Неалкогольная жировая болезнь печени: отчего возникает и как лечить. Неалкогольная жировая болезнь печени Неалкогольная жировая болезнь печени диагностика

Хотя накопление жира в печени встречается и у довольно худых людей, ожирение и наличие сахарного диабета II типа являются основными факторами данного заболевания. Прямая взаимосвязь между резистентностью к инсулину и стеатозом (накоплением жира) позволяет говорить о метаболических нарушениях в организме, лежащих в основе данного заболевания.

Помимо накопления поступающих липидов, из-за нарушения метаболических процессов печень сама начинает их повышенный синтез. В отличие от алкогольной жировой дистрофии печени, неалкогольная форма может встречаться у людей, не употреблявших алкоголь, не подвергавшихся хирургическому лечению, а так же не принимавших лекарственные препараты.

Кроме метаболических факторов, причинами жирового накопления могут послужить:

Хирургические операции, связанные со снижением массы тела (гастропалстика, или желудочный анастомоз)
Лекарственные препараты:

Амиодарон
Метотрексат
Тамоксифен
Аналоги нуклеозидов

Парентеральное питание, или недоедание (при целиакии)
Болезнь Вильсона-Коновалова (накопление меди)
Поражение токсинами (фосфор, нефтехимикаты)

Симптомы

У большинства людей стеатогепатоз (жировое воспаление печени) протекает бессимптомно вплоть до терминальных стадий. Поэтому людям, склонным к ожирению и страдающим сахарным диабетом II типа (основные группы риска), необходимо регулярно проводить УЗИ данного органа.

Среди возникающих симптомов специфическими являются:

Повышенная утомляемость
Боли в правом подреберье

Эти симптомы неалкогольной жировой дистрофии печени часто путают с желчекаменной болезнью. Сохраняющийся внешний вид печени при удалении желчного пузыря (холецистектомии), или патологическое состояние во время самой операции являются показанием к консультации гепатолога.

При прогрессировании заболевания могут появляться сосудистые звездочки на руках и теле, так же характерна ладонная эритема (покраснение ладонной поверхности кисти).

1 стадия (жировой гепатоз)

Здоровая печень содержит липиды в количестве, не превышающем 5 % её массы. В печени больного ожирением увеличивается как количество триглицеридов (ненасыщенных жирных кислот), так и свободных жирных кислот (насыщенных). В то же время уменьшается транспорт жиров из печени, начинается их накопление. Запускается целый каскад процессов, в результате которых липиды окисляются с образованием свободных радикалов, которые повреждают гепатоциты.

Как правило, первая стадия протекает незаметно. Она может длиться несколько месяцев, или даже лет. Повреждение происходит постепенно и не затрагивает основных функций органа.

2 стадия (метаболический стеатогепатит)

Из-за повреждения клеток (вследствие жирового перерождения печени) развивается воспаление - стеатогепатит. Также в этот период повышается резистентность к инсулину и подавляется распад жиров, из-за чего усиливается их накопление. Начинаются метаболические нарушения, которые приводят к гибели гепатоцитов (в крови повышается уровень аминотрансфераз - первый диагностический признак).

Обладая высокими регенераторными способностями, печень сама заменяет поврежденные клетки. Однако некроз и прогрессирующее воспаление превышают компенсаторные возможности органа, приводя к гепатомегалии.

Появляются первые симптомы в виде утомляемости, а при достаточном увеличении размеров печени появляется болевой синдром в правом подреберье.

Сама паренхима органа не содержит нервных окончаний. Боль появляется, когда из-за воспаления и гепатомегалии начинает растягиваться фиброзная капсула печени.

3 стадия (цирроз)

Цирроз является необратимым процессом, при котором в печени происходит диффузное разрастание соединительной ткани и замена ею нормальной паренхимы органа. При этом появляются участки регенерации, которые уже не способны восстановить печень, так как новые гепатоциты являются функционально неполноценными. Постепенно формируется портальная гипертензия (повышение давления в сосудах печени) с дальнейшим прогрессированием печеночной недостаточности вплоть до полного отказа органа. Появляются осложнения со стороны других органов и систем:

Асцит - накопление жидкости в брюшной полости.
Увеличение селезенки с развитием анемии, лейко- и тромбоцитопении.
Геморрой.
Эндокринные нарушения (бесплодие, атрофия яичек, гинкомастия).
Кожные нарушения (ладонная эритема, желтуха).
Печеночная энцфалопатия (поражение токсинами головного мозга).

При выраженном циррозе единственным способом лечения остается пересадка донорской печени.

Лечение

Наиболее сложными аспектами лечения неалкогольной жировой дистрофии печениявляются индивидуальный подбор терапии для пациента и соотношение риск-выгода в каждом методе. Основными лечебными мероприятиями считают диету и увеличение физической активности. Это часть обычных рекомендаций по формированию здорового образа жизни, который, несмотря на различное отношение к этому самих пациентов, улучшает качество жизни больного и увеличивает эффективность других методов.

Так же немаловажно лечить основное заболевание, которое привело к поражению печени.

Диета

Состав жиров, входящих в диету, может иметь особое значение для пациентов с сахарным диабетом, так как жирные кислоты (насыщенные жиры) влияют на чувствительность клеток к инсулину.

Так же повышение уровня жирных кислот ускоряет жировой обмен и приводит к снижению жирового воспаления. Поэтому оптимальным соотношением жиров считается 7:3 животных и растительных, соответственно. При этом суточное количество жиров не должно превышать 80-90 гр.

Нормализация физической активности

При снижении массы тела с помощью физических нагрузок и диеты важно соблюдать этапность, так как снижение массы более 1,6 кг/неделю может привести к прогрессированию заболевания.

Вид физической нагрузки определяется с учетом сопутствующих заболеваний, уровня физического развития и тяжести состояния больного. Однако вне зависимости от факторов, количество занятий в неделю не должно быть менее 3-4 раз по 30-40 минут каждое.

Наиболее эффективными считаются нагрузки, не превышающие лактатного порога, то есть не способствующие выработке молочной кислоты в мышцах, а значит не сопровождающиеся неприятными ощущениями.

Медикаментозное лечение

Главной задачей лекарственных средств является улучшение состояния паренхимы печени (уменьшение воспаления и стеатоза, приостановка процессов фиброзирования паренхимы печени).

Применяют:

тиазолидоны (троглизатон, пиоглизатон)
метформин
цитопротекторы (урсодезоксихолиевая кислота)
витамин Е (часто в сочетании с витамином С)
пентоксифиллин
антигиперлипедимические препараты (фибраты)

Данные препараты назначают длительными циклами от 4 до 12 месяцев. Тиазолидоны повышают чувствительность клеток к инсулину, увеличивая утилизацию глюкозы и уменьшая её синтез в жировой ткани, мышцах и печени.

Метформин является сахароснижающим препаратом, его часто применяют в сочетании с другими медикаментами. Хотя метформин имеет низкий риск развития гипогликемии, его осторожно назначают в сочетании с физическими нагрузками и низкоуглеводной диетой.

Урсодезоксихолиевая кислота назначается не только при стеатогепатозе, но и в качестве профилактики развития конкрементов в желчном пузыре. Помимо гепатопротекторных функций, является желчегонным средством, что так же улучшает функции печени.

Являясь жирорастворимым витамином, витамин Е хорошо накапливается в печени, защищая её от внешнего негативного воздействия и нормализуя метаболизм гепатоцитов. Сочетание с витамином С помогает в устранении токсического воздействия других медикаментов, так оба витамина являются антиоксидантами.

Пентоксифилин приводит к развитию окслительного стресса во время которого расщепляются липиды, уменьшая токсические и воспалительные процессы в печени.

Фибраты воздействуют на рецепторы печени, сердца, мышц и почек, увеличивая процессы распада жиров в них и препятствуя последующей коммуляции.

Если для снижения веса диета оказывается малоэффективной, возможно назначение орлистата. Он является синтетическим аналогом липостатина, который вырабатывается в организме человека и блокирует липазу, а так же уменьшает всасывание жиров в кишечнике. Назначается под строгим контролем врача.

Народные методы

В домашнем применении широко распространены отвары из рябины, ежевики и облепихи. Эти ягоды, как и орехи, содержат натуральный витамин Е, который является гепатопротектером. Пользу от витамина Е усиливают продукты содержащие витамины С (цитрусовые) и А (морковь).

Витамин Е относится к жирорастворимым витаминам, поэтому лучше усваивается с природными жирами: сливочным маслом, морепродуктами, мясом, оливковым маслом, бобовыми и орехами.

