Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия. Общие принципы антимикробной терапии Эмпирическая терапия антибиотиками

Используют для помощи в уничтожении существующей инфекции. Рациональная антибиотикотерапия подразумевает выбор препаратов на основании чувствительности выделенной культуры. Иногда невозможно сразу определить возбудителя инфекции, при этом выбор антибиотиков зависит от решения . Оно основывается на конкретном наблюдении, а точнее, на бактериологическом анамнезе (например, перенесенная инфекция мочевыводящих путей) или источнике инфекции ( язва желудка или перфоративный дивертикулит).

Эмпирическая терапия антибиотиками должна быть заменена на специфическую сразу же после определения чувствительности бактериальной культуры, особенно если на эмпирическую терапию инфекция не отвечает.

Целью профилактического назначения антибиотиков служит предотвращение поверхностных и глубоких раневых инфекций в послеоперационном периоде. Было установлено, что одна доза антибиотика, назначенная в течение 1 ч до разреза, снижает риск раневой инфекции в чистых контаминированных и контаминированных ранах.

Классификация хирургических ран

Чистая — биопсия молочной железы; , оперированная атравматично
Чистая контаминированная — на органах ЖКТ, МПС, гинекологических органах. Без грубой контаминации, минимально травматичная техника
Контаминированная — перфоративный , резекция ободочной кишки и колэктомия при дивертикулите, перфоративная язва кишки, травма с перфорацией полого органа
Грязная — травматические раны, ожоги давностью 72 ч, свободная перфорация ободочной кишки

Механическая подготовка кишки, в дополнение к назначению антибиотиков внутрь и внутривенно, также снижает риск послеоперационной раневой инфекции при плановых операциях на ободочной кишке. При длительных хирургических вмешательствах необходимо повторная эмпирическая терапия антибиотиками с коротким периодом полувыведения для постоянного поддержания их адекватного уровня в тканях. Выбор антибиотика зависит от органа, на котором производится вмешательство. Антибиотикопрофилактика служит стандартной практикой при хирургических ранах 2-го, 3-го и 4-го классов, а также при ранах 1-го класса при использовании протезов, синтетических сеток или сосудистых трансплантатов. Несмотря на то, что не существует доказательств пользы антибиотиков при ранах 1-го класса, установлено, что возможная польза от эмпирического применения антибиотиков превышает вред от возможного развития раневой инфекции при наличии синтетического протеза.

Профилактические режимы эмпирической терапии антибиотиками при некоторых общих хирургических вмешательствах

Плановая холецистэктомия — цефалоспорины первого поколения (Грам +/-)
Холецистэктомия при остром холецистите — цефалоспорины второго или третьего поколения (Грам -)
Хирургические вмешательства на желудке и проксимальном отделе тонкой кишки -цефалоспорины второго поколения (Грам + и анаэробы полости рта)
Хирургические вмешательства на нижнем отделе тонкой кишки и ободочной кишке — ампициллин/амикацин/метронидазол или цефалоспорин второго поколения (Грам — и анаэробы)
Грыжесечение с пластикой эндопротезом — цефалоспорин первого поколения (Грам + Staphylococcus aureus)

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Проведение ранней антибиотикотерапии обычно зависит от результатов окрашивания по Граму отделяемого из нижних дыхательных путей, а также от клинических условии. Некоторые распространённые сочетания антибиотиков, основанные на результатах окрашивания мазка мокроты по Граму, представлены в табл. 44-5. Дозы антибиотиков даны в главе 47.

ГРАМОТРИЦАТЕАЬНЫЕ БАКТЕРИИ

В данном случае нас интересует, какие препараты способны активно воздействовать на возбудители видаPseudomonas, а также какие существуют рекомендации по комбинированию аминогликозидов с пенициллинами, обладающими антипсевдомонадной активностью, либо с цефалоспорином 3-го поколения цефтазидимом. Если некоторые из грамотрицательных бактерий, выделенных из плевральной жидкости, окажутся анаэробами, то можно назначить высокоактивный бета-лактамный антибиотик широкого спектра действия имипенем в сочетании с аминогликозидом. Хотя комбинированную антибиотикотерапию при госпитальной пневмонии часто оправдывают риском высокой летальности, нет подтверждения того, что она даёт лучшие результаты при лечении тяжелой пневмонии (вызванной грамотрицательными микроорганизмами и не сопровождающейся нейтропенией), чем применение одного лишь лекарственного средства.

ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ

Возбудитель - золотистый стафилококк, особенно его штаммы, устойчивые к метицилли-ну. Вероятно, единственным эффективным препаратом в отношении грамположительных кокков является ванкомицин.

Таблица 44-5

Эмпирическая антибиотикотерапия

Окрашивание по Граму	Антибиотик	Комментарий
Грамотрицательные палочки: одиночные	Аминогликозид + цефтазидим	Двойное воздействие на Pseudomonas
множественные	Аминогликозид + имипенем	Имипенем дополнительно действует на анаэробы
Грамположительные кокки	Ванкомицин	Ванкомицин действует на всю грамположительную микрофлору, включая метициллинрезистентныеStaphylococcus и анаэробы
Смешанная микрофлора	Имипенем, ванкомицин	Действуют на анаэробы, грамположительную и грамотрицательную микрофлору, исключая Pseudomonas
Микроорганизмы отсутствуют: при иммунодефиците	Аминогликозид + цефтазидим	Препараты должны воздействовать наPseudomonas
В остальных случаях	Не требуется

АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Большинство пневмоний, вызванных анаэробными микроорганизмами, имеет полимикробную этиологию. При этом в 15% бактериальных культур присутствует Bacteroidesfragilis. До сих пор бензилпенициллин остаётся препаратом выбора при таких заболеваниях, даже когда B .fragilis - только один из возбудителей пневмонии, имеющей полимикробную этиологию. Однако сейчас существует тенденция к использованию иных препаратов в лечении госпитализированных больных. Высокой антибактериальной активностью в отношении анаэробов обладают при внутривенном введении (через 6 ч) клиндамицин (300 мг), метронидазол (250-500 мг) и имипенем (1 г).

БУДУЩЕЕ - ПРОФИЛАКТИКА?

В последние годы появилась тенденция к устранению микрофлоры ротовой полости путём местного применения антибиотиков с целью снижения частоты госпитальной пневмонии. Невсасывающиеся антибиотики (обычно полимиксина М сульфат и какой-либо аминогликозид) приготовляют в виде раствора или пасты, а затем ими обрабатывают непосредственно слизистую оболочку полости рта . Результаты такой профилактики воодушевляют: во всех исследованиях отмечено выраженное снижение частоты внутрибольничной пневмонии. Однако прежде чем будет вынесено окончательное решение, следует провести дальнейшие исследования в этой области.

ПНЕВМОНИЯ И СПИД

Пневмония - отличительный признак синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД), а также основная причина смерти при нём. Лёгкие больных СПИДом могут поражать различные возбудители, большей частью условно-патогенные.Pneumocystis carinii ответственна более чем за 50% пневмоний у больных СПИДом . К числу прочих возбудителей относятся вирусы (например, цитомегаловирус и вирус простого герпеса), грибы (криптококки, кандиды, аспергиллы и др.), атипичные микобактерии (птичий тип) и гноеродные бактерии (стрептококки, стафилококки, легионеллы и грамотрицательные патогенные микробы, обитающие в кишечнике). Следует обратить внимание на то, что больные СПИДом могут иметь инфекции, вызванные банальными бактериями, не упомянутыми выше.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Ранние проявления пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, следующие: одышка, тахипноэ и увеличение альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (градиента А-а рО 2). Изменения на рентгенограммах грудной клетки в начале болезни варьируют от незначительных до диффузных альвеолярных инфильтратов . Исследование лёгких на ранних стадиях пневмоцистной пневмонии часто безрезультатно, за исключением обнаружения высокого градиента А-а рО 2 . Если при рентгенографии грудной клетки не выявлено патологии, то можно провести сканирование лёгких с галлием, позволяющее диагностировать воспаление. Однако сканирование неспецифично и не позволяет идентифицировать возбудитель. Поражение лимфатических узлов в корнях лёгких и плевральный выпот более часты при саркоме Капоши, чем при лёгочных инфекциях.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические усилия направлены на идентификацию Pneumocystis carini или в мокроте (полученной путём откашливания после вдыхания 3 или 5% раствора натрия хлорида), или в смывах из бронхов. Выявление возбудителя в мокроте может достигать 70%, но это исследование должен проводить только цитопатолог, обученный распознаванию пневмоцист. Промывание бронхов 100 мл изотонического раствора натрия хлорида - стандартный метод получения возбудителя из нижних дыхательных путей.

