Почему частные офтальмологические центры да и государственные глазные клиники далеко не всегда берутся лечить послеоперационные осложнения, если они случаются? Не умеют или не хотят?
Основная причина состоит в том, что лечение послеоперационных осложнений во многих случаях должно проводиться не амбулаторно, а в стационаре, но у большинства медучреждений глазного профиля стационаров нет. Хотя имеет значение и недостаточная квалификация врачей.
В настоящее время одна из наиболее распространенных операций в хирургии - это удаление катаракты. Самый современный способ избавления от катаракты - факоэмульсификация: через точечный прокол удаляется помутневшее тело хрусталика, а затем в капсулу хрусталика помещается интраокулярная линза из прозрачного пластика. Методика такого хирургического лечения катаракты полностью отработана, проводится оно в течение считанных минут. Тем не менее, это настоящая полостная операция, поскольку корригирующее воздействие выполняется с проникновением внутрь глазного яблока. Возможность осложнений при таком методе снижена до минимума, но все-таки они бывают.
Почему после операции по удалению катаракты могут возникать осложнения?
Чтобы удалить из капсулы хрусталика его помутневшее вещество, в роговице делается разрез. Поскольку в ней нет кровеносных капилляров, разрез срастается медленнее, чем в других тканях. Пока идет этот процесс, сферическая форма глазного яблока может измениться, и в результате появляется опасность послеоперационного астигматизма.
Лечение такого астигматизма проводится путем кератотомии, когда в периферийной части роговицы делаются крошечные надрезы. Они снимают натяжение с образовавшегося на ней послеоперационного рубца и восстанавливают ее правильную форму. Но производить такую коррекцию можно только через 3-4 месяца после первоначальной операции.
Кроме того, при проникновении внутрь глазного яблока могут возникать микроскопические кровотечения в передней камере, а также в стекловидном теле. В глазное яблоко может попасть и какое-то количество не удаленных хрусталиковых масс. Как правило, эти посторонние "вкрапления" рассасываются в течение нескольких дней. Если же этого не происходит, требуется врачебное вмешательство.
С успехом лечить послеоперационные осложнения под силу лишь врачам высокой квалификации. Мы, например, используем как консервативные, так и хирургические методы восстановления зрения. После детального обследования глаза с помощью новейшей аппаратуры для каждого пациента выбирается наиболее оптимальная методика лечения. При консервативном варианте ему назначаются инъекции различных лекарств, ванночки, соответствующие капли. В случае необходимости проводится еще и интенсивная терапия: больному внутривенно вводятся противовоспалительные препараты, проводится лазерная стимуляция и магнитотерапия. Такое консервативное лечение длится в среднем 10-12 дней и дает хорошие результаты.
Впрочем, осложнение осложнению рознь. Труднее всего пролечить те из них, которые требуют повторного хирургического вмешательства. Его делают в тех случаях, когда при экстракции катаракты в стекловидном теле произошли обширные кровоизлияния, образовались стойкие помутнения, спайки или рубцы.
При этой операции удаляют части или все стекловидное тело - в зависимости от локализации "помех", снижающих остроту зрения. Чтобы восстановить прозрачность измененного стекловидного тела, из него в несколько этапов откачивают гелеобразную массу, а на ее место постепенно вводят специальный раствор. Затем в течение 24-48 часов он выводится из глазного яблока естественным путем через его дренажную систему и замещается внутриглазной жидкостью. В итоге формируется так называемое вторичное стекловидное тело, которое и обеспечивает восстановление полноценного зрения.
Еще один вид довольно часто встречающихся осложнений связан с операциями по поводу глаукомы. При этом заболевании в больном глазу скапливается жидкость, вызывающая увеличение глазного давления. Поскольку сдавливаются кровеносные сосуды, питающие сетчатку, радужку и зрительный нерв, ухудшается кровоснабжение. Жизненно важные отделы глаза сидят на "голодном пайке", и, естественно, ухудшается их работа, острота зрения падает.
Для лечения глаукомы сейчас применяют малотравматичную операцию в тканях оболочки без проникновения в полость глазного яблока. Эта новейшая методика, так называемая НГСЭ - непроникающая глубокая склероэктомия. Сейчас она используется во всех ведущих офтальмологических центрах мира.
Цель такой операции - создать дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости. Для этого особым раствором промывается фильтрующая диафрагма в устье выводящих канальцев, что увеличивает ее "пропускную способность". А для расширения самих канальцев в них вводится специальная эластичная жидкость, которая обладает способностью "распухать", раздвигая стенки дренажных канальцев и восстанавливая их нормальный просвет. Сама же эта жидкость в течение нескольких минут выводится через них обратно.
При такой методике лечения глаукомы какие-либо осложнения практически не возникают. Здесь может случиться лишь одно "но" - сам эффект от операции может оказаться неудовлетворительным. Это означает, что сохраняется высокое внутриглазное давление, так как отток жидкости остается недостаточным.
В этих случаях вина лежит на хирурге, который проводил операцию и чья техника, очевидно, была не на должной высоте. Больному при этом следует незамедлительно проконсультироваться у другого врача- офтальмолога.
А может ли сам пациент выявить недостаточный эффект операции? Ведь измерить внутриглазное давление дома невозможно.
Если после операции у больного перед глазом периодически появляется пелена, а вокруг источника света - ореолы и особенно беспокоит боль в глазу, надбровье или виске, значит, давление в нем слишком высокое.
Если же операции делаются по старым методикам, с проникновением в глазное яблоко, то осложнения, как и при удалении катаракты, может вызывать попадание крови в переднюю камеру или стекловидное тело. Такие нежелательные последствия обычно развиваются в пределах 2-5 суток после хирургического вмешательства. Кроме того, из-за низкого внутриглазного давления после операции кровь может скапливаться под сосудистой оболочкой, вызывая ее отслойку.
Как правило, лечение подобных осложнений должно вестись там, где оперировался больной. Правда, далеко не во всех офтальмологических клиниках и центрах есть необходимая аппаратура и опыт для оказания эффективной помощи при таких осложнениях, как, например, мощное кровоизлияние в переднюю камеру или инфильтрация стекловидного тела.
Наконец, к числу характерных осложнений после антиглаукомных операций относятся и такие ситуации, когда после операции внутриглазное давление очень сильно снижается и никак не приходит в норму. Из-за этого передняя камера становится мелкой и в результате страдает роговица. Симптомом таких осложнений может быть низкая острота зрения и неприятное ощущение, возникающее в пострадавшем глазе.
Причины могут быть разными: и отслойка сосудистой оболочки, и чрезмерный отток внутриглазной жидкости, и анатомические особенности самого глаза. Прежде всего необходимо установить, чем осложнение вызвано, и лишь затем провести хирургическую коррекцию. В одних случаях нужно уменьшить фильтрацию жидкости, сузив дренажное русло, в других - устранить отслойку сосудистой оболочки, удалив скопившуюся влагу, а иногда даже сделать витроэктомию.
Обычно серьезные осложнения при глаукоме выявляются в период от недели до полутора-двух месяцев после операции. А их лечение может занимать в среднем 3-5 дней.
