Хирургическая анатомия малого таза. Топографическая анатомия таза женщины Анатомо топографические особенности малого таза

Тазовая полость - это анатомическое пространство, ограниченное костями таза. В зависимости от пола, строение этой части тела отличается. У женщины область более защищена, так как в ней расположены важные органы для зачатия и вынашивания ребенка. Более подробно увидеть различия можно на схемах строения женских и мужских органов малого таза. Травмирование тазовой полости чревато анальным недержанием, нарушением репродуктивной функции, патологиями мочеполовой системы.

Анатомия малого таза у мужчин и женщин

В медицине малым тазом (на лат. pelvis minor) называют совокупность костей и мягких тканей, расположенных ниже пограничной линии. У мужчин таз уже и длиннее, у женщин - короче и шире. Это объясняется детородной функцией, заложенной в женском организме природой. Мужской скелет, в свою очередь, должен быть выносливым, крепким и выдерживать разнообразные нагрузки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными из мышц и фасций.

Мочеполовую диафрагму у мужчин прободает мочеполовой канал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище. У обеих через нее проходит прямая кишка.

Особенности этой области, характерные для обоих полов:

изменчивость объема, формы и положения органов;
несколько оперативных доступов к органам.

Для проведения осмотров и хирургических вмешательств на органах малого таза существуют отдельные специализации - гинекология и урология.

Костная система

Верхними границами тазового пояса являются подвздошные гребни. Их можно прощупать самостоятельно, если положить руки по обе стороны чуть ниже талии. Длинные костные образования тянутся от крестца и огибают боковые поверхности туловища.

Сам таз - симметричное костное образование (на фото справа). Состоит из крестца с копчиком, пары безымянных и пары тазовых костей. В свою очередь, каждая безымянная включает в себя три соединенных между собой кости:

подвздошную;
лобковую;
седалищную.

Местом их сочленения служит вертлужная впадина - глубокая ямка покрытая хрящом. По краю плоской и изогнутой подвздошной кости образуется подвздошный гребень. Сзади, спереди и снизу он окружен подвздошными остями. На задней боковой внутренней поверхности подвздошной кости находится крестцово-подвздошное сочленение. Книзу кость переходит в седалищную, а затем в седалищный бугор. Справа и слева эта зона покрыта мышечной и жировой тканью, что создает для человека опору при сидении.

Впереди и книзу подвздошная кость срастается с лобковой или лонной. Правая и левая сторона лона сращены между собой при помощи хряща. Для пальпации этого участка достаточно найти треугольник под животом.

У женщин большие вертела бедер выступают сильнее, чем у мужчин. Количество жировой ткани в этой зоне у них преобладает. Визуально создается впечатление, что нижняя часть значительно шире плеч.

Связки и мышцы

Суставы и связки обеспечивают соединение левой и правой частей тазовой полости. В образовании лонного сращения участвуют несколько элементов:

симфизиальные поверхности лобковых костей;
межлобковый диск;
верхняя лобковая связка;
нижняя дугообразная лобковая связка.

Также связки укрепляют крестцово-подвздошную суставную капсулу. По дорсальным поверхностям костей проходят дорсальные связки, а по вентральным - вентральные. От крестца к седалищному бугру проходят крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. С их помощью большие и малые седалищные вырезки превращаются в седалищные отверстия.

За соединение костей с позвоночным отделом отвечает подвздошно-поясничная связка. Она осуществляет сгибание и супинацию бедра в тазобедренном суставе, сгибает поясничный отдел позвоночника при фиксированной ноге.

Мышцы малого таза называются леваторами (на фото справа). Они очень эластичны, способы сильно сокращаться и растягиваться. Основная задача - поддержание брюшной полости. Другие функции тазовой мышечной группы:

удерживают органы в анатомически правильном положении;
способствуют нормальному функционированию органов;
препятствуют недержанию мочи и кала.

Будучи в тонусе, мышцы помогают женщинам получать удовольствие от интимной близости и облегчают процесс естественных родов.

Для укрепления тазовых мышц разработана специальная система упражнений по Кегелю. Они направлены на сохранение тонуса, улучшение кровообращения и стимуляцию обновления клеток. Чтобы достичь долговременного эффекта, занятия должны быть регулярными.

Мускулатура таза состоит из двух слоев:

промежности - поверхностного слоя волокнистых мышц;
тазовой диафрагмы - глубокого слоя плотных, больших мышц.

Волокнистые мышцы направлены изнутри наружу и переплетают три отверстия: сфинктер, уретру и влагалище. Последнее характерно только для женщин. Влагалище представляет собой эластичную мышечную трубку длиной 7-12 см. Его стенки состоят из внутреннего, среднего и наружного слоев. Средний - это гладкий мышечный каркас, пучки которого направлены в продольном направлении. В верхней части он переходит в мускулатуру матки.

Нижний отдел влагалища намного крепче верхнего, однако и он со временем может терять свою упругость. Чтобы управлять процессом сжатия вагинальных мышц, достаточно изменять внутрибрюшное давление.

Для развития управления внутрибрюшным давлением существуют пневматические тренажеры. Самый популярный - вагинальные шарики.

Кровоснабжение, лимфатическая система и иннервация

Приток крови к малому тазу и нижним конечностям обеспечивают протоки, отходящие от брюшной аорты. Самую главную роль в этой системе выполняет внутренняя подвздошная артерия. Дополнительные сосуды, участвующие в кровообращении:

верхняя прямокишечная артерия;
яичниковые артерии;
срединная крестцовая артерия.

Внутренней подвздошной артерией называется медиальная ветвь общей подвздошной артерии. Её длина составляет около 4 см, у некоторых достигает 6 см. В области седалищного отверстия сосуд делится на передний и задний стволы. От них отходят висцеральные и париетальные ветви, образующие сосудистую систему малого таза.

Висцеральные ветви направлены к органам таза, а париетальные - к стенкам таза.

