Для того чтобы вместе с телом матки удалить и придатки (трубы и яичники), нужно внести некоторые изменения в описанную выше методику удаления тела матки без придатков.
Прежде всего, придатки матки выделяют из спаек (если таковые имеются) для того, чтобы можно было с достаточной четкостью пересечь воронко-тазовую связку и верхний отдел широкой связки ниже и вдоль яичника и собственной связки яичника.
После выведения матки (опухоли) в брюшную рану и освобождения придатков из спаек накладывают два зажима Кохера на правую воронкотазовую связку. Между зажимами связку пересекают и зажим заменяют лигатурой, которая отмечается зажимом Пеана и оставляется до момента перитонизации. Нужно быть осторожным при захвате зажимом Кохера воронкотазовой связки, так как в непосредственной близости под ней проходит мочеточник, который в этом месте впереди больших сосудов вступает в малый таз. Особую осторожность следует соблюдать в тех случаях, когда связка по каким-то причинам укорочена или рубцово изменена. В некоторых случаях воронкотазовая связка находится в непосредственной близости со слепой кишкой или с брыжейкой сигмовидной кишки. При отсутствии злокачественных изменений зажим Кохера накладывают на связку ближе к яичнику.
После пересечения и перевязки воронкотазовой связки ножницами перерезаются оба листка широкой связки в верхнем отделе, придерживаясь хода собственной связки яичника, т.е. по направлению к углу матки. Отклонение от этого направления книзу (к внутреннему зеву) может поставить хирурга перед опасностью ранения мочеточника, близко соприкасающегося с задним листком широкой связки. Широкую связку пересекают до места прикрепления собственной связки яичника к углу матки. При удалении придатков вместе с маткой ее пересекать не следует.
После пересечения и перевязки воронкотазовой связки и верхнего отдела широкой связки матки операция продолжается, как описано выше.Придатки матки не всегда удаляют полностью. Если на одной стороне они не изменены, их оставляют. При изменении маточной трубы и нормальных яичниках с маткой удаляют только трубу. Для этого вдоль нее рассекают мезосальпинкс до впадения трубы в угол матки; затем операцию продолжают, как типичную ампутацию без придатков (рис. 21.19).
Удаление матки является тяжелой, калечащей операцией. Последствия удаления матки для женщины являются необратимыми и приводят к невозможности иметь детей. Поэтому данное хирургическое вмешательство проводят только в том случае, когда без операции женщине грозит летальный исход. С развитием медицины данное оперативное вмешательство проводят все реже, однако существуют ситуации, в которых альтернативы нет. Также не существует определенного возраста, когда лучше делать операцию по удалению матки. Вмешательство назначается по жизненным показаниям и может быть проведено у женщины любой возрастной категории.
Может проводиться тремя способами:
- Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Проводится в случае фибромиомы матки, эндометриоз, который приводит к длительному постоянному кровотечению, начальные стадии рака матки. Обязательным условием для выполнения операции считается наличие неизмененной шейки матки. Данная операция имеет наименьшую травматичность.
- Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Показанием к операции является новообразование яичников, которое сочетается с патологией придаточного аппарата и собственно матки. Также для успешного выполнения операции шейка матки должна быть неизмененная.
- Экстирпация матки с придатками, послеоперационный период и последствия которой наиболее тяжелый. Отличается от ампутации тем, что при экстирпации производят удаление шейки матки вместе с ее телом. Показаниями к операции являются заболевания матки, которые сочетаются с патологией яичников (сочетание миомы матки с эндометриозом яичников), раке матки. Также проводится, если женщина решила сменить пол.
В зависимости от доступа, который проводится для удаления матки, выделяют следующие операции:
- Открытые, или лапаротомия;
- Лапароскопическое удаление матки, которые проводятся с помощью инструментов, вставляющихся в небольшие разрезы;
- Лапароскопические, которые проводит робот да Винчи;
- Удаление матки через влагалище;
- Чрезвлагалищный доступ, который сочетается с лапаротомией.
