Санационная бронхоскопия. Санационные методы при заболевания легких Санация бронхов в домашних условиях

Страница 100 из 126

3.3. ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ

Лечебное значение эндоскопических методов несколько уступает их роли в диагностике заболеваний органов грудной клетки. Тем не менее в настоящее время комплексная терапия большинства воспалительных и обструктивных болезней дыхательной системы вряд ли может считаться полноценной без применения того или иного эндоскопического вмешательства. Больные с острыми и хроническими нагноениями легких, которым показано оперативное лечение, нередко нуждаются в длительной предоперационной подготовке, которую проводят путем эндоскопической санации гнойных очагов. При развитии осложнений в послеоперационном периоде часто возникают показания к проведению лечебной эндоскопии. В некоторых случаях эндоскопическое лечение играет основную роль и является единственным эффективным способом лечения больных. Наиболее часто с этой целью используют бронхоскопию, реже - торакоскопию в ее современных вариантах.

САНАЦИЯ БРОНХОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ

Значение лечебных бронхоскопий становится очевидным, если учесть ту роль, которую играет воспаление бронхов в развитии большинства хронических воспалительных заболеваний легких. Многолетние исследования И.Е. Есиповой (1976), Г.И. Непомнящих (1978), Т. Ноуусп (1951), Б. Ясин (1963), Н. Оз показали, что так или иначе, первично или вторично, бронхиальная система вовлекается в патологический процесс при всех видах бронхолегочного воспаления. При этом, прежде всего, страдает эвакуаторная, очистительная функция бронхов, а с увеличением содержимого в дыхательных путях нарушаются вентиляция и газообмен. В связи с этим очевидна необходимость проведения мероприятий, направленных на поддержание и восстановление бронхиальной проходимости, а также механизма самоочищения бронхов. Естественно, что эти мероприятия нельзя свести только к проведению бронхоскопии. К ней целесообразно прибегать лишь в тех ситуациях, когда консервативная терапия, общие принципы которой при заболеваниях бронхолегочной системы описаны Б.Е. Вотчалом (1965), Д. М. Злыдниковым (1969), В. И. Стручковым с соавт. (1973). Н.В. Путовым и Г.Б. Федосеевым (1978), оказывается малоэффективной, т.е. на той стадии, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей и развивается обтурация бронхов, а затем и нагноение в них.
Лечебный эффект бронхоскопии при хроническом воспалении бронхиальной системы зависит от двух основных моментов: аспирации бронхиального содержимого и введения лекарственных веществ, оказывающих непосредственное влияние на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту для облегчения ее самопроизвольного удаления. При развитии грануляций и изъязвлений слизистой оболочки в доступных для бронхоскопических инструментов отделах бронхиального дерева целесообразна их непосредственная обработка. Однако подобные изменения чаще встречаются при туберкулезе дыхательных путей, поэтому частота применения механического воздействия в бронхах при их неспецифическом воспалении относительно невысока.
Следует отметить, что так же, как и в диагностике заболеваний легких, правда, в несколько меньшей степени, прогресс бронхоскопических методов лечения в настоящее время обусловлен созданием бронхофиброскопа, превратившего лечебную бронхоскопию под местной анестезией в сравнительно безопасную процедуру, которая легко переносится больными. В настоящее время применяют различные методы и схемы «бронхоскопотерапии». Приведем некоторые из них.

Санационные бронхофиброскопии и внутрибронхиальные инсталляции под местной анестезией.

Манипуляции выполняют преимущественно трансназальным способом, при котором больной может свободно откашливаться, сплевывая мокроту и вводимые в бронхи лекарственные растворы. После анестезии слизистой оболочки бронхиального дерева и ее осмотра содержимое бронхов удаляют через просвет бронхофиброскопа с помощью вакуум-отсоса, подводя дистальный конец гибкого тубуса непосредственно к скоплениям мокроты. Для облегчения аспирации через биопсийный канал в просвет бронхов предварительно вводят 10 мл теплого 1 % раствора калийной соли фурагина (фурагин, растворенный с хлоридом натрия) с добавлением к нему 1-3 мл раствора муколитики (цистеин, мистаброн, мукосольвин).
При диффузном двустороннем бронхите с обильной гиперсекрецией производят повторные инстилляции названных выше препаратов, вводя их через катетер в устье каждого долевого бронха, а затем аспирируя бронхиальное содержимое под контролем зрения. В момент введения жидкости больного просят задержать дыхание, а во время се аспирации - откашляться. Во время одной из бронхофиброскопии в зависимости от степени и распространенности эндобронхита бронхи промывают 20-80 мл жидкости. Перед извлечением бронхофиброскопа в просвет бронхов инсталлируют протеолитические ферменты, муколитики и антибиотики (с учетом характера эндобронхита и чувствительности микрофлоры). При наличии гнойной мокроты с ихорозным запахом применяют инстилляции 5-10 мл 0,5-I % раствора диоксидина. У больных с бронхоспастическим компонентом к внутрибронхиально вводимым растворам добавляют 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. После процедуры больного укладывают на 5-7 мин попеременно на правый и левый бок, а затем просят его активно откашляться. Курс лечения состоит из 5-20 бронхофиброскопии в зависимости от характера патологии и эффекта проводимой терапии. Процедуры повторяют через день, а при хорошей переносимости - ежедневно, в том числе и амбулаторно.