К висцеральным ветвям внутренней подвздошной артерии относятся:

верхние пузырные артерии;
маточная артерия;
средняя прямокишечная артерия;
внутренняя срамная артерия.

Париетальные ветви представлены следующими сосудами:

подвздошно-поясничная артерия;
латеральная крестцовая артерия;
ягодичные артерии;
запирательная артерия.

Отток крови к сердцу происходит по венам или их сплетениям. В частности, по внутренней и наружной подвздошным венам.

Лимфатическая система таза представлена несколькими группами узлов:

Подвздошные. Располагаются вдоль общей и наружной подвздошных артерий. Получают лимфу от нижних конечностей, ягодиц, промежности и нижней части брюшной стенки.
Внутренние подвздошные. Принимают лимфу от крупных тазовых органов и стенок таза. Проходят вдоль одноименной артерии.
Крестцовые. Собирают лимфу от прямой кишки и задней стенки таза. Находятся на передней поверхности крестца.

Отводящие лимфатические сосуды перечисленных групп отлично анастомозируют с нижней полой и воротной венами.

Лимфо-венозные анастомозы таза представляют опасность при наличии у женщины рака половых органов. Это увеличивает риск попадания опухолевых клеток в кровеносное русло.

Приятные или болезненные ощущения передаются мозгу при помощи нервных окончаний. Если система работает правильно, следует проанализировать ситуацию и выявить причину дискомфорта.

В иннервации органов малого таза задействованы два вида нервной системы:

Соматическая (анимальная). Передает импульсы от кожи, мышц, надкостницы, костей большого таза и париетальной брюшины.
Автономная (вегетативная). Представлена верхним подчревным сплетением, крестцовыми нервами и тазовым отделом симпатического ствола. Нервные волокна расположены в половых органах, мочевом пузыре, мочеточниках, слепой и прямой кишке, червеобразном отростке.

Нервные окончания вегетативной нервной системы отличаются от соматической неполным миелиновым покрытием. Это существенно замедляет процесс прохождения по ним болевого импульса. Для человека боль ощущается как плохо локализованная, разлитая. Дискомфорт невозможно определить при пальпации.

Иннервацию сигмовидной и прямой кишки, треугольника мочевого пузыря, уретры, верхних отделов влагалища, шейки матки и крестцово-маточных связок обеспечивают сенсорные волокна парасимпатической системы. Боль в перечисленных областях резкая, иррадиирующая в ягодицы, поясницу или нижние конечности.

Симпатические волокна служат связующим звеном между центральной нервной системы (ЦНС) и дном матки, внутренней поверхностью маточных труб, широкими связками матки, дном мочевого пузыря, аппендиксом, куполом слепой кишки. Симптомы любых патологических процессов в этих зонах локализуются в нижней части живота.

Импульсы от яичников, латеральных двух третей маточных труб, мочеточников и окружающих их клетчаточных пространств двигаются по афферентным волокнам к спинному мозгу. Они отвечают за болезненные ощущения в околопупочной области.

Выделительные органы

Неотъемлемой частью таза являются выделительные органы. Здесь находятся мочевой пузырь и мочеточники, уретра, прямая кишка и анальное отверстие. В зависимости от пола расположение элементов меняется. Основные отличия между мужской и женской выделительными системами:

У женщины мочевой пузырь находится в нижней части таза: перед влагалищем и мочеточниками, позади лобковой кости. Длина уретры - 3-4 см.
У мужчин мочевой пузырь занимает пространство между лобковой костью и прямой кишкой. Уретра значительно длиннее и проходит через пенис.

Органы малого таза у женщин

Мочевой пузырь выполняет функцию резервуара для мочи. С задней стороны к нему присоединены два мочеточника. Когда накапливается достаточное количество жидкости, нервные импульсы поступают в мозг и человек получает позывы к мочеиспусканию. Стенки пузыря очень эластичны, поэтому легко растягиваются. Процесс выведения мочи происходит через уретру (мочеиспускательный канал). Так как у женской половины этот орган шире и короче, они мочатся чаще и быстрее.

В пищевой цепочке завершающим звеном является прямая кишка. Орган имеет изгибы в местах прохождения крестца и копчика. У женщин также проходит через промежность и прилегает к стенке влагалища.

В прямой кишке происходит процесс полного расщепления пищи и накопления каловых масс. Просвет замыкают сфинктеры, которые при получении сигнала от головного мозга способствуют прохождению кала.

Зона вокруг ануса, где слизистая оболочка переходит в кожу, называется геморроидальной. В ней могут образовываться геморроидальные узлы.

Половая система

На половую систему возложена одна из важнейших функций человека - репродуктивная. Любые патологии в этой зоне могут привести к бесплодию или трудностям с зачатием. Избежать этого поможет только регулярный осмотр у гинеколога или уролога, сдача анализов и знание своего организма.

Каждый человек обязательно должен владеть информацией о том, как устроена его половая система. У женщины она состоит из следующих органов:

малые и большие половые губы;
клитор;
гимен (девственная плева или корона);
яичники;
фаллопиевые трубы;
матка;
влагалище.

Для размножения наибольшую ценность представляют яйцеклетки. Их созревание происходит в яичниках. После они выходят наружу и двигаются по маточным трубам к матке. Если зачатие в этот период не происходит, наступает менструация.

Мужская половая система тоже состоит из внешних и внутренних половых органов. К ним относятся:

половой член;
мошонка;
яички;
придатки яичек;
простата;
семявыводящие протоки;
уретра.

Образование и созревание сперматозоидов происходит в яичках. Во время полового акта они смешиваются с семенной жидкостью и выталкиваются при эякуляции.

В яичках синтезируются мужские половые гормоны - тестостерон и андроген. Наибольшее влияние они оказывают в период полового созревания.

Промежность

Ошибочно считать промежность частью исключительно женского организма. В действительности термином характеризуют комплекс мягких образований, расположенных между лобковыми костями спереди, седалищными буграми по бокам и копчиком сзади. Пространство занято мышцами и фасциями (оболочками из соединительной ткани).