Впрочем, при использовании старой методики при глаукомной операции бывают и более отдаленные патологические последствия. Например, быстрое развитие катаракты, если в ходе операции оказался задет хрусталик. Поэтому, прежде чем лечить глаукому в каком-либо офтальмологическом центре или клинике, нелишне поинтересоваться, каким образом делается там эта операция: методом НГСЭ или с проникновением в полость глазного яблока? Если применяется старая методика, то риск послеоперационных осложнений неизбежен.
Как избежать послеоперационных осложнений? Возможна ли их профилактика?
Многое зависит от квалификации врачей, делающих операцию, от качества медицинского оборудования и расходных материалов, от методики хирургического вмешательства и состояния самого больного. Но есть еще один немаловажный момент. В ведущих офтальмологических центрах США, Италии, Австрии сейчас приходят к выводу, что даже простые операции на глазах лучше делать не амбулаторно, а в стационаре.
Вирусы и бактерии ежедневно атакуют организм человека. В ответ на действие патогенного фактора часто возникает воспаление глаза. Орган зрения приспосабливается к сложившимся неблагоприятным условиям и пытается избавиться от микробов путем повышенного отделения слез.
Глаз может воспалиться в любом возрасте у представителей обоих полов. Патологический процесс затрагивает зрительный орган или окологлазную область. Характер симптоматики зависит от причины воспаления глаза.
Лечением патологий зрительных органов занимается офтальмолог. При возникновении первых симптомов нужно обращаться к врачу.
Самолечение опасно для здоровья. Воспаляться могут разные отделы глаза: роговица, конъюнктива, глазница, веко, слезный канал. Важно вовремя установить причину патологического процесса и начать терапию. В противном случае появятся серьезные осложнения.
Конъюнктивит: причины, виды и методы лечения
Глаз и веки покрыты сверху тонкой прозрачной оболочкой — конъюнктивой. Когда она воспаляется, у человека начинается конъюнктивит. Офтальмологический недуг приносит ощутимый дискомфорт больному.
Часто конъюктивит вызывает сильный дискомфорт
Причинами конъюнктивита являются:
- инфекции;
- аллергия;
- химические поражения;
- механические повреждения.
Существует несколько видов конъюнктивита. Для всех типов недуга характерны похожие симптомы:
- Аллергический. Клиническая картина проявляется наиболее ярко при контакте с аллергеном. Нарастает отек, усиливается слезоотделение, отмечаются зуд и жжение.
- Бактериальный. Глазное яблоко отекает, краснеет. На слизистой оболочке появляются небольшие кровоизлияния. Дневной и яркий искусственный свет вызывают резкую боль в глазах.
- Аденовирусный. Поражаются верхние дыхательные пути и органы зрения. Склера покрывается кровяными сосудами, отекает.
- Атопический. Отмечаются зуд, жжение и покраснение. Данный вид конъюнктивита сопровождается хроническим ринитом.
- Грибковый. Основные проявления — это зуд и жжение. Больной постоянно трет глаза, поэтому появляется краснота и нарастает отечность.
- Геморрагический. Кровоизлияния появляются не только на глазном яблоке, но и на веках. Подробнее о заболевании смотрите в этом видео:
Как снять воспаление глаза при конъюнктивите, знает офтальмолог или терапевт. Для устранения бактериального вида недуга назначаются антибиотики в форме капель. Чтобы избавиться от патогенных микроорганизмов, врач промывает конъюнктивный мешок фурацилином или перманганатом калия.
Геморрагический вид болезни лечится с помощью противовирусных препаратов и антибиотиков тетрациклиновой группы.
Снять воспаление глаз при аденовирусном конъюнктивите можно с помощью лейкоцитарного интерферона, бонафтоновой или флореналевой мазей. Атопический и аллергический виды болезни лечатся посредством гормональных и противоаллергических препаратов. При грибковом воспалении глаз лечение назначается комплексное. Эффективными являются Леворин, Амфотерицин, Нистанин.
Поражение роговичного слоя
Воспаление оболочки глаза называется кератитом. Офтальмологи различают поверхностное и глубокое поражение роговицы.
Воспаление роговицы опасно образованием спаек на поверхности зрачка, что приведет к ухудшению зрения
При отсутствии своевременной терапии возможны осложнения:
- снижение остроты зрения;
- склерит;
- эндофтальмит;
- образование спаек на поверхности зрачка.
Склеритом окулисты называют воспаление фиброзной оболочки глазного яблока.
Между конъюнктивой и склерой находится рыхлая ткань, густо снабженная кровяными сосудами, — эписклера. Она выполняет защитную функцию. При ее воспалении офтальмолог диагностирует эписклерит. Обе роговичные патологии являются следствием кератита.
Важно вовремя диагностировать болезнь и начать терапию. О наличии кератита свидетельствуют такие симптомы:
- режущая боль в глазах;
- повышенное отделение слез;
- боль, отдающая в висок;
- зуд и жжение в области век;
- уменьшение просвета глазной щели;
- боязнь дневного и яркого искусственного освещения;
- красные, белые или серые пятна на роговице.Подробнее о кератите и его проявлениях смотрите в этом видео:
Воспаление склеры или роговицы лечится комплексно. Используется как местная, так и общая терапия. В зависимости от причины кератита, склерита и эписклерита окулист назначает противовирусные или противогрибковые препараты и антибиотики. Для поддержания иммунитета выписываются поливитаминные комплексы.
Местно применяются капли, мази и растворы для промывания. Офтальмологи рекомендуют использовать антисептические и антибактериальные препараты.
Гормоносодержащие капли снимают зуд и устраняют жжение. При кератите иногда назначается диатермическая или лазерная коагуляция. Данные процедуры снижают риск появления в глазу рубцов.
Нетрадиционная медицина является незаменимым помощником в борьбе с кератитом. Многие пациенты спрашивают, как лечить воспаление глаз травяными настоями. Окулисты утверждают, что фитотерапия используется только в качестве дополнительного метода лечения. Избавиться от кератита с помощью народной медицины полностью нельзя.
Когда поражается глазница?
Инфекция является основной причиной всех воспалительных процессов, затрагивающих зрительные органы. Глазница поражается при абсцессе и флегмоне.
Первый признак воспаления глазницы — опухание верхнего и нижнего века
Оба недуга имеют схожие симптомы:
- веки становятся красными и набухают;
- зрение ухудшается;
- возникает боль в глазах.
При флегмоне воспаляется орбитальная клетчатка. Появляется диффузное нагноение. Состояние больного осложняется повышенной температурой тела, сильной головной болью, слабостью, ознобом и тошнотой. В терапевтических целях производится санация гнойных участков. Офтальмолог выписывает антибактериальные препараты: эритромицины, пенициллины, Ампиокс, Гентамицин.
При абсцессе происходит гнойное воспаление тканей глазницы. Человек ощущает боль в голове, повышается температура тела.
Гнойник необходимо вскрыть хирургическим путем. После операции врач назначает курс антибактериальной терапии, так как причина абсцесса — инфекция.
Если воспалился глаз, это может свидетельствовать о теноните. Патологический процесс протекает в теноновой капсуле. Тенонит является следствием ангины, гриппа, гайморита, ревматизма и т. д. У больного отмечаются следующие симптомы:
Вышеперечисленные признаки свидетельствуют о поражении глазницы. При наличии внутреннего гнойного процесса из глаза выделяется белое или желтое содержимое. Офтальмолог выписывает сульфаниламидные препараты и антибиотики. Для орошения глазного яблока используются Гидрокортизон и Преднизолон.