Операция начинается с введения пациентки в наркоз. Какой наркоз лучше при удалении матки всегда решает анестезиолог в зависимости от ряда факторов:
- Масса тела пациентки;
- Возраст женщины;
- Общего состояния пациентки и наличия у нее сопутствующих заболеваний;
- Длительность и объем оперативного вмешательства.
Учитывая то, что удаление матки является длительной операцией, которая состоит из множества этапов, а операционное поле имеет большую площадь, всем пациенткам делается общее обезболивание. Если же операция проводится методом лапароскопии, при которой минимальная травматизация кожи, женщину также необходимо вводить в общий наркоз для достижения наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки.
Применяется эндотрахеальный наркоз, однако можно использовать эпидуральную или спинальную анестезию, которые также обеспечивают достаточное расслабление мышц брюшного пресса.
Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков
Хирург, послойно разрезав переднюю брюшную стенку, осматривает и пальпирует полость малого таза. Когда матка была обнаружена, ее необходимо вывести с рану для удобства работы с ней. В случае появления спаек – их рассекают.
С помощью двух зажимов, наложенных на маточные трубы и связочный аппарат, перевязываются придатки. Пузырно-маточная складка брюшины пересекается.
Для исключения травмы мочевого пузыря его отводят в сторону вместе с его листком брюшины. На освобожденный сосудистый пучок накладываются зажимы для того, чтобы его пересечь. До мышечного слоя шейки матки отсекаются сосуды. Для правильного пересечения матку оттягивают в противоположном направлении. Ушивание перерезанных сосудов выполняется кетгутом.
Матка от шейки скальпелем перерезается на 1 см выше перерезанного сосудистого пучка. Удаление матки проводят в форме конуса. После того, как матка была удалена, культю шейки прошивают кетгутом, а весь шеечный канал смазывают раствором йода.
Перед послойным ушиванием операционной раны необходимо провести ревизию, при этом оценив следующие показатели:
- Плотность швов на культе шейки матки;
- Отсутствие внутренних кровотечений;
- Надежность наложенных лигатур.
Общая продолжительность операции составляет 1 -1,5 часа .
Техника надвлагалищной ампутации матки с придатками
Выполнение надвлагалищной ампутации матки с придатками отличается от такой же операции без удаления придатков некоторыми дополнениями:
- Наложив два зажима по обе стороны поддерживающей связки, ее пересекают, после чего культю прошивают и зажимы убирают;
- Надрезав задний листок широкой связки матки, его необходимо отодвинуть книзу;
- Рассекают круглую связку матки и пузырно-маточную складку брюшины;
- Зажимают сосудистый пучок, сосуды пересекают, после чего их прошивают;
- Выделяют матку вместе с придатками;
- Культя шейки матки прошивается.
Задний листок брюшины и передний листок широкой связки матки необходимо прошить непрерывным швом. Послойно зашивается передняя брюшная стенка. Продолжительность данной операции в среднем составляет около 1,5 часов.
Экстирпация матки с придатками – ход операции
Если женщине показана экстирпация матки, ход операции состоит из нескольких этапов:
- Начало операции совпадает с началом надвлагалищной ампутации матки с придатками до момента отсепарирования мочевого пузыря;
- По всей длине шейки матки проводят отсепарирование мочевого пузыря, после чего оттесняют его книзу;
- Культя шейки матки после удаления матки перевязывается и прошивается;
- Производят рассечение широкой связки матки (ее заднего листка), однако данный этап является опасным, так как есть вероятность травмировать мочеточник;
- Между наложенными на сосудистые пучки зажимами пересекают сосуды, после чего их ушивают.
Дальнейшие действия производятся через влагалище, на передней стенке которого производят разрез. Затем через рану наружу выводят влагалищную часть шейки матки. Влагалище вокруг шейки рассекают. Извлекают из малого таза матку и ее придатки. Влагалище ушивается кетгутом. Заканчивается операция наложением на связки и переднюю брюшную стенку послойных швов.
Экстирпация матки с придатками является наиболее травматичной и самой продолжительной операцией. Длительность составляет от 2 до 3 часов. Осложнения после удаления матки методом экстирпации встречаются чаще всего.
