, можно заметить, что существует ревматический и неревматический митральный стеноз клапана сердца.

Факторами риска являются частота и тяжесть перенесенных инфекционных заболеваний, неадекватность лечения аутоиммунных и других болезней-провокаторов, генетическая предрасположенность (патология передается по материнской линии в 25% случаев).

Симптомы патологии

Проявления порока подразделяются на легочные, сердечные и общие.

Общие симптомы :

  1. Снижение работоспособности.
  2. Бессонница.
  3. Слабость.
  4. Вынужденное положение сидя.
  5. Бледность кожи в сочетании с цианозом.

Легочные симптомы :

  • Одышка.
  • Затрудненный шумный выдох.
  • Кашель без видимой причины.
  • Склонность к респираторным заболеваниям.
  • На поздних стадиях – кровохарканье.

Сердечные симптомы :

  • Частое сердцебиение.
  • Кардиалгия.
  • Снижение артериального давления.
  • Восходящие отеки нижних конечностей.

Особенности кожных покровов

Первое проявление порока – это бледность кожи . По мере прогрессирования гипоксии развивается акроцианоз – посинение губ, мочек ушей, кончиков пальцев. В стадии декомпенсации цианоз становится распространенным, присоединяется посинение слизистых оболочек.

Характерен специфический симптом – «митральное лицо» — выраженная бледность лица в сочетании с малиновым румянцем на щеках и синюшностью губ. Несмотря на наличие данных симптомов, по изменениям кожи диагноз не ставят.

Причины кровохарканья

Появление прожилок крови в мокроте обусловлено кардиогенным отеком легких.

Развивающаяся легочная гипертензия лежит в основе спазма сосудов микроциркуляторного русла — капилляров, артериол и венул.

Спазм микрососудов еще больше усугубляет гипертензию , следствием чего является повреждение сосудистых стенок. Сквозь поврежденные сосуды кровь начинает поступать в легочную ткань. В процессе самоочищения легких кровь смешивается со слизью и отхаркивается больным (кровохарканье).

Нарушение ритма сердца

Для заболевания характерно раннее присоединение аритмии. Нарушения ритма обусловлены гипертрофией венозного желудочка и левого предсердия , вследствие чего сердечные камеры не могут сокращаться одновременно. Выделяют следующие виды аритмий:

  1. Фибрилляция предсердий.
  2. Желудочковая тахикардия и фибрилляция.
  3. Трепетание предсердий.
  4. Атриовентрикулярные блокады.
  5. Экстрасистолия.

Градиент давления

Градиент давления – это разница давления между левыми сердечными камерами. В норме давление в левом желудочке равно 33-45 мм.рт.ст., в предсердии – 3-6 мм.рт.ст.

При стенозе двустворчатого клапана давление сначала становится одинаковым в обеих камерах . По мере прогрессирования давление в предсердии становится больше, чем в желудочке, на основании чего проводят следующую классификацию порока:

  • Незначительный стеноз (градиент равен 7-11 мм.рт.ст.).
  • Умеренный (12-20 мм.рт.ст.).
  • Значительный (более 20 мм.рт.ст.).

Величина градиента отражает также степень легочной гипертензии.

Жалобы больных

Симптомы при митральном стенозе проявляются постепенно: сначала они беспокоят пациента только после физической нагрузки, затем наблюдаются даже в состоянии покоя. Для клиники стеноза митрального клапана характерно, что больные жалуются на:

  • одышку или сердечную астму;
  • кашель, который может быть поначалу сухим, а затем становится влажным – с повышенным содержанием мокроты, пенистым и даже с примесью крови;
  • повышенную утомляемость и слабость;
  • частые головокружения и предобморочные состояния;
  • нарушения терморегуляции;
  • осиплость голоса;
  • частые бронхиты и пневмонии;
  • боли в области сердца – чаще со стороны спины между лопатками;
  • тахикардию.

Внешний вид больного характерен: он бледен, а на его щеках заметен лихорадочный румянец, кончик носа, губы и пальцы синюшные, вены на шее вздуты, могут быть заметны отеки на теле и вздутый живот.

Когда обращаться к врачу и к какому?

К кардиологу или к участковому терапевту следует обращаться незамедлительно , если обнаружены первые – одышка и утомляемость с частыми головокружениями.

Больного не должно вводить в заблуждение то, что эти симптомы поначалу быстро проходят – по мере прогрессирования заболевания они могут стать необратимыми.

Диагностика

Врач ставит диагноз митральный стеноз, опираясь не только на данные анамнеза и осмотра, но и на результаты таких инструментальных исследований:

Вид диагностического исследования Характерные признаки митрального стеноза
Электрокардиограмма (ЭКГ) Увеличение левого предсердия и правого желудочка. Тахиаритмия.
Фонокардиограмма Характерный шум при митральном стенозе. Щелкающий звук клапана.
Рентген сердца Увеличение левого предсердия и правого желудочка. Расширение тени полых вен и легочной артерии. Изменение рисунка легких. Кальциноз клапана.
УЗИ сердца с допплером (ЭхоКГ — эхокардиография) или чреспищеводное УЗИ Изменение кровотока в сердце. Уменьшение площади митрального отверстия. Увеличение отдельных камер сердца.
Инвазивные методы исследования с катетеризацией сердца Повышенное давление в левом предсердии и правом желудочке.

