Средства для лечения болезни паркинсона. Список таблеток от паркинсона. Чтение укрепляет нейронные связи

Синдром Паркинсона - сложное, хроническое заболевание, вызывающее нарушения нервной системы и двигательной функции. Во всём мире насчитывается порядка 1% больных паркинсонизмом, в 90% случаев - это люди после 60 лет. Патология имеет прогрессирующий характер, поэтому требует ранней диагностики и своевременно начатого лечения. Терапия, которая начата на начальной стадии, позволяет максимально отсрочить клинические проявления и позволить больному продолжать жить полноценно.

Виды медикаментозной терапии

Как и при любой другой болезни, синдром Паркинсона требует систематического медикаментозного лечения. Подбор препаратов должен осуществляться индивидуально исходя из стадии заболевания, степени тяжести, возраста пациента и клинических проявлений. Главными задачами предстоящего лечения являются купирование симптомов патологического процесса и восстановление синтеза дофамина для недопущения отмирания ещё здоровых нейронов. Проблемой всех медикаментов в борьбе с этим синдромом является привыкание к препаратам, что приводит к увеличению дозы и мощности средства. По этой причине, на ранних стадиях врач старается назначать минимальную дозировку, более щадящих лекарственных препаратов, комбинировать их между собой, чтоб добиться максимального эффекта и минимального вреда.

Группы медикаментов

Противопаркинсонические средства:

В начале лечения отдают предпочтение агонистам дофаминовых рецепторов, доза подбирается экспериментальным путём, начиная с минимальной, постепенно увеличивая до достижения желаемого результата. Как правило, препараты этой группы выпускаются в форме таблеток, такие как:

• пирибедил (проноран);
• прамипексол;
• бромокриптин.

Леводопа

Противопаркинсонический медикамент, который считается лучшим из существующих на сегодняшний день, эффективно борется с такими клиническими проявлениями, как:

• ригидность мышц;
• слюнотечение;
• тремор;
• гипокинезия;
• дисфагия.

Улучшение самочувствия больные отмечают на 6-8 день после начала приёма леводопа, максимальный эффект наблюдается спустя 25 суток. Чаще препараты комбинируются с такими медикаментами, как карбидопа, бенсеразид, что позволяет снизить необходимую дозу леводопа, тем самым сократив возможные побочные эффекты. Таблетки леводопы принимают во время еды, 2-3 раза в день, отменяют препарат только постепенно.

Нежелателен приём средств этой группы в следующих случаях:

• глаукома;
• хроническая недостаточность печени и почек;
• психозы;
• меланома;
• язва желудка;
• бронхиальная астма;
• инфаркт в анамнезе.

Побочных эффектов препарат имеет немало, основные из них:

При приёме леводопа, важно придерживаться определённого типа питания с уменьшенным количеством белка, так как он мешает абсорбции дофамина.

Проноран

Активное вещество препарата - пирибедил, используют его в лечении ранних и поздних стадий паркинсонизма. Проноран улучшает моторную функцию и внимательность. Показан проноран как при монотерапии, так и в комплексе с медикаментами леводопа, принимают таблетки после еды, обильно запивая водой, три раза в сутки.

Противопоказан проноран при острой фазе инфаркта, индивидуальной непереносимости компонентов и в комплексе с нейролептиками. Проноран, так же как и леводопа имеет немало побочных эффектов:

• тошнота;
• метеоризм;
• галлюцинации;
• спутанность сознания;
• сонливость;
• головокружение;
• артериальная гипотензия;
• нестабильность артериального давления.

Вызвать передозировку проноран практически не может, так как в этом случае возникает рвота, и вещество не всасывается в кровь. Назначают проноран изначально в дозе 50 мг. в сутки, постепенно увеличивая количество при надобности.

Амантадин

Ещё один медикаментозный препарат в борьбе с синдромом Паркинсона, не эффективен лишь при лекарственной форме патологии. Активно борется с двигательными нарушениями, в частности, с тремором.

Имеет противопоказания:

• глаукома;
• эпилепсия;
• тиреотоксикоз;
• язва желудка;
• беременность;
• патологии почек и печени.

Из побочных эффектов могут возникнуть:

• задержка мочеиспускания;
• тошнота;
• аритмия;
• сухость во рту;
• отёчность;
• ухудшение зрения;
• галлюцинации;
• ухудшения внимания.

Таблетки амантадин нельзя употреблять совместно с алкоголем, а также следует избегать резкой отмены препарата.

Бромокриптин

Этот медикамент стимулирует рецепторы к выработке дофамина и подавляет секрецию пролактина. Также как и Амантадин эффективен при любых формах болезни, кроме лекарственного паркинсонизма. Противопоказан лицам с психическими расстройствами, беременным женщинам, людям с серьёзными нарушениями в работе ЖКТ и детям.

Побочные эффекты имеет схожие с медикаментом проноран. Принимают как самостоятельно, так и в комплексе с леводопа, дозу последнего при комбинации можно снизить.

Каберголин

Действие препарата схоже с Бромокриптином, но имеет более длительный эффект и меньшее количество побочных проявлений. Средняя суточная доза медикамента составляет 2-6 мг., начинают лечение синдрома с 1 мг., постепенно увеличивая количество средства.Из побочных явлений выделяют:

• учащённое сердцебиение;
• носовые кровотечения;
• депрессия;
• диспепсические явления;
• отёчность.

Прамипексол

Как самостоятельное средство эффективно на ранних стадиях болезни, на более поздних этапах рекомендуется приём в комбинации с леводопой. Противопоказаний кроме беременности, грудного вскармливания и личной непереносимости не имеет.

Из побочных явлений отмечают:

• запоры;
• сухость во рту;
• рвоту;
• дискинезия;
• психические расстройства;
• сонливость;
• отёчность.

Хорошо переносится со многими видами препаратов, в том числе с медикаментами леводопа и проноран, кроме дофаминовых антагонистов, последние снижают эффективность прамипексола. Доза увеличивается постепенно, принимается три раза в день, отменяют препарат постепенно.

Селегилин

Основное показание для применения синдром Паркинсона и его разные формы, кроме лекарственного. Способен отсрочить начало приёма леводопа, но сведения о возможности задержки прогресса болезни отсутствуют. Следует с осторожностью применять при язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки, стенокардии и психических нарушениях. Категорично запрещён при глаукоме, гиперплазии предстательной железы и аритмии.

Может вызвать:

• кожную сыпь;
• повышенную активность печёночных ферментов;
• задержку мочи;
• ажитацию;
• сухость во рту;
• потерю аппетита;
• тошноту и рвоту.

Следует быть осторожными при совместном приёме с леводопой, так как селегилин способен увеличивать побочные проявления последнего, а также увеличивает риск летального исхода. Отменять средство следует постепенно, резкое прекращение приёма способствует нарастанию клинической картины. Принимать следует дважды в день, утром и в обед.

Толкапон

Увеличивает терапевтический эффект от леводопа, быстро всасывается и начинает своё действие уже через несколько часов.

Показания:

• синдром Паркинсона.

Побочные действия:

• диарея;
• бессонница;
• анорексия;
• дискинезия;
• тошнота.

Отменяется постепенно, в противном случае может возникнуть нейролептический синдром. Минимальная дозировка по 100 мг. три раза в день, позже, возможно увеличение разового приёма до 200 мг.

Энтакапон

Показания: синдром Паркинсона, при неэффективности терапии другими медикаментами.

Противопоказания:

• сердечная недостаточность;
• беременность, кормление грудью;
• дети до 18 лет;
• печёночная недостаточность;
• гипечувствительность к компонентам препарата.
• Из частых побочных явлений описывают:
• головная боль;
• повышенное чувство тревоги;
• галлюцинации;
• повышенная потливость;
• падения;
• бессонница;
• астения.

Не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО-А и МАО-В, также следует контролировать выработку ферментов печени.

Центральные холиноблокаторы

Главными показаниями к применению является синдром Паркинсона. Эта группа менее эффективна, чем леводопа, но на первых стадиях с незначительной симптоматикой, терапию можно начинать именно с холиноблокаторов. Отмечается умеренный эффект в купировании таких признаков, как тремор и ригидность мышц. Не имеют воздействия на брадикинезию. С особой осторожностью следует принимать препараты в старческом возрасте, так как они способны усилить когнитивные проявления. Одним из основных медикаментов этой группы является Тригексифенидил, он эффективно воздействует на синдром, в том числе и на лекарственный паркинсонизм. Противопоказан при деменции, беременности, кишечной непроходимости и глаукоме.

Побочные эффекты:

• нарушения внимания;
• тахикардия;
• головокружение и головная боль;
• сухость во рту;
• снижение остроты зрения;
• повышенная раздражительность.

Внимание! При длительном приёме может возникнуть лекарственная зависимость от препарата.

Бипериден по своим показаниям и побочным эффектам схож с Тригексифенидилом, единственное отличие он способен вызывать сонливость и понижать артериальное давление. У больных с эпилепсией может спровоцировать новые приступы. Принимают два раза в сутки.

Современная фармакологическая промышленность предлагает широкий выбор препаратов в борьбе с паркинсонизмом. К сожалению, ни один из них неспособен полностью избавить от патологии. Синдром в любом случае прогрессирует, задача медикаментов в этом случае сделать этот процесс как можно медленнее. А также помочь больному продолжать как можно дольше вести привычный образ жизни. Медикаментозная терапия в комплексе с вспомогательными процедурами, верой в выздоровление больного и поддержкой близких людей, залог успешного лечения и долгих лет жизни!

Чтение укрепляет нейронные связи:

doctor

сайт

Болезнь паркинсона

Лекарства от болезни Паркинсона на сегодняшний день достаточно эффективно устраняют симптомы этого заболевания. Чаще всего при болезни Паркинсона назначается медикаментозное лечение. В настоящее время это тот способ, который наиболее активно применяется к пациентам. Цель терапии – восполнение недостатка нейромедиатора дофамина, который вырабатывается в головном мозгу. Именно недостаточным количеством данного химического вещества провоцируется появление признаков болезни Паркинсона.

Средства для проведения терапии

Лекарства от болезни Паркинсона обычно принимаются, когда симптомы существенно ухудшают качество жизни или приобретают инвалидизирующую форму. Существует несколько вариантов терапии, их выбор осуществляется на основании присутствующих у пациента симптомов, а также в зависимости от его возраста и с учетом реакции на определенные лекарства.

Препараты в основном делают симптомы болезни менее заметными, но их прием может привести к развитию нежелательных эффектов. Каждому пациенту подбирается наилучшее сочетание лекарственных средств, что требует некоторого времени.

Сейчас препарат Леводопа – самое эффективное средство, позволяющее контролировать признаки, которыми сопровождается болезнь.

Многие годы это лекарство было наиболее распространенным при лечении тех людей, которым поставили такой диагноз, как болезнь Паркинсона начальной стадии. Однако длительный прием препарата в немалых дозах часто приводит к нарушениям моторики. Причем проблемы такого характера плохо поддаются устранению.

