Catad_tema Хронический гастрит и неязвенная диспепсия - статьи

Нарушения двигательной функции желудка и возможности применения нового прокинетика итоприда в их лечении

Опубликовано в журнале:
Сonsilium medicum т.9, №7, 2008, с.9-13

А.А. Шептулин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – акад. РАМН В.Т. Ивашкин)
ММА им. И.М. Сеченова

В современной гастроэнтерологии большое внимание уделяется нарушениям двигательной функции желудка. Это связано с тем, что, по данным различных исследований, расстройства моторики желудка могут выступать важным патогенетическим фактором развития многих гастроэнтерологических заболеваний, или же могут возникать вторично на фоне длительного течения ряда других заболеваний .

Как известно, у здорового человека натощак возникают периодические перистальтические сокращения стенки желудка продолжительностью около 20 с. Сразу же после приема пищи фундальный отдел желудка расслабляется (этот процесс называется аккомодацией), что позволяет принять достаточно большой объем пищи. Последующее перемешивание пищи с желудочным соком происходит с помощью перистальтических сокращений стенки желудка. Эвакуация содержимого желудка осуществляется благодаря градиенту давления, существующему между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Скорость эвакуации зависит от консистенции и качественного состава пищи . Так, жидкая пищи удаляется практически сразу же после ее приема, плотная пища сохраняется в желудке до 4–6 ч, при этом белки и углеводы покидают желудок быстрее, чем жиры. Важную роль в процессах эвакуации играет так называемая антро-дуоденальная координация – синхронное расслабление привратника при сокращении антрального отдела желудка.

В регуляции моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) участвуют симпатический и парасимпатический отделы нервной системы, Стимуляция волокон блуждающего нерва с последующим освобождением ацетилхолина, а также блокада допаминовых (D2) рецепторов приводят к усилению двигательной активности желудка, а стимуляция симпатической нервной системы – к торможению его моторики. Гастроинтестинальные пептиды, такие как секретин, желудочный ингибиторный пептид и холецистокинин – тормозят моторику желудка.

Нарушения двигательной функции желудка лежат в основе возникновения ряда диспепсических жалоб, часто встречающихся при различных гастроэнтерологических заболеваний.Так, расстройства аккомодации обусловливают появление такого симптома, как раннее насыщение. Ослабление моторики антрального отдела и нарушение антродуоденальной координации вызывают появление чувства тяжести и переполнения в подложечной области после еды. Изжога, отрыжка и ощущение горечи во рту часто бывают результатом гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. Следствием измененной моторики желудка нередко оказываются и такие симптомы, как тошнота и рвота.

В зависимости от того, на каком этапе развития болезни возникают нарушения моторики желудка, все заболевания, протекающие с нарушением его двигательной функции можно разделить на заболевания, при которых нарушения моторики выступают в роли первичного патогенетического фактора, и заболевания, при которых нарушения двигательной функции присоединяются вторично, на фоне достаточно длительного течения какого-либо иного заболевания.

К заболеваниям с первичным нарушением двигательной функции желудка относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, функциональную диспепсию, идиопатический гастропарез.

Несмотря на то что основное патогенетическое значение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) имеет контакт слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой, в результате продолжительного снижения рН в пищеводе ниже 4,0, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка . Ее возникновению – помимо снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ослабления пищеводного клиренса (способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое) – способствует и повышение внутрижелудочного давления вследствие задержки эвакуации из желудка.

Функциональная диспепсия – в соответствии с последними Римскими критериями III (2006) – определяется как комплекс клинических симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области и раннего насыщения), возникших не менее чем за 6 мес до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 мес . Диагноз функциональной диспепсии ставится методомисключения в тех случаях, когда в результате проведенного обследования (ЭГДС и ультрасонография органов брюшной полости) исключаются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, НПВП-гастропатия, опухоли желудка и др.).

В зависимости от преобладания у больных функциональной диспепсией тех или иных симптомов выделяют 2 варианта заболевания: синдром боли в эпигастральной области (прежнее название – язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название – дискинетический вариант).

При синдроме боли в эпигастральной области больные жалуются на периодические боли или чувство жжения в подложечной области, возникающие не реже 1 раза в неделю и не связанные с дефекацией. Основное патогенетическое значение в возникновении этого варианта функциональной диспепсии имеет гиперсекреция соляной кислоты.

Постпрандиальный дистресссиндром характеризуется жалобами на чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, а также раннее насыщение, возникающими несколько раз в неделю, и обусловливается нарушениями моторики желудка (расстройствами аккомодации желудка, нарушениями ритма перистальтики, ослаблением моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции, расстройствами антродуоденальной координации).

