Острые воспалительные заболевания глотки: симптомы, лечение, признаки, причины. Причины и симптомы заболевания лор-органов Лечение острых и хронических заболеваний глотки

Хронические неспецифические воспаления глотки относят­ся к распространенным заболеваниям. Различные неблагопри­ятные профессиональные и бытовые факторы, обусловливаю­щие возникновение острого воспаления глотки и верхних ды­хательных путей, при повторном воздействии приводят к раз­витию хронического воспаления. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов и др.

3.6.1. Хронический фарингит

Хронический фарингит (pharyngitis chronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как след­ствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустра-ненных этиологических факторах. Различают хронический ката­ральный, гипертрофический (боковой и гранулезный) и атрофи-ческий фарингит.

Этиология. Возникновение хронического фарингита в боль­шинстве случаев обусловлено местным длительным раздраже­нием слизистой оболочки глотки. Способствуют возникнове­нию хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, воспаление небных миндалин, носа и околоносовых пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагопри-

ятные климатические и экологические факторы, курение и т.д. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные и гормональные нарушения, кариес зубов, употребление алкоголя, острой раз­дражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Нако­нец, хронический фарингит может возникать и при ряде хро­нических инфекционных заболеваний, например при туберку­лезе.

Патоморфология. Гипертрофическая форма фарингита ха­рактеризуется утолщением всех слоев слизистой оболочки, уве­личением числа рядов эпителия. Слизистая оболочка становит­ся толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды расширены, в периваскулярном пространстве определяются лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизи­стой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значи­тельно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболоч­ка гиперемирована. Гипертрофический процесс может преиму­щественно относиться к слизистой оболочке задней стенки глотки - гранулезный фарингит, или к боковым ее отделам - боковой гипертрофический фарингит.

При атрофическом хроническом фарингите характерно рез­кое истончение и сухость слизистой оболочки глотки; в выра­женных случаях она блестящая, "лакированная". Величина слизистых желез и число их уменьшены. Наблюдается десква-мация эпителиального покрова.

При катаральном фарингите выявляется стойкая диффузная венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счет расширения и стаза вен малого калибра, наблюдается перива-скулярная клеточная инфильтрация.

Клиника. Катаральная и гипертрофическая формы воспале­ния характеризуются ощущением саднения, першения, щеко­тания, неловкости в горле при глотании, ощущением инород­ного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипертрофи­ческом фарингите все эти явления выражены в большей сте­пени, чем при катаральной форме заболевания. Иногда возни­кают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений.

Основными жалобами при атрофическом фарингите явля->тся ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глота-*я, особенно при так называемом пустом глотке, часто не­приятный запах изо рта. У больных нередко возникает желание ыпить глоток воды, особенно при продолжительном разго-

ве " е °бходимо отметить, что не всегда жалобы больного соот- ствуют тяжести процесса: у одних при незначительных па-огических изменениях и даже при видимом отсутствии их

Возникает ряд неприятных побочных ощущений, которые за­ставляют больного длительно и упорно лечиться, а у других, наоборот, тяжелые изменения проходят почти незаметно.

Фарингоскопически катаральный процесс характеризуется ги­перемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой обо­лочки глотки, местами поверхность задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью.

Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки гранул - полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, поверхностных ветвя­щихся вен. Боковой фарингит представляется в виде тяжей различной толщины, расположенных позади небных дужек.

Атрофический процесс характеризуется истонченностью, су­хостью слизистой оболочки, которая имеет бледно-розовый цвет с тусклым оттенком, покрытой местами корками, вязкой слизью.

Лечение амбулаторное, направлено прежде всего на устра­нение местных и общих причин заболевания, таких как хро­нический гнойный процесс в полости носа и околоносовых пазухах, в миндалинах и т.д. Необходимо исключить воздейст­вие возможных раздражающих факторов - курения, запылен­ности и загазованности воздуха, раздражающую пищу и т.д.; провести соответствующее лечение общих хронических забо­леваний, способствующих развитию фарингита. Имеет немало­важное значение санация полости рта.

Наиболее эффективно местное лечебное воздействие на сли­зистую оболочку глотки с целью ее очищения от слизи и корок.

При гипертрофических формах применяют полоскание теп­лым изотоническим или 1 % раствором хлорида натрия. Этим же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3-5 % раствором нитрата серебра, 3-5 % раствором протаргола или колларгола, можно рекомендовать полоскание настоем шалфея, чистотела, бикарминта, гексора-ла, мирамистина, октенисепта. Положительный эффект дает применение антисептиков в виде карамелей для рассасывания во рту, оказывающих бактериостатический эффект - фаринго-септ, гексализ. Крупные гранулы эффективно удалять с помо­щью криовоздействия, прижигания концентрированным 30- 40 % раствором нитрата серебра, ваготилом.

Лечение атрофического ринита включает ежедневное удале­ние из полости носа слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1 % раствором хлорида натрия с добавлением 4-5 капель 5 % спиртового раствора йода на 200 мл жидкости, раствором ротокана. Систематичес­кое и длительное орошение глотки этими растворами снимает раздражение слизистой оболочки, уменьшает выраженность симптомов фарингита. Периодически проводятся курсы сма-

Болезни горла часто встречаются у детей и взрослых, поскольку гортань – первый фильтр после носоглотки, через который проходят все патогенные микроорганизмы. Большинство патологий имеют схожую клиническую картину, но разную этиологию. Лечение включает в себя прием лекарственных препаратов, использование народных средств и коррекцию питания.

Горло человека часто поражается патогенными микроорганизмами

Список болезней горла

Причиной появления боли в горле могут быть различные патогенные микроорганизмы, новообразования, механические повреждения. Часто неприятные ощущения возникают при простуде, гриппе, ОРВИ.

Основные причины заболеваний горла:

• вирусные инфекции – ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы провоцируют развитие фарингита, острого ларингита;
• бактериальные патологии – развиваются на фоне активного размножения , стафилококков, ангину и тонзиллит считают детскими заболеваниями, чаще всего эти болезни диагностируют в возрасте 5–15 лет;
• грибковые болезни;
• разного рода новообразования – злокачественные опухоли, папилломы, полипы, метастазы в глотке;
• механические повреждения.

Все инфекционные заболевания горла, помимо явного болевого синдрома при глотании, сопровождаются другими сопутствующими симптомами – гипертермия тела, упадок сил, болевые ощущения в мышцах, мигрень, ринит, увеличение лимфатических узлов, повышенное слюноотделение, рыхлой.

Ангина

Ангина часто развивается у ребёнка как осложнение простуды и гриппа, как выглядит здоровое горло и слизистая при различных формах патологии, можно рассмотреть на фото. Код по МКБ-10 – J03, для хронической формы – J35.

Здоровое горло человека

Виды ангины:

1. Катаральная ангина – самая лёгкая форма заболевания, характеризуется небольшой отёчностью миндалин, покраснением и зернистостью слизистой оболочки зева, болью при глотании, на языке заметен белый налёт. У взрослых наблюдается незначительное повышение температуры, у детей показатели термометра могут достигать 40 градусов. Продолжительность болезни не более 5 дней.

   Катаральная ангина — самая легкая разновидность заболевания

2. Лакунарная ангина – заболевание развивается стремительно, температура повышается очень быстро, появляется слабость, головная боль. Внутри гланд скапливается гной, образуются пробки, которые заметно возвышаются над поверхностью миндалин в виде бугорков.

   При лакунарной ангине резко повышается температура

3. Фолликулярная ангина – начинается с резкого и стремительного повышения температуры до 39 и более градусов, возникает интенсивная боль в горле, ломота мигрень. Миндалины отекают и краснеют, на их поверхности можно увидеть много жёлтых пятен гноя.

   При фолликулярной ангине краснеют миндалины

4. Флегмонозная ангина – гнойные процессы возникают в лимфоидной ткани, развивается абсцесс. Заболевание протекает на фоне высокой температуры, озноба, боль в горле чаще всего носит односторонний характер, усиливается при глотании, разговоре, появляется неприятный запах изо рта.

При флегмонозной ангине появляются скопления гноя

Воспаление нёбных миндалин – следствие частых ангин, может протекать в острой и хронической форме. Спровоцировать развитие болезни может корь, скарлатина, дифтерия. Код по МКБ-10 – J03.

При тонзиллите воспаляются небные миндалины

Тонзиллит чаще всего протекает без повышения температуры, сопровождается атрофией лимфоидной ткани миндалин, на фоне гипертрофии возникают проблемы с дыханием.

Внезапная охриплость голоса, хрипота часто возникают при гормональных нарушениях – патологии щитовидной железы, дефицит эстрогена у женщин во время климакса.

Ларингит

Воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке гортани, протекает в острой и хронической форме. Болезнь развивается при переохлаждении, вдыхании холодного или загрязнённого воздуха, табачного дыма. Код по МКБ-10 – J04.

Острый ларингит – чаще всего один из симптомов ОРВИ, гриппа, коклюша, скарлатины, развивается при переохлаждении, длительном пребывании в помещении с запылённым воздухом, на фоне пагубных привычек. Для заболевания характерен лающий кашель, но через некоторое время начинается отхождение , человек жалуется на , голос становится хриплым, может совсем исчезнуть, температура повышается незначительно, мешает .

Формы и симптомы хронического ларингита:

1. Катаральный – сопровождается диффузным поражением слизистой гортани. Основные признаки – охриплость, слабость, ощущение сужения горла, периодически появляется влажный кашель.
2. Гипертрофический – на фоне длительного воспаления происходит прорастание эпителия в другие слои эпидермиса. Заболевание сопровождается афонией, жжением в горле, кашлем.
3. Атрофический – внутренняя оболочка я гортани атрофируется, становится тонкой. Симптомы – снижение тембра голоса, першение в горле, сухой кашель, при сильном приступе могут отходить корки с прожилками крови.