Ведение раннего послеоперационного периода
После окончания операции женщину переводят в палату интенсивной терапии, в которой проводится круглосуточный мониторинг за состоянием пациентки и дежурит медицинский персонал, обладающий навыками оказания первой помощи при развитии послеоперационного осложнения. Палата, в которой находится женщина после операции, должна содержать:
- Системой подведения кислорода;
- Реанимационным набором;
- Набором медикаментов на случай неотложного состояния.
В течение 6 часов после завершения операции женщине постоянно измеряют артериальное давление, пульс и частоту дыхательных движений. Также в течение 3 часов необходимо на послеоперационную рану положить тяжелый предмет. Делается это с целью скорейшего восстановления кровообращения в малом тазу. Для профилактики кровотечений на живот накладывается пузырь со льдом.
После операции у женщины отмечается болевой синдром . Для его снятия используют нестероидные противовоспалительные средства (баралгин, промедол), а при их неэффективности – наркотические анальгетики. Если есть необходимость, инъекции можно повторять с периодичностью 4-6 часов. Спустя 9 часов после операции полностью опорожняют мочевой пузырь через катетер или естественным путем.
На протяжении первых суток врач должен регулярно оценивать состояние женщины, пальпировать живот и проверять симптом Щеткина-Блюмберга, которого в норме не должно быть.
Диета после операции по удалению матки
Диета соблюдается с первых минут после окончания операции. В первые часы запрещается употреблять даже воду, а если у женщины жажда, ее утоляют смачиванием губ влажной марлей. Пить можно только по истечению 12 часов после хирургического вмешательства. Всю потерю жидкости замещают вливанием инфузионных растворов.
Питание после операции по удалению матки разрешается только спустя двое суток. Женщине можно есть нежирный бульон, куриное яйцо, чай, сухари. Начиная с третьих суток в меню включается кефир, вареная курица, жидкий суп. Спустя неделю после операции можно возвращаться к нормальному питанию.
Ведение позднего послеоперационного периода
В позднем послеоперационном периоде необходимо регулярное наблюдение за швом на передней брюшной стенке.
Женщина должна тщательно следить за состоянием своей половой системы и при незначительных нарушениях обращаться к врачу. После удаления матки все пациентки подлежат диспансерному наблюдению и должны регулярно посещать гинеколога.
Назначение гормонов после удаления матки и яичников является обязательным этапом, так как при удалении матки нарушается гормональный баланс в организме женщины. Применяются женские половые гормоны (эстроген, прогестерон). Гормональная терапия после удаления матки и яичников назначается гинекологом по месту жительства после выписки женщины из стационара.
Если операция проводилась по поводу злокачественного новообразования, онколог назначает женщине облучение после удаления матки, которое направлено на предотвращение рецидивов рака. Также возможно проведения курса химиотерапии, если заболевание находилось на третьей стадии.
Реабилитация после удаления матки должна проводиться гинекологом совместно с психологом. Отдельным пунктом стоит сексуальная реабилитация, так как женщина во время полового акта после полного удаления матки может ощущать дискомфорт как физический, так и эмоциональный. Трудовая реабилитация заключается в выборе новой профессиональной сферы, которая не связана с химическими вредностями или тяжелыми физическими нагрузками.
Осложнения
Основным осложнением является кровотечения после удаления матки и яичников, причиной которого является негерметичное наложение швов на сосуды во время пересечения сосудистого пучка, или травма других сосудов при несоблюдении техники операции. Другими осложнениями являются:
- Выделения после удаления матки и яичников, которые возникают из-за нарушения микрофлоры половых органов;
- Нагноение швов из-за попадания в них инфекционного агента;
- Тромбоз вен нижних конечностей, особенно у женщин старше 50 лет;
- Выпадение влагалища из-за травмы мышц, которые поддерживают половые органы;
- Недержание мочи и кала из-за повреждения нервов малого таза;
- Инфекционно-воспалительные заболевания лимфатических узлов из-за несоблюдения условий стерильности в операционной.
Если проведено удаление матки и шейки матки, последствия могут быть серьезнее, чем при удалении только тела матки. Они связаны с тем, что кишечник и мочевой пузырь изменяют свое положение, в результате отмечается нарушение мочеиспускания и акта дефекации. Данные аномалии приводят к задержке мочи и кала, которые являются причиной интоксикации организма, развития инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Предотвратить данные осложнения помогает гимнастика после операции по удалению матки () и занятия спортом.