Следует иметь в виду, что в России, в отличие от других стран, диагноз функциональной диспепсии ставится редко. Если у больного в процессе обследования не выявляются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, ГЭРБ, опухоли желудка), то ему, как правило, ставится диагноз хронического гастрита. Однако хронический гастрит (т.е. хроническое воспаление слизистой оболочки желудка) не вызывает сам по себе появления диспепсических жалоб и эрадикация H.pylori не приводит к изменению выраженности этих жалоб, несмотря на уменьшение активности хронического гастрита . Поэтому встречающиеся у таких больных симптомы диспепсии (чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение) должны объясняться (как и при синдроме функциональной диспепсии) упомянутыми выше нарушениями моторики желудка, а при наличии язвенноподобных болей – гиперсекрецией соляной кислоты. В Японии, где также клиницисты не отказались от диагноза хронического гастрита, тем не менее при наличии у больного клинических симптомов диагноз формулируется как хронический гастрит с симптомами диспепсии, и последние также рассматриваются как результат нарушенной двигательной функции желудка.

Под идиопатическим гастропарезом (в Римских критериях III для его характеристики использованы термины «хроническая идиопатическая тошнота», «функциональная тошнота», «синдром циклической рвоты») понимают функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функции и которое проявляется эпизодами тошноты, возникающими несколько раз в неделю, кратковременными эпизодами рвоты (не реже 1 раза в неделю) или стереотипными приступами рвоты (продолжительностью до 1 нед), возникающими не менее 3 раз в год . Это заболевание чаще всего встречается у женщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции желудка может быть у них нередко обусловлено психопатологическими состояними (в частности, депрессией).

Достаточно широким оказывается круг заболеваний с вторичным нарушением двигательной функции желудка . Так, замедление опорожнения является характерным проявлением диабетического гастропареза, который возникает в результате поражения нервных окончаний стенки желудка, отвечающих за его нормальную перистальтику (диабетической нейропатии) .

Разрастание соединительной ткани в стенке желудка с замещением ею мышечных волокон и изменениями сосудов при системной склеродермии приводит к ослаблению перистальтики и нарушению эвакуаторной функции.

Нарушения моторики желудка часто возникают после операций на этом органе, особенно, если они включают в себя проведение ваготомии. Постваготомические расстройства обусловливаются пересечением волокон блуждающего нерва с последующим снижением моторики антрального отдела, замедлением эвакуации и растяжением стенок желудка .

Вторичные нарушения моторики с замедлением опорожнения могут встречаться и при других заболеваниях (язвенной болезни желудка, дерматомиозите, амилоидозе, гипотиреозе), беременности, приеме некоторых лекарственных препаратов (антихолинергических средств, миотропных спазмолитиков, психотропных препаратов и др.).

Для терапии пациентов с моторно-эвакуаторными нарушениями верхних отделов ЖКТ применяют лекарственные средства, регулирующие двигательную функцию, – прокинетики, которые различаются между собой по механизму действия.

Стимулирущее влияние на моторику верхних отделов желудочнокишечного тракта могут оказывать агонисты холинергических рецепторов (карбахолин, физостигмин), агонисты 5-НТ4-рецепторов (цизаприд, тегасерод), агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) и др. Однако в реальной гастроэнтерологической практике карбахолин и физостигмин, а также эритромицин (как прокинетик) не применяются из-за выраженных побочных эффектов и развития осложнений. В настоящее время в качестве прокинетиков чаще всего применяются антагонисты допаминовых рецепторов, агонисты 5-НТ4-рецепторов и новый прокинетический препарат с комбинированным механизмом действия – итоприда гидрохлорид.

Фармакологические эффекты антагонистов допаминовых рецепторов метоклопрамида и домперидона связаны с блокадой допаминовых рецепторов. При этом, если метоклопрамид обладает как центральным, так и периферическим антидопаминергическим действием, то домперидон влияет преимущественно на допаминовые рецепторы, расположенные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Препараты повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка, улучшают антродуоденальную координацию. Метоклопрамид и домперидон оказывают противорвотный эффект, который обусловлен подавлением активности хеморецепторных триггерных зон, расположенных на дне четвертого желудочка вне пределов гематоэнцефалического барьера.

Наиболее значимыми побочными проявлениями при применении метоклопрамида служат экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы) и нежелательные эффекты со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия и др.). Гормональные нарушения при приеме препарата включают в себя гиперпролактинемию, галакторею, нарушение менструального цикла и гинекомастию. При применении метоклопрамида указанные побочные эффекты встречаются достаточно часто (до 10–20%), особенно в педиатрической практике и у лиц пожилого и старческого возраста. При применении домперидонаданные побочные эффекты встречаются реже и выражены в меньшей степени .

Среди агонистов 5-НТ4-рецепторов прежде большой популярностью пользовался цизаприд, способствующий освобождению ацетилхолина за счет активации определенного подтипа серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки желудка и кишечника. Цизаприд оказывал выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода и желудка, повышал тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливал сократительную активность желудка и нормализовал антродуоденальную координацию. Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили высокую эффективность цизаприда при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии, однако, из-за обнаруженных серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (удлинение интервала Q-T, опасные желудочковые аритмии) препарат изъят из обращения в подавляющем большинстве стран.

