Наибольшее распространение для выявления в брюшной полости свободной крови и патологического содержимого получил лапароцентез - диагностический прокол передней стенки живота.
Лапароцентез имеет почти вековую историю. Первые попытки пунктирования брюшной полости осуществили в 1880 г.: прокололи стенку живота троакаром при подозрении на перфоративную язву желудка.
При закрытой травме живота лапароцентез с диагностической целью впервые осуществил J. Dixon в 1887 г., что позволило установить разрыв желчного пузыря. В 1889 г. G.F. Emery методом лапароцентеза диагноcтировал травматический разрыв общего желчного протока.
Наиболее широко лапароцентез при повреждениях живота стали применять в 50-60-х годах ХХ столетия вначале за рубежом, а затем и у нас.
Опыт отечественных и зарубежных хирургов применения лапароцентеза для диагностики открытых и закрытых повреждений живота показывает, что он является простым и безопасным при строгом соблюдении техники.
Лапароцентез является вспомогательным инструментальным методом диагностики при повреждениях органов брюшной полости. Показания к применению этого метода следующие:
1. Нечеткая клиническая картина повреждения того или иного органа брюшной полости.
2. Тяжелая сочетанная травма черепа с утратой сознания, когда по виду и механизму травмы можно заподозрить повреждение органов брюшной полости (падение с высоты, автодорожная травма).
3. Сочетанная травма позвоночника, грудной клетки, переломы костей таза, когда наблюдается клиническая картина, симулирующая «острый живот».
4. Состояние сильного алкогольного опьянения с явлениями алкогольной интоксикации и подозрением на повреждение органов брюшной полости.
Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются ранее перенесенные операции на органах брюшной полости. Лапароцентез не рекомендуется производить вблизи мочевого пузыря, различных прощупываемых опухолевых образований и паренхиматозных органов, увеличенных в размере.
Обследование производят в операционной со строгим соблюдением правил асептики и антисептики, как и при лапоротомии.
Лапорацентез можно осуществлять в реанимационном отделении при наличии всех условий для экстренной операции, одновременно выполняя противошоковые мероприятия.
Подготовка больного к обследованию . Приступая к обследованию больного, никогда нельзя исключать необходимость применения в последующем лапароскопии. Перед обследованием следует катетеризировать мочевой пузырь, промыть желудок, если позволяет состояние больного.
Техника лапароцентеза . В положении больного на спине, под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина в точке на 2-2,5 см ниже пупка по средней линии живота или слева на уровне пупка, отступя от него на 2-2,5 см, с помощью большой кожной хирургической иглы проводят шелковую лигатуру (шелк, капрон или лавсан № 6 или 8). При этом необходимо обязательно захватить апоневроз передней стенки влагалища прямой мышцы живота.
На среднем расстояния между вколом и выколом иглы при проведении лигатуры делают разрез длиной до 1 см. Брюшную стенку подтягивают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез пунктируют брюшную стенку троакаром.
Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке спереди назад по направлению к мечевидному отростку.
Для прокола брюшной стенки при лапароцентезе применяют троакар, прилагаемый к лапароскопическому набору отечественного производства. После извлечения стилета через кожух троакара в брюшную полость в направлении малого таза, боковых каналов, левого и правого поддиафрагмального пространства вводят «шарящий» катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью 10- или 20-граммового шприца.
Интерпретация данных лапароцентеза. Обнаружение при лапароцентезе патологического содержимого (кровь более 20 мл; кровь с мочой или калом; мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость) является несомненным показанием к срочной операции.
Если при лапорацентезе содержимого из брюшной полости не получено, то результат лапороцентеза расценивается как отрицательный («сухая пункция»).
Точность диагностики при лапороцентезе находится в прямой зависимости от количества жидкостиимеющейся в брюшной полости. Для получения содержимого из брюшной полости необходимо, чтобы его было не менее 300 - 500 мл. Экспериментальные исследовании показали, что при наличии жидкости в брюшной полости объемом 500 мл наблюдается 78% положительных пункций, при 400 мл - 71%, при 300 мл - 44%, при 200 мл- 16%, при 100 мл - 2%, при 50 мл - 0.
Для повышения диагностических возможностей лапароцентеза при его отрицательном результате некоторые ученые предлагают повторные лапароцентезы, но это увеличивает дооперационный период, а поздняя диагностика, как известно, опасна. Другие ученые предлагают через катетер, введенный в брюшную полость при лапароцентезе, нагнетать до 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера-Локка из расчета 25 мл на 1 кг массы тела больного и после аспирации исследовать полученное содержимое микроскопическим или биохимическим методом (диагностический перитонеальный лаваж).