Санационные бронхоскопии под наркозом.

Процедуру выполняют с помощью жесткого бронхоскопа по общепринятой методике. Начинают с удаления содержимого из видимых отделов бронхов с помощью жесткого аспиратора, после чего наиболее пораженные отделы бронхиального дерева промывают 1 % раствором фурагина К, производя повторные инстилляции его по 10-15 мл с последующей аспирацией. Общее количество вводимой жидкости колеблется от 40 до 80-100 мл в зависимости от выраженности эндобронхита и количества мокроты. По показаниям, так же как и во время лечебных бронхофиброскопии, в бронхи вводят антибиотики, диоксидин, муколитики, протеолитические ферменты. Процедуры повторяют с интервалом в 2-3 дня. Длительность курсового лечения определяется количеством бронхоскопий, необходимых для купирования воспалительного процесса - от 3-4 до 11-12.
Комбинированная санационная терапия. Производят лечебные бронхоскопии под наркозом и бронхоскопии, которые выполняют под местной анестезией в промежутках между ними. В начале курса лечения эндо- бронхиальные процедуры проводят ежедневно, а после улучшения состояния больных и стихания явлений эндобронхита - с увеличивающимися интервалами. В среднем на две-три бронхоскопии, выполняемые под наркозом, приходится пять-восемь бронхофиброскопии. При отсутствии бронхофиброскопа санационные бронхоскопии, которые производят под наркозом, можно с успехом сочетать с внутрибронхиальными инсталляциями лекарственных растворов с помощью гортанного шприца [Молодцова В.П., 1978].
Сравнительное изучение эффективности различных видов бронхоскопической терапии у 179 больных с хроническим бронхитом показало, что курсовое лечение с помощью жесткого бронхоскопа под наркозом при негнойных формах заболевания дает положительные результаты в 86,6% случаев, лечебные бронхофиброскопии под местной анестезией и комбинированная терапия столь же эффективны - соответственно 78,4 % и 85,7 %. При гнойных формах хронического бронхита ригидные бронхоскопии приводят к успеху в 73,3% случаев, бронхофиброскопии- в 86,7%, а их комбинация - в 94,4 %.
Применение бронхофиброскопии дня лечения хронического бронхита позволило интенсифицировать бронхоскопическую санацию, изменив схемы лечения. По всей вероятности, периодичность проведения санационных бронхоскопий с промежутками в 2-3 дня и более, рекомендованная ранее, объявляется не столько истинной потребностью в таком эпизодическом удалении содержимого бронхов и тем более введении антибактериальных препаратов, сколько возможностями больных, не выдерживающих более частого повторения «жесткой» бронхоскопии.
Ежедневное внутрибронхиальное введение антибиотиков и муколитиков в виде аэрозолей в перерывах между бронхоскопиями в некоторой мере возмещает этот недостаток. Однако аэрозоли, даже ультразвуковые, как показывают исследования В.П. Молодцовой (1978), малоэффективны при гнойных бронхитах с выраженной бронхиальной секрецией.
Эффект лечения значительно увеличивается при сочетании бронхоскопий и ежедневных внутрибронхиальных инсталляций лекарственных растворов и в еще большей степени при использовании бронхофиброскопии. Бронхофиброскопия, для проведения которой требуется местное обезболивание и которая мало чем отличается по своему обременяющему воздействию на больного от внутрибронхиальной инстилляции с помощью гортанного шприца или трансназального катетера, обладает более широкими возможностями, так как позволяет не только направленно вводить лекарственные препараты, но и производить тщательный, визуально контролируемый туалет бронхиального дерева. Преимущества выполнения санационных бронхофиброскопии под местной анестезией заключаются также в том. что возможно активное откашливание больного в момент аспирации содержимого бронхов, в результате чего мокрота удаляется из более глубоких отделов бронхиального дерева. Наконец, бронхофиброскопия под местной анестезией позволяет проводить курсы лечебных бронхофиброскопии амбулаторно или закапчивать в поликлинике начатое в стационаре лечение со значительно меньшим риском, чем при использовании общей анестезии.

Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения пря­мой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углублен­ных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи менее ранимы при эндоско­пии, чем мягкие стенки пищевода. Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел бронхоскопи­ческий прибор, который был в дальнейшем усо­вершенствован. Кроме того, ими была разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М.Я.). Пер­вым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извле­чение инородного тела (куска кости) в 1897 г. В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхо­скопия» также предложил Killian. На основании ли­тературных данных и собственных наблюдений автор подчерки­вает роль бронхоскопии в извлечении инород­ных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В.Д.Соколов на основа­нии собственных наблюдений привел данные об успешном при­менении бронхоскопии при лечении абсцессов легкого. В 1924-1926 г.г. М.Ф.Цитович, В.К.Трутнев, А.Г.Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с ле­чебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М.М.). Таким образом, бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебно- оперативным эндоскопическим методом, и приоритет внедрения бронхоскопии в внутренних болезней принадлежит рус­ским .

Как показал наш многолетний опыт, необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап - пробное ле­чение, второй этап - лечение для закрепления, третий этап - ле­чение для поддержания.

Самым лучшим из антисептиков признана фурагина калие­вая соль - один из наиболее распространенных препаратов нит- рофуранового ряда. Готовят 0,1% раствор фурагина калиевой соли.

Диоксидин - антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0,1% или 0,2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед упот­реблением. Перед введением в бронхиальное дерево его обяза­тельно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию используют от 60 до 140 мл й смеси.

Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержи­мого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором ан­тисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечеб­ную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или .

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, содержит боль­шое число сульфгидрильных групп, способных формиро­вать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостика­ми», очень прочны и могут быть разорваны только восстанови­телями.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, со­провождающихся образованием вязкой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются бронхосекретолитические препараты.

Одним из эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) - это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина.

Флуимуцил - это препарат, оказывающий прямое муколити- ческое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете. Это фармакологиче­ское действие связано с наличием в молекуле флуимуцила сво­бодной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происхо­дит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вяз­кость.

Воздействие флуимуцила на вязкость и эластичность слизи оценивалась in vitro на материале трахеобронхиального секрета животных, а также в исследованиях больных забо­леваниями легких с применением различных методов. Эти ис­следования показали, что флуимуцил эффективно уменьшает вязкость и эластичность слизи, причем существует взаимосвязь

между дозой препарата и интервалом времени, предшествую­щим реакции. Постепенное повышение концентрации флуиму- цила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости. Исследования с применением муциновых моделей вы­явили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила.

Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптималь­ная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи. Исследования, проведенные на животных, показали, что флуи- муцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприят­ное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффек­тивной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.

Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы - как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови - что свидетельствует о способности данного препарата предотвращ ать разрушение легочного эластина, обу­словленное хроническим воспалительным процессом.

Передача окислительно-восстановительных сигналов - это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов. Было показано, что тиолосодержащие восстанавли­вающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию МБкБ, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках. Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрес­сию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (УСЛМ-1) в эндотели- альных клетках человека.

Увеличивается количество данных, показывающих, что ок- сидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутрен­ним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).

Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эф­фект благодаря тому, что он является носителем свободной ти- ольной группы, способной взаимодействовать с электрофиль- ными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц - РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к

промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила.

Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздейст­вие, связанное с тем, что он является предшественником глюта- тиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. . Этот трипептид является основным фактором защиты от внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэроб­ным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внеш­них агентов (например, окиси азота и других ком­понентов табачного дыма). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты.

Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, од­нако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его располо­жением, анатомией и физиологией особенно склонен к возник­новению поражений, вызываемых токсическими веществами. Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс синдром, ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на по­верхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия ме­жду глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьше­ния количества глютатиона. В этих случаях развивается пораже­ние эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом».

Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в ци­топлазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кисло­ты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеин- синтетазы, а на втором этапе - добавление глицина к дипептиду гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предше­ственника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина.

Наличие аминокислот для использования в синтезе глюта­тиона является основным фактором регуляции синтеза глюта­тиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким обра­зом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цис­теина - L-ацетилцистеина - отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени. Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуци- ла, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое нужно для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.

Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% рас­твора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в конце санации. Действие препарата начинает­ся через 30 мин и сохраняется до 2 - 4 ч. При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечат­ление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь раз­жижает его. Флуимуцил обладает слабым запахом сероводоро­да, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако мы за более чем 5-ти летний опыт использования препа­рата не имели подобного осложнения.

Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с анти­биотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому фирма Zambon выпустила уникальный препарат - флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из ан­тибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина, он остается среди антибиотиков первого выбора в лечении респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоско­пии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.

До последнего времени антибиотики инсталлировали в про­свет бронхиального дерева в конце лечебной бронхоскопии, на фоне выраженного кашля, который провоцировался введением санирующего вещества, поэтому антибиотики в большем коли­честве откашливались пациентом, и роль их была невелика. В связи с этим нами разработан и широко внедрен в клиническую практику способ интрабронхиальной регионарной антибиоти- котерапии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

В условиях медицинской организации и на дому встречаются пациенты, у которых мокрота и слизь перекрывают путь движения воздуха, необходимого для дыхания. В ряде случаев эти секреты могут скапливаться в носу, ротовой полости, гортани и трахее.

Если эвакуация секрета из ротовой полости может быть выполнена путём механического опорожнения дыхательных путей салфеткой, которая надета на палец или шпатель, то произвести аналогичное механическое опорожнение носа, гортани и трахеи практически невозможно.

Особенно эта проблема актуальна для пациентов с перенесёнными инсультами и нарушением функции глотания, с иной неврологической патологией, после ряда хирургических вмешательств. В этой связи наиболее правильным будет использование приборов, которые аспирируют (отсасывают) мокроту.

В настоящее время спектр таких приборов достаточно велик. Одним из примеров являются аспираторы серии АТМОС (ATMOS), которые могут использоваться в медицинской организации и дома. Эти аппараты обладают небольшими габаритными размерами и массой, способностью работать от сети или аккумулятора, высокой скоростью аспирации, колеблющейся от 16 до 25 л/мин.

Проведение процедуры аспирации требует специальной и довольно простой подготовки медицинской сестры и/или родственников больного. Целесообразно первые процедуры аспирации у конкретного больного выполнять не одному, а двум медицинским работникам, чтобы иметь возможность предупредить больного о возможных неприятных ощущениях, поддержать и успокоить его, дать возможность адаптироваться.

При необходимости один медицинский работник сможет проводить процедуру аспирации, а второй — измерит пульс, АД, поддержит больного во время манипуляции и т.д.

Причинными факторами, ведущими к увеличению популяции больных с трахеостомами, являются сочетанные травмы полых органов шеи, постинтубационные стенозы гортани и трахеи, различные оперативные вмешательства на органах шеи, злокачественные новообразования верхних дыхательных путей, тяжелые соматические заболевания, нарушающие жизненно важные функции – дыхания и пищепроведения, требующие протезирования дыхательных и пищеварительных путей.

Несмотря на успехи гортаннотрахеальной хирургии, значительное число больных остаются вынуждены использовать трахеостому постоянно из-за невозможности или неэффективности хирургического восстановительного лечения.

Наличие трахеостомы является источником опасности для больного, а при отсутствии надлежащего ухода и медицинского мониторинга может представлять прямую угрозу жизни. У трахеостомированных больных наряду с аспирациями в ряде случаев требуются периодические замены трахеостомических трубок, их очистка.

Назотрахеальная и оротрахеальная аспирация

Цель : освобождение носа, рта и трахеи больного от слизи, мокроты, препятствующих нормальному дыханию.

Показания : нарушение эвакуации слизи и мокроты из дыхательных путей.

Возможные осложнения

Потребуется : вакуум- отсос (аспиратор), стерильный отсасывающий катетер, перчатки (стерильная для руки, которая манипулирует со стерильным катетером), пакет для мусора, защитная маска, защитные очки, одноразовый фартук, халат, раствор натрия хлорида 0,9%, стерильный гель- смазка (например, «Катеджель»), мешок для мусора, при необходимости небулайзер для последующей ингаляции.

  • Больной располагается в положении «сидя» или «полусидя» (положение полу-Фаулера), ему объясняется суть проводимой процедуры, даются инструкции о том, как себя вести, обращается внимание, что каждая аспирация занимает не более 10-15 сек и не опасна. При необходимости на время могут быть удалены съемные зубные протезы.
  • Попросить больного сделать 5 глубоких вдохов, при возможности — с использованием кислорода.
  • На кончик катетера нужно нанести гель-смазку для улучшения прохождения катетера в нос и рот пациента, на вдохе ввести катетер в рот, а позднее — в нос пациента (при затруднении носового дыхания и заполненном слизью рте больной может испугаться, что задохнётся, потому начинают аспирации с полости рта) на глубину не более расстояния от кончика носа до мочки уха этого пациента и включить аспиратор.
  • Извлекать катетер с использованием вращающих движений не прекращая аспирации, стараться при этом не касаться нёба, язычка, языка пациента, чтобы не вызвать тошноту и рвоту.
  • Проведите аускультацию лёгких, чтобы убедиться, что дыхание проводится во все отделы лёгких. Если у больного с обструктивным заболеванием лёгких появились сухие хрипы, то можно рекомендовать провести ингаляцию через небулайзер раствора бронхолитика.

Трахеостомная аспирация

Цель : освобождение нижней части гортани и трахеи больного с трахеостомой от слизи, мокроты, препятствующих нормальному дыханию.

Показания : нарушение эвакуации слизи и мокроты из дыхательных путей у трахеостомированного больного.

Возможные осложнения : кровотечения из носа или носоглотки, повреждение трахеи, гипоксия, сердечная аритмия (в том числе бради- или тахикардия), удушье, тошнота, рвота, кашель, попадание инфекции в дыхательные пути.

Потребуется : вакуум-отсос (аспиратор), стерильный отсасывающий катетер, перчатки (стерильная для руки, которая манипулирует со стерильным катетером), пакет для мусора, защитная маска, защитные очки, одноразовый фартук, халат, раствор натрия хлорида 0,9%, стерильный гель-смазка (например, «Катеджель»), мешок для мусора, при необходимости небулайзер для последующей ингаляции и манометр для контроля воздуха в манжете трахеостомической трубки.

Алгоритм выполнения манипуляции

  • Больной располагается в положении «сидя» или «полусидя» (положение полу-Фаулера), ему объясняется суть проводимой процедуры, даются инструкции о том, как себя вести, обращается внимание, что каждая аспирация занимает не более 10-15 сек и не опасна.
  • Медицинский работник или родственник пациента одевает халат и/или одноразовый фартук, одноразовые перчатки, маску, защитные очки.
  • Отсасывающий катетер присоединяется к аспиратору, аспиратор устанавливается на мощность отсоса в 80-120 мм рт. ст. или до 0,4 Бар у взрослых и до 0,2 Бар у детей и подростков.
  • Закапать несколько капель 0,9% раствора натрия хлорида в трахеостомическую трубку для разжижения секрета.
  • Кончик катетера ввести на глубину не более длины трахеоканюли.
  • Извлекать катетер с использованием вращающих движений, не прекращая аспирации.
  • При необходимости повторить аспирацию, используя другой катетер, чтобы предупредить распространение инфекции.
  • Предложите больному прополоскать рот водой или жидкостью для полоскания полости рта.
  • После аспирации промыть систему шлангов раствором антисептика.
  • Оцените объём аспирата и запишите в температурный лист или дневник наблюдений за больным.
  • Проведите аускультацию лёгких, чтобы убедиться, что дыхание проводится во все отделы лёгких. Если у больного с обструктивным заболеванием лёгких появились сухие хрипы, то можно рекомендовать провести ингаляцию раствора бронхолитика через небулайзер, присоединённый к трахеостомической трубке.
  • Снимите одноразовый фартук, маску, перчатки, вымойте руки.

Очистка трахеоканюли

Цель : очистка трахеоканюли от слизи, мокроты, крови для ее дальнейшего использования.

Показания : загрязнение трахеоканюли слизью, мокротой, кровью и иными посторонними компонентами, создающими условия для нарушения движения по ней воздуха.

Возможные осложнения

Потребуется : запасная трахеоканюля (на случай повреждения трахеоканюли, подлежащей замене), ёмкость для очистки, ёршик (щётка) для очистки, антисептическое средство, масло или мазь для трахеостомы, кран с проточной водой.

Алгоритм выполнения манипуляции

  • Извлеките трахеоканюлю, используя проточную воду и ёршик удалите поверхностное загрязнение.
  • Поместите внутреннюю и внешнюю трахеоканюли в ёмкость с моющим антисептическим раствором, оставьте их на 10 мин.
  • Ополосните канюли от моющего раствора под струёй проточной воды.
  • Обработайте трахеостому маслом или мазью для обработки трахеостомы.
  • Установите канюлю в стому.
  • При возникновении кровотечения в результате травматизации трахеи за счёт неаккуратных манипуляций целесообразно проконсультировать больного у оториноларинголога. Если кровотечение обильное, то до осмотра специалиста больной укладывается на живот с опущенным головным концом, чтобы препятствовать попаданию крови в бронхиальное дерево.
  • При возникновении удушья во время установки трахеостомы целесообразно попросить больного откашляться, чтобы устранить явление закупорки дыхательных путей, если откашливание не приносит позитивного результата, то нужно извлечь внутреннюю канюлю, чтобы проверить её проходимость.
  • Вымойте руки.