Условно промежность можно поделить на две части: переднюю (мочеполовую диафрагму) и заднюю (диафрагму таза). Границей между ними служит линия, соединяющая седалищные бугры. У женщин через переднюю диафрагму проходит влагалище и мочеиспускательный канал, а у мужчин - только мочеиспускательный канал. В области задней диафрагмы находится анальное отверстие.

Промежность, как и любая другая зона, подвержена различным заболеваниям. Здесь может появится фурункул или герпес, опрелости, инфекционные поражения, грыжи. У девочек в раннем возрасте и взрослых мужчин встречаются специфические опухоли - тератомы. Образования имеют высокий шанс стать злокачественными. Основными симптомами любой патологии считается резкая боль, отечность, кровотечение.

(нет голосов, будьте первым)

Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между, прямой кишкой и маткой находится самый низкий участок полости таза - прямокишечно-маточное углубление, ехса-vatio rectouterina, где располагаются, как правило, петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спереди прилежит к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин, или septum гес-tovaginale, представлен тонкой, местами рыхлой пластинкой, разделяющей прямую кишку и влагалище и прикрепляющейся своими латеральными отделами на уровне крестпово-подвздошных сочленений. Лимфатические сосуды прямой кишки у женщин образуют связи с лимфатическими сосудами матки и" влагалища. Местом этих связей являются прямоки-шечно-влагалищная перегородка, регионарные подвздошные лимфатические узлы.

Мочевой пузырь и мочеточники. В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у мужчин, примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лоб-ково-пузырными связками. Сзади к нему прилежит матка и в подбрюшинном пространстве - влагалище. Дно пузыря покоится на мочеполовой диафрагме. С. боков к основанию пузыря прилежит мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, к верхушке пузыря - петли кишок. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в регионарных подвздошных лимфатических узлах.

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауре-тральной клетчаткой, имеют свой собственный фас-циальный футляр. В полости малого таза мочеточники сначала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от аа. uterinae, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще раз a.uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточники на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой пузырь.

Обнажить мочеточник на уровне пограничной линии можно на границе задней ее трети и в полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa ovarica, ограниченной сверху наружными подвздошными сосудами, сзади и медиалыю - внутренними подвздошными сосудами, а спереди - линией тазового прикрепления широкой связки матки. Эти же ориентиры служат для обнажения и перевязки маточной артерии.

Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела матки и ее дна, нижнего - шейки матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По отношению к главной продольной оси таза обычно матка наклонена вперед - anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед - anteflexio. Отношение брюшины к отделам матки см. выше. По бокам от матки листки ^брюшины, сходясь, образуют дупликатуры - правую и левую широкие связки матки, ligg.lata uteri dextrum и si-nistrum, расположенные во фронтальной плоскости. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих связок от шейки матки (уровень внутреннего зева) к боковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Передний

листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она состоит из фиброзно-мы-шечных волокон и содержит артерию круглой связки матки, a lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, еро-ophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы являются иногда местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины представляет собой связки, находящиеся в тесной связи с париетальной и висцеральной фасциями таза (рис. 119). Они состоят из соеди-нительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся основные связки, ligg-cardinalia^ крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузыр-ные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina. Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов образует группа мышц и фасций дна таза. В фиксации влагалища участвуют не только волокна глубокой поперечной мышцы промежности, но и медиальные пучки мышцы, поднимающей задний проход. Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

В подбрюшинном этаже малого таза вокруг шейки матки и влагалища, а также между листками широкой связки матки располагается слой параметральной клетчатки.

Кровоснабжение матки (рис. 120) осуществляется двумя маточными артериями, aa-uterinae (из aa-iliacae intemae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником. На расстоянии 4-5 см книзу от места отхождения маточная артерия проникает в основную связку матки, лежащую в основании широкой связки, и, не доходя 2 см до шейки матки, перекрещивает мочеточник сверху. У бокового края матки артерия отдает влагалищную ветвь, r.vaginalis, поднимается вверх по боковому краю матки и анастомозирует в широкой связке с яичниковой артерией и артерией круглой связки матки. Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венознымспле-тением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами органов таза. Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и через яичниковые вены - в нижнюю полую вену.

Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфатический отток от тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. В основании широкой связки матки сливаются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямо-кишечно-маточного углубления. Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-вла-галищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения (тазового), plexus hypoga-stricus inferior (pelvinus).

Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba ute-rina, - парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков. Он колеблется от 0,5-1 до 6-8мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Bo-

Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и красным изображены соединителънотканные образования, голубым - брюшинные.

1 - lig. pubovesicale; 2 - lig. vesicouterinum; 3 - lig. cardinale; 4 -lig.sacrouterinum; 5 - lig.ovarii proprium; 6 - lig.latum uteri; 7 - lig.sus-pensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri.

ронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium ab-dominale tubae. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная - трубная беременность), вызвать разрыв ее.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник, ovarium, - парный орган размером 1,5х1,5х1 см. Он покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки, mesovarium, яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины - яичниковой ямке, fossa ovarica. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Медиальное связки, подвешивающей яичник, под париетальной брюшиной, конту-рируется мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях на придатках матки.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, которая берет начало от брюшной части аорты

на уровне I поясничного позвонка, а также соответствующими ветвями маточной артерии. Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника, в связи с чем при оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену. Лимфоотток осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы. В иннервации яичника участвуют сплетения, заложенные в основании широкой связки матки.

Влагалище, vagina. Влагалище располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает шейку матки, нижний конец его открывается между малыми половыми губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Они плотно спаяны с пу-зырно-влагалищной перегородкой, septum vesicovagi-nale. Вследствие этого при разрывах влагалища (роды, травма) здесь нередко образуются пузырно-влагалищные свищи. К задней стенке влагалища прилежит прямая кишка. Между вдающейся во влагалище частью шейки матки и его стенками обра-

Матка и ее придатки. Кровеносные сосуды матки, влагалища и придатков матки. Фронтальный распил. Вид сзади.