Для лечения пневмоцистной пневмонии обычно применяют сочетание триметоприма и сульфаметоксазола (комбинированный препарат котримоксазол, бактрим и др.) и лентамидин. Оба препарата одинаково эффективны (но не при кратком курсе), хотя они могут давать выраженные побочные эффекты .

Триметоприм-сульфаметоксазол (Т-С). Данный комбинированный препарат обычно расценивают как средство выбора в начале лечения при отсутствии аллергии на сульфаниламиды в анамнезе (более подробная информация о препарате дана в главе 47).

Доза: триметоприм 20 мг/кг и сульфаметоксазол 100 мг/кг.

Пути введения: через рот или внутривенный.

Интервал: через каждые 6-8 ч.

При применении Т-С наблюдаются различные побочные эффекты, в том числе диспепсические явления (тошнота, рвота, анорексия), кожные аллергические реакции (эритематозная сыпь, крапивница, зуд), угнетение кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения) и нефрит. Как показано в табл. 47-7, частота побочных эффектов гораздо выше у больных СПИДом. Неблагоприятные влияния Т-С могут быть уменьшены, если снизить дозу триметоприма до 15 мг/кг и сульфаметоксазола до 75 мг/кг.

Пентамидин обычно используют у больных, не переносящих Т-С или не имеющих положительных результатов при лечении Т-С.

Доза: 4 мг/кг (на 100 мл 5% раствора глюкозы). (Помните, что нельзя разводить пентамидин в изотоническом растворе натрия хлорида.)

Путь введения: внутривенный (инфузия длится более 60 мин).

Интервал: через каждые 24 ч.

Побочные эффекты пентамидина выражены сильнее, чем у Т-С, и включают гипогликемию, гипергликемию и инсулинзависимый сахарный диабет, лейкопению, тромбоцитопению, гематурию, ортостатическую гипотензию и др. . Все нежелательные реакции, за исключением сахарного диабета, обратимы в случае прекращения введения лекарственного средства.

Кортикостероиды. В последние годы некоторые надежды вселяет назначение больших доз кортикостероидов больным резистентной пневмоцистной пневмонией. Так, например, в одном из исследований 10 больным пневмоцистной пневмонией, быстро прогрессировавшей, несмотря на обычное лечение, был назначен метилпреднизолон (внутривенно в дозе 40 мг через каждые 6 ч). Все они, за исключением одного, выздоровели . В нашем госпитале мы применяем кортикостероиды при резистентной пневмоцистной пневмонии с различными результатами. По нашему мнению, сегодня значимость лечения кортикостероидами при такой пневмонии не определена.

Пневмония

Материал из Википедии - свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 24 февраля 2015; проверки требует 1 правка.

Пневмони́я (др.-греч. πνευμονία от πνεύμων) (воспале́ние лёгких) - воспалениелёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) иинтерстициальной ткани лёгкого .

Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, клиническую картину, рентгенологические признаки, характерные данные лабораторных исследований и особенности терапии. Может протекать как самостоятельное заболевание или как осложнение других болезней. [источник не указан 1428 дней ]

Неинфекционные воспалительные процессы в лёгочной ткани обычно называютпневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов лёгких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование лёгких, основным методом лечения - антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания. В некоторых случаях возможен летальный исход.

· 1 Классификация

o 1.1 Пневмонии, вызванные различными возбудителями

· 2 Распространение

· 3 Патогенез пневмонии

· 4 Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

· 5 Клиническая картина

o 5.1 Крупозная пневмония

· 6 Диагностические методы исследования

o 6.1 Основные

o 6.2 Дополнительные

· 7 Лечение пневмонии

· 8 Вакцинопрофилактика

· 9 Эффективность пневмококковых вакцин

· 10 Осложнения

· 11 Прогноз

· 12 См. также

· 13 Примечания

Классификация[править | править вики-текст]

Пневмония может быть

· очаговой - то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония - респираторные отделы+бронхи)

· сегментарной - распространяться на один или несколько сегментов лёгкого,

· долевой - захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония - преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры.

· сливной - слияние мелких очагов в более крупные.

· тотальной - если распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней , если поражено только одно лёгкое, и двусторонней , если больны оба лёгких.

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Различают также.

· 1. Внебольничная пневмония:

1.1 с нарушением иммунитета;

1.2 без нарушения иммунитета;

1.3 аспирационная.

· 2. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония:

2.1 аспирационная;

2.2 вентиляционная;

2.3 цитостатическая (на фоне приема цитостатиков);

2.4 реципиенты донорских органов.

· 3. Пневмония, связанная с медицинским вмешательством:

3.1 частые госпитализации;

3.2 гемодиализ;

3.3 парентеральное введение лекарств;

3.4 Жители домов престарелых.

Пневмонии, вызванные различными возбудителями [править | править вики-текст]

К этой группе можно отнести пневмонии, вызванные различными возбудителями, которые имеют различныеэпидемиологические, клинические и анатомические проявления, нуждаются в различной терапии и методахпрофилактики, пневмонию при ВИЧ инфекции и больничную пневмонию.

· Пневмококковая пневмония

· Стафилококковая пневмония

· Стрептококковая пневмония

· Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae палочка Афанасьева-Пфейффера

· Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

· Пневмония, вызванная Legionella pneumophila

· Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci

· Пневмония, вызванная Escherichia coli

· Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa

· Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

· Пневмония, вызванная Chlamydia pneumoniae

· Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii (в современной терминологии - Pneumocystis jirovecii )

· Кандидозная пневмония

· Аспергиллёз лёгких

· Вирусная пневмония

· Цитомегаловирусная пневмония

· Легочная чума

Распространение[править | править вики-текст]

Заболеваемость пневмонией зависит от многих факторов: уровня жизни, социального и семейного положения, условий труда, контакта с животными, путешествий, наличия вредных привычек, контакта с больными людьми, индивидуальных особенностей человека, географической распространённости того или иного возбудителя.
Пневмония остаётся одной из самых частых причин смерти детей и пожилых людей в наше время, особенно в социальных заведениях (дет. домах, интернатах, местах лишения свободы). Резко увеличивается частота пневмоний у пожилых больных в то время, когда они лечатся в госпитальных учреждениях по поводу другого заболевания. Существуют и резкие различия в этиологии больничной и внебольничной пневмонии.

Патогенез пневмонии[править | править вики-текст]

При пневмонии альвеолынаполняются жидкостью, которая препятствует попаданию кислорода в кровеносный сосуд. Слева нормальная альвеола, наполненная воздухом, справа альвеола наполнена жидкостью (показана чёрным цветом), появившейся при пневмонии.

Гистологическая картина пневмонии.

Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является бронхогенный - и этому способствуют:аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции - бронхоскопия,интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже - при внутриутробном заражении,септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко. Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа - от лёгкого катарального до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной ткани - пневмонию. За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, Xсегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы - бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии[править | править вики-текст]

Дети раннего возраста:

· внутриутробная гипоксия и асфиксия;

· родовая травма;

· пневмопатии новорождённого;

· врождённые пороки сердца;

· пороки развития лёгкого;

· муковисцидоз;

· наследственные иммунодефициты;

· гипотрофии;

· гиповитаминозы.

Дети школьного возраста:

· хронические очаги инфекции в носоглотке;

· рецидивирующие бронхиты;

· муковисцидоз;

· приобретённые пороки сердца;

· иммунодефицитные состояния;

· курение.

Взрослые:

· курение и хронический бронхит;

· хронические болезни лёгких;

· эндокринные заболевания;

· сердечная недостаточность;

· иммунодефицитные состояния;

· хирургические операции грудной клетки и брюшной полости;

· длительное пребывание в горизонтальном положении;

· алкоголизм;

· наркомания.

Клиническая картина[править | править вики-текст]

Основные симптомы инфекционной пневмонии (англ.)

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях,плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов - головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila(легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis jirovecii(пневмоцистная пневмония).

«Вторичная» : аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и др.