При гипертрофическом ларингите иногда приходится удалять участки с гиперплазией хирургическим способом.

Острый или хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке глотки. Код по МКБ-10 – J02.

Острая форма патологии развивается на фоне инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Фарингит может возникнуть при длительном вдыхании морозного воздуха ртом, на фоне курения и злоупотребления спиртными напитками, после употребления очень горячей или холодной пищи. Боль в горле усиливается при проглатывании слюны, болезнь сопровождается субфебрильной температурой, в глотке возникает першение, при этом в целом человек чувствует себя нормально.

Горло при фарингите

Хронический фарингит развивается на фоне гайморита, тонзиллита, кариеса, нарушения обменных процессов, заболеваний сердца, лёгких. Патология сочетается с атрофией слизистой оболочки носа, сопровождается сильным царапаньем в горле, сухим лающим кашлем, отёком языка, гнойными выделениями, субфебрильной температурой.

Острая форма ларингита – опасное заболевание для детей младше двух лет, часто сопровождается сильным катаральным ринитом, отёчностью и воспалением слизистой носоглотки, что становится причиной значительного ухудшения носового дыхания.

Воспаление глоточной миндалины часто носит вирусный характер, проявляется в виде сильной головной боли, сухого душащего кашля, приступов одышки и удушья, диагностируют у детей в возрасте 3–15 лет. Код по МКБ-10 – J35.

Болезнь развивается на фоне ослабленного иммунитета, при дефиците витамина D, при переохлаждении, наличии в анамнезе хронического ринита или заболеваний верхних дыхательных путей.

Аденоидит — воспаление глоточной миндалины

Злокачественные и доброкачественные новообразования

Рак гортани сложно диагностировать на ранних стадиях, поскольку заболевание может долгое время протекать без ярко выраженных симптомов, поэтому опухоли часто диагностируют, когда они достигают большого размера. Код по МКБ-10 – С32.

Возможные признаки онкологии:

• ощущение инородного тела в горле, першение, дискомфорт при глотании;
• затруднённое дыхание;
• наличие кровянистых вкраплений в слизи из горла и носа;
• повышенное слюноотделение;
• частая заложенность ушей без явных признаков воспалительного процесса;
• зубная боль, при этом стоматолог не может обнаружить причину появления неприятных ощущений;
• охриплость голоса.

Кровяные сгустки в слюне могут свидетельствовать о развитии новообразований в горле

Доброкачественные новообразования менее опасны, но также требуют незамедлительного лечения, поскольку при их частом травмировании могут возникнуть тяжёлые осложнения. Полипы и голосовые узелки возникают на гортани при постоянном напряжении связок, курении, хронических воспалительных процессах. Причина образования папиллом – активизация ВПЧ, наросты появляются на трахеи, голосовых связках. Все нераковые опухоли имеют код по МКБ-10 – D10.

Чаще всего рак гортани диагностирую у мужчин в возрасте 55–65 лет, заядлых курильщиков.

Микозы гортани

Грибковые инфекции развиваются на фоне ослабления иммунитета, могут иметь острую или хроническую форму. Проявляются в виде покраснения горла и миндалин, боли при глотании, язв и эрозий во рту, болячек в углах рта, сухого кашля, жара, отёчности и болезненности шейных и подчелюстных лимфоузлов. Код по МКБ-10 – B37.

Грибковое поражение горла

Основные виды грибковых патологий ротовой полости:

• псевдомембранозный кандидоз – чаще всего диагностируют у детей и людей преклонного возраста;
• микоз – развивается на фоне сахарного диабета;
• эритематозный хронический зуд.

Боль и жжение при глотании может быть вызвана рефлюксной болезнью – кислое содержимое желудка проникает в верхний отдел пищевода, горло, раздражает слизистые оболочки.

Другие заболевании горла

Боль в горле может быть признаком других заболеваний, которые не относятся с ЛОР патологиям.

При каких болезнях может возникнуть боль в горле:

1. Ларингоспазм – чаще всего возникает у детей при рахите, гидроцефалии, кормлении смесями. Симптомы – уменьшение диаметра зрачка, сильное смыкание голосовых связок, судороги, обмороки, шумное дыхание. У взрослых кожа становится красной или синеватой, появляется надрывный кашель. Код по МКБ-10 – 5.
2. Отёчность гортани – развивается на фоне аллергии, травм гортани, патологий сердца и сосудов, . Человек испытывает боль при глотании, ему тяжело дышать. Код по МКБ-10 – J4.
3. Стеноз гортани – просвет дыхательных путей полностью или частично закрывается из-за отёка гортани, укуса насекомых, травм, причиной может быть сифилис, дифтерия, новообразования различного происхождения. Признаки – обильный холодны пот, проблемы с дыханием, одышка, сиплый голос, слизистые и кожные покровы приобретают синий оттенок, возможна потеря сознания, остановка дыхания. Код по МКБ-10 – 6.

Стеноз гортани — закрытие дыхательных путей из-за отека

Механические повреждения гортани часто диагностируют у маленьких детей, поскольку они случайно могут проглотить инородный предмет. У взрослых патология может возникнуть при проглатывании рыбной кости, заболевание подвержены певцы, лекторы из-за постоянных повышенных нагрузок на связки.

К какому врачу обратиться?

При появлении боли в горле необходимо , после осмотра и предварительной диагностики он даст направление к .

Дополнительно может потребоваться консультация инфекциониста, .

Если болезнь носит психосоматический характер, пациента будет смотреть , . Точно поставить диагноз сможет врач одного из этих направлений на основании полученных результатов анализов.

Диагностика заболеваний горла

Осмотр пациента проводят при помощи специальных инструментов – ларингоскопия и фарингоскопия позволяет выявить, в какой части горла слизистая наиболее гиперемирована и отёчна, оценить состояние голосовых связок и задней стенки гортани, обнаружить комочки гноя.

Основные методы диагностики:

• клинический анализ крови и мочи;
• мазок из зева, посев мокроты;
• МРТ, гистологическое исследование опухоли – позволяет определить происхождение новообразований;

Поскольку часто заболевания горла имеют бактериальное происхождение, перед назначением терапии проверяют мокроту на чувствительность к антибактериальным препаратам.

УЗИ гортани показывает причину заболевания

Методы лечения болезней горла

Для устранения неприятных симптомов, предотвращения развития осложнений в терапии болезней горла используют лекарственные средства, диетотерапию, ускорить процесс выздоровления помогут рецепты нетрадиционной медицины.

Лекарства

Для лечения болезней горла использую лекарства в таблетированной форме, средства местного воздействия, выбор препаратов зависит от типа возбудителя патологии.

Основные группы лекарств:

• антибиотики – Амоксициллин, Аугментин;
• противовирусные препараты – Ремантадин, Тамифлю;
• противогрибковые средства – Флуконазол, Леворин;
• антигистаминные средства – Эбастин, Цетиризин;
• – Парацетамол, Нурофен;
• муколитики – АЦЦ, Проспан, Амброксол;
• антисептики местного действия – Тантум Верде, Ингалипт, Лизобакт, Мирамистин;
• стрептококковые и стафилококковые бактериофаги.

В последнее время врачи всё реже прибегают к операции по удалению миндалин в горле, поскольку гланды относятся к органам иммунной системы, предотвращают проникновение инфекции в бронхи, трахеи, лёгкие.

Амоксициллин — антибиотический препарат

Народные средства

При лечении заболеваний горла необходимо соблюдать постельный режим, больше пить тёплых напитков, хорошо справляется с болью, першением молоко, чай с малиной или чёрной смородиной, отвар из плодов шиповника, щелочные минеральные воды без газа.

Чем можно лечить болезни горла в домашних условиях:

• мёд – одно из лучших средств для лечения воспаления горла, им можно смазывать миндалины, употреблять в чистом виде, готовить растворы для полоскания;
• ингаляции с эфирным маслом эвкалипта, пихты, сосны, чайного дерева;
• обычный тепловой или спиртовой компресс на шею, горячие ножные ванночки с горчицей;
• полоскание – эффективный метод борьбы с болезнями горла. Для процедур можно использовать отвар ромашки, шалфея, липы, дубовой коры, зверобоя;
• внутрь можно принимать настойку прополиса, чеснока, календулы в разбавленном виде;
• обрабатывать воспалённые миндалины можно смесью сока из алоэ, каланхоэ и настойки прополиса, хорошо смягчает горло и устраняет гнойные процессы масло облепихи.

Хорошо помогает справиться с болезнями горла полоскание отваром ромашки

Мёд нельзя добавлять в горячие напитки – под воздействием высоких температур продукт приобретает канцерогенные свойства. В лимоне, малине, чёрной смородине кипяток разрушает витамин C.

Любые тепловые процедуры можно проводить только при нормальных температурных показателях.

Особенности питания

Чтобы уменьшить воспаление, боль, отёк слизистой, не травмировать раздражённое горло, необходимо придерживаться специальной диеты.

Принципы питания:

• из рациона необходимо исключить острую, кислую, пряную, солёную пищу, отказаться от тяжёлых жирных и сладких блюд, вредной еды;
• все блюда должны иметь комфортную температуру, мягкую консистенцию;
• в меню должно быть много овощей и фруктов, особенно с высоким содержанием витамина C и йода – зелень, болгарский перец, морковь, морская капуста;
• ежедневно нужно употреблять по 10–15 мл оливкового или кукурузного масла;
• ускорить выздоровление, предотвратить развитие дисбактериоза при приёме антибиотиков помогут кисломолочные продукты;
• категорически запрещается курить, употреблять спиртные напитки.