Многие специалисты назначают новые лекарства. Из всех существующих средств они обычно предпочитают агонисты дофамина Ропинирол и Прамипексол. Препараты позволяют лечить болезнь, которая находится на ранней стадии развития. На этом этапе, благодаря их использованию, терапия лекарством Леводопа может быть немного отсрочена. Агонисты дофамина тоже имеют способность провоцировать появление нарушений моторики.

Что касается начального лечения, пока что непонятно, какое средство является более подходящим: агонист дофамина или же Леводопа – таблетки, которые позволяют более тщательно контролировать проявление симптомов. Поскольку Леводопа способен вызывать побочные эффекты, которые очень плохо устраняются, для начального лечения специалисты рекомендуют выбирать другой вариант, то есть агонист дофамина, особенно если человеку менее 60 лет.

Вернуться к оглавлению

Варианты медикаментозного лечения

Апоморфин – это агонист дофамина, который, проникнув в организм человека, достаточно быстро оказывает необходимое действие (другое название – Апокин). Лекарство принимают от болезни Паркинсона. Средство позволяет производить лечение случайных эпизодов потери подвижности, которые обусловлены этим заболеванием.

Введение Апоморфина является подкожным, его применяют в форме инъекций при проблемах с мышцами, неспособности выполнять обычные действия. Инъекции выполняются при появлении такой необходимости. Данный метод лечения может сократить потребность в регулярном использовании других средств, предназначенных для лечения болезни Паркинсона. Поскольку перечень средств, которыми лечится заболевание, уменьшается, риск появления нежелательных последствий (неконтролируемые движения) тоже снижается.

Правильное сочетание препаратов и их дозировка подбираются постепенно. При необходимости регулярная корректировка доз средств, предназначенных для орального применения, может быть заменена приемом регулярной дозы препарата Леводопа вместе с инъекциями Апоморфина.

Возможно сочетание препарата Апокин с другими лекарственными средствами, которые предотвращают развитие сильной тошноты и рвоты. Медикаментозное лечение. В зависимости от стадии, на которой находится болезнь, назначаются разные препараты. Обычно на ранней стадии заболевание лечится следующими лекарствами:

• Карбидопа и Леводопа;
• Амантадин;
• агонист дофамина: Ропинирол, Прамипексол, Бромокриптин;
• антихолинергические препараты: Тригексифенидил, Бензтропин;
• ингибиторы моноаминоксидазы-В (МОК-В): Селегилин, Разагилин;
• ингибиторы катехин-О-метилтрансферазы (КОМТ): Толкапон, Энтекапон.

Вернуться к оглавлению

Последствия применения лекарств от болезни Паркинсона

Любое лекарство, назначенное от болезни Паркинсона, может приводить к негативным последствия. Самый лучший вариант – режим контроля симптомов. Благодаря наличию такого режима существенно снижается вероятность развития побочных эффектов, которые трудно переносятся пациентами.

Как правило, для проведения терапии врач выбирает одно лекарство и рекомендует использовать его маленькими дозами, чтобы риск появления нежелательных последствий был минимальным.

Любые изменения назначенной дозировки либо отказ от приема медикаментов могут привести к усилению симптомов болезни. Их осуществление очень опасно для организма. Даже когда кажется, что препарат не приносит необходимого эффекта, его отмена может привести к ухудшению состояния.

Иногда лекарства действительно неэффективны. Так случается, когда совпадает время употребления белковой пищи с приемом препарата. Связано это с тем, что белки, присутствующие в еде, способны тормозить действие препаратов, которые предназначены для подавления симптомов болезни Паркинсона.

Терапия, которая осуществляется долгое время, может привести к флуктуации моторики, что проявляется неожиданной реакцией организма на лекарство (такую реакцию называют «включение-выключение») либо же дискинезией и непроизвольными подергиваниями.

Другие побочные действия, являющиеся реакцией организма на прием медикаментов: чрезмерная сонливость, присутствующая на протяжении всего дня.

Состояние, когда у человека внезапно возникает непреодолимое желание погрузиться в сон, называют сонной атакой. В данном случае человек может впасть в неосознанный сон. Сонные атаки опасны для организма, они несут огромную угрозу жизни, когда возникают при управлении автотранспортом. Людям, у которых была , необходимо проконсультироваться со специалистом об опасности вождения автомобиля.

Среди других негативных последствий – рискованное поведение (например: неуместная сексуальная активность, посещение магазинов и увлечение азартными играми, которые не поддаются контролю). Обычно друзья и члены семьи тяжело принимают такие изменения. При появлении рискованного поведения нужно срочно обратиться к врачу для его устранения.

Чтобы нормализовать состояние пациента, специалист изменит сочетание лекарств и их дозировку.

К группе препаратов, стимулирующих синтез дофамина, относятся производные амантадина: амантадин (Мидантан), Глудантан и ПК Мерц.

Противопаркинсонические свойства амантадина связывают с его способностью увеличивать синтез дофамина и его выделение из нейронального депо, а также угнетать обратный захват. Препараты амантадина малотоксичны, поэтому почти не имеют противопоказаний и могут применяться длительно без развития нежелательных эффектов. Амантадин эффективен в качестве монотерапии на начальных стадиях паркинсонизма и позволяет отсрочить назначение препаратов леводопы. В некоторых случаях препарат может улучшать состояние больных, «не отвечающих» на лечение препаратами леводопы, а также сглаживать проявление моторных флуктуаций при феномене «истощения» дозы при лечении препаратами леводопы. Применяется в качестве дополнительного средства к препаратам леводопы при купировании акинетического криза в случае внезапного прекращения приема леводопасодержащих средств.

Болезнь Паркинсона Стадии и этиология болезни Паркинсона Препараты для лечения болезни Паркинсона Дуэллин Комтан Мирапекс Селегос

Пк Мерц

Стимулирует дофаминергическую передачу в базальных ганглиях, а также в других отделах центральной нервной системы за счет выделения медиатора и угнетения его обратного нейронного захвата. Оказывает нейропротективное действие. Уменьшая поток кальция в клетку, предотвращает ее разрушение. Снижая возбудимость трансмиттерной системы, во-первых, оптимизирует допаминовый метаболизм нейронов черной субстанции и, во-вторых, улучшает равновесие между процессами торможения и возбуждения в полосатом теле.
После приема внутрь полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 5 часов после приема внутрь. Выделяется с мочой. Начальная доза составляет 100 мг в сутки в течение 3 дней, а затем с 4 по 7 день - по 200 мг в сутки, в течение второй недели - по 300 мг в сутки. В зависимости от состояния больного с третьей недели лечения дозу можно увеличить до 400 мг в сутки. Максимальная доза - 600 мг в сутки. Между утренним и последующим приемом интервал должен составлять 6 часов. Последнюю дозу в течение дня принимают перед ужином. На протяжении курса лечения пациенту рекомендуется выпивать не менее двух литров жидкости в сутки. Препарат вводят также в виде внутривенных инфузий по 200 мг 1 -2 раза в сутки в течение 3 часов. Продолжительность инфузионной терапии - 5-7 дней. При акинетическом кризе назначают по 2-3 инфузии в сутки в течение 7-14 дней с последующим переходом на прием препаратов внутрь по 300-500 мг в сутки.
Возможны побочные действия в виде головной боли, бессонницы, тревожности, галлюцинаций, периферических отеков, снижения кровяного давления. При лечении может наблюдаться усиление дрожания, которое облегчается дополнительным назначением центральных холинолитиков. Употребление алкоголя запрещается. Препарат противопоказан при острых и хронических заболеваниях печени и почек, беременности. Ограничения к применению: психические заболевания, эпилепсия, тиреотоксикоз, застойная сердечная недостаточность, ортостатическая гипотония, аллергические дерматиты. Препарат ПК Мерц выпускается в таблетках по 100 мг; в виде р-ра для инфузии по 200 или 500 мл во флаконе.

Препараты для лечения болезни Паркинсона: тормозящие разрушение дофамина

В группу препаратов, тормозящих разрушение дофамина, входят ингибиторы КОМТ и МАО.
КОМТ (катехол-О-метил-трансфераза) - фермент, который метилирует леводопу и дофамин, превращая их в неактивные метаболиты. Препараты этой группы тем самым повышают концентрацию леводопы и дофамина в крови и головном мозге. Поэтому ингибиторы КОМТ целесообразно использовать совместно с препаратами леводопы. Это позволяет уменьшить дозировку последних, что очень важно для профилактики и борьбы с побочными эффектами, возникающими при приеме содержащих леводопу средств.
Существуют ингибиторы КОМТ периферического действия — энтакапон (Комтан), которые не проникают в головной мозг, и ингибиторы КОМТ, проходящие через гематоэнцефалический барьер, - толкапон (Тасмар). Эти препараты обладают смешанным (центральным и периферическим) действием.
Ингибиторы КОМТ периферического действия препятствуют метилированию леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле. Благодаря этому сохраняется определенный уровень леводопы, которая после прохождения в центральную нервную систему служит материалом для синтеза дофамина в головном мозге. Ингибиторы КОМТ, проходящие через гематоэнцефалический барьер, действуют как на периферии, так и в центральной нервной системе. Ингибиторы КОМТ применяются в качестве дополнительной терапии к дофаминсодержащим средствам при прогрессирующем паркинсонизме, осложненном моторными флуктуациями.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Тасмар

Действие препарата проявляется достаточно быстро, уже после первого приема. Максимальный эффект наблюдается на дозе 100- 200 мг. Начальная доза составляет 100 мг 3 раза в сутки. Каждый день первую дозу Тасмара следует принимать вместе с первой в этот день дозой леводопы, а последующие дозы принимают примерно через 6 и 12 часов. Дозу леводопы после начала приема Тасмара снижают (примерно на 30%). Затем (после подбора дозы леводопы) дозу Тасмара увеличивают до 200 мг 3 раза в сутки. Больным с нарушениями функции печени средней тяжести нельзя увеличивать дозу Тасмара до 200 мг/сутки. У больных с легким или умеренным нарушением функции печени таких ограничений нет. Побочное действие может проявляться в виде тошноты, поноса (через 2-4 месяца после начала приема), повышения уровня печеночных ферментов (в течение 6-12 недель), головокружения, развития дискинезий, бессонницы. Противопоказаниями являются одновременный прием неселективных ингибиторов МАО (селективные ингибиторы МАО не противопоказаны) или повышенная чувствительность к препарату. В случае отмены Тасмара следует увеличить суточную дозу леводопы с целью профилактики развития злокачественного нейролептического синдрома. При приеме Тасмара моча может окрашиваться в желтый цвет, что не должно вызывать беспокойства. С осторожностью следует применять при выраженной почечной и/или печеночной недостаточности. Препарат Тасмар выпускается в таблетках по 100 и 200 мг.
Дофамин в головном мозге разрушается моноаминоксидазой (МАО). Для подавления разрушения дофамина и тем самым повышения его уровня применяются препараты, обладающие избирательной способностью тормозить активность фермента моноаминоксидазы. К ним относятся селегилин и его производные: Когнитив, Селегос, Ниар.
Метаболиты этих препаратов также стимулируют высвобождение и тормозят обратный захват дофамина. Установлено, что применение этих средств на ранней стадии паркинсонизма тормозит дегенерацию дофаминсодержащих нейронов в черной субстанции и полосатом теле, а следовательно, прогрессирование заболевания. Назначение препаратов этой группы позволяет уменьшить дозировку препаратов леводопы, снизить выраженность побочных эффектов и значительно уменьшить, а в ряде случаев полностью устранить дискинезии, развившиеся на фоне приема леводопасодержащих средств.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Когнитив