Аспирационная пневмония - развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы - возбудители пневмонии - попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Крупозная пневмония [править | править вики-текст]

Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий. В I стадии - стадии гиперемии и прилива - воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата. Во II стадии - стадии опеченения - сначала в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта первая часть второй стадии носит название красного опеченения. Далее в экссудате начинают преобладать лейкоциты. Эта часть второй стадии называется серым опеченением. Последняя, III стадия - стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. I стадия продолжается 2-3 дня, II - 3-5 дней. Разрешение наступает к 7 - 11-му дню болезни.

Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк. Пневмония, вызванная этиммикробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерны поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких, тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляются характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко. При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум - крепитация - crepitatio indux. Во второй стадии - дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного края пораженной стороны снижена. В третьей стадии как и в первой - везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также крепитация - crepitatio redux.

Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.

Диагностические методы исследования[править | править вики-текст]

Пневмония при рентгеновском исследовании: А - Здоровые лёгкие, В - Затемнение на правом лёгком (светлая область на левой стороне снимка).

Основные [править | править вики-текст]

· Рентгенография грудной клетки.

· Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram).

· Посев мокроты на питательные среды.

· Общий и биохимический анализ крови.

· Исследование газового состава крови.

Дополнительные [править | править вики-текст]

· Компьютерная томография грудной клетки.

· Парацентез плевральной полости и биопсия плевры.

· Бронхоскопия с биопсией.

· Посев крови на питательные среды.

· Выявление специфических антител.

· Биопсия лёгкого.

· Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии.

· Анализ мочи.

Лечение пневмонии[править | править вики-текст]

Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики. Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма, вызвавшего пневмонию. Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту - внутрь или в виде ингаляций, кортикостероиды, внутривенные солевые растворы,кислород. Иногда выполняются плевральная пункция и бронхоскопия. Часто используется физиотерапия: ультрафиолетовое облучение, вибрационный массаж, лечебная физкультура, парафин, озокерит.

При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии применяют сочетание защищённых пенициллинов и цефалоспоринов (то есть антибиотики широкого спектра), макролидов, применяются также карбапенемы (тиенам, меропенем), респираторные фторхинолоны. При неэффективности терапии производят замену антибиотика. Критерием успешности терапии является нормализация температуры на третий день от начала применения антибиотика, а также данные объективного исследования и рентгенографии грудной клетки.

Вакцинопрофилактика[править | править вики-текст]

Эмпирическое и этиотропное назначение антибиотиков

Антибиотики (от др. греч. ?нфЯ - против + вЯпт - жизнь) - вещества природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост живых клеток, чаще всего прокариотических или простейших. Некоторые антибиотики оказывают сильное подавляющее действие на рост и размножение бактерий и при этом относительно мало повреждают или вовсе не повреждают клетки макроорганизма, и поэтому применяются в качестве лекарственных средств. Некоторые антибиотики используются в качестве цитостатических препаратов при лечении онкологических заболеваний. Антибиотики обычно не воздействуют на вирусы и поэтому бесполезны при лечении заболеваний, вызываемых вирусами (например, грипп, гепатиты A, B, C, ветряная оспа, герпес, краснуха, корь). Однако ряд антибиотиков, в первую очередь тетрациклины, действуют также и на крупные вирусы. В настоящее время в клинической практике существуют три принципа назначения антибактериальных препаратов:

1. Этиотропная терапия;
2. Эмпирическая терапия;
3. Профилактическое применение АМП.

Этиотропная терапия - это целенаправленное применение антимикробных препаратов, основанное на выделении возбудителя инфекции из очага инфекции и определении его чувствительности к антибиотикам. Получение корректных данных возможно только при грамотном выполнении всех звеньев бактериологического исследования: от взятия клинического материала, транспортировки его в бактериологическую лабораторию, идентификации возбудителя до определения его чувствительности к антибиотикам и интерпретации полученных результатов.

Вторая причина, обусловливающая необходимость определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам - это получение эпидемиологических/эпизоотических данных о структуре, резистентности возбудителей инфекций. В практике эти данные используют при эмпирическом назначении антибиотиков, а также для формирования больничных формуляров. Эмпирическая терапия - это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к этим препаратам. Эмпирическое назначение антибиотиков основано на знаниях о природной чувствительности бактерий, эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов в регионе или стационаре, а также результатах контролируемых клинических исследований. Несомненным преимуществом эмпирического назначения антибиотиков является возможность быстрого начала терапии. Кроме того, при таком подходе исключаются затраты на проведение дополнительных исследований. Однако при неэффективности проводимой антибактериальной терапии, инфекциях, когда затруднительно предположить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, стремятся проводить этиотропную терапию. Наиболее часто на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в силу отсутствия бактериологических лабораторий используется эмпирическая антибактериальная терапия, что требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения.

Существуют классические принципы рациональной эмпирической антибиотикотерапии:

1. Возбудитель должен быть чувствителен к антибиотику;
2. Антибиотик должен создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции;
3. Нельзя комбинировать бактерицидные и бактериостатические антибиотики;
4. Нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побочными эффектами.

Алгоритм назначения антибиотиков представляет собой ряд шагов, позволяющих из тысяч зарегистрированных противомикробных средств выбрать одно-два, удовлетворяющее критериям эффективности:

Первый шаг - составление перечня наиболее вероятных возбудителей.

На данном этапе только выдвигается гипотеза, какие бактерии могли вызвать заболевание у конкретного пациента. Общими требованиями к "идеальному" методу идентификации возбудителя являются быстрота и простота использования, высокая чувствительность и специфичность, а также низкая стоимость. Однако, разработать метод, соответствующий всем этим условиям пока не удается. В настоящее время окраска по Грамму, разработанная ещё в конце XIX века, в большей степени удовлетворяет вышеуказанным требованиям, и широко используется в качестве быстрого метода предварительной идентификации бактерий и некоторых грибов. Окраска по Грамму позволяет определить тинкториальные свойства микроорганизмов (т. е., способность воспринимать краситель) и определить их морфологию (форму).

Второй шаг - составление списка антибиотиков, активных против возбудителей, попавших под подозрение на первом этапе. Для этого из сформированного паспорта резистентности в соответствии с патологией выбираются микроорганизмы, которые наиболее полно удовлетворяют характеристикам представленным в первом шаге.

Третий шаг - у антибиотиков, активных против вероятных возбудителей, оценивают способность создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции. Локализация инфекции является чрезвычайно важным моментом при решении вопроса не только о выборе конкретного АМП. Для обеспечения эффективности терапии концентрация АМП в очаге инфекции должна достигать адекватного уровня (в большинстве случаев, как минимум, быть равной МПК (минимальная подавляющая концентрация) в отношении возбудителя). Концентрации антибиотиков, в несколько раз превышающие МПК, как правило, обеспечивают более высокую клиническую эффективность, однако часто они трудно достижимы в ряде очагов. В то же время, невозможность создания концентраций, равных минимальной подавляющей концентрации, не всегда приводит к клинической неэффективности, так как субингибирующие концентрации АМП способны вызывать морфологические изменения, устойчивость к опсонизации микроорганизмов, а также приводить к усилению фагоцитоза и внутриклеточному лизису бактерий в полиморфно-ядерных лейкоцитах. Тем не менее, большинство специалистов в области инфекционной патологии считают, что оптимальная антимикробная терапия должна приводить к созданию концентраций АМП в очагах инфекции, превышающих МПК для возбудителя. Например, не все препараты проникают в органы, защищенные гистогематическими барьерами (мозг, внутриглазная сфера, семенники).

Четвертый шаг - необходимо учитывать факторы, связанные с пациентом - возраст, функции печени и почек, физиологическое состояние. Возраст пациента, вид животного является одним из существенных факторов при выборе АМП. Это, например, обуславливает у пациентов с высокой концентрацией желудочного сока, в частности, увеличение всасывания у них пероральных пенициллинов. Другим примером является сниженная функция почек. Вследствие этого, дозы препаратов, основной путь выведения которых почечный (аминогликозиды и др.), должны подвергаться соответствующей коррекции. Кроме того, ряд препаратов не разрешён к применению в определённых возрастных группах (например, тетрациклины у детей в возрасте до 8 лет и др.). Наличие генетических и метаболических особенностей также может оказать значительное влияние на использование или токсичность некоторых АМП. Так, например, скорость конъюгации и биологической инактивации изониазида определена генетически. Так называемые "быстрые ацетиляторы" наиболее часто встречаются среди азиатской популяции, "медленные" - в США и Северной Европе.

