31.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ
♦ Свободная пересадка кожи
Метод свободной пересадки кожи в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области начал применяться с 1823 года когда Bunger Ch.H. пересадил взятый с бедра кусочек кожи во весь ее слой на нос. В 1869г. французский хирург Reverdin J.L. предложил срезать поверхностные слои мелких кусочков кожи и пересаживать их на гранулирующую рану. Wolfe J.R. (1875) разработал технику свободной пересадки кожи во всю толщу и показания к ее применению. Thiersh К. (1886) предложил способ пересадки тонких кожных лоскутов в целях эпителизации на больших участках. В развитии метода свободной пересадки кожи выдающаяся роль принадлежит русским хирургам - Пясецкому П.Я. (1870), Янович-Чайнскому СМ. (1871), Яценко А.С. (1871), Фомину И.Я. (1890) и другим ученым.
Схематическое строение кожи человека представлено на рис.31.5.1. На рисунке фигурными скобками и пунктиром обозначена толщина различных кожных саженцев применяемых для пересадок в челюстно-лицевой области. Толщина кожи челюстно-лицевой области в среднем равна 1 мм, но на различных участках лица и шеи она варьирует. Толщина кожи зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей организма (местности проживания, условий работы и т.п.).
Рис. 31.5.1. Схематическое строение кожи
человека (Мухин М.В., 1962). Фигурными скобками и пунктиром показана толщина
различных кожных саженцев, применяемых для пересадок.
1 -эпидермис;
3 - подкожная жировая клетчатка;
4- фасция;
а - тонкий лоскут по Тиршу; б - расщеплен-ный лоскут; в - лоскут во всю толщу кожи;
г - лоскут кожи с подкожной жировой клет-чаткой.
Наиболее подходящими донорскими местами для пересадки кожи на лицо являются следующие участки человеческого тела - заушная область, внутренняя поверхность плеча и бедер. Эти участки лишены волосяного покрова и по цвету более близкие к коже челюстно-лицевой области.
В настоящее время, в зависимости от толщины взятой кожи, применяются кожные лоскуты следующих видов: расщепленные (тонкие, средние, толстые) и полнослойные лоскуты во всю толщу кожи (без подкожной жировой клетчатки и с тонким ее слоем).
Толщина тонкого расщепленного трансплантата кожи в среднем равна 0,2-0,3 мм (тонкий лоскут по Тиршу), среднего - 0,5 мм и толстого - около 0,8 мм. Разную величину расщепленного кожного трансплантата можно получить с помощью дерматома, который был впервые предложен Padgett E.C. в 1939 году.
Показания к свободной пересадке кожи:
Для замещения дефектов и устранения Рубцовых деформаций слизистых оболочек полости рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалительных процессов;
Для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвеолярного отростка челюсти;
С целью образования ложа для глазного протеза;
Для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций лица и контрактур;
При травме мягких тканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;
После удаления келоидных рубцов;
При Рубцовых деформациях и выворотах век и губ;
Для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;
На этапах лечения термических поражений или гнойных ран.
Тонкие расщепленные кожные лоскуты (лоскуты по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В этих случаях пересадку кожи проводят на жестких вкладышах из стенса или мягких вкладышах из йодоформной марли. Термопластическую массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневым стенкам. После того как стене затвердеет, на его поверхность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к стенсу и прикрепляют на нем. Лоскут кожи должен вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фиксируют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-10 дней.
При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Вначале лоскут имеет бледный, сухой и пергаментный вид. В дальнейшем саженец постепенно становится более розовым и утолщается, а края лоскута переходящие на окружающую ткань сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого лоскута является то, что со временем эти лоскуты имеют тенденцию к сморщиванию, которое происходит в результате рубцевания находящейся под лоскутом ткани. Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 месяца (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление обычно через 5-6 месяцев (в зависимости от величины лоскута). Под влиянием давления, травмы или температурных воздействий лоскуты могут трескаться и изъязвляться, а в дальнейшем инфицироваться и расплавляться.
Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяются для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ранах, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). В последних случаях применяется двухэтапная (отсроченная) пересадка кожи. Вначале проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептические обработки раневой поверхности, мазевые повязки, повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, избытки грануляций прижигают 25% раствором нитрата серебра. После того как рана покрывается тонкими грануляциями приступают к закрытию ее свободным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к краям раны или к подлежащим тканям.
Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторичные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной пленкой и не перевязывают до полного ее заживления под повязкой.
Пересадка кожи во всю толщу наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восстанавливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. Автором пересадки полнослойной кожи является А.С. Яценко, который описал этот метод в 1871 году. Саженец из полнослойной кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Полнослойные лоскуты хорошо приживаются на рыхлой соединительной ткани, фасциях и мышцах, а на жировой клетчатке, надкостнице, кости и грануляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.
Рис. 31.5.2. Внешний вид больного с рубцовым выворотом нижнего века до операции и через 7 дней после свободной пересадки кожи (б).