Замена трахеоканюли

Цель : смена трахеоканюли, которая пришла в негодность.

Показания : непригодность трахеоканюли для дальнейшего использования.

Возможные осложнения : кровотечения из трахеи, повреждение трахеи, закупорка трахеостомической трубки и развитие гипоксии.

Потребуется : трахеоканюля, фиксирующая повязка, стерильные трахеостомические салфетки (1-, 2- или 3-хслойные), шприц объёмом 10 мл, масло или мазь для трахеостомы, 0,9% раствор натрия хлорида, марлевые салфетки.

Алгоритм выполнения манипуляции

  • Больной располагается в положении «сидя» или «полусидя» (положение полу-Фаулера), ему объясняется суть проводимой процедуры, даются инструкции о том, как себя вести.
  • На первом этапе для обеспечения проходимости дыхательных путей во время смены канюли проводится аспирация дыхательных путей.
  • Канюля извлекается. Если она заблокирована, то предпринимаются аккуратные попытки снять блок и извлечь канюлю.
  • Трахеостома очищается стерильными салфетками, смоченными в 0,9% растворе натрия хлорида или специальными салфетками для очистки трахеостомы.
  • Необходимо проверить надёжность фиксации трахеостомической канюли, чтобы она не выпала из стомы, а была извлечена только при необходимости.
  • Для замены канюли под её ушки заводятся стерильные салфетки с Y-образным разрезом. Масло или мазь для обработки трахеостомической трубки располагают на поверхности канюли. Нужно растянуть и удерживать отверстие трахеостомы двумя пальцами, затем ввести канюлю, следуя ее изгибам и соблюдая аккуратность. Закрепить фиксирующие завязки на шее и проверить фиксацию канюли. Фиксирующие канюлю повязки должны быть натянуты между кожей шеи и завязками так, чтобы можно было ввести 1 палец.
  • Вымойте руки.

Таким образом, проведение назотрахеальной, оротрахеальной и трахеостомной аспирации с помощью специальных приборов, а также проведение ухода за трахеостомой являются неотъемлемыми навыками медицинской сестры, которым она может обучить родственников больного, осуществляющим уход на дома.

Санацию трахеобронхиального дерева проводят следующими методами:

1. пасторальный дренаж

2. перкуссионным, вибрационным и вакуумным массажем

3. увеличением внутрилегочного давления, усиливающим коллатеральную вентиляцию

4. стимуляция и имитация кашля

5. аспирирование мокроты

Указанные методы наиболее эффективны при одновременном использовании мер, направленных на улучшение реологических свойств и дренирования мокроты.

Пасторальный дренаж. Используют для эвакуации мокроты из различных легочных зон при нарушении механизмов естественного дренирования мокроты (пневмония, бронхоэктазы, бронхорея, легочные кровотечения). Позиции могут быть разнообразны, важно учитывать это, для нахождения пациента в неудобном положении может привести к нарушениям дыхания и кровообращения.

Перкуссионный массаж. Выполняют ладонями рук в форме чашечки наложенными плашмя на грудную клетку. Поколачивание проводят с частотой 40-60 раз в минуту в течение 1-2 минут. Проводят 2-3 серии, затем просят пациента откашляться, пауза 1-2 минуты для отдыха. После чего цикл повторяют. В зависимости от состояния пациента и переносимости манипуляции ее длительность составляет от 10 до 20 минут.

Вибрационный массаж. Выполняют вибрирующими или встряхивающими движениями кистей или с помощью специальных вибромассажеров, имеющих площадку, вибрирующую с высокой частотой при регулируемой амплитуде сотрясания.

ВИВЛ и ИВЛ. При повышении давления на вдохе до 20-30 си вод ст вентиляция способствует улучшению коллатеральной вентиляции, улучшению дренирования дыхательных путей.

Стимуляция и имитация кашля. Проводят кратковременное надавливание на перстневидный хрящ, затем глубокий вдох и максимальный выдох, резкое сжатие нижних отделов грудной клетки с двух сторон. Также применяют аэрозоли, чрезкожную катетеризацию трахеи, раздражение катетером носовых ходов или носоглотки.

Аспирирование мокроты. Применяют как заключительный этап перечисленных выше манипуляций, как и самостоятельно.

При некоторых видах ОДН эффективным способом является лаваж (промывание дыхательных путей).