Если вы уже употребляете данные витамины в лекарственных формах, не стоит увеличивать их количество в рационе. Не забывайте, что гипервитаминозы, в отличие от гиповитаминозов хуже поддаются лечению и отличаются необратимыми последствиями для организма.

Увеличение в рационе овсяных хлопьев и меда так же оказывает положительный эффект на печень.

Из лекарственных трав и ягод хорошо подойдут:

чаи из мяты, или мелиссы;
настои шиповника;
настои с пижмой обыкновенной;
экстракт кориандра посевного;
чаи из боярышника;
экстракт расторопши пятнистой.

Многие из вышеуказанных трав понижают артериальное давление и противопоказаны гипотоникам.

Так же не следует применять средства народной медицины в больших количествах. Придерживайтесь рецептуры, так как разница между лекарством и ядом зачастую только в дозировке.

Неалкогольная жировая болезнь печени, чаще встречается сокращенное название через аббревиатуру НАЖБП, – это патология, в результате которой в клетках печени начинает накапливаться жир, и она перестает выполнять свои функции. Если не предпринимать мер профилактики и не проходить курс лечения, то высока вероятность тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. Сухие цифры статистики неутешительны, по ним до 40% взрослого населения сталкиваются с данным заболеванием в различной степени тяжести. Болезнь не менее опасна, чем цирроз печени или жировая дистрофия печени. Чрезвычайно важно определить болезнь вовремя, для чего необходимо обладать той информацией, которую мы подготовили для вас ниже.

Неалкогольная жировая болезнь печени встречается у 40% населения

Виды НАЖБП

При неалкогольной жировой болезни в печени человека происходит целый ряд структурных изменений, которые включают:

стеатоз;
гепатоз печени;
жировой гепатоз;
неалкогольный стеатогепатит.

Стеатоз характеризуется избыточным количеством жира в печени.

Неалкогольный стеатогепатит

Сокращенно НАСГ. Происходит не только накопление жира, но и воспалительными процессами, со временем, приводящими к фиброзу и циррозу.

По медицинской классификации НАЖБП подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная жировая болезнь неалкогольного характера является прямым следствием нарушения реакции организма на инсулин (инсулинорезистентность).

Вторичная НАЖБП может возникнуть вследствие множества причин. Вот лишь некоторые из них:

Побочным эффектом от приема медикаментов может стать НАЖБП

побочные действия от приема медикаментов;
осложнения после операции;
болезни кишечника и пищеварительной системы;
неправильное питание;
диеты, особенно низкобелковые;
голодание;
резкая потеря массы тела;
интоксикация организма. Особо опасны отравления грибами, органическим растворителем, фосфором.

Кто находится в группе риска

В медицине понятие метаболического синдрома, объединяющее комплекс нарушений гормонального, клинического и метаболического характера.

В особой группе риска находятся люди, страдающие:

сахарным диабетом 2 типа;
ожирением;
повышенным содержанием триглицеридов в крови.

У диабетиков 2 типа жировая болезнь печени развивается с вероятностью от 70 до 100%.

Основная масса случаев НАЖБП диагностируется у людей среднего возраста в период с 40 до 60 готов, причем более половины всех случаев приходится на женщин. Однако нередко заболевание встречается и у детей, страдающих от избыточной массы тела

Основные причины, приводящие к заболеванию

Все факторы риска можно разделить на 2 группы: внешние и внутренние.

К внешним относятся:

питание, в котором преобладают жирные и жареные блюда;
избыточное потребление сладкого, так как именно углеводы способствуют выработке и накоплению жира в печени;
чрезмерное увлечение кофе;
вредные привычки: алкоголь, курение, употребление наркотиков;

Перечень внутренних факторов включает:

Неалкогольная жировая болезнь печени может быть следствием неправильного питания и ожирения

ожирение;
осложнения после ряда патологий, цирроз печени;
наследственный фактор;
возраст и естественное старение организма;
большое количество «плохого» холестерина в крови;
дисбактериоз.

О чем важно знать! В названии болезни присутствует слово «неалкогольная», что подразумевает исключение из факторов риска алкоголя. Но необходимо помнить, что употребление спиртных напитков может также сыграть свою роль, дополнив неалкогольный фактор риска. У здорового человека процент жира в печени составляет около 5%. Спиртное же усиливает выработку жирных кислот организмом и препятствует их окислению, нарушает состав крови и количество триглицеридов, развивается цирроз печени.

Симптомы

Неалкогольная жировая болезнь печени очень опасна тем, что выявляют патологию в большинстве случаев уже на поздней стадии. Связано это с тем, что болезнь долгое время протекает без симптомов или с небольшими отклонениями, которым большинство пациентов не придают особого значения.

При жировом гепатозе печени в начальной стадии можно выделить лишь следующие симптомы:

слабость;
быстрая утомляемость;
снижение работоспособности;
повышенная сонливость;
высокое артериальное давление;
под рёбрами с правой стороны ощущение легкого дискомфорта и небольшой тяжести;
гепатомегалия;
образование «звездочек» сосудов.

С развитием болезни и накоплением большого количества жира в печени, симптомы начинают приобретать выраженный характер:

сильный кожный зуд;
постоянное чувство тошноты;
нарушение пищеварения и стула;
кожа и белки глаз приобретают желтый оттенок (желтуха);
становится визуально заметно увеличение живота;
появляются выраженные когнитивные расстройства.

Диагностика

Для постановки диагноза неалкогольная жировая болезнь печени, либо его отрицания, после опроса и первичного осмотра пациента, врач предписывает сдать ряд анализов и пройти диагностические процедуры. Как мы уже говорили ранее, НАЖБП практически не имеет симптомов, а те симптомы, что имеются, присущи очень многим другим заболеваниям и возникает необходимость в дифференциации.

Из анализов наиболее информативным является биохимический анализ крови, в котором содержится ряд показателей, по которым можно оценить состояние печени.

Одной из наиболее трудных задач в диагностике НАЖБП является исключение или оценка влияния алкогольной составляющей. Есть ряд характерных маркеров для оценки, но такие тесты не всегда способны дать однозначный ответ о влиянии алкоголя на развитие болезни.

Как лечить НАЖБП

Лечение неалкогольной жировой болезни печени должно носить комплексный характер.

Медикаментозная терапия включает:

Лечение неалкогольной жировой болезни печени должно быть комплексным

нормализацию метаболизма;
предотвращение окислительных стрессов;
восстановление нормальной микрофлоры кишечника;
лечение стеатогепатоза;
лечение фиброза и других сопутствующих патологий.

Особо необходимы ограничения в пище и соблюдение диеты тем пациентам, которые страдают избыточным весом, борьба с ним является одним и ключевых моментов в лечении. Снижение веса на 10 процентов, по статистике, уже приводит к значительному улучшению самочувствия, болезнь отступает и регрессирует. Однако такая диета должна разрабатываться исключительно грамотным диетологом, а ее соблюдение сопровождаться промежуточным врачебным контролем. Самостоятельное стремление похудеть и голодание могут привести к катастрофическим последствиям и перетеканию болезни в острую стадию и проявлению некроза.

Вне зависимости от того, страдает пациент ожирением или нет, его рацион питания должен включать достаточное количество витаминов и минералов, количество белков должно быть достаточно высоким, а вот жиры имеющие животное происхождение, напротив, следует максимально исключить.

Ряд продуктов обладают свойством препятствовать накоплению жиров в печени и производят их инфильтрацию, приводя в норму ожиревшую печень. Наиболее популярные из них – это овсянка, пшеничная и гречневая каша, творог.

Помогут в борьбу с НАЖП эссенциальные фосфолипиды, являющиеся основой лекарственного препарата «Эссенциале форте Н», который всегда назначают при НАЖП. Его прием способствует снижению скорости развития соединительной ткани и приводит в норму обмен липидов. Тем самым устраняется та причина, по которой в клетках печени накапливается жир.

Пациенту необходимо полностью пересмотреть свой образ жизни, соблюдать правильную диету и достаточную физическую активность. Однако здесь также имеется оговорка: физическая активность должна быть дозированной, так как чрезмерные нагрузки очень вредны, заниматься спортом нужно, но дозировано. Пациентам рекомендуется пройти консультацию у специалиста по лечебной физкультуре и следовать его рекомендациям, соблюдая отличия от тех советов, которые модно найти в Интернете.

Прогноз лечения благоприятен только на начальных стадиях, а на поздних, очень высок риск полного поражения печени и летального исхода.