Критериями положительной оценки диагностического перитонеального лаважа при лапароцентезе являются:
1) гематокрит в промывной жидкости выше 1-2%, что соответствует 20-30 мл крови на 1000 мл промывной жидкости;
2) количество эритроцитов свыше 1000000, а лейкоцитов свыше 500 в 1 мм? промывной жидкости. Этот прием позволяет выявить небольшое количество крови (до 30-50 мл), обычно скапливающейся в задних отделах брюшной полости.
При получении крови при лапароцентезе (положительный результат) часто приходится решать вопрос, остановилось кровотечение или нет. В некоторых случаях даже при наличии большого количества крови в брюшинной полости (750-3000 мл) кровотечение может самопроизвольно прекратиться. Факты подобной остановки кровотечения при повреждении органов брюшной полости известны врачам, занимающимся неотложной хирургией.
Для выявления продолжающегося кровотечения применяют пробу Рувилуа-Грегуара. Лапароцентез при диагностике продолжающегося или остановившегося кровотечения дает возможность не только провести противошоковые мероприятия и тем самым уменьшить риск последующей операции, но и определить очередность направления больных в операционную для срочной операции.
Кровь с примесью мочи, получаемая при аспирации во время лапароцентеза и определяемая по запаху, всегда указывает на внутрибрюшное повреждение мочевого пузыря. Кровь с примесью кала свидетельствует о повреждении кишечника. Мутная темно-коричневая, зеленовато-серая или иного цвета жидкость с хлопьями фибрина аспирированная из брюшной полости при лапароцентезе, также указывает на повреждение полых органов.
Достоверность результатов лапароцентеза зависит не только от методики его выполнения, но и от правильной интерпретации полученных при этом данных.
В периодической печати имеются работы, в которых авторы отмечают трудности интерпретации данных лапароцентеза при извлечении из брюшной полости жидкости, слабо окрашенной кровью. Слабо-розовое окрашивание может свидетельствовать о пропотевании гематомы из забрюшинного пространства. Однако, как показывает наш опыт, сукровичная жидкость, полученная при лапароцентезе, не всегда говорит о наличии только забрюшинной гематомы. Дополнительное тщательное обследование органов брюшной полости после лапароцентеза методом лапароскопии позволило выявить у больных разрывы брыжейки тонкой кишки, участки десерозирования тонкой и толстой кишки, внебрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки, надрывы капсулы печени и селезенки. Эти лапароскопические находки были подтверждены последующей операцией. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено 50-250 мл крови, причем она скапливалась в основном в задних отделах брюшной полости или малом тазу.
При обнаружении сукровичной жидкости в брюшной полости мы рекомендуем обязательно выполнять лапароскопию, а при отсутствии условий для ее осуществления - оставлять контрольный дренаж в брюшной полости на 48-72 ч. и более для повторной аспирации перитонеального экссудата, крови или введенного изотонического раствора хлорида натрия.
Оставление контрольного катетера в брюшной полости после получения сукровичной жидкости во время лапароцентеза позволило нам у 8 больных диагностировать повреждение внутренних органов, но при этом дооперационный период увеличился с 8 до 12 ч, что неблагоприятно отразилось на послеоперационном периоде.
В настоящее время накоплен достаточный опыт применения лапароцентеза и уже нет необходимости доказывать его ценность при диагностике неясных случаев повреждений органов брюшной полости. Подавляющим большинством авторов установлена простота, безопасность и информативность его результатов при аспирации из брюшной полости патологического содержимого.
Однако, как и любой метод обследования, лапароцентез не лишен недостатков. Так, в 4,5% случаев лапароцентез оказался ложноотрицательным, по нашим данным,- в 9% случаев.
Причина ложноотрицательных результатов иногда заключается в том, что катетеры при проведении в брюшную полость через кожух троакара скользят по поверхности кишечных петель и большого сальника непосредственно под брюшной стенкой и не всегда попадают в отлогие места брюшной полости, где в основном скапливается жидкость при патологических состояниях. Вследствие малой упругости резинового и полиэтиленового катетеров и малой управляемости они не всегда продвигаются в тех направлениях, которые им придают при проведении через кожух троакара.
При повреждении внутреннего органа, отграниченного обширным спаечным процессом и не сообщающегося с брюшной полостью, гемоперитонеум или излившееся кишечное содержимое из поврежденной кишки «шарящим» катетером может быть и не выявлено.