Чрезкожная катетеризация трахеи и бронхов. Позволяет вводить в трахеобронхиальное дерево в течении длительного времени постоянно и фракционно лекарственные препараты для стимуляции кашля, для улучшения реологических свойств мокроты, лечения абструктивных воспалительных гнойных процессов, для восстановлении деятельности сердца (вместо внутрисердечного введения препаратов), также проводить инжекторную ИВЛ.

Для выполнения чрезкожной катетеризации трахеи и бронхов необходимы:

§ специальные или серийные инъекционные иглы диаметром от 1,5-3 мм

§ катетеры диаметром от 1-1,4 мм

§ раствор новокаина 0,5 и 0,25%

§ стерильный материал

1. пациента укладывают на спину с валиками под плечами

2. после обработки кожи операционное поле изолируют стерильным материалом

3. осуществляют анестезию в месте пункции

4. пункцию передней стенки трахеи производят по средней линии на уровне между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи, либо на уровне 1 и 2-ого колец трахеи

5. для предотвращения ранения задней стенки трахеи и передней стенки пищевода указательный палец устанавливают на расстояние 0,5-1 см от конца иглы

6. о продвижении иглы в трахею судят по эффекту проваливания и поступлению в шприц воздуха

7. при введении через иглу жидкости появляется кашель.

Указанные признаки свидетельствуют о правильном расположении иглы и катетера в трахеи и бронхах. Катетер небольшого размера можно ввести через иглу.

Транстрахеальный катетер позволяет проводить кислородотерапию, инжекторную ИВЛ при гиповентиляции, бронхиальной астме, отеке легкого, а так же создавать оптимальные условия для газообмена при затрудненной интубации. Одновременное введение через катетер антибиотиков и других противомикробных препаратов повышается эффективность лечения пневмоний и абсцессов.

Мониторинг.

Мониторинг (контроль за состоянием пациента). Если мониторинг во время операции то – интраоперационный, перед – предоперационный, послеоперационный.

Цели мониторинга:

1. осуществить контроль за функциями организма

2. осуществить контроль за лечебными действиями

3. осуществить контроль за окружающей средой (температурой воздуха в операционной, температурой операционного стола, содержанием CO 2 в операционной, концентрацией газонаркотической смеси)

Мониторирование – бдительное постоянное наблюдение за пациентом через каждые 5 минут.

Выделяют мониторинг: визуальный, инструментальный, лабораторный и комбинированный. При этом все виды могут быть, кроме визуального, инвазивными (проникать в органы, ткани, сосуды) и неинвазивными (которые не внедряются в организм) – ЭКГ, пульсоксиметр, измерение АД. Контроль за состоянием пациента осуществляется по следующим параметрам:

1. внешний вид пациента: цвет, температура, влажность кожи (потливость, гиперемия свидетельствуют о гиперкапнии, синюшность – о гипоксии, мраморная и холодная кожа бывает при спазме периферических сосудов)

2. размер и форма зрачков, их расширение свидетельствует о боли, гипоксии; анизокория – НМК.

3. показания манометра, водного замка (+ промокание повязок, дренажи – в палате реанимации)

4. состояние сердечно-сосудистой системы: АД (систолическое, диастолическое, пульсовое и средне-динамическое), пульс, ЦВД. Систолическое давление – состояние миокарда левого желудочка. Диастолическое давление – характеризуется степенью тонуса артериальных стенок. Пульсовое давление – СД – ДД. Средне-динамическое давление – ДД + 1/3 ПД. АД – это давление крови на стенки артерий. Венозное давление (в фазе диастолы): ЦВД и периферическое ВД.

ЭКГ – запись биотоков с сердечной мышцы. V 1 -V 6 – если один электрод, то запись униполярная или одноканальная.

I, II, III, IIIвд – стандартные отведения.

avR, avL, avF – усиленные отведения с конечностей.

V 1 – V 6 – грудные отведения.

A(антерио), J(интерио), D(дорсалис) – специальные отведения по Небу.

Определение состояния коронарного кровотока. Стандартные отведения показывают суммарные показатели со всех отделов сердца (ЛП, ЛЖ, ЛП, ЛЖ, коронарный кровоток, время проведения импульсов, частоту, ритм, силу сердечных сокращений). По кардиомониторам регистрируется II отведение.

Усиленные отведения повторяют стандартные.

Грудные отведения показывают топику состояния мышцы сердца:

§ V 1 – правые отделы сердца

§ V 2 - перегородка

§ V 3 – верхушка (ЛЖ)

§ V 4 -V 6 – передняя стенка ЛЖ

§ II, III, avF – задняя стенка

§ D – специальное отведение со спины.