1 - r.ovaricus; 2 - lig.teres uteri; 3 - r.tuba-rius; 4 - a., v. ovarica; 5 - a., v. lliaca com-munis; 6 - a., v. Шаса intema; 7 - ureter;

8 - a., v. glutea superior; 9 - m. pirifonnis;

10 - a., v. glutea inferior; 11 - а. и w. uteri-пае; 12, 22 - a., v.rectalis media; 13 - m.ob-turatorius intemus; 14 - a., v. pudenda intema; 15 - tuber ischiadicum; -16 -m. levator ani; 17 - corpus adiposum fossae ischiorectalis; 18 - canalis analis; l9 1 -mm. sphincter ani extemus и intemus; 20 -ampulla recti; 21 - vagina; 23 - cervix uteri (portio supravaginalis); 24 - ovarium; 25 -lig. suspensorium ovarii; 26 - mesovarium;

27 - fimbria ovarica; 28 - fimbriae tubae; 29 -tuba uterina (ampulla); 30 - mesosalpinx;

31 - lig. ovarii proprium; 32 - isthmus tubae uterinae; 33 - corpus uteri; 34 - fundus uteri.

зуются углубления - своды влагалища: передний и задний.

Задний свод наиболее глубокий. Со стороны полости малого таза брюшина, спускающаяся с задней поверхности - надвлагалищной части шейки матки, покрывает задний свод влагалища на протяжении 2 см. В среднем (подбрюшинном) отделе полости малого таза влагалище отделено от прямой кишки прямоки-

шечно-влагалищной перегородкой, septum rectovagi-nale.

Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет влагалищных ветвей из a. uterina и a. pudenda in-tema. Вены влагалища образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis. Отток венозной крови, лим-фоотток и иннервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища получает ветви из n.pudendus.

Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:

Брюшинная полость таза –верхний отдел полости малоготаза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

Подбрюшинная полость таза –отдел полости малого таза,

заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-

ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств.

Подкожная полость таза –пространство,относящееся кпромежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.

Ход брюшины

В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.

Фасция таза

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-

вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства малого таза Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое(предбрюшинное,предпу-зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-рий, боковое.

2. Висцеральные :околопузырное,околопрямокишечное,око-лошеечное.

Боковое клетчаточное пространство –парное(право-,и

левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

l в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка);

l в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

l в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-дичных сосудов и нервов);

l в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

160

Позадилобковое пространство

1. Предпузырное пространство –ограничено спереди лоб-

ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.

2. Предбрюшинное пространство –между предпузырнойфасцией и передним листком висцеральной фасции моче-вого пузыря.

Пути распространения гноя:

l в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедрен-ное кольцо);

l в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);

l в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;

l в боковое клетчаточное пространство таза (через де-фекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).

Околопузырное пространство –расположено между стен-

кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.

Содержимое :мочепузырное венозное сплетение.

Позадипузырное пространство –ограничено спереди зад-

ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади

– брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо-кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямоки-шечно-влагалищную перегородку у женщин.

Содержимое: у мужчин–предстательная железа,семен-ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.

Пути распространения гноя:

l в паховую область и мошонку (по ходу семявыносяще-го протока через паховый канал);

l в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное пространство –ограничено спе-

реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.

Содержимое: крестцовые части симпатических стволов,крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцо-вые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое

венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и ве-на.

Пути распространения гноя (по ходу сосудов):

l в забрюшинное пространство;

l в боковое клетчаточное пространство таза.

Околопрямокишечное пространство –между висцераль-

ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен-кой.

Околоматочное (параметральное) пространство – пар-

ное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.

Пути распространения гноя:

l латерально и вниз – в боковое пространство таза;

l медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;

l в позадипузырное пространство.

Околошеечное пространство – располагается вокругшейки матки.

Сосуды таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними под-вздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ-ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От пе-редних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:

пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную ар-терию;

нижняя мочепузырная артерия; маточная артерия – у женщин , у мужчин – артерия семя-

выносящего протока; средняя прямокишечная артерия;

внутренняя половая артерия.

От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отхо-

дят ветви, кровоснабжающие стенки таза:

подвздошно-поясничная артерия; латеральная крестцовая артерия; запирательная артерия; верхняя ягодичная артерия;

нижняя ягодичная артерия.

Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий со-провождаются двумя одноименными венами. Висцеральные ве-ны образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки. Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную ве-ну, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока-вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь от-текает в систему нижней полой вены.

Иннервация таза Крестцовое сплетение (соматическое,парное)образовано

передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов.

Ветви:

мышечные ветви; верхний ягодичный нерв;

нижний ягодичный нерв; задний кожный нерв бедра; седалищный нерв; половой нерв.

16.1. ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА

Таз - это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями (подвздошными, лобковыми и седалищными), крестцом, копчиком, связками. Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения. Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы. Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения. От крестца с каждой стороны начинаются две связки: крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру). Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый.

Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.

Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.

Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.

Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).

Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь

Рис. 16.1. Этажи полости таза

(из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005):

1 - брюшинный этаж, 2 - подбрюшинный этаж, 3 - подкожный этаж

содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.

Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии

с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.

Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например,

Рис. 16.2. Фасции и клетчаточные пространства таза:

1 - околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 - брюшнопромежностный апоневроз

Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.

Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой

кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.