Если медикаментозная терапия в лечении главного женского органа иссякла и результата ноль, то врач рекомендует делать надвлагалищную ампутацию матки. Тотальная гистерэктомия и субтотальная, проводится после тщательной диагностики женщины, в операционной и в присутствии разных специалистов.
Свернуть
Что это такое?
Подобное хирургическое вмешательство проводится женщинам, которым есть возможность сберечь шейку матки и убрать лишь само тело. Доктора делают проверку всех органов, чтобы в них не было злокачественных новообразований.
Плюсы такой операции в том, что:
- репродуктивные органы не теряют своих физиологических способностей;
- нет опасности пролапса в будущем;
- минимизированы осложнения.
В каких случаях проводится операция?
Надвлагалищное оперативное вмешательство на матке показано при болезнях, которые не лечатся консервативно и если отсутствует патология шейки. Иногда такая экстирпация необходима в срочном порядке, если во время другой операции в органах малого таза или во время родоразрешения возникло осложнение. Это является следствием врачебной ошибки из-за их недостаточной квалификации и опыта. Основным показанием служит наличие злокачественной опухоли в матке.
Итак, надвлагалищную ампутацию матки применяют при:
- миоматозных узлах;
- новообразованиях злокачественного характера в области яичников, матки;
- сильном выпадении или опущении органа;
- миоме, которая находится не цервикальном канале или самом органе;
- гнойно-воспалительных процессах у зрелых дам (в возрастной категории после 50 лет);
- сильном поражении яичников или матки различными образованиями, если медикаментозная терапия не помогает;
- эндометриозе и кровотечениях, которые возникают из-за патологических изменений;
- хронических эрозиях на маточных стенках;
- разрывах стенок органа и их перфорациях;
- смене пола.
Если в самом разгаре инфекционное или воспалительное заболевание репродуктивных органов, то предварительно необходимо его ликвидировать и только после этого планировать операцию.
Как подготовиться к надвлагалищной ампутации матки?
Чтобы ампутация органа дала положительные результаты, перед ней нужно провести особую подготовку. Женщина обязана пройти диагностику. Обязательны:
- общие анализы (кровь и моча);
- цитологические мазки (с шейки и влагалища);
- исследования крови (на резус и группу).
Также врач направляет пациентку на:
- кольпоскопию;
- ультразвуковое исследование;
- сдачу анализов на ИППП и ВИЧ;
- электорокардиограмму (это необходимо, для того, чтобы узнать о состоянии сердца, так как будет применяться общий наркоз – это большая нагрузка).
Заблаговременно нужно приготовить 500 мл крови, в случае экстренного переливания. При необходимости выписывают курс антибиотиков и препаратов, которые влияют на тонус вен и свертываемость крови.
За две недели до операции доктор санирует влагалище. Рекомендует не употреблять продукты, которые увеличивают газообразование. Меню должно состоять из легких блюд.
За пару дней до назначенной операции на матке больная располагается в стационаре. У нее уже имеются результаты анализов и все необходимое.
За 7-9 часов до гистерэктомии нельзя ничего есть и по возможности нужно меньше пить. С вечера делается клизма, чтобы кишечник был чист. Волосяной покров с половых органов сбривается. До сна женщина пьет седативное средство.
На операционном столе женщину катетеризуют, выводят мочу. При варикозе или тромбофлебите на ноги необходимо надеть компрессионное белье.
Виды и техника проведения
Делают операцию несколькими способами:
- лапаротомическим (абдоминальным, когда делается разрез на брюшине);
- лапароскопическим (производятся проколы или маленькие разрезы в брюшине);
- влагалищным (трансвагинальным, хирург выполняет разрез на влагалищном своде).
В любом случае показана общая анестезия, поэтому предварительно нужна беседа с анестезиологом для выбора соответствующего наркоза. Во время ампутации органа анестезиолог всегда присутствует.
Часто методики врачи комбинируют, что дает возможность провести операцию, убрать пораженную зону и не сильно травмировать пациентку.