Обладает избирательной способностью блокировать моноаминоксидазу, тормозит метаболизм дофамина и повышает его концентрацию в экстрапирамидной системе. Таким образом, селегилин индуцирует терапевтическое удлинение и усиление эффекта леводопы и, следовательно, дофамина. Достаточно полно всасывается в желудочно-кишечном тракте с быстрым достижением максимальной концентрации в крови. Легко проникает в ткани мозга, накапливается в тканях, богатых липидами. Препарат принимают внутрь не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Когнитив в дозировке по 5 мг принимают по 1-2 таблетке утром после еды или 1 таблетку после завтрака и 1 таблетку после обеда. Когнитив в дозировке по 10 мг принимают по 1 таблетке утром после еды. Максимальная доза - 10 мг. При комбинированной терапии с леводопой дозировка последней может быть уменьшена на 10-30% в первые 2-3 дня. Побочные действия: тревога, депрессия, изменения сознания, нарушения речи, двоение предметов, снижение кровяного давления, сухость во рту, обострение бронхиальной астмы, кожная сыпь. Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность. Препарат выпускается в таблетках по 5 или 10 мг.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Наир

Ингибитор МАО-В, действующее вещество - селегилин. Препарат применяется для лечения паркинсонизма и болезни Паркинсона. По терапевтической эффективности, условиям приема, противопоказаниям и возможным побочным явлениям идентичен Когнитиву. В одной таблетке Наира содержится 5 мг селегилина.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Селегилин

Является избирательным блокатором МАО-В. Препарат способствует повышению уровня дофамина в головном мозге за счет уменьшения его биотрансформации. Применяется для лечения болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма как в качестве монотерапии, так и в комбинации с леводопой. Начальная доза препарата (5 мг) принимается утром. При необходимости ее можно увеличить до 10 мг. Побочные действия: сухость во рту, расстройства сна. Противопоказания: повышенная чувствительность, экстрапирамидные расстройства, не связанные с нарушением обмена дофамина. Форма выпуска: таблетки по 5 мг.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Селегос

Действующее вещество - селегилин . Является селективным ингибитором МАО-В, предотвращающим разрушение дофамина в головном мозге. Кроме того, препарат угнетает обратный захват дофамина на уровне пресинаптических дофаминергических рецепторов. Селегос оказывает нейропротективное действие и может замедлять развитие возрастных и дегеративных изменений в нейронах. В многолетних исследованиях было доказано, что добавление Селегоса к леводопа на ранних стадиях болезни Паркинсона приводит к замедлению прогрессирования болезни и уменьшению потребности в леводопа, а также замедляет наступление нетрудоспособности. Кроме того, комбинирование препарата с леводопой позволяет смягчить проявление побочных эффектов леводопы. Однако, возможно использование препарата и в качестве монотерапии при болезни Паркинсона и при симптоматическом паркинсонизме. Селегос оказывает благоприятное действие при лечении синдрома абстиненции, вызванного отменой опиатов, и при нарколепсии. Он улучшает когнитивные, поведенческие и психомоторные функции у больных с болезнью Альцгеймера и у ВИЧ-инфицированных пациентов. Применение препарата при болезни Альцгеймера приводит к замедлению прогрессирования заболевания. Также препарат оказывает благоприятный эффект в отношении нервных тиков и нарушения концентрации внимания у детей с синдромом Туретта. Вследствие симпатолитического действия препарат оказывает благоприятный эффект у пациентов с сердечной недостаточностью. Достоинством Селегоса является хорошая переносимость, в том числе в сочетании с другими лекарственными препаратами. Выпускается в таблетках, содержащих 5 мг селегилина.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Юмекс

Избирательно блокирует МАО-В, тем самым повышая уровень дофамина в поврежденных базальных ядрах головного мозга, особенно во время терапии препаратами леводопы. Юмекс усиливает действие леводопы, ускоряет наступление и удлиняет время ее терапевтического эффекта. Препарат не препятствует расщеплению других аминов и поэтому не обладает побочным действием, характерным для неселективных ингибиторов МАО.
Юмекс назначается больным болезнью Паркинсона и при синдроме паркинсонизма для повышения эффективности терапии препаратами леводопы (для снижения дозы леводопы, снятия резистентности к терапии, уменьшения побочного действия и повышения терапевтической эффективности). Препарат применяется во всех стадиях болезни Паркинсона и, прежде всего, в случаях, когда состояние больных изменяется в течение суток и связано с приемом леводопы, так как депо дофамина за ночь полностью истощается, а утром быстро восстанавливается на короткий срок за счет приема леводопы, а затем вновь истощается до следующего приема леводопы и т. д. Это отражается на состоянии больных, у которых отчетливо отмечается смена периода акинезии периодом улучшения моторики и обратно - явление «on-off». Период акинезии значительно сокращается за счет приема Юмекса. Подбор дозы Юмекса проводится индивидуально. Обычно начальная суточная доза Юмекса составляет 5-10 мг (1-2 таблетки). Больные принимают перорально по 1 таблетке утром или по 1 таблетке утром и вечером в течение нескольких недель, затем дозу можно снизить наполовину. При комбинированном лечении с препаратами леводопы дозу последних в ряде случаев требуется соответственно уменьшить. Прием Юмекса с другими противопаркинсоническими препаратами также является благоприятным и не влияет друг на друга. Побочные явления связаны с передозировкой леводопы. Могут возникнуть бессонница, галлюцинации, гиперкинезы, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, сухость во рту. Препарат противопоказан при экстрапирамидных нарушениях (наследственный тремор, хорея Гетингтона), не связанных с пониженным содержанием дофамина, при повышенной чувствительности к препарату. Форма выпуска: таблетки по 5 или 10 мг.

Препараты для лечения болезни Паркинсона: средства заместительной терапии

Группа лекарственных средств заместительной терапии включает следующие препараты: Мадопар, Наком, Синдопа, Синемет, Тидомет, Дуэллин. Эти препараты представляют собой комбинации леводопы и ингибиторов периферического декарбоксилирования (карбидопу или бенсеразид) в разных соотношениях. Они не останавливают заболевание, а приводят только к известной коррекции дефицита дофамина.
Леводопа, как действующее вещество, хорошо всасывается; при пероральном приеме максимальная концентрация в крови достигается через 1-2 часа. Большая часть леводопы в печени, почках, кишечнике и других тканях превращается путем декарбоксилирования в дофамин, который не проникает в головной мозг из периферической крови. Это заставляет повышать дозировку препарата, чтобы необходимое количество попало в центральную нервную систему и уже в ней превратилось в дофамин, обеспечивая тем самым лечебный эффект. Повышение дозы препарата, в свою очередь, ведет к увеличению побочных действий. Чтобы устранить этот негативный эффект (разрушение препарата в других тканях до его проникновения в головной мозг) были созданы комбинированные препараты. Дозировка и время приема каждого из этих средств подбираются индивидуально и зависят от лечебного эффекта и выраженности побочных действий. Лечебный эффект развивается постепенно.
При применении леводопы могут возникнуть следующие побочные явления: тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение давления при переходе в вертикальное положение, сопровождающееся потемнением в глазах, головокружением и потерей сознания, нарушения сердечного ритма, а так-же ряд особых феноменов (моторных флуктуаций и дискинезий), которые описаны ниже. У пожилых больных могут возникать спутанность сознания, галлюцинации, психозы. При возникновении побочных явлений дозу препарата уменьшают или его прием прекращают.
В случае возникновения тошноты, рвоты и других нарушений функций желудочно-кишечного тракта целесообразно принимать препарат во время или после еды или за большее число приемов, при этом соответственно уменьшив разовую дозу. Некоторое время (в начале лечения в момент адаптации к препарату) с этими явлениями можно бороться путем приема Церукала (по 10 мг 3 раза в день) или Мотилиума (по 10 мг 3 раза в день). Это следует делать с осторожностью, поскольку данные препараты обладают дофаминоблокирующим эффектом, что может привести к усилению явлений паркинсонизма.
Противопоказания к приему препарата следующие: выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь со значительным повышением артериального давления, декомпенсированные заболевания внутренних органов, узкоугольная глаукома, заболевания крови, меланома, повышенная чувствительность к препарату. Во время лечения леводопой нельзя принимать витамин В6, так как он снижает эффективность ее действия.
В настоящее время для лечения синдрома паркинсонизма, или болезни Паркинсона, используются комбинированные препараты, в которых действующее вещество леводопа сочетается с ингибитором декарбоксилазы бенсеразидом (Мадопар) или карбидопой (Наком, Синдопа, Синемет, Дуэллин).
Предпочтительнее использовать комбинированные средства с ингибиторами декарбоксилазы препаратами Синемет и Наком, содержащих 0,25 г леводопы и 0,025 г карбидопы, или препаратом Мадопар, содержащим 50 (100 или 200) мг леводопы и 12,5 (25 или 50) мг бенсеразида. Содержащийся в них ингибитор декарбоксилазы не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому препятствует использованию леводопы вне головного мозга и тем самым позволяет уменьшить дозы препарата.
Побочные действия этих средств выражены слабее, чем у леводопы. Препараты обладают примерно равной эффективностью. Лечение начинают с малой дозы, затем через 3 дня ее повышают до достижения клинического эффекта. При неэффективности высоких доз (1000 мг/сутки) следует подвергнуть сомнению диагноз болезни Паркинсона и думать о симптоматическом паркинсонизме.
Препараты леводопы наиболее эффективны при акинетико-ригидной форме паркинсонизма (уменьшают скованность и устраняют замедленность движений) и менее эф-фективны при дрожательной форме.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Дуэллин

