7073 0

Бешенство (гидрофобия) — острая зоонозная вирусная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуется поражением ЦНС с приступами гидрофобии и смертельным исходом.

История и распространение

Бешенство было известно еще врачам Востока за 3000 лет до н.э. Первое подробное описание болезни (гидрофобии) принадлежит Цельсу (I в. н.э.), который рекомендовал прижигать раны от укуса. В 1801 г. была доказана возможность передачи болезни со слюной больного животного. В 1885 г. Л.Пастер и его сотрудники Е.Ру и Шамберлен применили разработанную ими вакцину против бешенства для профилактики болезни у человека, укушенного больной собакой.

Уже в 1886 г. впервые в мире в Одессе И.И.Мечников и Н.Ф.Гамалея организовали пастеровскую станцию. В 1892 г. В.Бабеш, а в 1903 г. А.Негри описали специфические внутриклеточные включения в нейроцитах погибших от бешенства животных (тельца Бабеша-Негри), однако морфология вируса описана впервые Ф.Алмейда в 1962 г.

Случаи бешенства среди животных регистрируют во всем мире, исключая Великобританию и некоторые другие островные государства. Частота заболевания людей (всегда с летальным исходом) ежегодно составляет несколько десятков тысяч. На территории России существуют природные очаги бешенства и регистрируются случаи заболевания диких и домашних животных, а также ежегодно единичные случаи бешенства у людей.

Этиология бешенства

Возбудитель болезни содержит однонитевую РНК, относится к семейству Rhabdoviridae, роду Lyssavirus. В окружающей среде вирус неустойчив, термолабилен, при кипячении инактивируется в течение 2 мин, длительно сохраняется в замороженном и высушенном виде.

Эпидемиология

Основным резервуаром бешенства в природе являются дикие млекопитающие, различные в разных регионах мира (лисица, песец, волк, шакал, енот и енотовидная собака, мангуст, летучие мыши-вампиры), в популяции которых циркулирует вирус. Заражение происходит при укусе больными животными. Помимо природных очагов, формируются вторичные антропургические очаги, в которых вирус циркулирует между собаками, кошками и сельскохозяйственными животными. Источником бешенства для человека в РФ чаще всего являются собаки (особенно бродячие), лисы, кошки, волки, на Севере - песцы. Хотя слюна больного человека может содержать вирус, он не представляет эпидемиологической опасности.

Заражение возможно не только при укусе больным животным, но и при ослюнении кожи и слизистых оболочек, поскольку вирус может проникать через микротравмы. Важно подчеркнуть, что возбудитель в слюне животных обнаруживается за 3-10 дней до появления явных признаков болезни (агрессивность, саливация, поедание несъедобных предметов). У летучих мышей возможно латентное вирусоносительство.

В случаях укуса заведомо больным животным вероятность развития болезни составляет около 30-40 % и зависит от локализации и обширности укуса. Она больше при укусе в голову, шею, меньше - в дистальные отделы конечностей; больше при обширных (укусе волка), меньше при незначительных повреждениях. Случаи бешенства чаще регистрируют среди сельских жителей, особенно в летне-осенний период.

Патогенез

После проникновения вируса через повреждения кожи или слизистых оболочек первичная его репликация происходит в миоцитах, затем по афферентным нервным волокнам вирус продвигается центростремительно и попадает в ЦНС, вызывая поражения и гибель нервных клеток головного и спинного мозга. Из ЦНС возбудитель распространяется центробежно по эфферентным волокнам практически во все органы, включая слюнные железы, что и объясняет наличие вируса в слюне уже в конце инкубационного периода. Поражение нейроцитов сопровождается воспалительной реакцией.

Таким образом, основу клинических проявлений болезни составляет энцефаломиелит. Клинические проявления бешенства связаны с преимущественной локализацией процесса в коре больших полушарий и мозжечка, в области таламуса и гипоталамуса, подкорковых ганглиев, ядрах черепных нервов, мосте мозга (варолиев мост), среднем мозге, в центрах жизнеобеспечения в области дна IV желудочка. Наряду с неврологической симптоматикой, обусловленной указанными поражениями, важное место занимает развитие обезвоживания вследствие гиперсаливации, потоотделения, увеличения перспирационных потерь при одновременном уменьшении поступления жидкости в результате гидрофобии и невозможности глотания. Все эти процессы, а также гипертермия и гипоксемия способствуют развитию отека-набухания мозга.

Патоморфология бешенства

При патологоанатомическом исследовании обращают на себя внимание отечность и полнокровие вещества мозга, сглаженность извилин. Микроскопически обнаруживают периваскулярные лимфоидные инфильтраты, очаговую пролиферацию глиальных элементов, дистрофические изменения и некроз нейроцитов. Патогномоничным признаком бешенства служит наличие телец Бабеша-Негри - оксифильных цитоплазматических включений, состоящих из фибриллярного матрикса и вирусных частиц.

Бешенство является фатально протекающей болезнью. Смерть наступает вследствие поражения жизненно важных центров - дыхательного и сосудодвигательного, а также паралича дыхательной мускулатуры.

Клиническая картина

Инкубационный период - от 10 дней до 1 года, чаще 1-2 мес. Его продолжительность зависит от локализации и обширности укусов: при укусах в голову и шею (особенно обширных) он короче, чем при единичных укусах в дистальные отделы конечностей. Болезнь протекает циклически. Выделяют продромальный период, период возбуждения (энцефалита) и паралитический период, каждый из которых длится 1-3 дня. Общая продолжительность болезни 6- 8 дней, при проведении реанимационных мероприятий - иногда до 20 дней.

Болезнь начинается с появления неприятных ощущений и болей в месте укуса. Рубец после укуса воспаляется, становится болезненным. Одновременно появляются раздражительность, подавленное настроение, чувство страха, тоски. Нарушается сон, возникают головная боль, недомогание, субфебрилитет, повышается чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, отмечается гиперестезия кожи. Затем присоединяются чувство стеснения в груди, нехватки воздуха, потливость. Температура тела достигает фебрильного уровня.

На этом фоне внезапно под влиянием внешнего раздражителя возникает первый выраженный приступ болезни («пароксизм бешенства»), обусловленный болезненными судорогами мышц глотки, гортани, диафрагмы. Он сопровождается нарушением дыхания и глотания, резким психомоторным возбуждением и агрессией. Чаще всего приступы провоцируются попыткой пить (гидрофобия), движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия).

Частота приступов, которые длятся несколько секунд, нарастает. Появляются спутанность сознания, бред, галлюцинации. Больные кричат, пытаются бежать, рвут одежду, ломают окружающие предметы. В этот период слюно- и потоотделение резко усиливается, часто отмечается рвота, что сопровождается обезвоживанием, быстрым снижением массы тела. Температура тела повышается до 30-40 °С, отмечается выраженная тахикардия до 150-160 сокращений в минуту. Возможно развитие парезов черепных нервов, мышц конечностей. В этом периоде может наступить смерть от остановки дыхания или же болезнь переходит в паралитический период.

Паралитический период характеризуется прекращением судорожных приступов и возбуждения, облегчением дыхания, прояснением сознания. Это мнимое улучшение сопровождается нарастанием вялости, адинамии, гипертермии, нестабильностью гемодинамики. Одновременно появляются и прогрессируют параличи различных групп мышц. Смерть наступает внезапно от паралича дыхательного или сосудодвигательного центров.