16.2. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА

Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности. Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки

Рис. 16.3. Топография органов мужского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987): 1 - нижняя полая вена; 2 - брюшная аорта; 3 - левая общая подвздошная артерия; 4 - мыс; 5 - прямая кишка; 6 - левый мочеточник; 7 - прямокишечно-пузырная складка; 8 - прямокишечно-пузырное углубление; 9 - семенной пузырек; 10 - предстательная железа; 11 - мышца, поднимающая задний проход; 12 - наружный сфинктер анального отверстия; 13 - яичко; 14 - мошонка; 15 - влагалищная оболочка яичка; 16 - придаток яичка; 17 - крайняя плоть; 18 - головка полового члена; 19 - семявыносящий проток; 20 - внутренняя семенная фасция; 21 - пещеристые тела полового члена; 22 - губчатое вещество полового члена; 2 - семенной канатик; 24 - луковица полового члена; 25 - седалищно-пещеристая мышца; 26 - мочеиспускательный канал; 27 - под- держивающая связка полового члена; 28 - лобковая кость; 29 - мочевой пузырь; 30 - левая общая подвздошная вена; 31 - правая общая подвздошная артерия

и конечные отделы мочеточников. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. Через переднюю стенку прямой кишки пальпи- руют предстательную железу, пунктируют прямокишечно-пузырное углубление, вскрывают тазовые абсцессы. В прямой кишке различают два отдела: тазовый и промежностный. Границей между ними служит диафрагма таза. В тазовом отделе выделяют надампулярную часть и ампулу прямой кишки, являющуюся самой широкой ее частью. Надампулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон. На уровне ампулы прямая кишка покрыта брюшиной сначала спереди и с боков, ниже только спереди. Нижняя часть ампулы прямой кишки уже не покрыта брюшиной. Промежностный отдел называют заднепроходным каналом. По бокам от него располагается клетчатка седалищнопрямокишечных ямок. Кровоснабжается прямая кишка непарной верхней прямокишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями. Вены прямой кишки образуют подкожное, подслизистое (в нижних отделах представлено клубочками вен геморроидальной зоны) и подфасциальное венозные сплетения. Венозный отток от прямой кишки осуществляется по верхней пря- мокишечной вене в систему воротной вены, а по средним и нижним прямокишечным венам - в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеется портокавальный анастомоз. Лимфоотток от надампулярной части и верхних отделов ампулы осуществляется в лимфоузлы, расположенные около нижней брыжеечной артерии, от остальной части ампулы лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от промежностного отдела лимфоотток осуществляется в паховые узлы. Иннервация прямой кишки осуществляется из нижнего брыжеечного, аортального, подчревного нервных сплетений, а также половым нервом.

Мочевой пузырь расположен в передней части малого таза за лонным сочленением. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит также к ветвям лобковых костей и передней брюшной стенке, отделяясь от них предпузырной клетчаткой. Сзади от мочевого пузыря лежат ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, прямая кишка. По бокам расположены семявыносящие протоки. Мочеточники соприкасаются с мочевым пузырем на границе между задней и боко- выми стенками. Сверху к мочевому пузырю прилежат петли тонкой кишки. Книзу от мочевого пузыря расположена предстательная железа. В наполненном состоянии мочевой пузырь выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше лонного сочленения, смещая

брюшину кверху, и располагается в предбрюшинной клетчатке. Эти особенности топографии могут использоваться для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю. Мочевой пузырь имеет следующие части: дно, тело, шейку. Кровоснабжается мочевой пузырь верхними и нижними пузырными артериями из системы внутренней подвздошной артерии. Отток крови из венозного сплетения мочевого пузыря по пузырным венам осуществляется в систему внутренней подвздошной вены. Лимфа оттекает в лимфатические узлы, распо- ложенные по ходу внутренних и наружных подвздошных сосудов, и крестцовые лимфатические узлы. Иннервируется мочевой пузырь из подчревного сплетения.

Начало тазового отдела мочеточника с каждой стороны соответствует пограничной линии таза. На этом уровне левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый - наружную подвздошную артерию. В малом тазу мочеточники прилежат к боковой стенке таза. Они расположены рядом с внутренними подвздошными артериями. Направляясь книзу, мочеточники пересе- кают запирательные сосудисто-нервные пучки с соответствующих сторон. Кнутри от них находится прямая кишка. Далее мочеточники изгибаются кпереди и медиально, прилежат к заднебоковой стенке мочевого пузыря и прямой кишке, пересекают семявыносящие протоки, соприкасаются с семенными пузырьками и в области дна впадают в мочевой пузырь.

Предстательная железа прилежит ко дну и шейке мочевого пузыря. Также сверху к основанию предстательной железы примыкают семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Верхушка железы направлена вниз и лежит на мочеполовой диафрагме. Кпереди от предстательной железы расположен лобковый симфиз, с боков от нее - мышцы, поднимающие задний проход. Сзади от предстательной железы находится прямая кишка, причем через нее железа легко может прощупываться. Предстательная железа имеет две доли, соединенные перешейком, и покрыта капсулой (висцеральный листок тазовой фасции). Кровоснабжается предстательная железа из нижних пузырных и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает из венозного сплетения предстательной железы в систему внутренней подвздошной вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, лежащие вдоль внутренних и наружных подвздошных артерий, а также в лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности крестца.

Семявыносящие протоки в малом тазу примыкают к боковой стенке таза и к мочевому пузырю (к его боковым и задней стенкам). При этом на заднебоковой стенке мочевого пузыря пересекаются семявыносящие протоки и мочеточники. Семявыносящие протоки кнутри от семенных пузырьков образуют ампулы. Протоки ампул, сливаясь с протоками семенных пузырьков, входят в предстательную железу.

Семенные пузырьки в малом тазу находятся между задней стенкой мочевого пузыря и мочеточниками спереди и прямой кишкой сзади. Сверху семенные пузырьки покрыты брюшиной, через которую с ними могут соприкасаться петли тонкой кишки. Снизу семенные пузырьки прилежат к предстательной железе. Кнутри от семенных пузырьков лежат ампулы семявыносящих протоков.

16.3. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

В женском тазу кровоснабжение, иннервация и покрытие брюшиной прямой кишки такое же, как в мужском. Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах) (рис. 16.4).

Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря у женщин происходит так же, как у мужчин. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин, как и лимфатические сосуды прямой кишки, образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в лимфоузлах широкой связки матки и подвздошных лимфоузлах.