Противопаркинсоническое комбинированное средство - комбинация леводопы (предшественника дофамина) и карбидопы (ингибитора декарбоксилазы ароматических аминокислот). Препарат выпускается в таблетках по 100 мг/10 мг; 100 мг/25 мг; 250 мг/25 мг леводопы и карбидопы соответственно. Устраняет гипокинезию, ригидность, тремор, дисфагию, слюнотечение. Наличие в составе препарата фермента карбидопы позволяет свести к минимуму побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Препарат показан при болезни Паркинсона; синдроме Паркинсона (за исключением вызванного антипсихотическими средствами). Дуэллин, как комбинированный препарат леводопы и карбидопы, переносится лучше, чем препараты леводопы. Недопустимо внезапное прекращение приема леводопы; при резкой отмене возможно развитие симптомокомплекса, напоминающего злокачественный нейролептический синдром, включающий мышечную ригидность, повышение температуры тела, отклонения в психике. При лечении Дуэллином следует избегать деятельности, при которой требуются высокая концентрация внимания и быстрота психомоторных реакций. Рекомендуется принимать препарат во время еды или с небольшим количеством жидкости, капсулы проглатывают целиком. Во время длительного лечения целесообразен периодический контроль функций печени, кроветворения, почек и сердечно-сосудистой системы.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Мадопар 125

Представляет собой комбинацию леводопы и ингибитора декарбоксилазы бенсеразида в соотношении 4:1 (100 мг леводопы + 25 мг бенсеразида), которая показала себя оптимальной в клинических испытаниях и в лечебной практике. Он обладает такой же эффективностью, как большие дозы леводопы. Леводопа и бенсеразид всасываются большей частью в верхних отделах тонкой кишки. Максимальная концентрация леводопы в плазме достигается приблизительно через 1 ч после приема Мадопара. Прием пищи уменьшает скорость и степень всасывания леводопы. При назначении препарата после обычного приема пищи максимальная концентрация леводопы в плазме крови на 30% меньше и достигается позже. Лечение Мадопаром следует начинать постепенно, индивидуально подбирая дозы и доводя их эффект до оптимального. Больные всегда должны проглатывать обычные капсулы Мадопара не разжевывая. Его следует принимать, по возможности, не менее, чем за 30 минут до или через 1 час после еды. Однако некоторые больные лучше переносят Мадопар, если принимают его во время еды. Больным на ранней стадии болезни Паркинсона рекомендуется начинать лечение Мадопаром с приема 1/2 таблетки 3-4 раза в сутки. Как только подтвердится переносимость препарата, дозу его нужно медленно увеличивать, добиваясь максимального терапевтического эффекта, который достигается, как правило, при суточной дозе 5-10 таблеток Мадопара, принимаемых в три или более приемов. Для достижения оптимального эффекта может потребоваться от 4 до 6 недель. При необходимости дальнейшего увеличения суточной дозы это следует делать с промежутками в 1 месяц. Средняя поддерживающая доза равняется 125 мг Мадопара 3-6 раз в сутки. Число приемов (не менее трех) и их распределение в течение дня должно быть определено так, чтобы обеспечить оптимальный эффект. Больные, принимающие другие противопаркинсонические средства, могут получать и Мадопар. Однако по мере продолжения лечения Мадопаром и проявления его терапевтического действия может возникнуть необходимость в уменьшении дозы других препаратов или их постепенной отмене. Если в течение дня у больного наблюдаются сильные колебания действия препарата (феномен «включения-выключения»), рекомендуется либо более частый прием соответственно меньших разовых доз, либо, что предпочтительнее, применение Мадопара ГСС. Противопоказания: заболевания эндокринной системы, почек, печени, сердца, беременность, возраст до 25 лет, гиперчувствительность к леводопе, бенсеразиду, не рекомендуется сочетанный прием неселективных ингибиторов моноаминоксидазы. Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота и диарея, отдельные случаи потери или изменения вкусовых ощущений. Эти побочные явления, возможные на начальной стадии лечения, можно в значительной степени устранить, если принимать Мадопар во время еды или с достаточным количеством пищи или жидкости, а также если увеличивать дозу медленно. В редких случаях - кожные реакции в виде зуда и сыпи. Иногда - аритмии или ортостатическая гипотония. Обычно ортостатические нарушения ослабевают после уменьшения дозы препарата. При длительной терапии леводопой необходимо периодически контролировать картину крови и функцию печени и почек, так как в редких случаях возможно развитие гемолитической анемии, а также транзиторной лейкопении и тромбоцитопении. На более поздних стадиях лечения иногда возникают самопроизвольные движения (например, типа хореи или атетоза). Их обычно можно устранить или ослабить до приемлемого уровня, уменьшив дозу. В дальнейшем для усиления терапевтического эффекта можно попробовать увеличить дозу, поскольку эти побочные реакции возникают не всегда. При длительном применении препарата его терапевтическая эффективность может варьировать. Это проявляется в эпизодах «застывания», ослабления эффекта к концу периода действия дозы и феномена «включения-выключения». Обычно эти явления можно устранить или значительно уменьшить путем снижения дозы. Впоследствии можно попробовать вновь увеличить дозу для усиления эффекта лечения, так как все указанные нежелательные явления необязательно появятся вновь. У больных старческого возраста могут наблюдаться ажитация, тревога, бессонница, галлюцинации, бред и временная дезориентация. Форма выпуска: капсулы по 125 мг (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Мадопар 250

Содержит леводопу и бенсеразид в соотношении 4:1 (200 мг леводопы и 50 мг бенсеразида). Относится к стандартной форме Мадопара и выпускается в капсулированной и таблетированной формах. Капсулы и таблетки стандартного Мадопара равнознач-ны по терапевтической эффективности. Форма выпуска: капсулы по 250 мг (200 мг + 50 мг); таблетки по 250 мг (200 мг + 50 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Мадопар быстродействующие таблетки (диспергируемые)

Быстродействующий Мадопар - специальная лекарственная форма для больных с дисфагией (нарушениями глотания) и тех случаев, когда требуется более быстрое начало действия, то есть для больных с акинезией в ранние утренние часы и во второй половине дня, а также для больных с феноменом «запаздывания» или «отключения». Скорость нарастания концентрации леводопы в крови после приема быстродействующего Мадопара схожа с таковой при приеме обычного (стандартного) Мадопара, однако время до достижения максимальной концентрации имеет тенденцию к укорочению. Параметры всасывания диспергируемых таблеток Мадопара у разных больных более единообразны, чем обычных лекарственных форм. Быстродействующие таблетки нужно растворять в четверти стакана воды (25-50 мл). Таблетка полностью растворяется за несколько минут с образованием молочно-белого раствора. Поскольку быстро может образоваться осадок, перед приемом раствор рекомендуется помешать. Таблетки нужно принимать не позже, чем через полчаса после растворения. Форма выпуска: таблетки диспергируемые по 125 мг (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Мадопар ГСС

Капсулы ГСС (гидродинамически сбалансированная система) - особая лекарственная форма, дающая замедленное высвобождение активных веществ в желудке с целью достижения более равномерного высвобождения леводопы и предотвращения симптомов, которые связаны с укорочением времени действия леводопы. Активное вещество заключено в матрикс, состоящий, главным образом, из гидроколлоида, жиров, увлажняющих веществ. Плотность капсулы меньше, чем плотность желудочного сока, что позволяет ей плавать в желудке. Взаимодействие желудочного сока с матриксом капсулы приводит к формированию гидратированного пограничного слоя, через который может проникать актив-ное вещество. Капсула остается в желудке в течение 5-12 часов. Это имеет важное значение, так как леводопа всасывается только на уровне верхней трети тонкой кишки. По сравнению с традиционным Мадопаром всасывание леводопы из Мадопара ГСС происходит более медленно. Максимальная концентрация в плазме на 20-30% меньше, чем у обычных лекарственных форм, и достигается примерно через 2-3 часа после приема. Динамика концентрации в плазме характеризуется более продолжительным периодом выведения, чем у обычных форм выпуска, что убедительно свидетельствует о непрерывном контролируемом высвобождении активных веществ. Прием пищи не влияет и на максимальную концентрацию леводопы, которая достигается позже, через 5 часов после приема Мадопара ГСС.
Рекомендуемая начальная доза Мадопара ГСС - 1 капсула 3 раза в сутки, причем она не должна превышать 600 мг в сутки. Мадопар ГСС всегда принимают целиком с небольшим количеством воды вне зависимости от приема пищи. При необходимости помимо утренней дозы Мадопара ГСС можно принимать дополнительно Мадопар стандартный или диспергированный для компенсации отсроченного действия Мадопара ГСС. Противопоказания и побочные действия идентичны тем, которые наблюдаются при приеме стандартного Мадопара. Форма выпуска: капсулы по 125 мг (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Наком

Комбинация карбидопы, ингибитора декарбоксилазы ароматических аминокислот и леводопы, метаболического предшественника дофамина. Это сочетание приводит к ингибированию разложения леводопы в крови и периферических тканях и повышению ее уровня в тканях мозга, где леводопа превращается в дофамин. В связи с этим возможно применение меньших доз леводопы, при этом быстрее наблюдается лечебный эффект и уменьшается выраженность побочных явлений. Наком показан для лечения синдрома и болезни Паркинсона (кроме синдроме лекарственного паркинсонизма). Препарат в первую очередь влияет на ригидность, замедленность движений и уменьшает постуральные нарушения, менее активен в отношении тремора. При приеме Накома нет необходимости избегать применения витамина B6. Назначают Наком внутрь во время или после еды. Дозы подбирают индивидуально с учетом особенностей действия основного компонента (леводопы). Обычно прием начинают с 0,5 таблетки 1-2 раза в сутки; при необходимости увеличивают дневную дозу, добавляя 0,5 таблетки через каждые 2-3 дня до достижения оптимального эффекта (обычно до 3-6 таблеток в сутки, но не более 8 таблеток в сутки). Больные, получавшие ранее леводопу, должны до начала лечения Накомом прекратить (не менее чем за 12 ч) прием леводопы, а Наком принимать в первые дни в уменьшенных дозах (не более 3 таблеток в сутки). Поддерживающая доза для большинства больных составляет 3-6 таблеток в сутки (не более 8 таблеток в сутки). Противопоказания: глаукома закрытоугольная, прием ингибиторов МАО и беременность. Побочные явленна: гиперкинезы, головная боль, шаткость при ходьбе, тошнота, рвота, депрессия, галлюцинации, может наблюдаться в отделим случаях изменение формулы крови. Форма выпуска: таблетки, со-держащие 250 мг леводопы и 25 мг карбидопы.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синдопа

Комбинированный препарат, выпускающийся в трех вариантах в зависимости от дозы леводопы и карбидопы: Синдопа 110, содержащая 100 мг леводопы и 10 мг карбидопы; Синдопа 275, содержащая 250 мг леводопы и 25 мг карбидопы; Синдопа Плюс, содержащая 100 мг леводопы и 25 мг карбидопы. Подбор индивидуальной дозы проводится постепенно - с учетом выраженности клинических проявлений, переносимости препарата и наличия моторных флюктуаций и дискинезий. Наличие препаратов с различной дозировкой действующего вещества и карбидопы позволяет более дифференцированно влиять на проявления болезни с учетом развития осложнений длительного приема препарата. Противопоказания: повышенная чувствительность, закрытоугольная глаукома, меланомы, прием ингибиторов МАО. Побочные действия: тошнота, рвота, судороги в икроножных мышцах, бред, депрессия, бессонница, тревога, сухость во рту, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, расстройства зрения.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синдопа 110