Сульфаниламиды, хлорамфеникол и некоторые другие препараты способны вызывать гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Выбор препаратов у беременных и лактирующих животных также представляет определённые сложности. Считается, что все АМП способны проникать через плаценту, однако степень проникновения среди них значительно варьирует. Вследствие этого, использование АМП у беременных обеспечивает их прямое воздействие на плод. Несмотря на практически полное отсутствие клинически подтвержденных данных о тератогенном потенциале антибиотиков у людей, опыт показывает, что большинство пенициллинов, цефалоспоринов, а также эритромицин безопасны для использования у беременных. В то же время, например, метронидазол обладал тератогенным эффектом у грызунов.

Практически все АМП проникают в грудное молоко. Количество препарата, проникающее в молоко, зависит от степени его ионизации, молекулярной массы, растворимости в воде и липидах. В большинстве случаев концентрация АМП в грудном молоке является достаточно низкой. Однако даже низкие концентрации определенных препаратов способны привести к неблагоприятным последствиям для детёныша. Так, например, даже малые концентрации сульфаниламидов в молоке могут приводить к повышению уровня несвязанного билирубина в крови (вытесняя его из связи с альбуминами. Способность печени и почек пациента к метаболизму и элиминации применяемых АМП является одним из наиболее важных факторов при решении вопроса об их назначении, особенно в случае, если высокие сывороточные или тканевые концентрации препарата являются потенциально токсичными. В случае нарушения функции почек для большинства препаратов требуется коррекция дозы. Для других препаратов (например, эритромицина) коррекция дозы требуется при нарушении функции печени. Исключениями из вышеуказанных правил являются препараты, имеющие двойной путь выведения (например, цефоперазон), коррекция дозы которых требуется лишь в случае комбинированного нарушения функции печени и почек.

Пятый шаг - выбор АМП на основании тяжести течения инфекционного процесса. Антимикробные средства по глубине воздействия на микроорганизм могут оказать бактерицидное или бактериостатическое действие. Бактерицидное действие приводит к гибели микроорганизма, так действуют, например, бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды. Бактериостатическое действие заключается во временном подавлении роста и размножения микроорганизмов (тетрациклины, сульфаниламиды). Клиническая эффективность средств бактериостатического действия зависит от активного участия в уничтожении микроорганизмов собственными защитными механизмами организма-хозяина.

Более того, бактериостатический эффект может быть обратим: при отмене препарата микроорганизмы возобновляют свой рост, инфекция вновь дает клинические проявления. Поэтому бактериостатические средства следует применять дольше для обеспечения постоянного терапевтического уровня концентрации препарата в крови. Бактериостатические препараты не следует комбинировать с бактерицидными. Это объясняется тем, что бактерицидные средства эффективны в отношении активно развивающихся микроорганизмов, и замедление их роста и размножения статическими средствами создает устойчивость микроорганизмов к бактерицидным агентам. С другой стороны, сочетание двух бактерицидных агентов, как правило, бывает весьма эффективным. На основании вышеизложенного, при тяжелых инфекционных процессах предпочтение отдается препаратам, которые имеют бактерицидный механизм действия и соответственно оказывают более быстрый фармакологический эффект. При легких формах могут быть использованы бактериостатические АМП, для которых фармакологический эффект будет отсрочен, что требует более поздней оценки клинической эффективности и более длительных курсов проводимой фармакотерапии.

Шестой шаг - из списка антибиотиков, составленного на втором, третьем, четвертом и пятом шагах, выбирают препараты, отвечающие требованиям по безопасности. Нежелательные побочные реакции (НПР) развиваются в среднем у 5% пациентов, получавших антибиотиков, что в ряде случаев приводит к удлинению сроков лечения, увеличению стоимости лечения и, даже, летальному исходу. Например, использование эритромицина у беременных женщин в третьем триместре обуславливает возникновение у новорожденного ребенка пилороспазма, что в дальнейшем требует инвазивных методов обследования и коррекции возникшей НПР. В случае, если НПР развиваются при использовании комбинации АМП, чрезвычайно сложно определить, каким именно препаратом они вызваны.

Седьмой шаг - среди препаратов, подходящих по эффективности и безопасности, предпочтение отдают средствам с более узким противомикробным спектром. Это снижает риск устойчивости патогенов.

Восьмой шаг - из оставшихся антибиотиков выбирают АМП с наиболее оптимальным путем введения. Пероральный прием препарата допустим при умеренных инфекциях. Парентеральное введение часто бывает необходимым при острых инфекционных состояниях, требующих экстренной терапии. Поражение некоторых органов требует особых путей введения, например в спинномозговой канал при менингите. Соответственно для лечения той или иной инфекции перед врачом стоит задача определить наиболее оптимальный путь его введения для конкретного пациента. В случае выбора конкретного пути введения врач должен быть уверен, что АМП принимается в строгом соответствии с предписаниями. Так, например, всасывание некоторых препаратов (например, ампициллина) значительно снижается при приёме с пищей, в то время как для феноксиметилпенициллина подобная зависимость не отмечается. Кроме того, сопутствующий приём антацидов или железосодержащих препаратов значительно снижает абсорбцию фторхинолонов и тетрациклинов вследствие образования нерастворимых соединений - хелатов. Однако, не все АМП могут применяться перорально (например, цефтриаксон). Кроме того, для лечения пациентов с тяжёлыми инфекциями чаще используется парентеральное введение препаратов, позволяющее достичь более высоких концентраций. Так, цефотаксима натриевая соль может эффективно применяться внутримышечно, поскольку при этом пути введения достигаются её терапевтические концентрации в крови. В чрезвычайно редких случаях возможно интратекальное или интравентрикулярное введение некоторых АМП (например, аминогликозидов, полимиксинов), которые плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, при терапии менингитов, вызванных множественно-резистентными штаммами. В то же время, в/м и в/в введение антибиотиков позволяет достигать терапевтических концентраций в плевральной, перикардиальной, перитонеальной или синовиальной полостях. Вследствие этого, введение препаратов непосредственно в вышеуказанные области не рекомендуется.

Девятый шаг - выбор АМП, для которых допустима возможность использования ступенчатой антибактериальной терапии. Самый простой способ добиться гарантированного введения нужного антибиотика больному - это парентеральное введение добросовестным доктором. Лучше использовать препараты, эффективные при одно- или двукратном введении. Однако парентеральный путь введения дороже приема внутрь, чреват постинъекционными осложнениями и некомфортен для пациентов. Такие проблемы можно обойти, если существуют пероральные антибиотики, удовлетворяющие предыдущим требованиям. В этой связи особенно актуальным является использование ступенчатой терапии - двухэтапного применения антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на, как правило, пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антиинфекционного препарата, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Выделяют 4 варианта ступенчатой терапии:

- I - вариант. Парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;
- II - Парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик - оральный препарат имеет низкую биодоступность;
- III - Парентерально и внутрь назначают разные антибиотики - оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;
- IV - Парентерально и внутрь назначают разные антибиотики - оральный препарат имеет низкую биодоступность.

С теоретической точки зрения идеальным является первый вариант. Второй вариант ступенчатой терапии приемлем при инфекциях легкой или средней тяжести, когда возбудитель высоко чувствителен к применяемому оральному антибиотику, а у пациента нет иммунодефицита. На практике чаще всего используется третий вариант, так как не все парентеральные антибиотики имеют пероральную форму. Оправданным является применение на втором этапе ступенчатой терапии орального антибиотика по крайней мере того же класса, что и парентеральный препарат, так как использование антибиотика другого класса может стать причиной клинической неэффективности вследствие резистентности к нему возбудителя, неэквивалентной дозы или новых нежелательных реакций. Важным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода пациента на пероральный путь введения антибиотика, ориентиром могут служить стадии инфекции. Выделяют три стадии инфекционного процесса на лечении:

- I стадия продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной, возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, чаще всего назначают препарат широкого спектра действия;
- На II стадии клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии;
- На III стадии наступает выздоровление и антибактериальная терапия может быть завершена.

Выделяют клинические, микробиологические и фармакологические критерии перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии.

Выбор оптимального антибиотика для ступенчатой терапии не является простой задачей. Существуют определённые характеристики "идеального" перорального антибиотика для второго этапа ступенчатой терапии:

- Оральный антибиотик тот же, что и парентеральный;
- Доказанная клиническая эффективность при лечении данного заболевания;
- Наличие различных оральных форм (таблетки, растворы и т. д.);
- Высокая биодоступность;
- Отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания;
- Хорошая переносимость при пероральном приеме;
- Длительный интервал дозирования;
- Низкая стоимость.