Другой препарат, относящийся к этой группе, – тегасерод, применяется главным образом при лечении синдрома раздраженного кишечника. Его эффективность при лечении нарушений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта еще только изучается .

Новым прокинетиком с комбинированным механизмом действия является ганатон (ganaton – своеобразная аббревиатура от «gastric natural tone», т.е. восстанавливающий нормальный тонус желудка; международное название – итоприда гидрохлорид).

Препарат обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, включая головной и спинной мозг. Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450.

Итоприда гидрохлорид является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации.

Как показали экспериментальные и клинические исследования, итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает противорвотный эффект, которой реализуется благодаря взаимодействию с D2-дофаминовыми хеморецепторами триггерной зоны.

Взрослым назначают внутрь по 1 таблетке Ганатона 50 мг 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг.

Было проведено крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения итоприда гидрохлорида при функциональной диспепсии, основными координаторамми которого являлись известные специалисты в этой области G.Holtmann (Австралия) и N.J.Talley (США) . В исследование было включено 554 пациента, жалобы которых соответствовали Римским критериям II функциональной диспепсии.

Посредством рандомизации больные распределялись на группы, получавших амбулаторно в течение 8 нед либо плацебо, либо итоприда гидрохлорид в различных дозах (50, 100 и 200 мг 3 раза в день). Контроль за результатами лечения осуществлялся с помощью двойного слепого метода.

Через 8 нед лечения клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или значительно уменьшились у 57, 59 и 64% больных, получавших итоприда гидрохлорид (соответственно в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в день), и у 41% пациентов, получавших плацебо. Различия с группой больных, принимавших плацебо, оказались для всех 3 групп пациентов, получавших итоприда гидрохлорид, статистически достоверными (р Был сделан вывод о целесообразности применениея итоприда гидрохлорида при функциональной диспепсии – заболевания, для лечения которого существует мало лекарственных препаратов с доказанной эффективностью.

При проведении слепого рандомизированного сравнительного исследования эффективности применения итоприда гидрохлорида и домперидона в лечении больных функциональной диспепсией положительный эффект был отмечен у 81% больных, получавших итоприда гидрохлорид, и у 70% пациентов, получавших домперидон (р = 0,52). Что говорило о том, что итоприда гидрохлорид может считаться препаратом выбора в лечении больных функциональной диспепсией.

В Японии, где ганатон (итоприда гидрохлорид) применяется с 1995 г., было проведено многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование эффективности применения в течение 2 нед у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии итоприда гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки (у 111 пациентов) и цизаприда в дозе 2,5 мг 3 раза в сутки (у 114 пациентов) . Умеренное или значительное клиническое наблюдалось у 79,3% больных, получавших итоприда гидрохлорид, и у 71,9% пациентов, получавших цизаприд. Авторы сделали вывод о высокой эффективности применения итоприда гидрохлорида в лечении больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии. Был отмечен также хороший эффект итоприда гидрохлорида у больных хроническим гастритом с сопутствующими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , а также у пациентов с диабетическим гастропарезом .

Во всех клинических исследованиях итоприда гидрохлорид зарекомендовал себя как препарат, характеризующийся хорошей переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Основными побочными эффектами при приеме итоприда гидрохлорида явились диарея (0,7% случаев), боли в животе (0,3%), головная боль (0,3%).

Проведенные постмаркетинговые исследования подтвердили безопасность итоприда гидрохлорида . Результаты применения этого препарата более чем у 10 млн больных не выявили ни одного случая удлинения интервала Q-T. При назначении препарата в обычных терапевтических дозах повышение уровня пролактина в крови встречается редко.

G.Holtmann (Австралия) составил сводную таблицу, в которой представил сравнительную характеристику фармакологических свойств различных прокинетиков . В этой статье она представлена в сокращенном виде (с учетом препаратов, применяющихся в России) (см. таблицу).

Таблица . Сравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков, используемых в России

	Итоприд	Метоклопрамид	Домперидон
Прокинетическое действие	Выраженное	Выраженное	Выраженное
Механизм действия	Двойной: D2-антагонист Ингибитор АЦХ	Двойной: D2-антагонист 5-НТ4-агонист	Одинарный: D2-антагонист
Противорвотное действие	Умеренное	Выраженное	Умеренное
Удлинение интервала Q-T	Не вызывает	Не вызывает	Не вызывает
Экстрапирамидные эффекты	Редко	Часто	Редко

Как отметил G.Holtmann, характеризуя представленные в таблице данные, итоприда гидрохлорид выгодно отличается от остальных препаратов, стимулирующих двигательную функцию желудка, сочетанием, с одной стороны, двойного механизма прокинетического действия (ингибирование D2-рецепторов и ингибирование ацетилхолинэстеразы), а с другой стороны, отсутствием серьезных побочных эффектов, характерных для других препаратов: метоклопрамида (экстрапирамидные эффекты, гиперпролактинемия) и цизаприда (удлинение интервала Q-T). Как считает G.Holtmann, это дает основание рассматривать итоприда гидрохлорид как препарат первой линии в лечении двигательных нарушений желудка (прежде всего функциональной диспепсии).