Длительное отсутствие терапии при воспалении глазного яблока может иметь неприятные последствия.
На лице часто остаются шрамы от вскрытия гнойников. Если больной поздно обратился за медицинской помощью, возрастает риск ухудшения зрения и потери глазного яблока.
При каких недугах воспаляется веко?
Поражение микроклещами, аллергия, сахарный диабет, сниженный иммунитет являются основными причинами воспаления век. Факторами риска выступают болезни ЖКТ. Патологическому процессу подвергаются нижние и верхние веки по отдельности или вместе. Наличие воспаления в уголке глаза свидетельствует о том, что болезнь только начала развиваться.
Герметическое лечение глаза трудно поддается лечению
Чаще всего веки поражаются такими офтальмологическими недугами, как:
- герпес;
- блефарит;
- халязион;
- ячмень.
Симптомы всех вышеперечисленных патологий похожи. Ресницы выпадают, рост новых волос замедляется или прекращается. В глазах появляются красно-серые узелки. Воспаленные веки чешутся и отекают. Иногда возникают признаки общего недомогания: вялость, озноб, повышенная температура тела.
Для устранения герпеса назначается комплексное лечение.
От вируса невозможно избавиться полностью. Важно поддерживать иммунитет и оберегать организм от стрессов. Переохлаждение или сильное эмоциональное потрясение могут вызвать рецидив герпеса.
Блефарит лечится долго. Воспаление под глазом или в самом зрительном органе спадает, когда устраняется причина патологии. Вши, угри, аллергия, дерматит провоцируют блефарит. Что делать в такой ситуации, знает только окулист. Иногда пациента направляют на консультацию к дерматологу.ПОдробнее о блефарите смотрите в этом видео:
Если поражается мейбомиева железа, на крае века появляется круглое новообразование. Оно плотное на ощупь, белого или желтого цвета. В таком случае офтальмолог диагностирует халязион. Воспаленный узелок удаляется хирургическим путем.
Для профилактики рецидива назначаются противовоспалительные капли.
При ячмене происходит воспаление волосяной луковицы. Поражается сальная железа. Возле угла глазного яблока формируется отек и нагноение. Чаще затрагивается нижнее веко. Гнойное содержимое выходит самостоятельно, когда ячмень полностью созреет. Выдавливать нарыв не рекомендуется, так как вероятен рецидив.
Воспалительный процесс в слезных каналах
При воздействии неблагоприятных факторов проходимость слезного канала нарушается. Там начинают скапливаться патогенные микроорганизмы, что приводит к воспалению. Данное заболевание называется дакриоциститом.
Проблема закупорки носослезного канала легко решается зондированием
Непроходимость слезных каналов появляется вследствие инфекций или травм. Чаще всего затрагивается только один глаз. Признаками патологии являются боль и припухлость в области переносицы. На поздних стадиях болезни выделяется гнойное содержимое.
Как и чем лечить воспаление глаза, зависит от наличия сопутствующих патологий. При назначении терапевтического курса учитывается причина дакриоцистита. Эффективным методом лечения является промывание слезных каналов дезинфицирующими растворами.
В редких случаях врачи прибегают к хирургическому вмешательству.
Воспалительные заболевания глаз — это следствие инфекций, слабого иммунитета или травм. Важно соблюдать правила гигиены. Ни в коем случае нельзя тереть глаза грязными руками. Слизистая оболочка — это идеальное место для размножения патогенных микроорганизмов. Офтальмологи рекомендуют носить солнцезащитные очки, так как ультрафиолетовое излучение провоцирует обострение хронических воспалительных процессов.
Поражение глазного яблока и век может негативно сказаться на остроте зрения. Важно вовремя обратиться к врачу. Самолечение неэффективно и опасно. Окулист сможет быстро и грамотно снять воспаление глаз. После выздоровления доктор назначит профилактику возможных рецидивов.
Симпатическое воспаление глаза - это заболевание, получившее свое название в связи с тем, что при раневых глубоких поражениях одного глаза, в другом здоровом глазу возникают патологические процессы, как бы симпатизирующие больному органу и выражающие солидарность с ним.
Симпатическое воспаление глаза носит вялотекущий тяжелый характер фибринозно-пластического иридоциклита - воспаления радужной оболочки переднего отдела глазного яблока и представляет значительные трудности в лечении.
Признаки симпатического воспаления глаза
Первые признаки заболевания проявляются в период от 14 до 20 дней от момента травмирования соседнего глаза. Более поздние симптомы могут появиться и спустя несколько месяцев или даже лет после травмы.
Признаки симпатического воспаления глаза, прежде всего, выражаются светобоязнью, небольшой болезненностью, расширениям передних ресничных сосудов, определяемых только при офтальмологическом обследовании. Более позднее проявление воспаления указывают на возникновение на задней стенке роговицы преципитатов (скопления лейкоцитов и волокон фибрина), изменение четкости радужного рисунка, сужение зрачка. Возникают явления сращивания и заращения зрачка - синехии. Понижается глазное давление и происходит субатрофия глазного яблока, часто развивается катаракта, вторичная глаукома. Все это способствует значительному снижению зрения и иногда приводит к полной слепоте.
Причины симпатического воспаления глаза
Как уже говорилось, основной причиной симпатического воспаления глаза является передний уевит - воспаление сосудистой оболочки глаза, в результате глубокой прободной раны или осложнение после операции на глазах. В редких случаях причиной заболевания могут быть опасные глазные контузии и разложение внутриглазной опухоли.
Диагностика симпатического воспаления глаза
При диагностике заболевания необходимо дифференцировать его от симпатического раздражением глаза, при котором наблюдается невроз или рефлекторная реакция на какой-либо раздражитель - ячмень , глаукома и иных патологических процессов в глазу. Симпатическое раздражение не дает объективных признаков симпатического воспаления и при ликвидации причины раздражения быстро проходит. Несмотря на существующую разность, нужно иметь в виду, что в ряде случаев симпатическое раздражение может предшествовать симпатическому воспалению.
Симптоматические проявления могут быть выражены комбинированным воспалением сетчатки и зрительного нерва - нейроретинитом, или воспалением сосудистой оболочки глаза - хориоидитом, кроме того возможно отслоение сетчатки. При раннем проявлении симптомов, т.е. в течение нескольких дней после травмы соседнего глаза, диагностика не затруднительна. Более поздние проявления симпатического воспаления глаза диагностируются с учетом состояния или отсутствия поврежденного глаза.
Лечение симпатического воспаления глаза
В лечении заболевания решающую роль играет состояние поврежденного глаза. В зависимости от присутствия в нем зрительных функций, врач принимает решение о его лечении или удалении. Кроме того, диагностированный симптоматический процесс влияет на принятие этого решения. Если в течение полумесяца процесс не стихает, то ставиться вопрос об удалении поврежденного глаза. Решение очень серьезное, особенно если в травмированном глазу остается определенный процент зрения. Симпатическое воспаление глаза очень тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом, поэтому иногда поврежденный глаз остается зрячим, а «симпатический» слепнет.