Выбирая оральный антибиотик, необходимо учитывать его спектр активности, фармакокинетические характеристики, взаимодействие с другими препаратами, переносимость, а также достоверные данные о его клинической эффективности при лечении конкретного заболевания. Одной антибиотиком является показатель биодоступности.

Предпочтение следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью, ее необходимо учитывать и при определении дозы. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что его концентрация в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для возбудителя. Наряду с этим, следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше МПК, площадь под фармакокинетической кривой, площадь под фармакокинетической кривой выше МПК и другие. После выбора перорального антибиотика и перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии необходимо продолжать динамический контроль за его клиническим состоянием, переносимостью антибиотика и приверженностью к проводимой терапии. Ступенчатая терапия обеспечивает клинические и экономические преимущества как пациенту, так и лечебному учреждению. Преимущества для пациента связаны, с уменьшением количества инъекций, что делает лечение более комфортным и уменьшает риск возникновения постинъекционных осложнений - флебитов, постинъекционных абсцессов, катетер-ассоциированных инфекций. Таким образом, ступенчатая терапия может применяться в любых лечебных учреждениях, она не влечет за собой дополнительных вложений и затрат, а требует лишь изменения привычных подходов врачей к проводимой антибактериальной терапии.

Десятый шаг - из оставшихся антибиотиков выбирают самый дешевый. За исключением бензилпенициллина, сульфаниламидов и тетрациклинов, АМП являются дорогостоящими препаратами. Вследствие этого, нерациональное использование комбинаций может привести к существенному и неоправданному увеличению стоимости терапии пациентов.

Одиннадцатый шаг - обеспечить наличие нужного препарата. Если предыдущие и последующие шаги касаются медицинских вопросов, то здесь нередко возникают организационные проблемы. Поэтому если врач не прилагает усилий по убеждению людей, от которых зависит наличие требуемых препаратов, то все описанные ранее шаги не нужны.

Двенадцатый шаг - определить эффективность антибиотикотерапии. Основным методом оценки эффективности антимикробной терапии у конкретного пациента является мониторинг клинических симптомов и признаков заболевания на 3 сутки («правило 3-го дня»). Его суть в том, чтобы на вторые - третьи сутки оценить, есть ли у пациента положительная динамика. Например, можно оценить, как себя ведет температурная кривая. Для некоторых антибиотиков (например, аминогликозидов) рекомендуется проводить мониторинг сывороточных концентраций с целью профилактики развития токсических эффектов, особенно, у пациентов с нарушениями функции почек.

Тринадцатый шаг - необходимость в комбинированной антимикробной терапии. Несмотря на то, что большинство инфекционных заболеваний может успешно лечиться одним препаратом, существуют определённые показания для назначения комбинированной терапии.

При комбинировании нескольких АМП, возможно получение in vitro различных эффектов в отношении определенного микроорганизма:

- Аддитивный (индифферентный) эффект;
- Синергизм;
- Антагонизм.

Об аддитивном эффекте говорят в случае, если активность АМП в комбинации эквивалентна их суммарной активности. Потенцеированный синергизм означает, что активность препаратов в комбинации выше их суммарной активности. Если два препарата являются антагонистами, то их активность в комбинации ниже по сравнению с раздельным применением. Возможные варианты фармакологического эффекта при сочетанном применении антимикробных препаратов. В зависимости от механизма действия все АМП можно подразделить на три группы:

- I-группа - антибиотики, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза. (Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам, меропенем), монобактамы (азтреонам), ристомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин));
- II-группа - антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматической мем-браны (Полимиксины, полиеновые препараты (нистатин, леворин, амфотерицин В), аминогликозиды (канамицин, гентамин, нетилмицин), гликопептиды);
- III группа - антибиотики, нарушающие синтез белков и нуклеиновых кислот (левомицетин, тетрациклин, линкозамиды, макролиды, рифампицин, фузидин, гризеофульвин, аминогликозиды).

При совместном назначении антибиотиков из I группы возникает синергизм по типу суммации (1 + 1 = 2).

Антибиотики I группы можно комбинировать с препаратами II группы, при этом происходит потенциирование их эффектов (1 + 1 = 3), но нельзя их комбинировать с препаратами III группы, которые нарушают деление микробных клеток. Антибиотики II группы можно комбинировать друг с другом и с препаратами I и III групп. Однако все эти комбинации потенциально токсичные, и суммация терапевтического эффекта вызовет суммацию токсического действия. Антибиотики III группы можно комбинировать друг с другом, если они влияют на различные субъединицы рибосом, при этом происходит суммация эффектов.

Субъединицы рибосом:

- Левомицетин - 50 S субъединица;
- Линкомицин - 50 S субъединица;
- Эритромицин - 50 S субъединица;
- Азитромицин - 50 S субъединица;
- Рокситромицин - 50 S субъединица;
- Фузидин - 50 S субъединица;
- Гентамицин - 30 S субъединица;
- Тетрациклин - 30 S субъединица.

В противном случае, если два АМП действуют на одинаковую субъединицу рибосом, то происходит индифференция (1 + 1 = 1), или антагонизм (1 + 1 = 0,75).

Четырнадцатый шаг - продолжить терапию или при необходимости скорректировать ее. Если на предыдущем шаге выявлена положительная динамика, то лечение продолжается. А если нет, то антибиотики надо менять.

Замена одного АМП другим оправдана в следующих случаях:

- при неэффективности лечения;
- при развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакциях, которые вызваны антибиотиком;
- при применении препаратов, имеющих ограничения по длительности применения, например у аминогликозидов.

В ряде случаев приходится пересмотреть всю тактику ведения больных, включая уточнение диагноза. Если нужно выбрать новый препарат, следует вернуться на шаг номер один и вновь составить список микробов, находящихся под подозрением. К этому времени могут подоспеть микробиологические результаты. Они помогут, если лаборатория сумела идентифицировать возбудителей и есть доверие к качеству анализов. Однако даже хорошая лаборатория далеко не всегда может выделить патогенов, и тогда составление перечня вероятных возбудителей вновь проходит умозрительно. Затем повторяются все остальные шаги, с первого по двенадцатый. То есть алгоритм выбора антибиотиков работает в виде замкнутого цикла, до тех пор пока сохраняется необходимость в назначении противомикробных средств. Хочется напомнить, что самое простое при смене АМП его поменять, а самое сложное понять, почему возникла, необходимость смены АМП (значимые взаимодействия АМП с другими препаратами, неадекватный выбор, низкая комплаетность пациента, низкие концентрации в поврежденных органах и др.).

Заключение

На бумаге алгоритм выглядит очень громоздким, но на самом деле при небольшой практике вся эта цепочка размышлений прокручивается в уме быстро и почти автоматически. бактерия терапия антибиотик

Естественно, некоторые этапы назначения антибиотиков происходят не в мыслях, а требуют реального взаимодействия между несколькими людьми, например, между врачом и хозяином.

Но вовремя составленный правильный план лечения способствует уменьшению материальных затрат и ускорению выздоровления пациента с минимальными побочными эффектами от применения от этих препаратов.

Табл. 9-1. Эмпирические антибиотики для общих инфекций

Табл. 9-2. Сокращения для табл. 9-1

Отдельные виды антибиотиков

Препараты, помеченные (Н), или преимущественно употребляются или имеют особенные преимущества для использования у нейрохирургических больных.

Пенициллины

Большинство не эффективны в отношении синегнойной палочки (даже наиболее эффективные антисинегнойные пенициллины слабее, чем цефалоспорины 3 поколения).

Пероральные пенициллины

Диклоксациллин

Наиболее сильнодействующий на стафилококки ПНЦ РО. Для МУЗС используйте в/в ванкомицин.

L Взрослые: 125-500 мг РО каждые 6 ч перед едой. Дети: 12,5-50 мг/кг/д РО, разделенные на каждые 6 ч.

Клоксациллин

Менее активен, чем диклоксациллин. Более дешевый; наличие пищи в желудке не мешает всасыванию.

L 250-500 мг РО или в/м каждые 6 ч.

Н Амоксициллин+клавулановая кислота (Augmentin®)

Хороший РО препарат. Обладает хорошим противоанаэробным и противостафилококковым действием. Пища не влияет на всасывание. Имеющиеся формы представлены в табл. 9-3.

