Зубочелюстные деформации. Классификация зубочелюстных аномалий и деформаций. Головная боль, шум в ушах, головокружение

Множество этиопатогенетических факторов в Сочетании с индивидуальными особенностями организма служит причиной возникновения различных форм и вариантов зубочелюстных деформаций.
Необходима систематизация этих многообразных форм, так как она облегчает правильную постановку диагноза и выбор метода терапии.
Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. Отсюда понятно, что к настоящему времени насчитывается большое число классификаций аномалий зубочелюстной системы и методов их диагностики.
Первые попытки классифицировать деформации относятся к началу XIX столетия. Эти классификации построены на принципе определения правильного или неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому времени методы терапии, которые сводились лишь к лечению аномалий положения отдельных зубов (классификации Кней- зеля, Томма, Линдерера, Ломница и др. - цит. по И. Л. Злотнику).
Затем появились классификации аномалий прикуса, которые построены только на изучении соотношений фронтальных участков зубных дуг (классификации Штернфельда и Валькера- цит. по Злотнику).
Развитие ортодонтии, накопленигЧклинических данных по этиопатогенезу, изучение различных вариантов деформаций зубочелюстной системы побудило последующих авторов обратить внимание не только на соотноше-

ние зубных дуг во фронтальном участке, но и на артикуляцию боковых зубов, на их взаимоотношение при нормальной и патологической окклюзии.
Примером такой классификации может быть классификация Энгля. Хотя эта классификация не лишена недостатков, о которых мы будем говорить ниже, мы приведем ее подробно, так как она применяется иногда и в настоящее время.
Энгль классифицирует деформации зубочелюстной системы в зависимости от мезио-дистальных соотношений первых постоянных моляров обеих челюстей. Первый верхний моляр он назвал punctum fixum, а соотношение моляров - ключом окклюзии.
Энгль делит все аномалии прикуса на три класса.

1. класс, по Энглю, характеризуется нормальным ме- зио-дистальным соотношением зубных дуг в области первых моляров. Мезио-щечный бугор верхнего первого моляра располагается в бороздке между щечными буграми нижнего первого моляра. Патология, таким образом, локализуется в области фронтальных участков зубных дуг.
2. класс Энгля характеризуется дистальным смещением нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезио-щечный бугор верхнего первого моляра устанавливается на одноименный бугор нижнего первого моляра или в промежуток между шестыми и пятыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений наблюдается на протяжении всего зубного ряда.

Этот класс Энгль делит на два отдела.

1. й отдел - верхние фронтальные зубы веерообразно наклонены вперед; этиологический фактор - нарушенное носовое дыхание.
2. й отдел - верхние передние зубы расположены с наклоном орально, плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают. Носовое дыхание свободное. Оба отдела могут быть и односторонними, то есть соотношение между первыми молярами может быть нарушено только справа или только слева.

1. класс Энгля характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра смыкается с дистально-щечным бугром нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются впереди верхних, перекрывая их. Часто между верхними и нижними фронтальными зубами имеется щель. Что касается боковых зубов, то при тяжелых формах деформации щечные бугры зубов нижней челюсти перекрывают щечные бугры зубов верхней челюсти.

Оппенгейм, Бынин, Райзман, Катц подвергают классификацию Энгля резкой критике и указывают на следующие ее недостатки:

1. Классификация - морфологическая. Положенный в основу классификации Энгля принцип соотношения первых постоянных моляров-узко локалистичен. Наблюдения в клинике показывают, что положение шестых зубов как верхней, так и нижней челюсти, находится в полной зависимости от состояния и характера смены молочных зубов.

Клиника ежедневно убеждает нас в том, что если имеет место преждевременная потеря вторых молочных моляров, то это отражается на положении первых постоянных моляров, так как они, прорезываясь, смещаются в сторону рано удаленных молочных моляров, следовательно, положение верхнего первого постоянного моляра не может считаться «punctum fixum».

1. Классификация не охватывает аномалий молочного и сменного прикусов.
2. Каждый из трех классов Энгля включает в себя столько разнообразных по характеру, этиопатогенезу, локализации видов деформаций, что отнесение того или иного случая к определенному классу не дает указаний ни на объем, ни на характер необходимого терапевтического вмешательства.
3. По мнению Энгля, причиной аномалий II и III классов является только подвижная нижняя челюсть, а поэтому, казалось бы, вмешательство врача должно сводиться к воздействию только на нижнюю челюсть. Однако предложенная самим автором аппаратура для лечения как дистального, так и мезиального прикусов (межчелюстная тяга) изменяет положение первых моляров, как на верхней, так и на нижней челюстях.
4. Классификация Энгля не охватывает даже основных форм патологий артикуляции, а дает только указания на аномалии в сагиттальной плоскости, между тем как в клинике мы встречаемся с комбинированными аномалиями, требующими комплексного лечения.
5. Классификация не учитывает механизма образования деформаций и связанных с ним функциональных отклонений.

Классификация Энгля, таким образом, не отвечает современным требованиям клиники и терапии.
В 1926 г. была предложена классификация Симона.
В основу его классификации положен антропометрический метод. Классификация построена на изучении положения челюстей, зубных рядов и отдельных зубов по отношению ко всему черепу (мозговому и лицевому). Изучение проводится при помощи измерений по установленным на черепе точкам к трем взаимно перпендикулярным плоскостям.
Теория Симона уже с первого дня своего появления встретила серьезные возражения, так как строгая симметрия и пропорциональность положения зубных дуг по отношению к лицевому и мозговому скелету встречается только в классических лицах, а потому может быть скорее исключением, чем правилом (И. Л. Злотник).
Из предложенной классификации Симона в ортодонтической практике^ нашли применение лишь некоторые введенные им термины, как-то: протракция - выступание фронтального участка челюсти; ретракция - уплощение, наклон зубов орально; контракция - сужение зубной дуги.
Используя некоторые диагностические положения Энгля, Н. И. Агапов предложил свою классификацию аномалий зубочелюстных деформаций.
Н. И. Агапов дополнил классификацию Энгля двумя новыми классами и одной группой, относящейся к I классу.
Таким образом, эта классификация разделяет все виды аномалий на пять классов.
К I классу относятся зубные ряды с нормальным ме- зио-дистальным соотношением первых моляров.
Этот класс содержит три группы.

1. я группа характеризуется нарушением нормальных взаимоотношений между фронтальными зубами.
2. я группа - нарушением нормальных взаимоотношений между боковыми зубами в щечно-язычном направлении.
3. я группа включает те аномалии артикуляции, при которых комбинируется нарушение правильных взаимоотношений между фронтальными зубами челюстей с изменением нормальных щечно-язычных соотношений между жевательными зубами.

1. класс 1-я группа охватывает те аномалии артикуляции, при которых нижняя челюсть расположена по отношению к верхней дистально; при 2-й группе дистально смещена по отношению к верхней только одна половина нижней челюсти.
2. класс состоит из двух групп.

1. я группа охватывает аномалии артикуляции, при которых вся нижняя челюсть по отношению к верхней сдвинута мезиально.
2. я группа - это аномалии артикуляции, при которых сдвинута мезиально лишь одна половина нижней челюсти.

1. класс. К этому классу относятся аномалии артикуляции по вертикали (открытый и глубокий прикусы).
2. класс. Сюда входят аномалии артикуляции, характеризующиеся наклонной артикуляционной плоскостью зубных рядов.

Классификация Агапова полнее отражает многообразие клинических проявлений различных видов деформаций, но она громоздка и построена на тех же морфологических принципах, что и классификация Энгля.
Предложенная А. Я. Катцем функциональная норма зубных рядов позволила подойти к вопросу диагностики аномалий прикуса с точки зрения функциональных отклонений в жевательном аппарате, с учетом этиологии аномалии и клинической картины.
Отвергнув «ключ окклюзии», который лег в основу классификации Энгля, А. Я. Катц указывает на взаимоотношение шестилетних моляров обеих челюстей с функцией жевательного аппарата.
По классификации А. Я. Катца, все аномалии прикуса разделены на три группы.
В 1-ю группу Катц включает все аномалии с нарушением функциональной нормы только в области фронтальных зубов. В связи с этими морфологическими деформациями функциональная патология этого класса выражается в резком преобладании шарнирных артикуляционных движений нижней челюсти.
Следствием такого ограничения функциональных движений нижней челюсти является функциональная недостаточность всей жевательной мускулатуры.
Этиология таких аномалий: неправильная закладка фолликулов передних зубов, сверхкомплектные зубы, недоразвитие межчелюстной кости, ранняя экстракция молочных зубов, сосание пальцев. Клиническая картина: скученность и смещения в области передних зубов, отечность межзубных сосочков и кариозный процесс на боковых поверхностях передних зубов.

1. я группа аномалий, по Катцу, характеризуется дистальным сдвигом нижних первых моляров или мезиаль- ным сдвигом верхних первых моляров по отношению к антагонистам. iB центральной окклюзии в области боковых зубов отмечается бугровый контакт, а при резко выраженной аномалии - контакт верхнего шестого с нижним вторым премоляром. В области фронтальных зубов часто наблюдается глубокий прикус, реже - отсутствие контакта, которое иногда переходит в открытый прикус.

В тесной связи с морфологическими особенностями этой деформации стоит функциональная патология. Она выражается в значительном уменьшении размеров функционирующих жевательных поверхностей обеих зубных дуг и несоответствии бугров и бороздок артикулирующих зубов. Значительно отстает в своем развитии вся жевательная мускулатура. Особенно ограничена функция мышц, выдвигающих нижнюю челюсть вперед - наружных крыловидных мышц.
Этиология этих аномалий: расстройство корреляции нейроинкреторной системы, детские болезни, кариозная болезнь и, как ее результат, нарушение физиологического равновесия зубочелюстной системы, связанное с ранней экстракцией зубов.
Клиническая картина: выстояние верхних фронтальных зубов, часто глубокий перекрывающий прикус, переходящий в травмирующий, подбородок несколько скошен.