Следует иметь в виду, что при подкапсульных повреждениях паренхиматозных органов результаты лапароцентеза будут отрицательными, что, к сожалению, осложняет выбор показаний к операции. Иногда «шарящий» катетер или управляемый зонд закупоривается сгустком крови, что затрудняет исследование или дает ложноотрицательный результат.
Малое количество крови (до 20 мл) при лапароцентезе и диагностическом перитонеальном лаваже может привести к ложноположительным результатам. По нашим данным, это наблюдается в 3,3% случаев, а по данным др. ученых - в 4,5%. Объясняется это неправильным проведением пункции брюшной стенки, а также затеканием крови из предбрюшинной гематомы при переломе костей таза.
Таким образом, лапароцентез является достаточно простым и объективным методом исследования с большой диагностической достоверностью. Вместе с тем следует учитывать, что при несоответствии между клинической картиной и результатами лапароцентеза, аспирации из брюшной полости сукровичной жидкости, «сухой пункции», а также при получении малого количества крови необходимо провести лапароскопию во избежание диагностических ошибок.
Метод, разработанный еще в XIX веке Микуличем, стал одним из ведущих методов ди-
агностики повреждений органов брюшной полости в наши дни. В.Е. Закурдаев более 30 лет назад писал (цит. по ), что внедрение лапароцентеза снизило частоту диагностических ошибок в 7 раз, а летальность - в 13 раз.
Мы произвели его более чем у 1000 больных и хорошо знаем все положительные и отрицательные стороны этого метода . Я опишу технику выполнения лапароцентеза. Мочевой пузырь к началу манипуляции должен быть пустым (катетеризация). При отсутствии на передней брюшной стенке следов от перенесенной ранее лапаротомии, место пункции выбирали тотчас ниже пупка по белой линии. Местная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина с введением его и под апоневроз. Разрез кожи 1,5-2 см. Острым од-нозубым крючком прокалывается апоневроз, и передняя брюшная стенка приподнимается. Троакар вращательными движениями вводится в брюшную полость под углом приблизительно 60°.
Проникновение в полость ощущается в виде «провала». Удаляется стилет. Если по трубке выделяется жидкая темная кровь, то исследование на этом заканчивается, так как диагноз внутрибрюшного кровотечения следует считать установленным. Удаляется трубка, ранка закрывается салфеткой, и больной направляется в операционную для неотложной лапаротомии.
Если после удаления стилета по трубке ничего не выделяется, то вы должны приступить к следующему этапу обследования. По трубке вводится катетер. Часто уже при начале его введения между ним и внутренней стенкой трубки начинает выделяться кровь (так бывает, когда катетер оттолкнет петлю кишки или сальник, закрывающие отверстие трубки троакара), что также заставляет прекратить исследование и готовить больного к операции (вызов анестезиолога, информация операционным сестрам и др.). Если кровь по катетеру не выделяется, то в подавляющем большинстве случаев - это свидетельство отсутствия крови в брюшной полости. Тем не менее, надо ввести по катетеру около 600-800 мл чуть подогретого физиологического раствора или 0,25%-ного раствора новокаина.
Дальнейшие действия зависят от степени окрашивания введенной жидкости. Если она не окрашивается - внутрибрюшное кровотечение исключается, трубка с катетером извлекаются, на ранку накладывается два шва. Если жидкость окрашена кровью (цвет разбавленного морса), то катетер оставляли в качестве контрольного (металлическую трубку удаляли), а окрашенную жидкость направляли в лабораторию для подсчета форменных элементов. При нарастании интенсивности окрашивания и увеличении числа эритроцитов до 20 тыс/мм3 и более, вызванный на консультацию хирург, как правило, решал вопрос в пользу диагностической лапаротомии.
Оставление катетера в брюшной полости в качестве диагностического (контролирующего), с моей точки зрения, редко помогает в выборе лечебной тактики. В связи с этим выскажу, возможно, крамольную мысль, что в таких ситуациях показаний к лапаротомии нет, и при операции вы найдете или большую за-брюшинную гематому (перелом таза!) с мелкими разрывами заднего листка брюшины и небольшим количеством свободной крови в брюшной полости, или небольшие разрывы брыжейки тонкой кишки, или даже мелкие надрывы печени (чаще в области серповидной связки) и свободную кровь в количестве около 200 мл. Вы произведете подробную ревизию брюшной полости, при которой других повреждений не найдете.