Профилактика

Профилактика НАЖБП состоит в ведении здорового и активного образа жизни

Профилактика НАЖБП состоит в ведении здорового и активного образа жизни, отказ от вредных привычек, контроль своего психоэмоционального состояния и сведение к минимуму количества стрессов.

Нужно контролировать уровень холестерина и предпринимать меры к его снижению.

В Интернете и СМИ широко рекламируются различные биологические добавки к пище (БАДы) в большинстве своем импортные, но встречаются также и отечественного производства. Их ингредиентами являются все те же эссенциальные фосфолипиды, карнитин и витамины, помогающие нормализовать жировой обмен, предотвратить цирроз печени. Относиться к таким препаратам нужно настороженно и не считать их панацеей от болезней печени. Если вы решитесь на покупку, то первоначально проконсультируйтесь с врачом, а у продавца в обязательном порядке потребуйте лицензию и сертификат, чтобы убедиться, что БАД легален и не причинит вам вреда вместо ожидаемой пользы.

Заключение

Несмотря на развитие медицины течение заболевания и полный список причин, или патогенез, которые приводят к появлению НЖБП, до сих пор не изучены досконально. Известно лишь о его связи с избыточным весом, диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

От данной болезни не застрахован никто, а количество людей, имеющих ожирение печени, в той или иной степени, поражает – это практически каждый второй житель нашей страны. Неалкогольная жировая болезнь печени становится настоящей проблемой современного времени и, чем более благополучна страна и уровень жизни населения, тем большее количество случаев диагностируется. Цирроз печени диагностируется реже, чем НАЖБП.

В случае неалкогольной жировой болезни печени не все так просто, как, например, при ее поражениях, возникающих при алкоголизме. Ведь даже здоровый и правильный образ жизни не дает никаких гарантий, а может лишь снизить вероятность возникновения НАЖБП. Огромной проблемой является то, что накопление в печени жировых отложений никак себя не проявляет до тех пор, пока нарушения не станут системными, и в этом случае, даже при проведении лечения, сохраняется высокая вероятность летального исхода.

Выход только один и заключается он в периодическом прохождении профилактического осмотра у врача и сдаче анализов, по которым можно судить о состоянии печени и появлении отклонений в ней.

Видео

Жировой гепатоз. Стеатоз печени. Жировая болезнь печени. Неалкогольный стеатогепатит.

Неалкогольная жировая болезнь печени (сокращенно НАЖБП или НЖБП) – заболевание, сопровождающееся отложением жира в печеночных клетках, их последующим воспалением и разрушением. Это одна из самых распространенных хронических патологий билиарной системы, которая возникает на фоне метаболических нарушений, при отсутствии лечения осложняется циррозом и функциональной печеночной недостаточностью. Предотвратить опасные последствия болезни можно только при условии своевременной диагностики и грамотного комплексного лечения.

Причины

НАЖБП (иначе – стеатоз печени, стеатогепатоз) сопровождается симптомами, характерными для алкогольного гепатоза , при этом причиной поражения органа не является злоупотребление спиртными напитками.

Механизм развития болезни до конца не изучен, однако медики пришли к выводу о том, что одними из ведущих провоцирующих факторов являются:

инсулинорезистентность (снижение либо полное отсутствие восприимчивости к воздействию инсулина);
сахарный диабет II типа;
ожирение;
метаболический синдром (ожирение в сочетании с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, повышенным содержанием холестерина и дислипидемией - нарушением липидного обмена).

Инсулин принимает участие в углеводном и жировом метаболизме. При инсулинорезистентности повышается содержание инсулина в крови, что приводит к нарушениям метаболических процессов. Следствием становится развитие сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых патологий, метаболического синдрома.

При жировом гепатозе из-за метаболических нарушений печень не только накапливает поступающие жиры, но и сама начинает усиленно их синтезировать.

По данным статистики, неалкогольный жировой гепатоз чаще диагностируется у женщин старше 40-50 лет, реже встречается у мужчин, детей

Кроме перечисленных факторов, спровоцировать развитие неалкогольного гепатоза могут:

перенесенные ранее операции, направленные на снижение массы тела (желудочный анастомоз или гастропластика);
продолжительный прием некоторых лекарственных средств (Метотрексат, Тамоксифен, Амиодарон, аналоги нуклеозидов и прочие гепатотоксичные медикаменты);
постоянное недоедание, резкая потеря веса;
болезнь Вильсона-Коновалова (врожденное нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелым болезням центральной нервной системы и внутренних органов);
поражение токсинами (продуктами переработки нефти, фосфором).

Степени и стадии

легкая (содержание жира до 30 %);
умеренная (30-60 %);
выраженная (выше 60 %).

При большом скоплении жировых отложений в гепатоцитах происходит высвобождение из липидной ткани свободных жирных кислот, которые провоцируют воспаление и последующее разрушение клеток.

Жировой гепатоз - обратимый процесс. Если устранить факторы, вызывающие отложение жира в гепатоцитах, его процентное содержание в печеночной ткани со временем станет существенно ниже.

Выделяют 3 последовательные стадии развития заболевания:

Стеатоз (жировой гепатоз).
Метаболический стеатогепатит.
Цирроз, возникающий как осложнение стеатогепатита.

В 50 % случаев стеатогепатит переходит в цирроз, а в 5 % случаев - осложняется гепатоцеллюлярной карциномой

Стеатоз

Первая стадия неалкогольной жировой болезни печени характеризуется повышением содержания ненасыщенных (триглицеридов) и насыщенных (свободных) жирных кислот. Одновременно замедляется транспорт жиров из печени, начинается их накопление в тканях органа. Запускаются реакции окисления липидов с образованием свободных радикалов, которые разрушают гепатоциты.

Стадия стеатоза характеризуется медленным течением, может продолжаться несколько месяцев или лет, не сопровождается нарушением основных функций печени .

Метаболический стеатогепатит

Жировое перерождение тканей приводит к развитию воспалительных процессов, подавлению процессов распада липидов и продолжению их накопления. Метаболические нарушения влекут за собой гибель гепатоцитов.

Поскольку печень обладает высокой регенерационной способностью, на начальных этапах происходит замещение погибших клеток здоровыми. Но скорость патологических процессов превышает компенсаторные возможности организма, поэтому со временем развивается гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени), появляются некротические очаги.

Цирроз

При несвоевременном выявлении и отсутствии лечения стеатогепатоз переходит на последнюю стадию, развивается цирроз - необратимое замещение паренхиматозной ткани печени соединительнотканными элементами.

Симптомы

На стадии стеатоза заболевание протекает практически бессимптомно. Поэтому людям, входящим в основную группу риска (страдающие сахарным диабетом II типа и ожирением) рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое исследование печени.

По мере усугубления патологического процесса у пациента возникают следующие неспецифические симптомы:

дискомфорт и болезненность в правом подреберье;
повышенная утомляемость;
слабость и недомогание.

Выраженная боль, желтушность кожного покрова, тошнота и рвота возникают на более запущенных стадиях заболевания.

Паренхиматозная ткань печени не содержит нервных окончаний, поэтому болевой синдром возникает только на стадии стеатогепатоза, когда на фоне воспаления и гепатомегалии начинает растягиваться капсула органа.

Начальные симптомы стеатоза неспецифические, схожи с проявлениями холецистита, желчнокаменной болезни и прочих патологий билиарной системы

Когда стеатогепатоз переходит в цирроз, развивается портальная гипертензия (повышение давления в кровеносных сосудах печени), прогрессирует печеночная недостаточность вплоть до полного отказа органа.

Развиваются различные осложнения:

асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
спленомегалия (увеличение селезенки);
анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
эндокринные нарушения (гинекомастия, атрофия яичек);
поражение кожного покрова (желтуха, ладонная эритема, сосудистые звездочки на коже и прочие);
печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга токсинами, которые не обезвреживаются печенью из-за ухудшения функций органа).

Диагностика

Для постановки точного диагноза проводится осмотр и анализ жалоб пациента, лабораторное и инструментальное обследование.

Основным лабораторным методом диагностики является биохимический анализ крови, выявляющий:

повышение активности печеночных ферментов;
дислипидемию - повышенное содержание триглицеридов и холестерина с преобладанием «плохих» липопротеинов;
расстройства углеводного обмена - нарушение толерантности к глюкозе либо сахарный диабет II типа;
повышенное содержание билирубина, признаки нарушения белкового обмена - низкий уровень альбумина, снижение протромбинового времени (на запущенных стадиях болезни).

