Еще несколько лет назад пациенты с катарактой были обречены на частичную или полную слепоту. С изобретением интраокулярной линзы появилась возможность заменить помутневший хрусталик на искусственный имплант. А также скорректировать рефракцию при высоких степенях .
Какой срок службы искусственного хрусталика, проводят ли повторную замену линзы, что делать, если имплантированный хрусталик помутнел? Об этих особенностях прогрессивного офтальмологического изобретения читайте в этой статье.
Сколько лет прослужит?
Искусственный хрусталик – , выполненная из особых материалов и способная взять на себя функции преломления и фокусировки световых лучей.
Благодаря использованию биосовместимых материалов искусственная линза хорошо приживается в капсульной сумке, не вызывает реакций отторжения и аллергии.
Все производители синтетических хрусталиков утверждают, что оптика этого типа имеет неограниченный срок службы. Ставится такой хрусталик один раз на всю жизнь. Его первоначальная структура с годами не меняется, а поверхность устойчива к химическим и биологическим реакциям.
Лишь в некоторых случаях наблюдаются помутнения задней поверхности хрусталика, что может снизить качество зрения и требует особых мер по устранению дефекта.
Зависит ли срок годности ИОЛ от материала?
Современные хрусталики изготавливаются из материалов, обладающих повышенной пластичностью. Так называемые мягкие ИОЛ могут быть выполнены из:
СПРАВКА: Жесткие ИОЛ в настоящее время практически не используются, поскольку требуют больших операционных надрезов и длительного периода реабилитации.
Первые поколения интраокулярных линз имели несовершенную структуру и состав. Поэтому имели ограниченный срок эксплуатации из-за отложения фосфатов кальция на поверхности. Все современные ИОЛ из любых материалов демонстрируют повышенные показатели биосовместимости и прозрачности. Но, согласно статистике, при использовании ИОЛ на основе полиметилакрилата осложнения и помутнения линзы наблюдаются чаще.
Проблемы и риски после имплантации
В современной офтальмологии вживление ИОЛ проводится по технологии факоэмульсификации. Операция считается безопасной и малотравматичной, больших разрезов на слизистой оболочке нет, а реабилитационный период непродолжительный.
Послеоперационные проблемы обусловлены индивидуальными особенностями пациента и техникой проведения операции.
Вероятные осложнения:
СПРАВКА! После операции по имплантации хрусталика в ряде случаев изменяется форма роговицы, что может привести к развитию . Он легко поддается коррекции или .
Как и после любого оперативного вмешательства, после факоэмульсификации повышается риск развития воспалительных реакций. Они могут затрагивать слизистую оболочку (конъюнктивит), сосудистую оболочку (увеит), радужку и ресничную зону (иридоциклит), стекловидное тело (эндофтальмит). Эти состояния требуют неотложной терапии и устраняются под наблюдением хирурга-офтальмолога.
Чистка лазером интраокулярной линзы
На вопрос, может ли помутнеть интраокулярная линза со временем, специалисты отвечают утвердительно.
Причины помутнения связаны с возникновением рецидивов катаракты, которую называют вторичной. Она развивается уже на прооперированном органе зрения. Но затрагивает не переднюю часть хрусталиковой капсулы, а ее заднюю зону.
В ходе операции эта часть органа зрения не подвергается удалению и коррекции. Здесь продолжаются физиологические процессы, связанные с делением клеток эпителия. Если клетки разрастаются интенсивно, они могут затрагивать имплантированную лизну и снижать ее прозрачность. Образовавшаяся пленка затрудняет прохождение и фокусировку лучей, поэтому пациент может жаловаться на проблемы со зрением. Как долго развивается вторичная катаракта – чаще всего помутнение наблюдается спустя 6-18 месяцев после операции.
Современная офтальмология для решения этой проблемы предлагает методику лазерной дисцизии. Чистка лазером проводится YAG-устройством – оно генерирует излучение мощностью не более 50 Ватт, которой достаточно для очистки ИОЛ. Лазер действует целенаправленно на помутнение задней капсулы, очищая ее и возвращая прежнюю прозрачность. Процедура проводится под местным обезболиванием и причиняет минимальный дискомфорт больному. Услугу можно получить в офтальмологической клинике – ориентировочная стоимость процедуры составляет 10 тысяч рублей.
ВАЖНО! Хорошее зрение восстанавливается сразу же после сеанса лазерной дисцизии или постепенно улучшается в течение 2-3 дней после него.
Возможна ли повторная замена на новый имплант?
Пациенты, которые через некоторое время после операции отмечают снижение остроты зрения, могут прийти к ошибочному мнению, что ИОЛ необходимо заменить на новый имплант.
Подобная симптоматика фиксируется при вторичной катаракте, которая не требует замены искусственного хрусталика на новую модель и исправляется при помощи лазерной чистки.
Теоретически эксплантация ИОЛ возможна, но показана только в самых крайних случаях. Серьезным показанием для удаления импланта является смещение линзы в сторону сетчатки, глазного дна или стекловидного тела.
Симптомы смещения:
- подрагивание радужной оболочки глаза;
- эффект “лунного серпа”;
- двоение в глазах;
- снижение остроты зрения.
Тактику исправления этой патологии врач-офтальмолог разрабатывает для пациента индивидуально. Это может быть удаление ИОЛ без последующей замены, вживление нового импланта или проведение транссклеральной шовной фиксации установленной линзы.
Интраокулярные линзы – современные офтальмологические имплантаты, рассчитанные на пожизненную эксплуатацию. Высокое качество исполнения, продуманная конструкция и использование биосовместимых материалов делают ИОЛ самым эффективным и безопасным методом устранения патологий хрусталика.
Наиболее оптимальный вариант имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при выполнении факоэмульсификации (ФЭ) - в капсульный мешок, что обусловлено прочностью фиксации, физиологичностью положения в естественном для преломляющей линзы месте, каковой и является нативный хрусталик. Современные хирургические технологии позволяют осуществлять внутрикапсульную имплантацию в подавляющем большинстве случаев.
Но в связи с исходной слабостью поддерживающего аппарата капсульного мешка у части пациентов внутрикапсульная имплантация в послеоперационном периоде может осложняться отрывом волокон цинновой связки с дислокацией не только ИОЛ, но и всего комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» (КИКМ), либо «ИОЛ - внутрикапсульное кольцо - капсульный мешок» (КИВКМ), поскольку сама ИОЛ плотно окутана капсулой хрусталика.
По нашим данным частота исходного подвывиха хрусталика у пациентов перед выполнением ФЭ составляет не менее 12% .
В литературе имеются отдельные сообщения о спонтанной дислокации КИКМ после выполнения ФЭ. Но при этом мы нашли лишь единичные высказывания о диапазоне градаций степеней его дислокации . Данный аспект, на наш взгляд, чрезвычайно важен для хирурга, поскольку помогает осмыслить и представить тяжесть дислокации в конкретной ситуации, а также обусловить выбор наиболее оптимального метода ее хирургической коррекции.
По данным литературы, понятие комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» или комплекса «ИОЛ - внутрикапсульное кольцо - капсульный мешок» включает в себя как непосредственно ИОЛ, так и капсульный мешок, а нередко и содержащееся в нём внутрикапсульное кольцо . Актуальность отдельного рассмотрения проблемы дислоцированного КИКМ обусловлена, на наш взгляд, рядом причин. Прежде всего, размеры всего комплекса значительно увеличиваются в сравнении с отдельно дислоцированной ИОЛ. Кроме того, частое формирование фиброза капсульного мешка способно усложнить процедуру подшивания и прокола иглой КИКМ, в отличие от подшивания дислоцированной ИОЛ, когда отсутствуют препятствия для захвата и фиксации ее гаптического элемента. Следует также отметить такой важный момент, что при подшивании, прокалывании иглой и репозиции КИКМ хирург сталкивается с проблемой дополнительного нежелательного механического колебания всей плоскости комплекса, создавая высокий риск его люксации в витреальную полость и на глазное дно.