Существуют и другие мнения в отношении целесообразности оставлении катетера в брюшной полости в качестве диагностического теста. Так, Л.Н. Анкин и Н.Л. Анкин , говоря о сочетанных травмах, пишут: «Если необходимо нейрохирургическое или травматологическое оперативное вмешательство, следует установить интраабдоминальный катетер для обеспечения непрерывного наблюдения с целью исключения разрыва паренхиматозных органов» (с. 463).
Э.В. Луцевич с соавт. , ссылаясь на сводные данные С.З. Горшкова и B.C. Волкова, показали, что «ненужные и опасные для пострадавших лапаротомии» были выполнены в 53% наблюдений.
Удержаться от ненужной лапаротомии в таких ситуациях трудно, но, с моей точки зрения, крайне желательно,так как наркоз и само диагностическое вмешательство могут явиться фактором, сводящим на нет все усилия, направленные на компенсацию нару-
шенных жизненно важных функций у больного с политравмой. Не всегда удобно ссылаться на собственный опыт, но когда я еще дежурил по неотложной травматологии, многократно в таких случаях удерживал себя от диагностического вмешательства.
Такие проблемы в зарубежных клиниках вызвали бы, по меньшей мере, удивление. Так, Gonzalez et al. пишут, что «малейшие подозрения при диагностическом перитонеальном лаваже требуют выполнения компьютерной томографии». Дополнительная КТ потребовалась у 20% больных после выполнения лапароцентеза. Что же это за подозрения? А это ситуации, когда в жидкости, введенной в брюшную полость, число эритроцитов превышает 21 тыс/мм3. Многие специалисты, применяющие лапароцентез для диагностики внутрибрюшного кровотечения, считают его результаты положительными при наличии 100 тыс. эритроцитов/мм3. Давайте и мы с вами согласимся с такой практикой.
Современные возможности для диагностики повреждений органов брюшной полости (УЗИ в динамике, КТ) представлены в работе Holm et al. : из 876 больных с абдоминальной травмой диагностическая лапаротомия оказалась необходимой только у 49 больных. Причем, за 4-летний период число случаев применения УЗИ в динамике выросло в 5 раз (! - С.Г.). Чувствительность УЗИ составила 74,%, и оно входит в алгоритм обследования живота при закрытой травме.
Подробное знакомство с современной литературой позволило представить себе схему обследования больных с подозрением на закрытую травму живота так: у гемодинамически стабильных больных ведущим методом диагностики является КТ. У больных с нестабильной гемодинамикой на первый план выходят УЗИ и перитонеальный лаваж. Сообщения об их диагностической ценности достаточно противоречивы. Так, по мнению Chmatal и Charvat , данные, полученные при КТ, совпали с находками при лапаротомии или лапароскопии в 89%. КТ не выявила разрывы селезенки у 4 больных, а брыжейки - у 6 .В ряде исследований сравнивается диагностическая ценность КТ, УЗИ и лапароцен-теза. Так, в работе из университетского госпиталя в Окленде (Новая Зеландия) УЗИ «пропустило» 7 повреждений у 7 больных (из 25), притом все 3 повреждения кишки. По мнению авторов , точность УЗИ при повреждении почек составила 100%, при разрывах печени - 72%, селезенки - 69%, кишечника - 0%. Основным методом диагностики у гемодинамически стабильных больных считают КТ. Аналогичные данные о низкой эффективности УЗИ в случаях отсутствия гемо-перитонеума (разрывы кишечника) приводят Brown et al. - из госпиталя Сан-Диего (США) на опыте лечения более 2,5 тыс. больных. Авторы рекомендуют применять дополнительно КТ во всех случаях, когда УЗИ показал отрицательные результаты, но есть клиника внутрибрюшных повреждений и даже тогда, когда УЗИ дало положительные результаты. Перитонеальный лаваж в этом госпитале применяется крайне редко.
Интересные данные привели Buhne et al. . У 105 больных с политравмой при подозрении на повреждение живота провели УЗИ и КТ. Оказалось, что в тех случаях, когда УЗИ показало отсутствие патологии, КТ выявила повреждения в 6,6% случаев, а при обнаружении патологии на УЗИ последующая КТ изменила план лечения в 41,4% случаев. Авторы настаивают на проведении КТ во всех тех случаях, когда ультрасонография дает положительный результат. Такие же рекомендации находим в ряде других работ .
