ПВС применяются для профилактики и лечения заболеваний, вызванных вирусами.
В. являются возбудителями огромного числа заболеваний от массовых до редких, экзотических (грипп, ОРВИ, корь, герпес, гепатит, краснуха, оспа, свинка, полиомиелит, СПИД …).
В. – это нуклепротеидные частицы, которые состоят из молекулы ДНК или РНК + белок. Инфицирующая часть – ДНК, РНК. Она проникает внутрь клетки (по механизму экзоцитоза) и там начинает перестраивать под себя систему метаболических процессов клетки хозяина.
Механизмы действия противовирусных средств определяются этапами развития вирусной инфекции.
«Воротами» инфекции являются слизистые оболочки и кожа, или непосредственно вирус попадает в кровь (оксолиновая мазь).
Вирус проникает в кровь, разносится по организму → ткани-мишени. Можно воздействовать на вирус, свободно циркулирующий в крови (интерфероны и противовирусные АТ = иммуноглобулины)
Этап проникновения вируса в клетки мишени. Вирус проникает не в любом месте, а только связывается в определенном месте клетки мембраны – с гликопротеидами, которые являются носителями вируса. Можно: а) препятствовать прикреплению (адгезии) вируса к мембране клетки и тормозить его проникновение в клетки хозяина; б) угнетение депротеинизации вирусного генома (ремантадин)
этап размножения вируса в клетке после внедрения в синтетические процессы клеток-хозяина и создания собственных ДНК и РНК. Некоторые вирусы (простого герпеса) проникнув в клетку хозяина начинают производить свои ферменте, которые отличаются от аналогичных ферментов клетки хозяина (ДНК - полимераза).
Подавление размножения вирусов:
угнетение синтеза вирусных белков: а) «ранние» белки – ферменты, б)«поздние» белки.
Угнетение синтеза вирусного ДНК и РНК.
Так действует большинство препаратов (виразол, ацикловир …)
Уничтожение вирус - инфицированных клеток, чтоб предотвратить образование новых вирусов (интерфероны).
Т.о. для профилактики В.И. нужно предотвратить проникновение вирусов в клетки мишени (1, 2, 3), а для лечения – нарушить механизмы синтеза вирусных белков и нуклеиновых кислот (4)+(5).
Вирусные инфекции, как правило, развиваются на фоне сниженного иммунитета. Поэтому профилактика В.И. – повышение противовирусного иммунитета:
А) Специфическая иммунная защита – вакцины, иммуноглобулины (АТ), интерфероны.
Вирусные белки – синные АГ. В организме, подверженном воздействию вирусов, вырабатываются ИНФ и АТ, которые нейтрализуют действия вирусов.
Б) Неспецифическая иммунная защита – повышение устойчивости к инфекционным заболеваниям в целом. Иммуномодуляторы, индукторы ИНФ, витамины, адаптогены …
I. Противогерпетические средства.
Наиболее обширная группа противовирусных средств. Герпис вирусы можно разделить на группы, с учетом вызываемых заболеваний:
А) В. простого герписа : ВПГ-1 – кожа, слизистые оболочки, ВПГ-2 – гениталии, глаза, ЦНС.
Б) В. Гарицелла Зостера – опоясывающий герпис (взрослые), ветряная оспа (дети), опоясывающий лишай.
В) Цитомегаловирусы – ретинит, колит, пневмония, внутриутробные инфекции, генерализованные инфекции, инфекции после трансплантации органов и др.
Всего 8 типов вирусов герпеса человека, клиника заболеваний разнообразна, вплоть до летальной формы.
Более 90% населения земли инфицировано тем или иным типов вируса герпеса. В РФ регулярно болеют ВПГ более 15 млн.
Передается воздушно-капельным и контактным путем.
Лечение – местно. Если болеют чаще, чем 4 раза в год – внутрь, иммунитета, системно. Герпетические инфекции не вылечиваются. После первичного инфицирования вирус пожизненно остается а организме, сохраняя способность к реактивации.
ГЕРПЕС – в переводе «ползучий», так 2300 лет тому назад болезнь назвал Гиппократ.
Простой : первые инфекции в детском возрасте. Заражение от 1 – до 4 лет жизни за счет телесных контактов со взрослыми. Через 2 часа после контакта вирус проникает в кожу и доходит до веточек тройничного нерва, который интервирует кожу лица. Проникнув в нервную ткань он проникает в полости черепа и пожизненно остается в ганглиях тройничного нерва. Там он находится в «спячке» до момента реактивации (простуда, грипп, менструация, стрессы, утомление, сильное УФ-облучение и др. условия ↓ иммунитета..).
С губ может идти на другие части тела (глаза, оральный секс,… лоб, щеки, уши…).
Вирус не любит УФ, спирт , антисептики…
Герпес ЦНС – самая тяжелая инфекция ЦНС. Смертность 70%, восстановление функций у 9 %.
Герпес Зостера – заболевают взрослые переболевшие ветреной оспой. Кожные сыпи на одной стороне тела, множество пузырьков, заполненных жидкостью, очень болезненно, несколько недель + головные боли, tº, боли в ногах, позвоночнике… После исчезновения сыпей пост герпетические невралгии у 20-30 % и плохо лечится.
Аналоги нуклезидов.
Синтетические производные нуклеозидов обладают выраженным избирательным противогерпетическим действием.
Механизм действия: противогерпетическим действием обладают не сами вещества, а их активные метаболиты – трифосфаты. В клетке пораженной вирусом, к препарату присоединяется три молекулы фосфата. Образовавшееся вещество ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, встраивается в ДНК вируса (вместо дезоксигуанозина или другого вещества) и подавляет ее репликсацию (т.е. обрывается дальнейшее удлинение цепи ДНК, т.к. у трифосфатного вещества нет места, необходимого для присоединения следующих звеньев ДНК).
ЗФ = Л – Ф – Ф - Ф
В здоровых клетках концентрация
трифосфата в 50 – 100 раз ниже, чем в
клетках, пораженных вирусом, т.к.
присоединение первого фосфата
осуществляется ферментом, который
имеется только в вирусе герпеса = вирусная
тиминкиназа.
Присоединение 2-го и 3-го фосфатов осуществляется ферментами клетки = киназами, а не вируса. Т.е. терапевтическая доза не подействует на здоровую клетку, только на больную.
Такие препараты наиболее эффективны в ранние сроки заболевания (1-3 дня), т.к. действуют на активно размножающиеся вирусы. Действие профилактическое и лечебное.
АЦИКЛОВИР (зориракс, виролекс, циловир …) – производное гуанозина.
Действующее вещество ацикловир трифосфат, который встраивается в ДНК вируса вместо дезоксигуанозина.
Ф.к. биодоступность при приеме внутрь низкая 15-20%, но хорошо распределяется: проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, ЦНС, в жидкость герпетических пузырьков. Незначительно всасывается при местном применении.
Спектр : наибольшая активность в отношении ВПГ_1,2, слабее на ВГ, Зостера и малочувствителен в отношении цитомегавирусов.
ПК : а) инфекции вызванные ВПГ- кожа, слизистые, глаза, генитальный герпетический энцефалит
б) опоясывающий лишай, ветреная оспа
в) с профилактической целью у больных с ИД (рецидивирующие формы)
Ф.в. крем 5%, глазная мазь 3%, табл, 0,02, 0,04, 0,08, капсулы 0,02, ампулы с порошком для приготовления р-ра (0,25, 0,5, 1,0). Курсы 7-10 дней × 5 р/д.
ПбД : низкая токсичность.
Местно – жжение, зуд, флебиты.
Системно – ЖКТ, в/в – нефротоксичность, нейротоксичность (судороги, заторможенность, экстрапирамидные нарушения, головные боли и др.)
Ацикловир надо назначать как можно раньше, на поздних стадиях почти неактивен.
ВАЛАНЦИКЛОВИР (валтрекс)- валиновый эфир ацикловира. Предназначен для приема внутрь. Имеет большую биодоступность, больше 50% (эфир отщипляется в организме, т.е. лечебная концентрация ацикловира в тканях).
ПК : инфекции ВПГ – особенно генитальный, опоясывающий лишай и др.
Ф.в. табл. 0,5 × 2 р/д. курс 7-10 дней.
ПЕНЦИКЛОВИР (вектавар) – по строению, спектру активности близок к ацикловиру.
Отличия :
Активен в отношении некоторых ацикловиррезистентных штаммов вирусов
Более эффективен на поздних стадиях Н
Более длительный Т1/2 внутри клетки (7-20 часов), т.е. работает 12 часов
Используют только местно
ПК : герпис кожи и слизистых оболочек.
Ф.в . крем 1% × 2р/д курс 4 дня.
ФАНЦИКЛОВИР (фамвир) – биодоступность 70-80%. В организме (крови, кишечнике, печени) превращается в пенцикловир → П-трифосфат, экскретирует на 70% почками в активном виде.
Спектр : различные виды вирусов герпеса.
ПК : рецидивирующий генитальный герпис, опоясывающий лишай, постгерпетисеские невралгии.
Ф.в . табл. 0,25.
ПбД : диспепсия, нейротоксичность.
ГАНЦИКЛОВИР
Спектр : действует на цитомегаловирус. В 10-15 раз сильнее гемацикловира.
Ф.к. всасывается из ЖКТ плохо, но хорошо распределяется в различные ткани. Выводится почками.
ПК : ретинит, пневмония, поражение ЖКТ, ИМВ – β – инфекции у больных СПИДа.
ПбД : часто, ≈ у 1/3 пациентов являются причиной отмены (гепатотоксичность, ССС, нефротоксичность, нейротоксичность, ЖКТ, флебиты).
Ф.в . капсулы 0,25, флаконы, порошок для инъекций.
ИДОКСУРЕДИН (офтан-IDU) по строению аналог тимидина.
ПК : высокая активность при местном лечении герпетических поражений глаз (кератит, конъюнктивит)
Ф.в . глазные капли 0,1% р-р, закапывают каждые 2 часа.
ПбД : раздражение, боль, отек слизистых.
При резорбтивном действии (в/в) эффективен при генерализованном герписе. Но очень высокая токсичность (↓ лейкопоэза)
РАСТИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
АЛПИЗАРИН – вещество растительного происхождения (из травы копеечника, листьев манго). По химическому строению производное ксантона (аналог витамина Р).
Угнетает размножение ДНК-содержащих
вирусов. Обладает противовирусным, анти-
бактериальным, иммуномодулирующим
О действием.
Ф.в.: табл. 0,1, мазь 5% - кожа, 2% - слизистые.
ПК : простой герпес кожи и слизистых оболочек, герпес Зостера (простой, генитальный 2, ветреная оспа, опоясывающий лишай, бородавки, кандиломы).
Внутрь х 3-4 р/д – 5-10 дн. одновременно
Мазь х 3-3 р/д – 10-30 дн.
Можно использовать таблетки и с профилактической целью.
ГЛИЦИРИЗИНОВАЯ КИСЛОТА
Механизм действия: а) ↓ синтез внутренних белков и др. компонентов в инфицированной клетке, б) инактивирует вирусы вне клетки, в) блокирует внедрение вируса внутрь клетки.
ПК: инфекции, вызванные вирусом простого гепатита 1 и 2 (кожа, слизистые рта, носа…генитальный герпес), олоясывающий лишай и др.
ПбД: аллергические реакции
Ф.в.: спрей, крем, вагинальные формы.
ФЛАКОЗИД – из листьев растения Бархата (амурского, Лаваль) сем. Рутовых.
По строению похож на алпизарин.
ПК: первичный или рецидивирующий простой герпес (ранние стадии).
Ф.в.: табл. 0,1 х 3 р/д, курс 5 дн. и более.
В кмплексном лечении герпетических инфекций может использоваться ронколейкин (рекомбинантный интерлейкин-2) при различных формах и на различных стадиях заболевания.
II. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА И ОРВИ.
АМАНТАДИН – первый препарат с доказанной противовирусной
РМАНТАДИН активностью. Сегодня по этому ПК не используется.
На его основе в РФ разработан римантадин.
Механизм действия: блокирует особые ионные каналы (М 2 -каналы) вируса, в результате нарушается его способность проникать в клетку. М 2 -канал – белок, обнаруженный только у вируса гриппа и отвечает за высвобождение вирусного генома в клетку (М 2 – производит «раздевание» вируса = депротоинизция).
ФК: хорошо всасывается и распределяется при приеме внутрь, проникает в ЦНС, высокие концентрации в слизистой носовых ходов и слюне; печень; почки.
Спектр: вирус гриппа А (есть устойчивые штаммы).
ПК: а) профилактика 0,5 х1 р/д или 0,1 х2 р/д - курс 14 дн.
б) лечение на ранних стадиях по 0,1 х2 р/сутки или по схеме
ПбД: диспепсия, боли в животе, ЦНС, кожные сыпи.
ППК: печень, почки, тиреотоксикоз, беременность.
Ф.В.: табл. 0,05 «Альгирем» - сироп для детей.
Быстро возникает привыкание (к 5 дню до 30%).
Свиной грипп = пандемический грипп. Ремантадин не действует.
ОЗЕЛЬТАМИВИР - высокая специфичность, на другие вирусы не
ЗАНАМИВИР действуют. Назначают в первые 24-48 часов после проявления симптомов.
Схожи по строению и механизму действия.
Механизм действия : ингибируют активный участок нейромедазы – фермента, ответственного за процесс высвобождения вновь образованных вирусных частиц из инфицированных клеток, их проникновение в клетки эпителия дыхательных путей и дальнейшее распространение вируса в организме.
ПК : грипп типа А и В + пандемический грипп.
ЗАНАМИВИР – лечение. Ф.в.: ингаляционно - ротодиски, содержащие 0,005 разовой дозы. Ингаляционно, т.к. плохо всасывается из ЖКТ (вдыхают порошок). При местном применении ПбЭ редко (диспепсия, головные боли, бронхоспазм – при предрасположенности). Назначают с 5 лет 2 р/д, курс 5 дней. Нет резистентности.
ОЗЕЛЬТАМИВИР (про лекарство) – хорошо всасывается, биодоступность 75-80%. Высокие концентрации в очагах гриппозной инфекции. Дети с 1 года.
ПбД : диспепсия, головные боли, слабость, нарушение сна (чаще чем у занамивира), боли в горле, кашель.
Ф.в. капсулы 0,075.
Лечение и профилактика гриппа. Частичная резистентность к пандемическому гриппу.
АРБИДОЛ – производное индоха. Обладает умеренным противовирусным действием, индуктор интерферонов, иммуномодулирующее действие; повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям.
ПК : неспецифическая профилактика и лечение гриппа А и Б, ОРВИ.
Ф.в. табл. 0,1, лечение х 3-4 р/д 3-5 дней, профилактика х 1 р/д 10-14 дней.
ПбД : аллергия.
ППк : ССС, печень, почки.
ОКСОЛИН – производное нафталина, старый препарат.
Механизм действия : ≈ как у ремантадина (на внеклеточный вирус).
Умеренная вирусоцидное действие.
ПК : 1) профилактика гриппа
вирусные поражения глаз
3) вирусные риниты
4) проражение кожи
Ф.в . оксалиновая мазь – 0,25%, 3%
При гриппе смазывают слизистую оболочку носа х 2-3 р/д
ПбД : жжение на месте нанесения.
Для лечения и профилактики гриппа могут быть использованы:
Интрерферон альфа-2в (гриппферон) (рекомбинантный препарат) – капли в нос. Виферон
Индукторы ИНФ: «Анаферон » - гомеопатия
Циелоферон
Кагоцел
Арбидол
Вирусная патология, вызванная герпетической инфекцией, является очень распространенным явлением. Основными представителями этой группы заболеваний являются опоясывающий лишай, простой герпес, ветряная оспа и патологические процессы, вызванные вирусом Эпштейна-Барр. Для этиотропного лечения этих вирусных инфекций была разработана группа противогерпетических препаратов.
Механизм действия
Ацикловир - это представитель группы соединений аналога гуанозина (нуклеотидное основание, которое входит в ДНК вируса). Он является пролекарством. Это означает, что он в зараженных клетках претерпевает химическую модификацию, в результате которой образуется трифосфат этого соединения (результат реакции фосфорилирования). После такой химической модификации, он становится активным лекарством, которое ингибирует (подавляет) вирусный фермент ДНК-полимеразу, ответственный за «сшивание» участков вирусной ДНК в процессе ее репликации (удваивание). Это приводит к нарушению образования новых вирусных частиц и постепенной элиминации (освобождение) вируса из зараженной клетки. Основной особенностью этого соединения является то, что оно не проходит необходимой для активации химической модификации в клетках, не зараженных вирусом.
Спектр активности и свойства
Ацикловир обладает максимальной активностью в отношении вирусов простого герпеса (Herpes simplex) типов 1 и 2. Немного меньшую активность он оказывает на вирус опоясывающего лишая (Varicella zoster). К этому лекарственному средству устойчив цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр (это связано с тем, что вирусы длительное время находятся в состоянии «покоя» без репликации ДНК). Большинство препаратов с этим действующим веществом выпускаются в виде таблеток. После приема внутрь, ацикловир хорошо всасывается из просвета тонкого кишечника в кровь и равномерно распределяется во всех тканях. Благодаря тому, что это соединение не активируется в здоровых клетках, препарат практически не оказывает негативного влияния на организм и не приводит к развитию побочных эффектов.
Другие представители противогерпетических препаратов
Существует несколько аналогов ацикловира, которые обладают практически таким же спектром активности, но имеют отличия в отношении их молекулярной структуры и биодоступности. К ним относятся:
Для достаточной терапевтической эффективности противогерпетических лекарственных средств, важно применять их в фазу активной вирусной репликации (размножение вируса внутри клетки). Обычно этот процесс происходит на начальных этапах заболевания - на протяжении первых трех дней от момента появления первых симптомов.
Все противогерпетические средства изготавливаются в виде лекарственной формы таблетки для приема внутрь, мазь или крем для наружного применения. Современными представителями этой группы лекарственных препаратов, которые встречаются практически в каждой аптеке, являются Герпевир, Зовиракс и Ацикловир в виде таблеток или крема.
Принципы терапии герпетической инфекции
Лечение больных рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ) представляет определенные трудности как из-за отсутствия четкого понимания отдельных механизмов заболевания, часто рецидивирующего течения, так и в связи с отсутствием высокоэффективных и доступных противогерпетических химиопрепаратов (ХП) в сети практического здравоохранения.
В терапии больных РГГ мы придаем большое значение выработке тактики ведения пациента, установлению хорошего психологического климата во взаимоотношениях больного и врача, подбору оптимальных лекарственных форм и схем лечения, последующему диспансерному наблюдению.
Доверительные отношения с пациентом особенно важны, ибо у 30-50% больных РГГ имеются различные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы. Так, S. M. Bierman (1978) при анализе поздних психологических реакций у больных РГГ показал, что депрессия беспокоила 50% больных, ограничение контактов - у 53%, снижение либидо - у 35%, сексуальная абстиненция - у 10%, пониженная работоспособность - у 40% и суицидальные мысли были отмечены у 10% обследованных лиц. К сожалению, часть больных РГГ реализуют на практике свои суицидальные наклонности. Поэтому мы считаем обоснованным консультирование пациентов с РГГ специалистами различного профиля: психологами, гинекологами, сексопатологами, психотерапевтами, дерматовенерологами, инфекционистами, иммунологами и др.
Открытые с помощью методов молекулярной биологии механизмы репликации ВПГ, а также изучение взаимодействия герпесви-русов с чувствительными клетками позволили создать целый ряд эффективных химиотерапевтических средств, обладающих противо-герпетической активностью. Клинический опыт их применения показал, что, быстро и эффективно купируя острые проявления ГИ, противогерпетические средства не предотвращают повторного ре-цидивирования хронической ГИ, а в ряде случаев даже не снижают частоту рецидивов. Учитывая, что при герпесе, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, для повышения эффективности проводимого лечения в схемы терапии необходимо включать иммунобиологические препараты, способствующие коррекции иммунного статуса больного. Однако даже при применении современных схем комплексной терапии острых проявлений ГГ не всегда удается избежать повторного рецидивирования заболевания, а в ряде случаев добиться нормализации иммунологических показателей у больных с этим недугом. В связи с этим необходимо продолжить лечение в межрецидивный период с целью закрепления полученного терапевтического эффекта, коррекции остаточных иммунологических нарушений и создания благоприятных условий для проведения заключительного этапа лечения, дающего выраженный противореци-дивный эффект, каким является применение герпетической вакцины. Иными словами, больные рецидивирующим ГГ требуют лечения как в остром периоде (рецидив), так и в периоде реконвалесценции и в межрецидивном (ремиссия) периоде болезни.
Изложенные выше общие принципы терапии предопределяют комплексный системный подход к лечению ГГ, причем в случае хронического рецидивирующего герпеса необходимым условием борьбы с этим заболеванием является проведение терапии в 4 взаимосвязанных между собой этапа, подробно описанных ниже. Длительность, интенсивность и объем терапевтических вмешательств определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, а также периодом болезни, возрастом, наличием осложнений и сопутствующей патологии.
Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1991,1996)
I ЭТАП - ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (РЕЦИДИВ).
- Базовая терапия - противогерпетические препараты (внутри венно, перорально, местно). Обязательное увеличение дозы хи- миопрепарата (в 2 раза по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) и продолжительности курса лечения и про филактики (недели, месяцы) у лиц с ИДС.
Антивирусные (этиотропные) химиопрепараты с различным механизмом действия применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами: препараты ИФН или его индукторы, иммуномо-дуляторы. системная энзимотерапия (про- или пребиотики).
- Природные антиоксиданты (витамины Е и С), курс 10-14 дней.
- В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс 10-14 дней.
II ЭТАП - ТЕРАПИЯ В СТАДИИ РЕМИССИИ, ПОСЛЕ СТИХАНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (РАННЯЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ, 8-15-й дни рецидива).
Основная цель - подготовка больного к вакцинотерапии.
- Иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде).
- Адаптогены растительного происхождения.
- При выраженной иммуносупрессии - гормоны тимуса (тималин и др.) коротким курсом.
Продолжается коррекция ферментативных нарушений, восстановление нормальной микрофлоры кишечника (системная энзимотерапия, про- или пребиотики).
III ЭТАП - СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙИНФЕКЦИИСИСПОЛЬЗОВАНИЕМГЕРПЕТИЧЕС- КИХ ВАКЦИН (инактивированных, рекомбинантных, через 2-3 месяца после окончания рецидива).
Цель вакцинации - активация клеточного иммунитета, его им-мунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Этот этап наступает после достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии (если это оказывается возможным). Хороший эффект получен при использовании инактивированной вакцины «Витагерпавак» (Москва) в сочетании с циклофероном.
IV ЭТАП - ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.
Активное наблюдение с клинико-лабораторным мониторингом, санация хронических очагов инфекции, иммунореабилитация. Симптоматическая (патогенетическая) терапия с учетом состояния пациента (системная энзимотерапия, пребиотики, иммуномодуляторы и т. д.). Повторное использование вакцины с целью профилактики рецидивов ГВИ.
Преимущества комплексной терапии герпетической инфекции
- Сочетанное применение противогерпетических химиопрепаратов и иммунобиологических средств обеспечивает аддитивный или синергидный эффект.
- Снижение дозы противовирусного химиопрепарата, а следовательно, вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздействия на организм больного.
- Снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов гер-песвирусов к данному препарату.
- Достижение иммунокорригирующего эффекта.
- Сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков лечения.
Критериями оценки эффективности лечения являются:
- уменьшение времени везикуляции;
- уменьшение времени эпителизации;
- уменьшение площади поражения;
- уменьшение/исчезновение общеинтоксикационного синдрома;
- увеличение продолжительности ремиссии в 1,5-2 раза и более;
- уменьшение частоты осложнений: ганглионит, менингит и др. (в случае опоясывающего герпеса).
Противовирусные препараты применяют нередко одномоментно местно и парентерально (перорально). Хороший терапевтический эф-фект дает ацикловир, а также препараты второго поколения - валацик-ловир (валтрекс) и фамцикловир (фамвир). Менее активны бромуридин, бонафтон, теброфеновая или флореналевая мазь. Используют препараты растительного происхождения (флакозид, хелепин, алпизарин). Курс лечения рецидива ГИ обычно составляет 5-10 дней (табл. 9).
Более 30 лет АЦ применяется в лечении больных ГИ. За это время в мире ацикловиром пролечено свыше 50 млн человек. Наш коллектив за последние 10 лет накопил большой опыт применения АЦ при лечении более 800 больных различными формами ГИ, в том числе генитальным герпесом. АЦ обладает выраженным противогерпетическим действием, быстро купирует основные клинические проявления РГГ у больных, что способствует наступлению ремиссии.
Химическая структура АЦ представляет собой ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, где кольцевая структура сахара замещена ациклической боковой цепью. В результате такой модификации вирусная ДНК-полимераза воспринимает его в качестве субстрата для производства вирусной ДНК. Являясь аналогом дезоксигуанозина, АЦ, подобно другим нуклеозидным аналогам, должен фос-форилироваться, прежде чем станет активным. Фосфорилирование, в результате которого образуется ацикловиртрифосфат (АЦТФ) - конечный продукт, нарушающий синтез вДНК, происходит в три этапа с образованием последовательно моно-, ди- и ацикловиртрифосфата. Основной, первый этап фосфорилирования АЦ происходит под воздействием специфического фермента ВПГ - тимидинкиназы, причем этот процесс не наблюдается в сколько-нибудь заметной степени в не-инфицированной клетке. В результате ошибки вирусной ДНК-полиме-разы АЦТФ встраивается в вирусную ДНК и прерывает синтез вирусной ДНК, блокируя репликацию вирусных частиц.
Таким образом, два ключевых свойства - высокая избирательность и низкая токсичность по отношению к клеткам организма человека, обеспечили ацикловиру успех среди остальных противогерпетических препаратов. Однако чувствительность к АЦ различных герпесвиру-сов неодинакова. В порядке убывающей чувствительности к АЦ они располагаются следующим образом: ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса, вирус Эпштейна-Барра и ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у которых отмечается недостаток вирусспецифической тимидинкина-зы, что требует для их подавления более высоких концентраций АЦ.
Таблица 9. Средства терапии и профилактики герпесвирусных инфекций
| I. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ | |
| А. Аналоги нуклеозидов, пирофосфатов и другие препараты | Б. Ингибиторы с другим механизмом действия |
| Ацикловир (зовиракс виролекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (пенцикловир), ганцикловир, валганцикловир*, видарабин, цитарабин, фомивирсен*, фоскарнет, рибавирин, идоксиуридин, трифтортимидин*, трифуридин*, цидофовир*, лобукавир*, соривудин*, бривудин* |
Аллокин-альфа, аллоферон, алпизарин, бонафтон, оксолин, риодоксол, флореналь, теброфен, флакозид, хелепин, тромантадин, дезоксирибонуклеаза, полирем, панавир, пандавир (Болгария), эпиген (Испания), виусид (Испания) |
| П. СРЕДСТВА ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ И ИНТЕРФЕРОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ | |
| А. Специфические гамма- и иммуноглобулины | Б. Интерфероны и их индукторы |
| Человеческий иммуноглобулин, цитотект (ФРГ), интраглобин (ФРГ), пентаглобин (ФРГ), везикбулин (Болгария), |
человеческий лейкоцитарный интерферон, амиксин, изопринозин, ликопид, виферон, лейкинферон, ридостин, камедон, неовир, циклоферон, реаферон, реаферон-ЕС-липинт, риальдерон, роферон-А (Швейцария), полиоксидоний, витамедин-М, веллферон (Великобритания), кагоцел |
| III. ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫ | |
| (а) Живые; (б) инактивированные («Витагерпавак»); (в) рекомбинантные | |
Примечание: * - выделены новые импортные противогерпетические препараты.
Следует отметить, что не существует общепринятой классификации противогерпетических средств. Их можно группировать по химической структуре, точке приложения или механизму действия. До появления специфически действующих аномальных нуклеотидов в терапии ГИ чаще всего использовали сочетания специфических ингибиторов синтеза вирусной ДНК с неспецифическими иммуномодуляторами или противогерпетическими вакцинами (табл. 9). В настоящее время в терапии ГИ приоритетное значение получили аномальные нуклеотиды, в частности, АЦ, который стал моделью для создания серии других синтетических противогерпетических препаратов (ганцикловир, фоскарнет, валацикловир, фамцикловир и пр.).
Сегодня врач может выбрать противогерпетический препарат; в то же время следует помнить о недостатках, присущих всей группе ациклических нуклеозидов: препараты подавляют только активную репликацию герпесвирусов. Поэтому разовое (курсовое) использование препаратов этой группы не предотвращает развития рецидивов болезни, инфицирования родственным или новым типом герпесвирусов, не влияет на показатели иммунитета (Исаков В. А. и др., 1993; Хахалин Л. Н., 1997).
Перспективы терапии герпесвирусных инфекций
Необходимо упомянуть о двух основных подходах, которые были применены для решения отмеченных проблем.
Первый подход был нацелен на улучшение нуклеотидной структуры препаратов для достижения более высокой биоусвояемости, внутриклеточной фармакокинетики или противовирусной активности. Ранее были суммированы механизмы действия противовирусных соединений, воздействующих на синтез вирусной ДНК.
Второй подход состоял в создании совершенно новых химических структур, обладающих абсолютно различными механизмами действия с целью усовершенствования их in vitro противогерпетической активности.
Для лечения ЦМВ-инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом, ВГЧ-6 у лиц после трансплантации стволовых клеток одобрено внутривенное применение ганцикловира и фоскарнета (Yoshikawa Т., 2003). Исследуется возможность применения пероральных форм ганцикловира, лобукавира, ISIS 2922 и цидофовира при ЦМВИ, а соривудина при ОГ.
Разрабатывается схема применения ВАЦ для предупреждения ЦМВ-инфекции, а фамцикловира и лобукавира - для лечения вирусного гепатита В.
Ведутся работы по применению n-докозанола при ВПГ-, а сидо-фовира - при ВПГ- и ЦМВ-инфекциях, для лечения других вирусных инфекций. Известно, что при ЦМВИ побочные эффекты от специфической терапии труднее контролировать чем течение самой ЦМВИ, а применение этих препаратов в клинике объясняется лишь тяжестью заболевания и отсутствием более безопасных терапевтических средств. Проблема токсичности анти-ЦМВ средств остается одной из главных, хотя ситуация улучшилась в связи с разработкой новых лекарственных форм. Напротив, анти-ВПГ препараты всегда служили стандартом безопасности, которому должны удовлетворять все вновь появляющиеся химические соединения.
Недавно опубликованы сообщения об ингибиторах хеликаз и прай-маз - первых ненуклеозидных антивирусных соединениях, которые, согласно доклиническим данным, значительно превосходят по действию современные средства лечения ВПГ-инфекции (Crate J. J., 2002; Kleymann G., 2003). Хеликаза и праймаза - это ферменты ГВ, которые «разворачивают» (расплетают) вДНК и начинают транскрипцию вДНК, т. е. участвуют в начальных этапах репродукции вирусов герпеса. Разработанные препараты ингибируют указанные ферменты, прерывая цикл размножения ВПГ.
Препарат BAY57-1293 использовали при лечении экспериментального ГГ у морских свинок (ВПГ-2). Ээффективность лечения значительно выше, чем ВАЦ: быстрее проходили клинические симптомы ГГ, значительно продолжительнее был период ремиссии.
Препарат BILS 179 BS: ИД50 (доза препарата, ингибирующая вирусную репродукцию на 50%) была в 5-50 раз ниже, чем у АЦ и ВАЦ, и в 10-50 раз ниже, чем у ФЦВ. Индекс селективности в 8 раз выше, чем у АЦ и ВАЦ, и в 10 раз выше, чем у ФЦВ. Существенные различны выявлены в частоте резистентности вирусов герпеса к ХП: к АЦ, ВАЦ, ФЦВ - 1 х 10 -3 , а к ингибитору хеликаз-праймаз - 0,5-4 х 10 -6 т. е. намного реже (Kleymann С, 2003).
Ингибиторы межбелкового взаимодействия ЦМВЧ - новая группа низкомолекулярных соединений (молекулы) - AL5, AL9, AL12, AL18 и AL21 блокируют взаимодействие между вспомогательной субъединицей ДНК-полимеразы и каталитической субъединицей (С-концевые 22 аминокислоты), приводя к подавлению синтеза длинноцепочечной ДНК ЦМВ. Специфичны, низкотоксичны (Loregion A., Coen D. М., 2006). Несомненно, препараты ингибиторы хеликаз-праймаз и ингибиторы межбелкового взаимодействия ЦМВЧ позволят значительно повысить эффективность терапии рецидивирующих ГВИ, улучшат качество жизни пациентов.
Тактика врача при лечении рецидивирующего генитального герпеса
Лечение РГГ не должно быть однонаправленным. В настоящее время стратегия лечения рецидивирующего ГГ включает:
(а). Эпизодическое лечение обострений , для чего используют АЦ в дозе по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней подряд. При тяжелом герпесе либо течении основного заболевания у лиц со сниженным иммунитетом дозировки необходимо увеличивать вдвое. Следует отметить, что раннее начало применения АЦ дает наиболее быстрый терапевтический эффект.
(б). Длительную непрерывную супрессивную терапию (6-12 мес. и более). После купирования острых явлений РГГ назначают АЦ в дозе по 400 мг 2 раза в день либо по 200 мг 4 раза в день в течение нескольких месяцев. Такая длительная непрерывная супрессивная терапия АЦ особенно показана больным, у которых заболевание часто рецидивирует (6 и более рецидивов в год), протекает тяжело или приводит к изменению в психике - при менструальном герпесе (Л. А. Марченко, 1996). При снижении общей дозы и частоты приема промежутки времени до возникновения рецидивов уменьшались. Считается, что дозы и продолжительность лечения первичного эпизода ГГ и первого эпизода непервичного ГГ должны быть в два раза больше, чем при лечении рецидивов, когда длительность лечения зависит от скорости регрессии клинических признаков рецидива.
(в). Цели терапии опоясывающего герпеса. Необходимо прервать репликацию ВОГ для: предупреждения развития неврологических нарушений, постгерпетической невралгии (ПГН), зостер-ассоциирован-ной боли, профилактики распространения сыпи, развития офтальмо-герпеса и менингоэнцефалита.
При частоте рецидивирования герпеса более 6 раз в год целесообразно назначение супрессивных схем противовирусных препаратов. Стандарной дозой для АЦ, при длительном хроническом применении считается доза 800 мг в сутки (400 мг 2 раза в день). Преимущество валацикловира состоит в возможности эффективного его применения только один раз в день по 500 мг. Фамцикловир, несмотря на его фармакокинетические преимущества перед первыми двумя препаратами, неэффективен при кратности его применения менее 2 раз в сутки. Продолжительность супрессивной терапии не определена.
Показано, что АЦ эффективен и хорошо переносится при супрессивной терапии, продолжающейся в течение 5 лет. В течение любого квартала пятого года лечения АЦ процент больных без рецидивов колебался от 85 до 90%. Более чем у 20% больных в течение всех пяти лет лечения вообще не было обострений.
Начиная работать с пациентом, врач обязан рассказать ему о провоцирующих факторах, чтобы затем больной попытался установить, какие факторы способствуют обострению болезни. Необходимо рассказать пациенту о начальных признаках РГГ, чтобы он мог сразу (рано!) начать применение АЦ. Это может существенно сократить продолжительность рецидива и даже помочь избежать фазы образования эрозий. Рано начатое лечение АЦ способствовало быстрому наступлению клинико-им-мунологической ремиссии (Исаков В. А. и др., 1993, 1996).
Затем больного РГГ учат оказывать себе симптоматическую тера-пию (прием аналгетиков), рассказывают о гигиене половых органов и необходимости воздержания от половых контактов во время болезни и лечения.
В последние годы появились сообщения, указывающие на возможность формирования резистентных штаммов ВПГ при использовании АЦ. Причем устойчивые к АЦ штаммы вируса герпеса чаще выделяются у больных с герпетическими пневмониями, энцефалитами, кожно-слизистой формой ГИ на фоне выраженного иммунодефицита. Противовирусная терапия герпеса у больных со сниженным иммунитетом имеет определенные особенности: дозы АЦ (валацикловира, фамцикловира) и продолжительность курса лечения увеличиваются в 2 раза. Применяются также фоскарнет, ганцикловир и видарабин.
Терапия инфекционного мононуклеоза включает назначение АЦ по 800 мг 5 раз в сутки перорально или парентерально по 5 мг/кг каждые 8 часов при тяжелом течении. Возможно применение видарабина по 7,5-15 мг/кг в сутки внутривенно капельно или фоскарнета по 60 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно капельно с последующим назначением препарата в дозе 90-120 мг/кг в сутки. Применяют фамцикловир (фамвир) по 250 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней, иммунотропные средства (циклоферон, амиксин).
Применение иммуномодуляторов. До последнего времени на Западе терапию рецидивирующей ГИ проводили исключительно ацикловиром (и его производными). Однако лишь недавно западные коллеги признали ограниченность использования противовирусной монотерапии при лечении пациентов с ГИ и предлагают иммуномодуляторы в качестве потенциально нового способа лечения гениталъного герпеса (Leung D. Т. et ah, 2000; Marques A. R. et ah, 2000; Miller R. L. et ah, 2002). Это еще одно подтверждение правильности нашего стратегического направления на комплексную терапию больных рецидивирующей ГИ (в т. ч. гениталь-ным герпесом) препаратами с противовирусной, иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью.
Выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к АЦ ВПГ представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. Это обстоятельство заставляет активно разрабатывать методы комплексной терапии РГГ с использованием антивирусных ХП в сочетании с ИФН и его индукторами. Широкий спектр физиологических функций интерферонов (противовирусная, радиопротектив-ная, антипролиферативная и иммуномодулирующая) указывает на их контрольно-регуляторную роль в сохранении гомеостаза. Показано, что ИФН вызывает усиление клеточного иммунитета, что выражается в стимуляции фагоцитоза, повышении цитотоксичности ЕК, активации цитотоксичности иммунных лимфоцитов, увеличении экспрессии клеточных антигенов. Имеются указания о влиянии различных доз ИФН, в частности реаферона, как на систему цАМФ, так и на состояние клеточных мембран лимфоцитов. Сочетанное применение in vitro АЦ с ИФН или его индукторами давало потенциирующий и синергидный эффект в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и вируса Herpes zoster.
В своей работе мы применяли при лечении 75 больных РГГ ген-ноинженерный а-2 ИФН (реаферон), который вводили совместно с антиоксидантами. Реаферон в дозе 1 млн ME вводили внутримышечно ежедневно в течение 7-10 дней. Показан отчетливый терапевтический эффект у 78% пролеченных больных. Использование реаферона совместно с противовирусными препаратами оказалось еще более эффективным.
Широко используются интерферонсодержащие мази и кремы для местного лечения кожи и слизистых оболочек как монотерапия либо в сочетании с системным применением ИФН и противовирусных средств. Возможно использование липосомального ИФН. Как показали специальные исследования, при использовании липосом, содержащих ИФН, улучшается проникновение препарата внутрь клетки, пораженной вирусом, а также значительно увеличивается длительность его присутствия в месте введения по сравнению со временем нахождения там свободного ИФН. Кроме того, установлено, что ИФН в липосомах оказывается защищенным от действия протеаз, имеющихся в биологических жидкостях организма.
Патогенетически обоснованным является назначение больным РГГ ферментативного препарата трипсина, являющегося аналогом естественного фактора противовирусной защиты организма. Нами применялся трипсин в комплексной терапии больных простым и опоясывающим герпесом. Препарат трипсина кристаллического назначали внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 0,02 мг/кг массы тела, не более 10 мг на инъекцию. Продолжительность курса составляла 5-10 дней. Получен стойкий клинический эффект.
Рекомендуется включать в терапию больных РГИ препараты с анти-оксидантной активностью, позволяющие частично восстановить способность клеток крови к синтезу а- и у-ИФН. Применяют природные антиоксиданты (витамины Е и С) по схеме, курс 7-10 дней. В случае выраженного экссудативного компонента показано назначение ингибиторов простагландинов (индометацин и др.) в течение 7-10 дней.
Считают, что рецидивирующие формы герпеса встречаются у 2-6% населения, генитальным герпесом страдает 0,5-2,0%, а в развитых странах - до 6-10% взрослого населения. У больных с онкологической патологией герпетическая инфекция встречается в 50%, а при ВИЧ-инфекции - в 60-100% случаев. Таким образом, герпетическая инфекция является серьезной проблемой для больных с иммунодефицитными состояниями.
С целью профилактики рецидивов ГИ , в т. ч. генитального герпеса, в фазе клинико-иммунологической ремиссии можно использовать противогерпетическую культуральную сухую инактивированную вакцину с умеренной эффективностью, которую производит Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток. Следует отметить, что этот этап чаще наступает не ранее 2 месяцев после окончания фазы обострения ГГ, при наличии клинико-иммунологической ремиссии заболевания. Базовая схема вакцинации инактивированной вакциной: 0,2 мл вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводятся с интервалом в 4 дня. Основной курс включает 2 цикла с 10-дневными перерывами между ними. Для стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных курсов вакцинации через 3-6-12 месяцев (Баринский И. Ф. и др., 1986). Существуют и другие схемы введения вакцин.
Известно, что иммунодефицит у больных РГГ в фазе ремиссии может длительно сохраняться, в том числе остается низким титр сывороточных интерферонов, снижена продукция ИФН лейкоцитами. В связи с этим рекомендуют специфическую вакцинацию проводить на фоне использования препаратов ИФН и его индукторов. Разработанный нами принципиально новый подход к использованию противогерпетической культу-ральной сухой инактивированной вакцины позволил повысить эффективность вакцинации против простого герпеса с 48,7 до 90,8% (рРанее мы предложили (1994-1996 гг.) использование противогерпетической вакцины в сочетании с циклофероном (Исаков В. А., Ермоленко Д. К., 1994). Для вакцинотерапии отобрали 64 больных рецидивирующим ГГ в возрасте от 21 до 39 лет обоего пола. Частота рецидивов составляла 1 раз в 4-6 недель (часто рецидивирующая форма ГГ), продолжительность болезни - от 2 до 12 лет. Курс вакцинотерапии составлял 5 внутрикожных инъекций по 0,2 мл через 72 часа. За сутки до введения вакцины больным назначались инъекции ЦФ (5 инъекций по схеме). Через 10 дней повторяли курс вакцинотерапии совместно с ЦФ. 34 больным назначали вакцину в сочетании с ЦФ, а 30 больным - только вакцину. Во время проведения терапии рецидивов заболевания не было. Однако в течение 1 месяца после проведенной терапии у 6 больных (17,6%), получавших вакцину и ЦФ, а также у 12 больных (40%), леченных только вакциной, были зарегистрированы рецидивы ГГ, которые купировались АЦ.
Продолжительность ремиссии ГГ увеличилась после применения вакцины в сочетании с ЦФ у 4 пациентов (11,7%) в 2,5-3,5 раза, а у 24 (70,7%) - в 4-5 раз. В группе больных, леченных одной вакциной, продолжительность ремиссии возросла лишь в 2,5-3,5 раза. Таким образом, отечественный индуктор интерферонов циклоферон может быть рекомендован для купирования рецидивов ГГ, а также для профилактики обострений заболевания с использованием вакцины в сочетании с ЦФ.
Терапия генитального герпеса у беременных. Существует рациональная тактика ведения родов у женщин, основанная на использовании мероприятий противоэпидемического режима и расширении показаний к оперативному родоразрешению. В случае развития локализованных форм инфекции во время беременности показано назначение специфического противогерпетического лечения. Однако большинство специфических противогерпетических препаратов обладают токсичностью по отношению к плоду и поэтому не могут быть применимы для парентерального введения. Местные формы этих препаратов (мази, кремы, гели) применимы во время беременности без каких-либо ограничений (Ярославский В. К. и др., 1996).
При типичной клинической и атипической формах ГИ показано специфическое лечение противогерпетическими препаратами в сочетании с терапией, направленной на сохранение беременности. В настоящее время еще недостаточно разработан вопрос о тактике ведения беременности при бессимптомной форме ГИ. Использование противогерпетических препаратов в этих случаях вызывает опасения в связи с возможностью их неблагоприятного влияния на плод.
Имеются сообщения о положительном эффекте применения АЦ для лечения ГИ во время беременности. Ацикловир обладает высокой эффективностью при системном применении для профилактики герпеса новорожденных и неблагоприятного влияния ГИ на течение беременности и развитие плода. Применение внутривенных инъекций АЦ для лечения тяжелой генерализованной ГИ у беременных женщин сопровождалось хорошим результатом как для матери, так для плода и новорожденного. Ацикловир в виде мази и крема используют для лечения локализованных форм ГИ. Крем АЦ наносят на пораженные участки кожи и слизистых оболочек 5 раз в день в течение 5-7 дней (до 10 дней). Иногда на месте нанесения препарата отмечаются гиперемия, небольшая сухость и шелушение кожных покровов.
Для лечения ГИ при беременности АЦ назначают в виде таблеток (капсул) или парентерально. Пероральная доза составляет 200 мг 5 раз в день, у больных с иммунодефицитным состоянием она может быть увеличена в 2 раза. Средняя продолжительность курса лечения обычно составляет 5-10 дней. При тяжелых формах ГИ у беременных, а также при генерализованной ГИ новорожденных ацикловир назначается парентерально.
Специфическая химиотерапия герпетических поражений гениталий может включать применение других противовирусных препаратов, таких как 5% линимент циклоферона, оксолин (0,25%, 0,5%, 1%, 2% и 3% мазь), теброфен (2%, 3%, 5% мазь), фоскарнет (3% крем), тромонтадин (1% мазь), бонафтон (0,25%, 0,5%, 1% мазь). Эти препараты наносятся на очаги поражения 2-4 раза в день в течение 5-14 дней. Применение этих препаратов должно сочетаться с воздействием на иммунную систему такими ее корректорами, как тактивин (подкожно 100 мкг 2 раза в нед.), тималин (в/м 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней), спленин (в/м 1 мл 1 раз в день в течение 10 дней), дибазол (внутрь 2 раза в день по 0,02 г в течение 6 нед.), элеутерококк (внутрь 1-2 раза в день по 15-25 кап). Для лечения герпетических поражений кожи и слизистых может использоваться раствор интерферона, который наносится на пораженные участки 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Однако, несмотря на наличие в настоящее время разработанного метода лечения ГГ у небеременных женщин, использование большинства иммуностимуляторов, противогерпетической вакцины и противовирусных химиопрепаратов продолжает оставаться до конца не выясненным с точки зрения допустимости их применения во время беременности. Поэтому на первый план выступают мероприятия противоэпидемического и организационного характера.
Герпетические инфекции многие привыкли лечить мазями и таблетками, но далеко не все знают, что существуют также уколы от герпеса на губах. Как правило, к такому виду терапии прибегают, если инфекция все чаще начинает давать рецидивы и распространяется на более обширные участки тела.
Подбирать инъекционные препараты нужно с учетом общего состояния пациента и его индивидуальных особенностей. Далеко не во всех случаях одни и те же уколы одинаково хорошо помогают больным с одинаковым диагнозом, даже если их клиническая картина во многом схожа.
Применение уколов от герпеса может понадобиться в следующих случаях:
- если в острой фазе заболевания не применялась адекватная терапия;
- выраженный иммунодефицит;
- пациенту предстоит хирургическое вмешательство;
- обширный инфекционный процесс, который затрагивает кожные покровы, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути, ЖКТ, гепатобилиарную область и головной мозг;
- все чаще повторяются случаи возвращения болезни;
- произошло инфицирование полового партнера;
- дегенеративно-диструктивные поражения периферических нервов на фоне нарушения или задержки мочеиспускания;
- у женщин вирус герпеса сосуществующий с ВПЧ (вирус папилломы человека).
Инъекции от герпеса оказывают серьезное воздействие на организм. Лечение может осуществляться с помощью противовирусных или иммуностимулирующих препаратов, а также может быть комплексным. Правильно подобранная терапия - это залог продолжительного периода, когда вирус будет находиться в «спящем» состоянии и не даст проявления симптоматики.
Противовирусные препараты
Все противовирусные уколы против герпеса делятся на 2 группы:
- растительные - способны устранять симптомы болезни и переводить вирус в длительное неактивное состояние;
- неорганические - на основе ацикловира - проникают в поврежденные клетки, проявляя активность на уровне ДНК, лишая тем самым вирус возможности размножаться.
Инъекции против герпеса успешно устраняют и предупреждают рецидив болезни, ускоряют регенерацию кожных покровов и слизистых, уменьшают частоту и тяжесть очередных проявлений недуга и предупреждают распространение инфекции на других людей.
От герпеса уколы необходимо подбирать, ориентируясь на устойчивость конкретного типа вируса к ним. На здоровые клетки вакцина не воздействует.
Популярные наименования препаратов:
- Панавир;
- Ацикловир;
- Зовиракс;
- Герпевир;
- Медовир.
Панавир
Данное противовирусное средство содержит биологически активное вещество - гексозный гликозид, который добывают из побегов Solanum tuberosum. Это высокомолекулярный полисахарид, который повышает общую сопротивляемость организма к различным вирусным возбудителям и увеличивает выработку собственных интерферонов белыми кровяными клетками. Кроме того, он оказывает незначительное обезболивающее и противовоспалительное действие.
При парентеральном введении Панавира, его действующее вещество в высоких концентрациях обнаруживается в плазме уже спустя 5 минут. Выведение препарата начинается через полчаса после введения. Он покидает организм преимущественно через дыхательные пути и мочевыделительную систему.
- патологии, вызванные герпесвирусом Ⅰ и Ⅱ типа (включая оральный, генитальный и глазной), вирусом папилломы человека (включая остроконечные кондиломы), а также другими РНК и ДНК энтеровирусами;
- цитомегаловирусная инфекция у женщин;
- нарушение функции иммунной системы на фоне пережитых инфекционных заболеваний;
- локальные дефекты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, природно-очаговая вирусная инфекция, передающаяся клещами, воспаление простаты бактериальной природы и аутоиммунное заболевание суставов и окружающих тканей в сочетании с рецидивом герпесвирусов.
Читайте также по теме
Проявление и лечение герпеса в интимных местах
Взрослым пациентам при проявлении герпесвируса первого и второго типа, обычно назначают 2 инъекции по 5 мл раствора Панавир с промежутком в 24 часа или 2 суток. Если появляется такая необходимость, то лечение повторяют по прошествии 30 дней.
Панавир в уколах вводят внутривенно. Набирать в один шприц это лекарство в сочетании с другими нельзя. Вводится Панавир струйно и очень медленно.
Ацикловир
Ацикловир активно используется против герпеса на губах (Ⅰ тип). Им лечат герпетическую инфекцию на гениталиях, а также опоясывающий лишай. Парентеральная форма выпуска подразумевает лиофилизат с активным действующим веществом, из которого готовят раствор для инфузий. Каждый флакон может содержать 250 мг ацикловира в форме натриевой соли.
Назначают капельницу с ацикловиром или делают внутривенный укол взрослым и детям. Расчет дозы производится индивидуально в зависимости от массы тела и возрастной категории. Интервал между инъекциями должен составлять не менее 8 часов. Для парентерального введения содержимое 1 флакона (250 мг ацикловира) растворяют в 10 мл воды для инъекций или в 0,9% физиологическом растворе натрия хлорида.
Если препарат используют в качестве струйной инъекции, то введение должно быть очень медленным (по времени может занимать 60 минут). Если препарат вводят капельно, то полученный раствор (25 мг в 1 мл) разводят дополнительно в 40 мл растворителя (общий объем полученного раствора должен составлять 50 мл - 5 мг ацикловира в 1 мл).
При необходимости использования уколов в высоких дозировках (от 500 мг до 1000 мг), объем вводимой жидкости пропорционально увеличивают. Продолжительность терапевтического курса зависит от состояния больного и реакции его организма на проводимое лечение. Уколы делают обычно на протяжении 5-7 дней.
Иммуномодулирующие препараты
Важнейшая причина появления «простуды» на губах, опоясывающего или генитального герпеса - это явные нарушения в работе иммунной защитной системы организма. При герпесе снижается количество Т и В-лимфоцитов, их функциональная активность, нарушается работа зрелых моноцитов и система выработки белков-интерферонов.
Лечение при герпесе, кроме противовирусной терапии, должно включать коррекцию специфического (выработка организмом антител) и неспецифического (фагоцитоз) иммунитета. Для этого широко применяются иммуноглобулины и интерфероны.
Лекарства, которые снимают симптомы и оказывают хорошее профилактическое действие, следующие:
- Витагерпавак;
- Иммуноглобулин;
- Тактивин;
- Тимоген;
- Галавит;
- Имунофан;
- Полиоксидоний;
- Ферровир;
- Циклоферон.
Большинство из уколов, перечисленных выше, заставляют организм самостоятельно бороться с возбудителем болезни.
Витагерпавак
Противогерпетическая вакцина (прививка) Витагерпавак используется для лечения и профилактики рецидивов простого герпеса первого (губы, лицо, рот) и второго (гениталии) типов.
Несмотря на то, что данная вакцина не способна навсегда избавить от поселившегося в организме простого вируса герпеса, она имеет ряд преимуществ:
- способствует формированию длительного иммунитета на клеточном уровне;
- надолго защищает от повторных проявлений болезни;
- не оказывает токсичного воздействия на организм;
- каждое повторное применение увеличивает его эффективность.
РОССИЙСКИЙ РЫНОК АНТИГЕРПЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ О.А. Мирошник, Э.Ф. Зайкова
ЗАО "Биомедсервис", ГКИБ №1 им. Д.М. Далматова (Омск)
Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом герпетических заболеваний у взрослых и детей. В настоящее время описано более 100 типов герпесвирусов, из которых клинически значимы по крайней мере 8 типов:
- Вирус простого герпеса 1 и 2 типов (возбудители простого герпеса (ПГ) кожи и слизистых, офтальмогерпеса, генитального герпеса (ГГ), нейрогерпеса у новорожденных).
- Вирус варицелла-зостер - 3 тип (возбудитель опоясывающего герпеса (ОГ)).
- Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) - 4 тип (возбудитель инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркитта, рака носоглотки).
- Цитомегаловирус - 5 тип (возбудитель цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ)).
- Герпесвирус 6 типа (вызывает фатальные интерстициальные пневмонии и инфекционные розеолы новорожденных).
- Герпесвирус 7 типа (предположительно вызывает синдромом хронической усталости).
- Герпесвирус 8 типа (ассоциированный с саркомой Капоши и лимфопролиферативными заболеваниями).
Наибольшее клиническое значение представляют заболевания, обусловленные первыми 5 типами вирусов, среди которых, в свою очередь, доминируют инфекции, связанные с вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, охватывающими по различным данным от 50 до 100% населения.
Широкое распространение герпесвирусных инфекций диктует необходимость разработки эффективных методов профилактики и лечения разнообразных проявлений данной патологии. Арсенал существующих противогерпетических препаратов за последние несколько лет существенно увеличился [ 2, 3, 4, 9, 10 ]. Однако многие из новых препаратов, доступные для использования в клинической практике, практическим врачам не известны. Задачей настоящей работы является ревизия и систематизация препаратов разных фармакотерапевтических групп, применяемых для лечения герпетической инфекции. При этом наибольший акцент сделан на препаратах, применяемых для лечения герпетической инфекции, вызываемой первыми двумя из названных выше типов герпесвирусов.
Среди всех существующих на российском фармацевтическом рынке препаратов нами были отобраны противовирусные или иммуномодулирующие препараты, в сопроводительной документации к которым указано на возможность их применения для лечения герпетической инфекции. Препараты систематизированы по фармакотерапевтическим группам в виде сводной таблицы. Помимо наименования, состава, формы выпуска, фармакологического действия, показаний, способа применения и дозировки препаратов указана также их розничная цена, что должно ориентировать врача в экономической целесообразности выбора той или иной схемы лечения для пациентов с различным уровнем доходов. В таблице указаны средние розничные цены на иммуноактивные препараты в г. Омске (в аптеке ЗАО "Биомедсервис") в первом полугодии 2002 г.
В таблицу не вошли традиционно упоминающиеся в обзорах данной тематики препараты, производство которых в России остановлено (хелепин, флакозид, флореналь, таблетированная форма бонафтона, теброфеновая мазь), еще не начато (гефин (3,13 % крем фоскарнета), кемантан, бромантан) или экспорт которых не осуществляется (госсипол, менасин, ларифан, леакадин, крем виразол (рибавирин) и триаптен (фоскарнет), глазные капли вира-МП (видарабин), витоптик (трифлюридин) и берофор). В России в настоящее время не производится и не экспортируется инъекционная форма фоскарнета - препарата резерва при формировании резистентности к ганцикловиру и ацикловиру при лечении ЦМВИ и герпеса у иммунодефицитных больных.
В таблицу не включены цитарабин и рибавирин. Цитарабин нецелесообразно рассматривать как реальный противогерпетический препарат в силу его цитотоксичности и иммуносупрессивного действия. Рибавирин, обладая широким спектром противовирусного действия, вряд ли найдет практическое применение в России в качестве средства для лечения герпеса из-за токсичности и, в большей степени, из-за высокой стоимости (от 6,5$ за 1 капсулу 200 мг Ребитола производства "Шеринг-Плау" до 1,3$ за 1 капсулу 200 мг производства ЗАО "Биофарма", Россия).
Зарегистрированные в России препараты,
используемые в лечении больных с герпетической инфекцией
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основными задачами противогерпетической терапии являются уменьшение клинических проявлений инфекции, частоты рецидивов, а также предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному. Лечение при этом нацелено на подавление репродукции вирусов герпеса в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации вирусов в очагах персистенции. Существуют два основных подхода к лечению герпетической инфекции: этиотропная противовирусная терапия и комбинированная терапия с одновременным или поэтапным использованием иммуномодуляторов и противовирусных средств.
1. Этиотропная противовирусная терапия
Основное место в этиотропной терапии занимают аномальные нуклеотиды (препараты группы 1.1.). При низкой терапевтической эффективности этой группы препаратов применяются противогерпетические лекарственные средства с другим механизмом противовирусного действия (препараты групп 1.2. и 1.3.). Большинство зарубежных специалистов отдают предпочтение противовирусной химиотерапии аномальными нуклеотидами, так как применение иммуномодулирующих препаратов, по их мнению, нецелесообразно в связи с несформированной концепцией иммунодефицита, возникающего при герпетической инфекции.
В рамках этиотропного подхода к терапии герпетической инфекции выделяют два варианта противовирусной терапии: эпизодическая (в период обострения) и превентивная супрессивная терапия (ежедневно в непрерывном режиме в течение года и более).
2. Комбинированное использование иммуномодуляторов и противовирусных средств
Именно этот комплексный метод лечения хронической рецидивирующей герпетической инфекции получил в России наиболее широкое распространение. Вместе с тем необходимо признать, что в связи с недостаточной расшифровкой иммунопатогенеза герпетической инфекции и наличием в арсенале герпетологов достаточно большого перечня иммуноактивных препаратов, в настоящее время не еще выработана единая схема или тактика иммунотерапии при данной инфекционной патологии. По нашему мнению, при назначении иммуномодуляторов целесообразно придерживаться общих принципов иммунотерапии, разработанных в ГНЦ "Институт Иммунологии" [ 8 ]:
- Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с противовирусными средствами. Тем самым достигается эффект двойного удара, когда иммуномодулятор повышает активность иммунной системы, а химиотерапевтическое средство снижает функциональную активность возбудителя.
- Целесообразным является раннее назначение иммуномодуляторов, а именно с первого дня применения химиотерапевтических этиотропных средств.
- При вторичной иммунной недостаточности основанием для назначения иммуномодуляторов является клиническая картина заболевания.
- Применение иммуномодуляторов желательно проводить под контролем иммунного статуса.
- Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий (т.е. при восстановлении