L Взрослые: 250 или 500 мг РО каждые 8 ч (NB: используйте соответствующие таб по 250 или 500 мг, чтобы избежать удвоенной дозы клавуланата). Дети: 20-40 мг/кг/д амоксициллина, разделенного на каждые 8 ч.

Табл. 9-3. Имеющиеся формы Augmentin®

Ампициллин и амоксициллин

Ранее использовались вместо ПНЦ-G для H. flu, однако изолируемые сейчас штаммы имеют к ним чувствительность только в ∼65% случаев. Могут быть эффективны для Грам(-) штаммов при мочевой инфекции.

Пенициллин G (ПНЦ G)

Препарат выбора для лечения стрептококковой инфекции (включая β-стрептококк). Недостатики: 1)разлагается под действием желудочного сока, 2)разрушается пенициллиназой, 3)вызывает аллергические реакции у ∼10% населения.

L Малая доза: 2,4 млн ед/д.
L Большая доза: 24 млн ед/д; при нормальной функции почек ее можно вводить по крайней мере каждые 4 ч. Большая доза для детей: 200.000-300.000 ед/кг/д.

Нафциллин (Unipen®), оксациллин (Bactocil®)

Нафциллин и оксациллин сходны. При использовании оксациллина нейтропения наблюдается реже.

L Взрослые: 1 г в/в каждые 4 ч (умеренная инфекция); до 2 г каждые 4 ч (тяжелая инфекция).

Тикарциллин (Ticar®)

L Взрослые: 3 г в/в (х2 ч) каждые 4 ч (всего 250-300 мг/кг/д). NB: содержит 5,2-6,5 мэкв Na/г. Дети (
Тикарциллин+клавулановая кислота (Timentin®)

Не имеет особенных преимуществ. Тикарциллин не является очень сильным антисинегнойным препаратом, а клавуланат не особенно помогает для увеличения антисинегнойной активности.

Снабжение: ампулы по 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата.

L 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата в/в каждые 4-6 ч (обычно пишут как «3,1 г в/в каждые 4 ч») или 6 + 0,2 г каждые 6 ч.

Ампициллин+сульбактам (Unasyn®)

Хороший препарат против β-лактамаза-позитивных H. flu и S. aureus. Не обладает достаточной активностью против Pseudomonas aeruginosa.

L Взрослые: 1-3 г ампициллина в/в каждые 6 ч (выпускается в соотношении 1 г ампициллина к 0,5 г сульбактама).

Табл. 9-4. Классификация цефалоспоринов

Цефалоспорины

Группы и индивидуальные названия цефалоспоринов приведены в табл. 9-4. Из цефалоспоринов 4-го поколения только цефипим (Maxipime®) разрешен к использованию в США.

Активность препаратов последующих поколений в отношении стрептококков и пецициллиназа-продуцирующего золотистого стафиллококка прогрессивно снижается. Препараты 3-го поколения обладают повышенной активностью в отношении энтеробактерий и особенно устойчивой синегнойной палочки.

Ни один из препаратов не обладает достаточной активностью в отношении энтерококков (Strep. faecalis), МУЗС (минимальная подавляющая концентрация ≥2 µг/мл) или коагулаза-негативного стафилококка, устойчивого к пенициллину S. pneumoniae и Listeria monocytogenes.

Пероральные цефалоспорины

Цефрадин (Velocef®) и цефалексин (Keflex®)

Сходные препараты. Слабое действие в отношении стафилококков (вместо них лучше использовать диклоксациллин).

Цефаклор (Ceclor®), цефиксим (Suprax®)

Обладают сходной активностью. Лучше действуют на H. flu, плохо на стафилококки, но более дорогие, чем два предыдущих препарата. Показания: хронический вялотекущий синусит у пациента с аллергией к ПНЦ.

Цефподоксим (Vantin®)

Обладает хорошей активностью в отношении метициллин-чувствительных стафилококков, S. pneumonia и H. influenza.

L Взрослые: при кожных инфекциях 400 мг РО каждые 12 ч х7-14 д. При неосложненной мочевой инфекции 100 мг РО каждые 12 ч х7 д. Дети: при остром отите среднего уха 10 мг/кг РО каждые 24 ч х5-10 д.

Снабжение: таб по 100 и 200 мг, пероральная суспензия 50 мг/5 мл и 100 мг/5 мл.

Цефдинир (Omnicef®)

Сходен с цефподиксимом.

L Взрослые: 300 мг РО каждые 12 ч или 600 мг РО 1 р/д. Дети: 7 мг/кг РО каждые 12 ч или 14 мг/кг РО каждые 24 ч.

Снабжение: капсулы по 300 мг и суспензия 125 мг/5 мл.

Цефалоспорины 1-го поколения

Хорошая активность в отношении стафилококков и коагулаза-негативных стрептококков. Слабое действие в отношении энтерококков, коагулаза-негативных стафилококков (исключение: можно использовать при коагулаза-негативном Staph. epidermatis), анаэробов (исключение: можно использовать при клостридии), H. flu, энтеробактере, серратии, синегнойной палочке. ∼75-85% штаммов E. coli остаются чувствительными к этим препаратам.

Н Цефазолин (Ancef®, Kefzol®)

Хороший препарат для предоперационной профилактики. Подтвержден высокий уровень концентрации в мозге. Плохо проникает в ЦСЖ (поэтому не годится при менингите). Преимущества в отношении других цефалоспоринов: достигается высокий уровень в плазме (80 µг/мл), большое время полураспада (1,8 ч) (можно вводить каждые 8 ч).

L Взрослые: 1 г в/в каждые 8 ч. Дети: 0-7 д → 40 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч; младенцы → 60 мг/кг/д, разделенные на каждые 8 ч; дети → 80 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 ч.

Цефапирин (Cefadyl®), цефалотин (Keflin®), цефрадин (Velocef®)

Эти три препарата фактически являются взаимозаменяемыми.

L При шунтировании: 25 мг/кг (вплоть до 1 г) в/в перед операцией и через 6 ч после нее.

L Для общего использования: 10-20 мг/кг в/в каждые 6 ч.

Цефалоспорины 2-го поколения

Обладают несколько большей активностью в отношении B. fragils и Грам(-) палочек. Не столь хороши в отношении H. flu, как препараты 3-го поколения. Слабая активность в отношении синегнойной палочки и большинства энтеробактеров. Ни один из препаратов не проникает в ЦНС в достаточном кол-ве (даже цефуроксим, который является лучшим в этой группе, проникает туда плохо). Ни один из препаратов этой группы больше не рекомендуется для лечения менингита.

Цефуроксим (Zinacef®)

L 75 мг/кг в/в каждые 8 ч (мах до 1,5 г в/в каждые 8 ч).

Цефалоспорины 3-го поколения

Обладают активностью равной аминогликозидам в отношении E. coli, клебсиеллы и протея. Только цефтазидим обладает достаточной активностью в отношении синегнойной палочки. Хорошие препараты для «серьезных» инфекций (напр., менингит, эндокардит или остеомиелит). ПД: диарея (псевдомембранозный колит), кровоточащий диатез, развитие суперинфекций (энтеробактер, устойчивая синегнойная палочка, энтерококки, грибы).

Н Цефтазидим (Fortaz®)

Эффективен при госпитальной инфекции. Один из лучших препаратов для лечения синегнойной инфекции (большие дозы хорошо переносятся). Не обладает достаточной активностью в отношении стафилококков. Хорошо проникает в ЦНС. ПД: при длительном применении возможно развитие нейтропении (напр., при лечении остеомиелита).

L Взрослые: 1-2 г в/в или в/м каждые 6-8 ч (при неугрожающих жизни инфекциях 1 г каждые 8 ч). Дети: 0-4 нед → 60 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч; дети → 150 мг/кг/д, разделенные на каждые 8 ч (максимально 6 г/д).

Н Цефтриаксон (Rocefin®)

Хорошо проникает в ЦСЖ; используется при инфекциях ЦНС, а также на поздней стадии болезни Лайма. Длительный период полураспада позволяет осуществлять введение каждые 12-24 ч. В отличие от большинства цефалоспоринов выведение в большой степени зависит от печени, поэтому при почечной недостаточности может использоваться в той же дозе. Обладает синергизмом в отношении аминогликозидов. ПД: может вызывать сгущение желчи.

L Взрослые: 1 г в/в 1 р/д (можно вводить каждые 12 ч). Общая ежедневная доза Дети (для лечения менингита): начальная доза 75 мг/кг/д, затем по 100 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч.