Неоднозначны и хирургические возможности фиксации комплекса. Так, в одних случаях его возможно подшить, используя все входящие в состав комплекса структуры (гаптические элементы ИОЛ, внутрикапсульное кольцо). В других случаях, при планировании фиксации гаптических элементов ИОЛ в склеральные карманы, хирургу приходится прилагать дополнительные усилия и хирургические приёмы по их высвобождению из капсульного мешка и, при необходимости, выполнять инструментальную дисцизию фиброзной задней капсулы хрусталика.
Несмотря на эти волнующие хирургов проблемы, до сих пор отсутствует клиническая классификация степеней тяжести дислокации комплекса. Существующая общепринятая клиническая классификация степеней децентрации, дислокации, сублюксации и люксации ИОЛ, созданная академиком С.Н. Федоровым и проф. Э.В. Егоровой, по нашему мнению, не отражает ситуаций с отрывом и дислокацией всего капсульного мешка с внутрикапсульным кольцом и ИОЛ .
Между тем необходимость подобной классификации давно назрела, поскольку она позволит, во —первых, облегчить понимание тяжести состояния в каждом конкретном случае, во вторых - разработать и использовать определенную последовательность хирургических подходов к ее устранению.
Цель - изучить структуру топографических вариантов дислокаций КИКМ, разграничить их по степеням тяжести и предложить условную клиническую их классификацию.
Материал и методы
Методом сплошной выборки взято 40 глаз с дислокацией КИКМ. Мужчин 30, женщин 10, возраст - от 63 до 88 лет. Срок после выполнения ФЭК - от 1 года до 12 лет. В подавляющем большинстве случаев (21 глаз) имела место незрелая стадия катаракты, в 16 - зрелая, и в 3 - перезрелая. В 7 глазах была отмечена возрастная катаракта. В 33 глазах - сочеталась с различными стадиями псевдоэксфолиативного глазного синдрома (ПЭС). Несмотря на это, ФЭ прошла успешно и во всех 40 случаях завершилась внутрикапсульной имплантацией заднекамерной ИОЛ.
Критерием тяжести был взят комплекс факторов: 1) наличие и степень снижения зрительных функций, 2) риск сопутствующих осложнений (кератопатия, подъем ВГД, ретинальные осложнения - кистозная макулопатия Ирвина —Гасса, грыжа стекловидного тела, отслойка сетчатки), 3) степень трудности репозиции комплекса, объём вмешательства (на переднем отрезке или необходимость эндовитреального вмешательства), 4) диастаз края КИКМ от цилиарных отростков по ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), локализация вывихнутого КИКМ по В —скану, а также наличие сопутствующей отслойки сетчатки, гемофтальма.
Результаты и обсуждение
В данной клинической группе мы встретили различные варианты дислокаций комплекса. Используя собственные критерии, мы условно подразделили их по степеням тяжести.
I степень - субклиническая дислокация КИКМ - 4 глаза. Их характеризовала высокая острота зрения (0,6 —0,8), наличие «бликов», «ореолов» и «радужности» при зрительном восприятии; визуализация края капсулорексиса, не доходящего до оптической зоны, при биомикроскопическом осмотре на широком зрачке. По УБМ определялось смещение комплекса относительно цилиарных отростков на 1,5 —2,0 мм. Но, благодаря асферичности оптики ИОЛ, острота зрения была практически такой же, как и после ФЭ. Каких —либо осложняющих факторов не выявлялось, поэтому данной группе пациентов было рекомендовано лишь динамическое наблюдение за положением комплекса, контроль ВГД (через 1 —3 мес.).
II степень - клинически значимая дислокация комплекса - 9 глаз. Все данные пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения. Показатели визометрии были снижены относительно исходных на 0,1 —0,2 и ниже. В оптической зоне либо ниже нее биомикроскопически визуализировался край ИОЛ с гаптическим элементом и фиброзно —измененным капсульным мешком, оторванными волокнами цинновой связки. Эта дислокация комплекса заходила в оптическую зону и поэтому являлась причиной снижения зрительных функций. Учитывая высокий риск развития грыжи стекловидного тела, тракционной макулопатии, этим пациентам была выполнена передняя витрэктомия с репозицией и подшиванием комплекса к радужной оболочке в одном случае и с заменой КИКМ на ИОЛ РСП —3 с подшиванием к радужке в 8 глазах. Данная степень дислокации требует срочного оперативного вмешательства на переднем отрезке глаза - в ближайшую неделю. По объёму оно включает подшивание комплекса к радужной оболочке либо его замену на ИОЛ РСП —3, при выпадении стекловидного тела - переднюю витрэктомию.
III степень - дислокация комплекса в передние слои витреума - 15 глаз. Жалобы пациентов на значительное снижение зрения. Причем с афакической коррекцией +8,5 —+10 дптр острота зрения значительно возрастала, до 0,6 —0,8. КИКМ был значительно смещен книзу и находился в передних отделах стекловидного тела (СТ). При широком зрачке визуализировался лишь небольшой край гаптического элемента ИОЛ либо внутрикапсульное кольцо, имела место неосложненная или же осложненная грыжа СТ. Уровень ВГД был в пределах 23 —25 мм рт.ст. Глаза были спокойными. Учитывая угрозу полного вывиха КИКМ на глазное дно, в данных случаях мы выполняли склеро —роговичный тоннельный разрез 4,5 —5,0 мм, удаляли пинцетом комплекс, выполняли переднюю витрэктомию и имплантировали иридовитреальную ИОЛ РСП —3 с подшиванием к радужке.
IV степень - дислокация комплекса на глазное дно - 12 глаз. Данные глаза характеризовалась резким снижением некорригированной остроты зрения. В просвете зрачка во всех глазах определялась как неосложненная, так и осложненная грыжа СТ. При В —сканировании в 8 глазах выявлялась дислокация комплекса в глубокие слои СТ, в 4 глазах он прилежал к поверхности сетчатки (на одном глазу в топографической зоне макулы, в 3 глазах - в зоне экватора). В одном глазу сформировалась локальная тракционная отслойка сетчатки, обусловленная контактом КИКМ с ее поверхностью, в одном глазу по оптической когерентной томографии выявлялся кистозный макулярный отек (утолщение сетчатки, округлые интраретинальные кисты). Данные случаи потребовали срочной эндовитреальной хирургии, витрэктомии, удаления комплекса, имплантации иридовитреальной ИОЛ.
Выводы
1. Анализ собственного клинического материала позволил выявить широкий диапазон топографических градаций дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок».
2. Предложена клиническая классификация, включающая условно четыре степени тяжести дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок».
3. Каждая из выделенных степеней тяжести дислокации комплекса ИОЛ имеет характерные клинические особенности, и для ее коррекции требуется определенный объем хирургических подходов.
УДК 617.74.741-001.6
ДИСЛОКАЦИЯ ХРУСТАЛИКА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Бекмирова Б.Б., Фролов М.А.
ФГБОУВПО "Российскийуниверситет дружбы народов", г.Москва Россия
Аннотация: Из проведенного анализа обзора литературы по дислокации хрусталика, остаются нерешенными ряд вопросов касательно диагностики. Несмотря на разработанные различные варианты ИОЛ, имеются спорные вопросы по поводу тактики лечения данной патологии.
Ключевые слова: хрусталик, вывих, подвывих, глаукома, ИОЛ.