Основными инструментальными диагностическими методами являются:

ультразвуковое исследование;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография.

При необходимости проводится биопсия (забор образца тканей печени и последующее морфологическое изучение отобранного материала). Биопсия позволяет различить стадии стеатоза и стеатогепатита, оценить степень и распространенность фиброза. Биопсия - достаточно болезненная процедура, поэтому осуществляется только по показаниям.

Часто НАЖБП обнаруживается случайно во время диагностики других заболеваний - при сдаче биохимического анализа крови или на УЗИ органов брюшной полости

Лечение

Лечение заболевания проводится консервативно. Кроме применения лекарственных средств обязательными условиями успешного лечения НАЖБП является соблюдение диеты, нормализация и контроль массы тела, физическая активность.

Медикаменты

Медикаментозное лечение неалкогольной жировой болезни печени направлено на улучшение структурного и функционального состояния органа, замедления процессов замещения паренхимы фиброзной соединительной тканью.

Обычно пациенту назначают:

тиазолидоны (Пиоглизатон, Троглизатон) - повышают восприимчивость клеток к инсулину, активизируют процессы распада глюкозы, снижают ее выработку в печени, жировой ткани, мышцах;
сахароснижающие средства (Метформин) - снижают содержание сахара в крови, в сочетании с низкоуглеводной диетой и физическими нагрузками должны применяться с осторожностью, поскольку могут спровоцировать развитие гипогликемии;
цитопротекторы (Урсосан и другие средства на основе урсодезоксихолиевой кислоты) - оказывают выраженное гепатопротекторное действие, активизируют процессы регенерации печеночных клеток, защищают их от негативных воздействий, также обладают выраженным желчегонным действием и предупреждают развитие желчнокаменной болезни;
средства, улучшающие кровообращение (Пентоксифиллин, Трентал) - активизируют кровообращение и окислительно-восстановительные процессы, тем самым стимулируют расщепление липидов;
антигиперлипидемические препараты или фибраты (Гемфиброзил, Клофибрат, Фенофибрат) - снижают уровень органических жиров в плазме крови (активизируют процесс распада и препятствуют накоплению), корректируют дислипидемию;
витамин Е - жирорастворимый витамин, накапливающийся в клетках печени, нормализует метаболические процессы в гепатоцитах и защищает их от негативных внешних воздействий;
ингибиторы желудочно-кишечных липаз (Орлистат) - применяются для лечения ожирения, коррекции и поддержания массы тела у людей с избыточным весом.

Терапия неалкогольной жировой болезни печени должна обязательно включать мероприятия, направленные на устранение причины, вызвавшей заболевание

Диета

При НАЖБП показано применение лечебной диеты № 5. Основные рекомендации пациентам относительно питания сводятся к следующему:

питаться дробно, 6-7 раз в сутки небольшими порциями, при этом последний прием пищи должен проводится за 3-4 часа до сна;
блюда употреблять только в теплом виде, не горячими и не холодными;
умеренно снизить количество потребляемых жиров (массовая доля в рационе не должна превышать 30 %) и углеводов (основными источниками углеводов должны остаться овощи и фрукты);
уменьшить потребление соли;
исключить потребление жареного, все блюда должны быть отварными, приготовленными на пару, запеченными или тушеными;
отказаться от продуктов, вызывающих повышенное газообразование (грубая клетчатка, газированные напитки);
при необходимости включать в рацион продукты с высоким содержанием витаминов группы В;
выпивать 2–2,5 л жидкости в день (это общий объем употребляемых воды, соков, морсов, бульонов).

Состав потребляемых жиров имеет особое значение, особенно для пациентов с сахарным диабетом, поскольку насыщенные жиры влияют на восприимчивость клеток к инсулину. Кроме того, повышение уровня насыщенных кислот ускоряет липидный обмен, способствует уменьшению воспаления.

Оптимальное соотношение животных и растительных жиров в диетическом рационе составляет 7:3, при этом суточная норма не должна превышать 80-90 г.

Физическая активность

Вид физической активности в каждом случае определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, при этом для всех пациентов должны выполняться общие правила: количество занятий - не менее 3-4 раз в неделю, продолжительность одного занятия - 30-40 минут.

Похудение не должно происходить резко. При снижении массы тела более чем на 1,6 кг в неделю заболевание может усугубиться

Самыми эффективными считаются нагрузки до превышения лактатного порога, то есть такие, после которых в мышцах не вырабатывается молочная кислота и не возникают болезненные ощущения.

Народные средства

При неалкогольной жировой болезни печени полезны отвары ежевики, облепихи, рябины. Они богаты витамином Е, который оказывает гепатопротекторное действие. Усилить действие этих средств помогают продукты с высоким содержанием витамина С (цитрусовые, киви) и А (морковь). Жирорастворимый витамин Е лучше усваивается с природными жирами, содержащимися в сливочном масле, морепродуктах, оливковом масле, бобовых культурах, орехах.

мяты, мелиссы;
шиповника;
боярышника;
пижмы;
расторопши;
кориандра.

Боярышник и многие другие лекарственные растения понижают артериальное давление, поэтому противопоказаны гипотоникам

Неалкогольная жировая болезнь печени - серьезное заболевание, на запущенных стадиях приводящее к разрушению тканей органа, развитию печеночной недостаточности, циррозу. Однако на ранних этапах жировое перерождение является обратимым процессом. И при устранении причин, вызвавших нарушение, доля липидов в печеночных тканях существенно уменьшается.

Полностью избавиться от болезни можно при условии своевременной диагностики и грамотной терапии, коррекции массы тела. Если же вести здоровый активный образ жизни, правильно питаться, своевременно проходить диагностику и лечить другие заболевания, развития жировой болезни удастся избежать.

НАЖБП что это такое? Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это проблема современности! Современное состояние проблемы таково, что распространенность неалкогольной жировой болезни печени значительно варьирует в различных странах мира и составляет 20-30% в общей мировой популяции. Самый высокий уровень распространенности этого заболевания наблюдается в регионах с урбанистическим стилем жизни – США, Китае, Японии, Австралии, странах Латинской Америки, Европы, Ближнего Востока. В большинстве стран Азии и Африки показатель распространенности болезни значительно ниже и составляет около 10%.

НАЖБП что это такое: распространение, симптомы, диагностика

Неалкогольная жировая болезнь печени у детей

Пандемический рост количества случаев НАЖБП происходит в тесной связи с повышением распространенности ожирения. Так, по данным систематического анализа, за период с 1980 по 2013 год количество детей с ожирением увеличилось с 8,1 до 12,9% среди мальчиков и с 8,4 до 13,4% среди девочек в отстающих странах, и в соответствии с 16,9% до 23,8% и с 16,2 до 22,6% в развитых странах.

Распространенность её среди подростков США, согласно данным популяционных исследований, выросла более чем вдвое за последние 20 лет и составила 11% среди подростков в целом, достигнув 48,1% у подростков мужского пола с ожирением. Учитывая высокий уровень общераспространенности чрезмерного веса и ожирения среди школьников, следует предположить соответствие отечественных и мировых тенденций.

Неалкогольная жировая болезнь печени симптомы

У неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) нет устойчивой клинической симптоматики и она обычно является случайной находкой у бессимптомных детей. Выявление заболевания в основном бывает в возрасте за 10 лет. В симптоматической картине заболевания у детей преобладают неспецифические признаки: всеобщая слабость, ускоренная утомляемость, истощаемость. У 42-59% больных, чаще при прогрессировании стеатогепатита, наблюдаются боли в правом районе живота. При физикальном обследовании гепатомегалия разной степени оказывается больше чем в 50% случаев.

Папиллярно-пигментативная дистрофия кожи, ее еще называют черным акантозом (acanthosis nigricans), характеризующаяся гиперпигментацией складок кожи на шее, под мышками, может проявляться практически у половины больных с НАЖБП и ассоциируется с инсулинорезистентностью. Измерение окружности талии у детей, в отличие от взрослых, является достаточным критерием для подтверждения наличия центрального ожирения и существенным предиктором развития метаболического синдрома . Есть необходимость в разработке международных и отечественных возрастных стандартов значений окружности талии для использования в практической деятельности.

Перспектива диагностики и лечения НАЖБП

Стартовым этапом в диагностике заболевания является выявление завышенных степеней трансаминаз печени и / или сонографических симптомов стеатоза при обычном ультразвуковом изучении. Для своевременной диагностики в связи с отсутствием специфических клинических и биохимических маркеров существует необходимость активного скрининга в группах риска. Скрининг рекомендуют детям с избыточным весом и детям с ожирением. Диагностический поиск направлен на выявление стеатоза с помощью визуализационных методик, уточнение причин развития стеатоза при лабораторном обследовании и определение стадии заболевания при гистологическом исследовании.