Содержит 100 мг леводопы и 10 мг карбидопы. Является основным препаратом, применяющимся для лечения больных с синдромом паркинсонизма или болезнью Паркинсона, у которых отсутствуют осложнения, возникающие при длительном применении леводопы: моторные флюктуации или дискинезии. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 10 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синдопа Плюс

Содержит 100 мг леводопы и 25 мг карбидопы. Повышенное содержание карбидопы уменьшает побочные явления, возникающие при приеме леводопы, позволяет достичь оптимального лечебного эффекта при меньшей дозе и отсрочить появление осложнений, связанных с проведением заместительной терапии леводопой. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синдопа 275

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синемет

Комбинированный препарат, содержащий действующее вещество леводопу и ингибитор декарбоксилазы карбидопу . Применяется для лечения болезни Паркинсона и симптоматического паркинсонизма. Синемет обеспечивает более эффективную и продолжительную концентрацию леводопы в плазме крови, чем при приеме одной леводопы. Препарат уменьшает тремор, улучшает функцию глотания, слюнотечения, уменьшает постуральную неустойчивость, но особенно эффективен в отношении ригидности и брадикинезии. Синемет, как правило, эффективен и при моторных флуктуациях. Он может приниматься одновременно с витамином В6. Оптимальная дневная доза Синемета подбирается индивидуально для каждого больного. У начинающих лечение паркинсонизма с приема Синемета начальная доза составляет 1/2 таблетки 1 -2 раза в день. При необходимости суточную дозу можно постепенно увеличивать по 1 /2 таблетки до достижения оптимального эффекта. Максимальная суточная доза - 8 таблеток. Противопоказания: гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, психоз, печеночная и/или почечная недостаточность, сердечная недостаточность, болезни крови, депрессия, меланома и подозрение на нее, заболевания эндокринной системы, беременность, период лактации, детский возраст (до 12 лет). Побочные явления: насильственные движения, психотические нарушения, депрессия, тошнота, сердцебиение, аритмия, ортостатическая гипотензия, снижение аппетита, головокружение, сонливость, нарушение формулы крови. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 10 мг и 250 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синемет CR

Противопаркинсоническое комбинированное средство - комбинация леводопы (предшественника дофамина) и карбидопы (ингибитора декарбоксилазы ароматических аминокислот). Применяется для лечения болезни Паркинсона или синдрома паркинсонизма. Устраняет гипокинезию, ригидность, тремор, дисфагию, слюнотечение. Эффективен при лечении больных с развивающимися осложнениями длительного применения Леводопы. Особенно эффективен для снижения периода «выключения». Оптимальная суточная доза устанавливается индивидуально. Таблетки принимают внутрь не разжевывая. Начальная доза препарата для больных, не получавших ранее леводопу составляет 1/2 таблетки 2 раза в сутки с последующим постепенным повышением при необходимости. Если ранее больной принимал обычный Синемет, то при переходе на Синемет CR дозу препарата необходимо увеличить на 10-30%. В большинстве случаев оптимальная доза препарата составляет от 2 до 8 таблеток, максимально - 12 таблеток. Побочные действия: головокружение, спутанность сознания, нарушение сна, депрессия, дистония, нарушение зрения, ортостатическая гипотония, дискинезии, сердцебиение, одышка. Противопоказания: одновременный прием МАО, меланома, закрытоугольная глаукома, гиперчувствительность. Форма выпуска: таблетки (200 мг + 50 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Тидомет LS

Комбинированный препарат, содержащий леводопу (100 мг) и ингибитор декарбоксилазы карбидопу (10мг). Применяется для лечения болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма. Наличие в препарате карбидопы тормозит разрушение леводопы, пролонгируя ее действия и создавая условия для более полного поступления леводопы в ткани мозга. Тидомет уменьшает многие проявления паркинсонизма, такие как скованность, замедленность движений, нарушения позы, в меньшей степени тремор. Эффективная доза препарата подбирается индивидуально, начиная с минимальной (1/2 таблетки) 1-2 раза в день, с последующим постепенным повышением по 1/2 таблетки до получения оптимального результата, который обычно наблюдается через 7-10 дней. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, глаукома, прием ингибиторов МАО. Побочные явления: тошнота, рвота, снижение аппетита, при длительном приеме - непроизвольные насильственные движения, ортостатическая гипотензия. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 10 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Тидомет Плюс

Комбинированный препарат, содержащий в 2,5 раза больше карбидопы, чем Тидомет LS (леводопа - 100 мг и карбидопа - 25 мг ). Такое соотношение действующего вещества леводопы и ингибитора декарбоксилазы карбидопы (4:1) позволяет достичь терапевтического эффекта при меньшей дозе леводопы, что приобретает особое значение у больных с моторными флуктуациями или дискинезиями. Противопоказания и побочные явления подобны тем, что описаны у Тидомета LS. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Тидомет Форте

Комбинированный препарат, содержащий по сравнению с Тидометом LS более высокую дозу леводопы (250 мг) и карбидопы (25 мг) . Прием препарата с повышенной дозой действующего вещества необходим для получения более быстрого терапевтического эффекта у больных с утренним дефицитом дозы, особенно при нарушении глотания, а при вечернем приеме - чтобы исключить возникновение утреннего дефицита дозы. Форма выпуска: таблетки (250 мг + 25 мг). При длительном приеме препаратов, содержащих леводопу, развиваются особые феномены двигательных нарушений. К ним относятся колебания двигательной активности больного в течение дня (моторные флуктуации) и появление различных насильственных движений (дискинезии).
Их развитие связано с прогрессирующим уменьшением нейронов черной субстанции и полосатого тела, через которые опосредуется действие леводопы, а также с рядом других факторов. Установлено, что эти явления возникают у всех больных примерно через 3-6 лет после начала лечения препаратами леводопы.
Выделяют следующие варианты моторных флуктуаций: 1) феномен «истощения» разовой дозы леводопы, который проявляется в том, что действие дозы сокращается («ис-тощается») и до приема следующей дозы возвращаются симптомы заболевания; 2) феномен «отсроченного наступления эффекта» принятой дозы характеризуется тем, что начало действия препарата наступает позже обычного срока (более чем через 60 мин после приема); 3) феномен «включения-выключения» проявляется тем, что начало и окончание действия препарата наступают внезапно, а не плавно, как было раньше; эти явления могут возникать через определенное время после приема или независимо от него; 4) феномен «застывания» проявляется внезапной, непредсказуемой по времени блокадой движений больного, которая наступает при ходьбе, поворотах, прохождении через дверной проем и других ситуациях.
Встречаются следующие варианты дискинезий: 1) двухфазные дискинезии, которые возникают в момент начала и окончания действия препарата; 2) дискинезии, появляющиеся на высоте (пике) действия дозы; 3) дискинезии, возникающие во время прекращения действия очередной дозы препарата. Дискинезии проявляются по-разному. Это могут быть легкие быстрые насильственные движения, иногда незаметные для больного, в области лица, туловища, ног, либо тяжелые генерализованные движения по типу дистонии, которые могут сопровождаться болезненными напряжениями мышц.
Для борьбы с моторными флуктуациями и дискинезиями обычно бывает достаточно увеличить кратность приема препарата (до 5 раз вдень), соответственно уменьшив разовую дозу, или использовать препараты пролонгированного действия, при этом суточная доза лекарства должна быть повышена на 20-30% из-за его неполного всасывания из кишечника. Эти приемы эффективны при наличии феноменов «истощения» дозы, «включения-выключения» и некоторых дискинезиях.
Использование пролонгированных форм препарата также целесообразно при дискинезии, возникающей на высоте действия дозы, так как данная лекарственная форма обеспечивает более стабильную концентрацию препарата в крови без значительных пиков. При феномене отсроченного наступления действия дозы следует принимать препарат за 30- 40 минут до еды или использовать растворимые таблетки Мадопара, которые быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Если эти приемы оказываются безрезультатными, необходимо использовать препараты других групп в сочетании с препаратами леводопы или в варианте монотерапии.
Следует подчеркнуть, что прекращение приема препаратов леводопы может привести к резкому ухудшению состояния, вплоть до полной обездвиженности больного с развитием нарушений глотания и речи. Такое состояние называется акинетический криз. Оно может привести к развитию гипостатической пневмонии, пролежней, тромбоза глубоких вен и других осложнений. При внезапной отмене препаратов леводопы может также развиться злокачественный нейролептический синдром.

Одно из распростра­ненных органических заболеваний центральной нервной системы, встре­чающееся чаще всего у людей стар­ших возрастных групп. Согласно статистическим данным, паркинсонизм наблюдается у 1% населения, а в воз­растных группах старше 60 лет за­болеваемость им увеличивается до 5 %.

Заболевание названо по имени английского врача Джеймса Паркинсона, который в 1817 г. подробно опи­сал его клинические проявления. Бо­лезнь полиэтиологична. Этиологи­ческие факторы паркинсонизма при­нято делить на 2 группы: болезнь Паркинсона (или первичный идиопатический паркинсонизм), представля­ющую собой медленно прогрессирую­щую системную дегенерацию экстра­пирамидных отделов нервной систе­мы, и симптоматический (вторич­ный) паркинсонизм, включающий со­судистую (в том числе атеросклеротическую), постэнцефалитическую, токсикоаллергическую, травматическую и другие формы.

При паркинсонизме наблюдается поражение черного вещества (дегене­рация нейронов, исчезновение пиг­мента меланина) и подкорковых уз­лов (бледного шара и в меньшей сте­пени полосатого тела).

Патогенетическую основу паркинсо­низма составляет нарушение катехоламинового обмена в головном моз­ге - у больных резко снижается уро­вень дофамина в подкорковых уз­лах, уменьшается синтез меланина в черном веществе, нарушается слож­ный баланс холинергических, дофаминергических, серотонин- и гистаминергических медиаторных систем.

Из различных видов вторичного паркинсонизма чаще всего встречает­ся так называемый сосудистый пар­кинсонизм, причиной которого могут быть атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь и воз­растные изменения сосудов. Указан­ные причины, как правило, тесно пе­реплетаются. Часто трудно выделить ведущую роль одного из них, поэто­му правильнее говорить о сосудистом паркинсонизме в собирательном зна­чении этого термина.

В последние годы доля сосудисто­го паркинсонизма (в том числе атеросклеротического) увеличилась и, по нашим данным, составляет 40 % среди других основных этиологиче­ских форм заболевания. Это объясня­ется «постарением» населения в раз­ных странах в результате увеличения продолжительности жизни и доли сосудистой мозговой патологии вообще. Болеют сосудистым паркинсо­низмом чаще мужчины (69,3 %). Начало болезни относится к пожило­му возрасту (60-74 года) в отличие от идиопатического и постэнцефалитического паркинсонизма, когда за­болевание начинается, как правило, раньше (45-59 лет для идиопати­ческого, до 45 лет для постэнцефалитического паркинсонизма). В семьях больных сосудистым паркинсониз­мом прослеживается четкая предрас­положенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и очень редко (в проти­воположность болезни Паркинсона) встречаются подобные случаи бо­лезни.