Патология хрусталика является одной из важнейших проблем в офтальмологии, а катаракта одной из основных причин слепоты . Среди патологических состояний хрусталика различают аномалии его формы и размеров, нарушения его прозрачности и положения. К наиболее тяжелым последствиям приводят нарушения положения. Большое количество клинических вариантов дислокации хрусталика от незначительных вывихов до полного отрыва ресничного пояска характеризуется природой заболевания, которые могут быть врожденными и приобретенными . Врожденные вывихи как правило носят наследственный характер. Причинами которых могут стать аномалии развития ресничного пояска (дефекты, частичная или полная аплазия), недоразвития ресничного пояска. Также могут наблюдаться и при наследственных заболеваниях, таких как: синдром Марфана, синдром Вайля - Марчезани, гомоцистинурия, доминантная сферофакия и т.д. Приобретенные дислокации хрусталика делятся на травматические и спонтанные. Могут быть проникающие тупые травмы, ранения, контузии, которые возникают в результате воздействия предметов, имеющих низкую скорость движения и большую площадь
Термин " дислокация" хрусталика охватывает все виды смещения хрусталика: подвывих, вывих в стекловидное тело и в переднюю камеру. Реже встречаются субконъюнктивальные и
субхориоидальные локализации . Существует понятие так называемый "альтерниирую-щий вывих хрусталика", когда хрусталик может переходить из передней камеры в стекловидное тело и обратно . Другой автор называет его " мигрирующий вывих хрусталика" .
Исходя из анализа обзора литературы, существуют различные классификации различных авторов по данному вопросу. В одних случаях это происходит из - за различных хирургических подходов, в других же отсутствия единой тактики по вопросу лечения данной патологии.
Особое значение имеет диагностика дислокации хрусталика. Обычно смещение хрусталика диагностируется тогда, когда пациент приходит с жалобами на ухудшения зрения, ощущения неловкости в глазу или могут обнаружить случайно. Основными объективными симптомами хрусталика являются иридодонез, факодонез, отстояние зрачкового края радужки, неравномерность угла передней камеры, изменение просвета между радужкой и хрусталиком, смещение передне - задней оси хрусталика. Более достоверный признак это грыжа стекловидного тела и наличие его в передней камере. Для травматических дислокаций характерны поражение радужной оболочки в виде надрывов и разрывов зрачкового края, иридодиализа, полной или частичной колобомы радужки. Выявление иридодонеза проводят при фокальном освещении, осматривая радужку посредством бинокулярной лупы. Если
дрожание радужки при движении глаз сомнительно, то следует попросить пациента посмотреть то на одну, то на другую точку лба исследующего. В тех случаях, когда нарушается прозрачность роговицы и влаги передней камеры можно использовать "эхографическое исследование с водной насадкой" , заключение выводится на основании сравнения эхограмм здорового и поврежденного глаза. Учитывается отстояние хрусталикового эхопика от роговичного. При подвывихах или при подозрениях на вывих хрусталика, необходимо измерение ВГД. Именно ВГД у молодых людей может вызвать подозрение на подвывих, после которого осматривается по биомикроскопии. Но следует осторожно измерять ВГД, чтобы не увеличить степень подвывиха. Кроме обычных офтальмологических обследований, (визометрия, периметрия, офтальмоскопия, определение бинокулярного зрения) проводят и специфические электрофизиологические исследования (ЭФИ), которые требуют специальной аппаратуры навыков у врача . Компьютерная томография (КТ), позволяющая получить высокое пространственное и контрастное разрешение в тонком срезе заболевании глаз, связанных с повреждение хрусталика . С появлением эндоскопических методов в хирургии имеются данные об использовании ин-траоперационной эндоскопии для наблюдения за "опорным" аппаратом хрусталика, за опорными элементами ИОЛ при имплантации в осложненных случаях .
Оригинальный способ локализации хрусталика предложил автор . Больному расширяют зрачок мидриатиками короткого действия с применением синергистов. После расширения укладывают больного в положении лицом вниз на 1520 минут. Контроль положения осуществляется с помощью вогнутого зеркала, обладающего свойством увеличивать предметы. Освещение производится прямым или обратным офтальмоскопом. При перемещении хрусталика в переднюю камеру определяется сияние экватора на фоне темного зрачка, при выхождении дислоцированной ИОЛ становятся видны гаптические элементы. Миоз производится в положении лицом вниз.
Особое значение в диагностике имеет раннее выявление симптомов вывихов и подвывихов
хрусталика, что дает право осуществить целенаправленные, диагностические и современные лечебные мероприятия.
Лечение больных с дислокацией хрусталика остается на сегодняшний день один из самых актуальных вопросов офтальмологии. Тяжелые клинические проявления заболевания, а также неудовлетворительная тактика лечения данной патологии создает большую проблему. Основным способом лечения дислокации хрусталика остается хирургический метод. В настоящее время существует множество различных подходов в лечении дислоцированных хрусталиков. Осложнения, которые можно выделить: вторичную глаукому, выраженные деструктивные изменения или разжижения в стекловидном теле, фирозу с последующим сращением хрусталика с сетчаткой или цилиарным телом, иридоциклит, отслойку сетчатки, пролиферативный ретинит и дегенерацию сетчатки. Самое частое осложнение - это вторичная глаукома. По данным авторов частота встречаемости при подвывихах 22 - 64 %, а при вывихах в 52 - 76 % случаев .
Многие авторы полагают удалять хрусталик из стекловидного тела лишь при наличии глаукомы, и лишь в том случае, когда консервативное лечение не помогает . Не всегда смещенный хрусталик после удаления при вторичной глаукоме, ведет к нормализации ВГД, в таких случаях лучше производить антиглаукоматозную операцию . По некоторым данным, проведенных автором на основе своей работы проведенных 188 операции по поводу дислоцированных хрусталиков приходит к выводу, что при наличии глаукомы сначала нужно провести антигла-укомные фистулизирующие операции, а только потом экстракцию хрусталика независимо от степени помутнения . Индивидуальный подход предложил другой автор, к тактике лечения больных с факотопической глакомой, предлагая учитывать состояние второго глаза, степень смещения и помутнения хрусталика. Если хрусталик дислоцировался на единственном глазу предпочтительнее производить фистулизирующие операции. Если имеется незначительная сублюкса-ция, но при этом сохраняется форменное зрение, рекомендует применять миотики. Если имеются значительные смещения, тем более при помутнений хрусталика, показанным считается его удаление .
Из-за сложности операции по поводу удаления дислоцированных хрусталиков имеются различные рекомендации и модификации оперативных вмешательств. Основная цель удаления вывихнутого в стекловидное тело хрусталика - это перевод его из задней части в переднюю.
Предложена специальная игла Dixon I (1953) который фиксирует хрусталик при изменении положения больного, в котором хрусталик изменяет локализацию, переходя в переднюю камеру (сидя или лежа лицом вниз), и удаление его в обычном положении, или в положении на животе . Этот метод является, по сути основным при лечении данной патологии.
Во время операции, было предложено специальное катарактальное кресло, которая при перемещении переводит голову больного в горизонтальное положение, и сетка Стрикера . Но не всегда удается перевести хрусталик в переднюю камеру, поэтому приходится его удалять из стекловидного тела. Хрусталик удалялся пинцетом, диатермоиглой, катарактальной петлей, эризи-факом Брейнина, петлей Вебера . Механическая аспирация стекловидного тела с последующей криоэкстракцией, экстракапсулярная (также факоэмульсификация) экстракция . При помощи системы из двух спаянных кан-нюль, хрусталик перемещали к области зрачка и удаляли криоэстрактором .
Перевод возможен с помощью дисцизионной иглы, ирригации струей физиологического раствора или Рингера - Локка, введения за подвы-вихнутый хрусталик раствора натрия гиалуро-ната . Для выведения хрусталика из стекловидного тела, был предложен инструмент, который включает приспособление для фиксации хрусталика в виде петли из нержавеющей стали со специальными выростами - петлями, который вводится через плоскую часть циллиарного тела
Известен метод электродиафакии (R. Gess, 1977), фиксация и удаления хрусталика цианак-рилатным клеем (M. Gillebou, 1972). Во многих случаев хрусталик фиксировался дисцизионной иглой или шпателем и удалялся петлей или крио-экстрактором .