Особенно трудна дифференциальная диагностика внутри- и забрюшинного кровотечения. Сотрудник нашей кафедры В.Э. Дубров в 1990 г. выполнил диссертационную работу на эту тему . В основу ее было положено определение диагностической ценности динамического УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Были разработаны оригинальные методики одномерной эхографии, которые позволяли на основании величины разобщения между париетальными и висцеральными листками брюшины в латеральных каналах судить о наличии (отсутствии) свободной крови. Величина разобщения между листками в 4-5 мм соответствовала объему жидкости в 200 мл. При наличии забрюшинной гематомы на эхограмме опреде-
лялось изменение толщины клетчатки, а сигнал становился однородным. Исследование проводилось в двух положениях больного: на спине и на боку и занимало не более 5-10 мин. Точность метода превышала 90% .
Blow et al. сравнивали диагностическую ценность лаважа и КТ в группе больных с политравмой, ЧМТ и повреждениями живота. В обеих группах не было пропущенных повреждений, но лапароцентез занимает гораздо меньше времени, он дешевле, а число диагностических лапаротомий одинаково. У таких больных, особенно в условиях гемодинамиче-ской нестабильности, авторы этой работы отдают предпочтение лапароцентезу.
Имея большой опыт выполнения лапаро-центеза при подозрении на закрытую травму живота, хочу предостеречь от возможных ошибок. При наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, свидетельствующих о перенесенной ранее лапаротомий, необходимо либо использовать точки прокола вдали от расположения рубца (я предпочитал боковые верхние квадранты живота), либо отказаться от прокола из-за опасности ранения подпаянной к брюшине кишки.
Второй вопрос касается лапароцентеза при переломах переднего полукольца таза. В таких случаях нередко гематома распространяется далеко вверх, и вы, выполняя пункцию в стандартной точке ниже пупка, можете получить темную жидкую кровь. Я располагаю собственным наблюдением, когда у больного с переломом костей таза такой ложно-положительный результат лапароцентеза привел к тактической ошибке - выполнению ненужной лапаротомий . Уже при рассечении кожи была найдена огромная гематома в зоне разрыва прямых мышц, а после вскрытия брюшной полости никакой патологии не нашли. Поэтому при таком сочетании повреждений точка пункции живота также должна быть перенесена выше пупка или в боковые квадранты.
В этой связи хочу сказать о недопустимости пункции брюшной полости иглой. Позволю себе привести довольно пространную цитату из монографии Г.Н. Цыбуляка : «Наиболее простой представляется пункция длинной иглой (12-14 см) с аспирацией при помощи обыкновенного шприца... Проколыпроизводят последовательно в четырех квадрантах живота, начиная с левой подвздошной области... Если прокол в одной точке не дает результатов, то продолжают пункцию в остальных трех - в левом нижнем квадранте, а затем в правом нижнем, левом верхнем и в правом верхнем квадрантах живота» (с. 314).
Почему считаю такую методику недопустимой? Во-первых, из-за возможности ранения органов брюшной полости, а во-вторых, в связи с тем, что практически никогда даже при значительном гемоперитонеуме не удается шприцем получить даже небольшое количество крови.
Отнеситесь к этим рекомендациям серьезно, так как в противном случае возможны осложнения, в том числе и трагические. Мы, к сожалению, располагаем опытом ранений тонкой кишки у двух больных, приведших к развитию перитонита и к смерти. Характер этих ранений не оставил сомнений в том, что они были получены во время лапароцентеза. В обоих случаях манипуляцию производили молодые травматологи, но тщательное выполнение техники вмешательства позволит и вам избежать как ложных результатов, так и подобных осложнений.
Работ, посвященных диагностической лапароскопии при подозрении на закрытую травму живота, с каждым годом становится все меньше. Так, Meyer et al. произвели предварительную диагностическую лапароскопию у 37,7% больных, подвергшихся лапаротомии по поводу закрытой травмы, причем у 11 из 20 больных выполнялась только лапароскопическая операция. Это позволило уменьшить число диагностических лапарото-мий до 13,2%. Снижение интереса к лапароскопии в остром периоде травмы, видимо, связано с тем, что по информативности она не намного превосходит лапароцентез, в то же время, требуя специального оборудования, опыта у исследователя, пневмоперитонеума (который может быть крайне опасным, например, при разрыве диафрагмы).
Показания. Данную процедуру проводят с диагностической и лечебной целью.
С диагностической целью: выявить наличие крови в брюшной полости при невозможности произвести лапароскопию или УЗИ органов брюшной полости.
С лечебной целью: эвакуация асцитической жидкости.
Противопоказания. 1. Кишечная непроходимость.
2.Беременность.
3.Нарушение свертываемости крови: гемофилия, тромбоцитопения, ДВС синдром и т.п.
4.Наличие воспалительных заболеваний передней брюшной стенки: пиодермия, фурункул, флегмона и т.д.