Заболевание начинается чаще все­го исподволь, без видимой внешней причины, иногда (34,72 %) тотчас после психической травмы. Еще Шарко высказывался в пользу этиологи­ческого значения «морального шо­ка» при дрожательном параличе. В настоящее время известно, что тяже­лая аффективная реакция сопровож­дается сосудистыми и гуморальными сдвигами. В 20 % наблюдаемых нами случаев сосудистого паркинсонизма непосредственной его причиной явля­лись острые нарушения мозгового кровообращения, чаще в бассейне средней мозговой артерии, протекаю­щие по ишемическому типу.

К основным клиническим проявле­ниям сосудистого паркинсонизма относятся скованность и дрожание. Скованность включает пластическую мышечную ригидность (повышение мышечного тонуса) и брадикинезию или акинезию (замедленность темпа движений), являясь наиболее тяже­лым симптомом сосудистого паркин­сонизма. При положении больного лежа мышечная ригидность умень­шается. Для сосудистого паркинсо­низма характерно наибольшее повы­шение мышечного тонуса в ногах, и этот признак часто является первым проявлением заболевания, причем возникает скованность сразу в обеих ногах.

Брадикинезия проявляется резким замедлением, обеднением активных движений. У больного развивается гипомимия; характерно«маскообразное, ледяное» выражение лица,не меняющееся в связи с переживаемыми эмо­циями. Мимические эмоциональные реакции склонны к «тонической фик­сации», и больной, например, про­должает улыбаться, хотя повод для радости давно прошел. Больные те­ряют индивидуальные особенности жестикуляции походки, уподобляют­ся «деревянной кукле». Иногда под влиянием сверхсильных эмоций по­является «парадоксальная кинезия», т.е. способность совершать «мотор­ные подвиги», оживленно разгова­ривать, бегать.

Замедленность движений не сопро­вождается заметным нарушением мышечной силы; обнаруживается своеоб­разная ее диссоциация: сила велика, когда больному предлагают удер­живать конечность в заданном поло­жении, и незначительна при активном преодолении сопротивления. Один из ранних симптомов брадикинезии - своеобразное изменение почерка в ви­де микрографии. Нарушаются также осанка, поза и походка. Больной пар­кинсонизмом часто стоит, сгорбив­шись, согнувшись вперед, с опущен­ными плечами, согнутыми в локте­вых суставах и прижатыми к торсу руками, слегка согнутыми коленями и опущенной на грудь головой. Боль­ному трудно начать движение. Он топчется на месте, прежде чем сде­лает шаг вперед, ходит медленно, мелкими шажками, шаркая стопами. При сосудистом паркинсонизме экстрапирамидные нарушения поход­ки часто сочетаются с мозжечковой атаксией и спастическими наруше­ниями, связанными с присоединяю­щейся спинальной недостаточностью кровообращения (сосудистой миелопатией).

Дрожание (тремор) - не обязатель­ный симптом сосудистого паркинсо­низма. Наиболее типичен тремор «покоя» (статическое дрожание). Дро­жание чаще всего локализуется в дистальных отделах конечностей, преи­мущественно рук. Амплитуда дрожа­ния нестабильна; при сосудистом пар­кинсонизме редко встречается «симп­том скатывания пилюль» или «счета монет», характерный для болезни Паркинсона. Дрожание головы может совершаться в горизонтальной плоскости («нет-нет»), реже в вертикаль­ной («да-да»).

Вегетативные нарушения (повы­шенное слюноотделение, гипергидроз, сальность кожи лица и головы) при сосудистом паркинсонизме нерезки и более характерны для постэнцефалитического паркинсонизма.

В 44,19 % случаев сосудистый пар­кинсонизм сочетается с артериальной гипертонией. Гипертоническая бо­лезнь может являться ведущей при­чиной сосудистого паркинсонизма независимо от того, протекает она с атеросклерозом или нет. Чаще она диагностируется задолго до появле­ния паркинсонизма, и последний раз­вивается в этих случаях как резуль­тат хронической гипертонической энцефалопатии.

Реабилитационные мероприятия при сосудистом паркинсонизме долж­ны включать рациональный режим, диетическое питание (как при любой сосудистый патологии), физические методы лечения, рациональную пси­хотерапию и аутогенную тренировку, направленные на уменьшение дро­жания, мышечной ригидности и брадикинезии, снижение общемозговых и невротических нарушений, улуч­шение мозгового кровообращения и сердечной деятельности.

Больной должен стремиться как можно дольше сохранять привычный жизненный стереотип (пребывание в трудовом коллективе, продолжение профессиональной деятельности). Ес­ли это невозможно, рекомендуются посильный физический труд, доста­точная двигательная активность. Сле­дует поощрять самообслуживание больных. Избыточная помощь вред­на и способствует более быстрой инвалидизации. Таким образом, деятель­ность замедляет, а бездеятельность ускоряет развитие болезни.

В комплексе терапевтических ме­роприятий при паркинсонизме глав­ным остается медикаментозное лече­ние. Учитывая сложные патофизиологические механизмы основных симптомов паркинсонизма, возникновение которых зависит от поражения различных уровней нервной системы: (кора, подкорка, ретикулярная фор­мация ствола мозга, спинной мозг и, возможно, периферические отделы нервной системы), естественен вывод, что какой-либо один фармакологи­ческий препарат не обладает разно­сторонним корригирующим влияни­ем. Только применение комплекса препаратов, воздействующих на раз­личные звенья патологического про­цесса, может оказаться наиболее эффективным.

Для воздействия на основные симп­томы паркинсонизма (дрожание, ри­гидность, брадикинезию) в настоящее время применяют 3 основные группы лекарственных средств:

1. централь­ные холинолитики, т. е. препараты, обладающие способностью уменьшать чувствительность органов и тканей к ацетилхолину. К ним относятся тропацин, циклодол (синонимы: артан, паркинзан, паркопан, ромпаркин), ридинол, норакин, беллазон, амедин и др;
2. адамантаны - мидантан, вирегит, симметрел;
3. препараты из группы L-ДОПА, возмещающие не­достаток дофамина в подкорковых ядрах: левопа, леводопа, допафлекс, допар, а также препараты, синтези­рованные на основе L-ДОПА: мадопар, наком, синемет.

Холинолитические средства цент­рального действия у лиц пожилого и старческого возраста обычно эффек­тивны в дозах, в 2-3 раза меньших, чем у молодых или среднего возра­ста больных паркинсонизмом. Лече­ние нужно начинать с минимальных доз (1 мг на прием 1-2 раза в день). Постепенно дозу увеличивают до по­явления удовлетворительного тера­певтического эффекта, продолжая лечение минимально эффективными дозами в течение многих месяцев. Максимальная суточная доза холинолитиков (иначе, антихолинергических препаратов) у пожилых людей, а сле­довательно, у больных сосудистым паркинсонизмом не должна превы­шать 7,5 мг (по 2,5 мг 3 раза в день). Большие дозы холинолитиков не толь­ко малоэффективны, но и бывают пря­мо противопоказаны из-за выражен­ных побочных явлений (головокру­жения, нарушения аккомодации, па­рез кишечника и др.). Атропиноподобные препараты (холинолитики) следует принимать после еды. Изцентральных холинолитиков дает меньше побочных явлений и лучше переносится больными сосудистым паркинсонизмом ридинол. По хими­ческому строению он близок к циклодолу. Выпускается в таблетках по 1, 2 и 5 мг. Применение ридинола за­метно снижает мышечный тонус, увеличивает объем движений, умень­шает гиперсаливацию, улучшает сон и функцию тазовых органов. На ги­перкинез ридинол влияет слабее.

Центральные холинолитики неже­лательны при глаукоме. В этих слу­чаях их заменяют препаратами фенотиазинового ряда - динезином (латибон, депаркин), парсидолом (дипаркол, антипаркин). Эти препараты в отличие от атропиноподобных средств не вызывают нарушений аккомода­ции и допустимы у больных с глау­комой.

При сосудистом паркинсонизме, обусловленном распространенным атеросклерозом с атеросклеротическим эндартериитом конечностей, полезен мидокалм. По своим свойст­вам он близок к центральным мы­шечным релаксантам. Имеются дан­ные о н-холинолитическом действии препарата. Кроме того, мидокалм благоприятно влияет на венозное и артериальное кровообращение в ко­нечностях, обладает спазмолитиче­ским эффектом. Он показан у боль­ных любого возраста. При паркинсо­низме лечение следует начинать с су­точной дозы 0,15 грамма (0,05 грамма 3 раза в день), каждые 3 дня увеличивая ее на 0,05 грамма. Максимальная суточная доза 0,45 грамма (0,15 грамма каждые 8 часов). Под­держивающая доза обычно не пре­вышает 0,05 грамма 3 раза в день. Курс лечения 5-6 недель. В особо тяжелых случаях в стационаре целесообраз­ны внутримышечные инъекции: по 1 мл 10 % раствора 1-2 раза в сутки.

Мидантан (амантадина гидрохло­рид) относится к новым, наиболее эффективным противопаркинсоническим средствам. Был предложен в США (симметрел) для лечения азиат­ского гриппа (вирус А-2). Его поло­жительное влияние при паркинсо­низме было обнаружено случайно: несколько больных паркинсонизмом заболели гриппом и принимали амантадин-HCl, причем наблюдалось зна­чительное ослабление акинезии, ско­ванности и дрожания. Отечественный препарат мидантан оказывает поло­жительное действие на все основные симптомы заболевания: в большей степени на ригидность и брадикинезию, в меньшей - на дрожание. Пре­парат назначают, как правило, в дозе 100 мг (0,1 грамма) 2 раза в сутки. Лече­ние длится несколько месяцев. Луч­ший эффект дает комплексная те­рапия мидантаном в сочетании с цент­ральными холинолитиками. Миндантан и другие препараты из группы адамантанов выраженным побочным действием не обладают, однако при длительном их применении возможны повышенная раздражительность, бес­сонница, поэтому назначать их на ночь нежелательно. При появлении побочных влияний можно рекомендо­вать сочетанное лечение с малыми транквилизаторами (тазепам, нозепам, реланиум, триоксазин и др.).