1. я группа аномалий прикуса морфологически характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров или дистальным сдвигом верхних первых моляров по отношению к своим антагонистам. В центральной окклюзии весь нижний зубной ряд сдвинут вперед, нижние фронтальные зубы перекрывают верхние. При резко выраженной патологии боковые зубы нижней челюсти своими щечными буграми перекрывают щечные бугры верхних зубов.

Функциональная патология выражается в уменьшении функционирующей жевательной площади зубов. Изменяется при этом классе аномалий и функция жевательной мускулатуры. Это отражается не только на силе ее сокращения, но и на размахе круговращательных движений’ нижней челюсти. Функция наружных крыло- видных мускулов превалирует над функцией мускулатуры, смещающей нижнюю челюсть назад.
Такое несоответствие функций антагонирующих мускулов формирует и фиксирует аномалию данного класса.
Этиология аномалий этого класса - патология зубной системы, нарушения корреляции нейро-инкретор- ной системы, детские болезни, вредные привычки, затрудненное носовое дыхание и др.
Клиническая картина: выстояние нижней губы и западение верхней, в резко выраженных случаях - выстояние подбородка и часто наблюдаемые явления пародонтоза в области нижних фронтальных зубов.
По Катцу, характеристика аномалий определяется соотношением режущих и жевательных поверхностей всех зубов верхней и нижней челюсти, а не только первых моляров.
Деформация каждого класса освещается им с точки зрения функциональных нарушений в работе отдельных мышечных групп, что дает некоторое представление о патогенезе наблюдаемых форм.
Аномалии прикуса по вертикали и трансверзали Катц относит к 1-му классу, что не дает указаний на терапию вышеотмеченных аномалий.
И. Л. Злотник (1952 г.) предложил классификацию, в которой различает аномалии, относящиеся только к неправильному положению отдельных зубов, аномалии развития челюстей и аномалии прикуса.
Что касается терминологии, употребляемой в ортодонтии, то автор считает, что термины «ортогнатия», «прогнатия» и «прогения», употребляемые в ортодонтической литературе, неправильны, так как они заимствованы из антропологии, где они обозначают не отклонения от анатомической нормы, а характерный антропологический признак расовой принадлежности. Он предлагает пользоваться терминологией: «нейтральный», «дистальный» и «мезиальный» прикус. Термины же «открытый», «глубокий» и «травматический» не определяют тип прикуса, а только его характер. Открытым может быть как нейтральный, так и любой иной тип прикуса.
В диагноз автор рекомендует вносить этиологию, морфологические признаки и функциональную недостаточность. Пример диагноза сложной деформации: прикус дистальный, перекрытие глубокое; верхняя челюсть - фронтальный участок вытянут, имеются диастемы; нижняя челюсть - нормальная; деформация возникла на почве сосания пальцев.
Д. А. Калвелис предлагает рассматривать признаки, характеризующие норму и патологию жевательного аппарата с точки зрения их важности и значения для всего индивида в каждом отдельном случае. Все признаки, или симптомы, автор разделяет следующим образом:

1. безусловные признаки (абсолютные); 2) относительные признаки: а) существенные и б) несущественные. В практической работе врач должен из большого количества признаков выделить группу практически важных и поддающихся терапевтическому воздействию и на них направить свое влияние.

Д. А. Калвелис предлагает схему диагностики зубочелюстных аномалий, по которой последние делятся на три раздела: 1) аномалии отдельных зубов; 2) аномалии зубных рядов; 3) аномалии прикуса.

1. Аномалии отдельных зубов

1. Аномалии числа зубов
а) адентия - частичная и полная (гиподонтия);
б) сверхкомплектные зубы (гипердонтия).
2. Аномалии величины и формы зубор
а) гигантские зубы (чрезмерно большие);
б) шипообразные зубы;
в) уродливые формы;
г) зубы Гетчинсона, Фурнье, Турнера,

а) гипоплазия (причина: рахит, тетания, диспепсия, тяжелые детские инфекционные заболевания, сифилис).
4. Нарушения процесса прорезывания зубов
а) преждевременное прорезывание зубов;
б) запоздалое прорезывание зубов - вследствие:

1. болезни (рахит и другие тяжелые заболевания),
2. преждевременного удаления" молочных зубов,
3. неправильного положения зачатка зуба (ретенция зубов и персистентные молочные зубы как наводящий симптом),
4. сверхкомплектных зубов,
5. неправильного развития зуба (фолликулярные кисты).

1. Аномалии зубных рядов

1. Нарушения образования зубного ряда
а) аномалийное положение отдельных зубов:

1. губно-щечное прорезывание,
2. нёбно-язычное прорезывание,
3. мезиальное прорезывание,
4. дистальное прорезывание,
5. низкое положение (инфрааномалия),
6. высокое положение (супрааномалия),
7. поворот зуба вокруг продольной оси (тортоаномалия),
8. транспозиция,
9. дистопия верхних клыков;

б) тремы между зубами (диастема);
в) тесное положение зубов (скученность).
2. Аномалии формы зубных рядов
а) суженный зубной ряд;
б) седлообразно-сдавленный зубной ряд;
в) V-образная форма зубного ряда;
г) четырехугольный зубной ряд;
д) асимметрический зубной ряд.

1. Аномалии прикуса

Сагиттальные аномалии прикуса
а) прогнатия;
б) прогения:

1. ложная,
2. истинная.

2. Трансверзальные аномалии прикуса
а) общесуженные зубные ряды;
б) несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов;

1. нарушение соотношений боковых зубов на обеих сторонах,
2. нарушение соотношений зубов на одной стороне (косой или перекрестный прикус);

в) нарушение функции дыхании.
а) глубокий прикус:

1. перекрывающий,
2. комбинированный с прогнатией (крышеобразный);

б) открытый прикус:

1. истинный (рахитический),
2. травматический (от сосания пальцев).

Нам кажется, что эта классификация несколько громоздка и пользование ею не дает указания на выбор метода терапии.
В. Ю. Курляндский предлагает морфологическую классификацию, которая характеризует три главные ано- малийные состояния зубочелюстной системы: первое - аномалия формы, величины, количества зубов и положения отдельных зубов (симптомы, характеризующие ати- пичность в развитии и расположении); второе - аномалия строения зубного ряда, альвеолярного отростка и типа челюстей; третье - аномалия соотношения зубных рядов.
Сокращенно эту классификацию можно изобразить в следующем виде: 1) аномалия формы, величины, количества и положения отдельных зубов; 2) чрезмерное развитие обеих челюстей; 3) чрезмерное развитие одной из челюстей; 4) недоразвитие обеих челюстей, 5) недоразвитие одной из челюстей. 1
Существуют еще некоторые системы классификаций, которые характеризуют или только неправильное положение отдельных зубов, или сагиттальные аномалии, например классификация форм верхней прогнатии по 11ффафу, классификация видов нижней прогнатии по Асе, по Бынину и Черномордик; классификация неправильного положения отдельных зубов по Андерсону и др.
В нашей клинике принята классификация аномалий зубочелюстной системы, предложенная проф. А. И. Бе- гсльманом.
Все аномалии зубочелюстной системы по этой классификации разделены на аномалии положения отдельных зубов и аномалии артикуляции.
Аномалии артикуляции рассматриваются в трех направлениях: по сагиттали, по вертикали и трансверзали.
Аномалии прикуса в сагиттальном направлении различают двух видов: дистальный и мезиальный прикусы; по вертикали различают открытый и глубокий прикусы,

а по трансверзали - односторонний и двухсторонний косой прикусы.
Исходя из симптоматологии, аномалии прикуса в сагиттальном направлении делятся по этой классификации еще на отдельные формы.
Дистальный прикус имеет следующие четыре формы?

1. я форма - нижняя микрогнатия;
2. я форма - верхняя макрогнатия;
3. я форма - верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия;
4. я форма - верхне-челюстная прогнатия со сжатием в боковых участках.

Мезиальный прикус имеет три формы:

1. я форма - верхняя микрогнатия;
2. я форма - нижняя макрогнатия;
3. я форма - верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия.

Для характеристики функциональной патологии автор классификации использует недостаточность мускулатуры по Катцу.
Так, при дистальном прикусе нижняя челюсть расположена кзади от верхней по сравнению с ортогнатиче- ским прикусом. Одним из симптомов функциональной неполноценности является недостаточная функция вы- двигателей. При мезиальном прикусе нижняя челюсть расположена впереди верхней, при этом функция мускулатуры, смещающей нижнюю челюсть кзади, ослабевает. Превалирует функция наружных крыловидных мускулов. Глубокому прикусу сопутствует недостаточная функция мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди.
При открытом прикусе наблюдается слабая деятельность поднимателей и круговой мышцы рта.
Классификация аномалий зубочелюстной системы проф. Бетельмана имеет некоторые преимущества перед вышеизложенными классификациями.
Гак, эта классификация отражает не только сагиттальные, но и вертикальные и трансверзальные деформации. Общие понятия «дистальный» и «мезиальный» прикусы расчленены на формы, ^ято дает возможность легко избрать метод лечения деформации; устраняет ту путаницу, которая была до настоящего времени в определении прогений - истинные и ложные и т. д. Классификация дает не только морфологическую, но и функциональную характеристику деформаций, что имеет большое значение в плане лечения деформации, в особенности в раннем детском возрасте.
Как при работе в клинике, так и в данном изложении материала, мы пользовались классификацией деформаций зубочелюстной системы, предложенной А. И. Бе- тельманом.