Техника. Положение больного на спине. Перед выполнением манипуляции следует опорожнить мочевой пузырь или установить в него катетер Фоллея.
Диагностическая проба. После обработки антисептиком передней брюшной стенки проводят местную анестезию, для чего производят вкол иглой со шприцем в точке, расположенной по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением и послойно обезболивают, вглубь до брюшины. Скальпелем производят разрез на коже до 1-1,5 см и апоневрозе прямой мышцы живота. Через данный разрез троакаром проводят прокол брюшины и проникают в брюшную полость. Удаляют стилет троакара, а через его тубус в направлении малого таза вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку - «шарящий катетер». Через «шарящий катетер» с помощью шприца вводят незначительное количество (5-10мл) стерильной жидкости, а затем производят аспирацию этой жидкости. При наличии крови или желчи в брюшной полости аспирируемая жидкость будет с примесью крови или желчи, что является показанием к экстренному оперативному вмешательству. При отсутствии примесей в аспирируемой жидкости катетер оставляют в брюшной полости на сутки или двое в качестве контрольного дренажа.
Лечебная пункция. Техника проведения лечебной пункции такова же, как и при диагностической пробе. После введения через тубус троакара полихлорвиниловой трубки тубус троакара извлекают, а через оставленный в брюшной полости дренаж свободно поступает асцитическая жидкость. Во избежание резкого падения внутрибрюшного давления, что может привести к коллаптоидному состоянию пациента необходимо периодически пережимать трубку на 2-3 минуты. По окончании эвакуации асцитической жидкости трубку можно удалить и ушить кожную рану шелковой лигатурой или оставить трубку в брюшной полости на 3-4 дня для контроля и эвакуации набравшейся жидкости.
Осложнения . 1. Перфорации кишки или мочевого пузыря.
2. Ранение эпигастральных сосудов или сосудов брыжейки с внутрибрюшным кровотечением.
3. Развитие артериальная гипотензия во время или после выполнения манипуляций.
Лапароцентез (пункция брюшной полости) – это хирургическое действие, в основе которого лежит изъятие накопившейся жидкости в брюшной полости. Осуществляется манипуляция посредством разреза задней брюшной стенки. Проделывается эта операция как для диагностики, так и в лечебных целях.
Пункцию проводят при подозрении на кровоизлияние в брюшную полость, вследствие закрытой травмы либо при возможности разрыва кишечника.
В лечебных целях пункция проводится при накоплении жидкости при циррозе печени, заболеваниях поджелудочной железы, онкологии внутренних органов и болезней сердца. Полученную жидкость проверяют в лабораторных условиях на наличие скрытой крови, элементов желчи, а также кала.
Показания и противопоказания к лапароцентезу
Лапароцентез показан при:
- Закрытых травмах брюшной полости, при бессознательном состоянии пациента.
- Внутренних кровотечениях.
- Прободении язвы желудка.
- Подозрении на перфорацию кишечника.
- Торакоабдоминальной травме (повреждение области ниже сосков, вследствие ранения ножом или огнестрельным оружием).
- Асците (накопление жидкости в кишечной полости при наличии различных заболеваний).
- Подозрении на возникновение перитонита.
- Диагностике асцита у амбулаторных больных.
- Множественных травмах брюшной полости.
Противопоказанием к проведению лапороцентеза являются следующие факторы:
- Наличие спаек в брюшной полости.
- Подозрение на травмирование стенки брюшной полости.
- Наличие сильного вздутия.
- Вентральная грыжа, образованная впоследствии перенесенной операции.
- Прогрессия воспалительных и гнойных процессов.
- Большое опухолевое образование в брюшине.
- Геморрагический диатез, не поддающийся терапии витамином К.
- Беременность.
- Плохая свертываемость крови.
Подготовка к операции
При подготовке к лапароцентезу проводится ряд мероприятий. Для начала назначаются клинические и лабораторные исследования, включающие в себя анализ крови на свертываемость, резус-фактор и группу, коагулограмма и анализ мочи. Кроме того, проводится устный опрос о наличии аллергии на препараты, о приеме каких-либо лекарственных средств и о беременности. После пациент отправляется на ультразвуковое обследование брюшной полости и рентгенографию, что позволяет точно определить местоположение и объем накопленной жидкости. Далее, если пациент в состоянии, делается очистительная клизма и предлагается опорожнить мочевой пузырь.