Возможны различные варианты течения болезни. Так, продромальный период может отсутствовать и приступы бешенства появляются внезапно, возможно «тихое» бешенство, особенно после укусов летучих мышей, при котором болезнь характеризуется быстрым нарастанием параличей.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз бешенства устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. Для подтверждения диагноза используют обнаружение антигена вируса ИФ-методом в отпечатках роговицы, биоптатах кожи и мозга, выделение культуры вируса из слюны, цереброспинальной и слезной жидкости с помощью биопробы на новорожденных мышатах. Постмортально диагноз подтверждается гистологически обнаружением телец Бабеша-Негри, чаще всего в клетках аммонова рога или гиппокампа, а также выявлением антигена вируса указанным выше методом.

Дифференциальный диагноз проводят с энцефалитами, полиомиелитом, столбняком, ботулизмом, полирадикулоневритом, отравлением атропином, истерией («лиссофобия»).

Лечение бешенства

Больных госпитализируют, как правило, в индивидуальные боксы. Попытки применения специфического иммуноглобулина, противовирусных препаратов, методов реанимации до настоящего времени неэффективны, поэтому лечение в основном направлено на уменьшение страданий больного. Применяют снотворные, седативные и противосудорожные средства, антипиретики и анальгетики. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, оксигенотерапию, ИВЛ.

Прогноз . Летальность 100 %. Описанные единичные случаи выздоровления недостаточно документированы.

Профилактика направлена на борьбу с бешенством у животных путем регулирования численности популяции лис, волков и других животных, являющихся резервуаром вируса, регистрации и вакцинации собак, применения намордников, отлова бездомных собак и кошек. Лица, профессионально связанные с риском заражения (собаколовы, охотники), подлежат вакцинации. Лицам, укушенным или ослюненным неизвестными больными или подозрительными на заболевание бешенством животными, осуществляют обработку раны и антирабическую вакцинацию, вводят специфический иммуноглобулин.

Укушенным здоровыми известными животными проводят условный курс вакцинопрофилактики (2-4 инъекции антирабической вакцины), за животными устанавливают 10-дневное наблюдение. Если в эти сроки у них появляются признаки бешенства, животных забивают, проводят гистологическое исследование мозга на наличие телец Бабеша-Негри, а укушенным проводят полный курс вакцинопрофилактики. Антирабические препараты вводят в травматологических пунктах или хирургических кабинетах. Эффективность специфической профилактики составляет 96-99 %, побочные реакции, включая поствакцинальный энцефалит, наблюдаются в 0,02-0,03 % случаев.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

О дин из персонажей «Илиады» греческий воин Теукр называет Гектора, сына царя Приама, бешеной собакой. Это самое древнее в литературе упоминание о бешенстве, известном, однако, гораздо раньше. Бешеные собаки, например, изображались в древнеегипетской живописи. Их боялись - они несли смерть. В греческой мифологии был даже бог этой страшной болезни - Аристакс, сын Аполлона, а Артемида (у римлян - Диана) обладала даром излечивать ее.

В работах Плутарха, Овидия, Вергилия мы находим подробное описание бешенства. Цельс, древнеримский врач, оставил обширный медицинский труд (100 г. до н.э.), в котором описал случаи бешенства у своих рабов. Впервые он указал на водобоязнь (гидрофобию). Им же были даны первые рекомендации по борьбе с этим недугом - очищение ран, промывка их уксусом или крепким вином, прижигание раны раскаленным железом. Другой древнеримский врач - Гален также советовал прижигать рану. Прижигание оставалось самым эффективным средством вплоть до открытия вакцины, сделанного Луи Пастером. Цельс, а также Донат, Диоскорид предполагали передачу бешенства через слюну больного животного. Их предположение было подтверждено наукой только в XIX веке. С древности считалось, что бешенство вызывается червяком, гнездящемся под языком. И у многих народов существовало правило - делать надрез под языком против бешенства.

В XVIII веке известный патологоанатом Моргани утверждал, что и многие здоровые собаки могут передавать болезнь. Считалось также, что бешенство может передаваться через воздух, зараженный дыханием больных животных и людей. Этим объясняется возникновение жестоких обычаев, например, удушение больных между двумя матрасами, которые потом сжигались.

Большую ясность в механизм передачи бешенства внесли в 1804 г. опыты Усенке. Он сумел заразить болезнью собак и кроликов, смазав ранки на их коже слюной бешеной собаки. Так был установлен источник заражения. Но что же дальше?

Для наших предков бешенство было реальным воплощением ужаса. Увы, и теперь заболевший обречен. Единственный шанс на спасение - прививка, сделанная сразу после укуса бешеным животным.

Открытие вакцины против бешенства - одно из величайших открытий медицины XIX века.

В истории медицины много парадоксов. Вот один из них. Луи Пастер (1822-95) - не медик, но ему принадлежит несколько открытий, которых хватило бы на целую плеяду великих врачей.

В девятилетнем возрасте Пастер присутствовал при «лечении» каленым железом крестьянина, укушенного бешеной собакой. Крики этого несчастного много лет преследовали его. А в 1880 г., будучи уже известным ученым, он получил «подарок» от ветеринарного врача Пьера Бурреля - двух бешеных собак в металлических клетках - с просьбой заняться изучением болезни. Вскоре Буррель умер, заразившись бешенством. Эта трагедия подтолкнула Пастера к исследованиям.

В лабораторных условиях было абсолютно точно доказано, что болезнь никогда самопроизвольно не возникает: возбудитель находится либо в слюне, либо в центральной нервной системе. Для культивирования вируса был выбран кролик. Ученый культивирует возбудитель в мозге кролика, перевивает болезнетворный материал от одного животного к другому, от умершего к живому. Наконец наступает самый ответственный этап - создание вакцины для предупреждения болезни.

Шли месяцы, годы напряженной работы. Л.Пастер, Э.Ру, Ш.Шамберлан сутками не выходили из лаборатории. И вакцина бала получена!

После опытов на животных действие вакцины необходимо было проверить на людях. Л.Пастер собирался провести эксперимент на себе: «Я все еще не решаюсь испробовать лечить людей. Мне хочется начать с самого себя, то есть сначала заразить себя бешенством, а потом приостановить развитие этой болезни - настолько велико мое желание убедиться в результатах моих опытов».

Но судьба распорядилась иначе. В неимоверных мучениях от бешенства продолжали погибать люди. К ученому обратились обезумевшие от горя матери детей, искусанных бешеными собаками и обреченных на гибель. Это были 9-летний Иосиф Мейстер и 14-летний Жан Батист Жюпиль (последнему на территории Института Пастера в Париже поставлен памятник, изображающий мальчика, храбро сражавшегося с бешеной собакой). Оба мальчика были спасены благодаря вакцинации, и это стало поистине выдающимся событием в истории медицины.

Вслед за первыми пациентами, о которых быстро распространился слух, к Пастеру стали прибывать другие пострадавшие от укусов животных - из Франции, Англии, Австрии, Америки. А 1 марта 1886 года он получил телеграмму из города Белый Смоленской губернии: «Двадцать человек укушены бешеным волком. Можно ли их прислать к Вам?»

Трагедия маленького уездного городка не была исключением для России, где эта болезнь ежегодно уносила сотни жизней. В старинных лечебниках находим разные методы борьбы с этим недугом - от заговоров до выжигания ран каленым железом. По этой проблеме есть работа выдающегося русского медика XVIII века Д.Самойловича «Нынешний способ лечения с наставлением, как можно простому народу лечиться от угрызения бешеной собаки и от уязвления змеи» (1780). В XIX веке в газетах и медицинских журналах появляются совершенно фантастические рекомендации. Так, в «Правительственном вестнике» публиковалась статья «О лечении водобоязни русской баней». Но эффективного средства против бешенства в России, как и в других странах, еще не было.

Трагедия 20 смолян в общем потоке смертей, скорее всего, прошла бы незамеченной, не будь этой телеграммы. Л.Пастер ответил незамедлительно: «Присылайте укушенных немедленно в Париж». Только на третий день после несчастья в Белом состоялось заседание городской Думы, выделившей 16000 рублей, остальные 300 рублей собрали по подписке. И еще двое суток пострадавшие ждали, когда их отправят в Париж в сопровождении врача...

Л.Пастер с нетерпением ждал прибытия смолян. Истекал контрольный срок для введения вакцины. К тому же люди искусаны бешеным волком, не собакой. Подействует ли вакцина? Семнадцать человек остались в живых. Но смерть троих, ставшая результатом волокиты с отправкой больных, вызвала поток нападок на Л.Пастера. Началась клеветническая кампания. Ученый продолжал отстаивать свой метод. Из России прибыла еще одна группа из семи человек, укушенных бешеным волком, на этот раз из Орловской губернии. Пастер уже знал, что схема прививок таким больным должна быть иной. Ни один из прибывших орловцев не умер.

И вот настал час его триумфа - сообщение в Парижской Академии наук. Был подведен блестящий итог за 1886 г.: более 2500 человек избежали смерти от бешенства благодаря антирабическим (от греч. «рабиес» - бешенство) прививкам. Пастеровские прививки были признаны во всем мире. Франция чествовала своего великого ученого. В 1888 г. на средства, собранные по подписке, открывается Институт Пастера (ставший спустя десятилетия международным центром микробиологических исследований). Люди многих стран собрали 2,5 млн. франков, выразив тем самым чувство глубокого уважения к ученому. Французские газеты отмечали: «Русское правительство пожертвовало на Институт Пастера 100000 франков, то есть по курсу 40000 золотых рублей». Сообщалось также о награждении Л. Пастера орденом Анны I степени с бриллиантами.

С историей Института Пастера неразрывно связана и судьба великого русского ученого И. Мечникова. Он занял место директора этого института после смерти Л. Пастера.

Но вернемся в 1888 г. Зная, что его метод должен стать достоянием медиков всего мира, Л.Пастер согласился на создание пастеровских станций в других странах, и прежде всего в России - в знак благодарности за доверие, оказанное ему во времена гонений и клеветы. Вторая причина - здесь жили многие его единомышленники и достойные преемники.

Самая первая за пределами Парижа станция прививок против бешенства была создана в Одессе. И.Мечников, уже тогда ученый с мировым именем, организовал ее и работал, отказавшись от жалованья. 11 июня 1886 г. врачи одесской станции начали делать прививки. На первую добровольно согласился 28-летний заместитель директора станции Я. Бардах.

Но России одной станции явно не хватало. И уже через месяц в Москве открылась пастеровская станция. В ее организации и работе участвовали видные российские ученые - Н. Унковский, С. Пучков, А. Гвоздев и др. Велика заслуга в создании этой станции и председателя Московского хирургического общества профессора Н. Склифосовского. Вскоре такие станции появились в Петербурге, Смоленске, Самаре, Иркутске, Киеве, Харькове, Тифлисе....

Французская медицинская академия сообщала в 1887 г., что из 18 пастеровских станций, организованных в разных странах Европы и Америки, шесть - российские.

К сожалению, сказать, что бешенство на земном шаре ликвидировано, нельзя и сегодня. Более того, интенсивность эпизоотии бешенства среди животных продолжает нарастать. Особенности эволюции бешенства в приплоде последних лет связаны, в частности, с появлением нового экологического фактора - гибридов волка с собаками, что не в последнюю очередь связано с увеличением числа брошенных, одичавших собак.

В Москве ежегодно регистрируются случаи бешенства среди животных. Каждая беспризорная собака потенциально может стать причиной трагедии. Природа мстит за нашу жестокость. Давайте помнить слова Л. Пастера: «Я непоколебимо верю, что наука и мир восторжествуют над невежеством и войной, что народы придут к соглашению не в целях истребления, а созидания, и что будущее принадлежит тем, кто более сделает для страждущего человечества».

Миф № 1. Опасны только «сумасшедшие» животные

Неправда. Опасность может представлять любое животное, даже домашний питомец. Именно поэтому если вас укусило или поцарапало животное, к врачу нужно идти обязательно.

Дело в том, что определить по внешним признакам, заражено ли животное, возможно не всегда – возбудитель бешенства может находиться в слюне животного за 10 дней до появления первых видимых признаков заболевания.

Санитарные врачи предупреждают, что зверь может вести себя вполне «нормально» – но уже быть заразным.

Помните, что бешенство– неизлечимая болезнь, от которой ежегодно в мире гибнет более 50 тысяч человек, и спасти от неё может только своевременная вакцинация.

Миф № 2. Напавшего зверя надо непременно уничтожить

Неправда. Убивать укусившее человека животное нельзя ни в коем случае, его скорее необходимо оставить живым, потому что нужно обязательно выяснить, болеет ли животное бешенством.

Гулявшая с хозяином, то надо обязательно взять его телефон. Официальный карантин, во время которого следят за поведением зверя, – 10 дней. Если животное здорово – можно будет прекратить курс уколов.

Если напал знакомый питомец, то для начала его надо запереть где-нибудь и сразу же обратится в ближайший антирабический пункт (адрес можно уточнить по телефону 03). Там окажут первую помощь, сделают нужные уколы и свяжутся с ветеринарами, которые и решат, что делать с животным.

Если же на вас напало дикое животные, то в данном случае убить его будет правильнее. Однако тело всё равно нужно отвезти ветеринарам, они смогут его обследовать. Помните, что если бешенство не найдут, это ещё не значит, что его не было – возбудитель бешенства может находиться в слюне больного животного за 10 дней до появления первых признаков заболевания.

Миф № 3. Вакцинация – это 30 уколов в живот

Неправда. Сегодня вакцинация проходит для пострадавшего относительно безболезненно – это 5–6 уколов в плечо.

Если вас укусило животное, нужно сразу же обработать рану. Потом уже надо обращаться за медицинской помощью, врачи введут антирабическую вакцину. Первый укол делается в день укуса, потом на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. В особо опасных случаях делают однократное введение антирабического иммуноглобулина в день укуса.

Около полугода после вакцинации нельзя переутомляться, прикасаться к спиртному, купаться в бассейне, ходить в тренажёрный зал и вообще серьёзно заниматься спортом.

Миф № 4. Бешенство лечится

С одной стороны – бешенства можно избежать, но только если вовремя сделать полный курс вакцинации – в данном случае заболевание излечивается почти на 100 %.

С другой стороны, бешенство на 100 % смертельно, если вакцинацию не провести. Инкубационный период бешенства длится от 10 до 90 дней, в редких случаях – до 1 года.

Если человек заболел бешенством, то на месте укуса припухает рубец, появляются зуд и боли. Потом повышается температура, пропадает аппетит, заболевший чувствует общее недомогание. Больные становятся агрессивными, буйными, появляются галлюцинации, бред, чувство страха, могут проявляться признаки водобоязни и аэробоязни. Когда наступает «период параличей» – человек умирает.

В мире известно всего несколько случаев успешного лечения бешенства после развития первых симптомов.

В 2005 году появились сообщения о том, что 15-летняя девушка из США Джина Гис смогла выздороветь после заражения вирусом бешенства без вакцинации. Девушка была введена в искусственную кому, после чего ей были введены препараты, стимулирующие иммунную активность организма. Метод базировался на предположении, что вирус бешенства не вызывает необратимых поражений центральной нервной системы, а вызывает лишь временное расстройство её функций. То есть, если временно «отключить» бОльшую часть функций мозга, то организм сможет выработать достаточное количество антител, чтобы победить вирус. После недели нахождения в коме и через несколько месяцев лечения Джина Гис была выписана из больницы без признаков заболевания.

Однако позже данный метод привёл к успеху только в 1 случае из 24.

Ещё одним подтверждённым случаем, когда человеку удалось выздороветь от бешенства без использования вакцины, является факт выздоровления 15-летнего подростка в Бразилии. Мальчика укусила летучая мышь, когда у него появились симптомы поражения нервной системы, характерные для бешенства, и он был госпитализирован в Университетскую больницу Освальдо Круза в столице штата Пернамбуко (Бразилия). Для лечения мальчика врачи использовали комбинацию противовирусных препаратов, седативных средств и инъекционных анестетиков. Спустя месяц после начала лечения в крови мальчика вирус отсутствовал и ребёнок выздоровел.

», потому что в древности считалось, что причиной заболевания является одержимость злыми ду́хами. Латинское название "rabies" имеет ту же этимологию.

Энциклопедичный YouTube

1 / 5

✪ БЕШЕНСТВО - [История Медицины]

✪ Бешенство

✪ Бешенство. Факты и мифы

✪ Почему БЕШЕНСТВО НЕИЗЛЕЧИМО? - Научпок

✪ Бешенство (Часть 2)

Субтитры

Патогенез

Вирус нестоек ко внешней среде - погибает при нагревании до 56 °C за 15 минут, при кипячении - за 2 минуты. Чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, к этанолу и ко многим дезинфектантам. Однако устойчив к низким температурам и фенолу.

Вирус размножается в нервных клетках организма, образуя тельца Бабеша-Негри. Экземпляры вируса переносятся через аксоны нейронов со скоростью приблизительно 3 мм в час. Достигая спинного и головного мозга, они вызывают менингоэнцефалит . В нервной системе вирус вызывает воспалительные, дистрофические и некротические изменения. Гибель животных и человека наступает вследствие асфиксии и остановки сердца.

История

Таким образом, бешенство является одним из наиболее опасных инфекционных заболеваний наряду с ВИЧ , столбняком и некоторыми другими болезнями.

Эпидемиология

В природе многие виды животных поддерживают сохранение и распространение вируса бешенства.

Во многих районах США и Канады бешенство распространено среди скунсов, енотов, лисиц и шакалов. Многие виды летучих мышей заражены вирусным заболеванием в Австралии , Африке , Центральной и Юго-Восточной Азии , Европе и многих частях Америки. В Шри-Ланке бешенство является эндемическим заболеванием среди куниц.

Различают природный тип бешенства, очаги которого формируются дикими животными (волк, лисица, енотовидная собака, шакал, песец, скунс, мангуст, летучие мыши), и городской тип бешенства (собаки, кошки, сельскохозяйственные животные). Домашние животные заражаются бешенством после контакта с больными дикими животными.

Случаи заболевания мелких грызунов бешенством и передачи вируса от них человеку практически неизвестны. Однако существует гипотеза, что естественным резервуаром вируса являются грызуны, которые способны длительно носить инфекцию, не погибая в течение нескольких дней после заражения.

Возможны случаи, когда возбудитель бешенства передаётся через укус от человека человеку. Хотя вероятность такого заражения чрезвычайно мала, этих случаев в прошлом боялись больше всего.

Проблематика по континентам и странам

Бешенство встречается на всех континентах, кроме Антарктиды. Бешенство не регистрируется в островных государствах: в Японии , в Новой Зеландии, на Кипре , на Мальте . Это заболевание до сих пор не регистрировалось также в Норвегии, Швеции, Финляндии, Испании и Португалии.

В одной из статей The New York Times сообщалось, что южноамериканский народ варао страдает от эпидемии неизвестной болезни, вызывающей частичный паралич, судороги и водобоязнь. Согласно одному из предположений, болезнь является разновидностью бешенства, переносимого летучими мышами.

В последние годы участились случаи заболевания бешенством человека во Вьетнаме, Филиппинах, Лаосе, Индонезии, Китае. При этом в развитых и некоторых других странах заболеваемость человека существенно (на несколько порядков) ниже, поскольку там организована своевременная антирабическая помощь.

Клиническая картина

Инкубационный период

Инкубационный период составляет от 10 дней до 3-4 (но чаще 1-3) месяцев, в некоторых случаях - до одного года. У иммунизированных людей в среднем он длится 77 дней, у не иммунизированных - 54 дня. Описаны единичные случаи крайне продолжительного инкубационного периода. Так, инкубационный период составил 4 и 6 лет после иммиграции в США у двух выходцев из Лаоса и Филиппин; выделенные у этих больных штаммы вируса отсутствовали у животных в США, но присутствовали в регионах происхождения иммигрантов. В некоторых случаях длительного инкубационного периода бешенство развивалось под влиянием какого-либо внешнего фактора: падения с дерева через 5 лет после заражения, удара электрическим током через 444 дня.

Вероятность развития бешенства зависит от различных факторов: вида укусившего животного, количества попавшего в организм вируса, состояния иммунной системы и других. Имеет значение также место укуса - наиболее опасными в плане заражения являются голова, кисти рук, гениталии (места, наиболее богатые нервными окончаниями).

Симптомы болезни

В типичном случае болезнь имеет три периода:

• Продромальный (Ранний период) Длится 1-3 дня. Сопровождается повышением температуры до 37,2-37,3 °C, угнетённым состоянием, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Ощущается боль в месте укуса, даже если рана давно зарубцевалась.
• Стадия разгара (Агрессия) Длится 1-4 дня. Выражается в резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Появляются водобоязнь, аэрофобия, галлюцинации, бред, чувство страха. Больные становятся агрессивными, буйными, повышается слюноотделение.
• Период параличей (стадия «Бешенство») Наступает паралич глазных мышц, нижних конечностей, а также скуловых мышц (Отвисшая челюсть). Начинает проявляться извращенный аппетит (несъедобное, опасное в желудке) Состояние как личности уже не существует. Паралич дыхательных мышц вызывает смерть (Удушье).

Общая продолжительность болезни 5-8 дней, изредка 10-12 дней. Зависимости продолжительности заболевания от источника заражения, места укуса и длительности инкубационного периода обнаружить не удалось.

В ряде случаев болезнь протекает атипично, с отсутствием или нечёткой выраженностью ряда симптомов (например, без возбуждения, гидро- и аэрофобии, начинаясь сразу с развития параличей). Диагностика таких форм бешенства затруднена, окончательно диагноз иногда удаётся поставить лишь после посмертного исследования. Не исключено, что ряд случаев атипичного бешенства вообще не диагностируется как бешенство. Продолжительность болезни при паралитическом бешенстве, как правило, дольше.

Диагностика

Большое значение имеет наличие укуса или попадание слюны бешеных животных на повреждённую кожу. Один из важнейших признаков заболевания человека - водобоязнь с явлениями спазма глоточной мускулатуры при одном виде воды и пищи, что делает невозможным выпить даже стакан воды. Не менее показателен симптом аэрофобии - мышечные судороги, возникающие при малейшем движении воздуха. Характерно и усиленное слюноотделение, у некоторых больных тонкая струйка слюны постоянно вытекает из угла рта, челюсть, отвисшая из-за паралича скуловых мышц.

Лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно возможно, в том числе с помощью разработанного в последнее время метода обнаружения антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболочки глаза.

Профилактика

Профилактика бешенства заключается в борьбе с бешенством среди животных: вакцинации (домашних, бездомных и диких животных), установлении карантина и т. д. Людям, укушенным бешеными или неизвестными животными, местную обработку раны необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения; рану обильно промывают водой с мылом (детергентом) и обрабатывают 40-70-градусным спиртом или раствором йода, при наличии показаний вводят антирабический иммуноглобулин вглубь раны и в мягкие ткани вокруг неё, после местной обработки раны немедленно проводят специфическое лечение, которое заключается в лечебно-профилактической иммунизации антирабической вакциной.

В 1881 году, работая в области иммунологии , Луи Пастер получил вакцину против бешенства путём многократного перевивания вируса кроликам. В 1885 году он впервые применил вакцину на мальчике, укушенном собакой. Мальчик не заболел.

Вакцины, используемые в настоящее время, как правило, вводятся 6 раз: инъекции делаются в день обращения к врачу (0-й день), а затем на 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни. Если за укусившим животным удалось установить наблюдение, и в течение 10 суток после укуса оно осталось здоровым, то дальнейшие инъекции прекращают. Инструкцией к российской вакцине на время вакцинации и в течение 6 месяцев после последней прививки запрещено употребление алкоголя. В период вакцинации также необходимо ограничить употребление в пищу продуктов, способных вызвать у пациента аллергическую реакцию.

В настоящее время на территории РФ зарегистрировано 6 вакцин против бешенства (5 наименований российского производства и одно - индийского) и 4 антирабических иммуноглобулина (два российского производства, и по одному - китайского и украинского). Основной вакциной для иммунизации людей является КОКАВ (концентрированная культуральная антирабическая вакцина), производством которой занимаются НПО «Иммунопрепарат» и Предприятие ИПВЭ им. Чумакова РАМН .

В случае укуса, полученного от животного, необходимо немедленно обратиться в ближайший травмпункт, так как успех вакцинопрофилактики бешенства сильно зависит от того, насколько быстро начато лечение. Желательно сообщить врачу в травмпункте следующую информацию - описание животного, его внешний вид и поведение, наличие ошейника, обстоятельства укуса. Затем следует провести курс прививок, назначенный врачом. В стационаре могут оставить укушенного, если его состояние особенно тяжелое, прививающихся повторно, а также лиц, имеющих заболевание нервной системы или аллергические заболевание, беременных и лиц, привитых другими прививками в течение последних двух месяцев.

В течение курса вакцинации следует избегать переутомления, переохлаждения и перегревания.

С целью предупреждения заражения бешенством охотникам рекомендуется получить курс профилактических прививок против бешенства, воздержаться от снятия шкур и разделки тушек животных до получения результатов исследования убитых животных на бешенство из ветеринарной лаборатории. Не допускать к охоте на диких животных невакцинированных собак. С целью предотвращения заболевания бешенством необходимо проводить ежегодную профилактическую вакцинацию против бешенства собак, независимо от их принадлежности, а при необходимости - мышей и кошек.

Лечение

До 2005 года не было известно эффективных методов лечения бешенства в случае появления клинических признаков заболевания. Приходилось ограничиваться чисто симптоматическими средствами для облегчения мучительного состояния. Двигательное возбуждение снимали успокаивающими (седативными) средствами, судороги устраняли курареподобными препаратами. Дыхательные расстройства компенсировали посредством трахеостомии и подключения больного к аппарату искусственного дыхания.

Лечение с помощью искусственной комы «протокол Милуоки»

В 2005 году появились сообщения о том, что 15-летняя девушка из США Джина Гис смогла выздороветь после заражения вирусом бешенства без вакцинации, когда лечение было начато уже после появления клинических симптомов. При лечении Гис была введена в искусственную кому , и затем ей были введены препараты, стимулирующие иммунную активность организма. Метод базировался на предположении, что вирус бешенства не вызывает необратимых поражений центральной нервной системы , а вызывает лишь временное расстройство её функций, и, таким образом, если временно «отключить» бо́льшую часть функций мозга, то организм постепенно сможет выработать достаточное количество антител, чтобы победить вирус. После недели нахождения в коме и последующего лечения, Гис через несколько месяцев была выписана из больницы без признаков поражения вирусом бешенства.

Бешенство на поздней стадии

Бешенство неизлечимо в последней стадии. Все млекопитающие подвержены заражению, что подтверждает его способность выживать. Животное, в том числе и человек, несут в себе опасность. По закону обязателен карантин города, района, деревни и т. д., если обнаруживается заражение. Вакцинация всех жильцов карантинного места проходит с последующими проверками, всех животных истребляют, а после кремируют. Если заболел человек, то его помещают в бокс и ведут за ним наблюдение. После смерти тело кремируют.

Вероятность летального исхода при заражении (на поздней стадии) – 99,9 %.

На данный момент лечение последней стадии невозможно.

Россия

В 2009 году главный санитарный врач Московской области Ольга Гавриленко констатировала рост заболеваемости бешенством в Подмосковье, отметив, что причина этого - увеличившееся число больных бешенством диких животных, в частности бродячих собак и кошек.

Согласно российской статистике за I квартал 2013 года, бешенство животных было выявлено в 37 субъектах РФ, в том числе в Москве и Московской области. Традиционно свободными от бешенства остаются Санкт-Петербург и Ленинградская область. В печальных лидерах Белгородская область (79 случаев у животных), Саратовская (64 случая), Московская (40), Воронежская (37) и Тамбовская (36). В этом квартале заболело (и умерло) два человека - в Курской и Владимирской области.

В июне 2013 года было зарегистрировано и подтверждено 2 случая бешенства в Комсомольске-на-Амуре . По распоряжению и. о. губернатора Хабаровского края в городе объявлен карантин и проводится массовая вакцинация всех домашних животных .

Основными животными-источниками заражения являются:

• из диких животных - волки , лисицы , шакалы , енотовидные собаки , барсуки , скунсы , летучие мыши , грызуны ;
• из домашних животных - собаки , кошки .

Наиболее велика вероятность заражения от лис и бездомных собак, обитающих за городом, в весенне-летний период. [ ]

Различают три степени восприимчивости к бешенству животных:

Специфика поведения кошек усугубляет крайне агрессивное поведение большей части больных бешенством кошек. У части кошек бешенство протекает в тихой (паралитической) форме, когда больное животное забирается в дальние (подвал, под диван) места и остается там до смерти, однако при попытке его достать всё равно нападает на человека.

Примечания

1. Disease Ontology release 2019-05-13 - 2019-05-13 - 2019.
2. Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
3. // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). - СПб. , 1890-1907.
4. В Марокко 15 подростков надругались над ослом и подхватили бешенство
5. Бешенство у животных. Симптомы бешенства собак, кошек и человека (неопр.) .

Бешенство (rabies)

Исторические сведения про бешенство

Бешенство известно человечеству с древнейших времён. В I веке до н.э. Корнелий Цельс дал болезни название, сохранившееся до наших дней, — гидрофобия, и предложил в целях лечения проводить каутеризацию (прижигание места укуса раскалённым железом).

В 1804 г. немецкий врач Г. Цинке доказал, что бешенство можно переносить от одного животного к другому путём введения в кровь или под кожу слюны бешенного животного.

Кругельштейн в 1879 г. выявил локализацию вируса бешенства в нервной ткани. Он писал: «Если ядом слюны инфицировать нервной окончание, то оно, насытившись, передаст затем яд вдоль симпатических нервов спинному мозгу, а от него он достигнет головного мозга».

Разработка вакцины против бешенства стала триумфом науки и сделала Луи Пастера (Pasteur L., 1822-1895) всемирно известным человеком. Ещё при жизни ему поставили памятник в Париже.

Луи Пастер

Несколько лет у Пастера ушло на безрезультатные усилия выделить возбудитель. Потерпели неудачу и попытки размножения возбудителя бешенства в условиях in vitro. Перейдя к экспериментам in vivo, Пастеру и его сотрудниками (Э. Ру, Ш. Шамберлан, Л. Пердри) удалось к 1884 году получить «фиксированный вирулентный фактор бешенства». Следующим этапом создания вакцины стал поиск приёмов, ослабляющих возбудитель бешенства. И к 1885 году вакцина против бешенства была создана и успешно предотвращала развитие заболевания у лабораторных животных.

Первые испытания антирабической вакцины на человеке произошли неожиданно: 4 июля 1885 года в лабораторию Пастера был доставлен 9-летний Жозеф Мейстер с множественными укусами бешеной собаки. Мальчик был обречён и поэтому учёный решился применить своё изобретение. Более того, после вакцинации Пастер ввёл пациенту ещё более вирулентный вирус, чем вирус бешенства уличных собак. По мнению учёного, такой приём давал возможность проверить иммунитет, вызванный вакцинацией, либо существенно ускорить смертельную агонию (если бешенство бы не удалось предотвратить). Мальчик не заболел.

Об успешном начале вакцинации людей Пастер доложил на заседании Французской академии наук и Академии медицинских наук 27 октября 1885 года. Председательствующий на заседании физиолог А. Вюльпиан тут же поставил вопрос о немедленной организации сети станций для лечения бешенства с тем, чтобы каждый человек мог воспользоваться открытием Пастера.

Первоначально Пастер был убеждён в необходимости централизовать антирабическую деятельность в едином международном центре. Поэтому в его институт во Франции стали приезжать больные из разных стран мира, в том числе и из России. Первая половина 1886 года стала самой тяжёлой для Пастера, поскольку смертность пациентов, прибывших в Париж из российских губерний, была удручающей и доходила до 82%, несмотря на интенсивный курс вакцинотерапии. Ближайшие соратники и ученики Пастера (Э. Ру, Ш. Шамберлан, Л. Пердри) прекратили своё участие в прививочной деятельности, считая, что вакцина против бешенства ещё недостаточно изучена.

Пьер Поль Эмиль Ру

Отсутствие у Пастера врачебного образования делало его при малейших неудачах объектом безжалостной критики. Кроме того, вакцина против бешенства Пастера входила в противоречие с общепринятыми в медицине идеями: врачам было непонятно, как вакцина, введённая уже после заражения, могла оказывать эффект.

Большую поддержку (нравственную и научную) Пастеру оказал в этот период молодой русский врач, командированный в Париж Обществом русских врачей, Николай Фёдорович Гамалея.

Он добровольно подверг себя интенсивному курсу прививок против бешенства, тем самым подтвердив безопасность вакцины для человека.

Именно наш соотечественник обратил внимание Пастера на то, что все случаи смерти среди вакцинируемых статистически укладываются в срок после 14-го дня с момента укуса. Позднее Гамалея Н.Ф. писал: «Я предположил, что предохранительные прививки могут уничтожить только яд, не дошедший к нервным центрам, и бессильны против того, который уже находится в последних».

Пастер увидел, что нельзя обойтись одним на вес мир пастеровским институтом, поэтому он согласился на открытие пастеровских станций в других странах и прежде всего способствовал учреждению Одесской (открыта в мае 1886 г.)

Как и любое новое биологическое средство, прививки против бешенства не были лишены некоторых недостатков и Пастеру самому пришлось столкнуться с поствакцинальными осложнениями. Пастер первым указал на ведущую роль самого организма человека (а не вакцины) в поствакцинальном осложнении, а также выделил ряд дополнительных неспецифических раздражителей: употребление алкоголя на фоне вакцинации, переутомление, инфекционные заболевания и др.

Живая Пастеровская вакцина применялась в течение многих лет. Так, например, в СССР — до 1925 г., во Франции — до 1948 г. Сам Пастер не считал живую вакцину совершенной и в 1887 г. в «Письме о бешенстве», адресованном редактору журнала «Анналы Института Пастера», говорил о перспективности разработки инактивированной вакцины.

Бешенство — это инфекционное заболевание с гарантированным смертельным исходом. Единственной возможностью избежать смерти является вакцинация.

Ежегодно на планете бешенство забирает жизни более 55 тыс. людей (преимущественно в Африке и Азии). В России ежегодно от бешенства гибнет около 10 человек. И если атипичная пневмония, которую преподносили как новую всемирную угрозу, стала причиной гибели в 2003 г. в Китае 348 больных, то бешенство собрало свой смертельный урожай в 490 человек.

Этиология и переносчики

Возбудитель бешенства — нейротропный вирус семейства рабдовирусов (Rabdoviridae), рода лиссавирусов (Lyssavirus), содержит РНК. Вирус бешенства вызывает дегенеративные повреждения нейронов и сопровождается образованием специфических клеточных включений (тельца Бабеша-Негри).

Вирус бешенства является нестойким и хорошо выдерживает только низкие температуры. В замороженном состоянии может сохраняться около 4 месяцев, в гниющем материале — 2-3 недели. Кипячение убивает вирус бешенства через 2 минуты. Поэтому окровавленную в результате укуса или обслюнённую животным одежду необходимо прокипятить.

Заразиться бешенством можно только от больного животного. От человека к человеку вирус бешенства не передаётся, хотя в некоторых случаях заражение всё возможно (описаны случаи заражения бешенством при трансплантации роговицы).

Вирус бешенства поражает все виды теплокровных животных, поэтому переносчиком может быть любое животное.

Наиболее опасными в качестве переносчиков из диких животных являются лисы (основной резервуар инфекции), волки, еноты, шакалы, барсуки, летучие мыши. Из домашних — кошки и собаки. Грызуны (белки, кролики, мыши, крысы, морские свинки) представляют меньшую опасность.

Патогенез

Вирус бешенства в результате укуса или ослюнения повреждённой кожи больным животным попадает в организм. Какое-то время (6-12 дней) вирус бешенства находится в месте внедрения, затем он движется вдоль нервных волокон к спинному и головному мозгу. Накапливаясь и размножаясь в нейронах, вирус бешенства вызывает фатальный энцефалит.

Вероятность летального исхода (а также продолжительность инкубационного периода) зависит от места укуса. Например, при укусах в лицо вероятность заболеть (а, значит, гарантировано умереть составляет 90%), при укусах в кисти рук — 63%, при укусах в нижние конечности — 23%. То есть, чем лучше иннервируется область тела, куда произошёл укус или ослюнение, тем быстрее вирус попадает в центральную нервную систему.

• Укусы опасной локализации: голова, шея, кисти и пальцы рук.
• Укусы неопасной локализации: туловище, ноги.

Важно знать, что за 3-5 дней до проявления клинических симптомов болезни вирус бешенства попадает в слюнные железы. А значит, в момент контакта с животным оно может быть ещё внешне здоровым, но слюна его уже будет заразной.

Симптомы бешенства у человека

От момента инфицирования (укус или ослюнение) до первых признаков бешенства обычно проходит от 10 дней до 2 месяцев. Инкубационный период может сокращаться до 5 дней и удлиняться до 1 года. После появления симптомов, больного спасти не удаётся.

Бешенство у человека делится на 3 фазы.

1. Продромальная фаза (предвестники). У 50-80% больных первые признаки бешенства всегда связаны с местом укуса: появляется боль и зуд, рубец вновь припухает и краснеет. Другие симптомы: субфебрильная температура тела, общее недомогание, головная боль, тошнота, затруднённое глотание, нехватка воздуха. Возможны повышение зрительной и слуховой чувствительности, беспричинный страх, нарушения сна (бессонница, кошмары).

2. Энцефалитная фаза (возбуждение). Спустя 2-3 дня развивается период возбуждения, для которого характерны периодические приступы болезненных спазмов (судорог) всех мышц, возникающих от малейшего раздражителя: яркий свет (фотофобия), шум (акустофобия), дуновение воздуха (аэрофобия). Иногда в этой стадии на фоне приступов больные становятся агрессивными, кричат, мечутся, рвут одежду, ломают мебель, обнаруживая нечеловеческую «бешенную» силу. Между приступами часто наступает бред, слуховые и зрительные галлюцинации.

Температура тела повышается до 40-41 градуса, резко выражены тахикардия, постуральное снижение АД, повышенное слёзотечение, потливость и саливация (обильное отделение слюны). Затруднения глотания слюны и вспенивание её воздухом при глотании дают характерный симптом бешенства — «пена изо рта».

Вслед за острым энцефалитом развивается стволовая симптоматика. Исчезает корнеальный рефлекс, пропадает глоточный рефлекс. Развивается гидрофобия — судорожные сокращения глотательной мускулатуры при виде воды или звуках льющейся воды.

Появление уже на ранней стадии болезни симптомов дисфункции ствола головного мозга является отличительным признаком бешенства от других энцефалитов.

3. Заключительная фаза (параличи). Если больной не скончался от длительного спазма дыхательных мышц, то ещё через 2-3 дня болезнь переходит в последнюю стадию, для которой характерно развитие параличей конечностей и нарастание стволовой симптоматики в виде поражения черепно-мозговых нервов (диплопия, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва), нарушение функции тазовых органов (приапизм, спонтанная эякуляция). Психомоторное возбуждение и судороги ослабевают, больной может пить и есть, дыхание становится более спокойным («зловещее успокоение»). Через 12-20 часов наступает смерть от паралича дыхательного центра или остановки сердца, как правило, внезапно, без агонии.

Общая длительность болезни не превышает 5-7 дней.

Бешенство у человека может протекать без выраженных явлений возбуждения, так называемое тихое бешенство . Эта форма характеризуется развитием параличей обычно по типу восходящего паралича Ландри. Чаще всего такие симптомы бешенства у человека встречаются в Южной Америке при укусах летучих мышей. Летучая мышь, обладая тонкими и острыми зубами, может кусать человека незаметно для него (например, во время сна) и кажется, что бешенство возникло безо всякой причины.

Следует знать, что бешенство не оставляет пострадавшему никаких шансов на жизнь. Это смертельная болезнь со 100% гарантией. Поэтому важно предупредить риск его развития путём своевременной вакцинации.

Диагностика бешенства

Методы подтверждения диагноза

Диагноз «бешенство» ставится клинически на основании анамнеза. Даже в развитых странах прижизненно подтвердить бешенство очень нелегко. Обычно это делается посмертно:

• Обнаружение телец Бабеша-Негри при исследовании биоптатов головного мозга.

• Обнаружение антигена вируса бешенства в клетках с помощью ИФА.

• Постановка биологической пробы с заражением новорождённых мышей вирусом из взвеси мозговой ткани или подчелюстных желёз.

Работа с инфицированным материалом должна проводиться с соблюдением всех правил, предусмотренных для возбудителей особо опасных инфекций.

Вследствие отсутствия прижизненной лабораторной диагностики атипическая паралитическая форма бешенства (когда нет гидрофобии и возбуждения, «тихое бешенство») почти не диагностируется. Контакт с инфицированным животным также удаётся выяснить далеко не всегда.

В 2008 году международный коллектив учёных во главе с доктором Laurent Dacheux из Пастеровского института в Париже предложил исследовать кожные биоптаты при помощи гнёздной обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции для прижизненного обнаружения L-полимеразы вируса бешенства. Для исследования использовались биоптаты задне-верхней поверхности шеи (именно там, в нервных окончаниях, окружающих волосяные фолликулы, находятся нуклеокапсиды вируса). Данный метод ПЦР показал очень высокую специфичность (около 98%) и чувствительность (100%), причём с первого дня появления симптомов бешенства и до смерти, независимо от дня взятия пробы. Авторы считают, что подобное исследование должно проводиться всем больным с энцефалитами неясного происхождения.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто приходится дифференцировать бешенство от столбняка. Столбняк отличается от бешенства анамнезом (травма, ожог, криминальный аборт и др.), отсутствием нарушений психики (сознание при столбняке всегда сохранено), возбуждения, саливации, гидрофобии. У больных столбняком не исчезают корнеальный и глоточный рефлексы.

Вирусный энцефалит отличается от бешенства по клинике и эпидемиологическому анамнезу. Начинается, как правило, остро с высокой температуры, интоксикации. Не бывает гидрофобии, аэрофобии. Никогда не развивается стволовая симптоматика в первую неделю заболевания.

Другие похожие заболевания: отравление атропином, диссоциативные расстройства.

Первая помощь при укушенных ранах

Первую медицинскую помощь лицам, обратившимся по поводу укусов, царапин, ослюнения любыми животными, а также получившим повреждения кожи при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии оказывают все лечебно-профилактические учреждения (речь не идёт о вакцинации).

Местная обработка раны

Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации.

1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных.

2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.

3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране.

Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.

Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо.

4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны.

5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).

Осложнения укушенных ран

Укушенная рана нагнаивается чаще, чем рана другого происхождения в 2-4 раза. Кроме попадания флоры из окружающей среды, укушенная рана всегда содержит ещё и микрофлору полости рта животного. В последнем случае это как аэробные (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), так и анаэробные микроорганизмы. Кстати, проколы от зубов инфицируются чаще и легче, чем рванные раны.

Укус собаки или кошки отличается долгим заживлением. Нагноение места укуса ведёт к заживлению раны вторичным натяжением, что способствует формированию грубых деформирующих рубцов.

Воспаление и нагноение раны возникает в течение 24-48 часов. Инфицирование может привести к абсцессу, остеомиелиту, септическому артриту и менингиту.

Для профилактики нагноения укушенных ран следует использовать ингибитор-защищённые пенициллины в наиболее короткие сроки с момента укуса. Например, амоксициллина/клавуланат курсом 5 дней с целью профилактики при раннем обращении или 7-10 дней с целью лечения при позднем обращении. Назначение таких антибиотиков даже очень коротким курсом в большинстве случаев позволяет предупредить размножение всех бактерий, попавших в рану в момент укуса, и тем самым избежать воспаления и нагноения. Истинно профилактическим следует считать назначение антибиотика в самые ранние сроки, а именно в течение 2 часов с момента укуса.

Вакцина против бешенства

Бешенство — это неизлечимое заболевание. После появления клиники спасти больного не удаётся. Специфическая терапия отсутствует. Больной просто помещается в отдельную палату с защитой от внешних раздражителей и осуществляется только симптоматическое лечение (снотворные, противосудорожные, морфин в больших дозах).

На сегодняшний день в мире известно всего 3 достоверных случая выздоровления людей от бешенства (лабораторно подтверждённых) и ещё 5 не подтверждённых лабораторно. В первых трёх случаях лечение строилось на комбинации противовирусных препаратов, седативных средств и инъекционных анестетиков для создания искусственной комы. Данная методика получила название «протокол Милуоки» и была впервые применена в США в 2004 году для лечения 15-летней американки Джины Гис (Jeanna Giese).

Постконтактная вакцинация

Первичную антирабическую помощь оказывает врач-хирург (врач-травматолог) центра антирабической помощи (согласно приказу Минздрава № 297 от 7.10.1997). Вакцина против бешенства вводится в первый день обращения в травматологический пункт.

Про курсы из 20-30 прививок под кожу живота можно забыть. С 1993 года в практике используется концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ), которая позволила сократить курс вакцинации и уменьшить разовую прививочную дозу.

Обычная доза составляет 1,0 мл внутримышечно: взрослым и подросткам вакцина против бешенства вводится в дельтовидную мышцу, детям — в наружную поверхность бедра. Нельзя вводить в ягодичную мышцу!

Схема вакцинации включает в себя пять внутримышечных инъекций: в день обращения (0-й день), на 3-й, 7-й, 14-й и 30-й дни от момента начала курса. Некоторым пациентам вводят дополнительную шестую инъекцию на 90-й день.

Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным.

Антитела появляются через 2 недели после начала прививок, достигая максимума через 30-40 дней. В связи с этим там, где можно думать о коротком инкубационном периоде (укусы в голову, шею, кисти и пальцы рук, множественные укусы) вводят антирабический иммуноглобулин (см. ниже).

Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год.

Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход. Парадоксально, но при наличии эффективных средств (вакцина против бешенства, иммуноглобулин) люди продолжают гибнуть. Как правило, многие пострадавшие либо не знают, либо не придают значения опасности, не обращаясь за медицинской помощью или отказываясь от предлагаемой вакцинации (примерно 75% всех умерших от бешенства). Около 12,5% смертельных случаев возникает по вине медицинских работников, которые неправильно оценивают показания для назначения курса прививок. И ещё 12,5% смертей приходится на пациентов, которые самостоятельно обрывают курс антирабической иммунизации или нарушают предписанный режим.

Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.

Вакцина против бешенства переносится хорошо. Побочные эффекты наблюдаются всего в 0,02-0,03% случаев в виде лёгких аллергических реакций (сыпь).

Для постконтактной вакцинации отсутствуют противопоказания, поскольку заболевание смертельное. Поэтому, невзирая на наличие беременности или острой патологии, пострадавших надо вакцинировать.

Эксперты ВОЗ в зависимости от глубины повреждения кожи и количества укусов выделяют три категории контакта. На мой взгляд, тактические ситуации целесообразно модифицировать следующим образом.

1. Заражение маловероятно

Вакцина против бешенства не вводится, когда исключается возможность заражения:

• прикосновение и ослюнение животным неповреждённой кожи;
• укус через плотную толстую ткань без её сквозного повреждения;
• ранение клювом или когтями птицы (у животных в отличие от птиц на лапах может оставаться слюна);
• употребление молока или мяса бешенных животных;
• укус домашним животным, привитым от бешенства в течение 1 года и не имеющим каких-либо проявлений, подозрительных на бешенство.

Последний пункт касается только неопасных локализаций укуса. При опасной локализации (лицо, шея, кисти, пальцы рук) или множественных укусах показан курс из 3 прививок, т.к. известны случаи переноса бешенства животными, даже привитыми от этого заболевания.

После укуса необходимо установить наблюдение за животным. И если в течение 10 дней у него появляются признаки бешенства, необходимо начать курс вакцинации, даже если нападавшее животное было вакцинировано.

2. Заражение возможно

Вакцина против бешенства вводится, когда непривитое домашнее или дикое животное укусило, нанесло царапины, или его слюна попала на уже повреждённую кожу.

Если укусившее животное известно (домашнее), то следует проследить его дальнейшую судьбу в течение 10 дней. За это время человек успевает получить 3 профилактических вакцины. Прививки против бешенства прекращают, если после 10 дней животное осталось здоровым либо оно погибло (например, застрелили), а при исследовании головного мозга животного не обнаружена соответствующая морфологическая картина бешенства.

Полный курс вакцинации проводится:

• когда проконтролировать состояние животного невозможно (убежало ранее 10 дней);
• если был контакт с диким животным. Дикие животные (лисы, волки, летучие мыши и др.) считаются изначально заражёнными бешенством.

При этом, если человек получил ранее полный курс вакцинации против бешенства, с окончания которого прошло не более 1 года, то назначают три инъекции по 1 мл на 0-й, 3-й и 7-й день. Если прошёл 1 год и более или был проведён неполный курс вакцинации, то теперь назначают полный курс.

Антирабический иммуноглобулин

Иммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно.

При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу).

Нельзя использовать один и тот же шприц для введения иммуноглобулина и вакцины! Показания для сочетания вакцины против бешенства с введением иммуноглобулина:

• глубокий укус (с кровотечением),
• несколько укусов,
• опасная локализация укусов (голова, шея, кисти и пальцы рук).

Профилактика бешенства

В условиях неблагополучной эпидемиологической и эпизоотической ситуации по бешенству увеличивается роль профилактической вакцинации не только людей, профессионально связанных с риском заражения бешенством (ветеринары, собаководы, егеря, лаборанты, спелеологи), но и всего населения, особенно в весенне-летний период, когда возрастает вероятность контакта с дикими или бродячими животными.

Схема профилактической иммунизации:

• первичная иммунизация — три инъекции на 0-й, 7-й и 30-й день по 1 мл
• первичная ревакцинация через 1 год — одна инъекция по 1 мл
• последующая ревакцинация через каждые 3 года — одна инъекция по 1 мл

Противопоказания для профилактической иммунизации:

• непереносимость антибиотиков группы аминогликозидов,
• острые заболевания (инфекционные и неинфекционные),
• хронические заболевания в стадии обострения,
• беременность.

Полностью ликвидировать бешенство (уничтожить циркуляцию вируса в природе) вряд ли возможно. Поэтому пока существуют плотоядные животные, опасность заражения бешенством человека не может быть исключена. Но проводить профилактические мероприятия среди животных можно и нужно:

• В природных очагах бешенства предусматривается регулирование плотности популяции диких животных, главным образом путём их истребления охотниками. Считается, что оптимальная численность лисиц или волков не должна превышать 1-2 особи на 10 квадратных километров.
• Коммунальные службы населённых пунктов должны заниматься отловом бродячих собак и кошек с последующей эвтаназией и кремацией.
• Владельцы животных должны озаботиться регистрацией своих питомцев, маркировкой их электронными устройствами или хотя бы жетоном на ошейнике, а также обязательной ежегодной профилактической вакцинацией против бешенства.