Эффективно борется с вирусами чеснок, лук, имбирь, корица, бадьян.

При болезнях горла нельзя употреблять острую еду

Возможные осложнения

Без надлежащего и своевременного лечения острые воспалительные процессы в горле переходят в хронические заболевания, что чревато постоянными рецидивами при малейшем переохлаждении и ослаблении иммунитета.

Чем опасны заболевания горла:

• ангина часто даёт осложнения на сердце, суставы, почки – развивается ревматизм, инфекционный полиартрит, паратонзиллит, нефрит;
• при хроническом тонзиллите часто развивается васкулит, кожные дерматозы;
• гипотонусная дисфония – ухудшается работа голосовых связок, мышц гортани;
• спазм челюстей;
• заглоточный абсцесс;
• хронический бронхит, синусит, гайморит, отит;
• тяжёлые патологии глаз;
• гепатит A, B.

Если стрептококки из тканей горла проникнут в кровь, то начнёт стремительно развиваться сепсис.

Если не лечить горло, то может развиться хронический гайморит

Профилактика

Чтобы предотвратить развития заболеваний горла, необходимо придерживаться простых правил профилактики, укреплять иммунную систему.

Как избежать появления боли в горле:

• ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе;
• отказаться от курения;
• поддерживать оптимальную температуру и влажность в помещении;
• употреблять пищу комфортной температуры;
• в рационе должно быть достаточное количество витаминов и микроэлементов;
• избегать переохлаждения.

Откажитесь от курения, чтобы избежать болезней горла

Чтобы не подхватить инфекцию, необходимо соблюдать правила гигиены, не прикасаться грязными руками к лицу, во время эпидемий ОРВИ и гриппа принимать противовирусные препараты, смазывать нос при выходе из дома оксолиновой мазью.

Список и симптомы заболеваний горла довольно велик, поэтому при появлении дискомфорта при глотании, сиплости голоса, необходимо обратиться к врачу. Правильная диагностика и адекватная терапия поможет избежать развития тяжёлых, порой смертельных, осложнений.

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

Аденоиды.

Это разрастание носоглоточной миндалины. Встречается в возрасте от 2 до 15 лет, к 20 годам начинают атрофироваться. Воспаление аденоидной ткани называется аденоидит.

Различают три степени увеличения аденоидов:

• - 1 степень - сошник и хоаны закрыты на 1/3;
• - 2 степень - сошник и хоаны закрыты на 1/2;
• - 3 степень - сошник и хоаны закрыты на 2/3.

Симптомы:

• 1. Постоянное затруднение носового дыхания, открытый рот;
• 2. Дети спят с открытым ртом, храпят, сон беспокойный;
• 3. Снижение слуха, вызванное нарушением функции слуховой трубы;
• 4. Частые простудные заболевания, затяжные риниты, частые отиты;
• 5. Гнусавость;
• 6. Страдает общее состояние: вялость, апатия, быстрая утомляемость, головные боли и, как следствие, отставание в умственном и физическом развитии;
• 7. Деформация лицевого скелета в виде характерного «аденоидного» лица, нарушение прикуса.

Диагностика:

• - Задняя риноскопия;
• - Пальцевое исследование носоглотки;
• - Рентгенография с контрастным веществом (для исключения новообразования).

1 способ - консервативное лечение.

Проводится при 1 и 2 степени увеличения аденоидов и в период воспалительных процессов в полости носа.

2 способ - оперативное лечение - аденотомия. Проводится в стационаре, инструмент - аденотом. Показания к операции: 3 степень, 2 степень при частых простудных заболеваниях и отитах и отсутствии эффекта от консервативного лечения, 1 степень при нарушении слуха.

Уход в послеоперационном периоде:

• - Постельный режим, положение ребенка на боку;
• - Объяснить, чтобы периодически сплевывал слюну в пеленку для наблюдения за кровотечением;
• - Кормить жидкой прохладной пищей, можно дать мороженое в небольшом количестве;
• - Ограничение физической нагрузки.
• 3 способ - климатолечение, для повышения защитных сил организма.

Основные осложнения аденоидов и аденоидита: понижение слуха, развитие хронического ринита, деформация лицевого скелета и нарушение прикуса.

1. Гипертрофия небных миндалин. Увеличение может быть трех степеней, но воспалительный процесс в миндалинах отсутствует. Миндалины могут мешать дыханию, проведению пищи, речеобразованию. При третьей степени увеличения проводят операцию - тонзиллотомию - частичное подрезание небных миндалин.

Тонзиллотомом отсекают часть миндалины, выступающей за пределы небных дужек.

2. Острый фарингит. Это острое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки.

• 1) Переохлаждение;
• 2) Заболевания носа и придаточных пазух;
• 3) Острые инфекционные заболевания;
• 4) Раздражающие факторы: курение, пыль, газы.

Клинические проявления:

• - Сухость, першение, саднение в глотке, покашливание;
• - Умеренная болезненность при глотании;
• - Неприятные ощущения в носоглотке, заложенность ушей;
• - Редко субфебрильная температура, ухудшение общего самочувствия.

При фарингоскопии: гиперемия, отечность, слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки. Инфекция может охватывать носоглотку и опускаться на нижние дыхательные пути.

Лечение: устранение раздражающих факторов, щадящая диета, теплое питье, полоскание горла, орошение растворами («Каметон», «Ингалипт»), ингаляции, оросептики («Фарингосепт», «Септолете»), смазывание задней стенки глотки раствором Люголя и масляными растворами, согревающие компрессы, ФТЛ.

3. Хронический фарингит. Это хроническое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки. Подразделяется на 3 вида: катаральный или простой, гипертрофический и атрофический.

• - Частые острые фарингиты;
• - Наличие хронических очагов инфекции в носу, придаточных пазухах, полости рта (кариозные зубы), небных миндалинах;
• - Длительное воздействие раздражающих факторов (особенно при курении).

Клинические проявления:

• - Сухость, першение, жжение, щекотание;
• - Чувство инородного тела в глотке;
• - Постоянное покашливание;
• - Скопление вязкого слизистого отделяемого, особенно по утрам.

При фарингоскопии:

• 1. Катаральная форма - гиперемия и утолщение слизистой задней стенки глотки;
• 2. Гипертрофическая форма - гиперемия, утолщение слизистой, зернистость и гранулы на слизистой;
• 3. Атрофическая форма - слизистая, покрыта вязкой слизью.

• - Удалить причину;
• - Диета (исключить раздражающую пищу);
• - Полоскание, орошение задней стенки глотки;
• - Ингаляции, смазывание антисептиками.
• 4. Паратонзиллит - это воспаление околоминдаликовой клетчатки, при котором процесс выходит за пределы капсулы миндалины и это свидетельствует о прекращении ее защитного действия. Процесс односторонний, чаще расположен в переднем и верхнем отделе. Паратонзиллит - это наиболее частое осложнение ангины.

• - снижение иммунитета;
• - неправильное или рано прекращенное лечение ангины.

Клинические проявления:

• - Сильная, постоянная боль, усиливающаяся при глотании и повороте головы;
• - Иррадиация боли в ухо, зубы;
• - Слюнотечение;
• - Тризм (спазм жевательной мускулатуры);
• - Невнятная, гнусавая речь;
• - Вынужденное положение головы (набок), вызванное воспалением мышц шеи, глотки;
• - Шейный лимфаденит;
• - Симптомы интоксикации: высокая температура, головная боль и др.;
• - Изменения в анализе крови.

При фарингоскопии: резкое выбухание одной миндалины, смещение мягкого неба и язычка (асимметрия зева) в здоровую сторону, гиперемия слизистой, гнилостный запах изо рта. В течении различают две стадии: инфильтрации и абсцедирования.

Лечение: - антибиотики широкого спектра действия:

• - полоскание горла;
• - антигистаминные средства;
• - витамины, жаропонижающие;
• - согревающие компрессы.

При созревании абсцесса производят вскрытие (местная анестезия - орошение раствором лидокаина) в месте наибольшего выпячивания с помощью скальпеля и промывание полости антисептиками. В последующие дни края раны разводят и промывают. Больные с паратонзиллитом ставятся на диспансерный учет с диагнозом хронический тонзиллит и должны получать профилактическое лечение. При повторных паратонзиллитах миндалины удаляют (операция тонзиллэктомия).

Хронический тонзиллит.

Это хроническое воспаление небных миндалин. Встречается чаще у детей среднего возраста и взрослых до 40 лет. Причиной хронического тонзиллита является: инфекционно-аллергический процесс, вызванный стафилоккоками, стрептококками, аденовирусами, вирусом герпеса, хламидиями, токсоплазмами.

Предрасполагающие факторы:

• - снижение иммунитета;
• - хронические очаги инфекции: аденоидит, синуиты, ринит, кариозные зубы;
• - частые ангины, ОРВИ, простудные заболевания, детские инфекции;
• - строение миндалин, глубокие разветвленные лакуны (хорошие условия для развития микрофлоры);
• - наследственный фактор.

Классификация:

• 1. И.Б. Солдатова: компенсированный и декомпенсированный;
• 2. Б.С. Преображенского: простая форма, токсико-аллергическая форма (1 и 2 степени).

Клинические проявления разделяются на местные проявления и общие.

Жалобы: боли в горле по утрам, сухость, покалывание, ощущение инородного тела в горле, неприятный запах изо рта, в анамнезе частые ангины.

Местные проявления при фарингоскопии:

• 1. гиперемия, валикообразное утолщение и отечность краев передних и задних дужек;
• 2. спайки небных дужек с миндалинами;
• 3. неравномерная окраска миндалин, их разрыхленность или уплотнение;
• 4. наличие гнойно-казеозных пробок в лакунах или жидкого сливкообразного гноя при надавливании шпателем на переднюю небную дужку;
• 5. увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов (подчелюстных).

Общие проявления:

• 1. субфебрильная температура по вечерам;
• 2. повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
• 3. периодические боли в суставах, в сердце;
• 4. функциональные расстройства нервной системы, мочевыделительной и др.;
• 5. сердцебиение, аритмии.

Компенсированная или простая форма - наличие жалоб и местных проявлений. Декомпенсированная или токсико-аллергическая форма - наличие местных признаков и общих проявлений.

Хронический тонзиллит может иметь сопряженные заболевания (общий этиологический фактор) - ревматизм, артриты, заболевания сердца, мочевыделительной системы и др.

Лечение. Все больные с хроническим тонзиллитом должны находиться на диспансерном учете.

Лечение подразделяется на консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение включает местное и общее.

Местное лечение:

• 1. Промывание лакун миндалин и полоскание антисептиками: фурацилин, иодинол, диоксидин, хлоргексидин);
• 2. Туширование (смазывание) лакун и поверхности миндалин раствором Люголя, настойкой прополиса;
• 3. Введение в лакуны антисептических мазей и паст, антибиотиков и антисептических препаратов;
• 4. Оросептики - «фарингосепт», «септолете», «анти-ангин»;
• 5. ФТЛ - УВЧ, УФО, фонофорез с лекарственными препаратами.

Общее лечение.

• 1. Общеукрепляющая терапия, иммуностимуляторы;
• 2. Антигистаминные средства;
• 3. Витамины.

Такое лечение проводят 2-3 раза в год. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличие частых обострений заболевания показано хирургическое лечение - тонзилэктомия - это полное удаление небных миндалин, проводится у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Противопоказанием для тонзиллэктомии являются:

• 1. Тяжелые СС заболевания;
• 2. Хроническая почечная недостаточность;
• 3. Заболевания крови;
• 4. Сахарный диабет;
• 5. Гипертония высокой степени;
• 6. Онкологические заболевания.

В этом случае проводят полухирургическое лечение - криотерапия или гальванокаустика. Подготовка больных к операции тонзиллэктомии включает: исследование крови на свертываемость и содержание тромбоцитов, обследование внутренних органов, санация очагов инфекции. Перед операцией медицинская сестра измеряет АД, пульс, следит, чтобы больной не принимал пищу.

Операция проводится под местной анестезией с помощью специального набора инструментов.

Уход за больным в послеоперационном периоде включает:

• - Постельный режим, положение пациента на боку на низкой подушке;
• - Запрещено разговаривать, вставать, активно двигаться в постели;
• - Под щеку кладется пеленка и слюна не глотается, а сплевывается в пеленку;
• - Наблюдение в течение 2 часов за состоянием пациента и цветом слюны;
• - Во второй половине дня можно дать пациенту несколько глотков холодной жидкости;
• - В случае кровотечения срочно сообщить врачу;
• - Кормить пациента жидкой, прохладной пищей в течение 5 дней после операции; аденоид тонзиллэктомия послеоперационный
• - Орошать горло несколько раз в день асептическими растворами.

Важное значение отводится профилактической работе: выявление лиц с хроническим тонзиллитом, их диспансерное наблюдение и лечение, хорошие гигиенические условия труда и др. факторы.

Ангина - это острое инфекционное заболевание с местным поражением лимфоидной ткани небных миндалин. Воспаление может возникать и в других миндалинах глотки.

Патогенные микроорганизмы, чаще бета-гемолитический стрептококк, стафилококки, аденовирусы.

Реже возбудителем являются грибы, спирохеты и др.

Пути передачи инфекции:

• - Воздушно-капельный;
• - Алиментарный;
• - При прямом контакте с больным;
• - Аутоинфекция.

Предрасполагающие факторы: переохлаждение, травмы миндалин, строение миндалин, наследственная предрасположенность, воспалительные процессы в носоглотке и полости носа.

Классификация: чаще встречаются - катаральная, фолликулярная, лакунарная, фибринозная.

Реже встречаются - герпетическая, флегманозная, грибковая.

Список литературы

• 1. Овчинников Ю.М., Справочник по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1999.
• 2. Овчинников, Ю.М., Справочник по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1999.
• 3. Шеврыгин, Б.В., Справочник по оториноларингологии. - М.: "ТРИАДА-Х", 1998.
• 4. В.Ф. Антонив и др., под ред. И.Б. Солдатова, ред. Н.С. Храпко, рец.: Д.И. Тарасов, Е.С. Огольцова, Ю.К. Ревский. - Руководство по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1997.

10419 0

Инородные тела

Инородные тела часто попадают в глотку во время еды (рыбные и мясные кости) или случайно (монеты, игрушки, частицы колосков злаковых культур, зубные протезы, гвозди, булавки и пр.). Вероятность попадания инородных тел возрастает у лиц старшего возраста при пользовании зубными протезами (перестают контролировать пищевой комок).

Часто инородные тела глотки наблюдаются у детей, которые кладут в рот различные предметы. В странах с жарким климатом в глотке можно обнаружить живые инородные тела (пиявки), которые попадают внутрь в результате употребления воды из загрязненных водохранилищ. Острые инородные тела чаще всего застревают в области прохождения пищевого комка: небные миндашны, корень языка, боковые стенки глотки, валекулы, грушевидные карманы.

Большие инородные тела (монеты, игрушки, кольца от сосок) остаются в гортанной части глотки, перед входом в пищевод.

Наличие инородного тела в глотке проявляется неприятным ощущением и колющей болью в определенном месте во время глотания. При наличии больших инородных тел, которые находятся в месте входа в пищевод, кроме ощущения инородного тела наблюдается затруднение глотания, а у некоторых пострадавших — и дыхания. При наличии инородного тела в глотке наблюдается усиление саливации.

Обследование больных с инородными телами глотки следует начинать с фарингоскопии. Если инородное тело во время фарингоскопии не выявлено, необходимо провести непрямую гипофарингоскопию, во время которой удается увидеть инородное тело в области язычной миндалины, валекул, черпаловидного хряща или стенки грушевидного кармана.

Крупные тела хорошо видны в гортанной части глотки. Одним из признаков присутствия инородного тела в области грушевидного кармана может быть задержка в нем слюны (слюнное озеро). Пенистая слюна, отек слизистой оболочки и затрудненное дыхание дают основание заподозрить инородное тело гортанного отдела глотки. Больные часто глотают черствые хлебные корки, чтобы удалить инородное тело, при этом оно проникает в глубину тканей или ломается. В таком случае следует провести пальцевое исследование ротовой и гортанной части глотки, при котором можно прощупать находящееся глубоко инородное тело. При наличии подозрения на металлическое инородное тело выполняют рентгенографию.

Обнаруженное инородное тело можно удалить, захватив его пинцетом или корнцангом. Если инородное тело находится в гортанной части глотки, проводят местную анестезию с помощью орошения слизистой оболочки глотки 2 % раствором дикаина или 10 % раствором лидокаина. Удаление инородного тела из гортанной части глотки осуществляется во время непрямой или (редко) прямой гипофарингоскопии.

Своевременное удаление инородного тела предотвращает развитие осложнений. Если инородное тело остается, то развивается воспаление стенок глотки, инфекция может распространиться на прилегающую клетчатку. В таком случае развивается окологлоточный абсцесс и другие осложнения.

Возможны воображаемые инородные тела глотки. Такие больные обращаются к разным врачам с жалобой на то, что они подавились инородным телом несколько месяцев или лет назад. До сих пор они ощущают боль, а также наличие инородного тела, которое способно перемещаться. Во время объективного обследования какие-либо изменения в горле не отмечаются.

Общее состояние больных не нарушено. Эти пациенты болеют различными неврозами (неврастении, психастении и т. п.). Их очень тяжело убедить в том, что инородного тела у них нет.
Острое воспаление слизистой оболочки глотки редко бывает изолированным. Оно часто сочетается с острым ринитом, ангиной, ларингитом. Острый фарингит часто является симптомом ОРВЗ, скарлатины, кори и т. п.

Этиология

Изолированный острый фарингит может возникнуть после общего или местного переохлаждения, от приема острых продуктов питания, у рабочих, только начавших работать на вредных химических предприятиях.

Клиническая картина

У большинства больных общее состояние почти не нарушено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Лишь у детей она может достигать высоких цифр. Больные жалуются на ощущения сухости, першения и боли в горле, которые усиливаются во время глотания и могут отдавать в ухо. Иногда наблюдаются ощущения закладывания.ушей, ухудшения слуха в связи с отеком слизистой оболочки глоточных отверстий слуховых труб. Боль в горле уменьшается после употребления теплых, не раздражающих блюд.

Фарингоскопическая картина характеризуется наличием слизисто-гнойных выделений на задней стенке глотки, гиперемии и отека слизистой оболочки, которые переходят со стенок глотки на задние небные дужки и язычок. Лимфаденоидные фолликулы задней стенки глотки гиперемированные, отекшие, увеличенные, четко выступают под слизистой оболочкой (рис. 117). Могут увеличиваться регионарные лимфатические узлы.

Рис. 117. Острый фарингит

Лечение

Необходимо исключить пищу, раздражающую слизистую оболочку глотки. Даже без лечения через 3—5 дней наступает выздоровление. Можно проводить ингаляции или пульверизацию глотки щелочными растворами, 5 % раствором альбуцида или антибиотиками. Назначают аэрозоли (каметон, ингалипт, пропазол, ингакамф и пр.), сосательные таблетки (фалиминт, фарингосепт), дезинфицирующие полоскания (фурацилин, этакридина лактат, настои лекарственных растений). Лишь при высокой температуре тела назначают антибиотики и жаропонижающие препараты.

Хронический фарингит

Хронический фарингит — распространенное заболевание. Более 30 % пациентов, которые обращаются в ЛОР-кабинеты поликлиник, болеют хроническим фарингитом разных форм.

Этиология

Хроническое воспаление слизистой оболочки глотки — это полиэтиологическос заболевания. Очень часто хронический фарингит развивается у рабочих, которые работают с вредными химическими веществами, в условиях запыленных производственных помещений. Значимую роль играют употребление острой пищи, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), а также нарушение носового дыхания, наличие очагов хронической инфекции в прилегающих органах (хронический ринит, синуит, хронический тонзиллит, хроническая патология ротовой полости).

Хроническое воспаление слизистой оболочки глотки поддерживает хронические заболевания пищеварительного канала (хронический гастрит, энтерит, колит), печени, поджелудочной железы, матки и ее придатков, эндокринной системы (диабет, гипертиреоз). Очень часто хронический фарингит возникает у больных с разными неврозами, а симптоматология хронического фарингита ухудшает ход невроза.

Клиническая картина

Различают хронический катаральный, гипертрофический и атрофический фарингит.

Хронический катаральный фарингит

Больные жалуются на ощущение инородного тела в горле, выделение слизи, а также изжогу. Гиперемированная, отекшая слизистая оболочка покрыта вяжущими слизисто-гнойньши выделениями. Часто хронический воспалительный процесс переходит на задние небные дужки, язычок. У некоторых больных резко отекший увеличенный язычок опускается в гортанный отдел глотки, поэтому они могут спать только в определенном положении. Иногда слизистая оболочка глотки приобретает сизый оттенок или покрывается сизыми пятнами, что свидетельствует о выраженных вазомоторных нарушениях.

Хронический гипертрофический фарингит

Пациентов беспокоит нерезкая боль в глотке, необходимость постоянно отхаркивать густую слизь. Фарингоскопическая картина бывает разной. Слизистая оболочка глотки гиперсмирована, утолщена, покрыта островками густой слизи. На задней стенке глотки заметны увеличенные, гиперемированные и отекшие лимфаденоидные образования круглой или удлиненной формы. В таком случае подозревают наличие гранулезного фарингита.

При наличии бокового гипертрофического фарингита наблюдается гипертрофия лимфаденоидной ткани на боковых стенках глотки в виде сплошных удлиненных образований красного цвета. Часто эти две формы у одного больного объединяются. Резкая гипертрофия гранул, боковых валиков и язычной миндалины иногда наблюдается у лиц, у которых удалены небные миндалины. При обострении процесса на гипертрофированных лимфаденоидных образованиях можно увидеть желтоватые и беловатые точки (нагноившиеся фолликулы) или белый фибринозный налет.

Хронический атрофический фарингит

Больные жалуются на сухость, изжогу, першение и образование сухих корок в глотке. Особенно все это проявляется утром. В результате продолжительного разговора глотка пересыхает, поэтому пациент вынужден выпить глоток воды. При фарингоскопии выявляют, что слизистая оболочка глотки резко утончена, через нее просвечивается сетка кровеносных сосудов. Поверхность глотки покрыта тонким слоем прозрачных засохших выделений, дающих так называемый лаковый блеск. В запущенных случаях сухая слизистая оболочка покрыта зеленоватыми или желтыми корками. Иногда при наличии таких корок больные ни на что не жалуются.

Бывает, что больные предъявляют массу жалоб, в том числе на боль в горле, а при фарингоскопии определяется влажность, неизмененная слизистая оболочка. В таком случае речь идет о парестезиях глотки.

Лечение

Прежде всего необходимо устранить факторы, поддерживающие хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке глотки: профессиональные вредности, курение, алкоголь. Диета должна быть щадящей. Следует активно лечить заболевание пищеварительного канала, придатков матки, эндокринную патологию, восстановить носовое дыхание, ликвидировать очаг инфекции в прилегающих органах, лечить неврозы.

Местно применяются щелочные растворы в виде ингаляций, орошений, полосканий. На слизистую оболочку глотки в стадии обострения воздействуют противовоспалительными препаратами. В последние годы для лечения хронического атрофического фарингита применяется облучение задней стенки глотки гелиево-неоновым лазером. Эффективным является криовоздействие на слизистую оболочку глотки при всех формах хронического фарингита, особенно гипертрофической.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи часто встречаются как проявление острых воспалительных заболева­ний верхних дыхательных путей. Причиной может быть самая разнообразная флора - бактериальная, грибковая, вирусная, смешанная.

4.4.1. Острый катаральный ларингит

Острый катаральный ларингит (laryngitis ) - острое воспале­ ние слизистой оболочки гортани.

Как самостоятельное заболевание острый катаральный ла­рингит возникает в результате активизации сапрофитной фло­ры в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаж­дение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкого­лем, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде, употребление очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные фак­торы - пониженная иммунная реактивность, болезни желу­дочно-кишечного тракта, аллергические реакции, возрастная атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, когда проис­ходит мутация голоса.

Этиология. Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении острого ларингита играет роль бактериальная флора - р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирус­ные инфекции; вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронави-рус, риновирус, грибы. Часто встречается смешанная флора.

Патоморфология. Патоморфологические изменения сводят­ся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболоч­ки гортани. При распространении воспаления на преддверие гортани голосовые складки могут быть прикрыты отечными, инфильтрированными вестибулярными складками. При вовле­чении в процесс подскладочной области возникает клиничес­кая картина ложного крупа (подскладочный ларингит).

Клиника. Характеризуется появлением охриплости, перше­ния, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Темпе­ратура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебриль-ных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выра­жаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровожда­ется отхаркиванием мокроты.

Диагностика. Не представляет особых трудностей, поскольку основывается она на патогномоничных признаках: острое по­явление охриплости, часто связанное с определенной причи­ной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина - более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реак­ции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту надо относить и те случаи, когда имеется только краевая ги­перемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный

процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую

В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомичес-кие изменения в этом случае будут характеризоваться развити­ем фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.

Рожистое воспаление слизистой оболочки гортани отлича­ется от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным поражением кожных покровов лица.

Лечение. При своевременном и адекватном лечении заболе­вание заканчивается в течение 10-14 дней, продолжение его более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроничес­кую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой явля­ется соблюдение голосового режима (режим молчания) до сти­хания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадя­щего голосового режима не только задержит выздоровление, но и будет способствовать переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спирт­ных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны щелочно-мас-ляные ингаляции, орошение слизистой оболочки комбиниро­ванными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистамин-ных препаратов и антибиотиков в течение 7-10 дней. Эффек­тивны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1 % мен­толового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением не­скольких капель 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. В комнате, где находится больной, желательно поддерживать высокую влажность воздуха.

При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, со­провождающихся повышением температуры тела, интоксика­цией, назначают общую антибиотикотерапию - препараты пе-нициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4-6 раз в сутки, ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки) или макро-лиды (например, эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки).

Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и соблюдении голосового режима.

4.4.2. Инфильтративный ларингит

Инфилътративный ларингит (laryngitis inflltrativa ) - острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается сли­ зистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, над- х Рящница.

Этиология. Этиологическим фактором является бактериаль­ная инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или после перенесенного инфекционного заболевания. Понижение местной и общей резистентности является предрасполагающим фактором в этиологии инфильтративного ларингита. Воспали­тельный процесс может протекать в виде ограниченной или разлитой формы.

Клиника. Зависит от степени и распространенности процес­са. При разлитой форме в воспалительный процесс во­влекается вся слизистая оболочка гортани, при ограничен­ной- отдельные участки гортани - межчерпаловидное про­странство, преддверие, надгортанник, подголосовая полость. Больной жалуется на боли, усиливающиеся при глотании, вы­раженную дисфонию, высокую температуру тела, плохое само­чувствие. Возможен кашель с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты. На фоне этих симптомов бывает нарушение дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы плотные и болезненные при пальпации.

При нерациональной терапии или высоковирулентной ин­фекции острый инфильтративный ларингит может перейти в гнойную форму - флегмонозный ларингит { laryngitis phlegmonosa ). Болевая симптоматика при этом резко усилива­ется, нарастает температура тела, ухудшается общее состояние, затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруживают инфильтрат, где через истончен­ную слизистую оболочку можно увидеть ограниченный гной­ник, что является подтверждением образования абсцесса. Абсцесс гортани может быть конечной стадией инфильт­ративного ларингита и возникает преимущественно на языч­ной поверхности надгортанника или в области одного из чер-паловидных хрящей.

Лечение. Как правило, проводят в условиях стационара. Назначают антибиотикотерапию в максимальной для данного возраста дозировке, антигистаминные препараты, муколитики, а при необходимости - кратковременную кортикостероидную терапию. Экстренное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностирован абсцесс. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или ин­фильтрат). Одновременно назначают массивную антибиотико­терапию, антигистаминную терапию, кортикостероидные пре­параты, детоксикационную и трансфузионную терапию. Необ­ходимо также назначить анальгетики.

Обычно процесс быстро купируется. В течение всего забо­левания внимательно нужно следить за состоянием просвета гортани и не дожидаться момента асфиксии.

При наличии разлитой флегмоны с распространением на мягкие ткани шеи производят наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей.

Важно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза требуется экстрен­ ная трахеостомия.

4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)

Подскладочный ларингит - laryngitis subglottica (субхордалъный ларингит - laryngitis subchordalis , ложный круп - false croup ) - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосо­вой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздра­жение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.

Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее со­стояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью вне­запно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание норма­лизуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повто­ряться через 2-3 дня.

Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита представляется в виде валикообразной симметричной припух­лости, гиперемией слизистой оболочки подголосового про­странства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.

Диагностика. Необходимо дифференцировать от истинного дифтерийного крупа. Термин "ложный круп" указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, т.е. дифтерии гортани, имеющей схожую симптоматику. Однако при подскладочном ларингите заболевание носит приступооб­разный характер - удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением темпера-туры тела в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите не изменен. При дифтерии не бы­вает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увели-

чения регионарных лимфатических узлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необ­ходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного про­цесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции сме­си противоотечных препаратов - 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано также назначение гидрокортизона из рас­чета 2-4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует обильное питье - чай, молоко, минеральные щелочные воды; отвлекающие процедуры - ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеалъной интубации на 2-4 дня, а при необходимости показана трахеостомия.

4.4.4. Гортанная ангина

Гортанная ангина (angina laryngea ), или подслизистый ларин­ гит (laryngitis submucosa ) - острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в желудочках гортани, в толще слизистой оболочки черпалонадгор- танных складок, на дне грушевидного кармана, а также в облас­ти язычной поверхности надгортанника. Встречается относи­тельно редко и может проходить под маской острого ларингита.

Этиология. Этиологическими факторами, вызывающими воспалительный процесс, является разнообразная бактериаль­ная, грибковая и вирусная флора. Проникновение возбудителя в слизистую оболочку может происходить воздушно-капель­ным или алиментарным путем. В этиологии играют роль также переохлаждение и травма гортани.

Клиника. Во многом аналогична проявлениям ангины неб­ных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании и при поворотах шеи. Возможны дисфония, затруд­нение дыхания. Температура тела при гортанной ангине высо­кая, до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и увеличены регионарные лимфатические узлы.

При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтра­ция слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет

рис. 4.10. Абсцесс надгортанника.

дыхательных путей, отдельные фолликулы с точечными гной­ными налетами. При затяж­ном течении возможно об­разование абсцесса на языч­ной поверхности надгортан­ника, черпалонадгортанной складке и других местах скоп­ления лимфаденоидной ткани (рис. 4.10).

Диагностика. Непрямая ла­рингоскопия с соответствую­щими анамнестическими и клиническими данными позволяет установить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать от дифтерии, которая может иметь сходное течение.

Лечение. Включает антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигиста-минные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.), муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При во­зникновении признаков нарушения дыхания к лечению добав­ляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2-3 дней. При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия.

4.4.5. Отек гортани

Отек гортани (oedema laryngea ) - быстроразвивающийся ва- зомоторно-аллергический процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет.

Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:

1) воспалительные процессы гортани (подскладочный ла­ рингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и

острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.);

опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные);

травмы гортани (механическая, химическая);

аллергические заболевания;

патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).

Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может развить­ся молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекцион-

ные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени* сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем бы-| стрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной! этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при! глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Рас-| пространение отека на слизистую оболочку черпаловидных! хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полос-[ ти вызывает острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую! картину удушья, угрожающего жизни больного (см. раздел! 4.6.1).

При ларингоскопическом исследовании определяется отеч-1 ность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде! водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при! этом резко утолщен, могут быть элементы гиперемии, процесс! распространяется на область черпаловидных хрящей. Голосо-| вая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в! подголосовой полости отек выглядит как двустороннее подуш-| кообразное выпячивание.

Характерно, что при воспалительной этиологии отека на-| блюдаются различной степени выраженности реактивные яв-1 ления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой обо-! лочки, при невоспалительной - гиперемия обычно отсутст-| вует.

Диагностика. Обычно не вызывает затруднений. Нарушение дыхания в различной степени, характерная ларингоскопичес­кая картина позволяют правильно определить заболевание.] Сложнее выяснить причину отека. В некоторых случаях гипе-ремированная, отечная слизистая оболочка закрывает имею^ щуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду непрямой ларингоскопией необходимо делать бронхоскопию,"" рентгенографию гортани и грудной клетки и другие исследо­вания.

Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зави­симости от выраженности клинических проявлений использу­ют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативные методы показаны при компенсиро­ванной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спект­ра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетичес­кие пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных пре­паратов (2 мл пипольфена внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон - до 120 мг внут­римышечно). Рекомендуется внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно - 20 мл 40 % раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты.

Если отек сильно выражен и отсутствует положительная

динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов мож­но увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное вве­дение 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добав­лением 90 мг преднизолона, 2 мл пипольфена, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 2 мл лазикса.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсированного стеноза требует немедленной трахео- стпомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию,

а затем, после восстановления внешнего дыхания, - трахео- стомию.

4.4.6. Острый трахеит

Острый трахеит (tracheitis acuta ) - острое воспаление слизи­стой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов). В изолированном виде встречается редко, в большинстве слу­чаев острый трахеит сочетается с воспалительными изменения­ми верхних дыхательных путей - носа, глотки и гортани.

Этиология. Причиной возникновения острого трахеита яв­ляются инфекции, возбудители которых сапрофитируют в ды­хательных путях и активизируются под влиянием различных экзогенных факторов; вирусные инфекции, воздействие небла­гоприятных климатических условий, переохлаждение организ­ма, профессиональные вредности и др.

Наиболее часто при исследовании отделяемого трахеи об­наруживают бактериальную флору - Staphylococcus aureus , H . in - fluenzae , Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis и др.

Патоморфология. Морфологические изменения в трахее ха­рактеризуются гиперемией слизистой оболочки, отеком, оча­говой или диффузной инфильтрацией слизистой оболочки, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов сли­зистой оболочки.

Клиника. Типичным клиническим признаком при трахеите является приступообразный кашель, особенно по ночам. В на­чале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови. По­сле приступа кашля отмечаются различной выраженности боли за грудиной и в области гортани. Голос иногда теряет звучность и становится хриплым. В некоторых случаях наблюдаются суб-фебрильная температура тела, слабость, недомогание.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль­татов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, мик-

робиологического исследования мокроты, рентгенографии лег­кого.

Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень со­лодки, мукалтин, глицирам и др.) и противокашлевые (либек-син, тусупрекс, синупрет, бронхолитин и др.) средства, муко-литические препараты (ацетилцистеин, флуимуцил, бромгек-син), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, кла-ритин и др.), парацетамол. Следует избегать одновременного назначения отхаркивающих и противокашлевых средств. Хо­роший эффект оказывает применение горчичников на грудную клетку, ножные ванны.

При повышении температуры тела с целью профилактики нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная тера­пия (оксациллин, аугментин, амоксйклав, цефазолин и др.).

Прогноз. При рациональной и своевременной терапии про­гноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 2-3 нед, но иногда наблюдается затяжное течение и заболе­вание может перейти в хроническую форму. Иногда трахеит осложняется нисходящей инфекцией - бронхопневмонией, пневмонией.

4.5. Хронические воспалительные заболевания гортани

Хроническое воспалительное заболевание слизистой обо­лочки и подслизистой основы гортани и трахеи возникает под влиянием тех же причин, что и острое: воздействие неблаго­приятных бытовых, профессиональных, климатических, кон­ституциональных и анатомических факторов. Иногда воспали­тельное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например, при болезнях сердечно-сосудистой и легоч­ной систем.

Различают следующие формы хронического воспаления гор­тани: катаральный, атрофический, гиперпластический; диффуз­ ный или ограниченный, подскладочный ларингиты и пахидермия гортани.

4.5.1. Хронический катаральный ларингит

Хронический катаральный ларингит (laryngitis chronica catar - rhalis ) - хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Это самая частая и наиболее легкая форма хронического вос­паления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лек­торы, учителя и т.д.). Важное значение имеет и воздействие

неблагоприятных экзогенных факторов - климатических, про­фессиональных т.д.

Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быст­рая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от выраженности болезни беспокоят также чувство першения, сухости, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Разли­чают кашель курильщика, который возникает на фоне продол­жительного курения и характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.

При ларингоскопии определяются умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъ-ецированность сосудов слизистой оболочки.

Диагностика. Затруднений не представляет и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных не­прямой ларингоскопии.

Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологическо­го фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лече­ние в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с сус­пензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлори­да натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1 - 1,5 мл 2 раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение 10 дней.

При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после посева на флору и выявле­ния чувствительности к антибиотикам. Из состава можно ис­ключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флу-имупил, обладающий секретолитическим и муколитическим эффектом.

Благоприятно действует назначение аэрозолей для ороше­ния слизистой оболочки гортани комбинированными препара­тами, в состав которых входят антибиотик, анальгетик, анти­септик (биопарокс, ИРС-19). Применение масляных и щелоч-но-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпи­телий, угнетая и полностью прекращая его функцию.

Большая роль в лечении хронического катарального ларин­гита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.

Прогноз относительно благоприятный при правильной те­рапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму.

4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит

(laryngitis chronica hyperplastica ) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Разли­чают следующие виды гиперплазии слизистой оболочки горта­ни:

узелки певцов (певческие узелки);

пахидермии гортани;

хронический подскладочный ларингит;

выпадение, или пролапс, желудочка гортани.

Клиника. Основной жалобой больного являются различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят перше­ние, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.

Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия по­зволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперпла­зию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчер-паловидном, так и в других отделах гортани.

При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем про­тяжении, что препятствует их полному смыканию.

При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изме­нений, на границе между передней и средней третями голосо­вых складок расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком осно­вании диаметром 1-2 мм. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым (рис. 4.11).

При пахидермии гортани - в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермальные ограниченные выросты, внешне на­поминающие мелкую бугристость, грануляции локализуются в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном про­странстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяе­мое, местами могут образоваться корки.

Выпадение (пролапс) желудочка гортани возни­кает в результате длительного перенапряжения голоса и воспа­лительного процесса слизистой оболочки желудочка. При фор­сированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частич­но прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смы­канию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.

Хронический подскладочный ларингит при непря-

Рис. 4.11. Ограниченная форма гиперпластического ларингита (певческие узелки).

мой ларингоскопии напоми­нает картину ложного крупа. При этом имеется гипертро­фия слизистой оболочки под-голосовой полости, суживаю­щая голосовую щель. Анам­нез и эндоскопическая мик­роларингоскопия позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы ги­перпластического ларингита необходимо дифференцировать от специфических инфекционных гранулем, а также от новооб­разований. Соответствующие серологические реакции и био­псия с последующим гистологическим исследованием помога­ют в установлении диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной ло­кализации, как при гиперпластических процессах.

Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных эк­зогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего го­лосового режима. В периоды обострения проводят лечение как при остром катаральном ларингите.

При гиперплазии слизистой оболочки производят туширо­вание пораженных участков гортани через день 5-10 % рас­твором нитрата серебра в течение 2 нед. Значительная ограни­ченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологи­ческим исследованием биоптата. Операцию производят с ис­пользованием местной аппликационной анестезии 10 % рас­твором лидокаина, 2 % раствором кокаина, 2 % раствором ди- каина. В настоящее время такие вмешательства производят с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.

4.5.3. Хронический атрофический ларингит

Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atro ­ phied ) характеризуется дистрофией слизистой оболочки горта­ни с ее побледнением, истончением, образованием вязкого секрета и сухих корок.

Заболевание в изолированной форме встречается редко. Причиной развития атрофического ларингита является чаще всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей сре-ды, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишеч-

ного тракта, отсутствие нормального носового дыхания также способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.

Клиника и диагностика. Ведущей жалобой при атрофическом ларингите являются ощущение сухости, першения, инородного тела в гортани, различной степени выраженности дисфония. При откашливании в мокроте могут быть прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой обо­лочки в момент кашлевого толчка.

При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голо­совые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.

Лечение. Рациональная терапия включает устранение при­чины заболевания. Необходимо исключить курение, употреб­ление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голо­совой режим. Из лекарственных препаратов назначают средст­ва, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхар­киванию: орошения глотки и ингаляции изотонического рас­твора хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 5 % спиртового раствора йода. Процедуры проводят по 2 раза в день, используя на сеанс 30-50 мл раствора, длительными курсами в течении 5-6 нед. Периодически назначают ингаля­ции 1-2 % ментолового масла. Этот раствор можно вливать в гортань ежедневно в течений 10 дней. Для усиления деятель­ности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить пере­носимость йода).

При атрофическом процессе одновременно в гортани и но­соглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (1 мл 1 % раствора новокаина с добавлением 1 мл алоэ). Состав инъецируют под слизистую оболочку глотки по 2 мл в каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с про­межутками в 5-7 дней, всего 7-8 процедур.

4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи

Стеноз гортани и трахеи выражается в сужении их просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути, приводя к тяжелым расстройствам внешнего дыхания вплоть до асфиксии.

Общие явления при стенозах гортани и трахеи практически одинаковы, лечебные мероприятия также сходны. Поэтому це­лесообразно рассматривать ларингеальные и трахеальные сте­нозы вместе. Острые или хронические стенозы гортани - не

отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс како­го-либо заболевания верхних дыхательных путей и смежных с ним областей. Этот симптомокомплекс быстро развивается, сопровождается тяжелыми нарушениями жизненно важных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, требую­щими экстренной помощи. Промедление с ее оказанием может привести к смерти больного.

4.6.1. Острый стеноз гортани и трахеит

Острые стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функ­циональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и под слизистой клетчаткой. Острое сужение дыхатель­ных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспече­ния, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно корот­кий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.

Основными клиническими факторами, подлежащими не­медленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, яв­ляются:

степень недостаточности внешнего дыхания;

реакция организма на кислородное голодание.

При стенозе гортани и трахеи формируются приспособитель­ ные (компенсаторные и защитные) и патологические механиз­ мы. В основе тех и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы крове­носных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция проис­ходит мобилизация резервов организма.

Приспособительные механизмы имеют меньше возможнос­тей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.

К приспособительным реакциям относятся:

дыхательные;

гемодинамические (сосудистые);

кровяные;

тканевые.

Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увели­чению легочной вентиляции; в частности, происходит углуб-

ление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц - спины, плечевого пояса, шеи.

К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4-5 раз, ускоряет кровоток, повы­шает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.

Кровяными и тканевыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Все эти механизмы могут в определенной степени умень­шить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания СО 2 в крови). Недостаточность легочной вентиляции может ком­пенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и гипоксии в этих условиях ведет к прогрессированию патоло­гических реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, ис­тощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кис­лорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.

Этиология. Этиологические факторы острого стеноза горта­ни и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания - отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеоброн-хит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспа­лительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболе­вания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее час­то - инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние по­сле бронхоскопии, интубации.

Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В за­висимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение меж­реберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Эти при­знаки связаны с нарастанием отрицательного давления в сре­достении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на

уровне гортани одышка носит инспираторныи характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспира­торная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбужде­ние (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секре­торная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мо-чевыделительная функция почек. В случае продолжения сте­ноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме СО 2 . Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:

I- стадия компенсации; II - стадия субкомпенсации;

Стадия декомпенсации;

Стадия асфиксии (терминальная стадия).

В стадии компенсации вследствие снижения напря­жения кислорода в крови усиливается деятельность дыхатель­ного центра, и в то же время увеличение содержания СО 2 в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхатель­ных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдо­хом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Шири­на голосовой щели 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.

В стадии субкомпенсации углубляются явления ги­поксии, наступает ослабление работоспособности дыхательно­го центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. При этом отмечается втяжение межреберных проме­жутков, мягких тканей яремной, над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.

В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание частое и поверхностное, больной занимает вынужден­ное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает мак­симальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, дистальных (ногтевых) фаланг, пульс ста­новится частым. Ширина голосовой щели 2-3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыха­ние прерывистое, по типу Чейна-Стокса, постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный,

артериальное давление не определяется, кожные покровы блед­но-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расши­ряются. В тяжелых случаях наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.

Диагностика. Основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необ­ходимо выяснить причины и место расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе за­труднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспиратор-ный характер, а при трахеальном - выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызы­вает хрипоту, в то время как при сужении в трахее голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии.

Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсирован-ной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегид-ратационную терапию, антигистаминные средства, кортико-стероидные препараты. При воспалительных процессах в гор­тани назначают массивную антибиотикотерапию, противовос­палительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки.

Наиболее эффективно проведение медикаментозного десте-нозирования, схема которого изложена в соответствующих раз­делах о лечении отека гортани.

При декомпенсированной стадии стеноза необходима сроч­ ная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

Следует отметить, что при соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления.

По отношению к перешейку щитовидной железы в зависи­мости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию - над перешейком щитовидной железы (рис. 4.12), нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной же­лезы по отношению к трахее. Более приемлемым является разде­ление в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2-3 кольца, при средней 3-4 кольца и при нижней 4 -5 колец.

Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку.

Рис. 4.12. Трахеостомия.

а - срединный разрез кожи и разведение краев раны; б - обнажение колец

трахеи; в - рассечение колец трахеи.

Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят опе­рацию в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание местное - 1 % раствор новокаина с примесью 0,1 % раствора адреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым от-

Рис. 4.12. Продолжение.

г - формирование трахеостомы.

метить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4-6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия - место соединения грудино-подъязычных мышц. Пос­леднюю надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мыш­цы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся вид­ными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия тра­хеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вка­лывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2-3 % раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскры­вают 2-3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хря­ща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать величине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы ко­жу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к надхрящ­нице рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят трахеотомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее.

В некоторых случаях - в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро)

трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического ма­териала. Интубацию производят под контролем прямой ларин­госкопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубацион-ной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стой­ким стенозом органа.

4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи

Хронический стеноз гортани и трахеи - длительное и необ­ратимое сужение просвета дыхательных путей, вызывающее ряд тяжелых осложнений со стороны других органов и систем. Стой­кие морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях развиваются обычно медленно в течение длительного времени.

Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнооб­разны. Наиболее частыми являются:

оперативные вмешательства и травмы при ларинготрахе- альных операциях, длительная трахеальная интубация (свыше 5 дней);

доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи;

травматический ларингит, хондроперихондриты;

термические и химические ожоги гортани;

длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;

нарушение функции нижних гортанных нервов в резуль­ тате токсического неврита, после струмэктомии, при сдавлении опухолью и др.;

врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;

специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.).

Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеостомию выполняют с грубым нару­шением методики операции: вместо второго-третьего кольца трахеи разрезают первое. При этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда бы­стро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани.

Длительное ношение трахеотомической трубки и неправиль­ный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.

Клиника. Зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшей стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособитель­ных механизмов организма, что позволяет даже в условиях

недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи ока­зывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изме­нением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, рас­положенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внеш­него дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидиви­рующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приво­дит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазами. При длительном течении хронического стеноза к этим ослож­нениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой сис­темы.

Диагностика. Основывается на характерных жалобах, анам­незе. Исследование гортани для определения характера и ло­кализации стеноза производят посредством непрямой и пря­мой ларингоскопии. Диагностические возможности значитель­но расширились в последние годы благодаря применению бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, тол­щину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствую­щие дыханию, специального лечения не требуют. Рубцовые изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответству­ющего лечения.

При определенных показаниях иногда применяют расшире­ние (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5-7 мес. При тен­денции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производят, как правило, открытым спосо­бом и представляют различные варианты ларингофаринготра-хеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в испол­нении и носят многоэтапный характер.

4.7. Заболевания нервного аппарата гортани

Среди заболеваний нервного аппарата гортани различают:

чувствительные;

двигательные расстройства.

В зависимости от локализации основного процесса рас­стройства иннервации гортани могут быть центрального или периферического происхождения, а по характеру - функцио­нальными или органическими.

4.7.1. Расстройства чувствительности

Расстройства чувствительности гортани могут вызываться центральными (корковыми) и периферическими причинами. Центральные нарушения, вызванные, как правило, нарушени­ем соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, носят двусторонний характер. В основе нару- ; шения чувствительной иннервации гортани лежат нервно-пси­хические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы и др.). Истерия, по И.П. Павлову, является результа­том срыва высшей нервной деятельности у людей с недоста­точной слаженностью работы сигнальных систем, выражающе­гося в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. У легковнушаемых лиц нарушение функции гортани, возник­шее под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафик­сироваться, и эти расстройства принимают длительный харак­тер. Нарушение чувствительности проявляется гипестезией (по­нижением чувствительности) различной выраженности, вплоть до анестезии, или гиперестезией (повышенной чувствительнос­тью) и парестезией (извращенной чувствительностью).

Гипестезия или анестезия гортани чаще наблюдается при травматических повреждениях гортани или верхнего гортанно­го нерва, при хирургических вмешательствах на органах шеи, при дифтерии, при анаэробной инфекции. Понижение чувст­вительности гортани обычно вызывает незначительные субъ­ективные ощущения в виде першения, неловкости в горле, дисфонии. Однако на фоне понижения чувствительности реф­лексогенных зон гортани возникает опасность попадания ку­сочков пищи и жидкости в дыхательные пути и как следствие этого - развитие аспирационной пневмонии, нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.

Гиперестезия может быть различной выраженности и сопро­вождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает потребность отхаркивания слизи. При ги­перестезии затрудняется осмотр ротоглотки и гортани из-за выраженного рвотного рефлекса.

Парестезия выражается самыми разнообразными ощуще­ниями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела в гортани, спазма и т.д.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах больного и ларингоскопической картине. В диагностике можно применить метод оценки чувствительности гортани при зон­дировании: касание слизистой оболочки стенки гортаноглотки зондиком с ватой вызывает соответствующую ответную реак­цию. Наряду с этим необходима консультация невропатолога, психотерапевта.

Лечение. Проводят его совместно с невропатологом. По-

скольку в основе расстройств чувствительности лежат наруше­ния центральной нервной системы, лечебные мероприятия на­правлены на их ликвидацию. Назначают седативную терапию, хвойные ванны, витаминотерапию, санаторно-курортное лече­ние. В некоторых случаях эффективны новокаиновые блокады как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических пора­жениях назначают внутри- и внегортанную гальванизацию, иглорефлексотерапию, гомеопатические средства.

4.7.2. Двигательные расстройства

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функ­ций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспали­тельного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и невро- генные парезы и параличи.

♦ Центральные параличи гортани

Параличи центрального (коркового) происхождения разви­ваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кро­воизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одно- или двустороннего характера. Параличи централь­ного происхождения чаще связаны с поражением продолгова­того мозга и сочетаются с параличом мягкого неба.

Клиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда на­рушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.

Диагностика. Основывается на характерных симптомах ос­новного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда тре­буют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электрости­муляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает климатическое и фонопедическое лечение.

♦ Периферические параличи гортани

Периферические параличи гортани, как правило, односто­ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан­ными, в основном возвратными, нервами, что объясняется

топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или сре­достения, увеличенными околобронхиальными и средостенны-ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми измене­ниями в области верхушки легкого. Причинами поражения возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом мягкого неба.

Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выражен­ности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным. В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защит­ного рефлекса гортани.

При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В началь­ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз­вратным гортанным нервом, голосовая складка бывает не­сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж­ность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится непо­движной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо­вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

Диагностика. При нарушении иннервации гортани необхо­димо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологи­ческое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голо­совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга.

Лечение. При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При пара­личах воспалительной этиологии проводят противовоспали­тельную терапию, физиотерапевтические процедуры. При ток­сических невритах, например при сифилисе, проводят специ-

фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат опе­ративно. Эффективны пластические операции - удаление од­ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.

♦ Миопатические параличи

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При этом поражаются преимущественно констрикто­ры гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла-рингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Пора­жение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларинго­скопической картине.

Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей па­ралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтичес­кие процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пище­вой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эф­фект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавли­ваются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани.

Рис. 4.13. Двигательные расстройства гортани.

Ларингоспазм

Судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани - ларингоспазм, встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо-кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание кальция в крови снижается до 1,4-1,7 ммоль/л вместо нор­мального - 2,4-2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте-роидного характера.

Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неров­ный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверх­ностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10-20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ кончается смертью вследствие оста­новки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышеч­ной возбудимостью производство оперативных вмешательств - аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких детей сопряжено с опасными осложнениями.

Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на осно­вании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортан­ник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.

Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким-либо сильным раздражителем тройничного нерва - укол, щи­пок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благопри­ятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.

В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахеотомии или коникотомии.

В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на све­жем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления ликвидируются.

4.8. Травмы гортани и трахеи

Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Различают также открытые и закрытые травмы.

В мирное время травмы гортани и трахеи встречаются срав­нительно редко.

♦ Открытые травмы

Открытые травмы, или ранения, гортани и трахеи, как пра­вило, носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят но­жом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находя­щиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъ-язычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее про­свет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.

Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, по­вышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекают­ся редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади.

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо оп­ределить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого ске­лета гортани, наличие отека, кровоизлияний.

Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обра­щать на дыхательную функцию. Как правило, производят тра-хеостомию, желательно нижнюю.

Если рана расположена в области щитоподъязычной мем­браны, следует послойно ушить рану с обязательным подши­ванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгу­том. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки или проши­вания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить

сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. В случае необходимости для полной ревизии рана должна быть широко рассечена. При повреждении слизистой оболочки гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. С целью предохранения от инфицирования питание больного обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого че­рез нос или рот. Одновременно назначают противовоспали­тельное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, де-токсикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.

■ Огнестрельные повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и голов­ного мозга.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на сквозные, слепые и касательные (тангенциальные).

При сквозном ранении, как правило, имеется два отверстия - входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное от­верстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом по­вреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.

При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гор­тани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы - гортань, трахею, пищевод, они могут быть проглочены, выплю­нуты или аспирированы в бронх.

При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи без нарушения целостности слизистой обо­лочки гортани, трахеи, пищевода.

Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и поступатель­ной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответ­ствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствую­щая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.

Раненый часто в бессознательном состоянии, нередко на­блюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Почти постоянный симптом - затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспа­лительного осложнения в легком.

,...■,.■■■. ■ . ■■■ ■ . ■ 309

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел - металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых ра­неных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетель­ствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохарканье.

Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практи­чески невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подго-лосовой полости. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболоч­ки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.

Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две груп­пы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку крово­течения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) проти­вовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, противостолбнячную (возможно и другие) прививку.

Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производят трахеотомию с формированием трахеостомы.

Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосу­ды в ране, а при повреждении крупных сосудов перевязывают наружную сонную артерию.

Борьба с болевым шоком включает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, перелива­ние одногруппной крови, сердечные средства.

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном по­вреждении гортани следует сформировать ларингостому с вве­дением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).

Вторая группа мероприятий включает назначение антибио­ тиков широкого спектра действия, антигистаминных препара­ тов, дегидратационную и кортикостероидную терапию. Пита­ ние больных производится через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхатель­ ные пути, что определяется по возникновению кашля, затруд­ нению дыхания. " ■ >

♦ Закрытые травмы

Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попада­нии различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. На месте повреждения об­наруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостнос­ти слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не ис­ключается возможность развития флегмоны и хондропери-хондрита гортани.

При длительном или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым мес­том расположения ее бывает свободный край голосовой склад­ки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой оболочкой.

Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливаю­щаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и ин­фильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторич­ной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при глотании, повышением температуры тела.

При наружной тупой травме отмечаются припухлость мяг­ких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объектив­ных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озер­ца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с использованием контрастных препаратов позволяет в некото­рых случаях обнаружить инородное тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани.

Лечение. Тактика ведения больного зависит от данных ос­мотра больного, характера и площади повреждения слизистой оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии абсцесса необходимо про­извести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после предварительной аппликационной анестезии. При выражен-

ных нарушениях дыхания (стеноз II - III степени) необходима экстренная трахеостомия.

При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, ан-тигистаминные, дегидратационные препараты).

Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне вторичной инфекции, необходима антибактериальная те­рапия, антигистаминные и детоксикационные средства.