Активный электрод накладывается на поверхность грудной клетки. Униполярные отведения:

V 1 – 4-ое межреберье по окологрудинной линии слева

V 2 - 4-ое межреберье по окологрудинной линии справа

V 3 – среднее положение между V 1 и V 2

V 4 – 5-ое межреберье по среднеключичной линии

V 5 - 5-ое межреберье по переднеподмышечной линии

V 6 - 5-ое межреберье по среднеподмышечной линии

Для исключения дыхательной аритмии снимают отведение IIIвд.

5. состояние системы дыхания. Виды дыхания: спонтанное и аппаратное. При спонтанном дыхании отмечают частоту, равномерность (по площади всех легких: верхушка или нижние, задненижние отделы вентилируются хуже), глубина, минутную вентиляцию легких. При ИВЛ – это МОД, ДО, давление на вдохе и на выдохе. Об адекватном дыхании судят по клиническим признакам и газовому составу крови.

6. состояние ЦНС. На основании описанных выше клинических данных и специального метода ЭЭГ.

7. функция почек. Почасовой диурез. За 1 минуту – 1 мл мочи. Олигурия (менее 40 мл) и анурия (менее 20 мл за час) в наркозе могут развиться в результате неадекватного обезболивания, гиповолемии и причин, связанных с особенностями операции.

8. Температура тела. Кроме температуры кожи при больших операциях на грудной, брюшной полости, при гипотермии, искусственном кровообращении, у детей измеряют температуру в пищеводе, а чаще а прямой кишке. Понижение температуры тела может быть в результате охлаждения в операционной, если температура ниже 20 0 С, при большой кровопотере, остановке сердца, плохой анестезии. Величина кровопотери может быть рассчитана по ОЦК или путем измерения и взвешивания.

9. Лабораторные данные, объем которых зависти от тяжести пациента, операции, особенности анестезии и возможностей ЛУ. Обычно определяют гематокрит (Ht), гемоглобин (Hb), данные КОС, сахар крови и мочи, время свертывания, время кровотечения, электролиты плазмы и крови, коагулограмму по показаниям.

В настоящее время все больше используется мониторное наблюдение. Монитор – это прибор, который имеет регистраторы (датчики), анализаторы и сигнализаторы. Выделяют четыре поколения мониторов:

1-ое поколение: регистрируют: ЭКГ, пульс, ЧД.

2-ое поколение: регистрируют: ЭКГ,АД, пульсовое давление, ЦВД, температуру, пульс, ЧД и делают возможным запись параметров.

3-ое поколение: регистрируют то же что и 2-ое поколение, но имеют сигнал тревоги.

1-ое поколение: не только регистрируют, записывают, но и делают заборы крови для анализов и по полученным результатам изменять самостоятельно лечение. Такой монитор требует блок памяти (компьютер).

В 1986 году анестезиологическим отделением медицинского факультета Гарвардского университета г. Бостона был опубликован и принят стандарт мониторинга. Согласно стандарта его выполнение должно снизить осложнения и смертность пациентов с минимальной степенью операционного риска, а также частоту и тяжесть побочных явлений в наркозе и нахождение пациентов в реанимации. Требования стандарта:

§ Измерение и регистрация всех параметров через каждые пять минут

§ Постоянное присутствие медицинской сестры и врача.

При проведении анестезии обязателен контроль за дыханием и вентиляцией (экскурсия грудной клетки, наполнение дыхательного мешка, цвет кожных покровов, концентрация углекислоты на капнометре); следить за давлением в системе «аппарат-больной», газами крови. Обязательный контроль газопотока на дозиметре, особое внимание за потоком кислорода.

Согласно этому стандарту должен быть измеритель концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и при ее снижении – сигнал.

Мониторинг за кровообращением: через 5 минут АД, ЦВД, ЭКГ (постоянно), пульсоксиметрия, измерение давления в полостях сердца с помощью катетера Сванс-Ганса.

Несмотря на высокий современный технический уровень мониторов, человеческий фактор занимает ведущую роль в профилактике осложнений.

Наш стандарт принят в 1998 году.

Требования, предъявляемые к медицинским сестрам анестезистам при оценке функционального состояния:

Соблюдать этико-деонтологические принципы при общении с пациентами

Владеть методикой определения пульса, АД, ЦВД

Знать основные типы дыхания и уметь распознать патологические состояния, связанные с нарушением дыхания

Перед манипуляцией начинать оценку функционального состояния: обычно определить тяжесть состояния, а затем переходить к манипуляции

Вести контроль за состоянием пациента после выполненной манипуляции и докладывать врачу-анестезиологу изменениях состояния пациента.