Цефотаксим (Claforan®)

L Взрослые: от 1 г в/в каждые 8-12 ч (при неосложненных инфекциях средней тяжести) до 2 г каждые 4 ч (при инфекциях, угрожающих жизни). Дети: для лечения менингита: 50 мг/кг в/в каждые 6 ч; все другие заболевания: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг в/в каждые 12 ч; старше 7 д: 50 мг/кг каждые 12 ч.

Моксалактам (Moxam®)

Прекрасный препарат для лечения анаэробной инфекции, включая ЦНС. Общее использование ограничено проблемами, связанными со свертыванием крови, но они наблюдаются только при очень высоких дозах; в связи с этим при лечении тяжелых анаэробных инфекций препарат следует использовать с осторожностью. ПД: при применении чрезмерных доз моксалактам подавляет выработку протромбина в печени (для предотвращения гипотромбинэмии назначьте витамин К по 10 мг/нед) и вызывает нарушение функции тромбоцитов в взрослых в дозе >4 г/д х >3 д (контроль показателей свертывания требуется при превышении этих доз и сроков).

L Взрослые: от 1 г в/в каждые 8 ч 2 г каждые 4 ч (см. ПД выше). Дети: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг в/в каждые 12 ч; старше 7 д: 50 мг/кг каждые 8 ч.

Макролиды, ванкомицин, хлорамфеникол

Н Ванкомицин (Vancocin®)

Препарат выбора при стафилококковой инфекции в тех случаях, когда это МУЗС (если нет, то лучшие результаты при использовании ПУСП) или когда у больного имеется аллергия на ПНЦ или его производные. При лечении инфекции, вызванной золотистым стафилококком, устойчивым к различным препаратам, может потребоваться дополнительное назначение рифампина. Слабое действие в отношении Г(-) организмов. Длительный период полураспада.

L Взрослые: при тяжелой инфекции начните с 1 г в/в каждые 8 ч. Целью является достижение пиковой концентрации 20-40 µг/кг (токсическое действие >50; ототоксическое и нефротоксическое действие, которые обычно являются обратимыми наблюдаются при пиковой концентрации >200 µг/кг) и минимальной концентрации 5-10 (токсическое действие, если >10).

РО доза при псевдомембанозном колите: 125 мг РО 4 р/д в течение 7-10 д (некоторые источники рекомендуют более длительное лечение, но это необязательно).

Дети: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг/д разделенные на каждые 12 ч; старше 7 д: → 45 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч.

Клиндамицин (Cleocin®)

Эффективен в отношении Грам(+) кокков (хорошо всасывается из ЖКТ, может использоваться для РО лечения, плохо проникает в ЦСЖ), анаэробов, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Обладает бактериостатическим (но не бактерицидным) действием в отношении большинства патогенов, поэтому редко используется самостоятельно (можно использовать в комбинации с рифампином для РО лечения стафилококковой раневой инфекции).

L РО: 150-450 мг каждые 6 ч. В/в или в/м: 150-900 мг каждые 8 ч.

Снабжение: капсулы по 75, 160 и 300 мг.

Хлорамфеникол (Chloromycetin®)

Эффективен в отношении Грам(+) и Грам(-) кокков. Прекрасно проникает в ЦСЖ (даже при невоспаленных оболочках). РО форма трудно доступна в США.

L Взрослые: РО: 250-750 мг каждые 6 ч (может быть очень трудно найти эту форму в свободной продаже в США). В/в: 50 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 ч. Дети: 0-7 д → 25 мг/кг/д РО или в/в 1 р/д. Младенцы → 50 мг/кг/д РО или в/в, разделенные на каждые 12 ч. Дети (при менингите) → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч.

Аминогликозиды

При в/в введении в ЦСЖ в достаточном кол-ве проникает только амикацин (и то только при наличии воспаления оболочек). Монотерапия не является адекватной ни для какой инфекции. Являются хорошими дополнительными препаратами для борьбы со стафилококками и Грам(-) палочками, включая чувствительную синегнойную палочку. Недостаточная эффективность в отношении стрептококков. Все препараты обладают ото- и нефротоксическим действием, которое, однако, наблюдается обычно при длительном использовании (>8 д). Обладают более быстрым действием, чем β-лактамы, поэтому с них можно начать лечение сепсиса, а затем через ∼2-3 д перейти на цефалоспорины. Активность повышается в щелочной среде и снижается в кислой, а также в присутствии гноя и/или анаэробов (поэтому могут быть неэффективными для лечения раневой инфекции; для этого более эффективными могут быть флуороквинолоны).

Дозы указаны для идеального веса тела. После 3-его введения следует определить уровень препарата в крови и скорректировать дозу. При почечной недостаточности дозы всех препаратов ДОЛЖНЫ быть уменьшены.

Гентамицин (Garamycin®)

L Взрослые: при нормальной функции почек начальная доза 2 мг/кг в/в, затем поддерживающие дозы по 1-1,6 мг/кг каждые 8 ч. Контролируйте уровень препарата (желаемый max уровень >4 µг/мл, min - Эндолюмбальное введение: 4 мг каждые 12 ч.

Тобрамицин (Nebcin®)

Наилучший аминогликозид для лечения синегнойной инфекции (но не столь хорош, как цефтазидим).

L Взрослые: при нормальной функции почек начальная доза 2 мг/кг в/в, затем поддерживающие дозы по 1-1,6 мг/кг каждые 8 ч. Для возраста >60 л те же дозы, но через каждые 12 ч. Контролируйте и корректируйте уровень препарата (желаемый max уровень 7,5-10 µг/мл, min -
Амикацин

Обладает большей активностью в отношении Грам(-) палочек, чем гентамицин и тобрамицин.

L Взрослые: при нормальной функции почек 15 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 8 ч. Для возраста >60 л та же доза, но через каждые 12 ч. Контролируйте и корректируйте уровень препарата (желаемый max уровень 15-30 µг/мл).

Сульфаниламиды

Триметоприм/сульфаметоксазол (Bactrim®, Septra®)

NB: при почечной недостаточности доза должна быть уменьшена (независимо от способа введения). Эффективен для длительной терапии небольшими дозами мочевой инфекции (напр., у пациента с постоянным мочевым катетером).

L Взрослые: при мочевой инфекции 1 двойная доза (160 мг ТМП + 800 мг СМЗ) РО каждые 12 ч. Суспензия содержит 40 мг ТМП + 200 мг СМЗ в 5 мл (1 чайная ложка); поэтому эквивалентной дозой 20 мл каждые 12 ч. Max суточная доза: 320 мг ТМП + 1600 мг СМЗ.

L Дети: при мочевой инфекции и среднем отите 8-10 мг/кг/д ТМП РО каждые 12 ч.

L В/в (не для возраста каждые 5 мл содержат 80 мг ТМП + 400 мг СМЗ; из следует размешать в 125 мл 5% р-ра глюкозы (если имеется ограничение объема вводимой жидкости, то можно использовать 75 мл, но при этом введение должно быть х2 ч). Доза оп-ределяется содержанием ТМП. При тяжелой мочевой инфекции: 8-10 мг/кг/д (max 60 мл/д), разделенные на каждые 6, 8 или 12 ч по выбору х14 д. При пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (у пациентов со СПИДом препаратом выбора является пентамидин): 15-20 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 или 8 ч х ≤14 д.

Карбапенемы

Единственным доступным в настоящее время препаратом является тиенамицин. Для уменьшения нефротоксичности поставляется в виде имипенема (комбинация тиенамицина с циластатином - ингибитором почечных ферментов).

Н Имипенем-циластатин (Primaxin®)

АБ наиболее широкого спектра действия. Хороший препарат для общего использования, но плохо проникает в ЦСЖ. Очень хорошая активность в отношении анаэробов. Некоторые проблемы при использовании в случае МУЗС, МУКС, несинегнойной Pseudomonas или коринебактерий. В связи с появлением некоторой устойчивости рекомендуется использовать только в случае действительной необходимости, чтобы предотвратить отбор устойчивых штаммов.

ПД: ВНИМАНИЕ: припадки являются известным побочным действием имипенема-циластатина, в некоторых случаях они возникали, когда большие дозы препарата использовались у пациентов с почечной недостаточностью (когда требовалось уменьшение дозы). Повышенный риск может быть у пациентов с пониженным порогом судорожной готовности. Может наблюдаться энтероколит, вызванный C. difficile. Не следует комбинировать с производными ПНЦ или цефалоспоринами.