Ампутировать матку могут с придатками и без них.
Надвлагалищная ампутация матки без придатков абдоминальным способом проводится путем рассечения брюшины. Оно может быть срединным (начинаться от эпигастральной зоны и заканчиваться возле лобковой части) или производится разрез поперек, над областью лобка. В зависимости от того, что будет удаляться, и выбирается техника операции. Двумя зажимами закрепляют фаллопиевые трубы, связки, артерии. Чтобы верно отсечь орган, его отводят в другую сторону, удаляют в конусной форме. С помощью кетгута потом ушиваются все сосуды. После все обрабатывается при помощи йода.
Чтобы не повредить кишечник, он аккуратно отодвигается в сторону.
Длится такая гистерэктомия около часа, иногда больше.
Надвлагалищная ампутация матки с придатками похожа на вышеописанную технику, но имеются некоторые дополнения. Ножницами и тупфером выделяются придатки. После этого матка отводится в левую сторону. Яичник, который расположен справа, вместе с ампулярным концом трубы захватываются с помощью пальцев или пинцета, поднимаются и натягиваются, поле чего защемляются двумя зажимами и перерезаются. Все края лигируются кетгутом. В дальнейшем все действия совпадают с вышеописанными.
Тут важно хирургу не повредить мочеточник, который находится поблизости. Чтобы исключить травматизацию, следует направить концы зажимов не внутрь таза.
После того, как все манипуляции по удалению матки произведены, врач осушивает брюшину и все осматривает, под конец послойно зашивает стенки.
Длительность операции, при которой происходит удаление матки с придатками – 2-3 часа.
Следует знать, что лапароскопический способ является более лояльный, так как травматизм минимален и восстановительный период короткий. После такой операции не так часто появляются спайки и другие осложнения. Если процедуру проводит опытный специалист, то даже особой кровопотери не будет. Единственный нюанс – проведение такой гистерэктомии не всем допустимо, особенно тем, у кого большая матка, огромные кисты в яичниках или сильный пролапс. Нет больших шрамов, так как тут делают только 4 прокола.
Если есть желание детально изучить суть операции, просмотрите видео на ютубе или любом другом поисковике.
Восстановительный период
После хирургического вмешательства женщина находится в медицинском центре, в стационаре. 3-5 дней ей обматывают нижние конечности эластичными бинтами для профилактики тромбообразований.
Обязательно назначение средств, которые способствуют регенерации ткани, антикоагулянтов и инфузионное лечение. Ежедневно медперсонал обрабатывает швы зеленкой.
- После того, как женщину отпускают домой, необходимо еще около двух месяцев носить компрессионные чулки или колготки. 2-3 месяца после операции не проходятся осмотры в гинекологическом кресле, недопустимы половые акты.
- Нужно правильно питаться. Отрицательно повлияют продукты содержащие шоколад, кондитерские и творожные изделия, кофе – они раздражают слизистую. Кушать нужно понемногу, но часто.
- Нельзя поднимать тяжелого и заниматься непосильным трудом первые месяцы, чтобы не произошло расхождение швов.
- Если дама заметила обильные и длительные кровопотери, рвоту и тошноту, запах гноя из половых путей или раны на животе, недержанию мочи, нужно ежеминутно спешить на консультацию к лечащему врачу.
В общем, реабилитация длится три месяца.
Беременность после операции, возможна ли и когда?
Субтотальная гистерэктомия не помешает женщине вести активную половую жизнь, но забеременеть она уже никогда не сможет. Удаленная матка – это основной орган, без которого выносить ребенка не выйдет. В такой ситуации предлагают суррогатное материнство.
Половая жизнь после операции, когда можно?
Заниматься сексом после удаления матки женщине можно после того, как все швы заживут и организм восстановится. Для этого потребуется около трех месяцев. Перед планируемым половым актом, желательно проконсультироваться и обследоваться у врача.
У некоторых дам во время контакта с партнером, возникают боли. Но в основном неприятные ощущения испытывают те женщины, у которых удалилось частично и влагалище.