Кстати, а о заболеваниях желчного пузыря и их лечении можно узнать из этой статьи .

Развитие стеатоза является универсальной реакцией на воздействие различных эндо- и экзогенных факторов, поэтому уточнение этиологического фактора его формирования занимает ведущее место в диагностике заболевания. Постановка диагноза НАЖБП возможна при неимении признаков иной природы печеночного разрушения, в основном аутоиммунного, медикаментозно индуцированного и вирусного гепатита.

Заболевания и состояния, которые требуют дифференциальной диагностики с НАЖБП у детей:

Общие (системные) патологии:

острые системные заболевания;
белково-энергетический дефект;
полное парентеральное питание;
быстрая потеря веса;
нервная анорексия;
кахексия;
метаболический синдром;
воспалительные заболевания кишечника;
целиакия;
вирусные гепатиты;
тиреоидная и гипоталамическая дисфункции;
нефротический синдром;
синдром чрезмерного размножения бактерий.

муковисцидоз;
синдром Швахмана;
болезнь Вильсона;
дефицит a1-антитрипсина;
гемохроматоз;
абеталипопротеинемия;
галактоземия;
фруктоземия;
тирозинемия (тип I);
болезни накопления гликогена (I, VI тип);
дефекты митохондриального и пероксисомального окисления жирных кислот;
дефекты синтеза желчных кислот;
гомоцистинурия;
семейные гиперлипопротеинемии;
липоматоз Маделунга.

Редкие врожденные генетические заболевания:

синдром Алстрома;
синдром Барде - Бидля;
синдром Прадера - Вилли;
синдром Коэна;
синдром Канту (делеция 1p36);
синдром Вебера - Крисчена.

этанолом;
эстрогенами;
кокаином;
нифедипином;
дилтиаземом;
тамоксифеном;
вальпроатами;
зидовудином;
метотрексатом;
L-аспарагиназой;
сольвентом;
пестицидами.

Факторы риска формирования болезни

Факторы, способствующие появлению болезни, могут быть поделены на две группы: те, которые модифицируются, и такие, которые не могут быть исправлены корректирующим вмешательством. Среди факторов, которые модифицируются, рассматривают конституциональные и диетические. Генетические особенности, пол, этническое происхождение принадлежат к факторам, которые не могут быть исправлены.

Ведущими конституциональными факторами риска формирования заболевания, которые модифицируются, у детей считаются ожирение и инсулинорезистентность. Отягощенность семейного анамнеза по ожирению, НАЖБП, СД2 повышает риск формирования жировой болезни печени у детей. В одном исследовании показано, что у 78% родителей и 59% сиблингов детей с таким заболеванием также выявляется жировая дистрофия печени и заболевание характеризуется высоким уровнем наследования.

Низкий вес при рождении ассоциируется с ранним ожирением и также является предиктором НАЖБП. Получены доказательства, что не только ожирение, но и избыточный набор веса в возрасте 1-10 лет повышает риск возникновения её уже в подростковом возрасте. Кроме того, быстрое увеличение веса у детей с ожирением также считается фактором риска. Значительно чаще стеатоз диагностируется у детей старше 10 лет, с избыточным весом и ожирением. Транзиторная инсулинорезистентность, которая возникает в пубертатном периоде, усиливает метаболические расстройства и приводит к прогрессированию проявлений метаболического синдрома.

К факторам, которые могут быть исправлены, также относятся диетические факторы. Показано, что определенные диетические особенности, а именно чрезмерное потребление углеводов, фруктозы, сахарозы, дисбаланс между омега 6 и омега 3 полиненасыщенными кислотами в рационе способствуют развитию данного недуга.

Кстати, совсем недавно ученые из США выяснили, что приняв всего две банки со сладким газированным напитком за один день вы сильно повысите возможность появления неалкогольной жировой болезни печени.

К конституциональным факторам, которые не модифицируются, относят пол и этническую принадлежность. Так, мужской пол является отдельным фактором риска возникновения болезни: заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, в соотношении 2:1. Показано, что распространенность НАЖБП самая высокая среди американцев испанского происхождения.

Признано, что возникновение и прогрессирование недуга ассоциируется с определенными индивидуальными особенностями генома. Несинонимические однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) генов различных кластеров могут быть ассоциированы с развитием и прогрессированием НАЖБП:

Генов, связанных с инсулинорезистентностью (адипонектина, резистина, рецептора инсулина, y-рецептора, который активируется пероксисомным пролифератором).
Генов, ответственных за печеночный метаболизм свободных жирных кислот (печеночной липазы, лептина, рецептора лептина, адипонектина, микросомального белка-транспортера триглицеридов.
Цитокинассоциированных генов (фактора некроза опухоли - a, интерлейкина-10).
Генов, ассоциированных с фиброгенезом в печени (трансформирующего фактора роста b1, фактора роста соединительной ткани, ангиотензиногена).
Генов рецепторов эндотоксинов.
Генов, вовлеченных в развитие оксидативного стресса (супероксиддисмутазы-2).

Видеоочерк о НАЖБП

И в заключение статьи предлагаем детальнее ознакомиться в двумя частями видеоочерка о жировой болезни печени:

Часть 1

Часть 2

Следующая статья >>>

Для цитирования: Махов В.М., Володина Т.В., Панфёров А.С. Алкогольная и неалкогольная жировая болезнь печени – учитываем и полостное пищеварение // РМЖ. 2014. №20. С. 1442

Органно-нозологический подход к диагностике и лечению в гастроэнтерологии приводит к тому, что заболевания печени, желчевыводящих путей (ЖВП), поджелудочной железы (ПЖ) рассматривают раздельно. На второй план могут отойти проблемы, обусловленные анатомо-физиологическими отношениями органов пищеварительной системы. Выпадение любого звена системы вызывает каскад последующих изменений. К коморбидной патологии приводят и общие этиологические факторы: алкоголь, нарушения липидного и углеводного обмена, дефицит белка в рационе, вирусная и бактериальная инфекция.