Недостатком метода пересадки саженцев во всю толщину кожи является то, что рана на донорском участке после иссечения лоскута самостоятельно не эпителизируется, а должна быть зашита. Технически иссечение полнослойного лоскута кожи заключается в том, что образец саженца вырезают из отмытой рентгеновской пленки и помещают на донорский участок. Иссечение кожи проводят с помощью скальпеля. По контуру шаблона рассекают кожу до подкожной жировой клетчатки. С помощью пинцета приподнимают нижний край или угол лоскута и пилящими движениями скальпеля кожу отсекают от подлежащей жировой клетчатки. Трансплантат, перенесенный на воспринимающее ложе, расправляют и фиксируют вначале наводящими швами, а затем накладывают окончательные узловые швы, с помощью которых плотно сопоставляются края раны и саженца. Операцию заканчивают наложением умеренно давящей асептической повязки. Первую перевязку проводят не ранее, чем на 7-8 день после операции. При пересадке лоскута на гранулирующие раны, на 3-5 день после операции следует проверить состояние трансплантата. При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноившейся гематомы) саженец перфорируют для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и вновь накладывают повязку (рис. 31.5.2).
Ф. Буриан (1959) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более берет питательные вещества из собственной основы. По истечению 24-48 часов начинают прорастать тонкие кровеносные сосуды ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересаженный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, величина которого должна быть равна натяжению кожи на первоначальном месте взятия трансплантата, т.к. при сокращении лоскута уменьшаются или закрываются просветы пересеченных сосудов.
Условия необходимые для успешного проведения свободной пересадки кожи:
Асептичность места проведения пластики и донорского участка;
Тщательная подготовка ложа (полный гемостаз, иссечение рубцов на всю глубину, не должно быть неровностей и т.д.);
Правильное формирование кожного саженца (следует учесть возможность его последующего сокращения, бережное отношение к трансплантату, правильный подбор донорского участка и т.д.);
Правильное размещение кожного саженца на воспринимающем ложе (тщательное соприкосновение краев трансплантата и раны, умеренное и равномерное растяжение саженца);
Обеспечение покоя и плотного соприкосновения кожного трансплантата с раневой поверхностью воспринимающего ложа в течение всего периода приживления саженца за счет наложения повязки.
Свободная пересадка кожи на лицо и шею требует тщательного планирования и соблюдения правил техники проведения оперативного вмешательства. Обильное кровоснабжение мягких тканей челюстно-лицевой области, с одной стороны может обеспечить хорошее приживление трансплантата, а с другой - способствовать развитию гематомы, располагающейся под саженцем и ухудшающей его питание. Имеется возможность инфицирования за счет близкого расположения полости рта и носа. Подвижность тканей лица, в результате сокращения жевательных и мимических мышц (прием пищи, дыхание, речь, мимика), требуют обеспечение покоя и плотного соприкосновения саженца с раневой поверхностью ложа в течение всего периода приживления кожного трансплантата.
♦ Пересадка хряща
В восстановительной хирургии лица, благодаря своим биологическим свойствам, находит широкое применение хрящ. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, состоит из прочной и упругой ткани. В 1899 году Н. Mangoldt первый сделал свободную пересадку реберного хряща для замещения дефекта трахеи. Хрящ легко формируется и приобретает необходимую форму, приживается почти не претерпевая изменений. Хрящ обладает большой жизнеспособностью и высокой сопротивляемостью к инфекции, легко приживает даже в малоблагоприятных условиях (под истонченной кожей). Он не всегда гибнет даже при развитии нагноения в области послеоперационной раны. Хрящ не подвергается рассасыванию и не регенерирует, что имеет большую ценность в пластической хирургии. После пересадки и приживления хрящ не меняет своей формы и величины.
Рис. 31.5.3. Внешний вид больного с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).
Рис. 31.5.4. Внешний вид больной с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).
Рис. 31.5.5. Внешний вид больной с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).
Неравномерное давление на хрящ на новом месте может вызвать его искривление, а также искривление возникает при сохранении в трансплантате надхрящницы (соединительнотканной оболочки), которая со временем сморщивается и приводит к этому нежелательному осложнению. Согласно исследованиям A.M. Солнцева (1964) доказано, что пересаженный хрящ, независимо от его вида и возраста больного, чаще всего не подвергается рассасыванию. Хрящ обладает маловыраженными антигенными свойствами. На новом месте он быстрее стареет (Ф. Буриан, 1959).
Для пересадки используется собственный {аутохрящ) реберный хрящ (чаще из VII ребра), трупный хрящ (первые сведения о пересадке трупного хряща для устранения деформации носа принадлежат Н.М. Михельсону и были опубликованы в 1931 году), замороженный и лиофипизированный (замороженный с последующим высушиванием в вакууме) аллохрящ.
Хондропластика используется для устранения седловидной деформации спинки носа или деформации крыла носа, при дефектах и деформациях нижнеорбитального края верхнечелюстной и скуловой костей или нижней челюсти, при пластике ушной раковины, подбородка и нижнего века, врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета, а также для устранения вторичных и остаточных деформаций лица после хирургического лечения врожденных несращений губы и неба (рис. 30.6.10, 30.6.11, 31.5.3-31.5.5).
♦ Пересадка кости
Первая свободная пересадка кости для замещения переднего отдела нижней челюсти была выполнена В.М. Зыковым в 1900 году. Трансплантат длиной 4 см был взят из переднего отдела неизмененного участка нижней челюсти и пересажен в область дефекта. Концы трансплантата были помещены в углубления, сделанные во фрагментах нижней челюсти. Различают следующие виды пересадки тканей:
аутотрансплантация - пересадка собственной костной ткани;
аллотрансплантация - пересадка кости от одного человека другому;
имплантация - вживление в ткани чуждых организму материалов (пластмасс, биологически неактивных металлов и др.).
Выделяют первичную костную пластику (дефект замещают сразу после ранения, удаления опухоли или другого опухолеподобного образования нижней челюсти) и вторичную костную пластику (остеопластику выполняют через определенный срок после образования дефекта).
Д
ля
аутоостеопластики берется ребро (V,
VI,
VII,
лучше справа, т.е. не со стороны
расположения сердца, чтобы
послеоперационные боли не симулировали
сердечную боль) или гребень подвздошной
кости, а в некоторых случаях она проводится
и кусочком (участком) тела нижней
челюсти (рас. 28.1.10, 31.5.6). Ребро можно
использовать как
во
всю его толщу, так и расщепленное. Для
аллоостеопластики применяется
консервированная (формалинизированная)
или лиофилизированная (замороженная и
высушенная в вакууме) нижняя челюсть,
гребень подвздошной кости, ребро,
бедренная или большеберцовая кость.
Рис. 31.5.6. Использование аутокос-ти (нижний край тела нижней челюс-ти) для костной пластики несросше-гося перелома.
В челюстно-лицевой хирургии для пересадки используются плоские кости (тазобедренная, ребро, нижняя челюсть), т.е. кости образованные двумя пластинками компактного вещества, между которыми находится тонкий слой губчатого вещества. Ребра имеют тонкие наружные компактные пластинки, а основная их часть - это губчатая кость. Пересаживать костные трансплантаты следует только на здоровую кость, скрепляя концы фрагментов (здоровой кости и саженца) различными металлическими скрепителями или формируя «замки» для соединения концов фрагментов (рис. 28.1.10, 31.5.6). Пересаженный костный трансплантат вызывает раздражение тканей ложа и эти клетки устремляются на него как на инородное тело (через 15 дней после пересадки кости начинается деструкция трансплантата, которая достигает своего максимума к концу второго месяца). В тоже время начинают активизироваться клетки, создающие новую кость, которые берут свое начало из самой основы трансплантата. Происходит регенерация кости (примерно через 6 месяцев), трансплантат утолщается и уплотняется. Если костные трансплантаты пересаживаются в мягкие ткани, например, в подкожную жировую клетчатку, то саженец подвергается рассасыванию.
Восстановительные и реконструктивные остеопластические операции на нижней челюсти и височно-нижнечелюстном суставе с использованием костных аллотрансплантатов, по мнению Н.А. Плотникова (1986), показаны при следующих повреждениях и их последствиях.
I . Артропластика височно-нижнечелюстного сустава ортотопическим алло-транс плантатом (трансплантатом, пересаженным на место удаленного участка челюсти) с головкой нижнечелюстной кости, с восстановлением элементов сустава (суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы) показана при:
Кондилэктомии (по поводу посттравматического артроза или перелома мыщел-кового отростка);
Оскольчатом переломе головки нижней челюсти;
Переломе мыщелкового отростка (внутрисуставном, высоком, косом и застаре-лом) с вывихом головки.
II . Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при удалении изменен-ных мыщелковых отростков по поводу анкилоза показана при:
Фиброзном анкилозе (пересадка полусустава - нижнего этажа сустава);
Костном анкилозе (пересадка полного аллогенного сустава).
III . Первичная одномоментная костная аллопластика показана при:
Оскольчатом переломе нижней челюсти с дефектом костной ткани;
Переломе, проходящем в области кисты;
Неправильно сросшемся переломе нижней челюсти;
Удалении обширного секвестра при посттравматическом остеомиелите.
IV . Вторичная костная пластика показана при:
Несросшихся переломах (ложных суставах);
Дефектах нижней челюсти протяженностью не более 5см в случае отсутствия выраженных Рубцовых изменений в мягких тканях воспринимающего костного ложа.
V . Комбинированная пластика (ортотопический аллотрансплантат в сочетании с губчатым аутотрансплантатом) или аутопластика показана:
При дефектах протяженностью от 5 см до тотальных.
Противопоказания к проведению остеопластики нижней челюсти при травматических повреждениях, по мнению НА Плотникова (1986), связаны с нарушением общего состояния больного, а также с характером костного ложа (недостаток мягких тканей для покрытия трансплантата, незакончившийся воспалительный процесс в области дефекта) или состоянием окружающих тканей (гнойничковые заболевания кожи лица). Согласно многолетним наблюдениям Н.А. Плотникова (1979, 1986) доказано, что не следует проводить артроостеопластику при дефектах ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка в детском возрасте, т.к. это вызывает замедление роста челюсти (на стороне операции) и приводит к ее деформации. Детей с такими повреждениями должен лечить ортопед, а костную пластику необходимо отложить на несколько лет.
Рис. 31.5.7. Внешний вид больной с дефектом кончика носа до (а, б) и на 7-й день после пересадки комбиниро-ванного трансплантата, взятого с ушной раковины (в).
В последние годы, для костной пластики, находят все больше применение небиологические материалы (имплантаты), из которых изготавливают эндопротезы нижней челюсти и мыщелкового отростка: сапфир (В.И. Куцевляк, Е.Н. Рябоконь, 1995), стеклокристаллический материал «Биоситалл» (Э.У. Махкамов и соавт., 1995), кергап (А.А. Тимофеев, 1998), чистый титан и титан покрытый оксидом алюминия (А.А. Тимофеев и соавт., 1997,1998), пористый никелид титана (Ю.А. Медведев, 1995), биосовместимые остеокондуктивные полимеры (А.И. Неробеев и соавт., 1995) и др. Положительные отдаленные результаты применения эндопротезов из небиологических материалов позволяют их широко внедрять в челюстно-лицевую хирургию для проведения костных пластических операций (рис. 28.1.13 - 28.1.14).
♦ Пересадка комбинированных трансплантатов
Комбинированными называют такие трансплантаты, которые состоят из разнородных тканей и пересаживаемых единым блоком. Впервые свободная пересадка комбинированного трансплантата была проведена К.П. Сусловым в 1898 году. Он успешно устранил дефект крыла носа после травмы путем свободной пересадки части ушной раковины. Операцию К.П. Суслова в некоторых учебниках называют именем König F., который описал аналогичное оперативное вмешательство, но только в 1902 году.
Операцию К.П. Суслова, выполняют для устранения дефектов крыла или кончика носа. Скальпелем освежают края дефекта, который обычно имеет треугольную или овальную форму. Измеряют размеры дефекта и зеленкой переносят их на отмытую рентгеновскую пленку. Из верхнесреднего отдела ушной раковины во всю ее толщу вырезают трансплантант и помещают его в дефект носа так, чтобы край хряща входил между наружным и внутренним слоями раны. Задняя поверхность ушной раковины всегда должна быть обращена кнаружи, а передняя - кнутри. Трансплантат тщательно фиксирует швами из тонкой полиамидной нити (рис.31.5.7 -31.5.11).
Рис. 31.5.8. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до операции (а) и через 2 недели после свободной пересадки части ушной раковины (б).
Г.В. Кручинский (1978) разработал способ пересадки сложных трансплантатов для устранения дефектов носа различной формы. Местом для взятия трансплантата является внутренний край ушной раковины. По мнению автора, именно в этом участке можно получить большие по размеру трансплантаты, при этом сохранив размеры и форму донорской ушной раковины.
Рис. 31.5.9. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до (а) и через месяц после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (б, в).
Рис. 31.5.10. Внешний вид больного с дефектом кончика носа до операции (а) и через полгода после свободной пересадки части правой ушной раковины (б).
Рис. 31.5.11. Внешний вид больного с дефектом крыла носа до (а) и через один год после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (б).
В некоторых случаях требуется пластика десны после имплантации. Расскажем о том, как происходит наращивание, о ценах и отзывах пациентов, воспользовавшихся данной услугой. Врачи рекомендуют ее при любых дефектах слизистой и способны корректировать положение и объемы мягких тканей вокруг зубных рядов.
Не всегда природа одаривает нас идеальной улыбкой, но большинство проблем сегодня можно решить с помощью простых процедур. Так, при имплантации зуба пациенту гарантируется идеальная улыбка и функциональность ряда. Но бывают случаи, когда после такого вмешательства приходится еще дополнительно удалять эстетические дефекты.
Зачем проводят операцию?
Пластика мягких тканей десны иначе называется еще гингивопластика. Ее могут делать после имплантации, одновременно с ней, а также в других случаях врожденных или приобретенных патологий формирования слизистой.
Занимается данным способом коррекции десны врач-пародонтолог и еще до операции устанавливает, как должен выглядеть ее край. Для этого он ставит отметки на зубах, по которым видно, где предположительно будет заканчиваться ее положение.
В норме мягкие ткани плотно прилегают к нижней части коронки зуба, закрывая собой его шейку и корень. Но при имплантации вероятны осложнения и нарушения ее роста:
- после ушивания тканей она слишком сильно натягивается и заживает с явными дефектами;
- если временный протез размещают неправильно, что приводит к постоянному давлению на десну и замедляет ее рост и заживление;
- в период восстановления слизистой пациент не прилагает должных усилий по уходу за ротовой полостью, не придерживается рекомендаций врача, что приводит к травмам и деформации;
- на одном из этапов допущено механическое повреждение мягких тканей;
- имплантация совершалась после длительного отсутствия естественного зуба, что привело к утрате альвеолярного гребня и .
Нужно понимать, что отсутствие мягких тканей вокруг зуба, а тем более около вживленного импланта, приводит к весьма серьезным последствиям. При этом нарушается не только эстетика внешнего вида передних зубов, но и провоцируется попадание инфекции вглубь слизистой, что может закончиться различными заболеваниями и отторжением стержня.
Поэтому не стоит слишком долго оставлять подобный дефект без внимания. Гингивопластика – это простой способ восстановить полноценный объем десны, наладить ее функциональность, а также вылечить пародонтальные карманы и улучшить эстетику зубного ряда.
Виды
В зависимости от того, как происходит операция, выделяют лоскутную, полную, отдельную или простую гингивопластику. В каждом из случаев предполагаются особые действия врача и учитывается состояние тканей пациента.
По локализации пластика десны при имплантации зубов может охватывать только одну единицу (локализованная) или же большую часть ряда (генерализованная). Существует еще и отдельная классификация коррекции дефекта роста десны соответственно авторам, предложившим свой метод – по Егорову или по Калми.
Показания и противопоказания
Перечислим самые распространенные случаи, когда гингивопластика оказывается удачным выбором при лечении:
- слишком сильное наслаивание мягких тканей на единицы, иначе этот дефект называют «акульей улыбкой»;
- при оголении корня зуба;
- когда образуются разные уровни десны на каждом отдельном участке и портят тем самым внешний вид улыбки;
- появление воспалительного процесса после процедуры имплантации;
- наличие пародонтальных карманов при или других заболеваниях слизистой;
- врожденные патологии роста и расположения уздечки.
Но не всегда можно проводить подобное вмешательство и совершать наращивание десны или ее усечение. Есть ряд противопоказаний:
- проблемы свертываемости крови;
- любые злокачественные опухоли;
- сахарный диабет;
- нарушения работы опорно-двигательного аппарата;
- состояние алкогольного опьянения или наркотическая зависимость;
- обнаружена аллергическая реакция на какой-либо из компонентов выбранной анестезии;
- некоторые респираторные заболевания.
Подготовка к пластике десны
Поскольку гингивопластика предполагает хирургическое вмешательство и использование местного или общего наркоза, то предварительно нужно подготовиться к этому процессу. Пациента направляют на сдачу ряда анализов и сбора показателей состояния здоровья:
- общий анализ крови и резус-фактора;
- уровень сахара и протромбина;
- на свертываемость крови;
- наличие ВИЧ-инфекций;
- коагулограмма.
Именно сейчас можно предупредить стоматолога о склонности к аллергическим реакциям, особых случаях чувствительности к препаратам, приеме каких-либо лекарств или наличии серьезных заболеваний системного характера.
Непосредственная подготовка заключается в воздержании от алкоголя на протяжении недели до операции и от еды за несколько часов до нее (как минимум за два часа). Также врачи рекомендуют предварительно пропить курс сосудосуживающих препаратов, чтобы избежать обильного кровотечения.
Для удобства лучше одеться во что-то просторное, а с собой взять надежного человека, который поможет после процедуры добраться домой и обеспечит вам комфорт. Нелишним будет настроиться на положительный результат и избавиться от страха.
Со стороны врача требуются действия по предупреждению:
- инфицирования оперируемой области, что заключается в проведении профессиональной чистки, снятия налета и зубного камня;
- появления воспаления мягких тканей;
- уменьшению кровотечения.
Если гингивопластику назначили ради лечения пародонтальных карманов, то также нужно провести их предварительное обследование и оценку состояния мягких тканей. Качественная подготовка увеличивает шансы на успех операции и минимизирует любые негативные последствия.
Методы и этапы проведения наращивания десны
Поскольку после имплантации наиболее вероятно оголение корней и уменьшение объемов слизистой, то чаще всего выбирают именно лоскутную операцию по ее наращиванию. Она предполагает такие этапы и действия врача:
- Делают анестезию, обычно местную, хотя в некоторых случаях могут отдать предпочтение и общему наркозу.
- На обрабатываемом участке проводят тщательную антисептическую обработку, максимально дезинфицируя его.
- На мягких тканях совершают горизонтальный разрез и два вертикальных, которые дают возможность полностью открыть лоскут. По классике предполагается использование стандартного скальпеля нужного размера, но в современных клиниках все чаще применяют лазерный способ.
- На открытом участке врач совершает требуемые действия, которые предполагают очистку пародонтальных карманов, снятие налета и камня с открытой поверхности зуба, устранение инфекции, если таковая обнаружена и другие манипуляции.
- По окончании лоскут закрывается обратно и накладываются швы. Для увеличения объемов мягких тканей могут дополнительно пришить еще один участок, снятый с неба. Именно слизистая из ротовой полости пациента подходит для данных целей больше всего, так как обладает наибольшей степенью приживаемости.
- После этого прооперированный участок нужно обработать антисептиком для предотвращения попадания в рану инфекции. Пациенту даются четкие рекомендации по уходу за ротовой полостью в период восстановления и заживления тканей.
Такую процедуру могут совершать в двух вариантах:
- одновременно с имплантацией;
- или же через некоторый период после полного заживления тканей и остеоинтеграции стержня.
Во втором случае операция проходит немного по-другому – помимо коррекции десны, еще снимают заглушку с импланта и устанавливают , который сделает края слизистой ровными и правильными.
Сколько стоит такая процедура? Обычно цена зависит от многих факторов – уровня клиники, профессионализма врача, применяемых видов анестезии и объема восстанавливаемой области. Но экономить на этом не стоит, потому что качество операции должно быть достаточно высоким.
В среднем стоимость гингивопластики по Москве оказывается в районе 1500 рублей за один зуб простым способом. Если же проводят лоскутную операцию, то она обойдется в 3500 на ограниченной области или же в 30 тысяч рублей при коррекции всей полости рта.
Реабилитационный период
Когда заживет рана и через сколько дней снимают швы? Все зависит от типа и объема проведенных манипуляций, а также состояния здоровья пациента и способности его тканей к регенерации. Так, после лоскутной операции заживление наступает через 12 суток, а если использовали формирователь десны, то процесс может затянуться и до 14 дней.
При наличии ослабленного иммунитета или же неправильном гигиеническом уходе за раневой поверхностью, процесс восстановления может затянуться. Иногда возникают осложнения, поэтому при любых неприятных симптомах и дискомфорте следует тут же обратиться к врачу для осмотра и консультации.
О том, как должен происходить уход за ротовой полостью в период после гингивопластики, врач обязан рассказать заранее. Обычно предполагается следующее:
- Механические воздействия по типу очищения зубов щеткой сводятся к минимуму, а то и вовсе исключаются. Ведь так можно нарушить целостность швов и повредить мягкие ткани.
- После каждого приема пищи следует тщательно полоскать рот специальными антисептическими растворами или морской йодированной солью.
- Из рациона на время восстановления исключают сладкие, острые, соленые, копченые, кислые, твердые, горячие и холодные продукты.
- Хотя бы на этот период следует отказаться от алкоголя и курения, так как вещества, содержащиеся в них, особо разрушительно действуют на мягкие ткани, что ухудшит их заживление.
- Ограничивают и физическую нагрузку.
- Важен термопокой оперируемой области – ее нельзя ни перегревать, ни переохлаждать.
- Чтобы избежать заражения и требуется периодически их ополаскивать противовоспалительными и антибактериальными средствами, которые назначит врач.
- При любых болевых ощущениях можно принимать обезболиващие препараты, продающиеся в аптеке без рецепта.
- Для лучшей защиты от механических повреждений раневой поверхности носят специальную мягкую капу.
Обычно неприятные ощущения и дискомфорт исчезают к пятому дню после операции, опухоль спадает и боль полностью проходит. В это время снимают швы и осматривают заживленную поверхность.
На какой результат стоит ожидать пациенту?
В данном случае нужно обратить внимание на выбор опытного специалиста при проведении имплантации и гингивопластики. Только так можно гарантировать хороший результат, который приведет к восстановлению идеальной улыбки.
Благодаря коррекции формы десны можно добиться улучшения эстетических показателей, спрятать видимые корни естественного зуба и стержни от имплантов, защитить внутренние ткани от попадания инфекции. Все это способствует здоровью ротовой полости и красивому внешнему виду.
Какие могут быть осложнения?
Поскольку хирургическое вмешательство даже при соблюдении всех правил безопасности является для организма сильным стрессом, оно может закончиться неприятными последствиями, которые потребуется устранить отдельно:
- Появляется временное , но если через неделю оно не прошло само по себе, тогда требуется проведения шинирования ряда. Это делают с помощью специальных фиксирующих элементов на задней части зубной поверхности.
- Отечность является нормой, но только если она уменьшается по мере заживления тканей. Через пять дней она будет говорить о воспалительном процессе, оставлять без внимания который не стоит.
- Болевые ощущения устраняются с помощью специальных препаратов.
- Кровотечение слизистой может также быть частью нормы, но ее нужно уменьшать с помощью полосканий и растворов.
- Головная боль, как результат воздействия анестезии.
- Рецидивы случаются при любом лечении, гингивопластика не является исключением. При неблагоприятных влияниях извне мягкие ткани могут опять уменьшиться в объеме и обнажить корни.
При таких проявлениях нужно обязательно обращаться к врачу, так как они говорят о различных воспалительных процессах в организме или ротовой полости, что требует немедленного устранения.
Видео: как проводят пластику десны?
Этот раздел мы считаем необходимым выделить, так как он имеет свои особенности. Свободная пересадка слизистой весьма ограничена, так как не представляется возможным получить ее в достаточном количестве. Так, слизистую щек или губ можно использовать только для замещения небольших дефектов (например, дефектов слизистой век). Такая необходимость бывает в случаях создания века при сохранившемся глазе. Слизистую из полости рта можно применить для пересадки в носовую полость после иссечения рубцов. Слизистую со щек или губ лучше всего брать бритвой или скальпелем, подложив палец руки под кожу щеки или губы (рис.81), вследствие чего слизистая выпячивается и натягивается. Лоскут должен быть тонким, без подслизистого слоя. Приживает слизистая почти всегда хорошо. При пересадке на веки последние следует сшить, чтобы предупредить их движения и, следовательно, смещение трансплантата. При пересадке в нос слизистую следует рыхло придавливать марлей.
Очень часто хирурги вынуждены прибегать к замещению дефектов слизистой полости рта. Такие дефекты получаются преимущественно после иссечения рубцовых тяжей на ней, препятствующих раскрыванию рта, движениям языка, губ и т. д. (рис. 82). Замещение дефектов слизистой полости рта производится при помощи свободной пересадки кожи.
Первый удачно пересадил в полость рта лоскут кожи в 1916 г. венский врач Мошкович (по Рауэру и Михельсону). В Советском Союзе первую такую пересадку сделал в 1923 г. П. П. Львов.
Кожа в полости рта приживает очень хорошо, но только при условии обеспечения неподвижности лоскута в первые дни, что является довольно сложной задачей.
С целью фиксировать трансплантат берут кусок стента (материал для зубных слепков), завертывают его в марлю и опускают в горячую воду, удерживая 2-3 минуты марлю зажимом. Стент делается очень мягким и липким. Его вынимают и, после того как он слегка остынет, придают ему форму лепешки и прикладывают к дефекту слизистой. Подождав, когда стент затвердеет, его снимают и ополаскивают физиологическим раствором. На стенте получается отпечаток дефекта. В дальнейшем вырезают кожный лоскут, который накладывают на отпечаток на стенте раневой поверхностью кнаружи. Чтобы лоскут не сдвинулся во время обратного введения стента в рот, его обматывают на стенте тонким кетгутом или сшивают края лоскута (рис. 83) над стентом. После этого стент с укрепленным на нем кожным лоскутом вводят в рот таким образом, чтобы раневая поверхность кожи соприкасалась с раневой поверхностью дефекта. Для удерживания рта в открытом состоянии между зубами вставляют пробку, которая в то же время придавливает стент к щеке. Для фиксации стента можно также сшить над ним слизистую оболочку щеки.
При отсутствии зубов на обеих сторонах приходится прибегать к изготовлению специальных аппаратов, удерживающих стент.
Если дефект слизистой надо устранить в области переходной складки (vestibulum ), то стент поддерживают алюминиевой шиной, укрепленной на имеющихся зубах (рис. 84).
При очень больших дефектах слизистой оболочки, когда необходимо сформировать преддверие рта, можно изготовить зубной протез, на котором прикреплен соответствующей величины вкладыш из пластмассы, и обернуть его свободным лоскутом кожи (см. деформации челюстей).
В послеоперационном периоде через 8-12 дней после удаления стента из полости рта, рот следует держать открытым еще 4-5 дней, чтобы дать возможность пересаженному куску кожи окрепнуть и не сократиться. Это особенно важно при операциях по поводу рубцовых контрактур челюстей.
При использовании свободного кожного лоскута для образования глазного ложа лоскутом кожи обертывают заранее заготовленный вкладыш из пластмассы и над ним сшивают веки на 10-12 дней.
Вопрос о дальнейшей судьбе кожи, пересаженной в полость рта или носа, долго был спорным. Предполагали, что кожа, пересаженная в рот, постепенно должна превратиться в слизистую и даже приобрести все свойства последней. Однако гистологические исследования кусочков, пересаженных в рот, взятых даже через несколько лет, показали, что кожа остается неизмененной, сохраняя все потовые и сальные железы, а также луковицы волос.
Клинически мы всегда наблюдаем несколько измененную окраску пересаженной в рот кожи: она становится розоватой, более нежной, что объясняется постоянным слущиванием эпителия. С другой стороны, рост волос в полости рта продолжается, если лоскут был взят там, где росли волосы. Таким образом, в настоящее время считается установленным, что кожа, пересаженная в рот, никогда не превращается в слизистую оболочку.
Опыт нашей клиники и других (Э. А. Александрова, Н. И. Бутикова и др.) показал, что кожа, пересаженная в рот как в виде тонких лоскутов, так и в виде расщепленных (сетчатого слоя), приживает одинаково успешно.
У меня было уже несколько операций в области фронтальных зубов: гемисекция корня, имплантация, удаление импланта, повторная имплантация... В результате произошла рецессия десны. Лечение в таком случае возможно лишь одно - пластика. Операцию назначили до протезирования, одновременно с установкой формирователя десны.
Пластику десны также производят при пародонтозе (для закрытия десневых "карманов"), а иногда десну не наращивают, а наоборот, "подрезают" в эстетических целях.
До операции было так:
Не самый эстетичный вид, пускай живёт под катом...
Рубцы от прошлых операций, да и просто очевиден "провал" в области отсутствующих зубов
Закрытие рецессии десны производится посредством пересадки собственной ткани. Мне специально удаляли 8ки за несколько месяцев до пластики, чтобы использовать десну оттуда. Иногда десневую ткань берут с нёба..
Операция длилась около 1 часа, зашла в 18:00, общение --> анестезия --> операция... Вышла в 19:15.
Видела (а лучше бы не видела) кусочек, который мне вырезали для пересадки - совсем небольшой, плоский лоскуток около 5 мм диаметром.
Через неделю записали на снятие швов.
--< После операции >--
На следующий день был незначительный отёк, в последующие дни не увеличивался. Пару дней принимала обезболивающее Найз. Пульсирующая боль была особенно выражена при ходьбе, отдавало в прооперированную область.
Субфебрильная температура держалась дня 3-4.
☝️Отложите физические нагрузки
Одной из рекомендаций также было избегать физ нагрузок, однако я на 5-й день решила немного заняться йогой, в довольно облегчённом варианте. Придраться можно, пожалуй, только к наклонам... По моим ощущениям я совершенно не напрягалась, только немного размялась. Однако на следующий день проснулась с усилившимся отёком и болезненностью в области операции... Пришлось отложить любую физическую активность ещё на неделю.
☝️ В период заживления (дней 10) по объективным причинам нельзя носить протез. Если у вас отсутствуют передние зубы - вам не повезло (как и мне).
--< Результат >--
Фото через 2 недели (отёк спал полностью):
Объем десны изменился минимально, без линейки разницу практически не видно. Рубцы никуда не делись. Стоило ли ради этого лишний раз мучаться, я не знаю...
Иногда пересаженная ткань не приживается. Тогда на выходе можно получить ещё меньше десны, чем было. В моем случае, приживление произошло успешно, хотя результат отнюдь в глаза не бросается.
В целом процедура не самая страшная. В моем топе пережитого - костная пластика. Это две недели больничного, непотребного вида и болей, но об этом будет отдельно.
Здесь же - легкое восстановление, десну для пересадки обычно берут с той же стороны, куда пересаживать, чтобы осталось где жевать) Отёк сравним с после имплантационным.
Если есть показания, и доверие к врачу, такую операцию вполне можно пережить.
Вам также может быть интересно:
Спасибо, что заглянули
Гингивопластика (от латинского gingiva - десна и plastike – лепить) поможет избавиться от таких проблем, как неровный контур десны, слишком глубокие пародонтальные карманы, нависающие над зубами десны. С помощью гингивопластики либо удаляют избыточные десневые ткани, либо наращивают недостающие.
Поскольку в ходе операции проводится очистка зубов и околозубных тканей от налета, процедура может длиться достаточно долго – примерно два часа на сегменте из 7-8 зубов.
Методы
Гингивопластику выполняют двумя способами:
- На завершающей стадии лоскутной операции.
- На полностью заживших, или еще не подвергавшихся никаким манипуляциям деснах – как отдельную процедуру.
Оба метода считаются несложными хирургическими операциями, выполняются под местной анестезией. Некоторые клиники по желанию пациентов проводят гингивопластику под общим наркозом (при отсутствии противопоказаний).
Показания
Самые распространенные показания к гингивопластике:
- слишком глубокие пародонтальным карманы (щели между краем десны и зубом) при пародонтозе;
- обнажение корней зубов;
- необходимость получить хороший эстетический эффект после лоскутной операции;
- неровная кромка десны по всему зубному ряду;
- десневые ткани, нависающие над зубами и скрывающие часть коронки (так называемая «акулья улыбка»);
- необходимость формирования красивого десневого края при протезировании и имплантации.
Лоскутные операции необходимы при тяжелой степени пародонтита и при пародонтозе, когда пародонтальные карманы становятся слишком глубокими. Для этого:
- Делается горизонтальный разрез десны в области, отступающей от десневой кромки на один-полтора миллиметра. Этот лоскут – тонкая полоска мягких тканей – удаляется, поскольку такие поврежденные ткани уже никогда не смогут плотно прилегать к зубу.
- Десневые ткани отслаивают от зуба, слизистую с внутренней поверхности зубов – тоже.
- Скопившийся в пародонтальных карманах налет и грануляционные ткани удаляют, корни полируют.
- Десны натягивают к шейкам зубов и сшивают. Швы накладываются в области межзубных промежутков).