Возможные последствия и осложнения
Основное осложнение – возникновение кровотечений. Возникать они могут из-за неправильного наложения швов, травмирования сосудов во время хирургического вмешательства.
Помимо этого, возникает:
- нарушение влагалищной микрофлоры, как следствие выделения;
- гнойное воспаление в районе шва;
- тромбообразование на ногах;
- выпадение вагины, из-за того, что травмировались мышечные ткани;
- недержание каловых масс и мочи, потому что были повреждены нервы;
- болезни лимфоузлов инфекционно-воспалительного характера;
- изменение положения кишечника или мочевого пузыря;
- задержка урины, кала.
Чтобы не допустить вышеперечисленного, женщине следует тщательно отнестись к выбору врача и самой клиники, после операции на матке соблюдать все требования доктора.
Стоимость
Представляем вам для сравнения 3 центра в Москве. Тут можно найти адрес клиники и стоимость самой операции.
Вывод
Операция, при которой делают надвлагалищную ампутацию матки, не мешает женщине в дальнейшем получать удовольствие от секса или заниматься им. Но эта манипуляция больше никогда не позволит ей выносить и родить малыша. Делается она только в крайних случаях: при раке матки или длительной безрезультативной терапии заболеваний, связанных с женским органом.
(субтотальная, суправагинальная гистерэктомия) состоит в удалении тела матки с сохранением ее нижнего отдела - шейки. Надвлагалищная ампутация матки может быть выполнена на разных уровнях (типично, высоко, низко), без придатков или вместе с ними. Гистерэктомия производится из разных доступов: влагалищного, лапароскопического или лапаротомного.
Ампутация матки с оставлением шейки позволяет сохранить поддерживающий связочный аппарат матки, сопровождается меньшей частотой и выраженностью послеоперационных уродинамических расстройств (недержания мочи и т. д.) и сексуальных нарушений.
Условием выполнения надвлагалищной ампутации матки является отсутствие патологии эндоцервикса и эндометрия, подтвержденное гинекологом при кольпоскопии, исследовании Пап-мазков-отпечатков, аспирата либо соскоба слизистой из шейки и полости матки.
Операция надвлагалищной ампутации матки выполняется при миоме матки размером более 14-15 недель беременности; сочетаниях миомы и эндометриоза или менометроррагии , анемизирующей пациентку; при возникновении экстренных ситуаций (гипотонического кровотечения или ДВС-синдрома). Удаление пораженной матки исключает риск патологического разрастания миоматозных узлов и эндометриоза, развития
Этапы надвлагалищной ампутации матки:
1. пересечение и перевязка круглых связок;
2. мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы, собственной связки яичника или воронкотазовой связки);
3. рассечение plica vesicouterina и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузыря. При выполнении надвлагалищной ампутации матки не следует смещать мочевой пузырь больше, чем это необходимо для удаления тела матки;
4. пересечение сосудистого пучка. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при выполнении типичной операции надвлагалищной ампутации матки проводят на уровне или чуть выше внутреннего зева, т.е. пересекают только восходящие ветви маточных артерий. При этом, в отличие от экстирпации матки, сосуды только пересекают для удаления матки и в дальнейшем не отсекают от шейки матки. Для оптимального наложения зажимов на сосудистые пучки на уровне или чуть выше внутреннего зева предварительно рассекают задние листки широких связок до рёбер матки. Зажимы Микулича накладывают перпендикулярно шейке матки таким образом, чтобы край зажима захватил ткань шейки матки и как бы «соскользнул» с неё, включая весь сосудистый пучок (это особенно важно при наличии варикозного расширения вен данной области). Маточные сосуды пересекают до границы шейки матки, оставляя культю маточных сосудов над зажимом достаточной длины (не менее 1 см);
5. отсечение шейки матки. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленным в сторону внутреннего зева). В процессе отсечения тела матки для удобства переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича), после отсечения матки зону цервикального канала обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом;
6. накладывают шов на культю шейки матки по центру, который впоследствии используют как держалку. Шовный материал - викрил (нельзя использовать нерассасывающиеся нити). Далее проводят лигирование маточных сосудов викрилом или нерассасывающимся шовным материалом, при этом, в отличие от экстирпации матки (когда в процессе операции культи сосудов «отводят» от шейки матки при пересечении кардинальных связок), при операции надвлагалищной ампутации шейки матки для достижения лучшего гемостаза культи сосудов пришивают (фиксируют) к шейке матки. Для этого прошивают плотную ткань шейки матки непосредственно у носика наложенного на маточные сосуды зажима и завязывают лигатуру за зажимом. В дальнейшем логично наложить дублирующий (страховочный) шов, когда при сопоставлении (сшивании) передней и задней губы шейки матки в области углов (боковых поверхностей) маточные сосуды еще раз фиксируют к культе шейки матки;