На специальном симпозиуме по лечению функциональной диспепсии, который проходил в 2005 г в Монреале в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов, итоприда гидрохлорид был охарактеризован как высокоэффективный и безопасный представитель нового класса прокинетиков, который может с успехом применяться при лечении функциональной диспепсии, а в будущем, возможно, займет важное место и в лечении других гастроэнтерологических заболеваний, протекающих с нарушением двигательной функции желудка (идиопатического гастропареза, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и др.) .

Таким образом, с учетом широкой распространенности заболеваний, протекающих с первичными или вторичными нарушениями двигательной функции желудка, лекарственные средства, стимулирующие моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта продолжают занимать важное место в ряду гастроэнтерологических препаратов. Появление нового класса прокинетиков (итоприда) с уникальным двойным механизмом действия, влияющим на основной путь регуляции ГИ моторики, – ацетилхолиновый, дает основание говорить о новых возможностях по восстановлению гастроинтестинального тонуса и координации моторики желудка у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ, а также расширяет возможности терапии и позволяют повысить ее эффективность.

Литература

1. Akkermans L.M., Hendrikse C.A. Post-gastrectomy problems. Dig. Dis. Sci. – 2000. – Vol.32. – Suppl.3. – P.263-264.
2. Brogden R., Carmine A., Heel R. et al. Domperidone. A review of its pharmacological activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as antiemetic. Drugs. – 1982. – Vol.24. – P.360-400.
3. Ganaton Post Marketing Surveillance Study Group. Gastroenterology Today. – 2004. – Vol.8. – P.1-8.
4. Holtmann G. Understanding functional dyspepsia & its treatment with itopride. Medical Tribune. – 2006. – 1-15 Nov.
5. Holtmann G., Talley N.J., T.Liebregts et al. A placebocontrolled trial of itopride in functional dyspepsia // N.Engl. J. Med. – 2006. – Vol.354. – P. 832-840.
6. Inoue K., Sanada Y., Fijimura J., Mihara O. Clinical effect of itopride hydrochloride on the digestive symptoms of chronic gastritis with reflux esophagitis // Clinical Medicine. – 1999. – Vol.15. – P.18031808.
7. Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease // JAMA – 1996. – Vol.276. – P.983-988.
8. Klinische Pathophysiologie (Hrsg. W.Siegenthaler, H.E.Blum). – Georg Thieme Verlag. – Stuttgart – New York. – 2006. – P.598-815.
9. Koch K.L. Unexplained nausea and vomiting // Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders (Ed.E.Corrazziari). - Messagi. – Milano. – 2000. – P.171-187.
10. Kong M.F., Horowitz M., Jones K.L. et al. Natural history of diabetic gastroparesis // Diabetes care. – 1999. – Vol.22. – P.503-507.
11. Masayuki N. et al. Effect of itopride hydrochloride on diabetic gastroparesis // Kiso to Rinsho - 1997. – Vol.31. – P.2785-2791.
12. Myoshi A., Masumune O., Sekiguchi T. et al. Clinical evaluation of itopride hydrochloride for gastrointestinal symptoms associated with chronic gastritis: multicenter double blind clinical trial using cisapride as control drug // Clin Pharmacol Ther. – 1994. – Vol.4. – P.261-279.
13. Prabha Sawant, HS Das, Nutan Desai et al. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of itopride hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia // JAPI. – 2004 – Vol.52. – P.626-628.
14. Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. – Wrightson Biomedical Publishing Ltd. – Petersfield, 1992.
15. Tack J., Vos R., Janssens J et al. Influence of tegaserod on proximal gastric sensory and motor function in man // Gastroenterology. – 2002.Vol.122. – P. 453.
16. Tack J. New therapeutic targets for FD: what, how and whom? // Functional dyspepsia: current evidence and cutting edge outcomes. – Abstract book. – Montreal, 2005. – P.22-24.
17. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol.130. – P. 1466-1479.
18. Talley N.J., Janssens L., Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 month follow up // Br.Med.J. – 1999. – Vol.318. – P.833-837.

	Из тонкого Кишечника	Из толстого кишечника	Из тонкого и толстого кишечник
Количество
Консистенция		Кашицеобразный
	Желтый, светло-коричневый	Желтый, светло-коричневый	Зеленоватый
	Слабо-щелочная	Слабо-кисл, нейтр	Резко-щелочная
Мышеч волокна
Непереварим мышечные волокна
Жирные кислоты
Нейтрал жир
Йодофил флора
Переваримая клетчатка

Замедленная эвакуация из толстого кишечника - проявляется в виде атонических или спастических запоров.