Лечение воспаления проводят консервативно с назначением стероидных препаратов внутрь и местное использование в виде инстилляции. Применяется электрофорез преднизолоном. Непременным условием в эффективности лечения является обязательное применение расширяющих капель для глаз - мидриатиков.
Длительность лечения и дозировка медикаментов зависят от конкретной клиники болезни глаза. В общей основе курс терапии рассчитан на 75 - 80 дней. Во избежание рецидива используются нестероидные противовоспалительные средства - ибупрофен, индометацин. Местное лечение проводят 12 месяцев. В последующем в течение года проводится поддерживающая терапия иммуностимуляторами - алоэ, пирогенал, декарис и др.
Ранее прекращение лечения провоцирует хронический процесс и способствует развитию рецидива. При поражении симпатическим воспалением всего сосудистого тракта лечение стероидами продолжается 1-2 года. Выбор стероида зависит от клиники болезни и содержания в плазме кортикостероидов.
Наблюдение офтальмолога необходимо на протяжении всей жизни. Естественно, что при данной патологии контактные линзы противопоказаны. Любые оперативные вмешательства в сфере глаз можно производить только в периоде стойкой ремиссии, т.е. не раньше 6-12 месяцев после очередного обострения.
Эффективный и деликатный метод факоэмульсификации не исключает риска осложнения после замены хрусталика глаза при катаракте. Преклонный возраст пациентов, сопутствующие заболевания, нарушение требований к стерильности со стороны медперсонала провоцируют нежелательные последствия операции.
Катаракта глаз неизлечима консервативными методами: нет средств, способных сделать помутневший хрусталик опять прозрачным. Факоэмульсификация – операция с заменой отслужившей свой срок «биологической линзы» на искусственную – способна восстановить утраченное зрение с минимальным процентом осложнений. Для размельчения потерявшего свои качества хрусталика используется сверхтонкая игла – факонаконечник, который работает под действием ультразвука. Для иглы-наконечника делаются микроскопические проколы (1,8-2 мм), они не требуют последующего наложения швов, т.к. заживают сами. Через эти отверстия удаляются раздробленные хрусталиковые массы, на их место имплантируется эластичная линза – искусственный заменитель хрусталика. Интраокулярная линза (ИОЛ) расправляется внутри хрусталиковой капсулы и обеспечивает пациенту качественное зрение на всю оставшуюся жизнь. Однако даже в ходе такой высокотехнологичной операции бывают осложнения:
- Разрыв стенки капсулы и выпадение частей раздробленного хрусталика в область стекловидного тела. Такая патология провоцирует глаукому, поражение сетчатки. Через 2-3 недели проводится вторичное операционное вмешательство, удаляется засоренное стекловидное тело.
- Смещение имплантированной линзы в сторону сетчатки. Неправильное положение ИОЛ вызывает отек макулы (центральной части сетчатки). В этом случае необходима новая операция с заменой искусственного хрусталика.
- Супрахориоидальное кровоизлияние – накопление крови в пространстве между сосудистой оболочкой и склерой. Такое осложнение возможно из-за преклонного возраста пациента, при глаукоме и гипертонии. Кровоизлияние способно привести к потере глаза и считается редким, но опасным моментом операции по замене хрусталика.
Интраоперационные проблемы при факоэмульсификации не исключены, но возникают редко – в 0,5% случаев. Послеоперационные осложнения происходят в 2-3 раза чаще (1-1,5% случаев).
Осложнения первых послеоперационных недель
Первые две недели после операции необходимо беречь проопериванный глаз от яркого света, инфекций и травм, использовать противовоспалительные капли для регенерации тканей.
Несмотря на профилактические меры, в первую и вторую недели возможны осложнения после удаления катаракты.
Патологии, поддающиеся консервативной терапии
- Увеит – воспалительная реакция сосудистой оболочки глаза, проявляется болевыми ощущениями, светочувствительностью, мушками или туманом перед глазами.
- Иридоциклит – воспаление радужной оболочки и ресничной зоны, которое сопровождается сильным болевым синдромом, слезотечением.
Такие осложнения требуют комплексного лечения антибиотиками, антивоспалительными гормональными и нестероидными препаратами.
- Кровоизлияние в переднюю камеру. Связано с небольшим повреждением радужной оболочки во время хирургического вмешательства. Незначительное кровотечение внутри глаза лечится дополнительным промыванием, оно не причиняет боли и не мешает зрению.
- Отек роговицы. Если удаляется зрелая катаракта (с твердой структурой), осложнения после операции катаракты на роговице вызываются усиленным действием ультразвука при её дроблении. Возникает отек роговицы, который проходит сам собой. При образовании воздушных пузырьков внутри роговицы применяют специальные мази и растворы, терапевтические линзы. В тяжелых случаях производят замену роговицы – кератопластику.
- Послеоперационный астигматизм. Хирургическое вмешательство изменяет форму роговицы, в результате чего нарушается рефракция, и зрение становится нечетким. Его корректируют очками и линзами.
- Повышение глазного давления. Послеоперационная (вторичная) глаукома может возникнуть из-за разных обстоятельств:
- плохо смытые во время операции остатки гелеобразной суспензии (вискоэластика) затрудняют циркуляцию жидкости внутри глаза;
- имплантированная линза смещается вперёд к радужной оболочке и давит на зрачок;
- воспалительные процессы или кровоизлияния внутри глаза.
В результате появляются симптомы: покраснение, боль, рези в глазах и вокруг них, слезоточивость, сетка и туман перед взором. Давление приходит в норму после применения специальных капель, иногда делается пункция с промыванием засоренных протоков глазного яблока.
Патологии, требующие оперативного вмешательства
- интраоперационные осложнения;
- контузии оперированного глаза;
- высокая степень близорукости;
- сахарный диабет, сосудистые заболевания.
При появлении симптомов отслойки сетчатки: световые точки, мушки, темная пелена перед глазами, – следует немедленно обратиться к офтальмологу. Лечение проводится лазерная коагуляцией, хирургическим пломбированием, витрэктомией.
- Эндофтальмит. Воспаление внутренних тканей глазного яблока (стекловидного тела) – редкое, но очень опасное осложнение микрохирургии глаза. Оно связано:
- с занесением инфекции внутрь глаза во время операции;
- с ослабленным иммунитетом;
- с сопутствующими глазными болезнями (конъюнктивит, блефатит и др.)
- с инфицированием слезных протоков.
Симптомы: резкая боль, значительное ухудшение зрения (видны только светотени), покраснение глазного яблока, отек век. Необходима экстренная терапия в стационарном отделении глазной хирургии, в противном случае произойдет потеря глаза и развитие менингита.
Отдаленные патологические изменения
Нежелательные последствия могут обнаружиться через 2-3 месяца после операции. К ним относятся:
- ухудшение зрения, особенно по утрам;
- размытое волнистое изображение предметов;
- розовый оттенок изображения;
- светонеприязнь.
Точный диагноз отека макулы возможен только при оптической томографии и ангиографии сетчатки. Лечится заболевание антибиотиками в комплексе со средствами антивоспалительной терапии. При успешной терапии через 2-3 месяца отек рассасывается, и зрение восстанавливается.
- «Вторичная катаракта». Позднее послеоперационное осложнение, возникает через 6-12 месяцев. Искусственный хрусталик, заменяющий изъятую «биологическую линзу», работает исправно, поэтому название «катаракта» в данном случае является неточным. Помутнение возникает не на ИОЛ, а на капсуле, в которой она находится. На поверхности оболочки продолжают регенерировать клетки естественного хрусталика. Смещаясь в оптическую зону, они накапливаются там и препятствуют прохождению лучей света. Возвращаются симптомы катаракты: туман, размытые очертания, ослабленное цветоразличение, мушки перед глазами и т.д. Патология лечится двумя способами:
- хирургическая капсулотомия – операция по удалению засоренной пленки капсульного мешка, в ходе неё делается отверстие для доступа лучей света к сетчатке;
- очистка задней стенки капсулы с помощью лазера.
Правильный выбор ИОЛ уменьшает вероятность развития осложнения: наименьший процент развития посткатаракты дает имплантация акриловых линз с квадратными краями.
После операции врачи назначают антибактериальные капли. Обычно их закапывают 4 раза в сутки. Используются также капли, поддерживающие зрачок. Он должен быть умеренно расширенным. Чтобы предупредить появления ирита, назначаются кортикостероиды.
Если сохраняется тенденция к повышению ВГД (внутриглазного давления), то проводятся сеансы массажа глазного яблока. Процедуры облегчают формирование фильтрующих путей.
Возможные опасности
Какие осложнения могут быть в ранний послеоперационный период? Это гифема, гипотония, гипертензия, цилиохориоидальная отслойка, зрачковый блок, воспаление.
Осложнения более позднего этапа (до полугода): прогрессивное развитие катаракты, инфицирование, гипертензия, гипотензия, сильное рубцевание, рецидив гифемы, цилиохориоидальная отслойка.
Иногда случаются отдаленные осложнения - в фильтрационной подушке появляются кистозные образования, катаракта продолжает интенсивно развиваться.
Как проводится лечение осложнений
Специалисты проводят консервативное лечение. Выбор препаратов зависит от индивидуальных особенностей пациента. Чтобы купировать осложнения применяют кортикостероиды и мидриатики. Дексаметазон вводится под конъюнктиву. Если обнаружена кистозная подушка, то делают субэпителиальное вскрытие. Повторная операция для удаления глаукомы производится при полной облитерации.
Действия специалистов после хирургического вмешательства
Послеоперационное ведение включает в себя антигеморрагические меры. Им назначают викасол, дицинон и хлорид кальция. Пациенты должны соблюдать специальный щадящий режим. Через неделю с конъюнктивы удаляется шов.
Если возникла гифема, то показана терапия рассасывающего действия. Под конъюнктиву и внутрь вводят ферменты. Проводится фонофорез. При крупной гифеме кровь удаляют через пароцентез роговицы. Чтобы предупредить развитие воспаление используют местные противовоспалительные нестероидные препараты.
После вмешательства на глаз накладывают повязку. Некоторое время человек находится в медицинском центре.
После врачебного осмотра он отправляется домой. Если операция проводилась высокотехнологичным способом, то риск осложнений сводится к минимуму. Дома человек должен закапывать капли.
На следующий день пациент обязательно посещает специалиста. Врач делает контрольный осмотр и делает предписания. Сразу после вмешательства у пациента возникает дискомфорт внутри глаза. Он может ощущать легкое жжение и зуд. Это нормальные явления. Иногда бывает незначительное слезотечение и чрезмерная светобоязнь. Но через несколько дней такие симптомы проходят.
В течение месяца в глаза надо закапывать специальные препараты. Это позволяет безопасно и быстро выздороветь после операции. Соблюдая такие простые правила, можно значительно снизить вероятность появления осложнений.
МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАУКОМ
Показания к операции при глаукоме, возможные осложнения
Статистика показывает, что при выполнении антиглаукоматозной операции в ранние сроки получают хорошие ближайшие и отдаленные результаты, в большинстве случаев отмечается стабилизация зрительных функций. Преимущества ранних операций перед произведенными в поздние сроки аргументировал В. П. Филатов. Эта позиция нашла свое отражение и в официальном документе - решении Всесоюзной конференции по глаукоме (1952 г.).
При традиционных, особенно фистулизирующих, операциях процент осложнений сравнительно высок. Выдающемуся советскому клиницисту акад. М. И. Авербаху принадлежат известные слова о том, что оперировать глаукому, может быть, и плохо, но не оперировать - еще хуже. Относительная опасность операции была основным, если не единственным, возражением против ее применения.
При использовании новых, в частности микрохирургических, методов риск осложнений намного меньше. Вместе с тем результаты многих исследований, произведенных в последние годы, позволили с высокой степенью достоверности утверждать, что только у 15-20% больных с глазной гипертензией, которым не производят операцию, развиваются патологические нарушения зрительных функций в связи с атрофическими изменениями в зрительном нерве. Возникшая в связи с этим проблема дифференциальной диагностики между глаукомой и глазной гипертензией - одна из наиболее важных и актуальных, однако применительно к клинической практике она еще далеко не решена. Так называемая толерантность зрительного нерва или индивидуальная норма внутриглазного давления в сущности разные названия одной и той же проблемы. Она осложняется еще и тем, что изменения в зрительном нерве могут просто сопутствовать глазной гипертензии как самостоятельное заболевание.
В идеале операцию надо делать тогда, когда появляются первые признаки нарушения питания зрительного нерва, несмотря на проведение оптимальной консервативной терапии (медикаментозная, лазерная). Однако на практике диагностика этих признаков, выявляемых, например, с помощью компьютерной периметрии, квантитативной периметрии, в связи с определением микроскотом и т. д. не всегда возможна. Вследствие этого до настоящего времени для решения вопроса о том, нужна ли операция, приходится пользоваться весьма условными среднестатистическими показателями внутриглазного давления.
Нормой "тонометрического" внутриглазного давления принято считать величины до 26 мм рт. ст. при измерении его с помощью грузика массой 10 г. Для тонометра Гольдмана нормальным считают значения до 22 мм рт. ст. которые близки к так называемому истинному внутриглазному давлению. Вообще при использовании тонометрии (даже аппланационной) и величины "тонометрического" внутриглазного давления, безусловно, возникают ошибки. Давно известно, что на величину "тонометрического" давления в большой степени влияет ригидность оболочек глаза, а значение этого фактора не всегда можно учесть с достаточной полнотой. Так, например, при миопии, некоторых заболеваниях щитовидной железы и т. д. "тонометрическое" давление может быть нормальным, в то время как истинное давление повышено и отмечается типичное для глаукомы нарушение зрительных функций.
Нет сомнения, что переход к измерению истинного (или близкого к нему) внутриглазного давления вместо "тонометрического" скажется положительно на диагностике и контроле за динамикой течения болезни. Это будет также шагом вперед к пониманию так называемой нормы внутриглазного давления. В то же время, например, при так называемой гиперсекреторной глаукоме (существование которой многие исследователи отвергают, но клиническая Картина ее достаточно специфична) зрительные функции, как правило, очень долго стабилизированы. В связи с этим установление диагноза гиперсекреторной глаукомы большей частью позволяет избежать хирургического лечения.
Вопрос о целесообразности операции при далеко зашедшей глаукоме неоднократно вызывал острые споры. Мы склонны считать, что оперировать надо, учитывая серьезность прогноза; как правило, необходима интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния зрительного нерва.
Несколько особняком стоит вопрос о показаниях к операции при глаукоме, протекающей по типу острых рецидивирующих атак. При этой форме болезни не редки случаи, когда больной отмечает рецидивирующие приступы затуманивания, образование радужных кругов и т. д. в то время как внутриглазное давление у него оказывается нормальным. Если систематическое закапывание миотиков не предотвращает возникновение атак, хотя бы чисто субъективно, то необходима операция (обычно базальная иридэктомия, при наличии соответствующего технического оснащения лучше лазерная иридэктомия).
При остром приступе глаукомы мы не считаем целесообразным выжидать более 48 ч из-за опасности развития органических нарушений в зрительно-нервном аппарате и в углу передней камеры (синехиальная облитерация).
В какой-то мере близок к этому и вопрос о так называемой профилактической иридэктомии на втором глазу, если на первом был острый приступ. Естественно, что предложение производить операцию на практически здоровом глазу психологически трудно как для больного, так и для хирурга. Однако статистические данные, как отечественные, так и зарубежные, с несомненностью показывают склонность к возникновению приступа и на другом глазу. Преимущества же операции, произведенной вне приступа, на спокойном глазу, не вызывают сомнений. В связи с этим мы широко пользуемся "профилактической" иридэктомией в том случае, если угол передней камеры на втором глазу резко сужен, и считаем ее оправданной. Еще более широкие возможности при практическом отсутствии риска осложнений дает лазерная иридэктомия или другие лазерные вмешательства.
Современные хирургические вмешательства при глаукоме намного безопаснее традиционных. Например, при использовании современных методов практически может быть исключено такое осложнение, как поздняя инфекция. Однако возможность некоторых отрицательных последствий все же остается, даже если операция прошла без осложнений. После вмешательства нередко изменяется рефракция. Слишком широкая или неправильно расположенная колобома, появляющаяся после иридэктомии, может вызвать светорассеяние. Антиглаукоматозное вмешательство часто ускоряет созревание катаракты у пожилых людей, у которых имеются изменения в хрусталике, особенно операции, сопровождающиеся фистулизацией или манипуляциями на ресничном теле (циклокоагуляция, циклодиализ и т. д.).
Все это необходимо учитывать, устанавливая показания к операции и выбирая оптимальный вариант ее выполнения.
Осложнения
Осложнения витреоретинальной хирургии могут быть связаны с техническими погрешностями, общим состоянием пациентов и с тяжестью заболевания глаза. Качество инструментария и оборудования, квалификация и слаженная работа персонала, опыт хирурга и ассистентов самым непосредственным образом влияют на количество и тяжесть осложнений. На результаты операций могут оказывать влияние общие тяжелые заболевания, в этой связи большое значение имеют предоперационное обследование, подготовка больных к операции и послеоперационное лечение. Состояние самого глаза, тяжесть структурных и функциональных изменений определяют как объем хирургического вмешательства, так и его исход.
Кровотечение
Кровотечения нередко осложняют течение послеоперационною периода. Наиболее час то геморрагии встречаются при ПДР, но могут быть и при других заболеваниях. Источником кровотечения являются операционные разрезы, неоваскулярные ЭРМ, сосуды радужки и сетчатки. По интенсивности геморрагии могут быть различными: от легкой взвеси, затрудняющей осмотр глазного дна, до более выраженной, когда исчезает рефлекс. Степень интенсивности геморрагий зависит, главным образом, от состояния офтальмотонуса непосредственно после операции. Поэтому очень важна тщательная герметизация операционных разрезов. Значительных геморрагий обычно не бывает в тех случаях, когда в витреальную полость вводится силикон или воздушно-газовая смесь. Полезно после витрэктомии вводить некоторое количество (1,0-1,5 мл) стерильного воздуха для пневмовазопексии в зоне склеротомий. Этот прием целесообразно использовать также при удалении силикона и в некоторых других ситуациях (рис. 20.1).
Рис. 20.1. Введение воздуха после витрэктомии
В тех случаях, когда имеется опасность кровотечений, необходимо профилактически использовать гемостатические препараты перед операцией. Хороший эффект дает применение гемостатических препаратов в процессе операции, если произошло кровотечение.
Для лечения кровоизлияний в послеоперационном периоде также необходимо назначение, в первую очередь, гемостачических средств (дицинон, контрикал, викасол, гистохром и т.д.) и проведение активной рассасывающей терапии (реополиглюкин, гемодез, эмульсия Перфторан в виде внутривенных капельных введений).
К хирургическим вмешательствам следует прибегать, только если по данным УЗИ кровоизлияние сопровождается отслойкой сетчатки . В таких случаях, кроме витрэктомии, необходимы введение ПФОС, эндолазеркоагуляция и замена ПФОС на газ или силикон.
Достаточно редким осложнением, которое связано с выраженной гипотопией глаза, является субхориоидальное кровоизлияние . Попытки выпустить кровь из-под хориоидеи в первые часы или дни после геморрагии обречены на неудачу. Выпускать кровь через склеротомию или склерэктомию можно только через 10-15 дней, когда наступает гемолиз и кровь становится жидкой. К этому вмешательству нужно прибегать в крайних случаях, если осложнение сопровождается ОС или если на единственном глазу имеется большой пузырь геморрагической ОСО без тенденции к рассасыванию. В большинстве случаев субхориоидальные кровоизлияния рассасываются через 1-2 месяца. Назначение гемостатической и рассасывающей терапии ускоряет процесс излечения.
Рецидивирующий гемофтальм
Серьезной проблемой являются рецидивирующие гемофтальмы, которые могут возникать на афакичных глазах после тяжелых травм, при ПДР и увейте. Достаточно эффективным при этом осложнении является метод пневмовазопексии. Эта процедура проводится за щелевой лампой.
Техника операции . После капельной анестезии и наложения векорасширителя под биомикроскопическим контролем выполняют парацентез на 6 часах в области лимба тонкой (0,3 х 12 мм) одноразовой инъекционной иглой, одетой па шприц с воздушно-газовой смесью.
Хирург, введя конец иглы в переднюю камеру, удерживает шприц в этом положении неподвижно, а ассистент, нажимая на поршень шприца, вводит небольшое количество смеси гак, чтобы получить небольшое повышение ВГД (рис. 20.2).
Рис. 20.2. Введение воздушно-газовой смеси
Иглу извлекают, под влиянием избыточною давления кровь вытекает через парацентез (рис. 20.3).
Рис. 20.3. Вытеснение крови газом
Иглу вновь вводят в переднюю камеру и добавляют новую порцию смеси, после чего иглу опять выводят из глаза. Эту процедуру нужно повторять несколько раз.
После того как газ заполнит большую часть полости глаза, включая и всю переднюю камеру, больному предлагается снять подбородок с подставки и, наклонив вперед голову, смотреть вниз. При таком положении газовый пузырь уходит вверх в витреальную полость, а передняя камера заполняется взвесью крови, жидкостно-газовая замена может быть продолжена. Чередуя смену положения головы и введение газа несколько раз, можно полностью удалить из глаза жидкую кровь. При этом и витреальная полость, и передняя камера будут заполнены газом.
В тех случаях, когда необходимо сохранить зрительные функции . нужно использовать 20%-ную смесь фторсодержащего газа с воздухом. В тех же случаях, когда целью лечения является сохранение глаза как косметического органа, можно использовать более концентрированные смеси (40-60%). Когда имеется стойкая гипотония и угроза субатрофии, оправдано использование 100%-ного фторсодержащего газа (перфторциклобутан, перфторметан, сульфургексафторид).
Пневмовазопексия может при необходимости проводиться неоднократно, на фоне гемостатического лечения. Эта методика с успехом используется не только в борьбе с рецидивирующими гемофтальмами, но и при хронической хориоцилиарной отслойке.
Воспаление
Витрэктомия является мало травматичной операцией, и реактивное воспаление после нее бывает незначительным. Однако у ослабленных пациентов, а также при системных заболеваниях воспалительная реакция может быть выраженной. Существенно усиливают воспалительный процесс неполное удаление хрусталиковых масс, спонтанная или запланированная иридэктомия витреотомом. Имеется прямая зависимость реакции глаза па операцию от объема вмешательства.
Реактивное воспаление усиливается при обширной коагуляции. Затяжной воспалительный процесс после витреоретинальных операций может стимулировать развитие ПВР, в результате которой могут быть и рецидивы ОС. Особенно активно следует бороться с послеоперационной воспалительной реакцией на глазах, где еще до операции имелась выраженная неоваскуляризация. В тяжелых случаях при отсутствии адекватного противовоспалительного лечения прогрессирующая ПВР может привести к субатрофии глазного яблока.
После завершения каждой витреоретинальной операции необходимо вместе с антибиотиками вводить под конъюнктиву и кортикостероиды . В послеоперационном периоде в большинстве случаев достаточно инстилляций кортикостероидов (дексаметазон, триамсинолон) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (наклоф) и мидриатиками (1%-ный раствор атропина). В тяжелых случаях необходимо применять субконъюнктивальные инъекции стероидов.
Изменение роговицы
Чаще всего роговая оболочка поражается при бескапсульной афакии, когда проводится тампонада полости СТ силиконом. Силиконовое масло нередко выходит в переднюю камеру, иногда заполняя ее (рис. 20.4).
Рис. 20.4. Силикон в передней камере контактирует с роговицей
Возникающий при этом длительный постоянный контакт силикона с эндотелием роговицы приводит к эндотелиально-эпителиальной дистрофии. Процесс развития дистрофии на ранних стадиях обратимый . если ликвидировать контакт силикона с роговицей, прозрачность ее восстанавливается. В тех случаях, когда удалить силикон полностью нельзя из-за риска ОС, необходимо предпринять попытку заправить силикон в полость СТ. Это можно сделать, введя с помощью топкой иглы стерильный воздух в переднюю камеру.
Для предупреждения повторного выхода силикона в переднюю камеру нужно сделать базальную иридэктомию (рис. 20.5).
Рис. 20.5. Базальная иридэктомия на 6 часах снижает риск выхода силикона в переднюю камеру
При использовании «легкого» силикона она делается в меридиане 6 часов, при «тяжелом» силиконе - на 12 часах. Миграции силикона в переднюю камеру способствует движение ВГЖ. Смысл образования базальных колобом заключается в создании обходного пути для ВГЖ, что уменьшает ее выталкивающее действие на силикон. Более надежной преградой для силикона при бескапсульной афакии является зрачковая ИОЛ, которую можно имплантировать в ходе основной операции или в послеоперационном периоде, когда создается угроза миграции силикона.
Безусловно, необходимо принимать все меры, чтобы тампонада силиконом была временной мерой . В тех случаях, когда имеется остаточная ОС, нужно выполнить либо добавочное пломбирование, либо транспупиллярную лазеркоагуляцию. Если эти меры не приводят к успеху, нужно вновь сделать трансвитреальную операцию. При этом необходимо заменить силикон на ПФОС. Аспирируя силикон, нужно одновременно вводить ПФОС под силикон. После этого удаляют ЭРМ, проводят ЭЛК и вновь ПФОС заменяют на силикон.
Силикон может контактировать с роговой оболочкой в виде эмульсии. Низкое поверхностное натяжение силикона предрасполагает к эмульгированию в таком подвижном органе, как глаз. Однако выраженное накопление эмульсии является проявлением воспалительного процесса, экссудат играет роль эмульгатора. Эту же роль могут выполнять остатки СТ, кровь, хрусталиковые массы. Эмульсия скапливается в передней камере в виде белой пенистой подвижной массы с горизонтальным уровнем. При использовании «тяжелого» силикона эмульсия скапливается внизу передней камеры, напоминая гипопион. Эмульсия «легкого» силикона скапливается вверху (рис. 20.6).
Рис. 20.6. Эмульсия силиконового масла в передней камере
Эмульгированный силикон редко вызывает изменение роговицы. Удаление его не представляет трудности. Эмульсия легко вымывается струей физиологического раствора через парацентез (рис. 20.7).
Рис. 20.7. Вымывание эмульсии силикона
Изменение радужки
При обширной коагуляции, захватывающей одновременно носовую и височную половины глазною яблока, например, при круговой наружной диатермокоагуляции или при ЭЛК, возможно развитие атрофии радужки и появление мидриаза . Это осложнение связано с повреждением в результате коагуляции задних длинных цилиарных артерий и перлов. Чтобы предупредить развитие этого осложнения, необходимо в горизонтальных меридианах (на 3 и 9 часах) проводить только транссклеральную криокоагуляцию, которая меньше повреждает крупные сосуды и нервы.
Неоваскуляризация радужки чаще всего наблюдается после операции при ПДР, очень быстро этот процесс может идти на фоне воспаления, особенно если явления рубеоза имелись и до операции, а также в тех случаях, когда операция не привела к успеху. Применение активной противовоспалительной терапии во многих случаях приводит к обратному развитию вновь образованных сосудов.
Глаукома
Повышение офтальмотонуса в послеоперационном периоде может быть вызвано различными причинами: блокада путей оттока эритроцитами (гемолитическая глаукома), зрачковый блок газом или силиконом, неоваскулярная глаукома, стероидная глаукома. Контроль за ВГД должен проводиться как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном, особенно в тех случаях, где можно ожидать развития глаукомы.
Гемолитическая глаукома . Если в ходе операции кровь удалена не полностью или если кровотечение возникло после операции, возможно закрытие дренажной зоны угла передней камеры эритроцитами и повышение ВГД. Промывание в ходе операции витреальной полости, коагуляция кровоточащих сосудов, тщательное зашивание склеротомий, применение гемостатических средств значительно снижают частоту этого осложнения. Подъем ВГД обычно временный, прекращается по окончании гемолиза и при назначении антиглаукоматозных препаратов. Пилокарпин в этих случаях обычно снижает ВГД незначительно, более эффективно применение ксалатана,особенно в сочетании с β-адреноблокаторами (тимолол, арутимол). В ряде случаев ребуется назначение ингибиторов карбангидразы (диакарб).