Наибольшее внимание привлекает «содружественная» патология печени и ПЖ - главных участников процессов пищеварения и метаболизма. Такая одновременная их вовлеченность определена понятием «гепатопанкреатический синдром» .
В терапии необходимость учитывать последствия, обусловленные одновременной дисфункцией печени и ПЖ, возникает при патологии, имеющей значительные общие патогенетические основы - при алкогольной жировой болезни печени (АЖБП) и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Важнейшим последствием системного сочетания дисфункций органов является нарушение полостного пищеварения
Печень, ПЖ, ЖКТ наиболее подвержены патологическому действию алкоголя. Проявления поражения органов пищеварения при хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) имеют ряд особенностей: тяжесть поражения прямо коррелирует с длительностью алкоголизации, патология органов ЖКТ имеет многоорганный системный характер; развитие, последовательность и степень вовлечения в процесс во многом определяются анатомической и функциональной взаимосвязью органов.
К одновременному поражению органов пищеварения при ХАИ приводит ряд факторов, таких как:
. однотипное воздействие алкоголя на клетки и органы;
. единый канал (пищеварительная трубка);
. взаимозависимое участие в процессе пищеварения;
. системный характер метаболизма;
. общность нейрогуморальной регуляции.
При ежедневном употреблении алкоголя в количестве, превышающем 40-60 г (для мужчин) и 20 г (для женщин), в печени возникают морфологические изменения, объединяемые понятием «алкогольная болезнь печени» (АБП) .
В клинике и в эксперименте показана прямая зависимость тяжести поражения печени от длительности ХАИ и количества этанола . Морфологические изменения в печени при ХАИ проходят следующие этапы :
. жировая дистрофия;
. гепатит (острый, хронический);
. фиброз;
. цирроз.
При жировой дистрофии печени (ЖДП) количество жира, главным образом триглицеридов (ТГ), достигает более 5% сухого вещества органа . ЖДП составляет до 85% всей патологии печени, вызванной алкоголем . Подчеркивается, что ЖДП не сопровождается воспалительной инфильтрацией портальных трактов.
Алкоголь окисляется до ацетальдегида при участии фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ): 10-15% - в слизистой желудка, 80-85% - в печени, 5% выделяется с мочой в неизмененном виде. Ацетальдегид весьма токсичен. Патогенный эффект зависит от количества образовавшегося в цитозоле ацетальдегида, что обусловлено в первую очередь объемом поступившего алкоголя и скоростью его окисления. Темп окисления этанола прямо связан с активностью имеющихся у индивидуума изоферментов АДГ. Количество находящегося в печени ацетальдегида зависит как от темпа его образования, так и от скорости дальнейшего метаболизма. Ацетальдегид при участии альдегиддегидрогеназы трансформируется в ацетил-КоА, далее либо в ацетат, с последующим метаболизмом до углекислого газа и воды, либо, включаясь в цикл лимонной кислоты, в другие соединения, в т. ч. и жирные кислоты.
При жировой дистрофии прекращение приема алкоголя при отсутствии других гепатотоксических факторов приводит к полной морфологической нормализации гепатоцита.
Патогенез накопления ТГ в печени при жировой дистрофии любой этиологии включает следующие основные звенья:
. увеличение поступления свободных жирных кислот (СЖК);
. повышение синтеза липидов в митохондриях гепатоцитов;
. снижение активности β-окисления липидов в митохондриях гепатоцитов;
. замедление элиминации ТГ из печени.
Алкоголь в ткани печени как органический растворитель может повреждать мембраны клеток и митохондрий, но ведущим фактором развития алкогольной ЖДП (АЖДП) считают высокую и длительную концентрацию в ткани печени ацетальдегида и ассоциированное с этим высокое содержание никотинамидадениндинуклеотида. При этом интенсифицируется периферический липолиз, повышается захват печенью жирных кислот. Чрезмерное увеличение в гепатоците количества и размеров жировых включений приводит к фатальному нарушению метаболизма печеночной клетки и ее гибели, т. е. к стеатонекрозу .
К некрозу ведет запуск при участии ацетальдегида перекисного окисления липидов (ПОЛ). Активация ПОЛ приводит к увеличению потребности в кислороде в печеночной дольке, развитию гипоксии, особенно в центролобулярной зоне. Важным в понимании патогенеза является эффект связывания ацетальдегида с фосфолипидами (ФЛ), что приводит к разрушению клеточной мембраны и мембран митохондрий.
Можно предположить, что на фоне истощения антиоксидантной защиты при ХАИ толчком к развитию оксидантного стресса может служить алкогольный эксцесс, особенно в сочетании с жирной пищей.
J. Ludwig et al. в 1980 г. при исследовании печени лиц, не злоупотреблявших алкоголем, обнаружили гистологическую картину, идентичную таковой при алкогольном гепатите. Динамика этого этиологического варианта патологии печени, получившего название НАЖБП, аналогична алкогольному: ЖДП (неалкогольный стеатоз) - неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) - цирроз печени.
Критерии диагноза НАЖБП :
. данные пункционной биопсии: ЖДП или воспалительные изменения, сходные с изменениями при алкогольном гепатите;
. отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах;
. отсутствие другой патологии печени.
В России в 2007 г. была проведена скрининговая программа по выявлению распространенности НАЖБП и определению факторов риска развития этого заболевания . При обследовании 30 787 пациентов в поликлинике НАЖБП была отмечена у 26,1% пациентов. В этой группе ЖДП определена у 79,9%, НАСГ - у 17,1%, цирроз печени - у 3%.
Традиционно выделяют 2 этапа (2 «толчка») патогенеза НАЖБП. Первый обусловлен нарушением углеводного и липидного обмена. При этом отмечают высокую роль инсулинорезистентности в патогенезе НАЖБП и НАСГ. Отмечено, что НАЖБП весьма часто сопровождает метаболический синдром, при котором инсулинорезистентность является ведущим звеном .
В соответствии с этапами патогенеза выделяют первичную и вторичную НАЖБП. При первичной НАЖБП, когда этиологическими факторами являются ожирение, сахарный диабет (СД) 2-го типа, дисгиперлипидемия, выявляют высокое содержание ТГ, липопротеинов и СЖК в крови и печени. Накопление СЖК в печени способствует высокому уровню инсулина в крови; гиперинсулинизм, сопровождающий ожирение, СД 2-го типа и метаболический синдром, является патогенетическим фактором, поскольку инсулин стимулирует синтез СЖК, ТГ, а также снижает скорость β-окисления СЖК и эвакуации липидов из печени. Предполагается, что «первым толчком» при первичном варианте НАСГ становится накопление СЖК в гепатоците. СЖК являются высокореактивным субстратом ПОЛ. Этот процесс с образованием активных радикалов приводит к повреждению митохондрий и клеточных мембран.
Возникло понимание, что только избыточное накопление в печени СЖК необходимо, но недостаточно для возникновения оксидантного стресса. Было сформулировано представление о «втором толчке», приводящем к НАСГ, и о вторичном варианте НАЖБП. В качестве индукторов, дополнительных факторов «второго толчка» рассматривают воздействие лекарств, дефицит в пище антиоксидантов, гормональный дисбаланс.
Список заболеваний и ситуаций, при котором возникают «вторичные» НАЖБП и НАСГ, весьма широк и включает: синдром нарушенного всасывания, особенно при операциях по поводу ожирения; интенсивное снижение массы тела; длительное, несбалансированное парентеральное питание; болезни накопления. Определены также лекарства, прием которых весьма часто сопровождается развитием НАСГ: амиодарон, глюкокортикостероиды, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты, метотрексат, синтетические эстрогены, тамоксифен.
Таким образом, прослеживается общность звеньев патогенеза АБП и НАЖБП: прежде всего активация ПОЛ, окислительный стресс, поражение ФЛ мембран митохондрий, нарушение системного и клеточного звеньев липидного обмена. Также можно предположить «перекрест» предрасполагающих факторов: алкоголизации, ожирения, инсулинорезистентности, гиперлипидемии, нарушения кишечного пищеварения.
ЖДП характеризуется диффузным патологическим внутриклеточным отложением жира - чаще крупнокапельным. В зависимости от интенсивности стеатоза гепатоциты функционируют нормально либо развивается стеатонекроз. ЖДП, как правило, протекает бессимптомно, больные попадают под наблюдение врача случайно, при выявлении гепатомегалии. Функциональные пробы печени мало изменены: у 1/3 больных обнаруживают незначительную неконъюгированную гипербилирубинемию, высокий уровень в крови холестерина и ТГ. Повышение активности АЛТ и АСТ, g-глутамилтранспептидазы отмечается менее чем в половине наблюдений и следует за алкогольным эксцессом.
Иногда больные предъявляют жалобы на анорексию, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастрии, тошноту. Пальпаторно можно определить, что печень увеличенная, гладкая, с закругленным краем. При УЗИ диагностируется диффузная умеренная гиперэхогенность структуры паренхимы печени. Диагноз должен подтверждаться гистологически.
ПЖ более чувствительна к алкоголю, и поэтому так называемое относительно безопасное для печени количество алкоголя для ПЖ должно быть уменьшено для мужчин в 2 раза, а для женщин - в 3 раза. Концентрация алкоголя в клетках ПЖ достигает 60% от концентрации его в крови. В результате прямого воздействия этанола появляется жировая инфильтрация ПЖ, возникающая из-за увеличения синтеза жирных кислот и уменьшения их окисления. Происходит также увеличение продукции коллагена вследствие возрастания активности глицил-пропил-дипептид-амино-пептидазы. При этом прямое воздействие алкоголя на большой дуоденальный сосок сопровождается спазмом сфинктера Одди.
Употребление алкоголя в гепатотоксичных дозах всегда приводит к развитию алкогольного хронического панкреатита (АХП). Клиническое инструментальное исследование позволяет выявить при ХАИ все формы, свойственные хроническим панкреатитам (ХП). Прогрессирование АХП приводит к формированию кальцинатов в железе, развитию стеатореи и СД. Отказ от алкоголя не приводит к нормализации структуры ПЖ.
Развитие АЖБП и АХП сочетается с нарушением состояния ЖВП. Так, при УЗИ 286 больных с ХАИ выявлена деформация ЖП у 31% обследованных, утолщение и уплотнение стенки пузыря - соответственно у 58 и 51%, а при ультразвуковой динамической холецистографии диагностирована гипомоторная дискинезия у 48%. При гастродуоденоскопии выявлены папиллит у 52% и недостаточность сфинктера Одди у 22% пациентов. Налицо, таким образом, важное обстоятельство: при АХП часто встречаются факторы патогенеза, присущие и билизависимому ХП. Так, во время выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при АХП холедохопанкреатический рефлюкс выявлен в 8%, а сужение терминального отдела общего желчного протока - в 20% случаев .