Изучение дофаминового дисбалан­са при паркинсонизме привело к открытию принципиально нового эф­фективного средства лечения - L-ДОФА. Следует помнить, что ре­зультаты лечения препаратами из группы L-ДОФА (L-ДОПА, левопа, леводопа, допафлекс, допар) стано­вятся заметны чаще всего через 2 месяца после начала лечения. Больше всего оправдала себя методика осторожного медленного наращивания доз в соот­ветствии с индивидуальными осо­бенностями больного. Она единствен­но возможна при сосудистом паркин­сонизме. Лечение препаратами L -ДОФА, назначение и изменение дозировок осуществляются только под наблюдением невропатолога. При пе­редозировке и индивидуальной непе­реносимости возникают выраженные побочные влияния в виде желудочно-кишечных расстройств, сердечно-со­судистых нарушений, а при длитель­ном применении (как правило, через 2 года после начала лечения) могут возникать гиперкинезы конечностей и оральной мускулатуры, напоминаю­щие хореиформные, а также психо­тические нарушения в виде гипногогических галлюцинаций, бредовых высказываний.

Новые возможности для лечения паркинсонизма открылись после по­явления препаратов, представляющих собой комбинацию из L-ДОФА и инги­биторов ДОФА-декарбоксилазы, ко­торые способствуют быстрому про­никновению L-ДОФА через гематоэнцефалический барьер (наком, мадопар, синемет). Эти препараты позво­лили снизить суточную дозу L-ДОФА на 75-80%, существенно умень­шить частоту и выраженность его побочных влияний. Эффект при при­менении накома и мадопара наступает в большинстве случаев на 7- 15-й день при суточной дозе 2-2,5 таб­летки. Он выражается в значитель­ном снижении мышечной ригидности, уменьшении брадикинезии; расши­ряется круг самообслуживания боль­ных, они начинают осуществлять тонкие Движения пальцами рук. Лучший эффект при сосудистом паркинсонизме дает комплексная ме­дикаментозная терапия, включающая наряду с противопаркинсоническими препаратами средства, непосредствен­но воздействующие на атеросклеротический процесс (диоспонин, цетамифен, пармидин, мисклерон, витамин­ные комплексы, стугерон, кавинтон), а также средства, улучшающие моз­говое кровообращение, сердечную де­ятельность, снижающие АД при ар­териальной гипертонии.

Заботливое отношение, чуткость к старым, больным людям, понимание их интересов создают у них положи­тельный эмоциональный фон, спо­собствуют желанию оставаться полез­ными семье и обществу, благоприят­ствуют лучшему действию лекарств.

Для цитирования: Шток В.Н., Федорова Н.В. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРКИНСОНИЗМА // РМЖ. 1998. №13. С. 4

Паркинсонизм - синдром поражения экстрапирамидной системы, патогенез которого связан с прогрессирующей дегенерацией нигростриарных нейронов, в результате чего снижаются синтез дофамина и активность дофаминергических систем, активность же холинергических относительно или абсолютно повышается. В качестве противопаркинсонических средств применяют холинолитические препараты, производные аминоадамантана, ДОФА-содержащие средства, ингибиторы моноаминоксидазы типа Б, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы и агонисты дофаминовых рецепторов. При значительном одностороннем преобладании тремора и ригидности, не поддающихся фармакотерапии, а также при выраженных побочных реакциях на фоне последней прибегают к стереотоксическим деструктивным операциям. Определенные перспективы открывает внутримозговая трансплантация дофаминергических нейронов мезенцефалона человеческого эмбриона.

Parkinsonism is a syndrome involving the extrapyramidal system, whose pathogenesis is associated with progressive degeneration of nigrostriatal neurons, leading to reductions in the synthesis of dopamine and in the activity of dopamine systems and to a relative or absolute increase in the activity of cholinergic systems. Cholinolytic drugs, aminoadamantane derivatives, DOPA-containing agents, monoamine oxidase B inhibitors, catechol-o-methyl-transferase inhibitors, and dopamine receptor agonists are used as antiparkinsonian agents. Stereotoxic destructive surgery should be resorted to if only drug-resistant tremor and rigidity are prevalent and if drug therapy causes significant adverse reactions. Intracerebral grafting of dopamine neurons of the human embryonal mesencephalon provides certain prospects.

В.Н. Шток, Н.В. Федорова
Российская медицинская академия последипломного образования, Центр экстрапирамидных заболеваний нервной системы Минздрава РФ, Клиническая больница им. С.П. Боткина
V.N. Shtok, N.V. Fedorova
Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Center for Exprapyramidal Diseases of the Nervous System, Ministry of Health of the Russian Federation, S.P.Botkin Clinical Hospital

П аркинсонизм - синдром поражения экстрапирамидной нервной системы, характеризующийся сочетанием дрожания, экстрапирамидной мышечной ригидности с симптомом “зубчатого колеса” и акинезии. По мере прогрессирования болезни появляется и четвертый симптом - постуральная неустойчивость.
Различают болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, посттравматический, постэнцефалитический и др.) и синдром паркинсонизма при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС (стрионигральная дегенерация, прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная атрофия, идиопатическая ортостатическая гипотония, болезни Альцгеймера и Пика, гепатоцеребральная дегенерация, хорея Гентингтона, семейная кальцификация базальных ганглиев и др.). Несмотря на различную этиологию этих заболеваний, патогенез клинических симптомов сходен и связан с прогрессирующей дегенерацией нигростриарных нейронов, в результате чего снижаются синтез дофамина и активность дофаминергических систем, активность же холинергических относительно или абсолютно повышается. Все основные подходы к фармакотерапии паркинсонизма направлены на коррекцию этого дисбаланса нейромедиаторов, обеспечивающих деятельность экстрапирамидной нервной системы.

Таблица 1. Антихолинергические препараты и производные аминоадамантана

Антихолинергические средства		Производные аминоадамантана	Содержание активного вещества в 1 таблетке, г
Тригексифенидил	0,001 - 0,002 - 0,005	Амантадина гидрохлорид	0,1
Бипериден	0,002	Мидантана глюкуронид	0,2
Трипериден	0,002
Бенактизина	0,002
Arpenaium	0,05
Aprophenum	0,025

Противопаркинсонические средства (ППС)

Для фармакотерапии паркинсонизма применяют холинолитические средства, производные аминоадамантана, ДОФА-содержащие средства (ДСС), ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа Б, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) и агонисты дофаминовых рецепторов (АДР).
Индивидуальная чувствительность к ППС вариабельна. Порог эффекта ППС определяется минимальной дозой одного ППС, которая уменьшает проявления паркинсонизма. Все ППС могут давать побочные эффекты. Порог побочного действия определяется дозой препарата, вызывающей побочные реакции. “Промежуток” между этими порогами определяет границы фармакотерапевтического окна, или величину оптимальной индивидуальной дозы каждого ППС.

Общим правилом при назначении любого ППС является начало лечения с субэффективной дозы и последующее очень медленное ее наращивание (в среднем в течение 1 - 1,5 мес) для выбора дозы, дающей минимальный эффект (доза порога эффекта).
Необходимость такого подхода объясняется тем, что по мере прогрессирования болезни доза порога эффекта повышается, а порог дозы, вызывающей побочные реакции, снижается, то есть суживаются границы фармакотерапевтического окна.

Таблица 2. ДОФА-содержащие препараты

I. Препараты, содержащие только леводопу
Levodopa			1 таблетка/капсула - 0,25 или 0,5 г				Максимальная суточная доза - 3,0 г
II. Препараты, содержащие леводопу в комбинации с ингибитором периферической ДДК
Препарат	Содержание леводопы, мг			Содержание ингибитора, мг		Леводопа/ингибитор ДДК			Максимальная суточная доза, мг(таблеток)
Таблетки:
синемет наком
Капсулы:
мадопар-125
мадопар-250									3 капсулы
Таблетки:
Tidomet LS
Tidomet Plus
Tidomet Forte
III. Препараты пролонгированного действия, содержащие леводопу и ингибитор ДДК
Капсулы:
Мадопар HBS
Таблетки:
синемет CR
наком R

Лечение холинолитическими препаратами

Холинолитические средства при паркинсонизме купируют относительное или абсолютное повышение активности холинергических систем. Несмотря на то, что различные препараты этой группы являются аналогами (табл. 1) , на практике нередко отмечается преимущественная индивидуальная чувствительность больных к одному из них. С целью выявления индивидуальной чувствительности в начале лечения каждые 3 - 4 мес один холинолитический препарат заменяют другим. В дальнейшем наиболее эффективный препарат назначают для постоянного приема с заменой его 1 - 2 раза в год на срок 1 мес другим холинолитическим препаратом, чтобы избежать возможного привыкания. Если возникают сомнения в эффективности холинолитического препарата, его отменяют. Ухудшение симптомов паркинсонизма после внезапной отмены свидетельствует о том, что назначенное лечение было эффективным, и тогда прием препаратов возобновляют. Холинолитические средства противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы. Побочные явления в виде сухости во рту, затуманивания зрения свидетельствуют об индивидуальной передозировке и требуют коррекции однократной и суточной дозы.
В связи с неблагоприятным влиянием на когнитивные функции лечение холинолитическими средствами не начинают в пожилом и старческом возрасте, а также у больных с деменцией.

Таблица 3. Ингибиторы МАО типа B и ингибиторы КОМТ

Таблица 4. Агонисты дофаминовых рецепторов

Лечение производными аминоадамантана

Препараты этого класса обладают холинолитическими свойствами и улучшают кругооборот дофамина в дофаминергических синапсах. Аналоги амантадина гидрохлорида (см. табл. 1) назначают 2 - 3 раза в день по 1 таблетке (0,1 г). Чаще эти препараты добавляют к холинолитическим средствам или ДСС при снижении их эффекта, но они могут применяться и как средство начальной терапии. Как правило, сначала назначают половинную дозу (0,05 г) 2 - 3 раза в сутки, а потом постепенно в течение 3 - 4 нед увеличивают ее до средней суточной (0,3 г). Побочными эффектами при лечении амантадином являются беспокойство, несистемное головокружение, появление “мраморной” окраски кожи дистальных отделов конечностей, отечность голеней, зрительные иллюзии. Глюкуронид мидантана - глудантан (0,2 г) уступает в фармакотерапевтической активности амантадину гидрохлориду, но реже дает побочные эффекты.

Суточная доза леводопы не должна превышать 3 г, но даже при длительном лечении эта доза вызывает побочные реакции.
“Преждевременному” декарбоксилированию подвергается до 80% принятой внутрь леводопы и только 1/5 часть принятой дозы достигает головного мозга и метаболизируется церебральной ДДК с образованием дофамина, а также нoрадреналина и адреналина. Если уровень образующихся в мозге катехоламинов превышает порог побочного действия, то появляются неврологические (дистонии и дискинезии) и психические (галлюцинации, возбуждение, бред, спутанность) побочные реакции. Эти проявления требуют снижения дозы, а иногда - отмены препарата.

Лечение препаратами леводопы в сочетании с ингибиторами периферической ДДК

Препараты, содержащие леводопу с ингибитором периферической ДДК - карбидопой или бенсеразидом, представлены в табл. 2 . Ингибиторы периферической ДДК тормозят преждевременное декарбоксилирование леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле (рис. 1) . Соотношение количества леводопы и ингибитора ДДК в разных препаратах различно (см. табл. 2 ). Чем больше содержание ингибитора, тем меньше риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.
При приеме препаратов леводопы с ингибитором ДДК частота сердечно-сосудистых и гастроэнтерологических осложнений снижается до 4 - 6%. В то же время торможение “преждевременного” декарбоксилирования в 5 раз увеличивает поступление принятой дозы леводопы через ГЭБ в головной мозг. Поэтому при замене “чистой” леводопы препаратами с ингибитором ДДК назначают в 5 раз меньшую дозу леводопы (в пересчете на “чистую” леводопу. Например, если больной принимал в день 3 г “чистой” леводопы, то количество леводопы в сутки в составе препаратов с ингибитором периферической ДДК должно быть в 5 раз меньше (3000 мг: 5 = 600 мг) и составит приблизительно 2,5 таблетки накома или синемета (625 мг леводопы), или 6 капсул мадопара-12 5, или 3 капсулы мадопара-250 (600 мг леводопы).
Если препараты леводопы с ингибитором назначаются в виде начальной терапии, то лечение начинают с субпороговых доз (например, 1/4 таблетки синемета или накома 2 раза в сутки) с постепенным повышением дозы в течение 3 - 5 нед.
Поскольку ингибитор периферической ДДК не проходит через ГЭБ и не влияет на образование в мозге дофамина, норадреналина и адреналина, риск неврологических и психических побочных симптомов остается таким же, как и при приеме “чистой” леводопы. Поэтому суточная доза препарата с ингибитором ДДК в большинстве случаев не должна превышать 750 мг леводопы.
Применение витамина В6 в сочетании с “чистой” леводопой нецелесообразно, в то же время при лечении препаратами леводопы, содержащими ингибитор ДДК, назначение витамина В6 возможно.

Клинический патоморфоз паркинсонизма при длительном течении заболевания и лечении ДСС

При рациональном подборе оптимальной индивидуальной дозы выраженный фармакотерапевтический эффект ДСС без появления побочных реакций сохраняется обычно в течение 4 - 7 лет, после чего даже при приеме привычной оптимальной дозы отмечаются разнообразные побочные реакции и изменения типичной клинической картины паркинсонизма (клинический патоморфоз) с появлением ряда феноменов.
Феномен истощения эффекта однократной дозы обусловлен укорочением продолжительности действия лекарств. Эффект препаратов значительно уменьшается и даже исчезает через короткие промежутки времени после приема леводопы (например, спустя 2 - 3 ч), в результате чего возобновляются симптомы заболевания. Такие изменения двигательной активности обычно четко связаны с временем приема лекарств и определяются как простые моторные флюктуации. Феномен “включение - выключение” заключается в том, что эффект очередной однократной дозы леводопы спустя определенное время после приема лекарств (30 - 60 мин) наступает очень быстро - в течение 5 - 15 мин (“включение”) продолжается 1 - 1,5 ч и так же быстро исчезает (“выключение”). При быстром включении состояние может измениться от почти полной обездвиженности до почти полной раскованности. Значительные колебания двигательной активности в течение дня не обязательно происходят внезапно и не всегда четко связаны с приемом лекарств. Эффект однократной дозы становится недостаточным, отсроченным по времени, а иногда очередная доза может вообще не дать лечебного эффекта. Такие непредсказуемые колебания двигательной активности называют “сложными моторными флюктуациями”.
Феномен “застывания” проявляется состоянием внезапной пароксизмальной акинезии. Выделяют акинезию начала движения (стартовые затруднения движения), “акинезию поворота”, “акинезию порога”. Акинезия часто сопровождается топтанием на месте или постуральной нестабильностью.

Фармакологические подходы к коррекции проявлений моторных флюктуаций

Если проявления клинического патоморфоза наступают в определенное время после приема ДСС, то их уменьшения можно добиться изменением кратности приема, величины какой-либо однократной дозы утром, днем или вечером. Однако возможности такого подхода ограничены.
Более эффективной оказалась фармакологическая коррекция с помощью ДСС пролонгированного действия, ингибиторов МАО типа Б, агонистов дофаминовых рецепторов.

ДСС пролонгированного действия (ДССПД)

Технология изготовления ДССПД обеспечивает постепенное высвобождение, а следовательно, и всасывание леводопы и ингибитора ДДК из принятой внутрь таблетки (синемет CR, наком R) или капсулы (мадопар HBS; см. табл. 2) . При приеме этих препаратов более стабильный уровень концентрации препарата в крови и более равномерный синтез дофамина из лекарств в головном мозге позволяет уменьшить выраженность простых и сложных моторных флюктуаций, уменьшает частоту и степень лекарственных дискинезий, возникающих при приеме ДСС непролонгированного действия.
Биодоступность синемета CR и мадопара HBS меньше, чем биодоступность традиционных препаратов (синемета и мадопара). Поэтому в случае замены традиционных ДСС на препараты пролонгированного действия доза леводопы для получения прежнего противопаркинсонического эффекта может быть увеличена на 20 - 30%. При приеме ДССПД кратность приема в течение дня может быть уменьшена. Если эти препараты применяют в начале лечения больных паркинсонизмом (на начальной стадии), равномерный фармакотерапевтический эффект иногда удается получить при приеме препаратов 1 - 2 раза в сутки.

Ингибиторы МАО типа B

Ингибиторы МАО типа B (табл. 3) препятствуют метаболической деградации наличного дофамина, образовавшегося в процессе эндогенного синтеза из лекарственной леводопы. Благодаря этому поддерживается более высокий и стабильный уровень наличного дофамина, сглаживаются проявления феномена истощения дозы, включения - выключения и другие проявления моторных флюктуаций.
В большинстве случаев для достижения указанного эффекта, который, однако, никогда не бывает значительно выражен, достаточно принимать селегилин по 5 мг 2 - 3 раза в сутки. Некоторые авторы считают необходимой дозу 40 мг/сут.

Ингибиторы КОМТ

КОМТ в результате естественного метаболизма преобразует L-ДОФА в 3-0-метилдофу, а дофамин - в 3-0-метилдофамин. Эти продукты не участвуют в осуществлении функции дофаминовых нейронов. Ингибиторы КОМТ препятствуют метаболизму дофамина и его предшественника. Ингибитором КОМТ, не проходящим ГЭБ и поэтому метаболизирующим леводопу на “периферии”, является энтакапон, а ингибитором, проходящим ГЭБ, т. е. действующим и “на периферии”, и в головном мозге, - толкапон (табл. 3) .
Добавление толкапона к ДСС повышает и пролонгирует стабильный уровень леводопы в плазме на 65%. Добавление ингибиторов КОМТ увеличивает фармакотерапевтическую эффективность и корригирует моторные флюктуации в 83% случаев чаще, чем добавление АДР (69% случаев).

Агонисты дофаминовых рецепторов

В отличие от всех упомянутых выше лекарств АДР (табл. 4) способны действовать непосредственно на постсинаптические дофаминовые рецепторы “в обход” дегенерированного дофаминергического нейрона.
В основе корригирующего влияния АДР на проявления клинического патоморфоза лежит сочетание стимулирующего действия на постсинаптические рецепторы и модулирующего действия на функцию пресинаптического дофаминергического нейрона (рис. 2) .
Пирибедил (агонист как Д 1 , так и Д 2 -рецепторов) оказался эффективнее бромокриптина (агонист Д 2 -рецепторов) при назначении в виде монотерапии и при добавлении к ДСС.

Применение препаратов, корригирующих клинический патоморфоз, в качестве средств начальной терапии

В последние годы препараты, корригирующие патоморфоз, предлагают применять для начальной терапии паркинсонизма. Тактика подбора индивидуальной оптимальной дозы такая же, как и для других ППС. Опыт показывает, что по эффективности с традиционными ДСС могут сравниться только ДССПД. Препараты селегилина и АДР имеют гораздо более низкий потенциал антипаркинсонического эффекта. Одним из оснований для применения в качестве начальной фармакотерапии ингибиторов МАО типа Б является предположение о том, что дегенерации нигростриарных нейронов при паркинсонизме способствует усиление перекисного окисления липидов. В многоцентровом исследовании “Антиоксидантная терапия депренилом и токоферолом при паркинсонизме” (ДАТАТОР), в котором применялись селегилин (10 мг в день) и токоферол (2000 МЕ в день), показано замедление прогрессирования паркинсонизма. Однако гипотезу об эффективности антиоксидантов при лечении паркинсонизма нельзя считать доказанной.

Нейрохирургическое лечение паркинсонизма

Одним из методов лечения паркинсонизма являются нейрохирургические операции: стереотаксические методы (деструкция или стимуляция определенных структур базальных ядер) и внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани и мезенцефалона человека в подкорковые структуры.
Показаниями к стереотаксическим деструктивным операциям (вентролатеральная таламотомия, паллидотомия, таламо-субталамотомия и др.) служат клинические формы паркинсонизма со значительным односторонним преобладанием тремора и ригидности (гемипаркинсонизм), не поддающиеся фармакотерапии, а также наличие побочных реакций при назначении ППС.
Стереотаксическая стимуляция - хроническая электростимуляция подкорковых структур через имплантированные электроды - проводится с целью торможения тремора и ригидности. Она может комбинироваться с вентролатеральной таламотомией.
Внутримозговая трансплантация дофаминергических нейронов мезенцефалона эмбриона человека остается до настоящего времени клинико-экспериментальной операцией, эффективность которой продолжает изучаться.
Имплантированные эмбриональные нейроны мезенцефалона либо сами продуцируют дофамин, либо способствуют увеличению синтеза нейротрансмиттера из леводопы, принимаемой больным. Внутримозговая трансплантация не приводит к полному исчезновению симптомов болезни, но значительно улучшает перспективы последующей фармакотерапии: у больных увеличивается продолжительность действия однократной дозы ДСС, уменьшается выраженность лекарственных дискинезий, в ряде случаев удается снизить суточную дозу ППС.

Литература:

1. Hoehn M, Jahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967;17(5):427-42.
2. Koller WC. Classification of Parkinsonism. Handbook of Parkinsons disease (Ed. by W.C. Koller). Marsel Dekker. New York-Basel 1987;99-126.
3. Marsden CD, Parkes JD, Quinn N. Fluctuation of disability in Parkinsons disease; clinical aspects. Movement disorders (Ed. C.D. Marsden, S. Fahn). London, Butterwoth 1982;96-119.
4. Mouradian MM. Control-release oral levodopa therapy for Parkinson`s disease. Parkinsons disease review 1991;1-7.
5. Obeso JA, Granadas F, Vaamonde J, et al. Motor complications associated with chronic levodopa therapy in Parkinsons disease. Neurology 1989;39(11;Suppl.2):11-8.
6. Olanow CW. Protective therapy for Parkinson`s disease. The scientific basis for the treatment of Parkinson`s disease (Ed. by C.W. Olanow and A.N. Lieberman). The Parthenon Publishing Group 1992;225-56.