L Взрослые: 0,5-1 г в/в х30 мин каждые 6 ч (для уменьшения риска возникновения припадков не следует превышать 500 мг в течение 6 ч, за исключением каких-либо необычных ситуаций). Дети: 0-7 д → 50 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч. Возраст 3 лет → 60 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч.

Монобактамы

Азтреонам (Azactam®)

Преимущества незначительные. Спектр действия сходен с гентамицином, но токсичность меньше. Подавляет только аэробные Грам(-) виды, часто эффективен в отношении β-лактам-устойчивых энтеробактерий. Посредственное действие в отношении синегнойной палочки (∼ как комбинация β-лактамового АБ + аминогликозида).

Флуорохинолоны

Очень хорошая эффективность в отношении H. flu, Bramhamelle, энтеробактерий, Грам(-) палочек. Довольно хороши в отношении синегнойной палочки, коагулаза-положительного стафилококка. Ненадежны против стрептококков (напр., при пневмококковом менингите), МУЗС, МУКС. Не рекомендуются в возрасте
Ципрофлоксацин (Cipro®)

Хотя ципрофлоксацин обладает протовосинегнойным действием, его самостоятельного применения недостаточно при синегнойной инфекции мягких тканей (напр., раневая инфекция). Абсорбция при РО приеме ↓ при одновременном использовании таких препаратов, как антациды (напр., Maalox®), сукральфат (Carafate®) или витамины с минералами. Этих эффектов можно избежать, если давать эти лекарства за 6 ч или через 2 ч после ципрофлоксацина. Ранитидин не влияет на биодоступность перпарата. Ципрофлокасацин увеличивает время полураспада теофиллина и может приводить к повышению его уровня.

L 500 мг РО каждые 12 ч (при тяжелой инфекции: 750 мг РО каждые 12 ч). В/в: 400 мг в/в каждые 12 ч (вводить х60 мин). РО прием является более желательным за исключением тех случаев, когда им нельзя воспользоваться (эффективность та же самая, но в/в форма дороже). Снабжение: таб по 250, 500 и 750 мг.

Офлоксацин (Floxin®)

Сходен с ципрофлоксацином. L 400 мг РО каждые 12 ч.

Гринберг. Нейрохирургия

6799 0

Табл. 9-1. Эмпирические антибиотики для общих инфекций

Табл. 9-2. Сокращения для табл. 9-1

Отдельные виды антибиотиков

Пенициллины

Пероральные пенициллины

Диклоксациллин

Наиболее сильнодействующий на стафилококки ПНЦ РО. Для МУЗС используйте в/в ванкомицин.

L Взрослые: 125-500 мг РО каждые 6 ч перед едой. Дети: 12,5-50 мг/кг/д РО, разделенные на каждые 6 ч.

Клоксациллин

Менее активен, чем диклоксациллин. Более дешевый; наличие пищи в желудке не мешает всасыванию.

L 250-500 мг РО или в/м каждые 6 ч.

Н Амоксициллин+клавулановая кислота (Augmentin®)

Табл. 9-3. Имеющиеся формы Augmentin®

Ампициллин и амоксициллин

Пенициллин G (ПНЦ G)

Нафциллин (Unipen®), оксациллин (Bactocil®)

Нафциллин и оксациллин сходны. При использовании оксациллина нейтропения наблюдается реже.

L Взрослые: 1 г в/в каждые 4 ч (умеренная инфекция); до 2 г каждые 4 ч (тяжелая инфекция).

Тикарциллин (Ticar®)

L Взрослые: 3 г в/в (х2 ч) каждые 4 ч (всего 250-300 мг/кг/д). NB: содержит 5,2-6,5 мэкв Na/г. Дети (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.

Тикарциллин+клавулановая кислота (Timentin®)

Снабжение: ампулы по 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата.

L 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата в/в каждые 4-6 ч (обычно пишут как «3,1 г в/в каждые 4 ч») или 6 + 0,2 г каждые 6 ч.

Ампициллин+сульбактам (Unasyn®)

L Взрослые: 1-3 г ампициллина в/в каждые 6 ч (выпускается в соотношении 1 г ампициллина к 0,5 г сульбактама).

Табл. 9-4. Классификация цефалоспоринов

Цефалоспорины

Пероральные цефалоспорины

Цефрадин (Velocef®) и цефалексин (Keflex®)

Цефаклор (Ceclor®), цефиксим (Suprax®)

Цефподоксим (Vantin®)

Обладает хорошей активностью в отношении метициллин-чувствительных стафилококков, S. pneumonia и H. influenza.

Снабжение: таб по 100 и 200 мг, пероральная суспензия 50 мг/5 мл и 100 мг/5 мл.

Цефдинир (Omnicef®)

Сходен с цефподиксимом.

L Взрослые: 300 мг РО каждые 12 ч или 600 мг РО 1 р/д. Дети: 7 мг/кг РО каждые 12 ч или 14 мг/кг РО каждые 24 ч.

Снабжение: капсулы по 300 мг и суспензия 125 мг/5 мл.

Цефалоспорины 1-го поколения

Н Цефазолин (Ancef®, Kefzol®)

Цефапирин (Cefadyl®), цефалотин (Keflin®), цефрадин (Velocef®)

Эти три препарата фактически являются взаимозаменяемыми.

L При шунтировании: 25 мг/кг (вплоть до 1 г) в/в перед операцией и через 6 ч после нее.

L Для общего использования: 10-20 мг/кг в/в каждые 6 ч.

Цефалоспорины 2-го поколения

Цефуроксим (Zinacef®)

L 75 мг/кг в/в каждые 8 ч (мах до 1,5 г в/в каждые 8 ч).

Цефалоспорины 3-го поколения

Н Цефтазидим (Fortaz®)

Н Цефтриаксон (Rocefin®)

L Взрослые: 1 г в/в 1 р/д (можно вводить каждые 12 ч). Общая ежедневная доза <4 г. Дети (для лечения менингита): начальная доза 75 мг/кг/д, затем по 100 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч.

Цефотаксим (Claforan®)

Моксалактам (Moxam®)

Макролиды, ванкомицин, хлорамфеникол

Н Ванкомицин (Vancocin®)

Клиндамицин (Cleocin®)

L РО: 150-450 мг каждые 6 ч. В/в или в/м: 150-900 мг каждые 8 ч.

Снабжение: капсулы по 75, 160 и 300 мг.

Хлорамфеникол (Chloromycetin®)

Аминогликозиды

Гентамицин (Garamycin®)

L Взрослые: при нормальной функции почек начальная доза 2 мг/кг в/в, затем поддерживающие дозы по 1-1,6 мг/кг каждые 8 ч. Контролируйте уровень препарата (желаемый max уровень >4 µг/мл, min - <2). Эндолюмбальное введение: 4 мг каждые 12 ч.

Тобрамицин (Nebcin®)

Амикацин

Обладает большей активностью в отношении Грам(-) палочек, чем гентамицин и тобрамицин.

Сульфаниламиды

Триметоприм/сульфаметоксазол (Bactrim®, Septra®)

L Дети: при мочевой инфекции и среднем отите 8-10 мг/кг/д ТМП РО каждые 12 ч.

L В/в (не для возраста <2 мес): каждые 5 мл содержат 80 мг ТМП + 400 мг СМЗ; из следует размешать в 125 мл 5% р-ра глюкозы (если имеется ограничение объема вводимой жидкости, то можно использовать 75 мл, но при этом введение должно быть х2 ч). Доза оп-ределяется содержанием ТМП. При тяжелой мочевой инфекции: 8-10 мг/кг/д (max 60 мл/д), разделенные на каждые 6, 8 или 12 ч по выбору х14 д. При пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (у пациентов со СПИДом препаратом выбора является пентамидин): 15-20 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 или 8 ч х ≤14 д.

Карбапенемы

Н Имипенем-циластатин (Primaxin®)

L Взрослые: 0,5-1 г в/в х30 мин каждые 6 ч (для уменьшения риска возникновения припадков не следует превышать 500 мг в течение 6 ч, за исключением каких-либо необычных ситуаций). Дети: 0-7 д → 50 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч. Возраст <3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 лет → 60 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч.

Монобактамы

Азтреонам (Azactam®)

Флуорохинолоны

Ципрофлоксацин (Cipro®)

Офлоксацин (Floxin®)

Сходен с ципрофлоксацином. L 400 мг РО каждые 12 ч.

Гринберг. Нейрохирургия