Врожденные аномалии и деформации зубочелюстной системы — проявление нарушений развития лицевого и мозгового черепа. Форма и размеры челюстей в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей формы и размеров черепа. Нарушение роста или развития челюстей приводит к развитию деформации или аномалии, причем это может наблюдаться как в процессе эмбриогенеза, так и после рождения в период формирования временного или постоянного прикуса. В связи с этим становится понятным, какое многообразие аномалий или деформаций может наблюдаться, причем тяжесть их проявления находится в прямой зависимости от сроков возникновения.
Этиология зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций чрезвычайно разнообразна. Органо- и морфогенез челюстей лицевого черепа может быть нарушен в результате наследственного воздействия на эмбрион перенесенных родителями заболеваний (эндокринные и обменные нарушения в организме матери, инфекционные болезни), радиоактивного облучения, а также физиологических и анатомических изменений половых органов матери и неправильного положения плода.
В раннем детском возрасте развитие зубочелюстной системы может быть нарушено под влиянием эндогенных факторов (наследственность, эндокринные нарушения, различные инфекционные болезни, нарушения обмена веществ) и экзогенных причин (воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания и др.).
Большинство деформаций в детском и юношеском возрасте — следствие заболеваний в период развития лицевого черепа (остеомиелит, рахит, артрит ВНЧС), травмы, нарушения прикуса в связи с потерей зубов, ранних и травматичных операций по поводу расщелин губы и неба, удаления аденоидов, неправильного и некачественного ортодонтического лечения.
Деформация одной челюсти в процессе роста и развития организма более или менее резко отражается на строении всего лицевого черепа. О деформации одной или обеих челюстей речь может идти лишь при резком отклонении их параметров от условных средних величин, наиболее соответствующих остальным отделам лицевого и мозгового черепа данного индивидуума. Второй критерий наличия деформации челюсти — нарушение функции жевания или речи.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенетических механизмов развития аномалий лицевого черепа и деформаций зубочелюстной системы лежат угнетение или частичное прекращение роста основания и свода черепа, а также челюстных костей, убыль костного вещества, выключение функции жевания или открывания рта. Значительную роль в патогенезе играют эндокринные расстройства в растущем организме.
Аномалии и деформации лицевого черепа, в том числе деформации челюстей, у детей и взрослых встречаются весьма часто и в разнообразных формах, сопровождаясь выраженными эстетическими и функциональными нарушениями. Большинство больных сосредоточивают внимание на нарушении пропорций лица, изменении внешнего вида. Эстетический недостаток, в свою очередь, отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии больных, делает их замкнутыми, малообщительными, подозрительными. Неправильное отношение окружающих и самого больного к аномалии или деформации лица приводит к развитию мучительного чувства внешней неполноценности, оказывающего существенное влияние на весь уклад жизни больного.
Реакция личности на эстетический недостаток выражается в развитии вторичной невротической реакции, патохарактерологических и интеллектуальных расстройств, которые, по данным различных авторов, наблюдаются в 45-50% случаев. Многие клиницисты отмечают, что перечисленные нарушения чаще встречаются у женщин, объясняя это более высокой лабильностью женской психики.
Наряду с эстетическими нарушениями и психоэмоциональными расстройствами у больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа наблюдаются и другие функциональные нарушения, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность организма. В связи с затруднениями при откусывании и пережевывании пищи страдает функция органов пищеварения, что приводит к развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания, ЛОР-органах, а взаимосвязь этих органов и систем способствует прогрессированию функциональных отклонений, вплоть до возникновения структурных изменений в органе.
У части больных с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы отмечены нарушение речи, хронические воспалительные процессы в воздухоносных путях и связанные с этим нарушения дыхания. При этом страдает произношение преимущественно зубных и ряда других звуков вследствие неправильного соотношения зубных рядов, наличия открытого прикуса, деформации твердого и мягкого неба, сужения носовых ходов, нарушения артикуляции языка.
Существенные изменения при деформациях челюстей происходят в окружающих зубы тканях и ВНЧС. При этом в слизистой оболочке десны у отдельных зубов и их групп развиваются воспалительные изменения с переходом на пародонт и возникновением в дальнейшем симптомов пародонтита, а нарушение объема движений нижней челюсти ведет к дисфункциональным изменениям в ВНЧС.
Все изложенное свидетельствует об огромном спектре нарушений, возникающих при деформациях зубочелюстной системы, существенных изменениях функций ряда органов и систем, их тесной взаимосвязи и взаимодействии. Устранение имеющихся анатомических изменений в развитии лицевого черепа ведет к ликвидации ряда функциональных нарушений и в целом способствует полноценной психосоциальной реабилитации больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и возвращению их к активной производственной и общественной деятельности.
Многообразие функциональных расстройств различных органов и систем организма у больного с деформацией зубочелюстной системы свидетельствует о важности целенаправленного комплексного лечения в процессе медицинской реабилитации пациента. С организационной точки зрения большое значение имеют эпидемиологические исследования, позволяющие определить, насколько часто встречаются больные с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы. Прежде чем обсуждать вопрос о частоте проявления различных аномалий и деформаций, необходимо определить понятие нормы.
По мнению многих специалистов, занимающихся лечением больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, под нормой следует понимать такие соотношения различных отделов лицевого черепа, форму и взаимоотношение зубных рядов, которые:
.по внешним признакам сходны с наиболее часто встречающимися физиологическими разновидностями (эстетический фактор);
.обеспечивают оптимальную жевательную эффективность (функциональный фактор);
.обладают максимальной устойчивостью в процессе развития и формирования жевательного аппарата (онтогенетический фактор).
В связи с этим нормой соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей в клинической практике принято считать ортогнатический прикус, как наиболее часто встречающийся. Отклонения от ортогнатического прикуса, за исключением его физиологических разновидностей (прямой, бипрогнатический, прогенический), которые характеризуются множественными контактами между зубами-антагонистами, расцениваются как деформации.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В отечественной и зарубежной литературе нет единой классификации аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы. Отечественные и зарубежные специалисты наиболее часто используют классификацию Энгля, в основу которой положен симптом соотношения первых постоянных больших коренных зубов верхней и нижней челюстей. Недостатком классификации выступает то, что деформацию оценивают только в переднезаднем направлении в пределах зубного ряда. При определении соотношения зубных рядов невозможно получить представление о строении лицевого и мозгового черепа в целом и выявить истинную причину нарушения прикуса.
Внедрение в клиническую практику новых, более современных методов исследования, особенно телерентгенографии, позволило реально оценить морфологические нарушения у больного с аномалией или деформацией лицевого черепа. Следует отметить, что одни и те же нарушения прикуса могут быть вызваны различными морфологическими изменениями в зубочелюстной системе и лицевом черепе. Точная регистрация их может иметь решающее значение при разработке рационального плана лечения. Предлагаемые различными авторами классификационные схемы аномалий лицевого черепа и деформаций челюстей основаны на эмбриологических, патогенетических, морфологических и других признаках.
Многообразие терминов, обозначающих деформацию или аномалию, затрудняет диагностику и планирование лечения. Как правило, применение каждой из классификационных схем ограничено узкой специальностью (ортодонтия, ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, эмбриология). Такие схемы не отражают сущности аномалии или деформации, морфологических изменений при них и не позволяют составить четкий план лечения на всех этапах медицинской реабилитации.
В настоящее время наиболее полной считается рабочая классификация аномалий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, предложенная X.А. Каламкаровым (1972) и усовершенствованная В.М. Безруковым (1981) и В.И. Гунько (1986).
I. Аномалии развития зубов.
1. Аномалии количества зубов.
а) Адентия (частичная, полная).
б) Сверхкомплектные зубы.
2. Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, поворот зубов по оси, высокое или низкое положение зубов, транспозиция).
3. Аномалии величины и формы зубов.
4. Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позднее, ретенция).
5. Аномалии структуры зубов.
II. Деформации челюстей.
1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
III. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные).
1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.
2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.
3. Верхняя и нижняя микрогнатия.
4. Верхняя и нижняя макрогнатия.
IV. Сочетанные аномалии зубов и деформации челюстей.
V. Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы.
1. Симметричные.
а) Челюстно-лицевые дизостозы (синдром Тричер-Коллинза-Франческетти).
б) Краниостенозы (синдромы Апера, Крузона).
в) Гипертелоризм I-III степени.
2. Несимметричные.
а) Гемифациальная микросомия I-III степени (синдром Гольденхара).
б) Гипертелоризм I-III степени.
При формировании диагноза, помимо отражения морфологических характеристик аномалии или деформации, приведенных в классификации, целесообразно указать соотношение зубных рядов и вид прикуса (прогеническое, прогнатическое, ортогнатическое соотношение зубных рядов; глубокий, открытый, перекрестный прикус). Аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа характеризуются нарушением размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, поэтому, формулируя диагноз, следует указать, какие размеры преимущественно нарушены (сагиттальные, трансверсальные, вертикальные).
Использование данной классификационной схемы позволяет обеспечить преемственность в работе узких специалистов (ортодонтов, ортопедов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, логопедов) при медицинской реабилитации больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При всех перечисленных видах аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы больные, как правило, жалуются на эстетический недостаток — нарушение правильных пропорций лица за счет недоразвития или чрезмерного развития различных отделов лицевого черепа и функциональных нарушений, связанных с неполноценным откусыванием и пережевыванием пищи, неправильным и нечетким произношением ряда звуков, нарушением дыхания, артикуляции.
Следует обратить особое внимание на тот факт, что изолированные деформации могут иметь место только в период роста и развития лицевого и мозгового черепа. В возрасте старше 16 лет, когда рост и развитие мозгового черепа и верхних челюстей завершаются, происходит формирование сочетанных деформаций челюстей и аномалий лицевого черепа.
Клиническая картина у больных с верхней прогнатией или макрогнатией характеризуется нарушением пропорций средней зоны лица: средняя треть лица укорочена по сравнению с нижней, ширина ее больше; верхняя губа выступает вперед, несколько приподнята. Носогубной угол либо увеличивается, либо уменьшается. Носогубные складки сглажены. При данном виде деформации наблюдается прогнатическое соотношение зубных рядов. Сагиттальная щель между центральными зубами верхней и нижней челюстей может иметь различные значения, что зависит от степени деформации. Прикус может быть глубоким, глубоким травмирующим, когда фронтальная группа нижних зубов упирается в слизистую оболочку твердого неба, и открытым. Размеры зубной дуги верхней челюсти нарушены в трансверсальной и сагиттальной плоскостях. В большинстве случаев уменьшается ширина верхнего зубного ряда на уровне первых премоляров и увеличивается длина переднего отдела верхней челюсти, фронтальные зубы выступают вперед. В состоянии физиологического покоя верхняя губа не закрывает зубы на верхней челюсти. В отдельных наблюдениях зубы верхней челюсти выступают из-под верхней губы на две трети высоты коронки или даже больше. При улыбке верхняя губа, смещаясь кверху, обнажает и слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти.
Клиническая картина при нижней микрогнатии или ретрогнатии характеризуется уменьшением размеров нижней зоны лица в сагиттальной плоскости, а вертикальные размеры нижней зоны лица, как правило, увеличены. Нижняя челюсть недоразвита, уменьшена в размерах либо смещена кзади при сохранении нормальных параметров. У большинства больных с этим видом деформации подбородочный отдел лица скошен кзади, губоподбородочный угол не выражен, губоподбородочная борозда сглажена, мягкие ткани подбородочной области смещены кзади по отношению к нижней губе. Шейно-подбородочный угол плохо выражен, расстояние между подбородком и подъязычной костью уменьшено.
У части больных губоподбородочный угол и губоподбородочная борозда, наоборот, резко выражены и сильно выделяются. Подбородочный отдел выглядит как бы укороченным при сохранении его нормальных параметров. Нижняя губа развернута вперед, слизистой оболочкой красной каймы упирается в режущие поверхности верхних зубов. Шейно-подбородочный угол выражен хорошо, а расстояние между подбородком и подъязычной костью лишь незначительно короче.