Техника проведения лапароцентеза
Процедура проводится в сидячем или, при необходимости, в лежачем положении в условиях стерильного помещения (операционная или перевязочная). Подкожно, в мягкие ткани живота вводится анальгезирующие препараты (новокаин и ледокаин), место предполагаемого прокола протирается антисептической жидкостью. После проделывается небольшой надрез скальпелем, отступая на 2 см ниже пупка или немного левее, в редких случаях надрез осуществляется посередине, между пупком и лобком. Манипуляции проводятся максимально аккуратно, чтобы не задеть внутренние органы.
Далее осуществляется ввод троакара — специального инструмента, состоящего из иглы и дренажа (трубка для отвода жидкости). Введение троакара производят вращательными движениями под углом в 45˚относительно грудины. Для свободного продвижения троакара, захватывают пупочное кольцо, что обеспечивает приподнимании стенки брюшной полости. Слив жидкости проводится очень медленно, не более 1 л в минуту. Если течение прекращается, то место введения иглы(канюли) немного изменяют.
Периодически, вытекания жидкости приостанавливают посредством передавливания резиновой трубки зажимом. Слив водянистого секрета производится в специальный контейнер, откуда берется часть содержимого в стерильную пробирку для проведения лабораторного анализа. На разрез накладывается хирургический шов и обрабатывается антисептическим раствором. После проведения процедуры проводится тщательный контроль за артериальным давлением, цветом кожных покровов, температурой тела, а также контролем пульса.
Асцит – заболевание, которое на начальных стадиях никак не проявляется, так как ежедневно организмом потребляется до 1,5 л жидкости. В ситуации прогрессирующего асцита у больного появляется тяжесть в животе, затруднение дыхания, отрыжка, тошнота и нарушение мочеиспускания. Иногда тяжелая форма асцита вызывает образования пупочной грыжи, за счет давления на кишечник. При асците, уровень накопившейся жидкости варьируется от 5-10л, что вызывает тяжелые осложнения дыхания, а передавливание кровеносных артерий, приводит к сердечной недостаточности. В большинстве случаях, асцит становится следствием онкологии.
Причинами может стать рак яичников, груди, матки или толстой кишки. В этих случаях прибегают к лапароцентезу под контролем ультразвука. Преимуществом этого метода является не только вывод лишней жидкости, но и установка дренажа, что обеспечивает отток на протяжении длительного времени.
Проводить лапароцентез можно в амбулаторных условиях. Техника введения стандартная, то есть сначала делается надрез, потом вводится троакар с присоединенной к нему трубкой. Проводится медленное откачивание жидкости из-за риска колебаний давления, которое может довести до состояния коллапса. Во избежание гемодинамического расстройства, помощник хирурга постепенно стягивает живот полотенцем. По окончании манипуляции, когда ацетическая жидкость будет полностью слита, троакар извлекается и на место надреза накладывается шов и стерильная повязка. Для создания привычного для больного внутрибрюшного давления, полотенце не снимают на протяжении некоторого времени.
Важно! Точность лапароцентеза зависит от объема полученной жидкости, чем больше собранного материала, тем точнее диагноз.
Диагностический лапароцентез
Диагностический лапароцентез является высокоточным методом в определении наличия первичного перитонита у пациентов с хронической почечной недостаточностью и циррозом печени. Как правило, перитонит диагностируется после получения пункции, прошедшей лабораторный анализ. Обычно содержание лейкоцитов в жидкости более 300 на 1 мл, а лейкоцитарная формула сдвинута на 30%.
Использование лапароцентеза также целесообразно при острых болях нетравматического характера и при подозрении на вторичный перитонит бактериального характера. Полученная при этой манипуляции жидкость тщательно анализируется по внешним и лабораторным признакам. Например, если она коричневого или красноватого цвета, а в анализе содержится большое количество бактерий, то ставится диагноз – вторичный перитонит. Лапароцентез всегда выполняется после обзорной рентгенографии, так как после операции приблизительно у четверти пациентов существует риск наполнения полости газами.
Важно! Проведение лапароцентеза является чуть ли не единственным методом определения причины патологии, в особенности, когда рентгенография и ультразвуковое исследование не дают точных прогнозов о состоянии органов, выводящих в брюшную полость жидкость.
Чаще всего лапароцентез применяется в диагностических целях, когда клинические заключения не дают точности диагноза. Важно понимать, что для проведения этой манипуляции должен существовать веский повод, например, недостаточное время для ультразвуковой диагностики или сбора анализов. Выбор проведения лапароцентеза всегда индивидуален и исходит из общей картины состояния больного. Следует знать, что использование этой манипуляции не дает 100% гарантии выявления патологии, так как, например, при анализе изъятой жидкости при разрывах и патологических изменениях поджелудочной железы, результат будет выявлен как ложноположительный. Это происходит особенно часто, если анализ жидкости был проделан в первые два часа после забора.