1. Алиментарные факторы (скудное питание, бедное клетчаткой, недостаток в диете солей калия и кальция).

2. Чрезмерное переваривание пищевых масс в желудке (при повышенной кислотности желудочного сока, при синдроме ацидизма)

3. Изменения в кишечной стенке у стариков или при ожирении.

4. Авитаминоз.

5. Врожденные нарушения перистальтики кишечника (при болезни Гиршпрунга).

При длительных запорах страдает кишечное пищеварение, так как снижается отделение кишечного сока и тормозится активность его ферментов, может развиться гнилостная микрофлора (синдром гнилостной диспепсии). Это ведет к кишечной интоксикации.

Основные клинические признаки: повышенная утомляемость, вялость, плохой аппетит неприятный вкус во рту, тошнота, иногда развивается тахикардия и головокружения. Язык часто обложен, живот вздут, кожные покровы при длительных запорах могут быть желтоватые с коричневым оттенком. После устранения запоров, состояние нормализуется.

Характер испражнений:

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ - рассматривается в разделе хирургической патологии

3.4.2. Синдром раздраженной толстой кишки

Функциональное расстройство толстой кишки с нарушением моторной и секреторной функций, длительностью свыше 3 месяцев.

Основные клинические признаки:

1 Боли в животе - локализуются около пупка или внизу живота. Имеют различную интенсивность, от незначительно ноющих до весьма выраженной кишечной колики. Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.

2 Нарушение стула выражается в появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (количество кала менее 200г за сутки, при запорах он напоминает овечий). Кал часто содержит слизь. У многих больных бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации.

3. Метеоризм - один из характерных признаков, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефеацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер.

Лабораторно-инструментальные исследования :

Копрограмма: большое количество слизи или слизистых пленок и лент, в которых при микроскопии иногда обнаруживаются эознофилы.

Эндоскопическии - изменений в виде эрозий, язв, псевдополипов не обнаруживается.

При рентгенологическом исследовании могут выявляться признаки дискинезии асимметричность и неравномерность сокращений толстой кишки, чередование спстически сокращенных и расширенных участков кишки.

ПИЩЕВАРЕНИЕ В ЖЕЛУДКЕ

Эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку

Скорость эвакуации пищи из желудка зависит от многих фак­торов: объема, состава и консистенции (степени измельченности, разжиженности), величины осмотического давления, температуры и рН содержимого желудка, градиента давления между полостями пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, со­стояния сфинктера привратника, аппетита, с которым принима­лась пища, состояния водно-солевого гомеостаза и ряда других причин. Пища, богатая углеводами, при прочих равных условиях быстрее эвакуируется из желудка, чем богатая белками. Жирная пища эвакуируется из него с наименьшей скоростью. Жидкости начинают переходить в кишку сразу после их поступления в же­лудок.

Время полной эвакуации смешанной пищи из желудка здоро­вого взрослого человека составляет 6-10 ч.

Эвакуация из желудка растворов и пережеванной пищи проис­ходит по экспоненте, а эвакуация жиров экспоненциальной зависи­мости не подчиняется. Скорость и дифференцированность эвакуа­ции определяются согласованной моторикой гастродуоденального комплекса, а не только деятельностью сфинктера привратника, выполняющего в основном роль клапана.

Скорость эвакуации пищевого содержимого желудка имеет ши­рокие индивидуальные различия, принимаемые за норму. Диффе­ренцированность эвакуации в зависимости от вида принятой пищи выступает как закономерность без существенных индивидуальных особенностей и нарушается при различных заболеваниях органов пищеварения.

Регуляция скорости эвакуации содержимого желудка. Осу­ществляется рефлекторно при активации рецепторов желудка и двенадцатиперстной кишки. Раздражение механорецепторов же­лудка ускоряет эвакуацию его содержимого, а двенадцатиперстной кишки - замедляет. Из химических агентов, действующих на сли­зистую оболочку двенадцатиперстной кишки, значительно замед­ляют эвакуацию кислые (рН меньше 5,5) и гипертонические рас­творы, 10 % раствор этанола, глюкоза и продукты гидролиза жира. Скорость эвакуации зависит также от эффективности гидролиза питательных веществ в желудке и тонкой кишке; недостаточность гидролиза замедляет эвакуацию. Следовательно, желудочная эва­куация «обслуживает» гидролитический процесс в двенадцати­перстной и тонкой кишке и в зависимости от хода его с различной скоростью «загружает» основной «химический реактор» пищевари­тельного тракта - тонкую кишку.

Регуляторные влияния на моторную функцию гастродуоденаль­ного комплекса передаются с интеро- и экстероцепторов через ЦНС и короткие рефлекторные дуги, замыкающиеся в экстра- и интрамуральных ганглиях. В регуляции эвакуаторного процесса принимают участие гастроинтестинальные гормоны, влияющие на моторику желудка и кишечника, изменяющие секрецию главных пищеварительных желез и через нее - параметры эвакуируемого желудочного содержимого и кишечного химуса.