Тампонадозависимая глаукома . Тампонада полости СТ фторсодержащими расширяющимися газами может быть связана с повышением ВГД. Необходимо применять 20%-ные смеси этих газов с воздухом. Такая смесь не расширяется и обычно не вызывает гипертензию. Но применение даже такой смеси при афакии и артифакии не исключает подъема ВГД.
Механизм действия в этих случаях не связан с расширением газа, а обусловлен блокадой зрачка газовым пузырем при несоблюдении пациентом положения «лицом вниз» (рис. 20.8).
Рис. 20.8. Измельчение передней камеры под действием газового пузыря
Постоянное напоминание больным о необходимости соблюдения режима, контроль со стороны персонала помогают избежать этою осложнения. При непродолжительном нарушении режима возникшее осложнение быстро купируется при изменении положения. Если по каким-либо причинам пациент находился в положении «лицом вверх» в течение нескольких дней, то в результате адгезии между радужкой и роговицей передняя камера может не восстановиться. В таких случаях требуется хирургическое вмешательство - углубление передней камеры через плоскую часть цилиарного тела .
Блок зрачка может возникать и при использовании для тампонады витреальной полости силиконового масла, и в этом случае осложнение тоже связано с нарушением режима.
Неоваскулярная глаукома . Неоваскулярная форма глаукомы обычно встречается после операций по поводу ПДР и связана с ростом сосудов в трабекулярной зоне. Это осложнение характеризуется прогрессирующим и плохо контролируемым повышением ВГД. Ситуацию может улучшить проведение панретинальной лазеркоагуляции. Уменьшение вазопролиферативного фактора может остановить рост новых сосудов и даже привести к их инволюции. Целесообразно выполнение противовоспалительной терапии.
В начальных стадиях можно получить снижение ВГД при использовании местных антиглаукомных препаратов (пилокарпин, тимолол, ксалатан, трусопт). Диакарб у больных диабетом нужно применять осторожно и только в исключительных случаях.
При неэффективности медикаментозного лечения следует применять лазерную трабекулопластику, непроникающую глубокую склерэктомию, эндоциклокоагуляцию или криоциклопексию.
Стероидная глаукома . У некоторых больных кортикостероидные препараты необходимо назначать на достаточно продолжительный период. Длительное применение стероидов часто приводит к повышению ВГД. Тонометрический контроль у таких больных должен быть систематическим. Отмена стероидной терапии, как правило, способствует нормализации ВГД. В тех случаях, когда отменять кортикостероиды нельзя, следует одновременно с их применением проводить антиглаукомное лечение. Обычно для того чтобы контролировать уровень ВГД, достаточно инстилляций β-блокаторов, по иногда требуется применение ксалатана или комбинации ксалатана с β-блокаторами.
Катаракта
Развитие катаракты в раннем послеоперационном периоде может быть связано с повреждением задней капсулы в процессе операции . Ранение хрусталика может произойти концом подшитой инфузионной канюли при случайной резкой гипотонии. При работе на крайней периферии инструменты проходят в непосредственной близости от заднего полюса хрусталика и могут травмировать заднюю капсулу. Небольшие повреждения капсулы могут остаться незамеченными во время операции и привести к возникновению катаракты в послеоперационном периоде.
Наиболее частой причиной развития катаракты является длительный контакт капсулы с тампонирующими веществами (фтористые газы, ПФОС, силикон). При использовании ПФОС и газов катаракта может возникнуть, если больной не соблюдал послеоперационный режим. В тех случаях, когда больной соблюдал предписанное положение и длительною контакта с задней капсулой не было, катаракта, как правило, не развивается.
Значительно сложнее предупредить контакт, если применяется длительная тампонада силиконом. Если силикон удаляется при появлении незначительных помутнений на задней капсуле, то они могут постепенно рассосаться. Таким больным целесообразно назначение капель, предупреждающих развитие катаракты (тауфон, витайодурол, витафакол, квинакс, каталин и т.д.).
В тех случаях, когда удаление силиконового масла неизбежно приведет к рецидиву отслойки сетчатки, помутнение хрусталика нарастает, необходимо планировать удаление катаракты с имплантацией ИОЛ. Следует применять лимбальный путь с использованием методов малых разрезов и имплантацию ИОЛ в капсульный мешок.
Осложнения со стороны сетчатки
Отслойка сетчатки . Разрывы сетчатки во время витрэктомии происходят, главным образом, в результате тракций со стороны СТ. Тракции могут возникнуть уже при введении инструментов, поэтому движение инструментов до начала иссечения нужно свести к минимуму. Усиление натяжения СТ может быть вызвано чрезмерно активной, избыточной аспирацией, которая особенно опасна при работе вблизи сетчатки. Причиной разрыва становится и прямой контакт инструмента с сетчаткой. Подшитая инфузионная канюля при повороте глазного яблока вверх может под действием верхнего века наклоняться, и ее конец будет травмировать сетчатку.
Надрывы и разрывы сетчатки могут быть не замечены в ходе операции, особенно если они небольшие и расположены на периферии. Связанные с такими разрывами ОС происходят в раннем послеоперационном периоде. В более поздние сроки разрывы возникают в результате развития ПВР. Пролиферация в послеоперационном периоде чаще всего идет по поверхности сетчатки, возникающие ЭРМ могут вызвать значительные тангенциальные тракции, приводящие к разрывам сетчатки. ОС после витрэктомии развивается очень быстро, в течение нескольких дней она может стать тотальной, пузыревидной и имеет тенденцию за небольшой срок принимать воронкообразную конфигурацию.
Лечение таких отслоек требует удаления ЭРМ, введения ПФОС, проведения ЭЛК и замены ПФОС на газ или силикон. Операция может быть дополнена локальным пломбированием зоны разрыва и транссклеральной криокоагуляцией.
Макулярный отек . Отек макулярной зоны сетчатки может осложнить течение послеоперационного периода и вызвать значительное снижение остроты зрения. Достаточно быстро при отсутствии лечения отек может переходить в кистозную форму, а затем и в макулодистрофию.
Своевременное назначение кортикостероидов (дексаметазон) в виде субконъюнктивальных иньекций обычно дает положительный эффект. В ряде случаев требуется транспупилярная барьерная лазеркоагуляция макулярной зоны.
Окклюзия сосудов . Значительный продолжительный подъем ВГД в ходе операции или в послеоперационном периоде может привести к окклюзии сосудов сетчатки и полной потере зрения. Это грозное осложнение легче предупредить, чем вылечить. Обязательный систематический контроль за состоянием офтальмотонуса должен проводиться и в ходе операции, и в послеоперационном периоде. Необходимо также постоянно проверять зрительные функции. Во всех случаях повышения ВГД нужно принимать самые решительные меры для его снижения независимо от времени суток.
Проведение операций строго по показаниям и в оптимальные сроки, адекватная подготовка больных, четкая хирургическая техника и постоянный контроль за состоянием оперированного глаза позволяют значительно сократить количество осложнений. Своевременное выявление осложнений, активная медикаментозная и хирургическая тактика их лечения дают возможность до минимума свести их отрицательное влияние и повысить эффективность витреоретинальных вмешательств.