Оценка полученного материала
После получения материала, производится оценка внешнего вида. Далее проводится лабораторный анализ жидкости. При обнаружении примесей мочи, кала, желчи, содержимого желудка, а также при окрашивании в серо-зеленый или желтый цвет, больному срочно требуется операция. Такой вид жидкости сигнализирует о возможности перфорации стенок внутренних органов, перитоните, а также о внутреннем кровотечении брюшной полости.
При цитологическом анализе возможно обнаружение повышенного содержания эритроцитов и лейкоцитов, что свидетельствует об активности внутрибрюшного кровотечения. Кроме того, проводятся специальные тесты, помогающие определить остановилось ли кровотечение. При результатах, указывающих на обильное кровоизлияние, пациент экстренно направляется в операционную для проведения противошоковой терапии.
При обнаружении мочи, которая имеет характерный запах, диагностируется разрыв мочевого пузыря, а наличие каловых масс, говорит о имеющимся отверстии в стенке кишечника. Если изъятая жидкость мутная имеет зеленый или желтый цвет, а также обнаруживается белок, то это говорит о развитии гнойной инфекции (перитонита) в половых органах. Такое развитие событий также показан к проведению экстренной открытой операции.
Существует и ложноотрицательный результат анализа эссуданта. Происходит это из-за слишком высокой гибкости катетера, который может забиться тромбом, ограничиться в движении спайками, а также попросту не достигнуть места скопления жидкости.
Ложноположительным может быть анализ при некорректно проведенным лапароцентозе. Возможно попадание крови в катетер при неправильно введенной игле, что принимается за внутреннее кровотечение.
Возможные осложнения и послеоперационный период
При корректно проведенном лапароцентезе осложнений обычно не возникает, но все же существуют и исключения. При неопытности хирурга, возможно повреждение троакаром внутренних органов, а также их разрыв, что может привести к кровотечению или развитию перитонита. При грубом проведении манипуляции, на месте прокола может образоваться гематома. Во время введения иглы возможно развитие эмфиземы передней брюшной стенки.
При несоблюдении гигиено-санитарных правил во время проведения лапароцентеза возможно занесение инфекции во внутренние органы, что приводит к перитониту брюшной стенки и т. д. При введении избыточного количества газа, нарушается работа легких из-за слишком приподнятой диафрагмы, а при неправильном ведении, возможно попадание газа в мягкие ткани брюшины, что приводит к развитию эмфиземы подкожного слоя.
Вероятно и повреждение крупных сосудов, что может вызвать кровотечение. Еще одним возможным осложнением является вероятность коллапса из-за скачков давления и перераспределения крови. При некомпетентности или неосведомленности хирурга, при резком сливе эссуданта, может резко опуститься артериальное давление, иногда до критических показателей. При напряженном асците возможно подтекание жидкости через отверстие в месте проведенной пункции.
Лапароцентез – это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью.
Показания:
Эвакуация жидкости из брюшной полости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит);
Установления характера патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях;
Введение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости при подозрении на разрыв диафрагмы (пневмоперитонеум);
Введение в брюшную полость ЛС.
Противопоказания:
спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).
Оснащение:
Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1–2 шёлковых швов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня.
Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.
1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).
2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
3. Положение пациента - сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.
4. Место пункции - середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.
5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.
6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.
7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.
8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.
9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент попадания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопротивления.
10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.
11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.
12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.
Осложнения:
Инфицирование места прокола, Повреждение сосудов брюшной стенки, Ранение внутрибрюшных органов. Повторные пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стенкой живота.
Лапароцентез по методу «шарящего катетера».
Алгоритм выполнения навыка:
1. Больной лежит на спине. Кожу живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильной тканью.
2. Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка (если в этой области нет операционных рубцов) кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Тупым инструментом раздвигают ткани вплоть до влагалища прямой мышцы живота.
3. Белую линию живота (апоневроз) приподнимают кверху острым однозубым крючком (или прошивают толстой шелковой нитью и подтягивают кверху).
3. Рядом с крючком (или швом) через апоневроз вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться выпот, кровь или гной.
4. При отрицательном или сомнительном результатах через трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое из отлогих мест брюшной полости.
5. Для большей информативности можно произвести перитонеальный лаваж: ввести через зонд 500 мл физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей (кровь, моча, каловые массы, желчь), свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.