Рвота

Рвотой называется непроизвольный выброс содержимого пищеварительного тракта через рот (иногда и нос). Рвоте часто предшествует неприятное ощущение тошноты. Рвота начинается сокращениями тонкой кишки, в результате чего часть ее содержи­мого антиперистальтическими волнами выталкивается в желудок. Через 10-20 с происходят сокращения желудка, раскрывается кардиальный сфинктер, после глубокого вдоха сильно сокращают­ся мышцы брюшной стенки и диафрагмы, вследствие чего содер­жимое в момент выдоха выбрасывается через пищевод в полость рта; рот широко раскрывается, и из него удаляются рвотные мас­сы. Их попадание в воздухоносные пути обычно предотвращено остановкой дыхания, изменением положения надгортанника, гор­тани и мягкого неба.

Рвота имеет защитное значение и возникает рефлекторно в результате раздражения корня языка, глотки, слизистой оболочки желудка, желчных путей, брюшины, коронарных сосудов, вестибулярного аппарата (при укачивании), мозга. Рвота может быть обусловлена действием обонятельных, зрительных и вкусовых раз­дражителей, вызывающих чувство отвращения (условнорефлекторная рвота). Ее также вызывают некоторые вещества, действующие гуморально на нервный центр рвоты. Эти вещества могут быть эндогенными и экзогенными.

Центр рвоты расположен на дне IV желудочка в ретикулярной формации продолговатого мозга. Он связан с центрами других отделов мозга и центрами других рефлексов. Импульсы к центру рвоты поступают от многих рефлексогенных зон. Эфферентные импульсы, обеспечивающие рвоту, следуют к кишечнику, желудку и пищеводу в составе блуждающего и чревного нервов, а также нервов, иннервирующих брюшные и диафрагмальные мышцы, мышцы туловища и конечностей, что обеспечивает основные и вспомогательные движения (в том числе и характерную позу). Рвота сопровождается изменением дыхания, кашлем, потоотделе­нием, слюноотделением и другими реакциями.

Опорожнение желудка и прохождение пищи в кишечник регулируется гуморальной и нервной системами. Сокращения желудка и тонкой кишки скоординированы между собой. Этот процесс можно представить в виде следующей схемы. Проглоченная пища, предварительно измельчённая в ротовой полости и смешанная со слюной, поступает в кардиальный отдел желудка. За счёт постоянных перистальтических движений пищевой комок перемещается в дистальный отдел. Дистальная часть желудка растирает пищу до мелких частиц и выполняет функцию ворот, пропуская в двенадцатиперстную кишку только жидкость и малые частицы, и не допуская обратного заброса пищи. Перистальтические сокращения проксимального и дистального отде-

лов желудка находятся под контролем блуждающего нерва, основным нейромедиатором которого выступает ацетилхолин. Ацетилхолин взаимодействует с рецепторами гладкомышечных клеток желудка, тем самым стимулируя их сокращение и расслабление во время акта глотания. Помимо этого, ряд гормонов также оказывает влияние на сокращения желудка, усиливая или ослабляя их. Например, холецистокинин снижает перистальтику проксимального отдела желудка, в то же время стимулируя сокращения дистального отдела, а секретин и соматостатин ослабляют сокращения обоих отделов.

Желудочная эвакуация занимает то время, за которое желудок освобождается от своего содержимого, которое дальше попадает в двенадцатиперстную кишку. Отклонение от нормального времени желудочной эвакуации в сторону увеличения способствует развитию задержки начала действия определённых ксенобиотиков и/или различных лекарственных форм препаратов. Согласно теории зависимости способности всасывания от константы диссоциации, слабоосновные препараты, ожидающие перехода в ионизированную форму в желудке, при медленной скорости желудочной эвакуации могли бы отсрочить начало действия основных ЛС. На скорость желудочной эвакуации влияют следующие факторы.

Препараты, которые блокируют ацетилхолиновые рецепторы гладкомышечных клеток желудка, задерживая эвакуацию желудочного содержимого (например, пропантелин ¤).

Высокая кислотность желудочного химуса также задерживает эвакуацию содержимого желудка.

Химический состав химуса в пределах желудка определяет время желудочной эвакуации. У людей жидкости выводятся приблизительно за 12 мин, а твёрдые частицы - приблизительно за 2 ч, в зависимости от химического состава химуса. Углеводы эвакуируются быстрее, чем белки, а белки быстрее, чем жиры.

Желудочная эвакуация соответствует калорийности содержимого желудка так, что число калорий, переданных тонкому кишечнику, остается постоянным для различных питательных веществ в течение долгого времени, но эвакуация содержимого из желудка идёт тем медленнее, чем более богата пища калориями.

Скорость желудочной эвакуации зависит от количества потребленной пищи. Например, изменение количества твёрдой пищи с 300 до 1692 г увеличивает время эвакуации из желудка с 77 до 277 мин. Размер частиц пищи также имеет значение, так как

крупные частицы пищи оказывают давление на стенки желудка, тем самым стимулируя эвакуацию содержимого желудка.

Моделирование рецепторов тонкого кишечника (например, дуоденальных рецепторов, чувствительных к осмотическому давлению) гипертоническим или гипотоническим раствором замедляет желудочную эвакуацию.

Температура твёрдой или жидкой пищи может влиять на скорость желудочной эвакуации. Температура выше или ниже физиологической нормы (37 °С) может пропорционально уменьшить эвакуацию содержимого желудка.

Другие факторы, такие, как гнев или ажитация могут увеличить скорость эвакуации из желудка, тогда как депрессии или травмы, предположительно, уменьшают её. Положение тела также имеет значение. Например, стоя или лёжа на правом боку, можно облегчить прохождение содержимого в тонкую кишку за счёт увеличения давления в проксимальной части желудка.

Перистальтика желудка – это важная функция в пищеварительной системе организма, которая осуществляет переработку и эвакуацию пищевого комка из органа в тонкий и толстый кишечник. Мышечные волокна его, имеющие циркулярное и продольное строение, сокращаясь в определенном режиме, создают волну, которая передвигает пищевой комок.

Эти движения происходят рефлекторно, поэтому влиять сознанием на этот процесс человек не может, так как «управляет» моторной функцией пищеварительного органа вегетативная нервная система. В зависимости от состояния желудка, когда есть в нем пища или нет, скорость сокращения мышечных волокон будет различна.

Как только пищевой комок попадает в место соединения пищевода с желудком, начинается мышечное сокращение органа. Выделяются три вида моторики:

• ритмическое сокращение мышечных волокон – начинается постепенно в верхнем отделе органа, с усилением в нижнем отделе;
• систолические мышечные движения – одновременно происходит нарастание мышечных сокращений в верхнем отделе желудка;
• общие движения – сокращение всех мышечных слоев желудка приводит к уменьшению пищевого комка путем измельчения его с помощью желудочного секрета. В зависимости от вида пищи, часть ее после обработки в желудке эвакуируется в 12- перстную кишку, а часть пищевого комка остается в желудке для дальнейшего измельчения и переваривания желудочными ферментами.

В зависимости от того, как работает перистальтика желудка, зависит здоровье всей пищеварительной системы организма.

Расстройство сокращающей способности желудка может быть основным, то есть врожденным или приобретенным, и вторичным, которое возникает как следствие других заболеваний организма. Нарушение перистальтики желудка приводит к следующим патологическим состояниям в работе пищеварительного органа:

• нарушение мышечного тонуса желудка – сократительная способность мышечного каркаса органа может быть повышенной, пониженной или совсем отсутствовать, то есть находиться в гипертонусе, гипотонусе или атонии. Такая патология отражается на функции переваривания пищевого комка. Мышцы желудка не могут в полной мере охватить порцию пищи для переваривания, с последующей эвакуацией ее в 12-перстную кишку;
• ослабление сфинктера – развивается такое состояние, когда пищевой комок, не обработанный желудочным секретом, проваливается в кишечник. При повышенном тонусе мышц происходит застой желудочного содержимого, в результате чего начинают развиваться патологические процессы в желудке;
• замедление или ускорение перистальтики пищеварительного органа – данная патология провоцирует дисбаланс в работе кишечника, что приводит к неравномерному всасыванию пищи в кишечнике. Жидкость составляющего желудочного содержимого может эвакуироваться в кишечник значительно раньше, а твердые элементы, оставшиеся в желудке, перевариваться будут значительно труднее;
• расстройство эвакуации желудочного содержимого – нарушение тонуса и мышечных сокращений пищеварительного органа, ведет к ускоренному или замедленному процессу эвакуации пищи из желудочного органа в кишечник.

Нарушение моторики – это результат различных заболеваний желудка и кишечника, таких как гастриты, язвенная болезнь, эрозии, доброкачественные и злокачественные опухоли, которые влияют на количественную выработку ферментов или соляной кислоты в желудочном соке. Перистальтические расстройства также могут возникать при оперативном вмешательстве на органе или при тупой травме живота.

Ухудшение моторной функции желудочного органа возможно как осложнение заболеваний других систем организма, таких как эндокринная система, когда сахарный диабет косвенно влияет на моторику желудка. При гипогликемии количество глюкозы в крови уменьшается, что начинает влиять на ферментативный состав желудочного сока, в результате чего страдает функция мышечного сокращения пищеварительного органа.

Важно! Проблемы, появившиеся в пищеварительной системе, в виде нарушения перистальтики желудка, сопровождающиеся клиническими проявлениями, требуют обязательного обследования и лечения у гастроэнтеролога, и, в первую очередь, основного заболевания.