У всех больных с нижней микро- или ретрогнатией отмечается прогнатическое соотношение зубных рядов с различной величиной сагиттальной щели между центральными резцами верхней и нижней челюстей, что зависит от степени деформации. Прогнатическое соотношение зубов сопровождается глубоким, глубоким травмирующим или открытым прикусом. У больных с нижней микро- или ретрогнатией наблюдается нарушение трансверсальных и сагиттальных размеров зубного ряда нижней челюсти, которое выражается в сужении ее на уровне первых премоляров и укорочении длины ее переднего отдела. У многих больных обнаруживаются скученность зубов на нижней челюсти, вестибулярный наклон фронтальных зубов и смещение их кверху по отношению к окклюзионной плоскости.
У больных с верхней микро- или ретрогнатией уплощена и западает средняя треть лица. Это особенно четко проявляется при сравнении наиболее выступающих точек в области лба, верхней челюсти и подбородка. Рельеф скуловых и подглазничных областей симметрично сглажен и уплощен. Основание хрящевого отдела носа западает, носовые ходы сужены вследствие уменьшения грушевидного отверстия. Носовое дыхание затруднено. На границе перехода костного отдела носа в хрящевой определяется горбинка. Верхняя губа, особенно ее основание, западает. Носогубной угол меньше 90°. Носогубные складки резко выражены, глубокие. Нижняя губа, несмотря на правильные размеры нижней челюсти, перекрывает верхнюю. Подбородок выступает вперед.
У больных с данным видом деформации наблюдается прогеническое соотношение зубных рядов. Это сопровождается формированием прогенического или открытого прикуса, выраженность которого зависит от степени деформации. При верхней ретрогнатии, как правило, размеры зубной дуги верхней челюсти в трансверсальной и сагиттальной плоскостях не отличаются от нормальных. У больных с верхней микрогнатией выявляются ретенция и дистопия зубов, их скученность, сужение зубного ряда верхней челюсти. Свод твердого неба резко выражен, глубокий, носит название готического.
У больных с верхней микрогнатией после хейло- и уранопластики по поводу врожденных расщелин губы и неба, помимо всего перечисленного, отмечается смещение костного остова носа в здоровую сторону. Хрящевой отдел носа также смещен в здоровую сторону, крыло носа на стороне расщелины деформировано, уплощено. Перегородка носа укорочена. Основание грушевидного отверстия на стороне расщелины недоразвито, уплощено, западает. Вход в нижний носовой ход на стороне расщелины расположен ниже по сравнению со здоровой стороной. Костная и хрящевая перегородки носа искривлены, носовые раковины на стороне расщелины гипертрофированы. У всех больных с расщелинами нарушено носовое дыхание.
Верхняя губа укорочена, уплощена, рубцово деформирована. Подвижность ее несколько ограничена из-за рубцовой деформации и наличия рубцовых спаек по верхнему своду преддверия полости рта. Носогубной угол меньше 90°. Верхний зубной ряд значительно деформирован, в зоне расщелины могут отсутствовать постоянные зубы. Верхний свод преддверия рта неглубокий за счет рубцовых изменений тканей после ранее проведенной хейло- и уранопластики. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба рубцово изменена, мягкое небо малоподвижное, укороченное. Нередко у части больных данной группы определяются остаточные дефекты твердого неба и ротоносовое соустье в области верхнего свода преддверия рта.
У больных с нижней макро- или прогнатией имеется деформация нижней трети лица за счет ее выступания вперед. При этом создается впечатление, что верхняя губа западает. Носогубные складки резко выражены, глубокие. Нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок выступает вперед. При нижней макрогнатии размеры тела и ветви нижней челюсти увеличены. У больных с нижней прогнатией отмечается увеличение нижнечелюстного угла (в норме 127°).
При нижней макро- или прогнатии обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов. Прикус прогенический, открытый либо глубокий. Сагиттальное несоответствие между центральными резцами верхней и нижней челюсти определяется степенью деформации. У больных с нижней макрогнатией увеличены трансверсальные и сагиттальные размеры зубной дуги. При нижней прогнатии размеры зубной дуги не изменены. Артикуляция языка нарушена, при разговоре кончик его упирается во фронтальные зубы нижней челюсти.
У больных с несимметричными аномалиями лицевого черепа и деформациями зубочелюстной системы клиническая картина характеризуется теми морфологическими изменениями, которые присущи конкретной деформации, и тесно связана с топографией патологических изменений, а также степенью их выраженности.
Клиническая картина деформации обусловлена односторонним поражением верхней или нижней челюсти в виде макро- или микрогнатии. У больных с гемифациальной микросомией II и III степени, помимо односторонней деформации лицевого черепа, имеются и его дефекты, что сопровождается значительными функциональными и эстетическими нарушениями.
ДИАГНОСТИКА
При обследовании больных с аномалиями лицевого и мозгового черепа и деформациями зубочелюстной системы большое значение приобретает изучение анамнеза жизни, перенесенных заболеваний и операций, семейного анамнеза, наследственности. Особенности клинического обследования больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа заключаются в детальном анализе местного статуса, изучении фотографий лица в различных проекциях, моделей челюстей, рентгенологическом исследовании черепа и зубочелюстной системы. При опросе больных особое внимание следует уделить выяснению жалоб, оценить их значимость в свете объективного анализа функциональных и эстетических нарушений.
Изучение местного статуса рекомендуется проводить в следующей последовательности:
1) оценить положение головы;
2) проанализировать контуры лица в фас и профиль, определить его пропорции, симметрию;
3) выяснить соотношение зубных рядов, их форму, размеры, взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей, положение отдельных зубов, состояние пародонта;
4) оценить состояние полости носа, функцию носового дыхания;
5) выяснить характер и объем движений нижней челюсти;
6) определить размеры языка, его положение, артикуляцию, характер нарушений речи;
7) изучить особенности строения и функцию твердого и мягкого неба;
8) оценить состояние слюнных желез, жевательных и мимических мышц, функциональное состояние черепных нервов.
Изучать местный статус следует строго последовательно, целесообразнее всего сверху вниз. Анализируя положение головы больного, необходимо учитывать, что в течение многих лет пациент выбирал такое оптимальное ее расположение, при котором аномалия или деформация менее всего видна окружающим. Можно наблюдать изгиб шейного отдела позвоночника, вынужденное положение нижней челюсти, наклон головы с поворотом по оси при несимметричных деформациях. В связи с этим, проводя клиническое обследование, необходимо постоянно следить за правильным положением головы больного в пространстве.
Первоначально изучают контуры лица в трех взаимно перпендикулярных проекциях с учетом его симметричности, пропорциональности верхней, средней и нижней зон. Следует отметить, что абсолютная симметрия различных отделов лица не встречается, а незначительные отклонения не могут служить поводом для хирургического вмешательства. Разделяя лицо на области условными линиями по вертикали и горизонтали, проводят детальный анализ симметричных участков, определяя деформированные отделы.
Обследуя анатомические образования средней зоны лица (глазницы, нос, верхняя челюсть, скуловые кости), оценивают их симметричность и пропорциональность с учетом общей формы лица. Изучают функцию слезоотводящих путей, характер носового дыхания, форму костного и хрящевого отделов носа, их расположение по отношению к другим отделам лица.
При анализе нижней зоны лица акцентируют внимание на положении и характере смыкания верхней и нижней губ, особенностях строения носогубных складок, выраженности подбородочного отдела нижней челюсти. При функциональном покое верхняя и нижняя губы находятся в состоянии смыкания либо между ними может быть диастаз до 3,5 мм. При активной улыбке верхняя губа, приподнимаясь, может обнажать слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти не более чем на 2 мм от зубодесневого края. Увеличение указанных параметров может свидетельствовать либо об укорочении верхней губы, либо о чрезмерном развитии верхней челюсти по вертикали. При оценке пропорции лица в профиль большое значение имеют данные о положении основания хрящевого отдела носа. Правильный профиль лица характеризуется расположением на одной линии трех основных точек (наиболее выступающая точка лба, основание перегородки и наиболее выступающая точка подбородка). С эстетических позиций важно оценить положение костно-хрящевого отдела носа, носогубной и подбородочно-шейный углы, степень выраженности подбородочно-губной складки. Особое внимание обращают на форму и размеры углов нижней челюсти, форму ушных раковин.
Оценивая состояние ВНЧС, детально анализируют объем и характер движений нижней челюсти. При осмотре полости рта обращают внимание на соотношение зубных рядов, форму зубных дуг, положение отдельных зубов, их форму и размеры. Анализируют состояние слизистой оболочки полости рта, оценивают форму неба, функцию мягкого неба и языка.
После полного клинического обследования больного с аномалией или деформацией лицевого черепа и зубочелюстной системы приступают к объективной оценке состояния мягких тканей лица, костного остова лица и зубочелюстной системы при помощи дополнительных методов:
.изучения диагностических моделей челюстей;
.рентгенологического обследования;
.анализа фотографий лица больного в прямой и боковой проекциях;
.функциональных исследований (ЭМГ, электроэнцефалография, реополярография, ринопневмометрия, фоторегистрация движений нижней челюсти).
Для каждого больного целесообразно изготовить две пары гипсовых моделей челюстей. Одну из них используют для планирования хирургического лечения, другую для измерения. На моделях определяют размеры зубов и угол их наклона, ширину зубной дуги, глубину неба, длину переднего отрезка зубных дуг, а также форму зубного ряда, симметричность правой и левой его половины. Измерение ширины зубных рядов в области первых малых коренных зубов и первых больших коренных зубов проводят по методу Пона, а длины переднего отрезка зубной дуги — по методу Коркхауза. Изучение взаимоотношения зубных рядов проводят в трех плоскостях после фиксации гипсовых моделей в положении центральной окклюзии в окклюдаторе.
В схему рентгенологического обследования больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы включают телерентгенографию в прямой и боковой проекциях, ортопантомографию, рентгенографию в полуаксиальной проекции, томографию ВНЧС при открытом и закрытом рте, зонографию, панорамную рентгенографию.
Краниометрическое рентгенографическое исследование в трех проекциях (прямая, боковая и полуаксиальная) нашло широкое применение в ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии. Следует отметить, что данные телерентгенографического исследования характеризуются значительной вариабельностью и зависят от пола, возраста, этнических особенностей и индивидуальных черт строения лицевого и мозгового черепа. Кроме того, на полученные результаты существенное влияние оказывают технические условия съемки, ошибки в ее проведении, а также субъективные погрешности при разметке и измерении линейных и угловых показателей на телерентгенограммах. Основными достоинствами телерентгенографии выступают: широкая возможность прижизненного анализа основных параметров лицевого и мозгового черепа в различных проекциях, определение точной локализации деформации, оценка характера нарушений и регистрация их изменений в процессе роста и лечения.
При расшифровке телерентгенограмм в прямой и боковой проекциях следует использовать определенные ориентиры, измерять ряд линейных и угловых параметров. Детальное исследование линейных размеров и угловых параметров на телерентгенограммах в прямой и боковой проекциях позволяет получить цифровые данные и на их основании провести анализ взаимного расположения отделов лицевого черепа, а также мягких тканей лица. Можно установить положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа, положение нижней челюсти по отношению к основанию черепа, их расположение по отношению друг к другу и к основанию черепа, размеры базисов верхней и нижней челюстей, локализацию зубных рядов по отношению к базисам челюстей, определить идентичность размеров правой и левой половины лица или их несоответствие.
На полуаксиальных снимках и ортопантомограммах оценивают состояние околоносовых пазух носа. О состоянии ВНЧС судят по данным ортопантомографии, томографии при открытом и закрытом рте, зонографии. Структуру костной ткани челюстей, альвеолярных отростков изучают на увеличенных панорамных рентгенограммах или прицельных внутриротовых рентгенограммах.
Функциональные методы исследования используют для оценки состояния мимических и жевательных мышц, кровоснабжения мягких и костных тканей челюстно-лицевой области.
Дифференциальная диагностика деформаций челюстей представляет значительные трудности. Она основывается на данных клинического обследования больных с деформациями, результатах телерентгенографического исследования, анализе биометрических показателей измерения моделей челюстей. Следует дифференцировать микро- и макрогнатию, микро- и ретрогнатию, макро- и прогнатию, а также верхнюю микро- или ретрогнатию и нижнюю макро- или прогнатию, верхнюю макро- или прогнатию и нижнюю микро- или ретрогнатию. Необходимо подчеркнуть, что у взрослых больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, как правило, встречаются сочетанные деформации челюстей, причем степень каждой из них может быть определена в процессе дифференциальной диагностики.