Для уточнения диагноза и определения тактики лечения стеноза митрального клапана иногда могут потребоваться компьютерная томография и диагностическое шунтирование . Как правило, приведенных в таблице методов диагностики достаточно для того, чтобы поставить верный диагноз и провести дифференциальную диагностику митрального стеноза с такими патологиями:

  • или ;
  • опухоль сердца;
  • тиреотоксикоз.

В этом видео рассказано об особенностях проведения ЭхоКГ при митральном стенозе, что покажет такой метод диагностики:

Особенности у детей

Причинами порока митральный стеноз у детей могут быть системные аутоиммунные заболевания:

  • Ревматизм.
  • Дерматомиозит.
  • Системная красная волчанка.
  • Полимиозит.

В подавляющем большинстве случаев этиологией порока у ребенка являются непролеченная ангина и отсутствие бициллинопрофилактики после стрептококковой инфекции.

Заболевание характеризуется теми же гемодинамическими изменениями, что и у взрослых, однако в клинике имеются некоторые особенности:

  1. Отставание в физическом развитии.
  2. «Митральное лицо» развивается редко.
  3. Болезнь не осложняется фибрилляцией предсердий.
  4. «Ритм перепела» выслушивается редко, более характерны протодиастолический и предиастолический шумы на верхушке сердца.

Особые симптомы :

  • Частые обмороки.
  • Выраженная эпигастральная пульсация (вплоть до развития «сердечного горба»).

Способы лечения:

  1. Консервативный (подготовка к операции)
  2. Оперативный (протезирование клапана).

Прогноз без лечения неблагоприятный . Операция проводится в первый месяц после постановки диагноза и завершается успешно более, чем в 90% случаев. Продолжительность жизни пролеченных больных – 55-65 лет.

Методы лечения

Медикаментозные

Консервативная медикаментозная терапия при данном пороке имеет второстепенное значение . Её основное предназначение:

  • Лечение заболеваний, спровоцировавших патологию (аутоиммунные, инфекционные).
  • Нейтрализация симптомов заболевания при невозможности хирургического вмешательства или в дооперационный период. С этой целью назначаются диуретики (Фуросемид, Верошпирон), сердечные гликозиды (Дигоксин, Целанид), адреноблокаторы (Атенолол), антикоагулянты (Варфарин, Гепарин), витамины и минералы.

Медикаментозная терапия наряду с соблюдением диеты и минимизацией физических нагрузок является ведущим методом лечения пациентов с болезнью в стадии компенсации.

Консервативная терапия проводится:

  1. В стадию компенсации.
  2. При удовлетворительном общем состоянии пациента.
  3. При незначительной степени сужения клапана.

Используемые препараты :

  • Диуретики – при развитии кашля и кровохарканья (верошпирон).
  • Кардиопротекторы – триметазидин, рибоксин.
  • Антикоагулянты – при угрозе тромбирования (фибрилляция предсердий): гепарин, варфарин.
  • У пациентов без аритмии при митральном стенозе применяют бета-блокаторы (бисопролол, метапролол), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).
  • У пациентов с аритмией используют антиаритмики (амиодарон).
  • Бронходилататоры (ипратропия бромид).
  • Муколитики (отхаркивающие средства — мукалтин).

Хирургические

Но чаще больные обращаются к врачу, когда симптомы заболевания уже сильно выражены – в таком случае классикой лечения является хирургическое вмешательство. Также операция проводится в тех ситуациях, когда лекарственное лечение не может компенсировать порок сердца в виде митрального стеноза, а показания к хирургическому лечению следующие:

  1. Давление в легочной артерии более 60 мм.рт.ст.
  2. Тромбирование левого предсердия.
  3. Сужение клапана до 1 кв.см.
  4. Декомпенсация порока (сердечная недостаточность).

В таком случае могут быть проведены следующие виды операций:


В случае стадии выраженной декомпенсации патологии (4-5 степень) любая корригирующая операция противопоказана , и больным назначают только паллиативное медикаментозное лечение.

Опасность и осложнения

Если патологию не выявить вовремя и не лечить – неминуемы осложнения в виде прогрессирования сердечной недостаточности и легочной гипертензии.


Адекватное лечение способно значительно уменьшить риск всех этих осложнений и снизить вероятность трагического развития событий на 90-95%.

В редких случаях возникают следующие послеоперационные осложнения:

  • – 1-4%;
  • тромбоэмболия – 1%;
  • рестеноз или повторное сужение после проведенной хирургической коррекции – у 20% больных в течение 10 лет после операции.

Прогнозы и меры профилактики

Прогноз неблагоприятен только в случае отсутствия должного лечения – в течение последующих 10 лет погибнут 65% таких больных. После проведения соответствующей операции при стенозе митрального клапана эта цифра снижается до 8-13%.

Профилактикой патологии и её рецидивов является своевременное лечение ревматических и инфекционных заболеваний, соблюдение здорового образа жизни и внимательное отношение к собственному здоровью.

При соблюдении этих условий риск возникновения митрального стеноза если и не исчезает полностью, то значительно снижается, а уж вероятность летального исхода рано обнаруженного порока и вовсе сводится почти что к нулю.

Узнайте больше полезного по теме из видео: