14198 0
Оперативные доступы. При оперативных вмешательствах на ЖП и желчеотводяших путях применяют продольный, косой или комбинированные разрезы (рисунок 6). Широко применяется верхнесрединная лаларотомия. Она создает достаточный доступ к ЖП и находящимся в толще гепатодуоденальной связки образованиям. Этот разрез успешно применяется при любой операции, производимой на желчной системе, у всех больных астенического и нормастенического телосложения.
Рисунок 6. Оперативные доступы:
а — разрез по Бруншвигу — Том Тхат Тунгу; б — разрез по Рио-Бранко; в — аркообразный разрез; г — разрез по СП. Федорову; д — разрез по С.П. Федорову, продолженный влево; е — разрез по Лонгмайеру—Прикелу, ж — разрез по Шпренгелю; з — разрез по Б.В. Петровскому—Е. А. Почечуеву
Начинающийся от реберной дуги правостороний длиной 10-12 см параректальный разрез также дает возможность выполнять операции на ЖП и желчных протоках, особенно у тучных мужчин. Лучший доступ к желчным путям и возможность выполнять любое оперативное вмешательство дают косые разрезы по Кохеру, Де-Рубену, Брайцеву и комбинированный разрез по Федорову. Помимо операций они создают возможность для дренирования брюшной полости. Эти разрезы считается целесообразным применять при острых заболеваниях желчных путей, особенно в тех случаях, когда ожидаются выраженные инфильтративные воспалительные изменения, когда диагноз не ясен, когда телосложение гиперстеничное и т.д. При применении косого разреза не возникает необходимости рассечь ткани около реберной дуги, уменьшается кровотечение из раны и тд. Разрез начинается со средней линии, затем пересекает правую прямую и наружные косые мышцы. Применяющиеся в некоторых случаях маленькие разрезы, при которых пересекают лишь часть прямой мышцы или совершенно не пересекают ее, не могут обеспечить достаточный доступ к желчным путям.
При повторных и реконструктивных операциях разрез, как правило, делается по направлению рубца. Составляют исключения и случаи, когда при первичной операции был произведен атипичный разрез или же когда в области послеоперационного рубца бывает гнойная рана или свищ. После вскрытия брюшной полости дальнейшие этапы направлены на создание доступа к желчным путям, рассечение спаек, существующих в области дна ЖП между окружающими тканями и органами.
До удаления ЖП необходимо обнажить переднюю стенку гепатикохоледоха путем поперечного сечения брюшины этой области. При необходимости производства манипуляции на желчных протоках и БДС необходимо мобилизовать ДПК. Пальпация желчных протоков и ревизия зондом производятся перед применением специальных методов исследования (холангиоманометрия, дебитометрия, холангиография). При необходимости выполнения повторных и реконструктивных операций для создания доступа к гепатодуоденальной связке вначале выделяют верхнюю поверхность печени, отделяя спайки и сращения между ней и диафрагмой, а затем отделяют органы, спаянные с его нижней поверхностью.
Холецистостомия. Эта операция, как правило, особой трудности не представляет. Ее производят лапаротомным доступом. Во избежание повреждения сосудов области ложа ЖП его опорожняют пункцией. На дне ЖП производят небольшой разрез и через него в просвет ЖП вводят резиновый катетер с боковыми отверстиями. Более удобным счиается катетер Петцера, который после введения в ЖП фиксируют кетгутовой лигатурой. Вокруг катетера накладывают два кисетных шва, которыми фиксируют ЖП к париетальной брюшине. Холецистостомический катетер выводят наружу дополнительным разрезом на брюшной стенке (рисунок 7). При невозможности и трудности подшить ЖП к брюшной стенке холецистостомию накладывают «на расстоянии». Разрез стенки ЖП двумя кисетными швами фиксируют вокруг катетера. Последний выводится отдельным разрезом и фиксируется к стенке живота несколькими швами.
Рисунок 7. Техника холецистостомии:
а — пункция ЖП; б, в — наложение кисетного шва и введение дренажа; г — подшивание ЖП к париетальной брюшине и апоневрозу
В последние годы стали выполнять лапароскопическую холецистостомию, которая производится под местным обезболиванием в процессе лапароскопии. С помощью пункции опорожняют ЖП и его дно выводят через небольшой разрез брюшной стенки. ЖП дренируют тонким катетером и несколькими швами фиксируют к коже.
Холецистэктомия. Операцию обычно производят после пункции и удаления его содержимого. Это облегчает дифференцирование и выделение анатомических элементов области шейки ЖП. Рассекают спайки между ЖП и соседними органами, брюшину, переходящую из ЖП на гепатодуоденальную связку, и выделяют ПП и артерию. Их можно пересечь лишь в условиях хорошей видимости ЖП и стенок гепатикохоледоха. ПА перевязывают двукратно и пересекают, оставляя культю длиной не более 3-4 мм. При необходимости в культю ПП вводят ка-нюлу или пластмассовую трубку для холангиографии. ЖП удаляют от шейки. Кровотечение из ложа останавливают электрокоагуляцией сосудов, П-образными узловыми швами или непрерывным швом. Во избежание повреждения внутрипеченочных желчных протоков печеночную ткань глубоко не прокалывают. После операционной холангиографии канюлу или трубку удаляют из ПП. Последний перевязывают двукратно, один из швов прошиванием (рисунок 8) [С.Л. Касумьян, ОД. Барчук, 1999].
Рисунок 8. Техника холецистэктомии:
а, б, в — этапы отделения пузыря; г, д — удаление ЖП и перевязка пузырного протока; е — перитонизация ложа пузыря
При технической трудности или невозможности удалить ЖП от шейки его удаляют от дна. С этой целью субсерозно вводят новокаин, после чего рассекают брюшину над ЖП, на расстоянии 1,5-2 см от печени. ЖП отделяют от печени, кровоточащие сосуды перевязывают или подвергают электрокоагуляции. Приближаясь к области ЖП, необходимо произвести дифференциацию пузырного, печеночного и общего желчных протоков. При трудном сориентировании в этих и других анатомических образованиях ЖП удаляют после вскрытия его в области дна, опорожнения от желчи, гноя и удаления камней. Последующее отделение ЖП производят над пальцем, введенным в его полость. Более целесообразным и безопасным считается удаление ЖП «от дна».
Холецистодигестионые анастомозы.
Накладываются при опухолевой и рубцо-вой непроходимости терминального отдела ОЖП. Целесообразность наложения холепистодигестивного анастомоза определяется согласно данным интраоперационного исследования. Технически легче накладывать холецистогастростомию или холецистодуоденостомию. В функциональном отношении предпочтительным считается холецистоеюноанастомоз. Для последнего берут начальный отдел ТК, на расстоянии 50-60 см от связки Трейтца и отделяют ее на некотором расстоянии. На 20 см дальше от ЕДА накладывается межкишечный анастомоз шириной 4-5 см бок в бок. Для исключения дигестобилиарного рефлюкса считается целесообразным анастомоз нагадывать с У-образно выключенной петлей кишечника (по Ру), диаметр БДА составляет 3-4 см. Его формируют двухэтажными швами, наружный этаж — узловыми, внутренний — непрерывным швом, тонким хромированным кеттутом.
Супродуоденальная холедохотомия.
Для выполнения этой операции отделяют переднюю и правостороннюю стенки гепатикохоледоха. Выбирают место вскрытия его просвета (обычно в средней части). Разрез делают в продольном направлении. Длина его может колебаться от 0,5 до 3 см. Разрез продолжают до верхнегоризонтальной части ДПК. Вскрывают просвет протока и удаляют существующие в нем камни. После выполнения диагностических и лечебных манипуляций ОЖП зашивают узловыми швами, без вовлечения в швы СО. При тонких и нежных стенках протока его зашивают непрерывным швом. Как правило, применяют одноэтажный шов хромированным кетгутом или синтетическими нитками на атравматнческой игле. Считается обязательным дренирование области холедохотомии (рисунок 9).
Рисунок 9. ЖП удален, вскрыт ОЖП. в нем виден камень (по Керу)
Наружное дренирование желчных протоков. Осуществляется через холсдохотомическую рану, отдельное отверстие гепатикохоледоха, культю ПП или через паренхиму печени (транспеченочным путем). С этой целью часто применяют Т-образную дренажную трубку. Последняя не препятствует оттоку желчи естественным путем, не деформирует ОЖП и легко удаляется. Вокруг дренажа стенка протока тщательно зашивается узловыми или непрерывными швами. Обычно применяется кетгут или лавсановые нитки. Герметичность швов и положение дренажа контролируются с помощью холангиографии и введенной под давлением в дренаж жидкости.
Холедоходуоденоанастомоз (ХДА). Анастомоз накладывается атравматической иглой. Формирование ХДА начинают с задней стенки. После зашивания задней стенки наложением 3-4 швов строго последовательно и поочередно накладывают швы на правую и левую полуокружности будущего анастомоза, постепенно двигаясь снизу вверх. Швы накладывают через все слои кишки и протока, так, чтобы они располагались на дуоденальной стенке снаружи во внутрь, а на стенке ОЖП изнутри наружу. Особенность наложения швов подобной техникой состоит в том, что швы сразу не завязывают, а берут на держалки, так, чтобы ими одновременно завязывались пересеченные сосуды. Потягивая эти швы, между ними на холедохе делают продольный разрез длиной 3 см, не доходя до стенки кишки. Это вмешательство производится после мобилизации ДПК по Кохеру, без отделения ретродуоденальной части холедоха. ОЖП пересекается в его самой нижней части. Завершая диагностические и лечебные манипуляции (зондирование БДС, удаление камней), в поперечном направлении небольшим разрезом вскрывают просвет ДПК. Направление последнего фактически составляет продолжение разреза холедоха.
Более часто применяется латеральный супродуоденальный латеролатеральный ХДА. Этот метод является технически доступным и более эффективным, он обеспечивает ближайшие и отдаленные стабильные результаты. Предложены множественные методы (Финстерер, Юраш, Флеркен и т.д.) ХДА. Цель всех этих вариантов — обеспечить надежность швов области анастомоза, улучшить функциональные результаты оперативного вмешательства, предотвратить дигесто-билиарный рефлюкс и по возможности уменьшить неизбежное образование «слепого мешка» на выключенной части холедоха (рисунок 10). Очень важно правильное сопоставление краев анастомоза и исключение его деформации и сужения [В.В. Виноградов, 1977]. Для обеспечения герметичности область швов дополнительно покрывают брюшиной гепатодуоденальной связки. Для профилактики развития недостаточности швов анастомоза применяют клей МК-2. Во всех случаях важным условием считается наложение анастомоза шириной не менее 3-4 см, так как в первые месяцы происходит его сужение. Кроме того, достаточно широкий анастомоз предотвращает застой желчи и развитие холангита [В.Н. Вечерко, 1995; СЛ. Дадвани и соавт, 1999; Rathke, 1995].
Рисунок 10. Способы холедоходуоденостомии:
а — Финстерера; б — Флеркена; в — Юраша
Трансдуоденальная сфинктеропластика. Внедрение метода эндоскопической папиллосфинктеротомии изменило тактику и технику операций на желчных путях и фатеровом сосочке. Однако этот ценный и привлекательный метод доступен лишь узкому кругу специалистов, сложен технически и не лишен опасности развития тяжелых осложнений. Из-за этого обстоятельства эндоскопическая папиллосфинктеротомия пока не может служить альтернативой традиционным методам оперативного лечения при холедохолитиазе и сужении терминального отдела холедоха.
Чрескожно-чреспеченочное дренирование желчных путей. В последние годы при МЖ в клинической практике стали применять метод чрескожно-чреспеченочного дренирования и декомпрессии желчных путей. При необходимости производят и эндопротезирование желчных путей. Эти операции используют как паллиативное средство. Чреспеченочное дренирование состоит из трех последовательно выполняемых этапов:
1) холангиоскопия;
2) холангиография;
3) наружное, наружно-внутреннее или внутреннее дренирование.
Папиллосфинктеротомия. Производится при рубцово-склеротическом сужении БДС для восстановления нормального оттока желчи. После мобилизации ДПК находят ее большой сосочек и рассекают его над головкой зонда на передней стенке. Длина разреза в среднем составляет 15-20 мм (рисунок 11).
Рисунок 11. Папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика:
а — холедохотомия, введение зонда в ОЖЛ; в — рассечена передняя стенка ДПК, над большим сосочком; в — рассечение верхней стенки дуоденального сосочка; г — сшивание слизистой оболочки ОЖП и ДПК
Не нарушая целостности отверстия главного панкреатического протока, производят папиллосфинктеропластику, тонкой атравматической иглой зашивают СО холедоха и ДПК по длине разреза. Дуоденотомическую рану зашивают двухэтажными швами, холедох дренируют. Проверяют целостность задней стенки ДПК и ретродуоденалъную часть холедоха. В последние годы применяют эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Показаниями ее считают холедохолитиаз, сопровождающийся желтухой, чрезвычайно высокий риск оперативного вмешательства, вколоченные в фатеров сосочек камни, доброкачественный стеноз и рестеноз (после первичной операции) БДС, ХП, обусловленный сужением выходного отверстия панкреатического протока, резидуальные камни, сужение ХДА [В.С. Савельев и соавт., 1985; Э.И. Гальперин и соавт, 1988; АЛ. Шестаков и соавт, 1999;Ahaulli, 1981].
Циркулярный шов холедоха. Накладывается при случайном повреждении протока или после иссечения рубцово-суженного отдела. Анастомоз накладывается П-образньши и непрерывными швами, тщательно сопоставляя СО протока. Для предотвращения натянутости сшиваемых концов мобилизуют ДПК по Кохеру.
Через отверстие протока в его просвет вводят Т-образный или однопросветный дренаж, который служит каркасом для формирования области анастомоза. При повреждении или рубцовой непроходимости проксимального отдела печеночного протока производится восстановительная (реконструктивная) операция. Более часто применяется гепатикоеюноанастомоз, относительно редко гепатикодуоденоанастомоз.
Методы завершения операции. После завершения операции брюшную полость зашивают наглухо или дренируют. Первый метод считается допустимым при холецистэктомии по поводу XX, а также при наложении свища на невоспаленном ЖП. Для зашивания наглухо необходимым условием является полное отсутствие кровотечения и желчеистечения в брюшную полость. Во всех остальных случаях показано дренировать брюшную полость силиконовой диаметром 0,6-0,8 см трубкой. Дренажную трубку подводят к винсловому отверстию на небольшой глубине. Наружный конец выводят через дополнительный разрез в правую подреберную область.
Необходимость тампонирования брюшной полости возникает редко: при неостанавливающемся капиллярном кровотечении из ложа ЖП, истечении желчи и, наконец, после вскрытия парапузырных гнойников. Тампоны выводят наружу через нижний угол операционной раны.
К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.
Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.
Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.
К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.
Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.
«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Перевязка печеночной вены левой доли Вследствие перевязки сосудов, относящихся к доле печени, изменяется ее окраска. Руководствуясь этим, определяют линию отсечения удаляемой доли. Левую долю отсекают электроножом или скальпелем. Перевязывают отдельные кровоточащие сосуды на раневой поверхности печени. Культю печени перитонизируют серповидной связкой, сальником или стенкой желудка. К ложу удаленной доли подводят дренаж и тампон. Операционную рану…
Холецистостомия (cholecystostomia) Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому. Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера. Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную…
Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой. Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят…
Операцию производят при неустранимых сужениях большого соска и для удаления камней из терминального отдела протока. После вскрытия брюшной полости и ревизии желчных путей в супрадуоденальной части вскрывают общий желчный проток и в него вводят зонд, по которому определяют положение и ход протока. Затем производят дуоденотомию и выше соска рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальную…
Соустье внутрипеченочных желчных протоков с желудком или тонкой кишкой производят при полной непроходимости внепеченочных желчных протоков, вызванных опухолью, рубцовыми сужениями или глубоко расположенными камнями. Гепатохолангиогастростомия по Долиотти (Dogliotti) После вскрытия брюшной полости мобилизуют левую долю печени. Для этого рассекают серповидную, треугольную и частично венечную связки. Левую долю выводят в рану и по линии предполагаемой резекции…
Оглавление темы "Операции на желудке. Операции на печени.":Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой реберной дуге (по Риделю-Кохе-ру или по Федорову).
Холецистэктомия от шейки, или ретроградная холецистэктомия.
Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, желчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Кало отыскивают и перевязывают пузырную артерию.
Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря . При необходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путём. Пузырь удаляют.
Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.
Холецистэктомия от дна, или антеградная холецистэктомия.
Холецистэктомию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами - со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют.
В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически , начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.
Видео анатомии лапароскопической холецистэктомии
Посетите раздел других .Должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ (СХЕМА)
Показание. Язвенная болезнь желудка. Инструментарий. Лапаротомный набор и два диссектора.
Оперативный доступ
Верхняя срединная лапаротомия.
Парамедианная лапаротомия.
Оперативный прием
Выделяют переднюю
ветвь блуждающего не
рва в
обнаженном брюшном отделе пище
вода,
берут на держалки.
ющего нерва длиной 0,5-1 см.
Выделяют заднюю
ветвь блуждающего нерва
в
обнаженном отделе пищевода, берут на
держалки.
Резекция участка мобилизованного блужда-
ющего нерва длиной 0,5-1 см.
УШИВАНИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Важным этапом операции резекции желудка считают ушивание культи двенадцатиперстной кишки. Чаще всего при ушивании культи двенадцатиперстной кишки применяют двухрядный шов, при котором в качестве первого ряда используют различные виды сквоз-
ных швов. В настоящее время для наложения второго ряда используют отдельные узловые серозно-мышечные швы по Ламберу. В этом случае не нарушается кровоснабжение края кишки, отсутствует инфицирование линии шва на уровне первого ряда, исключается возможность образования инфицированных полостей между первым и вторым рядом швов. Кроме того, такой способ позволяет достичь герметичности за счет широкого соприкосновения однородных серозных поверхностей и приводит к образованию прочного рубца.
СПОСОБ СЛОНИМА
При резекции желудка для закрытия культи двенадцатиперстной кишки автор предложил использовать Z-образный кисетный шов. Над зажимом Пайра на культю двенадцатиперстной кишки накладывают обвивной кетгутовый шов. Затем шелковой нитью прошивают Z-образный шов с таким расчетом, чтобы последний стежок располагался на 3-4 см ближе к основанию культи, чем первый, и затягивают. При затягивании нитей прошитые участки кишки плотно соприкасаются и хорошо закрывают культю. В результате того что первый и последний вколы иглы сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва. Этот вариант имеет ряд преимуществ по сравнению с обычным кисетным швом: для погружения культи не требуется помощника, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва, что делает его более прочным.
СПОСОБ МЕЙО
После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка по бокам от зажимов кетгутовой нитью накладывают обвивной серозно-мышечный шов. При этом прошивание культи двенадцатиперстной кишки производят параллельно зажиму с двух сторон. Концы нитей обвивного шва затягивают, культю инвагинируют с помощью двух пинцетов. Концы нити не отрезают: один из них используют для наложения второго обвивного серозно-мышечного шва, после чего концы нити завязывают. Погружение культи без гемостатического шва опасно.
СПОСОБ МОЙНИХАНА
После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка йодом обрабатывают слизистую оболочку и стенку кишки, обе стенки прошивают сквозным непрерывным обвивным кетгутовым швом под зажимом. Стежки накладывают на расстоянии 0,5-0,7 см друг от друга, при этом нить не затягивают. Зажим извлекают, кетгуто-вый шов затягивают и завязывают. В качестве второго ряда используют кисетный шов.
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ
Выделяют следующие оперативные доступы ti печени.
Трансабдоминальные.
Трансплевральные.
Внеполостные.
Комбинированные.
Вид разреза зависит от предполагаемых повреждений. При проникающих и непроникающих ранениях брюшной полости с повреждениями печени предпочтение обычно отдают абдоминальным доступам. При обширных операциях на печени, когда необходима хорошая мобилизация органа, преимущество имеют то-ракоабдоминальные доступы (Куино, Петров ского-Почечуева).
Доступ Курвуазье-Кохера применяют для обнажения правой доли печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Его проводят от верхушки мечевидного отростка на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги
и параллельно ей. При этом пересекают правую прямую и широкие мышцы живота, межреберные нервы и сосуды.
Доступ Федорова начинается от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает вправо и далее идет параллельно правой реберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию желчного пузыря с внепеченочными желчными путями.
Доступ Ридель-Кохера проводят на 1-2 поперечных пальца книзу и параллельно правому краю реберной дуги.
Доступ Шпренгеля проводят от мечевидного отростка параллельно правому реберному краю до наружного края прямой мышцы живота, откуда разрез поворачивает к концу X ребра.
Доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивает под углом и идет к концу X ребра по ходу волокон наружной косой мышцы живота. Этот разрез малотравматичен и обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени (особенно к левой доле печени), желчному пузырю и внепе-ченочным желчным путям.
Доступ Куино проводят от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка. При этом вскрывают плевральную, брюшную полости и рассекают диафрагму. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю поверхность печени.
ШОВ ПЕЧЕНИ
ОСОБЕННОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ
Шов необходимо
накладывать так, чтобы по
отношению к сосудам он
располагался по
перечно. Если рана проходит параллельно
сосудам, шов накладывают через оба ее
края.
В других случаях накладывают два ряда
швов
по обе стороны раны, после чего нити,
на
ходящиеся с противоположных концов
шва,
связывают.
Для остановки паренхиматозного кровотече-
ния целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей или использовать гемоста-тические пленки.