Введение
Во главе представлены классификации зубочелюстных аномалий Канторовича, А.Я. Катца, Х.А. Каламкаро-ва, ДА. Калвелиса, В.Ю. Курлянд-ского, Э.
Энгля, А.И. Бетельмана, Л.В. Ильиной-Маркосян, П. Симона, классификация
аномалий окклюзии зубных рядов кафедры ортодонтии и детского
протезирования МГМСУ.
Под аномалией в биологии понимают морфологические или функциональные
отклонения, возникающие вследствие нарушения развития. К аномалиям
относят пороки развития и уродства. Под аномалиями в ортодонтии понимают
отклонения от нормальных показателей анатомических частей зубочелюстной
системы - зубов, челюстей, мышц языка, мягких тканей - слизистой
оболочки рта, уздечки языка и губ и др. Аномалии подразделяют на
врожденные и приобретенные после рождения.
Если морфологические нарушения появились под воздействием различных
неблагоприятных факторов после рождения ребенка, то их обозначают
термином деформация. Этот термин (лат. deformatio - изменение формы)-
более узкий по сравнению с термином аномалия и обозначает изменение
размеров и формы тела под действием внешней силы. Деформация является
частным случаем аномалии.

Зубочелюстные аномалии встречаются у 50 % детей и 30 %
подростков и взрослых. Возникновению зубочелюстных аномалий
способствуют различные причины и факторы. Очень часто
возникновение одних и тех же аномалий связано с различными
этиологическими факторами. Так, например, дистальная окклюзия
может
быть результатом как аномалии развития зубов верхней челюсти,
верхней прогнатии, макрогнатии, так и аномалии развития зубов
нижней челюсти, нижней ретрогнатии, микрогнатии. В то же время
аномалии зубов и челюстей могут развиваться в результате
заболеваний организма или быть следствием врожденной
патологии.
Существует огромное количество аномалий со схожей клинической
картиной. В связи с этим были предложены всевозможные
классификации, позволяющие упорядочить и систематизировать
различные виды зубочелюстных аномалий. Систематизация
аномалий дает возможность выбрать правильный подход к их пониманию, изучить этиопатогенетиче-ские факторы их
возникновения.
В зависимости от принципа построения различают этиопатогенетические, функциональные и морфологические классификации.

* Этиопатогенетическая классификация Канторовича (1932). На
основании этиологических признаков предложено выделить
следующие группы аномалий: эндогенные аномалии, вызванные
преимущественно наследственными причинами (прогения, глубокий
прикус и диастема); экзогенные аномалии, вызванные преимущественно внешними условиями (сжатие или искривление
альвеолярного отростка, искривление тела челюсти, задержка роста
челюстей в связи с потерей зубов и др.); дистальный прикус, возникающий в результате дистального положения нижней челюсти.
* По мнению В.Ю. Курляндского, деление аномалий по
этиологическому признаку не нашло признания, поскольку
этиологию часто установить не удается. Кроме того, одна и та же
аномалия может быть следствием ряда причин как эндогенного, так
и экзогенногс или эндогенно-экзогенного характера, а
*
устранение причины аномалии (если она уже возникла) не ведет к
нормализации развития зубочелюстно-лицевой системы. Наоборот,
лечение бывает успешным в тех случаях, когда этиология аномалии
не установлена, однако полностью разделить эту точку зрения
нельзя, так как на основе достаточного представления об этиологии
аномалий можно рационально разрабатывать их профилактику и
лечение.

* Функциональная
классификация
* А.Я. Катца (1933). В основу классификации положено
представление о формировании зубочелюстных аномалий в
зависимости от функционального состояния мышц челюстнолицевой области. Классификация предлагает 3 класса:
*
I класс характеризуется изменением строения зубных
рядов впереди первых моляров в результате превалирования
* вертикальных (дробящих) движений нижней челюсти;
* II класс по морфологическому строению свойствен 11
классу Энгля, а с точки зрения функции характеризуется
слабофункционирующими
мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть;
*
III класс соответствует
морфологическому строению III класса Энгля,
что, по мнению Катца, связано с
превалированием функции мышц,выдвигающих нижнюю
челюсть.

* Морфологические классификации характеризуют изменения в строении зу-
бов, зубных рядов, челюстных костей, а также систематизируют виды нарушений соотношения зубных рядов, их окклюзии (смыкания). Это классификации
Энгля, Калвелиса, Симона, Калам-карова и др.
* Одной из первых классификаций, в основу которой был положен принцип
смыкания зубных рядов, явилась классификация Энгля (1898). В ее основе
лежит вид смыкания первых моляров. При разработке этой классификации
Энгль исходил из того, что первый моляр верхней челюсти занимает постоянное место вслед за вторым премоляром. Кроме того, верхняя челюсть
неразрывно связана с другими костями черепа, и смыкание первых моляров
верхней и нижней челюстей он назвал ключом окклюзии. По Энглю, все
изменения могут происходить за счет подвижной нижней челюсти. Автор
выделил три класса смыкания моляров (рис. 4.1).
* Класс I характеризуется нормальным смыканием моляров в сагиттальной
*

* плоскости. Мезиально-щечный бугор первого моляра
верхней челюсти располагается в межбугровой
фиссуре первого моляра нижней челюсти. В этом случае все изменения происходят впереди моляров.
Возможны скученное положение резцов, нарушение
их смыкания.
* Класс II характеризуется нарушением смыкания
моляров, при котором меж-бугровая фиссура первого
моляра нижней челюсти располагается позади
мезиально-щечного бугра первого моляра верхней
челюсти. Этот класс делится на два подкласса: 1-й
подкласс - верхние резцы наклонены в губном
направлении (протрузия); 2-й подкласс - верхние
резцы наклонены небно (рет-рузия).
* Для класса III характерно нарушение смыкания
первых моляров, при котором межбугровая фиссура
первого моляра нижней челюсти располагается
впереди мезиально-щечного бугра первого моляра
верхней челюсти.

Классификация Энгля применяется специалистами и в настоящее
время, однако ее можно использовать только для ориентации на
первых этапах диагностики, что связано с недостатками, лежащими в
ее основе. Первый моляр верхней челюсти не всегда занимает постоянное место, а при удалении премо-ляров или их адентии может
перемещаться мезиально. Верхняя челюсть может занимать переднее
положение в черепе, и тогда положение первого моляра изменяется.
Классификация Энгля дает представление о смыкании зубных рядов в
сагиттальной плоскости, но по ней невозможно определить их смыка-
Три взаимно перпендикулярные плоскости, относительно которых
изучается строение черепа.
ние в трансверсальной и вертикальной плоскостях. Классификацией
невозможно пользоваться при кариесе первого моляра, в период
прикуса молочных зубов.

*
*
Классификация П. Симона (1919).
*
1.
Аномалии положения зубов: зуб рас
положен вне зубного ряда вестибулярно, орально, мезиально или дистально от своего места, повернут во
круг оси.
*
2.
Аномалии строения зубных рядов и
челюстей:
*
а) контракция - сужение зубных ря
дов и челюстей, определяется по

кости;
*
б)
дистракция - расширение зубных
рядов и челюстей, определяется по
отношению к сагиттальной плос
кости;
*
в) протракция - зубной ряд и че
люсть смещены вперед, определя
ется по отношению к вертикаль
ной плоскости;
*
г) ретракция - зубной ряд и челюсть
смещены назад, определяется по
отношению к вертикальной плос
кости;
*
д)
аттракция - зубной ряд или его
часть расположены выше окклюзионной плоскости, определяется
*
П. Симон построил свою классификацию на принципе определения отклонений в развитии зубочелюстной системы относительно трех взаимно
перпендикулярных плоскостей черепа: сагиттальной, франкфуртской (горизонтальной) и фронтальной (вертикальной) (рис. 4.2).
по отношению к франкфуртской горизонтали;
*
е) абстракция - зубной ряд или его часть расположены ниже окклюзи-онной плоскости. Определяется по отношению к франкфуртской горизонтали.
*
Отклонение может иметь один зубной ряд или оба, зубной ряд полностью или его часть, может относиться только к зубам или к зубам и альвеолярному отростку или к зубам, альвеолярному отростку и телу челюсти.
*
При использовании данной классификации перечисляются все отклонения от той или иной плоскости зубов, альвеолярных отростков и тела
челюстей для каждой челюсти отдельно, например: протракция (смещение вперед) зубного ряда верхней челюсти, ретракция (смещение
назад) зубного ряда нижней - при абстракции фронтальных зубов обеих челюстей.

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Классификация В.Ю. Курляндского
(1957). В этой классификации зубоче-люстные аномалии представлены достаточно полно. Она различает
следующие аномалии.
1. Аномалии формы и расположения зу
бов.
1.1. Аномалии формы и размеров зу
бов: макродентия, микродентия,
зубы шиловидные, кубовидные и
др.
1.2. Аномалии положения отдельных
зубов: поворот по оси, смещение
в вестибулярном или оральном
направлении, смещение в дистальном или мезиальном направ
лении, нарушение высоты распо
ложения в зубном ряду коронки
зуба.
2. Аномалии зубного ряда.
2.1.
Нарушение формирования и про
резывания зубов: отсутствие зу
бов и их зачатков (адентия), об
разование сверхкомплектных зу
бов.
2.2.
Ретенция зубов.
2.3.
Нарушение расстояния между зу
бами (диастема, тремы).
2.4.
Неравномерное развитие альвео
лярного отростка, недоразвитие
или чрезмерный его рост.
2.5.
Сужение или расширение зубно
го ряда.

* 2.6. Аномальное положение нескольких зубов. 3. Аномалии соотношения зубных
*
*
*
*
рядов.
Аномалия развития одного или обоих зубных рядов создает определенный тип
соотношения между зубными рядами верхней и нижней челюсти:
1)
чрезмерное развитие обеих челю
стей;
2)
чрезмерное развитие верхней че
люсти;
*
* 3)
*
*
*
*
*
*
чрезмерное развитие нижней че
люсти;
4) недоразвитие обеих челюстей;
5)
недоразвитие верхней челюсти;
6) недоразвитие нижней челюсти;
7)
открытый прикус;
8)
глубокое резцовое перекрытие.
В классификации В.Ю. Курлянд-ского приведены некоторые виды аномалий челюстей,
однако во всех трех группах этой классификации нет четкой согласованности названия
группы с представленными в ней аномалиями. Например, третья группа аномалий
названа «аномалиями соотношения зубных рядов», вместе с тем вней основное
внимание уделено нарушениям роста челюстей и выделено только два аномальных
прикуса - открытый и глубокий.

* Классификация Д.А. Калвелиса (1957).
* В морфологической классификации Д.А. Калвелиса различают аномалии отдельных
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
зубов, зубных рядов и прикуса. Среди аномалий формы зубных рядов автор выделяет
суженный зубной ряд, седловидно-сдавленный, V-образной формы, четырехугольной
формы, а также асимметричный зубной ряд.
Аномалии прикуса рассматриваются относительно трех плоскостей:
1) в сагиттальной плоскости - прогнатия, прогения;
2) в трансверсальной плоскости:
а) общесуженные зубные ряды;
б) несоответствие ширины зубных
рядов - нарушение соотношения
зубных рядов на обеих сторонах и
нарушение соотношения на одной
стороне (косой или перекрестный
прикус);
в) нарушение функции дыхания;
3) в вертикальной плоскости:
а) глубокий прикус - перекрывающий или комбинированный с про-гнатией
(крышеобразный);
б) открытый прикус - истинный (рахитический) или травматический (от сосания
пальцев).
В этой классификации автор использовал термины «прогнатия» и «прогения», которые
не могут характеризовать аномалии прикуса, так как характеризуют положение
челюстей.

* Классификация Х.А. Каламкарова
* (1972). Согласно классификации Х.А. Каламкарова, все зубочелюстные аномалии
*
*
*
*
*
*
делятся на аномалии развития зубов, челюстных костей и соче-танные аномалии.
Аномалии зубов могут возникать на всех этапах их развития - от начала закладки
зачатков зубов до полного прорезывания и расположения в зубном ряду.
К аномалиям развития зубов относятся аномалии количества, формы и величины,
положения зубов, нарушение сроков прорезывания зубов, структуры зубов.
К аномалиям количества зубов относятся адентия и сверхкомплектные зубы. Адентия
(гиподонтия) возникает в результате отсутствия зачатка зуба. Может быть адентия
нескольких зубов (частичная адентия) или всех зубов (полная адентия). Наиболее
часто встречается частичная адентия боковых резцов верхней челюсти и вторых
премоляров. Адентия приводит к задержке роста и развития челюстных костей,
деформации зубных рядов и нарушению их смыкания. Наиболее выраженные
аномалии формируются при полной адентии.
Сверхкомплектные зубы - перио-донтия (гиперодонтия) - возникают в результате
наличия лишних (сверхкомплектных) зубных зачатков. Наличие сверхкомплектных
зубов нарушает процесс прорезывания комплектных зубов, изменяет форму зубных
рядов и вид их смыкания. Расположение зачатка сверхкомплектного зуба между
корнями центральных резцов приводит к формированию диастемы (щели между
центральными резцами). Коронки сверхкомплектных зубов могут иметь аномальные форму и размер.
К аномалиям формы и величины зубов относятся случаи, когда у зубов изменена
форма коронки. Это уродливые зубы, имеющие шиловидную, бочковидную,
клиновидную форму, а также зубы Гетчинсона, Фурнье, Тур-нера, встречающиеся при
определенных заболеваниях. Аномалии формы зубов изменяют форму и целостность
зубных рядов.

* К аномальным по величине относятся зубы, у которых мезиодисталь-ные
*
*
размеры больше (макродентия) или меньше (микродентия) нормы. При
макродентии (гигантских зубах) размер зубов может быть увеличен на 4-5
мм по сравнению с нормой. При этом у зубов нарушена форма коронки и
сращены корни резцов. Наличие гигантских зубов приводит к нарушению
косметики, целости и формы зубных рядов, их смыкания. Изменяются
функции жевания, речи. Микродентия приводит к несоответствию между
размерами зубов и размерами альвеолярных отростков. Следствие этого -
появление трем (щелей между боковыми зубами) и" нарушение соотношения
зубных рядов и их смыкания.
К аномалиям положения зубов относятся такие аномалии, при которых зуб
или группа зубов располагается вне своего положенного места, причем это
изменение может происходить как в пределах зубного ряда, так и вне его;
зубы могут изменять свое положение в сагиттальной, трансвер-сальной и
вертикальной плоскостях. Зуб может располагаться в зубном ряду, но
впереди или позади своего положенного места (мезиальное или дистальное
положение) или вне зубного ряда (оральное или вестибулярное положение).
Нарушение положения зубов называется дистопией. Вестибулярное
положение коронок резцов называется протрузией, а их небное положение
- ретрузией. Зуб может располагаться выше или ниже окклюзионной
кривой - так называемая супра- или инфраокклюзия, однако такое положение правильнее было
бы назвать супра- и инфраполо-жением, так как и в том, и в другом случае
зубы, расположенные вне окклюзионной кривой, не будут смыкаться с
зубами-антагонистами.

*
*
*
*
*
*
*
*
*
Зуб может быть повернут вокруг своей вертикальной оси (тортополо-жение). Возможна транспозиция
зубов, когда зубы меняются местами: клык располагается на месте премо-ляра, а премоляр - на
месте клыка.
Причинами аномалий зубов могут быть неправильное расположение зачатков зубов, макро- и
микродентия, адентия, сверхкомплектные зубы, вредные привычки, раннее и позднее удаление
молочных зубов, кариес и его осложнения, остеомиелит, нарушения роста и развития челюстей.
К аномалиям зубов относится также нарушение сроков их прорезывания (раннее и позднее), что
связано с формированием и развитием организма ребенка в целом и зубочелюстной системы в
частности. Различают также аномалии зубов, связанные с нарушением структуры твердых
тканей (гипоплазия твердых тканей зуба), что приводит к нарушению косметики зубов, их формы и
функциональной полноценности.
К аномалиям челюстей относятся аномалии, связанные с нарушением их роста, формы, положения и
структуры. Аномалии роста и развития челюстей приводят к чрезмерному их развитию или к задержке
развития, причем может быть нарушен рост всей челюсти или какого-то ее участка. Нарушение роста
челюстных костей изменяет их размер (макро- и микрогнатия), что приводит к изменению
соотношения зубных рядов и их смыкания.
Увеличение размеров челюстей, чаще нижней, - один из симптомов акромегалии, а их недоразвитие
(симметричное или пропорциональное) обнаруживается при болезни Крузона. У детей при синдроме
Робена наблюдается задержка роста нижней челюсти. Нарушение размера челюстей приводит к изменению их формы. У детей с врожденной
расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба резко изменяются рост
челюстных костей и их форма.
В последние годы развитие методов рентгенологической диагностики, а именно телерентгенографии,
позволило определять не только размеры челюстных костей, но и их положение в черепе. Челюсть
(верхняя или нижняя) может занимать переднее (прогнатия) или заднее (ретрогнатия) положение,
смещаться в сторону (ла-терогнатия), положение челюсти может изменяться по вертикали (высокое
или низкое). К аномалиям развития челюстей относятся также их структурные изменения в виде гипои гиперплазии. Аномалии челюстей являются причинами аномалий соотношения зубных рядов и их
смыкания.
Встречается сочетание аномалий развития зубов и челюстных костей, которое приводит к нарушению
их окклюзии.
Для более четкой и полной диагностики аномалий зубов, зубных рядов, челюстей и прикуса А.А.
Аники-енко и Л.И. Камышевой (1969) разработаны основные положения, которые легли в основу
классификации зубочелюстных аномалий кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.

* Классификация Л.С. Персина аномалий окклюзии зубных
рядов (1989)
* /. Аномалии окклюзии зубных рядов.
* 1.1. Боковой участок.
* 1.1.1. По сагиттали:
* дистальная (дисто) окк
люзия;
* мезиальная (мезио) окк
люзия.
* 1.1.2. По вертикали: дизокклюзия.
* 1.1.3. По трансверсали:
* перекрестная окклюзия;
* вестибулоокклюзия;
* палатиноокклюзия;
* лингвоокклюзия.
*

*
*
1.2. Фронтальный участок.
1.2.1. По сагиттали:
сагиттальная
резцовая
дизокклюзия;
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
обратная резцовая окклю
зия;
обратная резцовая диз
окклюзия.
1.2.2. По вертикали:
вертикальная
резцовая
дизокклюзия;
прямая резцовая окклю
зия;
глубокая резцовая окклю
зия;
глубокая резцовая диз
окклюзия.
1.2.3.
По трансверсали:
трансверсальная резцовая
окклюзия;
трансверсальная резцовая
дизокклюзия.
2. Аномалии окклюзии пар зубов-антагонистов.
2.1.
По сагиттали.
2.2.
По вертикали.
2.3.
По трансверсали.

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Сагиттальные аномалии окклюзии. Дистальная окклюзия (дистокклюзия) зубных рядов диагностируется при
нарушении их смыкания в боковых
участках, а именно: верхний зубной ряд смещен вперед по отношению к нижнему или нижний зубной ряд
смещен назад по отношению к верхнему, т.е. смыкание боковой группы зубов по II классу Энгля.
При мезиальной окклюзии (мезио-окклюзия) зубных рядов нарушается их смыкание в боковых отделах: верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к
верхнему, - это смыкание боковой группы зубов по III классу Энгля.
Нарушение смыкания зубных рядов в переднем участке - сагиттальная резцовая дизокклюзия.
При перемещении резцов верхней челюсти вперед или нижней назад возникает дизокклюзия фронтальной
группы зубов, например в результате протрузии верхних резцов или ретрузии нижних резцов.
Вертикальные аномалии окклюзии. Вертикальная резцовая дизокклюзия - так называемый открытый прикус,
когда отсутствует смыкание передней группы зубов. Глубокая резцовая дизокклюзия - так называемый
глубокий прикус: верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы без их смыкания. При глубокой
резцовой окклюзии верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы более чем на "/з высоты коронки.
Смыкание резцов сохранено.
Трансверсальные аномалии окклюзии. Перекрестная окклюзия:
вестибулоокклюзия - смещение
нижнего или верхнего зубного ряда
в сторону щеки;
палатиноокклюзия - смещение
верхнего зубного ряда в сторону
неба;
лингвоокклюзия - смещение ниж
него зубного ряда в сторону языка.
Приведенная классификация выдержана в одном ключе: аномалии смыкания зубных рядов в сагиттальной,
вертикальной, трансверсальной плоскостях характеризуются видом смыкания.

* Классификация аномалий зубов и челюстей кафедры
ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1990)
* 1. Аномалии зубов.
* 1.1. Аномалии формы зуба.
* 1.2. Аномалии структуры твердых
тканей зуба.
* 1.3. Аномалии цвета зуба.
* 1.4. Аномалии размера зуба (высоты,
ширины, толщины).
* 1.4.1. Макродентия.
* 1.4.2. Микродентия.
* 1.5. Аномалии количества зубов.
* 1.5.1. Гиперодонтия (при наличии
сверхкомплектных зубов).
* 1.5.2. Гиподонтия (адентия зу
бов - полная или частич
ная).
*

* 1.6. Аномалии прорезывания зубов.
* 1.6.1. Раннее прорезывание.
* 1.6.2. Задержка
прорезывания
(ретенция).
* 1.7. Аномалии положения зубов (в од
ном, двух, трех направлениях).
*
*
* 1.7.1.
* 1.7.2.
* 1.7.3.
* 1.7.4.
* 1.7.5.
* 1.7.6.
* 1.7.7.
малия).
Вестибулярное.
Оральное.
Мезиальное.
Дистальное.
Супраположение.
Инфраположение.
Поворот по оси (тортоано-

* 1.7.8. Транспозиция.
* 2. Аномалии зубного ряда.
* 2.1. Нарушение формы.
* 2.2. Нарушение размера.
* 2.2.1.В трансверсальном направ
лении (сужение, расшире
ние).
* 2.2.2.В сагиттальном направле
нии (удлинение, укороче
ние).
* 2.3. Нарушение последовательности
расположения зубов.
* 2.4. Нарушение симметричности по
ложения зубов.
* 2.5. Нарушение контактов между
смежными зубами (скученное
или.редкое положение).

* 3. Аномалии челюстей
и их отдельных
анатомических частей.
* 3.1. Нарушение формы.
* 3.2. Нарушение размера.
* 3.2.1.В сагиттальном направле
нии (удлинение, укороче
ние).
* 3.2.2.В трансверсальном направ
лении (сужение, расшире
ние).
* 3.2.3.В вертикальном направле
нии (увеличение, уменьше
ние высоты).
* 3.2.4.Сочетанные по 2 и 3 на
правлениям.
* 3.3. Нарушение взаиморасположения
частей челюстей.
* 3.4. Нарушение положения челюст
ных костей.

Необходимо указать, что, несмотря на тщательное изучение этиопатогенеза деформаций , в ряде случаев усилия врачей оказываются безуспешными. Это объясняется тем, что установление связи между основными причинными факторами и вызванной ими деформацией представляет трудную задачу. Затруднения состоят в том, что действие одних и тех же факторов на рост и развитие жевательного аппарата в различном возрасте и при неодинаковом общем состоянии организма может вызвать возникновение разных деформаций. Значит, можно встретить однотипные по своей морфологической и функциональной характеристике деформации, которые возникли в результате действия различных причин и, наоборот, один и тот же фактор может вызвать различные формы деформаций.

Трудность получить полное представление оо этиопатогенезе заключается иногда в том, что дети в большинстве случаев являются к нам в то время, когда причинный фактор уже прекратил свое действие и о его существовании можно делать только предположительные заключения на основании анамнестических данных. Данные анамнеза часто неудовлетворительны, неполноценны, так как родители могут не заметить или забыть гот или другой момент, имеющий непосредственное отношение к этиопатогенезу деформации.

Выяснение этиопатогенеза осложняется еше и тем обстоятельством, что причин, вызвавших деформацию, может быть несколько и каждая из них проявляет свое действие лишь в одном каком-либо направлении, притом разные периоды времени. В этих случаях на помощь лежащему врачу приходит клиника.

Сочетание тщательно собранного анамнеза с углубленным изучением клинической картины деформации позволяет с известной долей вероятности считать те или другие факторы причиной данной деформации.

При изучении историй болезни 500 больных удалось установить, что в возникновении деформаций принимают участие как внешние, так и внутренние факторы и что каждый из них действует не изолированно, а совместно и различных сочетаниях. Однако один из этих факторов ввиду его превалирования, длительного действия или вызванных им побочных явлений, играет важнейшую, основную роль, а поэтому является ведущим в данном заболевании.

Классификация деформации зубочелюстной системы

Множество этиопатогенетических факторов в сочетании с индивидуальными особенностями организма служит причиной возникновения различных форм и вариантов зубочелюстных деформаций.
Необходима систематизация этих многообразных форм, так как она облегчает правильную постановку диагноза и выбор метода терапии.

Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. Отсюда понятно, что к настоящему времени насчитывается большое число классификаций аномалий зубочелюстной системы и методов их диагностики.

Первые попытки классифицировать деформации относятся к началу XIX столетия. Эти классификации построены на принципе определения правильного или неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому времени методы терапии, которые сводились лишь к лечению аномалий положения отдельных зубов (классификации Кнейзеля, Томма, Линдерера, Ломница и др. - цит. по И. Л. Злотнику).

Затем появились классификации аномалий прикуса, которые построены только на изучении соотношений фронтальных участков зубных дуг (классификации Штернфельда и Валькера - цит. по Злотнику).

Развитие ортодонтии, накопление клинических данных по этиопатогенезу, изучение различных вариантов деформаций зубочелюстной системы побудило последующих авторов обратить внимание не только на соотношение зубных дуг во фронтальном участке, но и на артикуляцию боковых зубов, на их взаимоотношение при нормальной и патологической окклюзии.

Примером такой классификации может быть классификация Энгля . Хотя эта классификация не лишена недостатков, о которых мы будем говорить ниже, мы приведем ее подробно, так как она применяется иногда и в настоящее время.

Энгль классифицирует деформации зубочелюстной системы в зависимости от мезиодистальных соотношений первых постоянных моляров обеих челюстей. Первый верхний моляр он назвал punctum fixum, а соотношение моляров - ключом окклюзии.

В первый период нарушения целости зубных рядов каких-либо видимых или устанавливаемых рентгенологически изменений в зубных рядах или опорном аппарате зубов, даже расположенных рядом с образовавшимся дефектом, не отмечается.

Признаки функциональной патологии возникают незаметно и прогрессивно нарастают. Они выражены тем резче, чем значительнее дефект и чем больше времени прошло с момента его возникновения.

Главными признаками функциональной патологии при вторичной частичной адентии следует считать: а) смещение зубов; б) появление атрофии лунок; в) возникновение патологической подвижности зубов; г) появление воспаления в пародонте.

Смещение зубов. Изменения в расположении зубов (рис. 292) и форме зубных дуг, сроки проявления которых зависят от общей реактивности организма, при частичных дефектах обусловливаются главным образом внешними влияниями: при обработке пищи во рту создается разность напряжения в пародонтальных тканях у зубов, имеющих и не имеющих антагонистов или соседних зубов. Наклон зубов обусловлен давлением на зуб, падающим не по вертикальной его оси. Вертикальное перемещение антагонистов возникает в связи с образованием места наименьшего сопротивления для сил тканевого и межтканевого напряжения в пародонтальных тканях. Механизм вертикального перемещения зубов можно объяснить импульсами, возникающими при сжатии челюстей и поступающими к альвеолярному отростку (базальной дуге) через зубы, стоящие рядом с зубом, лишенным антагониста. Возникающее во время сжатия челюстей давление, передающееся через зуб опорным тканям, вызывает сдавливание системы костных балок и соответственное перемещение межтканевой жидкости в участок альвеолярного отростка, не воспринимающего непосредственное давление. Это внутритканевое напряжение, регулируемое центральной нервной системой через нервные приборы пародонта, и является фактором, заставляющим зуб смещаться вертикально по направлению к месту наименьшего сопротивления, что в литературе получило наименование феномена Попова-Годона. Жевательное давление и образуемое в связи с этим межтканевое и тканевое напряжение являются сильными раздражителями. В результате одновременно с вертикальным перемещением зуба происходят рост и перестройка пародонта.

При хорошей адаптации организма, что особенно выражено в молодом возрасте, происходящая перестройка в пародонте закрепляется на долгий срок. Однако со временем в связи с отсутствием функции или недостаточной функцией пародонтальные ткани подвергаются атрофии и зуб постепенно обнажается.

Рис. 292. Классификация деформаций зубных рядов по Курляндскому.
1 - односторонняя; 2 - двусторонняя; 3 - перекрестная; 4 - общая деформация прикуса.

Травматический узел . Этим термином определяют образование в том или ином участке зубного ряда травматической перегрузки.

Различают прямой и отраженный травматический узел.

Прямой травматический узел (рис. 293) характеризует декомпенсированное состояние пораженной зубочелюстной системы. При частичных дефектах в зубных рядах состояние декомпенсации характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией зубных рядов, что выражено в нарушении контактных пунктов между зубами (образуются промежутки). Вследствие этого десневой край теряет свою естественную защиту от давления пищи. В области наклоненных зубов образуется деструкция кости альвеолярного отростка, а в более поздних стадиях - патологический десневой костный карман. Все это является следствием возникновения неблагоприятных условий для восприятия жевательной нагрузки пародонтом наклоненных зубов. Сначала эти явления отражаются на пародонте примыкающих к дефекту зубов, а затем вовлекается пародонт всего зубного ряда.

Рис. 293. Прямой травматический узел при интактных зубных рядах.

Механизм образования травматического узла при дефекте в зубном ряду можно проследить по схеме. Если считать, что при условии целостности зубного ряда и его опорного аппарата зуб воспринимает жевательную нагрузку и полностью ее амортизирует, имея еще запас резервных сил, то в случае нарушения целостности зубного ряда возникающая вертикальная нагрузка не амортизируется в дистальном или медиальном направлении (в зависимости от стороны, с которой образовался дефект). Этому способствует потеря контактного пункта и возникающая в связи с этим перегрузка стенки альвеолы со стороны дефекта, на которую падает основное давление. Для пояснения представим себе, что сила сопротивления пародонта равна возникающей вертикальной нагрузке, тогда устанавливается равновесие сил (N -N) , где Р (сила нагрузки) равно или меньше сопротивления сил пародонтальных тканей. В этом случае сила Р направлена по оси симметрии (N-N) зуба (рис. 294,а). Это равновесие определяется наличием контактных пунктов и физиологической сопротивляемости окружающих зуб тканей.

При нарушении целостности зубного ряда наиболее слабым местом буду т стенки альвеолярного отростка со стороны дефекта (рис. 294,6).

Рис. 294. Схема действия сил на зубы и механизм их смещения,
а - сила направлена по оси; б, в - наклон зуба в сторону дефекта.

Как следует из схемы, направление силы Р в этом случае составляет угол а с осью зуба (N-N) , что соответствует направлению силы, падающей на зуб во время жевания. При отсутствии рядом стоящего зуба (контактного пункта), когда действующая сила Р разлагается на составляющую ее силу Р, действующую по оси N -N, и силу Р2, действующую по направлению, перпендикулярному N -N, именно стенки альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба оказываются резко перегруженными: при этом чем больше угол а, тем больше перегрузка. Это объясняется тем, что при увеличении угла а соотношения между Р, и Р2 резко меняются в сторону увеличения Р2, исходя из того, что:

Следовательно, по оси зуба действует сила Р, и перпендикулярно ей - сила Р2 (см. рис. 294,6). При действии этих сил (Р, и Р2) наибольшее давление буде т падать на проксимальную стенку альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба (точки А и В на рис. 294,в). Действие сил Р и Р2 прогрессивно увеличивается по мере ослабления апроксимальных стенок альвеолярного отростка; этому в значительной степени способствует и давление пищи непосредственно на альвеолярный отросток в области отсутствующего зуба.

Рис. 295. Перекрестный травматический узел.

Травматический узел может быть одиночным или множественным, локализующимся на одном или обоих зубных рядах. Топографически различают следующие травматические узлы: фронтальный, сагиттальный, фронтально-сагиттальный, парасагиттальный и перекрестный (рис. 295). Возникновение травматического узла обусловливает функциональную диссоциацию в зубочелюстной системе.

Типичными осложнениями при прямом травматическом узле являются воспаление в десневом крае (гингивит), развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного отделяемого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов. В запущенных случаях отмечаются десневые абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Эти осложнения возникают на фоне сниженной (угнетенной) функции пародонта в результате травматизации его повышенной нагрузкой. Они изучены в эксперименте на животных. В пародонте зубов, подвергшихся повышенному функциональному давлению, обнаружены венозный застой, стаз, диапедез эритроцитов, гиперемия, повышение тканевого и кровяного давления, кровоизлияния, остеокластическая резорбция кости, некроз кости, рассасывание цемента корня, гиперцементоз, атрофия одонтобластов и др. В нервной ткани пародонта наблюдались наплывы, гипераргентофилия, разволокнение, варикозные утолщения, вакуолизация, фрагментация и зернистый распад. Клинически в области перегруженных зубов обнаружены отек десны, появление патологической подвижности зубов.

Рис. 296. Отраженный травматический узел.

Отраженный травматический узел (рис. 296). Этим термином определяют такое патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены происшедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов.

Отраженный травматический узел образуется как в интактных зубных рядах, так и при нарушении их целости.

При частичных дефектах в зубных рядах к образованию отраженного травматического узла ведут потеря жевательных зубов на одной челюсти, перекрестная потеря жевательных зубов (на одной челюсти на правой стороне, на другой - на левой стороне или наоборот), потеря жевательных зубов на одной стороне челюсти и частичная потеря жевательных зубов на другой стороне. Отраженный травматический узел является типичной нозологической формой поражения зубочелюстной системы, характеризующейся определенным патологическим синдромом.

В связи с потерей упора на жевательных зубах все давление (жевательное и окклюзионное) передается на группы фронтальных зубов, в результате чего во фронтальном участке зубных рядов возникает перестройка. Возникающая перестройка типична для различных видов прикуса. При ортогнатии, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти, недоразвитии нижней челюсти давление (жевательное и окклюзионное) направлено перпендикулярно длинной оси зубов или в передний отдел неба. Нарушается режущебугорковый контакт между резцами. Режущий край зубов нижней челюсти упирается в пришеечную часть зубов верхней челюсти или в небо, где оставляет отпечатки, вызывая этим воспалительный процесс и образование патологического кармана. Поэтому зубы перемещаются лабиально, чем обусловливается выраженная прогнатия. Между зубами образуются тремы; пища, попадающая в тремы, ведет к атрофии вершин альвеол, часто вызывает в десневом крае воспалительный процесс с развитием патологических десневых и костных карманов. В связи с лабиальным перемещением зубов возникают типичные изменения с оральной и вестибулярной сторон в пародонте. С оральной стороны (сторона тяги) образуется патологический карман, корень зуба обнажается, с вестибулярной стороны (сторона давления) развивается атрофия лунки и мягких тканей или образуется избыточное количество мягких тканей на фоне атрофии лунки в виде валика с воспалительными явлениями. При прогении по тем же причинам лабиально перемещаются зубы нижней челюсти и возникает тот же патологический синдром; между зубами нижней челюсти образуются тремы, в связи с лабиальным перемещением зубов обнажаются их корни с оральной стороны, там же развиваются десневые и костные карманы. С лабиальной стороны образуются воспалительные валики в связи с атрофией лунки от давления.

Изменения в зубных рядах и их соотношениях при отраженном травматическом узле влияют на внешний вид лица. Фронтальные зубы выстоят из-под верхней губы. Эти изменения выражены наиболее резко, если в прикусе до образования отраженного травматического узла имела место прогнатия. Высота нижнего отдела лица обычно уменьшается, увеличивается просвет между зубами в покое, и, несмотря на это, губы с трудом покрывают зубы (впечатление укороченной верхней губы).

Возможность возникновения и развития различных патологических состояний в самой зубочелюстной системе, особенно при частичных дефектах в зубных рядах, требует специального тщательного исследования и изучения больного. Это важно для фиксации статуса, постановки диагноза, наблюдения динамических изменений, определения особенностей поражения, выяснения этиологии и составления плана лечения.

Обследование больных со сформированным прикусом, подлежащих ортопедическому лечению, независимо от характера и тяжести поражения производят по определенному плану.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова