Введение. Одним из наиболее распространенных заболеваний сосудов нижних конечностей человека является варикоз (от латинского varicis, т.е. «вздутие») - разбухание периферийных вен, нарушающее нормальный кровоток, при котором кровь перестаёт двигаться в «правильном» направлении (вверх) и застаивается в ногах. Последствия варикозной болезни могут быть очень серьёзными и запущенный варикоз подлежит лечению только у специалистов. Но на ранних стадиях хороший лечебно-профилактический эффект может оказать использование компрессионного белья.
Принцип воздействия такого белья заключается в том, что с его помощью создаётся внешнее давление на поверхность ног, нарастающее снизу-вверх. Максимальная компрессия приходится на зону под лодыжкой. Это обусловлено тем, что для поднятия крови из этой зоны требуется наибольшее усилие - кровь как бы выдавливается вверх, где компрессия меньше. Соотношение компрессии по длине ноги примерно такое:
- в области паха - 20%;
- в зоне бёдер - 40-50%;
- в верхней части голени - 70-75%
- на уровне лодыжек - 100%.
Наиболее распространенными видами компрессионного белья являются гольфы и чулки. Для их ношения практически нет противопоказаний и одевать их можно вместо обычного белья.
Однако, при приобретении изделий из компрессионного трикотажа, необходимо особенно тщательно подойти к выбору их размера, так ка слишком большие чулки или колготы не будут оказывать должного компрессионного воздействия, а слишком темные - излишне сдавливать ноги ещё более ухудшая кровообращение.
Методике определения размеров компрессионного белья, а также описанию способов маркировки размеров на тканевых этикетках, сопровождающих изделие, и посвящена настоящая статья.
© Типография «Два клёна», 2016.
При перепечатке гиперссылка на сайт обязательна.
Выбрать лечебное белье – непростая задача, решение которой требует не только консультации врача, но и некоторых знаний. Предназначены компрессионные изделия для того, чтобы усиливать эффект при лечении сосудистых заболеваний, а также для поддержания тонуса мышц, или в послеоперационный период для профилактики осложнений. Видов компрессионного трикотажа производится огромное количество, поэтому для обычного человека достаточно сложно разобраться в том, какое изделие лучше приобрести.
Колготки - правила выбора
Лечебный трикотаж после тщательного УЗИ-исследования назначить может только врач-флеболог, с учетом общего состояния больного и проблем со здоровьем. Некоторым пациентам достаточно носить гольфы. Чулки используются в том случае, когда наблюдается ухудшение состояния вен по всей ноге. Длина изделия может быть -до середины бедра, или до паховой области. Для лечения более тяжелой патологии используют колготы.
Совет
Не пытайтесь выбрать лечебный трикотаж без консультации со специалистом, иначе вы не только впустую потратите значительную сумму денег, но и можете усугубить течение болезни. Изделия могут быть прозрачные и непрозрачные, зимние и летние варианты, простые и ажурные, с рисунком и с 3D эффектом, парные или моночулки.
Как определить размер чулок
Подбираем компрессионные чулки
Выбор размера зависит от медицинского назначения изделия. Лечебное действие на ноги достигается за счет дозированного распределения давления, наименьший показатель которого приходится на область бедра. Таким образом, щиколотка и голень подвергаются давлению в 100%, колено – 70%, бедро – не более 40%. При покупке чулок обратите внимание на советы производителя, касающиеся определения размера и степени компрессии, ведь только в этом случае достигается положительный эффект от ношения трикотажа. Наиболее точные значения получаются при измерении основополагающих параметров нижних конечностей утром или после часа-двух отдыха в положении, когда ноги подняты вверх. Необходимо знать окружности щиколотки, икр, коленного сустава и бедра (замер производится на 5 см ниже от паховой области). Зная основные параметры, можно определить свой размер по таблице, которая указана производителем. Лучше всего, если ваши измерения будут находиться в средней части интервала – в этом случае изделие будет носиться максимально комфортно.
Совет
Не покупайте компрессионный трикотаж исходя только из параметров роста и веса. Такие изделия не обладают лечебным эффектом, а могут быть лишь незначительной профилактикой варикозного расширения вен.
Выбор класса компрессионных чулок
Компрессионные чулки измеряются не в денах (DEN), а только в миллиметрах ртутного столба. Антиварикозный трикотаж с указанием количества ден не является медицинским изделием, а его использование может даже навредить. Выбирайте лечебное белье только проверенных фирм, и помните – стоит оно дорого, так как производится из гипоаллергенных износостойких материалов на специализированном оборудовании с использованием самых современных технологий.
1 класс
1 класс (легкий) – 18-22 мм рт.ст. – такой вариант применяется для корректировки незначительных сосудистых расстройств: отеков, тяжести, боли в ногах и т.д.
Вывод:
Выбор компрессионных чулок необходимо согласовать с врачом, который подберет вам модель исходя из медицинских показаний, степени тяжести заболевания и предполагаемого количества времени носки. Современный рынок предлагает большое разнообразие лечебного белья различных фасонов и оттенков, однако, покупать такой трикотаж необходимо лишь у проверенных производителей, иначе желаемого эффекта не добиться.
Как правильно выбрать компрессионные чулки
Тем, кто страдает варикозом наверняка известно, что такое компрессионное белье. Это особенный качественный вид трикотажа, который можно приобрести только в специализированных магазинах или аптеках.
Очень важно, чтобы белье было правильно подобрано. Оно не должно сильно сдавливать ноги, но и не нужно, чтобы чулки или колготки свободно висели. Именно поэтому их подбирают по размерам.
Виды белья для компрессии
Существует различное белье для компрессии, это гольфы, чулки и колготки. Если варикоз беспокоит давно , то гольфы смысла брать нет, помогут только колготки и чулки. Все дело в том, что максимальную компрессию на ногу трикотаж оказывает чуть выше щиколотки, там она достигает максимума, на голени давление снижается и достигает 70%, а на бедре всего 40.
Все это сделано специально, чтобы заставить кровь вытолкнуть вверх по ходу вен, обеспечивая ногам легкость движения. Кроме этого существуют и другие виды белья: бандажи и трико, специальные рукава.
Выбор белья для ношения лучше обговорить с врачом, иначе можно приобрести не совсем то, что нужно. В отличие от эластичных бинтов такое белье не сползает, его не надо перематывать как бинт в течение дня. Белье менее заметно под одеждой и отлично поддерживает ту область, на которую надето
Компрессионное белье подходит не только для лечения заболеваний типа варикоза или тромбофлебита , но и станет отличным профилактическим средством для тех, кто постоянно трудится на ногах или проводит много времени сидя. Давление, которое оказывают колготки или чулки не высоко, поэтому в них человек себя чувствует намного комфортнее и ноги к вечеру будут в отличной форме.
Один из самых востребованных видов — это колготки. Их немного сложнее надеть, чем чулки или гольфы, зато они помогают охватить всю ногу целиком, Колготки равномерно распределяют компрессию по длине ноги, позволяя кровеносному руслу работать нормально.
Гольфы и чулки подходят для мужчин и женщин, страдающих начальными признаками заболевания, которые еще не столкнулись с проблемой сильной декомпенсации вен. Они позволяют выровнять нагрузку на сосуды и получить комфорт в течение смены.
Эластичный бинт чаще используют для операций или в качестве профилактического средства до и после. Это довольно широко распространенный способ снять боль и отек с ноги. Не забываем, что бинтовать ноги нужно утром не вставая с кровати, а снимать данный компрессионный трикотаж перед душем и сном.
Удобство бинтов заключается в регулировании компрессии на вены и самостоятельном распределении эластичной ткани вокруг ноги. Бинт редко вызывает раздражения кожи, однако создает проблемы в выборе одежды для ношения с ним.
Лечебный эффект
Компрессия создает эффект мышц во время движения человека, и при ношении белья позволяет чувствовать себя более комфортно.
Ноги отекают меньше, кровь свободно циркулирует, не застаиваясь в определенных местах.
Так как кровоток нормализуется, то ткани получают не только кислород, но и необходимые питательные вещества.
Белье позволяет предотвращать тромбоз, защищает вены от растягивания. При использовании компрессионного трикотажа можно вылечить или способствовать улучшению различных заболеваний, связанных с сосудами.
Как выбрать лечебное белье?
Выбрать компрессионное белье не сложно, если врач указал необходимый класс компрессии. Например, 1 класс характеризуется 23 мм ртутного столба. Данный класс самые маленький и его рекомендуют тем, кого беспокоят выделяющиеся вены в конце дня и сосудистые звездочки на голени.
2 класс намного сильнее, это 33 мм ртутного столба. Он используется для лечения варикоза и тромбофлебита средней тяжести.
3 класс 45 мм ртутного столба. Применяют при венозной недостаточности сильной тяжести, возможно при нарушении трофики тканей. Компрессия свыше 50 мм ртутного столба назначается тем, у кого проблемы с нарушением лимфотока, для предотвращения сильно выраженных отеков.
Как определить размер компрессионных чулок?
Если есть необходимый класс компрессии, то остается только померить обхват голени над лодыжкой, обхват голени под коленом. А также нужно узнать расстояние от стопы до колена. Именно эти размеры указаны производителем на упаковке.
Так как таблицы размеров производителей могут отличаться, то стоит внимательнее отнестись к выбору чулок. Для того, чтобы привыкнуть к компрессии можно для начала приобрести чулки от недорого поставщика, чтобы было не жаль выбрасывать, если вдруг носить чулки не смогли.
Таблица размеров компрессионных чулок
При выборе компрессионных чулок имейте ввиду, что на упаковке пишут класс компрессии, а не количество DEN. В противном случае покупаете подделку.
| Гольфы | ||||
| Размер | S | M | L | XL |
| Окружность икры (см.) | 32-35 | 35-38 | 38-41 | 41-43 |
| Окруж. голени (см.) | 20-23 | 23-26 | 26-29 | 29-32 |
| Чулки | ||||
| Размер | S(1) | M(2) | L(3) | XL(4) |
| Окр. Бедра (см.) | 44-52 | 50-58 | 56-64 | 60-72 |
| Окр. Голени(см.) | 29-37 | 34-42 | 38-46 | 41-51 |
| Окр.икры(см.) | 19-22 | 22-25 | 25-28 | 29-32 |
Эти данные приведены для нормальной толщины бедер. На более широкое бедро показатели верхней строки чулок будут другими.
Как правильно носить компрессионные чулки?
Компрессионные чулки надеваются в положении лежа на спине после пробуждения и принятия душа. Снимать их также лучше перед ванной и сном. Чулки и колготки надевают на сухую кожу.
Не стоит пользоваться какими либо косметическими средствами под чулки. Ногти должны быть ровными и кроткими, чтобы не порвать трикотаж. Следите за состоянием ступни, убирайте сухие мозоли и натоптыши, тогда белье прослужит дольше
Сначала надевается носок, потом трикотаж равномерно распределяется по ступне и ноге. Не надо слишком сильно натягивать чулки , они должны комфортно сидеть на ноге, но не сползать. Если чулки носить сложно, то можно попробовать такую форму компрессии, как колготки или эластичный бинт.
Некоторые чулки снабжены отверстием для пальцев , они сползают с ноги меньше, но выглядят не так изящно. Белье необходимо стирать также как колготки, то есть ежедневно, в теплой воде лучше мылом.
Поэтому стоит приобрести две-три пары белья на смену, так как высохнуть оно должно естественным путем без радиаторов отопления. Белье не выкручивают, сушат на ровной поверхности на полотенце. Гладить и отпаривать такое белье нельзя.
Стоимость качественного компрессионного трикотажа
Стоимость качественного компрессионного трикотажа достаточно высока, все зависит от фирмы производителя и может варьироваться от 2-х до 8 тысяч.
Например:
- фирма Medi (Германия) чулки 6500 рублей, могут использоваться украшения, стразы, имеют 7 цветов расцветки и другие плюсы.
- Фирма SIGVARIS (Швейцария) 2 длины колготок 3 длины чулок, 7800 рублей.
- Фирма ORTO(Испания) класс с 1 по 3, особых вариантов нет, 5 размеров 3 цвета, стоимость 2100 рублей.
- Фирма RELAXAN(Италия) есть модели с хлопком, 5 размеров, 2 цвета, антибактериальный компонент в составе стоимость 4200 рублей;
- Фирма VENOTEKS (Германия) в составе нейлон, эластан, стоимость 2900 рублей.
Фирма MEDI самая качественная марка, по мнению специалистов. Однако выбор покупателей зависит от их возможности оплатить данный трикотаж.
Специальные компрессионные чулки для мужчин
Мужские компрессионные чулки имеют свои особенности. Так компрессия у них немного другая, и достигает на лодыжках 100%, на голени 80%, а на бедрах 30%. Это обусловлено различием строения ноги. Чулки первой степени используют для профилактики заболевания, от 2 до 4 степени для лечения.
Компрессионные чулки подбираются с врачом флебологом, который указывает класс компрессии. Размер выбирают индивидуально по объему щиколотки, голени и расстоянию от колена до стопы. Например, размер XL лодыжка должна быть 32 см, обхват икры до 46 см, а бедра до 70 см
Все размеры указаны на упаковке, поэтому выбрать необходимые чулки или гольфы с нужной компрессией не составит труда. Изделие лучше подобрать из натуральных материалов, чулки бывают выполнены из хлопка, чтобы обеспечивать теплообмен.
Не стоит экономить на качестве компрессионного трикотажа, им пользуются несколько лет, поэтому от этого будет зависеть не только удобство в носке, но и долгий срок службы.
Ухаживать за изделиями необходимо строго по инструкции, ни в коем случае не стоит носить чулки по несколько дней, не стирая. Иначе они теряют свои качества. Приобрести мужские чулки и гольфы также лучше в специализированных магазинах или аптеке.
Содержание
На сегодняшний день компрессионные изделия пользуются небывалой популярностью. Многие так удивлены результатом от их применения, что носят их практически постоянно. Другие же, наоборот, очень критически относятся к такой продукции, отказываются выполнять предписания врача-флеболога. Что такое компрессионные чулки, в чем суть противоварикозного белья, и можно ли его купить в аптеке?
Что такое компрессионные чулки
Медицинские лечебно-профилактические изделия из эластичного материала, которые оказывают лечебное действие на ноги, вены нижних конечностей, называют компрессионными чулками. В большинстве случаев их рекомендуют носить при первых признаках варикоза, поэтому их еще называют противоварикозными. Они сменили эластичные бинты, которые непрактичны в применении. Антиварикозные чулки не вызывают аллергии, хорошо проветриваются, эффективны, мало отличаются по внешним признакам от обычных.
Степени компрессии
Изделия отличаются по уровню компрессии, каждое имеет свой определенный класс. Их разделяют по тому, с какой силой они могут утягивать. Каждая степень имеет свою характеристику:
- Компрессия первого класса равна 23 мм рт. ст. Эти изделия рекомендуют людям с сосудистыми звездочками на коже, и если работа связана с постоянным воздействием на ноги, в конце дня чувствуется усталость.
- Белье 2-го класса компрессии оказывает давление около 33 мм рт. ст. Его назначают при тромбофлебите и развивающихся варикозных болезнях вен.
- Изделия 3-го уровня компрессии имеют давление до 46 мм рт. ст, и назначают при венозной недостаточности.
- Для 4 класса компрессия составляет более 50 мм рт. ст (максимальное давление). Такие чулки назначаются врачом для снижения отечности и нормализации лимфообращения.
Медицинское изделие 1-го класса человек может подобрать себе самостоятельно, без рекомендаций врача, не ошибившись с выбором размера. Приобрести правильные изделия 2-го и 3-го классов компрессии можно вместе с флебологом. Товары 4-го класса можно приобрести только по рецепту, и лишь в аптеках, где продаются товары с ортопедическим эффектом. Врач подскажет не только нужную модель, но и правила ухода за такой продукцией.
Показания к применению
Специалисты придерживаются мнения, что компрессионные изделия следует носить как для профилактики варикоза, так и при первых его признаках. Купить чулки для операции тоже иногда необходимо, когда это согласовано с врачом. Показаниями для их использования является:
- проявление сосудистой сетки;
- постоянная работа на ногах;
- беременность;
- дискомфортные ощущения при ходьбе, декомпрессионные болезни;
- появление отеков;
- варикозное расширение вен;
- реабилитационный послеоперационный период.
Противопоказания
Есть ряд случаев, когда компрессионные товары надо применять с осторожностью, под контролем лечащего врача. Категорически запрещено применять такие изделия при развитии хронических заболеваний артерий ног, которые возникли из-за уменьшения просвета кровеносных сосудов с давлением ниже 80 мм. рт. ст.: аортоартериите, атеросклерозе, эндартериите. Относительными противопоказаниями можно назвать:
- экзему;
- некроз;
- открытые раны;
- дерматит;
- сердечную недостаточность;
- сахарный диабет.
Как правильно носить компрессионные чулки
Рекомендации по надеванию компрессионного белья могут давать врачи, а можно и самостоятельно изучить их в инструкции. Надевать чулки рекомендовано после сна, не поднимаясь с кровати. Главное – правильно распределить чулок, ведь от этого зависит уровень компрессии и лечение. При первом применении могут присутствовать непривычные ощущения сдавливания, холода. Это нормально, ведь венозный кровоток ускоряется, стенки вен выравниваются. Через 2-3 дня конечности привыкают. Чулок должен равномерно располагаться по всей ноге, обеспечивая правильную степень компрессии.
Процедура одевания занимает около 15 минут. Если подобран размер верно, но сложно это сделать самостоятельно, то используют специальное устройство для надевания этого трикотажа на нижние конечности. Облегчает надевание специальные шелковые перчатки, которые не рекомендуется использовать больше ни для каких целей. Время ношения чулок зависит от назначения специалиста. При спортивных нагрузках их рекомендуется надевать на все время тренировки. Беременные женщины могут применять изделия на протяжении всего периода беременности и времени после родов.
Правила ухода за чулками
Чулки от варикоза нужно ежедневно стирать. Предпочтение стоит отдать ручной стирке в теплой воде, без использования стиральных порошков и мыла. Для того чтобы изделие не потеряло свою форму и свойства, сушить его необходимо с помощью полотенца. Медицинский трикотаж нельзя кипятить, выкручивать, гладить, сушить на батарее. Пятновыводители и прочие химические вещества нельзя использовать, так как они могут повредить структуру волокон изделия, и оно потеряет свои лечебные свойства.
Как выбрать компрессионные чулки
Для того чтобы подобрать правильные качественные компрессионные изделия, нужно снять с пациента индивидуальные мерки: размеры бедер (на 5 см ниже ягодичной впадины), икр, лодыжек, высоту от пола до бедер. Особое внимание надо обратить на:
- качество трикотажа;
- соответствие требуемым стандартам;
- наличие отделки резиной,
- цветовую гамму;
- фирму-изготовителя (подделка может не оказывать терапевтического воздействия).
Цена на компрессионные чулки
Многие задаются вопросом, где купить компрессионные чулки. Их можно приобрести во многих аптеках, а также сделать заказ в интернет-магазинах по всей стране. Сколько стоят компрессионные чулки? Стоимость варьируется в зависимости от того, какой это класс компрессии чулок, фирма-производитель и т.д. Например, в Москве эластичные чулки можно приобрести по таким ценам.
На нижних конечностях — одно из наиболее распространенных заболеваний на сегодняшний день. Вены теряют свою эластичность (из-за очень тонкого мышечного слоя), расширяются (вследствие нарушения работы клапанов и обратного тока крови) — в результате пациенты отмечают такие неприятные и мучительные симптомы, как жжение, судороги, тяжесть в ногах.
На протяжении многих лет специалисты всего мира борются за улучшение качества жизни больных с варикозом и ищут новые способы лечения патологии. Одним из таких действенных методов признаны специализированные послеоперационные чулки.
Оперативный способ лечения варикозного расширения вен
При лечении варикоза применяется как , так и . Последнее является предпочтительным, так как медикаментозные средства, ношение специального белья, к сожалению, оказывают чисто симптоматический или профилактический эффект, не воздействуя на основную причину болезни.
Однако, при комбинированном использовании консервативных и оперативных методов отмечаются наиболее высокие положительные результаты , нежели при применении только инвазивных операций.
В арсенале современного хирурга имеется несколько способов оперативного лечения варикоза. Наиболее часто используются следующие:
Каждый из вышеописанных методов имеет свои преимущества и недостатки. Например, среди минусов наблюдаются такие явления, как: вероятность рецидива (при склеротерапии), образование рубцов, возникновение осложнений, относительно долгий период реабилитации и так далее.
Поэтому консультация врача является необходимым и важным пунктом перед принятием решения в выборе способа хирургического вмешательства — только специалист сможет точно установить все показания и противопоказания у каждого конкретного пациента.
Компрессионные чулки при операции: есть ли необходимость?
Компрессионные чулки представляют собой узкоспециализированное трикотажное изделие, предназначенное для эксплуатации во время хирургических вмешательств — полостных операциях, операциях на позвоночнике, ногах, а также при кесаревом сечении.
Надевание пациентом специального компрессионного белья на время проведения операции — обязательный для выполнения пункт, который должен строго контролироваться как самим больным, так и его лечащим врачом. Они оберегают вены от образования тромбов, возникновения воздушной эмболии.
Принцип действия чулок состоит в том, что их компрессионная эластичная ткань оказывает на вены внешнее давление, которое не позволяет снижаться давлению внутри сосудов. Происходит равномерное распределение нагрузки, отток крови ускоряется по направлению к сердцу (от нижних конечностей), что препятствует ее застою и сворачиванию. Одновременно подавляется механизм «всасывания» воздушных пузырьков в сосуд и риск закупорки значительно снижается.
Сколько стоят подобные чулки? Их ценовой диапазон варьируется от 600 до 1000 и более рублей в различных аптечных пунктах. Многие больные предпочитают заказывать изделие через интернет-магазины.
Внимание! Ни в коем случае не стоит пытаться сэкономить, заменив чулки эластичными бинтами, ранее применявшимися в медицине для этой же цели — множество исследований доказали, что они во многом уступают современному медицинскому трикотажу по целому ряду свойств.
Самым большим их минусом считается невозможность использования при движении — у бинтов отсутствует надежная фиксация на ноге пациента, они смещаются, разматываются, пережимая конечности в еще большей степени.
Как правильно выбрать чулки для операции
Разберемся как выбрать компрессионные чулки для операции и какие из них лучше. На первый взгляд, госпитальные (то есть надеваемые непосредственно перед вмешательством и снимаемые только через несколько недель после него) варикозные чулки для операции ничем не отличаются от обычного повседневного компрессионного трикотажа. Однако у них имеется ряд особенностей:
Помощь в выборе чулок для операции больному может оказать его лечащий врач — не следует стесняться обращаться к нему в случае возникновения каких-либо вопросов.
Как правильно надевать компрессионные чулки
Существует несколько несложных правил надевания чулок:
- Чулки пациент надевает в положении лежа на спине, на чистую, сухую кожу ног.
- Предварительно каждый чулок выворачивается на изнаночную сторону.
- В случае возникновения каких-либо сложностей, их можно надевать не только ручным способом, но и используя специальное механическое устройство (особенно это показано для ослабленных, пожилых больных).
- Вручную чулок нужно скатать от верхней части к носку, натянуть носок на стопу, аккуратно провести вдоль ноги, разворачивая ткань по всей длине, разглаживая складки.
- При применении прибора машина самостоятельно собирает чулок. Больному остается лишь вдеть в него стопу и натянуть компрессионный чулок до бедра.
- Во время проведения всех манипуляций очень важно соблюдать правильную последовательность использования эластичного изделия, так как есть риск повредить тонкие волокна ткани и нивелировать его лечебный эффект. Чулки надеваются в день операции с утра, сразу же после пробуждения, без вставания с кровати.
Сколько носить компрессионные чулки после операции и когда снимать их
Рекомендации по выбору размера компрессионных чулков
Чулки необходимо носить в течение не менее 14 дней после оперативного вмешательства, причем первые 3 суток их нельзя снимать вообще. Минимальный срок эксплуатации изделия составляет 1 неделю, максимальный — 30 дней.
Как правило, в дальнейшем разрешается делать профилактические паузы в ношении чулок — начиная с ночного отдыха и постепенно увеличивая сроки вплоть до нескольких дней перерыва.
Заключение
Варикозное расширение вен нижних конечностей — коварное заболевание, в короткие сроки меняющее привычный ритм жизнедеятельности больного и существенно снижающее качество его жизни в целом. К счастью, существует множество способов решения данной проблемы — начиная от профилактической консервативной терапии и заканчивая серьезными хирургическими операциями — наиболее радикальным, обнадеживающим способом.
Чтобы поддержать эффект после оперативного вмешательства, специалисты настоятельно рекомендуют использовать во время него специальный компрессионный трикотаж, самым популярным вариантом которого являются эластичные операционные чулки. Также необходимо применять компрессионные изделия и некоторое время спустя операции. Сроки их ношения подбираются лечащим врачом пациента в каждом конкретном случае.
Вконтакте