Как и в мужском тазу, правый и левый мочеточники на уровне пограничной линии пересекают соответственно наружную подвздошную и общую подвздошную артерии. Они прилежат к боковым стенкам таза. В месте отхождения от внутренних подвздошных артерий маточных артерий мочеточники пересекаются с последними. Ниже в области шейки матки они еще раз пересекаются с маточными артериями, а затем прилежат к стенке влагалища, после чего впадают в мочевой пузырь.

Рис. 16.4. Топография органов женского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987):

I - маточная труба; 2 - яичник; 3 - матка; 4 - прямая кишка; 5 - задний свод влагалища; 6 - передний свод влагалища; 7 - вход во влагалище; 8 - мочеиспускательный канал; 9 - клитор; 10 - лобковое сочленение;

II - мочевой пузырь

Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Матка имеет два отдела: тело и шейку. Часть тела, находящаяся выше впадения в матку маточных труб, называется дном. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты. Венозный отток осуществляется по маточным венам во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из подчревного сплетения. Отток лимфы осуществляется от шейки в лимфоузлы, лежащие по ходу подвздошных артерий, и крестцовые лимфатические узлы, от тела матки - в околоаортальные лимфатические узлы.

Придатки матки включают в себя яичники и маточные трубы.

Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.

Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.

Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу

открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.

16.4. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Надлобковая пункция (син.: пункция мочевого пузыря, прокол мочевого пузыря) - чрескожный прокол мочевого пузыря по срединной линии живота. Выполняют вмешательство либо в виде надлобковой капиллярной пункции, либо в виде троакарной эпицистостомии.

Надлобковая капиллярная пункция (рис. 16.5). Показания: эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожоге наружных половых органов. Противопоказания: малая вместимость

Рис. 16.5. Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - техника пункции; б - схема пункции

мочевого пузыря, острый цистит или парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие новообразований пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, изменяющие топографию передней брюшной стенки. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина. Положение больного: на спине с приподнятым тазом. Техника пункции. Используется игла длиной 15-20 см и диаметром около 1 мм. Иглой пунктируют мочевой пузырь на расстоянии 2-3 см выше лонного сращения. После удаления мочи место пункции обрабатывают и накладывают стерильную наклейку.

Троакарная эпицистостомия (рис. 16.6). Показания: острая и хроническая задержка мочи. Противопоказания, положение больного, обезболивание те же, что и для капиллярной пункции мочевого пузыря. Техника операции. Кожу на месте операции рассекают на протяжении 1-1,5 см, далее прокол тканей осуществляют с помощью троакара, удаляют мандрен-стилет, в мочевой пузырь через просвет тубуса троакара вводят дренажную трубку, тубус удаляют, трубку фиксиру- ют шелковым швом к коже.

Рис. 16.6. Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986):

а - положение троакара после вкола; б - извлечение мандрена; в - введение дренажной трубки и удаление тубуса троакара; г - трубка установлена и зафиксирована к коже

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7).

Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, section alta) производится в области верхушки мочевого пузыря внебрюшинно через разрез передней брюшной стенки.

Рис. 16.7. Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): а - линия кожного разреза; б - жировая клетчатка вместе с переходной складкой брюшины отслоена вверх; в - вскрытие мочевого пузыря; г - в мочевой пузырь введена тренажная трубка, рана пузыря ушита вокруг дренажа; д - конечный этап операции

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% рас- твором новокаина или перидуральная анестезия. Доступ - нижнесрединный, поперечный или дугообразный внебрюшинные. В первом случае после рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, белой линии живота разводят в стороны прямые и пирамидальные мышцы, поперечную фасцию рассекают в поперечном направлении, а предпузырную клетчатку отслаивают вместе с переходной складкой брюшины кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря. При выполнении поперечного или дугообразного доступа после разреза кожи и подкожной жировой клетчатки передние стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают в поперечном направлении, а мышцы разводят в стороны (или пересекают). Вскрытие мочевого пузыря необходимо производить как можно выше между двумя лигатурами-держалками, предварительно опорожнив мочевой пузырь через катетер. Раны пузыря ушивают двухрядным швом: первый ряд - через все слои стенки рассасывающимся шовным материалом, второй ряд - без прошивания слизистой оболочки. Переднюю брюшную стенку зашивают послойно, а предпузырное пространство дренируют.

16.5. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ

Оперативные доступы к женским половым органам в полости таза:

Брюшно-стеночные:

Нижняя срединная лапаротомия;

Надлобковая поперечная лапаротомия (по Пфанненштилю);

Влагалищные:

Передняя кольпотомия;

Задняя кольпотомия.

Кольпотомия - оперативный доступ к органам женского таза путем рассечения передней или задней стенки влагалища.

Пункция заднего свода влагалища - диагностическая пункция брюшной полости, выполняемая иглой на шприце путем ее введения через прокол стенки заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшины малого таза (рис. 16.8). Положение больной: на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Обезболивание: кратковременный наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника вмешательства. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами

Рис. 16.8. Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища (из: Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., ред., 2006)

захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лонному сращению. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку заднего свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки матки и слегка подтягиваются вперед. Производят пункцию свода достаточно длинной иглой (не менее 10 см) с широким просветом, иглу при этом направляют параллельно проводной оси таза (во избежание повреж- дения стенки прямой кишки) на глубину 2-3 см.

Ампутация матки (субтотальная, суправагинальная надвлагалищная ампутация матки без придатков) - операция удаления тела матки: с сохранением шейки (высокая ампутация), с сохранением тела и надвлагалищной части шейки матки (надвлагалищная ампутация).

Расширенная экстирпация матки с придатками (син.: операция Вертгейма, тотальная гистерэктомия) - операция полного удаления матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой с регионарными лимфатическими узлами (показана при раке шейки матки).

Кистомэктомия - удаление опухоли или кисты яичника на ножке.

Тубэктомия - операция удаления маточной трубы, чаще всего при наличии трубной беременности.

16.6. ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

Ампутация прямой кишки - операция удаления дистальной части прямой кишки с низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.

Противоестественный задний проход (син.: anus praeternaturalis) - искусственно созданный задний проход, при котором содержимое толстой кишки полностью выделяется наружу.

Резекция прямой кишки - операция удаления части прямой кишки с восстановлением или без восстановления ее непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением заднего прохода и сфинктера.

Резекция прямой кишки по методике Гартмана - внутрибрюшинная резекция прямой и сигмовидной кишки с наложением одно- ствольного искусственного заднего прохода.

Экстирпация прямой кишки - операция удаления прямой кишки без восстановления непрерывности, с удалением замыкательного аппарата и вшиванием центрального конца в брюшную стенку.

Экстирпация прямой кишки по методике Кеню-Майлса - одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, при которой удаляют всю прямую кишку с задним проходом и анальным сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, а из центрального отрезка сигмовидной кишки формируют постоянный одноствольный искусственный задний проход.

16.7. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

16.1. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в пределах:

1. Брюшинного этажа таза.

2. Подбрюшинного этажа таза.

3. Подкожного этажа таза.

16.2. Мочеполовая диафрагма образована двумя мышцами из перечисленных:

2. Копчиковой мышцей.

16.3. Диафрагма таза образована двумя мышцами из перечисленных:

1. Глубокой поперечной мышцей промежности.

2. Копчиковой мышцей.

3. Мышцей, поднимающей задний проход.

4. Седалищно-пещеристой мышцей.

5. Сфинктером мочеиспускательного канала.

16.4. Предстательная железа располагается по отношению к мочевому пузырю:

1. Спереди.

2. Снизу.

3. Сзади.

16.5. Пальцевое ректальное исследование у мужчин проводится с целью определения состояния прежде всего:

1. Мочевого пузыря.

2. Мочеточников.

3. Предстательной железы.

4. Передних крестцовых лимфоузлов.

16.6. Маточная труба располагается:

1. Вдоль верхнего края широкой связки матки.

2. Вдоль бокового края тела матки.

3. В среднем отделе широкой связки матки.

4. В основании широкой связки матки.

16.7. Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной:

1. Со всех сторон.

2. С трех сторон.

3. Только спереди.

16.8. Ампула прямой кишки на большем протяжении покрыта брюшиной:

1. Со всех сторон.

Лекция для врачей "Хирургическая анатомия малого таза". Лекцию проводит Большаков, И. Н.

ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА

Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый.

Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.

Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.

Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).

Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь

Рис. 16.1. Этажи полости таза

(из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005):

1 - брюшинный этаж, 2 - подбрюшинный этаж, 3 - подкожный этаж

Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии

Рис. 16.2. Фасции и клетчаточные пространства таза:

Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.

16.2. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА

Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности. Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки

Мочевой пузырь расположен в передней части малого таза за лонным сочленением. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит также к ветвям лобковых костей и передней брюшной стенке, отделяясь от них предпузырной клетчаткой. Сзади от мочевого пузыря лежат ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, прямая кишка. По бокам расположены семявыносящие протоки. Мочеточники соприкасаются с мочевым пузырем на границе между задней и боко- выми стенками. Сверху к мочевому пузырю прилежат петли тонкой кишки. Книзу от мочевого пузыря расположена предстательная железа. В наполненном состоянии мочевой пузырь выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше лонного сочленения, смещая

Предстательная железа прилежит ко дну и шейке мочевого пузыря. Также сверху к основанию предстательной железы примыкают семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Верхушка железы направлена вниз и лежит на мочеполовой диафрагме. Кпереди от предстательной железы расположен лобковый симфиз, с боков от нее - мышцы, поднимающие задний проход. Сзади от предстательной железы находится прямая кишка, причем через нее железа легко может прощупываться. Предстательная железа имеет две доли, соединенные перешейком, и покрыта капсулой (висцеральный листок тазовой фасции). Кровоснабжается предстательная железа из нижних пузырных и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает из венозного сплетения предстательной железы в систему внутренней подвздошной вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, лежащие вдоль внутренних и наружных подвздошных артерий, а также в лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности крестца.

Семявыносящие протоки в малом тазу примыкают к боковой стенке таза и к мочевому пузырю (к его боковым и задней стенкам). При этом на заднебоковой стенке мочевого пузыря пересекаются семявыносящие протоки и мочеточники. Семявыносящие протоки кнутри от семенных пузырьков образуют ампулы. Протоки ампул, сливаясь с протоками семенных пузырьков, входят в предстательную железу.

Семенные пузырьки в малом тазу находятся между задней стенкой мочевого пузыря и мочеточниками спереди и прямой кишкой сзади. Сверху семенные пузырьки покрыты брюшиной, через которую с ними могут соприкасаться петли тонкой кишки. Снизу семенные пузырьки прилежат к предстательной железе. Кнутри от семенных пузырьков лежат ампулы семявыносящих протоков.

16.3. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря у женщин происходит так же, как у мужчин. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин, как и лимфатические сосуды прямой кишки, образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в лимфоузлах широкой связки матки и подвздошных лимфоузлах.

Рис. 16.4. Топография органов женского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987):

II - мочевой пузырь

Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Матка имеет два отдела: тело и шейку. Часть тела, находящаяся выше впадения в матку маточных труб, называется дном. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты. Венозный отток осуществляется по маточным венам во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из подчревного сплетения. Отток лимфы осуществляется от шейки в лимфоузлы, лежащие по ходу подвздошных артерий, и крестцовые лимфатические узлы, от тела матки - в околоаортальные лимфатические узлы.

Придатки матки включают в себя яичники и маточные трубы.

Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.

Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.

Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу

16.4. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Надлобковая пункция (син.: пункция мочевого пузыря, прокол мочевого пузыря) - чрескожный прокол мочевого пузыря по срединной линии живота. Выполняют вмешательство либо в виде надлобковой капиллярной пункции, либо в виде троакарной эпицистостомии.

Надлобковая капиллярная пункция (рис. 16.5). Показания: эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожоге наружных половых органов. Противопоказания: малая вместимость

Рис. 16.5. Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - техника пункции; б - схема пункции

мочевого пузыря, острый цистит или парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие новообразований пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, изменяющие топографию передней брюшной стенки. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина. Положение больного: на спине с приподнятым тазом. Техника пункции. Используется игла длиной 15-20 см и диаметром около 1 мм. Иглой пунктируют мочевой пузырь на расстоянии 2-3 см выше лонного сращения. После удаления мочи место пункции обрабатывают и накладывают стерильную наклейку.

Троакарная эпицистостомия (рис. 16.6). Показания: острая и хроническая задержка мочи. Противопоказания, положение больного, обезболивание те же, что и для капиллярной пункции мочевого пузыря. Техника операции. Кожу на месте операции рассекают на протяжении 1-1,5 см, далее прокол тканей осуществляют с помощью троакара, удаляют мандрен-стилет, в мочевой пузырь через просвет тубуса троакара вводят дренажную трубку, тубус удаляют, трубку фиксиру- ют шелковым швом к коже.

Рис. 16.6. Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986):

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7).

Рис. 16.7. Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): а - линия кожного разреза; б - жировая клетчатка вместе с переходной складкой брюшины отслоена вверх; в - вскрытие мочевого пузыря; г - в мочевой пузырь введена тренажная трубка, рана пузыря ушита вокруг дренажа; д - конечный этап операции

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% рас- твором новокаина или перидуральная анестезия. Доступ - нижнесрединный, поперечный или дугообразный внебрюшинные. В первом случае после рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, белой линии живота разводят в стороны прямые и пирамидальные мышцы, поперечную фасцию рассекают в поперечном направлении, а предпузырную клетчатку отслаивают вместе с переходной складкой брюшины кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря. При выполнении поперечного или дугообразного доступа после разреза кожи и подкожной жировой клетчатки передние стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают в поперечном направлении, а мышцы разводят в стороны (или пересекают). Вскрытие мочевого пузыря необходимо производить как можно выше между двумя лигатурами-держалками, предварительно опорожнив мочевой пузырь через катетер. Раны пузыря ушивают двухрядным швом: первый ряд - через все слои стенки рассасывающимся шовным материалом, второй ряд - без прошивания слизистой оболочки. Переднюю брюшную стенку зашивают послойно, а предпузырное пространство дренируют.

16.5. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ

Оперативные доступы к женским половым органам в полости таза:

Брюшно-стеночные:

Нижняя срединная лапаротомия;

Надлобковая поперечная лапаротомия (по Пфанненштилю);

Влагалищные:

Передняя кольпотомия;

Задняя кольпотомия.

Пункция заднего свода влагалища - диагностическая пункция брюшной полости, выполняемая иглой на шприце путем ее введения через прокол стенки заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшины малого таза (рис. 16.8). Положение больной: на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Обезболивание: кратковременный наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника вмешательства. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами

Рис. 16.8. Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища (из: Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., ред., 2006)

Ампутация матки (субтотальная, суправагинальная надвлагалищная ампутация матки без придатков) - операция удаления тела матки: с сохранением шейки (высокая ампутация), с сохранением тела и надвлагалищной части шейки матки (надвлагалищная ампутация).

Расширенная экстирпация матки с придатками (син.: операция Вертгейма, тотальная гистерэктомия) - операция полного удаления матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой с регионарными лимфатическими узлами (показана при раке шейки матки).

Кистомэктомия - удаление опухоли или кисты яичника на ножке.

Тубэктомия - операция удаления маточной трубы, чаще всего при наличии трубной беременности.

16.6. ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

Ампутация прямой кишки - операция удаления дистальной части прямой кишки с низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.

Противоестественный задний проход (син.: anus praeternaturalis) - искусственно созданный задний проход, при котором содержимое толстой кишки полностью выделяется наружу.

Резекция прямой кишки - операция удаления части прямой кишки с восстановлением или без восстановления ее непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением заднего прохода и сфинктера.

Экстирпация прямой кишки - операция удаления прямой кишки без восстановления непрерывности, с удалением замыкательного аппарата и вшиванием центрального конца в брюшную стенку.

16.7. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

16.1. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в пределах:

1. Брюшинного этажа таза.

2. Подбрюшинного этажа таза.

3. Подкожного этажа таза.

16.2. Мочеполовая диафрагма образована двумя мышцами из перечисленных:

2. Копчиковой мышцей.

16.3. Диафрагма таза образована двумя мышцами из перечисленных:

1. Глубокой поперечной мышцей промежности.

2. Копчиковой мышцей.

3. Мышцей, поднимающей задний проход.

4. Седалищно-пещеристой мышцей.

5. Сфинктером мочеиспускательного канала.

16.4. Предстательная железа располагается по отношению к мочевому пузырю:

1. Спереди.

16.5. Пальцевое ректальное исследование у мужчин проводится с целью определения состояния прежде всего:

1. Мочевого пузыря.

2. Мочеточников.

3. Предстательной железы.

4. Передних крестцовых лимфоузлов.

16.6. Маточная труба располагается:

1. Вдоль верхнего края широкой связки матки.

2. Вдоль бокового края тела матки.

3. В среднем отделе широкой связки матки.

4. В основании широкой связки матки.

16.7. Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной:

1. Со всех сторон.

2. С трех сторон.

3. Только спереди.

16.8. Ампула прямой кишки на большем протяжении покрыта брюшиной:

1. Со всех сторон.

2. С трех сторон.

3. Только спереди.

16.9. Нижняя часть прямой кишки покрыта брюшиной:

1. С трех сторон.

2. Только спереди.

3. Вообще не покрыта брюшиной.

16.10. Яичник прикреплен к широкой связке матки:

1. На передней поверхности связки у маточного края.

2. На передней поверхности связки у боковой стенки таза.

3. На задней поверхности связки у маточного края.

4. На задней поверхности связки у боковой стенки таза.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева: