Роль комплекса бицепс/верхняя суставная губа, как для спортсменов, чья деятельность связана с движениями верхних конечностей над головой, так и в быту остается загадкой. Представляется, что для выполнения бросков бейсбольного мяча на профессиональном уровне абсолютно необходима неповрежденная область прикрепления бицепса к суставной губе. Поэтому реконструкция повреждения SLAP - обязательное условие восстановления исходного уровня функциональности у бейсбольного питчера.
Мы не знаем ни одного питчера высокого класса, который смог продолжить карьеру профессионального игрока после повреждения области прикрепления бицепса к губе вследствие тенодеза, тенотомии или разрыва сухожилия длинной головки бицепса.
Вместе с тем мы наблюдали спортсменов, играющих в теннис за команду колледжа, полноценно восстановившихся после выполнения тенодеза бицепса. Мы знаем о профессиональных квотербеках в американском футболе, полностью восставивших скорость, точность и дистанцию броска мяча после разрыва сухожилия длинной головки бицепса или тенотомии.
Левое плечо, задний обзорный порт.А, Б. Щупом, введенным через передний порт, показаны два разных примера смещения в области прикрепления бицепса.
Пунктирными линиями очерчен гленоид. ВТ-сухожилие бицепса, G - гленоид.
Таким образом, мы пришли к выводу, что молодому бейсбольному игроку высокого уровня обязательно показана операция при наличии одного или более из следующих повреждений:
1. Повреждение SLAP, при котором требуется артроскопическая анкерная рефиксация.
2. Дефицит внутренней ротации в плечевом суставе (синдром GIRD - англ. Gleno-Humeral Internal Rotational Deficit) более 40°, при котором требуется рассечение задней капсулы.
3. Избыточная наружная ротация более 130°, подтвержденная артроскопически, при выявлении точки контакта внутреннего импинджмента (между суставной губой и большим бугорком плеча при одновременном выполнении абдукции и наружной ротации) «броскового» плечевого сустава в задненижнем квадранте гленоида (не в задневерхнем). Это состояние легче всего выявить при осмотре через передний верхнелатеральный порт и приведении руки в положение замаха - 90° отведения и максимальной наружной ротации. В некоторых случаях избыточной наружной ротации можно выявить повреждение задненижних отделов суставной губы (диффузное абразивное истирание губы) в области точки контакта внутреннего импинджмента.
Такое повреждение губы не следует «реконструировать», поскольку это приведет к усугублению контрактуры задних отделов капсулы (синдрому GIRD).
Мы считаем, что со временем избыточная наружная ротация приводит к развитию симптоматичных разрывов нижней поверхности вращательной манжеты вследствие постоянной торсионной перегрузки. У молодых спортсменов с артроскопически подтвержденным критерием избыточной ротации в плечевом суставе (т.е. когда область контакта при внутреннем импинджменте располагается в нижнезаднем квадранте гленоида) мы рекомендуем выполнять минипликацию в переднем отделе для ограничения наружной ротации на 5-10°. Выполняемая нами минипликация заключается в наложении двух швов для сближения средней (MGHL) и передненижней порции (IGHL) суставно-плечевой связки. Мы не используем анкеры для пликации у спортсменов.
У бейсбольных питчеров старше 30 лет со временем могут развиться частичные разрывы суставной поверхности вращательной манжеты (повреждения PASTA). В этих случаях обычно эффективен артроскопический дебридмент. Э го единственная категория пациентов, у которых мы выполняем дебридмент, а не рефиксацию при повреждениях PASTA, так как реконструкция, как правило, приводит к ограничению наружной ротации до такой степени, что игрок не может уверенно бросать «быстрые» мячи.
По-видимому, есть что-то особенное в броске бейсбольного мяча с большой скоростью, для чего требуется неповрежденная область прикрепления сухожилия бицепса к суставной губе. Возможно, это связано с чрезвычайно высокими угловыми ускорениями при броске «быстрого» мяча. В результате этих ускорений достигается скорость, равная 7000° в секунду, что является, насколько нам известно, самым скоростным движением в спорте. Бросок мяча в американском футболе и подача теннисного мяча требуют совершенно другой кинематики со значительно меньшей угловой скоростью, чем бросок бейсбольного мяча.
Одним из факторов, который следует учитывать при наличии повреждения SLAP, является предполагаемый уровень спортивной активности в будущем и потребности пациента. Например, сорокалетний пациент, которому при повреждении SLAP выполнен тенодез бицепса, может успешно выступать за любительскую команду с мягкими бросками или выполнять подачу на тренировках сына.
Все указанные наблюдения и соображения повлияли на принятый нами алгоритм действий при повреждениях SLAP. Одна из категорий пациентов, которым необходима рефиксация повреждения SLAP - игроки в бейсбол высокого класса, намеренные продолжить спортивную карьеру. Кроме того, мы уверены в возможности полноценной реконструкции повреждений SLAP у спортсменов моложе 35 лет с высокой активностью движений рук над головой (волейбол, теннис, американский футбол), у которых ранее операции не выполнялись.
Практически всем другим пациентам мы обычно рекомендуем выполнение тенодеза по методике фиксации в костном канале. Эти рекомендации относятся также и к спортсменам с высокой активностью движений рук над головой (исключая бейсбол), которым ранее была выполнена неудачная рефиксация повреждения SLAP. Выполнение тенодеза бицепса может вернуть этих спортсменов на высокий уровень результативности. Однако игрокам в бейсбол при неудачной реконструкции повреждения SLAP мы рекомендуем ревизионную рефиксацию этого повреждения.
Другим исключением являются случаи сочетания нестабильности и повреждения SLAP (повреждение Банкарта + повреждение SLAP), когда рефиксация SLAP может улучшить стабильность, а также симптоматичная спиногленоидальная киста, когда реконструкция SLAP предотвратит развитие ее рецидива.
Хотя повреждения SLAP могут снижать функциональность плеча у молодых спортсменов с высокой активностью движений рук над головой, мы обнаружили, что у пациентов средних лет и старшего возраста могут развиваться симптоматические повреждения области прикрепления сухожилия бицепса, которые мы называем «дегенеративными повреждениями SLAP». При артроскопии у данных пациентов не выявляется положительный тест смещения кзади, однако у них отмечается подвижная область прикрепления бицепса к суставной губе, что выявляется при пальпации щупом, как будто бицепс не имеет прочного прикрепления к кости.
Тест O"Driscoll или тест растяжения Мауо.
А. Исходное положение. Конечность приведена в положение 90° наружной ротации и около 120° отведения, при этом рука находится чуть кзади от плоскости лопатки.
Б. Окончательное положение. Стабилизируя плечевой пояс, приводим конечность в положение 60° отведения (черная стрелка).
Боль, возникающая при выполнении этого движения, считается положительным тестом O"Driscoll и указывает на повреждение проксимального отдела бицепса.
При клиническом обследовании и в быту у этих пациентов выявляются положительные симптомы натяжения бицепса, проявляющиеся возникновением боли, когда бицепс оказывается под натяжением.
Наиболее воспроизводимым в наших руках симптомом натяжения бицепса является симптом O’Driscoll или симптом растяжения Mауо.
Если пациент старше возрастного предела, установленного для спортивных состязаний высокого класса (обычно 35 лет), мы рекомендуем тенодез бицепса как рутинный метод лечения повреждений SLAP.
По нашему опыту старший возраст пациентов ассоциируются с худшими результатами после реконструкций при повреждениях SLAP. Недавно мы сообщали о 55 изолированных повреждениях SLAP со средним периодом наблюдений 77 месяцев. В целом мы наблюдали 87% хороших и отличных результатов. Однако процент хороших и отличных результатов у пациентов старше 40 лет был значительно ниже (81%), чем у пациентов моложе 40 лет (97%). Более того, недавно мы ретроспективно сравнили результаты первичного выполнения тенодеза и реконструкции при повреждениях SLAP у пациентов старше 35 лет и пришли к выводу, что результаты первичного выполнения тенодеза более предсказуемы (неопубликованные данные).
Как правило, мы не выполняем рефиксацию верхних отделов суставной губы в комбинации с тенодезом бицепса, поскольку обнаружили, что функциональность плеча восстанавливается практически до нормального уровня без дополнительного риска тугоподвижности, который сопутствует реконструкции суставной губы. Единственными случаями, в которых мы комбинируем тенодез бицепса и рефиксацию верхнего отдела губы, являются наличие сопутствующей спиногленоидальной кисты, когда требуется изоляция кисты от полости сустава, и разрыв верхнего отдела губы, распространяющийся настолько далеко кзади, что возникает опасность задней нестабильности.
Обычно мы выполняем тенодез бицепса при помощи интерферентного винта (BioComposite Tenodesis Screw, Arthrex, Inc., Naples, FL) в верхнем отделе межбугорковой борозды. Хотя некоторые авторы придают значение остеофитам в межбугорковой борозде как не устраненной причине боли, считая, что они будут раздражать сухожилие бицепса при выполнении тенодеза в верхнем отделе межбугорковой борозды, мы не наблюдали этого явления. Кроме того, мы не считаем это опасение обоснованным, так как при выполнении тенодеза на этом уровне в межбугорковой борозде не остается никаких сократимых или эластичных элементов сухожилия бицепса, а, следовательно, и возможности скольжения сухожилия у этих остеофитов, которое могло бы привести к развитию воспаления.
Мы выполняем дистальный или субпекторальный тенодез только при разрыве и ретракции сухожилия длинной головки бицепса. В рутинном случае мы избегаем формирования костного канала в кортикальной кости в субпекторальной области плеча, так как опасаемся переломов диафиза, которые могут возникнуть на уровне этих отверстий из-за эффекта концентрации напряжения.
После выполнения тенодеза бицепса мы рекомендуем пациенту применять плечевую повязку в течение шести недель, но разрешаем упражнения на поддержание объема движений (элевация, наружная и внутренняя ротация) сразу после операции. Мы откладываем начало упражнений на силу до трех месяцев после операции для обеспечения надежного приживления в области контакта сухожилия с костью.
Иногда вместо тенодеза мы выполняем тенотомию сухожилия бицепса. Мы поступаем так при вмешательствах у лиц пожилого возраста, а также пациентов с низкими функциональными потребностями и полными руками, в ситуациях, когда по нашему мнению после выполнения тенотомии не должны возникнуть негативные косметические последствия. Иногда мы выполняем тенотомию и у молодых пациентов с высокими функциональными потребностями, которые не хотят выдерживать шестинедельную иммобилизацию в послеоперационном периоде, но предупреждаем их о возможных персистирующих мышечных спазмах и деформации после вмешательства.
Итак, мы оставляем реконструкцию повреждения SLAP для молодых спортсменов с высокой активностью движений рук над головой, особенно для игроков в бейсбол. Практически всем остальным пациентам со стабильным плечевым суставом при повреждениях SLAP мы выполняем тенодез бицепса.
УДК 616.747.21-001
КОЛЛИЗИИ В КЛАССИФИКАЦИИ SLAP ПОВРЕЖДЕНИЙ
В.Г. Евсеенко, И.М. Зазирный
Клиническая больница «Феофания», главный врач - И.П. Семенив Киев, Украина
Среди специалистов отсутствует согласие относительно классификации повреждений сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в зоне крепления к лопатке. Одни авторы, описывая данное повреждение, берут за основу классификацию S.J. Snyder, другие описывают его как отдельное повреждение. Приведен обзор существующих классификаций повреждения верхней части суставной губы лопатки (так называемого SLAP повреждения) и повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Ключевые слова: плечевой сустав, сухожилие двуглавой мышцы плеча, SLAP повреждения, классификация.
COLLISIONS IN THE CLASSIFICATION OF SLAP LESIONS
V.G. Yevsyeyenko, I.M. Zazirniy
Clinical hospital “Feofania”
There is no agreement among experts on the classification of injury of o the long head tendon of biceps brachii in the area of its attachment to the shoulder blade. Some authors take the Snyder’s classification as basis; others describe it as a separate injury. The authors presented the review of existing classifications of the labrum shoulder injury (so-called SLAP lesions) and traumas of the tendon of the long head biceps.
Key words: shoulder joint, biceps tendon, SLAP injury classification.
Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в зоне крепления к лопатке, а также повреждения верхней части суставной губы лопатки тесно связаны и одновременно разнообразны по морфологическим признакам, что может составлять сложности при диагностике . Анализируя литературные данные, мы столкнулись с отсутствием всеобщего согласия относительно классификации повреждений сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГ ДМП) в зоне крепления к лопатке. Одни авторы берут за основу классификации S.J. Snyder, другие считают его отдельным повреждением .
Нужно помнить о различных вариантах крепления сухожилия ДГ ДМП. По данным G.D. Giacomo, сухожилие ДГ ДМП может в 30% случаев крепиться непосредственно к supra glenoid tubercle, в 25% случаев - одновременно к губе и бугорку, а в 45% случаев - непосредственно к верхней части суставной губы (ВЧСГ) лопат-
Тип 1 - сухожилие ДГ ДМП вплетается полностью в заднюю часть губы;
Тип 2 - сухожилие ДГ ДМП вплетается преимущественно в заднюю часть губы, отдавая небольшую порцию волокон в переднюю часть;
Тип З - количество волокон, которыми сухожилие ДГ ДМП вплетается в переднюю и заднюю части губы, одинаково;
Тип 4 - сухожилие ДГ ДМП вплетается преимущественно в переднюю часть губы, отдавая небольшую порцию волокон в заднюю часть
В 1979 г. P. Slatis и K. Aalto разделили повреждения сухожилия ДГ ДМП на три типа: импинджмент, нестабильность и внутрисуставные тендиниты .
Впервые классификацию нестабильности сухожилия ДГ ДМП опубликовали P. Habermeyer и G. Walch . Они определили подвывих сухожилия ДГ ДМП как частичную или полную кратковременную потерю контакта между сухожилием и его костным желобком. В 1996 году
были описаны три различных вида подвывиха сухожилия ДГ ДМП:
Верхний подвывих (Walch I): повреждение между верхней плечелопаточный связкой и клюво-плечевой связкой (т.н. межротаторный интервал) приводит к потере стабильности сухожилия ДГ ДМП выше входа в межбугорко-вую зону; сухожилие подлопаточной мышцы остается неповрежденным, предотвращая полный вывих сухожилия ДГ ДМП;
Подвывих в межбугорковой борозде (Walch II): повреждение располагается ниже входа в костный желобок; при этом типе поражения сухожилие ДГ ДМП скользит над медиальным краем костного желобка в сторону малой бугристости плечевой кости. Причиной заболевания является повреждение внешних волокон сухожилия подлопаточной мышцы;
Неправильное сращение тканей после повреждение малой бугристости плечевой кости (Walch III): перелом в зоне малой бугристости плечевой кости может привести к неправильному сращение тканей после повреждения, что создает условия для подвывиха сухожилия ДГ ДМП.
Одновременно были описаны два типа вывиха сухожилия ДГ ДМП , которые базировались на патоморфологических особенностях:
Тип I: внесуставной вывих с частичным повреждением сухожилия подлопаточной мышцы. При этом типе повреждения полностью рвутся внешние волокна сухожилия подлопаточной мышцы (с условием сохранения глубоких волокон), часто определяется частичное повреждение ротаторной манжеты; сухожилие ДГ ДМП выходит из межбугорковой борозды медиально и размещается между сухожилием подлопаточной мышцы и ключично-грудной фасцией.
Тип II: внутрисуставной вывих с полным повреждением сухожилия подлопаточной мышцы. При этом типе повреждения сухожилие ДГ ДМП уплощено и расширено; в результате полнослойного повреждения сухожилия подлопаточной мышцы сухожилие ДГ ДМП смещается в плечевой сустав вниз и медиально, повреждение часто сочетается с массивными повреждениями ротаторной манжеты плеча.
В 1999 году K. Yamaguchi и R. Bindra разделили повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на воспалительные, нестабильные или травматические. В основу был положен принцип повреждающего фактора (рис.1, табл. 1).
Нормальное сухожилие;
Хроническое воспаление;
Фиброзирование сухожилия;
Мукозная дегенерация;
Сосудистые нарушения;
Дистрофическое обызвествление;
Острое воспаление.
Рис.1. МРТ, аксиальная проекция: вывих сухожилия ДГ ДМП
В отечественной литературе мы нашли модификацию классификации Snyder, объединяющую повреждения верхней части суставной губы лопатки и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча :
Типы I-IV соответствуют классификации S.J. Snyder;
Тип V: на фоне выраженных дегенеративных изменений верхнего отдела суставной губы лопатки с разволокнением ее свободного края отмечается полный отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча от места крепления (рис. 2).
Рис. 2. Тип V по
модифицированной классификации Snyder
Таблица 1
Повреждение сухожилия Д
Г ДМП K. Yamaguchi и R. Bindra
Описание
Воспалительные
изменения
Нестабильность сухожилия ДГ ДМП
Травматические
А - подвывих
А - травматические разрывы
В - повреждение зоны крепления к лопатке
тендинитсухожилия ДГ ДМП ДМП вместе с заболеванием ротаторной манжеты плеча изолированный тендинит сухожилия ДГ ДМП
верхний подвывих
подвывих в проксимальной части межбугорковой борозды подвывих в результате неполноценного восстановления малой бугристости плечевой кости после травмы
внесуставной, соединенный с частичным повреждением сухожилия подлопаточной мышцы
внутрисуставной, соединенный с полным повреждением сухожилия подлопаточной мягкой мышцы
частичные
типы I-IV, соответствующие типам I-IV SLAP по Snyder
Таблица 2
Топографическая классификация повреждения сухожилия ДГ ДМП A. Hedtmann
Повреждение Зона Описание
Повреждение места крепления сухожилия ДГ ДМП I I-IV типы по Snyder Повреждения, описанные Andrews
Повреждение сухожилия ДГ ДМП над бугорками плечевой кости II Изолированные тендинит/тендиноз Частичное повреждение Частичное повреждение вместе с повреждением ротаторной манжеты Надбугорковая нестабильность (Walch I)
Повреждения в межбугорковой борозде Ill Подвывих или вывих сухожилия ДГ ДМП (Walch II) без повреждения ротаторной манжеты, часто сопровождающееся повреждением сухожилия подлопаточной мышцы
Повреждение ниже желобка сухожилия ДГ ДМП IV Периферическое повреждение сухожилия ДГ ДМП (в т.ч. в мягкой мышечно-сухожильной части)
Таблица З
Классификация повреждений сухожилия
Д Г ДМП по L. Lafosse
Степень повреждения Описание повреждения
0 Нормальное сухожилие
1 Малое повреждения (локализованное частичное повреждение, менее 50% толщины сухожилия)
2 Обширное повреждение (значительное повреждение сухожилия, более 50% толщины сухожилия)
Повреждение суставной губы лопатки были почти неизвестны до появления артроскопа, однако повреждения этого участка губы важны, поскольку оно является основным местом крепления сухожилия ДГ ДМП .
В англоязычной литературе распространена аббревиатура «SLAP»: повреждения верхней части суставной губы лопатки. Впервые повреждения верхней части суставной губы лопатки описал J.R. Andrews с соавторами в 1985 году . Авторы не разделяли и не систематизировали заболевания, описывая повреждения верхней части суставной губы (ВЧСГ) лопатки вместе с повреждением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГ ДМП), одновременно указывая на сухожилие ДГ ДМП, как на причину повреждения ВЧСГ.
В 1990 году S. Snyder с соавторами опубликовали статью, в которой авторы определили термин SLAP: «One such injury pattern involves the superior aspect of the glenoid labrum, in which the injury begins posteriorly and extends anteriorly, stopping at or above the mid-glenoid notch. For simplicity, we call this injury pattern a "SLAP"
lesion (Superior Labrum Anterior and Posterior)» (Один из таких типов травм включает в себя повреждения верхнего края губы лопатки, которое начинается сзади и простирается наперед, заканчиваясь на уровне или выше середины суставной вырезки. Для простоты мы называем этот тип повреждения - SLAP повреждения) . В 2010 году S.J. Snyder с соавторами подтвердили определение SLAP как повреждение верхнего края губы лопатки .
В 1990 году S.J. Snyder впервые систематизировал повреждения ВЧСГ, описывая четыре типа повреждения губы .
SLAP: тип I - дегенеративные изменения верхней части суставной губы лопатки с разво-локнением её края, край губы прочно прикреплен к кости, повреждение не распространяется на сухожилие ДГ ДМП (рис. 3).
SLAP: тип II - ВЧСГ полностью оторвана от места прикрепления к лопатке. При натяжении сухожилия ДГ ДМП отмечается подъем ВЧСГ лопатки с обнажением кости (рис. 4).
SLAP: тип III - продольный разрыв ВЧСГ, который напоминает разрыв мениска по типу «ручки лейки». Место прикрепления сухожилия ДГ ДМП остается неповрежденным (рис. 5).
SLAP: тип IV - продольный разрыв ВЧСГ лопатки напоминает разрыв мениска по типу «ручки лейки». Этот разрыв распространяется на сухожилие ДГ ДМП, продольно расслаивая его (рис. 6)
I-IV типы SLAP соответствуют типам повреждения по S.J. Snyder. Автором выделены дополнительные повреждения, которые встречались у 38% пациентов:
SLAP: тип V - повреждение Банкарта с продолжением на ВЧСГ лопатки (рис. 7);
SLAP: тип VI - повреждения в виде переднего или заднего лоскута ВЧСГ с отделением сухожилия ДГ ДМП сверху (рис. 8).
Рис. 3. SLAP: тип I: а - сагиттальный вид; б - фронтальный срез; в - МРТ, коронарная проекция
SLAP тип VII - повреждения в виде отделения ВЧСГ вместе с сухожилием ДГ ДМП, которое распространяется вдоль средней плечелопаточной связи (рис. 9).
SLAP тип IIA - передневерхнее повреждение суставной губы;
SLA P тип II B - задневерхнее повреждение суставной губы;
SLAP тип II C - комбинированное переднезаднее повреждения (рис.10).
На протяжении 1997-2000 гг. было предложено еще три типа повреждений ВЧСГ лопатки, которые были представлены на конференциях и предложены как возможное расширение существующей классификации :
SLAP VIII - повреждение типа SLAP IIB, но с большим распространением на заднюю часть губы (Resnick D.) (рис. 11);
SLAP IX - полное или почти полное повреждение суставной губы лопатки (рис. 12);
SLAP X - повреждение ВЧСГ с расширением межротаторного интервала (Beltran J.) (рис. 13).
Рис. 7. SLAP тип V: а - сагиттальный вид; б - MPT, коронарная проекция; в - MPT,
аксиальная проекция
Рис. S. SLAP тип VI: а - сагиттальный вид; б - MPT, коронарная проекция; в - MPT, аксиальная проекция
Рис. 9. SLAP: тип VII: а - сагиттальный вид; б - МРТ, аксиальная проекция; в - МРТ, коса сагиттальная проекция
Рис. 10. SLAP-II: а - тип II A; б - тип II B; в - тип II C
Рис. 11. SLAP VIII: а - схема повреждения, сагиттальный вид; б - MPT коронарная проекция; в - MPT, аксиальная проекция
Дискуссия
А.Е БеРа1ша с соавторами еще в 1949 году описали анатомические варианты нормального развития суставной губы лопатки, включающие карманы или борозды губы, отверстия между губой и прилегающим хрящом лопатки, что может создавать ложную видимость повреждения при выполнении магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования [цит. по 17]. Б.Ж БЫ1ег сообщил о распространенности такого явления у 11% пациентов, М.М. ^ИНашз с соавторами - у 12%, а Е11шап и ОаЛзшап [цит. по 5] - у 15% пациентов. Стандартная МРТ не всегда может выявить и различить повреждения. В этом случае могли бы помочь выявлению таких повреждений выполнение МРТ со специальными провокационными укладками плеча (АБШ, АБЕИ, АВЕИ) (рис. 14).
Одновременно нужно помнить об анатомических вариантах нормального строения и расположения ВЧСГ - двух типах крепления к надкостнице лопатки (солидарном и менискаль-ном), различных вариантах крепления сухожи-
лия ДГ ДМП . Также не нужно забывать о возможности соприкоснуться с таким редким вариантом нормального строения суставной губы лопатки, как Buford-complex, который может встречаться у 1,5% пациентов .
В настоящее время в литературе появляются мнения о невозможности точного дифференцирования всех десяти типов SLAP повреждений при выполнении МРТ. Кроме того, не было достигнуто соглашение по официальному введению VIII-X типов повреждения SLAP .
Следует подчеркнуть, что разница распределения повреждений сухожилия ДГ ДМП по повреждающему фактору не всегда четко отслеживается: дегенеративные или воспалительные изменения сухожилия могут скорее привести к травме и, наоборот, повторяющееся травма может привести к изменениям в сухожилии, что не будет отличаться от воспаления . Тем не менее, эта классификация может помочь с распределением этих нарушений по патогенезу, а также в разработке протоколов для обеспечения оптимального лечения.
Существует мнение о необходимости выделения повреждения ВЧСГ лопатки в отдельное
Рис. 12. SLAP IX: а - схема повреждения, сагиттальный вид; б - MPT, коронарная проекция; в - MPT, аксиальная проекция
Рис. 13. SLAP X: а - схема повреждения, сагиттальный вид; б - MPT, коронарная проекция; в - MPT, аксиальная проекция
Рис. 14. Выполнение МРТ плечевого сустав в специальной укладкеАОШ (Adduction internal rotation)
заболевание, так как SLAP очень часто оказывается единственной патологией сухожилия ДГ ДМП, особенно у молодых спортсменов .
В литературе часто используется классификация повреждений верхней части суставной губы лопатки S.J. Snyder. Расширение существующей классификации является попыткой подчеркнуть связанные аномалии и составляет
перспективное направление в диагностике этого повреждения, поскольку позволяет всесторонне рассмотреть проблему повреждения ВЧСГ лопатки и подобрать оптимальное лечения.
Вместе с тем, определение повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча как движущей силы в повреждении собственно суставной губы лопатки, по нашему мнению, позволит четко отличать и классифицировать две данные патологии.
Литература
1. Страфун С.С., Сергиенко Р.А., Страфун А.С. Хирургическое лечение повреждений места крепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Вестн. ортопедии, травматологии и протезирования. 2011;(3):5-10.
2. Andrews J.R., Carson W.G. Jr., McLeod W.D. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am. J. Sports Med. 1985;13(5):337-341.
3. Chhadia A.M., Goldberg B.A., Hutchinson M.R. Abnormal translation in SLAP lesions on magnetic resonance imaging abducted externally rotated view. Arthroscopy. 2010;26(1):19-25.
4. Elser F., Braun S., Dewing C.B., Giphart J.E., Millett P.J. Anatomy, function, injuries, and treatment of the long head of the biceps brachii tendon. Arthroscopy. 2011 Apr;27(4):581-592.
5. Giacomo G.D., Pouliart N., Costantini A. Vita A. Atlas of functional shoulder anatomy. Milan; New York: Springer-Verlag; 2008. 231 p.
6. Habermeyer, P., Walch G. The biceps tendon and rotator cuff disease. In: Rotator cuff disorders. Baltimore etc: Williams and Wilkins, 1996. pp. 142-159.
7. Habermeyer P., Magosch P., Pritsch M., Scheibel M.T., Lichtenberg S. Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: a prospective arthroscopic study. J. Shoulder Elbow Surg. 2004;13(1):5-12.
8. Hedtmann A., Fett H., Heers G., Lasionenim Bereich des Rotatorenintervalls und der langen Bizepssehne. In: Schulter: das Standardwerk fur Klinik und Praxis. Stuttgart: Georg ThiemeVerlag; 2002. p. 310-316.
9. Higgins L.D., Warner J.J. Superior labral lesions: anatomy, pathology, and treatment. Clin. Orthop. 2001;(390):73-82.
10. Lafosse L., Reiland Y., Baier G.P., Toussaint B., Jost B. Anterior and posterior instability of the long head of the biceps tendon in rotator cuff tears: a new classification based on arthroscopic observations. Arthroscopy. 2007;23(1):73-80.
11. Lichtenberg S., Magosch P., Habermeyer P. Superior labrum-biceps anchor complex. Orthopade. 2003;32(7):616-626.
12. Maffet M.W., Gartsman G.M., Moseley B. Superior labrum-biceps tendon complex lesions of the shoulder. Am. J. Sports Med. 1995;23(1):93-98.
13. Mohana-Borges A.V., Chung C.B., Resnick D. Superior labral anteroposterior tear: classification and diagnosis on MRI and MR arthrography. AJR Am. J. Roentgenol. 2003;181(6):1449-1462.
14. Morgan C.D., Burkhart S.S., Palmeri M., Gillespie M. Type II SLAP lesions: three subtypes and their relationships to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy. 1998;14(6):553-565.
15. Murthi A.M., Vosburgh C.L., Neviaser TJ. The incidence of pathologic changes of the long head of the biceps tendon. J. Shoulder Elbow Surg. 2000;9(5):382-385.
16. Slatis P, Aalto K. Medial dislocation of the tendon of the long head of the biceps brachii. Acta Orthop. Scand. 1979;50(1):73-77.
17. Smith D.K., Chopp T.M., Aufdemorte T.B., Witkowski E.G., Jones R.C. Sublabral recess of the superior glenoid labrum: study of cadavers with conventional nonenhanced MR imaging, MR arthrography, anatomic dissection, and limited histologic examination. Radiology. 1996;201(1):251-256.
18. Snyder S.J., Karzel R.P., Pizzo W.D., Ferkel .RD., Friedman M.J. Arthroscopy classics. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 2010;26(8):1117.
19. Snyder S.J., Karzel R.P., Del Pizzo W., Ferkel R.D., Friedman M.J. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 1990;6(4):274-279.
20. Stoller D.W. MR arthrography of the glenohumeral joint. Radiol. Clin. North Am. 1997;35(1):97-116.
21. Tuite M.J., Blankenbaker D.G., Seifert M., Ziegert A.J., Orwin J.F. Sublabral foramen and buford complex: inferior extent of the unattached or absent labrum in 50 patients. Radiology. 2002;223(1):137-142.
22. Vangsness C.T. Jr., Jorgenson S.S., Watson T., Johnson D.L. The origin of the long head of the biceps from the scapula and glenoid labrum. An anatomical study of 100 shoulders. J. Bone Joint Surg. Br. 1994;76(6):951-954.
23. Vanhoenacker F.M., Maas M., Gielen J.L. Imaging of orthopedic sports injuries. Heidelberg, Berlin: Springer-Verlag; 2007. 535 p.
24. Williams M.M., Snyder S.J., Buford D. Jr. The Buford complex - the "cord-like" middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex: a normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy. 1994;10(3):241-247.
25. Yamaguchi K., R. Bindra Disorders of the biceps tendon. In: Disorders of the shoulder: diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 1999.
Евсеенко Вячеслав Григорьевич - к.м.н. врач травматолог-ортопед Центра ортопедии, травматологии и спортивной медицины
e-mail: [email protected];
Зазирный Игорь Михайлович - д.м.н. руководитель Центра ортопедии, травматологии и спортивной медицины e-mail: [email protected].
SLAP – синдром (Superior Labrum Anterior to Posterior) – повреждение верхней части суставной губы, связанной с длинной головкой двуглавой мышцы плеча. Наиболее характерен для спортсменов, занимающихся бросковыми видами спорта (бейсбол, ) и единоборствами (борьба, дзюдо, самбо), а также для людей, работа которых заключается в поднимании тяжёлых предметов.
Главной особенностью данного повреждения является то, что пациент обычно не помнит момент, когда получил травму, тем более, если дело касается профессионального спортсмена: каждодневные микроповреждения чаще всего, остаются без должного внимания, тем самым провоцируя дегенеративные изменения комплекса верхней губы и сухожилия длинной головки бицепса.
SLAP-синдром, как правило, не возникает сам по себе, а чаще всего является следствием уже перенесённой травмы (в большинстве случаев это вывих). Причиной может служить падение на вытянутую или отведённую руку, чрезмерная нагрузка при поднятии тяжести, а также, прямой удар в плечо.
Классификация SLAP-поражений:
Тип I: дегенеративные изменения верхней губы и крепления бицепса без отслоения, но с расщеплением на волокна.
Тип II: обрыв комплекса верхней губы и сухожилия бицепса с верхней суставной впадины.
Тип III: повреждение «ручки лейки» верхней суставной губы.
Тип IV: продольное расслаивание длинного сухожилия бицепса с дислокацией верхней доли губа-бицепс вниз в полость сустава.
В основе механизма травмы лежит воздействие силы на напряжённое сухожилие двуглавой мышцы плеча, которое не выдерживает и повреждается вместе с суставной губой. Основные виды механизмов травмы:
- сжатие (падение на отведённую руку);
- натяжение (как пример, напряжение мышц плеча при катании на водных лыжах);
- расслоение (например, метание снарядов и другие виды двигательной активности, связанной с движением рук над головой).
Симптомы
Пациент жалуется на боли в передней области плечевого сустава при спортивных нагрузках, периодическое ощущение «предвывиха», боли в покое и во время сна иррадиирующие латерально при наружной ротации, боли при пальпации межбугорковой борозды при 10 градусах внутренней ротации, на периодические подклинивания в области плеча, слабость мышц плечевого пояса и, в целом, на общий дискомфорт в беспокоящем суставе. Для определения наиболее болезненных движений обычно используются специальные тесты:
- тест сухожилия бицепса (Speed);
- тест (O’Brien);
- компрессионный ротационный тест.
Диагностика
Самый информативный и надёжный способ выявить SLAP-синдром – это сделать компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которая предоставит наиболее полную и ясную картину повреждения, включая каждый нюанс данного диагноза.
Консервативное лечение
У людей, ведущих менее активный образ жизни, чем, скажем, спортсмены, и в быту SLAP-синдром не сильно мешает выполнять основные двигательные действия или при небольшом отрыве от губы назначается консервативное лечение:
- покой;
- медикаменты;
- физиотерапия;
- ЛФК;
- массажи.
Задачей которого является уменьшение болевого синдрома, увеличение объёма движений, и укрепления мышц. Или же консервативная терапия назначается по желанию больного, когда нет особых стеснений для него. Лечение SLAP-синдрома является уделом врачей, занимающихся спортивным лечением и реабилитацией.
Хирургическое лечение
При больших отрывах суставной губы сопровождающихся выраженным болевым синдромом необходима хирургическая коррекция – рефиксация суставной губы при помощи якорных фиксаторов. Такая операция проходит под контролем эндоскопа через проколы без разрезов (артроскопия)..
Примерный срок восстановления и возвращения в состояние полного выздоровления после операции – от 3,5 до 5 месяцев.
Сроки реабилитации
Реабилитация займет в среднем до 3-х месяцев. План восстановления по срокам: 2 недели отдыха после операции, 2 недели - физиотерапия, 2 месяца в зале ЛФК, где пациенты проходят 4 блока реабилитационной программы.
Если пациент - профессиональный спортсмен (например, боксер), то сроки реабилитации увеличиваются, так как здесь особое внимание следует уделить развитию мышечного аппарата верхних конечностей для более серьезной защиты плечевого сустава.
Плечевой сустав достаточно сильно восприимчив к инфекции, особенно при сопутствующих повреждениях, ослабляющих его естественные защитные силы организма. При запоздалом обращении к врачу помимо наличия осложненного артрита, бурсита, даже артроза могут появляться и суставные деформации, являющиеся следствием усиления фиброзных процессов на фоне отрыва суставной губы. Проще говоря, на фоне эластической и упругой ткани появляется соединительная, лишенная всех перечисленных качеств, требуемых для функциональной подвижности.
Повреждения сухожилия бицепса в месте прикрепления к верхнему отделу суставной губы могут быть хроническими и часто представлены стертой симптоматикой. Этот тип повреждения был описан у атлетов-метателей в 1985 году
Предоперационная диагностика SLAP–повреждений и дифференциация вариантов нормальной анатомии является сложной задачей. К этим сложностям добавляются нормальные возрастные изменения суставной губы.
Существуют различные механизмы SLAP–повреждений. Они могут быть связаны с падением на вытянутую руку, резким форсированным отведением и наружной ротацией плеча, в результате резкого рывка вытянутой руки (например поводком для собаки).
SLAP–повреждения чаще всего встречаются на доминантной конечности у мужчин старше 40 лет, которые в течение многих лет испытывали нагрузки, связанные с работой над головой или метанием. В другую группу входят пациенты с травмой или нестабильностью плечевого сустава.
Жалобы пациента
Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на боль в передних отделах плеча, пощелкивание и потрескивание в плечевом суставе и нарушение функции (включая снижение скорости и силы). У атлетов-метателей симптомы появляются внезапно или присутствуют в течении длительного времени. На фоне болевого синдрома при попытке выполнения активных действий выше уровня головы у пациента может отмечаться снижение энергии броска.
Клинический осмотр
Для выявления SLAP–повреждений существует несколько клинических тестов со стрессовой нагрузкой.
Тест O’Brien – руке придают положение приведения 10°-15° и переднего сгибания 90°. Повернув первый палец вниз, пациент с вытянутой рукой сопротивляется давлению, которое оказывает исследователь в области лучезапястного сустава сверху вниз. Затем рука полностью супинируется и исследователь снова оказывает давление в области лучезапястного сустава пациента, чему тот сопротивляется. Считается положительным, когда боль в плечевом суставе, появляющаяся в положении пронации предплечья уменьшается при его супинации, что позволяет предположить SLAP – повреждение.
Болезненность в акромиально-ключичном суставе при пальпации указывает на патологические изменения акромиально-ключичного сочленения.
Если имеется тендинит сухожилия двуглавой мышцы, определяется тест Спида (Speed’s test) – при полностью супинированном предплечье и отведении плеча до 90° попытка переднего сгибания с преодолением сопротивления вызывает боль в области межбугорковой борозды.
Ограничение внутренней ротации в сравнении с противоположным плечом позволяет предположить уплотнение задних отделов капсулы. Если ограничение внутренней ротации не устраняется на фоне физиотерапии, то оно предполагает наличие SLAP–повреждения.
Провоцирующие тесты часто не дают однозначных результатов и не являются диагностически самостоятельными. Несмотря на сомнения в их надёжности, эти тесты имеют значение при клиническом обследовании плечевого сустава.
Диагностика суставной губы
Для выявления сопутствующих патологических изменений костей необходимо выполнить стандартную рентгенографию.
МРТ позволяет уточнить анатомию суставной губы, а интерпретация результатов специалистом в лучевой диагностике заболеваний костно-мышечной системы повышает достоверность метода. МРТ следует использовать в качестве вспомогательного метода диагностики и не делать изолированных заключений по результатам этого исследования.
Даже среди экспертов нет общего мнения по вопросу диагностики SLAP–повреждений. Артроскопия до сих пор рассматривается в качестве одного из основных методов диагностики таких состояний.
Классификация SLAP-повреждений
С развитием артроскопического оборудования и техники улучшилась дифференциация SLAP–повреждений от нормальных анатомических структур.
1 тип – это результат нормальных возрастных дегенеративных изменений и снижения кровоснабжения, что выражается разволокнением внутреннего края верхнего отдела суставной губы.
2 тип – наиболее распространённый и клинически значимый тип. Возникает в результате отрыва верхнего отдела суставной губы в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы от надсуставного бугорка. Burkhart и Morgan описали три подтипа: передний, задний и комбинированный.
3 тип – разрыв верхнего отдела суставной губы по типу ручки лейки, обычно распространяется спереди назад в области прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча.
4 тип – разрыв суставной губы по типу ручки лейки, с переходом на сухожилие бицепса, что приводит к расщеплению в области его прикрепления. Weber подразделил этот тип на:
- 4А тип – имеется некровоснабжаемая порция ручки лейки.
- 4В тип – имеется расщепление кверху в сухожилие бицепса с признаками сохранения кровоснабжения.
В последующем классификация была расширена и включила SLAP–повреждения ассоциированные с нестабильностью плечевого сустава:
5 тип – повреждение Банкарта, которое распространяется на область прикрепления сухожилия бицепса.
6 тип – передний и задний лоскут суставной губы с элевацией бицепса, характерной для типа 2.
7 тип – отделение бицепса в месте прикрепления с распространением на среднюю суставно-плечевую связку.
8 тип – представлен типом 2 с наибольшим распространением на заднюю часть суставной губы.
9 тип – представлен типом 2 с циркумферентным разрывом суставной губы.
10 тип – представлен типом 2 с задненижним отделением суставной губы.
Важно, что за исключением случаев с нестабильностью плечевого сустава, количество SLAP–повреждений невелико.
Лечение SLAP-повреждений
Начинать лечение SLAP–повреждений следует с консервативных мероприятий, заключающихся в создании условий покоя и приёме противовоспалительных препаратов, упражнениях на растяжение мышц и их укрепление в условиях специфического дисбаланса.
Основной задачей начального этапа физиотерапевтического лечения является растяжение заднего отдела капсулы.
Хирургическое лечение показано, если в течение трёх месяцев консервативные мероприятия не возымели эффекта. До вмешательства должен быть выполнен комплекс мероприятий, направленных на растяжение мышц и восстановление полной амплитуды движений.
Хирургическое лечение – . Принципиально выделяют 3 типа операций.
- О бработка ложа суставной губы в области повреждения и якорная фиксация SLAP с использованием нитей якоря.
- Те нодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Тенодез может быть внутрисуставный или внесуставный с использованием различных имплантов- интерферентных винтов, якорей.
- Тенотомия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В этом случае сухожилие просто пересекается в зоне крепления к суставной губе.
Предоперационное планирование – важный этап лечения. Подбор операции для каждого случая- строго индивидуальный.
Реабилитация после лечения SLAP-повреждения
Для обеспечения условий комфорта в течение трёх недель применяется поддерживающая повязка. Через три недели разрешают маятниковые упражнения, движения в локтевом суставе (кроме сгибания в горизонтальной плоскости). После 6 недель разрешают упражнения на укрепление вращательной манжеты, двуглавой и дельтовидной мышцы и стабилизацию лопатки. Упражнения на растяжение заднего отдела капсулы продолжают до полного выздоровления.
Повреждение структуры губы суставного соединения плеча в результате травмы или естественного износа тканевых структур вызывает slap повреждение плечевого сустава. Трудность диагностирования предполагает применения артроскопии. Эта процедура визуализирует картинку и помогает установить тяжесть повреждения, сложность терапии, возможность оперативного вмешательства и длительность реабилитационного периода.
Артроскопия является эффективным, наиболее щадящим методом реконструкции суставных частей.
Этиология развития и патогенез заболевания
Плечевое суставное соединение сформировано поверхностью лопаток, ключицами, образующими впадину, и костной головкой. Выемка окантована мягкими тканевыми губами, углубляющими поверхность. Нарушение губной структуры или ее отрыв уменьшает углубления, ограничивает подвижность сустава, развивает вывих плечевого сочленения и способствует формированию патологии. Участие мышечного сухожильного волокна бицепса приводит к резкому ограничению двигательной функции плеча. Со временем развивается привычный вывих плечевого сустава, доставляя дискомфортные ощущения. Причины, вызывающие slap синдром:
- травмы;
- генетическая предрасположенность;
- развитие дегенеративно-дистрофических изменений.
SLAP-синдром вызван механическим повреждением плечевого сустава. Как правило, такие повреждения происходят при травмах непосредственно плечевого участка или руки в вытянутом состоянии. В зону риска входят спортсмены, занимающиеся легкой или тяжелой атлетикой. Травма происходит в момент броска или рывка, в результате возросшей нагрузки на плечо. А также фактором повреждения являются дегенеративно-дистрофические нарушения, вызванные естественным старением. Врожденная патология прочности тканевой структуры губы входит в ряд причин формирования поражения.
Симптоматика повреждения плечевого сустава Слап
Нарушение тканевой структуры губы или ее отрыв приводит к нестабильности плечевого сустава. Длительность периода поражения формирует привычный вывих сочленения плеча. Симптомы, вызванные slap повреждением:
- интенсивный, усиливающийся болевой синдром;
- слышимый хруст во время движения;
- ограничение плечевой подвижности.
Диагностические мероприятия
Через артроскоп на экране можно увидеть состояние внутренней поверхности капсулы сустава. Установка диагноза тканевого повреждения суставной губной ткани вызывает трудности, так как рентгенография и МРТ малоэффективны. Точную диагностику можно провести при использовании артроскопии. Артроскоп - инструмент, оснащенный видеокамерой и подсоединенный к монитору, проникает в неглубокий надрез в суставную полость. Во время манипуляции проводят осмотр, диагностику и возможную реконструкцию губной тканевой структуры соединения плеча.
Лечебные методы
Для лечения slap повреждения характерна комплексность и поэтапный подход. Наряду с консервативной терапией, проводится оперативная реконструкция суставных частей плеча с последующей реабилитацией. На основе анамнеза и установления точного диагноза, а также исходя из индивидуальных проявлений организма назначаются терапевтические меры, и определяется длительность проводимого лечения. Основная цель терапии - это снятие болевого и воспалительного процессов, восстановление подвижности суставного соединения.
Традиционное лечение
Лечебные грязи ускоряют обменные процессы. В начале комплексной терапии применяются консервативные мероприятия с использованием таких лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур, как:
- Противовоспалительные лекарства нестероидного характера. Их применяют для снятия воспаления и купирования болевого синдрома.
- Хондропротекторы. Используют для восстановления хрящевой структуры суставной губы.
- Электрофорез, грязевые ванны, магнитотерапия, озокерит и лечебная физкультура. Эти процедуры рекомендуются при поражении хронического характера или во время реабилитации.