Наиболее часто производились операции: Эллиота, Лянгранжа - Гольта в модификации Филатова.
Описанные методы длительны по времени и трудоемки по исполнению. Они рассчитаны на то, чтобы хрусталик переместился из задней части в передний отдел глазного яблока, что возможно лишь при наличии подвижного хрусталика и жидкого стекловидного тела. Все способы выведения и фиксации хрусталика вызывает травму глаза и сопровождается повреждением и потерей большого количества стекловидного тела во время операции.
Развитие витреальной хирургии вызвало более активное отношение к удалению хрусталика из стекловидного тела (ленсэктомия). Подход к хрусталику стал возможен через небольшой разрез в плоской части цилиарного тела. Частичная витрэктомия позволяет освободить хрусталик от тяжей стекловидного тела и при возможности вывести его в переднюю камеру. Преимущество данного метода - одновременное проведение закрытой витрэктомии при витреальной патологии, наличии грыжи стекловидного тела, интра-витреальных кровоизлияний . Подход через плоскую часть циллиарного тела при задней люксации позволяет разрушить капсулу и кору хрусталика и произвести аспирацию . Для проведении ленсэктомии при удалении полностью или частично смещенного в стекловидное тело хрусталика некоторые офтальмологи применяют аппарат "ОсШюте" разных модификации и аппарат "Ыой" для витрэктомии . Применение закрытой витрэктомии через разрез в плоской части циллиарного тела, лучше производить молодым. При тяжелых возрастных, ме-таллозных, и других видах катаракт удаление хрусталика из стекловидного тела показано петлей или криоэкстрактором или в сочетании с закрытой витрэктомией .
При полной медикосоциальной реабилитации больных после удаления дислоцированных хрусталиков необходима интраокулярная коррекция.
В современной хирургии катаракты наиболее оптимальным вариантом является интраокуляр-ная коррекция. При этом наименее травматичным и наиболее физиологичным методом является имплантация интраокулярной линзы в кап-сульный мешок хрусталика . Используют различные способы фиксации и модели ИОЛ: пе-реднекамерные, зрачковые и заднекамерные .
Заднекамерное расположение ИОЛ имеет безусловные преимущества: отсутствие контакта с задним эпителием роговицы и тканями угла передней камеры, сохранение функции зрачка и его формы, в косметических целях, наиболее физиологическую позицию, отсутствие псевдофакоде-неза, а также получение на сетчатке изображения правильных размеров .
В 50 - хх годах прошлого века независимо друг от друга E.Epstein (1959) и C.Binkhorst (1962) исследовали возможность использования радужки для фиксации интраокулярной линзы. E.Epstein использовал линзу которая напоминает запонку, и в 1953 году провел имплантацию этой разработки, после интракапсулярной экстракции катаракты на 24 глазах. Позже он отказался от своей разработки, предложил линзу, которая получила название "мальтийский крест". Эта была плоская зрачковя линза, вначале цельная, а затем с двумя цельными (которая находилась позади радужки) и двумя петлеобразными (которая располагается перед радужкой) опорными элементами. Автор имплантировал 40 таких линз. Более современная модель данной ИОЛ является плоская линза Copeland применяемая в США. Эта линза значительно тоньше оригинальной линзы Epstein "мальтийский крест", имеет 4 цельные части и напоминает по форме пропеллер самолета .
В то же время C.Binkhorst в 1957года разработал ирис - клипс - линзу, которая была применена 11 августа 1958 года. Линза имеет 4 супра-мидных дужки: оптическая часть и передние дужки расположены в одной, а две задние дужки в другой плоскости. Вся оптическая часть располагается препупиллярно .
В 1963 г. С.Н.Федоровым с соавт. начали использовать ирис - клипс-линзу. В основе ее крепления лежит фиксация в области зрачка. Три гап-тические элемента в виде дужек располагается за радужкой, сама линза с передними гаптическими элементами в виде антенн - перед радужкой. В первую очередь специфичным для ИКЛ следует считать дислокацию опорных элементов, иногда и всей линзы в переднюю камеру или стекловидное тело, что, по данным различных авторов, встречается примерно в 5 - 13.6 % случаев .
В 1967г. R. Binkhorst двояковыпуклую оптическую часть заменил на плосковыпуклую,
чтобы оптимизировать условия циркуляции водянистой влаги между задней и передней камерами глаза .
М.М. Красновым (1968) были предложены ряд модификации экстрапупиллярных линз. Их опорные элементы крепятся к радужке спереди или сзади вне зрачковой зоны. Недостаток модификации линз автором является сложная техника имплантации, большой вес ИОЛ, который распределяется лишь на 2 - 3 точки фиксации. Близкое расположение опорных элементов к периферической части роговицы не исключает возможности травматизации эндотелия при движении глаз, иридодонезе, децентрации зрачка .
J.Worst (1969) начал подшивать ИОЛ к радужке сначала за одну дужку, а позже за экваториальную зону тела линзы. Это привело к разработке им линзы с увеличенным телом и 2 отверстиями в верхнем сегменте, предназначенными для проведения моноволоконной пролоновой нити. Таким образом, линза не имела передних опорных элементов. Эта линза была впервые имплантирована 18 декабря 1970 года, была известна как линза - медальон.
В 1971 году J. Worst предложил различные модификации линз - медальонов таких как "clover - leaf", "small - incision - lens", "circular -loop - lens" и др. В 1973 году автором была разработана модель линзы клещевого захвата или линза - коготь (iris - claw lens) которая может бесшовно крепится к радужке. Дистальные концы ущемляют радужку в двух точках, для этого в опорной части линзы предусмотрены ще-левидные прорези, которые фиксируют радужку .
В связи с этим появился интерес к применению ИОЛ (ирис - линза, Iris Claw IOL), . Данная линза изначально была предложена для фиксации к радужке в передней камере, однако в последующем появились сообщения об оригинальном способе фиксации ирис-линзы в заднюю камеру [Кумар В., 2002, 2010; Душин Н.В., 2003; Фролов М.А.,2009; Исуфай Э., 2010]. Однако авторами способа нет достаточных сведений о возможностях изменении ВГД, а также данных использования заднекамерной имплантации у пациентов с ПОУГ .
Достаточно распространенным способом фиксации заднекамерной ИОЛ, при отсутствии капсульного мешка, является подшивание оптической части или гаптических элементов ИОЛ к радужке . Пирс в 1976 году одним из первых применил шовную фиксацию заднекамерной ИОЛ к задней поверхности радужки. При этом ИОЛ, фиксировалась двумя проленовыми швами к средней периферии радужки.
Разработан способ подшивания заднекамер-ной модели ИОЛ с использованием страховочного опоясывающего шва, который при фиксации линзы 2-3 швами к задней поверхности радужки удаляется .
По мнению Chu M.W. et all., (1992) при подшивании к радужной оболочки технически трудно добиться хорошей центровки линзы. При больших дефектах радужки это становится вообще невозможным. Кроме всего этого, фиксация заднекамерной ИОЛ к радужке повышает риск развития закрытоугольной глаукомы, что обусловлено смещением периферии радужки кпереди гаптическими элементами подшиваемой ИОЛ .
Helal с соавт. (1996) описал усовершенствование методики транссклеральной фиксации задне-камерной ИОЛ. Суть усовершенствования состоит в использовании прямой иглы (фирмы "Ethicon", США) с пропиленовой нитью 10-0 (марки "Prolene", США), которую вертикально вводили в склеру в 0.75 мм от заднего хирургического лимба под нижний лоскут и направляли ее в полость иглы 27 калибра, которую также, но под верхним лоскутом .
Regillo с соавт. (1996) предлагает формировать склеральные лоскуты на 3 и 9 часах и использовать мягкую силиконовую линзу для имплантации через малый разрез .
Omulecki с соавт. (1998) использовал иглу с нитью ("Prolene" 9 - 0, США), которую вводили через основание склерального лоскута в ретро-пупиллярное пространство в 1мм кзади от корне-осклерального разреза на 3 и 9 часах также. Наблюдалось повышение ВГД, у одного пациента из трех, которая была нормализована гипотензивной терапией .
Н.М. Сергиенко и Д.Е. Жабоедов (2000) имплантировали в заднюю камеру ИОЛ "гимнаст" (29 глаз) пациентам с несостоятельностью свя-зочно - капсульного аппарата хрусталика (при
отсутствии капсульной опоры). Почти во всех случаях фиксация ИОЛ была бесшовная и проводилась у корня радужки через 2 микроколобомы. В 3 случаях проводилась дополнительная фиксация ИОЛ одним швам к радужке. Во всех случаях наблюдались устойчивое положение и хорошая центрация ИОЛ .
Имплантация переднекамерных ИОЛ достигла популярности в 50 -е годы. Когда в основном производилась интракапсулярная экстракция катаракты. Существовали различные виды линз с ригидной гаптикой (Ridley Choyse), с гибкой гаптикой (StrampelH, Simcoe, Barraquer) . С.Н.Федоров имплантировал переднекамерную линзу типа H. Dannheim из пластмассы, М.М. Краснов использовал переднюю линзу изготовленная из стекла B. StrampelH. Переднекамерные ИОЛ были почти одновременно предложены R. Baron (1953), J. Barraquer (1954, 1956), H. Ridley (1957), W. Lieb (1957), T.G. Parry (1958), B. Strampelli (1958), H. Dannheim (1961) и ряд других авторов. Из - за того, что большинства первых переднекамерных ИОЛ имели жесткие опорные элементы, их трудно было центрировать и поэтому благоприятных исход операции не наблюдалось. B. Strampelli (1958) примерно через 5 лет после имплантации переднекамерные линзы, почти в 60 % случаев наблюдал эндотели-ально - эпителиальную дистрофию роговицы.
Choyce D.P. (1959 - 1979) экспериментально и клинически апробировал, и рекомендовал для клинического использования модель собственной конструкции Mark VIII и IX. Данная модель резко снизила процент послеоперационных осложнений , особенности конструкции заключается в наличии тонких 4 ножек обеспечивающих устойчивое положение линзы в передней камере.
На замену жестких переднекамерных линз следует считать линзы эластичными опорными элементами. Которые были предложены В.Я.Бе-дило (1975), М.М. Красновым, М.Л. Давали (1978), В.В. Недоспасовым (1980), Т.И. Ерошев-ским (1983), Choyce D.P. (1980), Kelman C., Shep-ard D. (1980), Draeger J. (1989).
В последний годы стали использовать для имплантации переднекамерные ИОЛ с реконструкцией переднего отдела глаза со сквозной керотапластикой и реимплантацией ИОЛ .
Есть единичные сообщения об использовании переднекамерных линз при дефектах связочного
Аппарата хрусталика, при этом нет четких показаний к данному виду коррекции, и не уточняется изменения гидродинамики и гониоскопиче-ской картины псевдофакичных глаз в отдаленные сроки наблюдения (Henning A. et al., 2001; Evereklioglu C. at all., 2003) .
В историческом контексте альтернативой пе-реднекамерным линзам были ИОЛ со зрачковым типом фиксации. Зрачковые модели ИОЛ сейчас практически не применяются в практике из-за большого количества осложнений .
В результате проведенного обзора литературы по поводу дислокации хрусталика становится ясно о нерешенных, дискутабельных вопросов касательно оптимальных сроков лечения данной патологии, тактики введения до и послеоперационных состояниях больных, лечения больных с травматическими дислокациями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аббасов Ф.А. Результаты имплантации переднекамерных интраокулярных линз при травматических катаракт у детей / Ф.А. Аббасов / Офтальмол. журнал. - 2000. - №6. - С. 33 - 35.
2. Алексеев Б.Н. Интракапсулярная имплантация искусственного хрусталика / Б.Н.Алексеев // Вестн. офтальмол. 1976. №5. С. 31 - 36.
3. Анисимов С.И. Компьютерная томография при патологии хрусталика // сборник научн. стат. МНТК "Микрохирургия глаза", -1988., - С. 157 - 160.
4. Беляева Л.Л., Вегнер Г.Е., д-р мед. наук, Ко-теянский Э.О.// Офтальмологический журнал. 1990 г.-№1.1-64.С.52.
5. Бойко А.В, Быков В.П., Полякова Л.Я. Показания к различным методам хирургического лечения больных со смещением хрусталика // Офтальмол. Журн. - 1987. -№5. - С. 257 - 259.
6. Бойко А.В., Синельщиков И.В. Способ локализации смещения хрусталика // Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза - тезисы докл.,
М., - 1991, - С. 87 - 89.
7. Венгер Г.Е., Логай И.М. Экстракция дислоцированных травматических катаракт с передней вит-рэктомией и иридопластикой // Офтальм. Журн. -1977. - №3. - С. 170 - 174.
8. Венгер Г.Е. Особенности интраокулярной коррекции при разрывах задней капсулы хрусталика / Г.Е. Венгер, Л.В. Венгер // Новее в офтальмологи: тези науково - практична конференция 3 дня нараж-дення академжа В.П. Фшатова - Одесса, 2005. - С. 78
9. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. // Травма глаза - М., 1986.-с.342; 5.
10. Данчева Л.Д. Лечение вторичной глаукомы, вызванной неправильным положением хрусталика -Л.Д. Данчева // Офтальмол. Журн. 1958. №2. С.210 -216.
11. Золотарев А.В. Вторичная имплантация пе-реднекамерной интраокулярной линзы при реконструктивной кератопластике / А.В. Золотарев., Е.С. Мимодин // Ерошевские чтения: тез. докл. - Самара, 2002. - С. 230 - 232.
12. Иошин И.Э. Внекапсульная фиксация ИОЛ при патологии хрусталика в осложненных ситуациях. Дисс. ...д-ра. мед. наук. - М., 1998. - С. 108 - 119.
13. Каспаров А.А. Одномоментная сквозная кератопластика и вторичная имплантация ИОЛ // А.А. Каспаров, И.Н. Субботина // Тез. докл. 1-го Рос. Симп. по рефракционной хирургии. - М., 1999. - С. 32.
14. Кобзева В.И. К лечебной тактике при смещении хрусталика / В.И. Кобзева, И.М. Дроздова // Вестн. офтальмол. 1972. №2. С. 45 - 46.
15. Краснов М.М. Искусственный хрусталик с креплением к радужной оболочке вне области зрачка (экстракапсулярная модель) / М.М. Краснов // Вестник офтальмол. - 1975. - №4. - С. 42 - 47.
16. Лебехов П.И., Круглеев А.А., Родзевич Г.В. и др. Методы фиксации подвывихнутого хрусталика (метод. рекомендации) // Л., -1987, - С. 15.
17. Логай И.М., Красновид Т.А. Показания и выбор способа удаления хрусталика при его дислокации // Тез. докл. V Всерос. Съезд офтальмологов. - М., 1987. - С. 315 - 317.
18. Малюгин Б.Э. Современный статус и перспективы развития хирургии катаракты и интраоку-лярной коррекции. Программный доклад / Б. Э. Малюгин // Тез. докл. VIII Съезд офтальмологов России.
М., 2005. - С. 556 - 558.
19. Орозалиева М., Дурдыева Л.Д. // Актуальные проблемы офтальмологии. Сб. науч. труд. Уфа; Гилем 1999 с.132.
20. Паштаев Н.П. Анализ 151 имплантации пе-реднекамерных ИОЛ // Сравнительные технологии хирургии катаракты - 2006. Сб. научных статей ГУ МНТК МГ. - М., 2006. С. 199 - 203.
21. Прыткова Н.А. К вопросу о травматических смещениях хрусталика: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Н.А. Прыткова // М., 1969.
22. Савицкая И.И. Динамика истинного и тоно-метрического внутриглазного давления при контузи-онных вывихах и подвывихах хрусталика / И.И. Савицкая // Вестн. офтальмол. 1968. №2. С. 23 - 25.
23. Сергиенко Н.М. Имплантация ИОЛ в глазах без капсульной опоры / Н.М. Сергиенко, Д.Е. Жабо-едов // VII съезд офтальмологов России. Москва 1619 мая 2000г. Тезисы докладов М., 2000. - 4.1. - С. 71
24. Сергиенко Н.М. Интраокулярная коррекция
Киев: Здоров"я, 1990. - С. 128.
25. Скрипниченко З.М. Современное состояние вопроса лечения травматических вывихов хрусталика. // Офтальмол. журн. -1977 -№3 -с. 163 - 170.
26. Федоров С.Н. Два случая извлечения хрусталика из стекловидного тела с помощью изменения положения головы // Офтальм. Журн. - 1962 - №5. - С. 311 - 312.
27. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. - М.: Медицина, 1985. - С. 111 - 119.
28. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Лазаренко Л.Ф. и др. Хирургическое лечение подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика (метод. рекомендации) // М., - 1990., - С. 21.
29. Фролов М.А., Кумар В., Исуфай Э., Применение Iris Claw иол Artisan для коррекции афакии при отсутствии связочно - капсулярного аппарата хрусталика. Методические рекомендации. М., 2008. С. 36.
30. Bartholomew R.S., Russel J. Striepers"s turning net for conduction an operation of lens dislocated into vitreous // Canad. J. Ophthalmol. - 1976 - V. 11. - №3. - P. 270 - 271.
31. Binkhorst C.D. Iris - clips and irido - capsular lens implants (pseudophakoi): personal technique of pseu-dophakia/ C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. - 1967. V. 51. - P. 767 - 777.
32. Binkhorst C.D. Use of papillary lens (iris - clip lens) in aphakia. First fifty implantacion / C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. - 1962.V. 46. №6. - P. 184 - 192.
33. Boscher C., Lebuisson D.A., Lean J.S., Nguyen
Khoa J.L. Vitrectomy with endoscopy for management of retained lens fragments and / or posteriorly dislocated intraocular lens //Graefes - Arch - Clin - Exp - Ophthalmol., - 1998., - №2(236)., - PP. 115 - 136.
35. Chu M. W. Visual results and complication following posterior iris - fixated posterior chamber lenses at penetrating keratoplasty / M. W. Chu, R. L. Font, D.D. Koch // Ophthalmic. Surg. - 1992. - Vol. 23, №9. - P.608
36. Douvas N.J. Removal of luxated and subluxated lenses// Trans. Amer. Acad. Ophthalmol. Otolaryng. -1969 - V. 4 - №74 - P. 100 - 106.
40. Kolasny J. Luxatio lentis alternaus / J. Kolancny // Klin. Mbl. Augenheilk. 1970. Vol. 156, №6. P. 885 -887.
43. Maumenee A.E. Intraocular lenses complications and complicated cases // Реабилитация больных с патологией органа зрения: Тез. Докл. Конф. - Одесса, 1986. - С. 195 - 197.
45. Regillo C.D., Tidwell J.A. A small - incision technique for suturing a posterior chamber intraocular lens // Ophthalmic - Surg. Lasers., - 1996, - Vol. 27, - N6, PP. 473 - 475.
48. Worst J.C. F. Iris - fixated lenses: evolution and application / J.C.F. Worst // A color Atlas of lens Implantation/ ed. by. S. P. B. Persival. - St. Louis: Mosby, 1991.
DISLOCATION OF THE LENS OF THE EYE: A REVIEW OF THE LITERATURE
Bekmirova B.B., Frolov M.A.
People"s Friendship University of Russia, Moscow, Russia
Annotation: From the analysis reviews the literature on the lens dislocation, a number of issues remain unresolved regarding the diagnosis. Although in pharmaceutical industry various options IOL, there are disputes about the tactics of treatment of the pathology (disease) Key words: lens dislocation, subluxation, glaucoma, IOL.
1. Abbasov F.A. The results implantation of anterior chamber intraocular lens in traumatic cataract in children / F.A. Abbasov / Oftal"mol. zhurnal. - 2000. - №6. -pp. 33 - 35.(in Russia)
2. Alekseev B.N. Intracapsular implantation of an artificial lens / B.N.Alekseev // Vestn. oftal"mol. 1976. №5. pp. 31 - 36. (in Russia)
3. Anisimov S.I. Computed tomography in the pathology of the lens // sbornik nauchn. stat. MNTK "Mikrohirurgija glaza", -1988., - pp. 157 - 160.
4. Beljaeva L.L., Vegner G.E., d-r med. nauk, Ko-tejanskij Je.O.// Oftal"mologicheskij zhurnal. 1990 g.-№1.1-64.pp.52. (in Russia)
5. Bojko A.V, Bykov V.P., Poljakova L.Ja. Indications for different methods of surgery treatment of patients with displacement lens // Oftal"mol. Zhurn. - 1987. -№5. - pp. 257 - 259. (in Russia)
6. Bojko A.V., Sinel"shhikov I.V. The methods of localization of lens displacements// Diagnostika i mikrohirurgija oskolochnyh ranenij glaza - tezisy dokl., - M., -1991, - pp. 87 - 89. (in Russia)
7. Venger G.E., Logaj I.M. Extraction of stationed traumatic cataract with anterior vitrectomy and iridoplas-tik // Oftal"m. Zhurn. - 1977. - №3. - pp. 170 - 174. (in Russia)
8. Venger G.E. Features intraocular correction at the tear of posterior lens capsule/ G.E. Venger, L.V. Venger // Novee v oftal"mologii: tezi naukovo - prak-tichna konferenciija 3 dnja narazhdennja akademika V.P. Filatova - Odessa, 2005. - pp. 78 - 79. (in Russia)
9. Gundorova R.A., Malaev A.A., Juzhakov A.M. // Eye trauma - M., 1986.-pp.342; 5. (in Russia)
10. Dancheva L.D. Treatment of secondary glaucoma caused by incorrect position of the lens- L.D. Dancheva // Oftal"mol. Zhurn. 1958. №2. pp.210 - 216. (in Russia)
11. Zolotarev A.V. Secondary posterior chamber intraocular lens during at remake keratoplasty/ A.V. Zolo-tarev., E.S. Mimodin // Eroshevskie chtenija: tez. dokl. -Samara, 2002. -pp. 230 - 232. (in Russia)
12. Ioshin I.Je. Out capsul IOL fixation in the pathology of the lens in complicated situations. Diss. ...d-ra. med. nauk. - M., 1998. - pp. 108 - 119. (in Russia)
13. Kasparov A.A. Simultaneous penetrating keratoplasty and secondary IOL implantation // A.A. Kasparov, I.N. Subbotina // Tez. dokl. 1-go Ros. Simp. po re-frakcionnoj hirurgii. - M., 1999. - pp. 32. (in Russia)
14. Kobzeva V.I. To the medical tactics at the lens displacement / V.I. Kobzeva, I.M. Drozdova // Vestn. oftal"mol. 1972. №2. pp. 45 - 46. (in Russia)
15. Krasnov M.M. Artificial lens with fastening to the iris outside the area of the pupilis (extracapsular
model) / M.M. Krasnov // Vestnik oftal"mol. - 1975. - №4.
Pp. 42 - 47. (in Russia)
16. Lebehov P.I., Krugleev A.A., Rodzevich G.V. i dr. The methods of fixation subluxation lens // L., -1987,
Pp. 15. (in Russia)
17. Logaj I.M., Krasnovid T.A. Indications and choice of removal process of the lens in its displacements // Tez. dokl. V Vseros. S"ezd oftal"mologov. - M., 1987.
Pp. 315 - 317.(in Russia)
18. Maljugin B.Je. Current status and prospects of development of cataract surgery and intraocular correction. Program report / B. Je. Maljugin // Tez. dokl. VIII S#ezd oftal"mologov Rossii. - M., 2005. - pp. 556 - 558. (in Russia)
19. Orozalieva M., Durdyeva L.D. // Aktual"nye problemy oftal"mologii. Sb. nauch. trud. Ufa; Gilem 1999 p.132. (in Russia)
20. Pashtaev N.P. An analysis of 151 implantation anterior chamber IOL // Sravnitel"nye tehnologii hirurgii katarakty - 2006. Sb. nauchnyh statej GU MNTK MG. -M., 2006. pp. 199 - 203. (in Russia)
21. Prytkova N.A. To a question of traumatic displacements of the lens: Avtoref. dis. ...kand. med. nauk / N.A. Prytkova // M., 1969. (in Russia)
22. Savickaja I.I. The dynamics of the real and tono-metric intraocular pressure in contusion dislocation and subluxation of the lens. / I.I. Savickaja // Vestn. oftal"mol. 1968. №2. pp. 23 - 25. (in Russia)
23. Sergienko N.M. IOL implantation in eyes without capsular support / N.M. Sergienko, D.E. Zhaboedov // VII s"ezd oftal"mologov Rossii. Moskva 16- 19 maja 2000g. Tezisy dokladov M., 2000. - 4.1. - pp. 71 - 72. (in Russia)
24. Sergienko N.M. Intraocular correction- Kiev: Zdorov"ja, 1990. - p. 128. (in Russia)
25. Skripnichenko Z.M. Current status of the issue of treatment of traumatic dislocation of the lens // Oftal"mol. zhurn. -1977 -№3 - pp. 163 - 170. (in Russia)
26. Fedorov S.N. Two cases of the lens and the vitreous body by changing the extraction position of the head // Oftal"m. Zhurn. - 1962 - №5. - pp. 311 - 312. (in Russia)
27. Fedorov S.N., Egorova Je.V. Surgical treatment of traumatic cataract with intraocular correction - M.: Medicina, 1985. - pp. 111 - 119. (in Russia)
28. Fedorov S.N., Zaharov V.D., Lazarenko L.F. i dr. Surgical treatment subluxated and dislocated lens into the vitreous body (the method. recommendation) // M., -1990, - p. 21. (in Russia)
29. Frolov M.A., Kumar V., Isufaj Je., Application Iris Claw Artisan IOL for correction of aphakia without of ligament - capsular apparatus. M., 2008. p. 36. (in Russia)
30. Bartholomew R.S., Russel J. Striepers"s turning net for conduction an operation of lens dislocated into vitreous // Canad. J. Ophthalmol. - 1976 - V. 11. - №3. -P. 270 - 271. (in Russia)
31. Binkhorst C.D. Iris - clips and irido - capsular lens implants (pseudophakoi): per sonal technique of pseudo-phakia/ C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. - 1967. V. 51. - P. 767 - 777.
32. Binkhorst C.D. Use of papillary lens (iris - clip lens) in aphakia. First fifty imlant acion / C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. - 1962.V. 46. №6. - P. 184 - 192.
33. Boscher C., Lebuisson D.A., Lean J.S., Nguyen -Khoa J.L. Vitrectomy with enos- copy for management of retained lens fragments and / or posteriorly dislocated intra-ocular lens //Graefes - Arch - Clin - Exp - Ophthalmol., - 1998., - №2(236)., - PP. 115 - 136.
34. Choyce D.P. The evalution of the anterior chamber implant to end including the Choyce Mark IX / D. P. Choyce // Ophthalmology. - 1979 - Vol. 86. - P. 197 -198.
35. Chu M. W. Visual results and complication following posterior iris - fixated posterior chamber lenses at penetrating keratoplasty / M. W. Chu, R. L. Font, D.D. Koch // Ophthalmic. Surg. - 1992. - Vol. 23, №9. - P.608 - 613.
36. Douvas N.J. Removal of luxated and subluxated lenses// Trans. Amer. Acad. Oph-thalmol. Otolaryng. -1969 - V. 4 - №74 - P. 100 - 106.
37. Epstein E. Modified Ridley lenses / E. Epstein // Br. J. Ophthalmol. - 1959. - Vol. 43. - P. 29 - 33.
38. Giessmann H.J., Pumbor R. Dislocated lens extraction with the help double canula // Klin. Mbl. Augen-heilk. - 1974. - V. 6. - p. 784 - 875.
39. Helal M., Sayyad F., Elsherif Z. Transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses in the absence of capsular support // J. Cataract Refract. Surg., -1996, - Vol. 22, N 4, - PP. 347 - 351.
40. Kolasny J. Luxatio lentis altemaus / J. Kolancny // Klin. Mbl. Augenheilk. 1970. Vol. 156, №6. P. 885 -887.
42. Leuenberger P.M. Cataracte subluxee, indication et techniques operatories // Klin. Mbl. Augenheilk. -1980. V. 4. - №76. - P. 681 - 685.
43. Maumenee A.E. Intraocular lenses complications and complicated cases // Реабилитация больных с патологией органа зрения: Тез. Докл. Конф. -Одесса, 1986. - С. 195 - 197.
44. Omulecki, - W; Naurocki, - J; Palenga - Pydyn,
D; Sempinska - Szenczyk, - J Pars plana vitrectomy, lensectomy, or extraction in transscleral intraocular lens fixation for the management of dislocated lenses in a family family with Marfan"s syndrome. Ophthalmic - Surg -Lasers, 1998 May; 29 (5): 375 - 9.
45. Regillo C.D., Tidwell J.A. A small - incision technique for suturing a posterior cham-ber intraocular lens // Ophthalmic - Surg. Lasers., - 1996, - Vol. 27, - N6, PP. 473 - 475.
46. Roussat B., Chiou A.G., Queshot S., Hamard H., Godde - Jolly D. Surgery of ectopia lentis in Marfan disease in children and young adults // J - Fr - Ophthalmol.,
1995, - №3 (18), - PP. 170 - 177.
47. Ryan E.H., Rosenberg M.A. An instrument to aid intracapsular cataract extraction of dislocated lenses // Ophthalm. Surg. - 1987 - V.2. - №18. - P. 130 - 132.
48. Worst J.C. F. Iris - fixated lenses: evolution and application / J.C.F. Worst // A color Atlas of lens Implan-tation/ ed. by. S. P. B. Persival. - St. Louis: Mosby, 1991.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Репозиция интраокулярной линзы предполагает несколько этапов, среди которых выделяют предоперационную подготовку, собственно оперативное вмешательство и период реабилитации.
Подготовка к операции
Подготовительный период включает в себя не только обращение пациента в клинику, но и все необходимые диагностические мероприятия (осмотр, дополнительные методы исследования, постановка диагноза и предписание оперативного вмешательства). На этом этапе определяется механизм действия и исключение противопоказаний к операции.
Хирургическое вмешательство
Процедура изменения позиции интраокулярной линзы производится с применением анестезии и занимает не более часа. В процессе вмешательства хирургом-офтальмологом искусственному хрусталику возвращается правильная позиция, которая при необходимости фиксируется с помощью швов.
Послеоперационный период
Реабилитация после репозиции интраокулярной линзы включает в себя комплекс мер, направленных на скорейшее выздоровление пациента с достижением наилучших результатов, а также предупреждение осложнений после операции. На этом этапе могут применяться методы консервативной терапии. Средняя длительность периода восстановления – 14 дней.
Стоимость
Стоимость репозиции интраокулярной линзы после проведения операции в нашей клинике составляет 25 000 рублей и включает в себя исключительно оперативное вмешательство, без учёта дополнительных методов исследования и медикаментозной терапии. Стоимость процедуры сформирована с учётом сложности хирургического вмешательства и обеспечения работы команды специалистов-офтальмологов, что позволяет достичь высокого качества исполнения операции и получения пациентом максимальной остроты зрения и комфорта жизни.
Преимущества
Репозиция искусственного хрусталика позволяет своевременно предупредить побочные эффекты смещения линзы, которые могут привести к частичной или полной слепоте, а также достичь наилучшего видения. В результате изменения позиции ИОЛ пациент возвращает себе высокое качество зрительного восприятия, а также лишается сопутствующего нарушению дискомфорта, что существенно влияет на качество жизни пациента.
Ясный взгляд на долгие годы – это ваш выбор!
Актуальность
В катарактальной хирургии в ряде случаев осложнением раннего или отдаленного послеоперационного периода является дислокация интраокулярной линзы (ИОЛ) и ее частичная или полная люксация в стекловидное тело, которая возникает при разрывах капсулы хрусталика и несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика. При этом встает вопрос о возможности безопасной репозиции и надежной фиксации ИОЛ .
В настоящее время существуют различные способы репозиции или замены дислоцированных ИОЛ: подшивание к радужной оболочке, различные варианты подшивания к склере под склеральным лоскутом и без, замена заднекамерной ИОЛ на переднекамерную или ИОЛ с иридопупиллярной фиксацией. Каждому из этих способов присущи свои преимущества и недостатки .
Замена заднекамерной ИОЛ на переднекамерную нередко приводит к повреждению трабекулярного аппарата, вялотекущим воспалительным процессам в глазу и, как следствие, к вторичной глаукоме, а также к развитию ЭЭД роговицы .
При пупиллярной фиксации ИОЛ также имеются значительные недостатки, связанные с нарушением диафрагмальной функции радужки, имеется опасность развития зрачкового блока, иридоциклита, макулярного отека. При расширении зрачка возможна полная или частичная дислокация ИОЛ в переднюю камеру с развитием ЭЭД или в стекловидное тело, что вынуждает дополнительно фиксировать ИОЛ швами к радужной оболочке и ограничивает зрачковую функцию .
Ряд научных работ посвящен репозиции и фиксации наиболее физиологичных заднекамерных ИОЛ к склере во избежание дальнейшей дислокации ИОЛ в стекловидное тело . Кроме того, такая фиксация ИОЛ становится единственной альтернативой при осложненной артифакии, когда имплантация переднекамерной или ирис-клипс-линзы противопоказана вследствие выраженных изменений переднего отрезка глаза (наличие передних синехий, иридодиализа, частичной или полной аниридии) .
Различные способы репозиции и интрасклеральной фиксации ИОЛ позволяют получить хорошую фиксацию ИОЛ, но не всегда являются методом выбора, так как сопряжены с рисками таких осложнений, как гемофтальм, офтальмогипертензия, протрузия швов. Большинство предложенных способов репозиции ИОЛ предполагают использование различных вискоэластиков во время операции, что повышает вероятность офтальмогипертензии после операции. В связи с этим требуется тщательное вымывание вискоэластика. Однако его вымывание сопряжено с дополнительной травмой роговицы и повышением риса развития ЭЭД, который уже исходно повышен на глазах с подобной патологией. Актуален поиск новых методов репозиции, надежной фиксации ИОЛ и снижения риска осложнений.
Цель
Усовершенствовать технику репозиции и надежной интрасклеральной фиксации ИОЛ без использования вискоэластиков.
Задачи:
1. Разработать технику репозиции и фиксации ИОЛ в различных осложненных клинических ситуациях.
2. Провести оценку результатов разработанного хирургического вмешательства.
Материал и методы
Под наблюдением находились 67 пациентов (72 глаза) в возрасте от 52 до 89 лет с дислокацией заднекамерной ИОЛ. Сроки наблюдения - до 10 лет. Дислокация ИОЛ с разрывом капсулы хрусталика - 29 глаз. Дислокация ИОЛ вместе с капсульным мешком - 43 глаза. Всем пациентам проводились операции по разработанной нами микроинвазивной технике без использования вискоэластика. У 5 пациентов наблюдалась сочетанная патология со стороны заднего отрезка глаза. Проведена репозиция следующих типов ИОЛ, Alcon Acrysof IQ Natural, Acrysof трехчастная, Rayner aspheric, Akreos AO, Hanita lenses. Для фиксации ИОЛ после ее репозиции применяли склерокорнеальный метод фиксации ИОЛ, разработанный нами, который позволяет провести надежную фиксацию практически любого типа наиболее часто используемых ИОЛ. Острота зрения до операции составляла от 0,01 до 0,7 с коррекцией (в среднем 0,28±0,06). ВГД - от 14 до 25 мм рт.ст.
Техника операции: сначала в 2,5 мм от лимба оппозиционно в одном из косых меридианов производили 2 сквозных прокола склеры и цилиарного тела иглой 25 или 23G. Над местами проколов формировали 2 лимбальных парацентеза роговицы. И в перпендикулярном косом меридиане еще 2 лимбальных парацентеза роговицы. Через один склеральный прокол проводили иглу с нитью в виде петли тыльной частью вперед над ИОЛ, не касаясь ИОЛ. Затем тыльную часть иглы извлекали наружу через один из парацентезов роговицы. Затем точно в место того же склерального прокола проводили иглу-проводник 25 или 23G, которой центрировали ИОЛ и которую заводили за один гаптический элемент ИОЛ. Через иглу-проводник проводили режущую часть иглы с нитью и выводили наружу. Затем снаружи формировали петлю-«удавку», которую затягивали на гаптическом элементе ИОЛ. Затем иглу с нитью вкалывали точно в место склерального вкола и проводили интрасклерально и интракорнеально через обе губы парацентеза. Иглу с нитью тыльной стороной извлекали из парацентеза наружу. Формировали «якорный» узел, отрезали остаток нити с иглой, а узел погружали в парацентез. Те же самые хирургические действия производили с оппозиционной стороны. Так как разрезов склеры и конъюнктивы не производили, после операции на глазу не оставалось швов, которые требовалось бы снимать в дальнейшем.
Результаты
В 69 случаях была достигнута центральная стабильная фиксация ИОЛ. В 3 случаях наблюдалась децентрация ИОЛ до 1,0 мм, что не повлияло на результат операции. Повторной фиксации ИОЛ не потребовалось ни в одном случае. Зрительные функции у пациентов соответствовали исходной ситуации до дислокации ИОЛ и степени сохранности зрительного нерва и слоев сетчатки. Острота зрения составила от 0,2 до 1,0 с коррекцией (в среднем 0,78±0,08). ВГД после операции было от 11 до 23 мм рт.ст. в 68 случаях. В 4 случаях наблюдалась транзиторная офтальмогипертензия до 26 и 37 мм рт.ст., купированная на каплях в течение 1,5 мес.
Выводы
1. Разработанная техника репозиции заднекамерных ИОЛ является безопасной и позволяет достигнуть надежной фиксации.
2. Склерокорнеальный метод фиксации ИОЛ без использования вискоэластика позволяет минимизировать риск осложнений, в частности уменьшить вероятность послеоперационной гипертензии.