В клинической картине АЖБП значительную роль играют системные, полиорганные последствия ХАИ: ХП с внешнесекреторной недостаточностью, хронический атрофический гастрит, которые приводят к мальдигестии. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке усугубляет кишечную диспепсию.
Как общие факторы развития АЖБП и НАЖБП можно рассматривать и нарушение пищевого поведения, нарушение углеводного и липидного обмена. У 1/3 больных АЖБП отмечают повышенный индекс массы тела. Это объясняется добавочными алкогольными калориями (1,0 г этанола - 7 ккал), стимулированием алкоголем кислотопродукции, приводящей к усилению аппетита, а также неконтролируемым потреблением пищи с избытком животных жиров и острых закусок. При «голодном» пьянстве возникают дефицит белков в рационе, а также недостаток ненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов, витаминов. Отмечено при ХАИ и повышение в крови содержания ТГ и холестерина. Исследование уровня инсулина и С-пептида в крови при алкоголизме продемонстрировало истинную гиперинсулинемию .
Одним из критериев диагноза НАСГ является отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах, т. е. идентификация НАСГ основана на определении количества употребляемого алкоголя. Следует иметь в виду, что беседа с пациентом редко дает точное представление о количестве употребляемого им алкоголя.
При алкогольном генезе ЖДП можно наблюдать: расширение сосудов носа, инъецированность склер, эритему ладоней, а также увеличение околоушных желез, гинекомастию, контрактуру Дюпюитрена. Данные физикального обследования малоинформативны.
При алкоголь-ассоциированной патологии жалобы на боли менее выражены, полагают, что это эффект обезболивающего, антидепрессивного, эйфорирующего действия этанола.
При АЖБП могут быть симптомы, входящие в «синдром выходного дня», когда в понедельник (после употребления алкоголя в пятницу и субботу) имеют место астенический синдром и синдромы желудочной и кишечной диспепсии. При НАЖБП пациенты предъявляют жалобы, обусловленные чаще всего дискинезией желчного пузыря, характерные для функциональной желудочной диспепсии по варианту либо синдрома эпигастральной боли, либо постпрандиального дистресс-синдрома.
При алкогольном стеатогепатите (АСГ) чаще наблюдают симптомы кишечной диспепсии, при НАСГ - признаки вовлечения в патологический процесс желчного пузыря.
Объективными маркерами ХАИ служат результаты лабораторных исследований:
. повышение активности в крови γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ);
. повышение содержания в крови иммуноглобулинов класса A;
. увеличение среднего объема эритроцитов;
. повышение в крови активности АСТ, превышающей активность АЛТ;
. повышение содержания в крови трансферрина (углероддефицитного).
Лабораторные показатели цитолиза при АСГ зависят от времени, прошедшего с момента употребления алкоголя, но уровень ГГТ при АСГ заметно выше, чем при НАСГ. Это происходит вследствие проявления каналикулярного холестаза в центролобулярной зоне.
Течение и прогноз и НАСГ, и АСГ также определяет наличие общих факторов прогрессирования, таких как высокая степень ожирения, гипертриглицеридемия, инсулинорезистентность, высокая активность печеночных ферментов крови, пожилой возраст, неполноценность питания. Сочетание этиологических факторов АБП и НАЖБП определено как коморбидность. Запрет приема алкоголя считается обязательным при лечении и АЖБП, и НАЖБП.
Коморбидность АЖБП и АХП, а также сосуществующая дисфункция ЖВП являются серьезными причинами нарушения полостного кишечного пищеварения. Стеаторея входит в диагностическую триаду АХП: кальцинаты, стеаторея, СД. Алкоголизация сопровождается более высоким темпом снижения экскреторной функции ПЖ. При НАЖБП также выявлены обстоятельства, способствующие развитию кишечной мальдигестии. Показано, что накопление липидов в гепатоците при НАЖБП приводит к уменьшению продукции первичных желчных кислот и их поступления с желчью в двенадцатиперстную кишку (ДПК) . Течение СД сопровождается разными проявлениями гастроэнтерологических расстройств и осложнениями . Ряд исследователей демонстрируют уменьшение сократимости ЖП у пациентов с СД .
Тест с определением эластазы-1 выявил более чем у 1/3 больных СД снижение экскреции фермента, причем риск недостаточности ПЖ выше при сочетании СД и ожирения .
Продемонстрировано положительное влияние заместительной терапии ферментами ПЖ на структурное и функциональное состояние печени при НАЖБП . Наличие схожих звеньев патогенеза позволяет обсуждать и общие позиции в подходах к лечению АБП и НАЖБП.
Поскольку ожирение и инсулинорезистентность - главные факторы развития НАЖБП и НАСГ, основными задачами немедикаментозной терапии являются уменьшение калорий в диете за счет, главным образом, жиров и углеводов, увеличение физической нагрузки. Снижение массы тела индивидуализированно. Общие принципы: снижение массы тела медленное (1,5-2 кг за 1 мес.); резкое ограничение приема простых углеводов, насыщенных жиров. Диета должна включать достаточное количество пищевых растительных волокон (30-40 г/сут), целесообразно использовать пшеничные отруби, семя льна.
Отказ от приема алкоголя - важный фактор лечения. Считается, что 1/3 больных прекращает прием спиртного, 1/3 только снижает дозу, а 1/3 продолжает употреблять его в привычном объеме. Прекращают пить, как правило, лица с невысокой толерантностью, отсутствием синдрома похмелья или его слабым проявлением, мнительные (кодирование!) и лица с высоким социальным статусом.
Продолжение употребления алкоголя не служит причиной отказа в лечении. Продемонстрировано, что применение эссенциальных ФЛ (ЭФЛ) на фоне снижения дозы алкоголя уменьшило темп образования фиброза у пациентов по сравнению с получавшими плацебо .
Важнейшим патогенетически обоснованным, хорошо себя зарекомендовавшим средством, направленным на устранение повреждающих эффектов основных звеньев патогенеза ЖДП, являются ЭФЛ .
ЭФЛ - это фосфатидилхолин, в состав которого входят полиненасыщенные жирные кислоты, главным образом линолевая (около 70%), а также линоленовая и олеиновая. Фосфатидилхолин, содержащий большое количество полиненасыщенных жирных кислот, также обозначают термином «полиенилфосфатидилхолин» (polyenylphosphatidilcholine, РРС). Здоровый человек получает полиненасыщенные жирные кислоты с пищей, главным образом из растительных масел. В промышленных целях для создания лекарственных препаратов РРС экстрагируют из соевых бобов. В состав РРС входит 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин, обладающий наиболее высокой биодоступностью и являющийся активным ингредиентом ЭФЛ.
Лекарственным препаратом, содержащим 300 мг ЭФЛ в 1 капсуле, является Эссенциале® форте Н.
Эссенциале® форте Н занимает ведущую позицию в группе гепатопротекторов. Препарат широко и успешно применяют во многих странах мира более 50 лет . Эффективность и безопасность Эссенциале® форте Н продемонстрированы в большом количестве клинических исследований, в т. ч., что важно, в двойных слепых. Препарат Эссенциале® форте Н - наиболее изученный среди препаратов, содержащих ЭФЛ.
Позитивное влияние на метаболизм клеточных мембран и митохондрий, антиоксидантный эффект, нормализующее влияние на липидный обмен явились залогом успешного применения Эссенциале® форте Н при АЖБП и НАЖБП с учетом «перекреста» патогенеза . Более того, показано, что содержание фосфатидилхолина у пациентов с НАЖБП достоверно снижено по сравнению с таковым у здоровых лиц .
Полостное пищеварение как при АЖБП, так и при НАЖБП подвержено воздействию факторов, приводящих к нарушению расщепления нутриентов. Выявление нарушения полостного пищеварения с развитием мальдигестии - преобладающее показание к назначению полиферментной заместительной терапии.
При АЖБП превалирующими причинами кишечной диспепсии являются снижение внешней секреции ПЖ и дефекты функционирования ЖВП, при НАЖБП преобладают изменение состава желчи, дискинезия ЖП и нарушение энтеральной энзимопродукции.
В подобных клинических ситуациях целесообразно назначение комбинированных заместительных средств, содержащих панкреатин, желчь и гемицеллюлозу. К таким средствам относится хорошо зарекомендовавший себя Фестал . Одно драже, покрытое кислотоустойчивой оболочкой, содержит 192,0 мг панкреатина. В единицах Международной фармацевтической федерации это количество эквивалентно 6000 ЕД липазы, 4500 ЕД амилазы, 300 ЕД протеазы. Препарат также включает гемицеллюлазу - 50,0 мг и компоненты желчи - 25,0 мг.
Панкреатин Фестала, поступив в ДПК, включается в кишечное пищеварение, возмещая недостаток ферментов или дополняя панкреатические энзимы. Наличие в препарате желчных кислот и гемицеллюлазы значительно расширяет зону эффективности препарата. Желчные кислоты Фестала самостоятельно эмульгируют жиры в случае сниженной продукции печенью первичных желчных кислот, а также при неадекватном или некоординированном поступлении желчи в ДПК. Таким образом, имеет место заместительная желчетерапия.
Следует учесть, что желчные кислоты Фестала стимулируют секреторную активность ПЖ и ускоряют моторику кишечника. Они являются истинными холеретиками и способствуют увеличению поступления желчи в кишечник. Это сопровождается интенсификацией бактерицидного действия желчи, уменьшением контаминации.
Важным моментом, требующим особого обсуждения при приеме препарата, является стимуляция внешнесекреторной функции ПЖ. Понятно, что при болевом хроническом и остром панкреатите такой эффект неприемлем, препарат не рекомендован и при обострении ХП. В перечень противопоказаний из-за наличия желчи входят гипербилирубинемия, механическая желтуха и эмпиема желчного пузыря.
Гемицеллюлаза в составе препарата способствует уменьшению кишечной диспепсии. Фермент расщепляет полисахариды растительной клетчатки, что снижает газообразование и клинически проявляется уменьшением метеоризма.
Анализ возможностей Фестала позволяет применять его при АЖБП и НАЖБП наряду с Эссенциале® форте Н. Терапия Эссенциале® форте Н патогенетически обоснованна и приемлема при любой этиологии жировой дистрофии. Необходимость введения курса Фестала обусловлена состоянием внешней секреции ПЖ, желчеобразующей функции печени, тонусом ЖП.
Длительность совместного курса Эссенциале® форте Н и Фестала определяется следующим образом: Эссенциале® форте Н принимают по 2 капсуле 3 р./сут не менее 3 мес., курсы повторяют 2-3 р./год. Срок терапии Фесталом определяется клиникой кишечной диспепсии, степенью стеатореи, статусом ЖП при УЗИ и может составить от 3-4 нед. до нескольких месяцев.
Комбинированная терапия препаратами Эссенциале® форте Н и Фестал целесообразна при сочетании ЖДП, первичной или вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, дисфункции ЖВП.
Патогенетически обоснованное совместное применение Эссенциале® форте Н и Фестала позволяет оптимизировать терапию ЖДП любой этиологии в сочетании с панкреатической и билиарной недостаточностью.

Литература
1. Махов В.М., Угрюмова Л.Н., Гитель Е.П. и др. Гепатопанкреатический синдром при хроническом алкоголизме // Тер. архив. 1987. № 12. С. 68-71.
2. Моисеев С.В. Поражение внутренних органов при алкогольной болезни // Врач. 2004. № 9. С. 15-18.
3. Хазанов А.И. Важная проблема современности — алкогольная болезнь печени // Рос. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. 2003. № 2. С. 13-20.
4. Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Ивашкин В.Т. Структура хронических заболеваний печени по данным биопсии и морфологические исследования ее ткани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. № 1. С. 90-95.
5. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М. Алкогольная болезнь печени: механизмы развития, морфологические проявления, дифференциальная диагностика и патогенетические подходы к терапии // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012. № 1. С. 27-34.
6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое рук. / пер. с англ. под ред. З.Т. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. 859 с.
7. Костюкевич О.И. Алкогольное поражение печени: социальное звучание, клинические последствия и аспекты патогенетической терапии // РМЖ. 2007. № 2. С. 62-67.
8. Моисеев В.С. Проблемы диагностики и лечения алкоголь-ассоциированной патологии: Лекции для практикующих врачей. ХI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2004. С. 370-381.
9. Ludwig J., Viqgiano T. R, McGill D. B. Ob Bj Nonalcoholic statohepatitis: Meyo Clinic experience with a hitherto unnamed disease // Meyo Clin Proc. 1980. Vol. 55. Р. 434-438.
10. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // Болезни органов пищеварения. 2000. № 2. С. 41-45.
11. Полунина Т.Е., Маев И.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012. № 1. С. 35-40.
12. Драпкина О.М., Смирин В.И., Ивашкин В.Т. Патогенез, лечение и эпидемиология НАЖБП — что нового? Эпидемиология НАЖБП в России // РМЖ. 2011. № 28. С. 1717-1721.
13. Вовк Е.И. Лечение неалкогольной жировой болезни печени в практике терапевта: Что? Где? Когда? // РМЖ. 2011. № 11. С. 1038-1046.
14. Маколкин В.И. Метаболический синдром. М.: МИА, 2010. С. 142.
15. Larter C.Z., Farrell G.C. Insulin resistance, adiponectin, cytokines in NASH: Which is the best target to treat // J. Hepatol. 2006. Vol. 44. Р. 253-261.
16. Махов В.М. Диагностика и лечение алкогользависимой патологии органов пищеварения. М., 2005. С. 24.
17. Махов В.М., Гитель Е.П., Угрюмова Л.Н. Оценка гормонопродуцирующей функции поджелудочной железы при хроническом алкоголизме // Лабораторное дело. 1987. № 1. С. 16-21.
18. Marschall H.-U., Einarsson C. Gallstone disease // Journal of Internal Medicine. 2007. Vol. 261. Р. 529-542.
19. Лейтес Ю.Г., Галстян Г.Р., Марченко Е.В. Гастроэнтерологические осложнения сахарного диабета // Consilium Medicum. 2007. № 2.
20. Полунина Т.Е. Патология желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2011. № 5. С. 36-42.
21. Ebert E.C Gastrointestinal complications of diabetes mellitus // Dis.Mon. 2005. Vol. 51 (12). P. 620-663.
22. Gürsoy M., Güvener N., Isiklar I., Tutal E., Ozin B., Boyacioglu S. The effect of cisapride on gallbladder contractility in type II diabetic patients // Hepatogastroenterology. 2001 Sep-Oct. Vol. 48 (41). Р. 1262-1265.
23. Gaur C., Mathur A., Agarwal A., Verma K., Jain R., Swaroop A. Diabetic autonomic neuropathy causing gall bladder dysfunction // J Assoc Physicians India. 2000 Jun. Vol. 48 (6). Р. 603-605.
24. Sharma M.P., Saraya A., Anand A.C., Karmarkar M.G. Gall bladder dysmotility in diabetes mellitus-an ultrasound study // Trop Gastroenterol. 1995 Jul-Sep. Vol. 16 (3). Р. 13-18.
25. Nunes A.C., Pontes J.M., Rosa A., Gomes L., Carvalheiro M., Freitas D. Screening for pancreatic exocrine insufficiency in patients with diabetes mellitus // Am J Gastroenterol. 2003 Dec. Vol. 98 (12). Р. 2672-2675.
26. Nagai M., Sho M., Satoi S., Toyokawa H., et al. Effects of pancrelipase on nonalcoholic fatty liver disease after pancreaticoduodenectomy // J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Mar. Vol. 21 (3). Р. 186-192.
27. Буеверов А.О., Ешау В.С., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Эссенциальные фосфолипиды в комплексной терапии стеатогепатита // Клин. перспект. гастроэнт. и гепатол. 2012. № 1. С. 27—34.
28. Минушкин О.Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами // Consilium Medicum. Экстра-выпуск. 2001, с. 9-11.
29. Подымова С.Д. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени // Consilium Medicum. Экстра-выпуск. 2001. с. 3-5.
30. Kurtz E. The essential phospholipids in hepatology — 50 years of experimental and clinical experiments // Gastroenter. 1991. Vol. 29. Suppl. 2. P. 7-13.
31. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Терапия неалкогольного стеатогепатита при метаболическом синдроме: фокус на эссенциальные фосфолипиды // Лечащий врач. 2010. № 2. С. 18-24.
32. Калинин А.В. Эссенциале форте Н — опыт применения препарата при алкогольной болезни печени // Consilium Medicum. Экстра-выпуск. 2001.
33. Шульпекова Ю.О. Алкогольная болезнь печени: опираясь на замечательные работы Чарльза С. Либера // РМЖ. 2010. № 13. С. 815-818.
34. Самсонов А.А. Фестал как базовый элемент в коррекции диспепсических расстройств // РМЖ. 2013. № 13. С. 685-690.