Патологические изменения со стороны моторики желудка в виде замедленной эвакуации пищевого комка провоцируют появление таких симптомов, как:

• синдром быстрого насыщения пищей – при низком тонусе желудочного органа, в связи с медленной эвакуацией содержимого желудка, употребление небольшой порции пищи вызывает тяжесть, чувство переполнения желудка;
• изжога и боль в области эпигастрия – происходит заброс желудочного содержимого в пищевод вследствие слабости сфинктера кардиального отдела желудочного органа;
• тошнота, рвота;
• отрыжка кислым воздухом;
• сонливое состояние после еды;
• снижение веса;
• неприятный запах изо рта вследствие атонии желудка.

Признаки ускоренной эвакуации пищевого комка из органа характеризуются следующими симптомами:

• боль в области эпигастрия;
• тошнота;
• боли в животе, носящие схваткообразный характер;
• периодические нарушения стула в виде диареи.

Наличие таких патологических проявлений со стороны пищеварительной системы требует обследования на предмет заболевания органов пищеварения, которые явились причиной нарушения перистальтики пищеварительного органа.

Диагностика проводится на основании исследования объективных данных пациента, лабораторных анализов, инструментальных методов обследования:

• рентгенография желудка с барием – метод, позволяющий отследить моторную и эвакуаторную функции органа;
• УЗИ – отслеживаются нарушения в мышечном слое желудка;
• электрогастрография – исследуется моторика желудочного органа;
• эндоскопия – определяется порог чувствительности стенки желудка.

После обследования и уточнения причины сбоя в моторной функции пищеварительной системы организма назначается лечение.

Лечение нарушений перистальтики

Лечение моторики желудка обязательно должно быть комплексным, которое, кроме медикаментозных препаратов, улучшающих перистальтику, проводится с обязательным соблюдением диеты в рационе питания.

Для успешного лечения необходимым условием является соблюдение режима дня:

• прием пищи 5-6 раз в день с короткими промежутками между ними;
• малые порции, единовременное употребление пищевых продуктов по объему не более 200 граммов;
• за три часа до сна прием пищи прекращается;
• приготовление еды на пару или методом тушения;
• блюда в рационе питания представлены в виде супов пюре, слизистых каш, рубленого диетического мяса курицы, индейки, кролика;
• исключить употребление некоторых продуктов, таких как горох, фасоль, чечевица, капуста, виноград, изюм, способствующих повышенному газообразованию в желудке;
• ежедневное употребление кисломолочных продуктов;
• водный рацион потребления порядка 1,5-2 литров жидкости.

После уточнения диагноза и установления причины нарушений моторной функции желудка назначаются медикаментозные средства с целью улучшить моторику пищеварительного органа.Как улучшить перистальтику, и какие препараты для этого требуются? В зависимости от клинических проявлений, в первую очередь, назначается лечение основного заболевания, в результате которого появилась усиленная или вялая перистальтика.

Комплексное лечение включает в себя использование таких препаратов, которые обладают следующими свойствами:

• стимулирующим действием, способствующим повышению сократительной функции мышечного каркаса желудочного органа;
• противорвотным эффектом;
• общеукрепляющими свойствами;
• препараты, содержащие в своем составе калий и кальций, участвующие в процессе передачи нервных импульсов.

Препараты, способствующие нормализации работы желудка и для улучшения перистальтики:

• Цизаприд – усиливает моторику желудка и повышает эвакуаторную способность органа. Положительно действует на тонкую и толстую кишку, также потенцируя их сократительную функцию, что способствует более быстрому опорожнению кишечника;
• спазмолитические препараты – Но-Шпа, Папаверин, Галидор, как в таблетках, так и в инъекциях;
• Домперидон – для улучшения моторики и повышения тонуса нижнего сфинктера пищевода;
• Пассажикс – способствует купированию тошноты, рвоты, а также обладает возможностью усилить моторику желудка и 12-перстной кишки;
• Тримедат – стимулирует моторику пищеварительной системы;
• общеукрепляющие препараты, витаминотерапия;
• Маалокс, Алмагель.

Лечение при патологических изменениях моторики желудка назначается строго гастроэнтерологом с последующим динамическим наблюдением и проведением повторного инструментального исследования.

Кроме лекарств, назначаемых врачом, для улучшения пищеварительной и моторной функции желудочного органа возможно применение средств народной медицины. Отвары, настои на основе различных лекарственных трав являются дополнением к основному лечению, назначенному гастроэнтерологом:

• настойка женьшеня – обладает стимулирующим действием, принимать согласно инструкции;
• травяные чаи, способствующие улучшению моторики желудка, – кора крушины, семена аниса и горчицы – по две части, тысячелистник – одна часть и корень солодки – три части. Готовится смесь всех ингредиентов, и 10 граммов сухого сбора заваривается кипятком с последующим кипячением в течение четверти часа. Прием по половине стакана перед завтраком и ужином;
• лист вахты трехлистной и плоды можжевельника – по одной части, золототысячник – три части, все смешивается, и 30 граммов сбора заваривается двумя стаканами кипятка с последующим настаиванием в течение двух часов. Принимается по половине стакана перед завтраком и ужином.