7. окончательное формирование культи шейки матки проводят наложением отдельных кетгутовых или лучше викриловых швов, сближая переднюю и заднюю губу шейки матки (если культя шейки иссечена клиновидно - это не представляет трудностей). Целесообразно использовать режущие иглы, так как ткань шейки матки плотная, и прошивать обе губы шейки матки ниже уровня ампутации, затем надёжно лигировать (нити срезают);
8. перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым или викриловым швом: вначале накладывают кисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки - культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) - культю круглой связки - передний листок широкой связки. Шов завязывают таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий, далее шов продолжают в линейный - пузырноматочной складкой «накрывают» культю шейки матки в результате сшивания её с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Далее шов продолжают в кисетный шов справа: прошивают задний листок широкой связки - культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) - культю круглой связки - передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий;
9. проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку. Операцию высокой надвлагалищной ампутации матки (когда тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, что даёт возможность сохранить часть эндометрия), операцию дефундации матки, а также различные виды асимметричных надвлагалищных ампутаций матки с формированием эндометриальных полостей в настоящее время практически не используют. Место данных операций заслуженно заняла консервативная миомэктомия.
ОСЛОЖНЕНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ
Интраоперационные осложнения:
Повреждение мочевого пузыря, мочеточников - эксвизитные случаи при проведении надвлагалищной ампутации матки, тем не менее следует контролировать ход мочеточников перед пересечением воронкотазовых связок и маточных сосудов.
Кровотечение, формирование гематом - более опасное осложнение при надвлагалищной ампутации матки, чем, например, при экстирпации матки (кровотечение внутрибрюшное, а не наружное), поэтому тщательности проведения гемостаза при выполнении надвлагалищной ампутации матки следует уделять особое внимание. Кровотечение после операции надвлагалищной ампутации матки труднее диагностировать и устранять, так как оно происходит в замкнутую полость - параметрий и затем в брюшную полость или сразу в брюшную полость. В связи с этим на этапе перитонизации культи всех связок и сосудов необходимо ещё раз осмотреть и при необходимости дополнительно перевязать (особенно при наличии варикозно расширенных сосудов, массивных лигатур). В случае необходимости контроля гемостаза - обязательно дренирование брюшной полости или расширение объёма операции до экстирпации матки.
Послеоперационные осложнения:
кровотечение;
формирование гематом.
При возникновении подобных осложнений после операции надвлагалищной ампутации матки показана релапаромия. При поздней диагностике, нагноении гематом - релапаротомия, экстирпация культи шейки матки, санация и дренирование малого таза.
Инфекционные послеоперационные осложнения:
раневая инфекция;
перитонит и сепсис;
тромбоэмболические осложнения (описаны в соответствующих разделах руководства).
При отсутствии противопоказаний (непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии) необходима антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений. Целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно.
При наличии значимых дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно троекратное периоперационное применение антибиотиков. Например, введение 1,2 г амоксициллина + клавулановая кислота внутривенно во время кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч.
Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Ведение послеоперационного периода такое же, как после экстирпации матки (см. главу «Экстирпация матки»). Особенности - не нужно проводить спринцевания влагалища, возможна более ранняя выписка (на 5–6е сутки).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Ношение бандажа и компрессионного белья не менее 2 мес после операции.
Исключение половых контактов в течение 6 нед.
При наличии любых осложнений надвлагалищной ампутации матки - немедленное обращение в стационар, где проводили операцию, при невозможности - в любой другой гинекологический стационар.