Побочный эффект при дренировании плевральной полости. Процедура дренирования плевральной полости. Как выполняется дренирование

Пневмоторакс подразделяется на спонтанный (не связанный с травмой или какой-то явной причиной), травматический и ятрогенный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, вторичный спонтанный пневмоторакс — это осложнение существующей легочной патологии.

Ятрогенный пневмоторакс появляется в результате осложнения лечебного или диагностического вмешательства. Травматический пневмоторакс — это последствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, при этом воздух может проникать в плевральную полость из разорвавшейся ткани легкого или дефекта грудной стенки. В данном обзоре мы разберем спонтанный пневмоторакс.

Этиологическая классификация пневмоторакса

Спонтанный

Первичный: нет данных за патологию легких
Вторичный: осложнение уже диагностированного заболевания легких

Травматический

Вследствие проникающей травмы грудной клетки
Вследствие тупой травмы грудной клетки

Ятрогенный

После пункции плевральной полости
После катетеризации центральных вен
После торакоцентеза и биопсии плевры
Вследствие баротравмы

Первичный спонтанный пневмоторакс

Эпидемиология

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).

Патофизиология

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных.

Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.

Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением.

Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций.

Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс.

Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.

Большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести. Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния.

Клиническая картина

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.

У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне.

Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.

Диагностика

Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно.

Вероятность рецидива

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30 процентов. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода.

Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят — все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса, вторичный спонтанный пневмоторакс зачастую может быть опасным для жизни, поскольку у этих больных основным заболеванием является какая-то легочная патология, поэтому резервы их сердечно — сосудистой системы ограничены.

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Патология дыхательных путей:

Хроническая обструктивная болезнь легких
Астматический статус

Инфекционные заболевания:

Пневмоцистная пневмония
Некротизирующий пневмонит (вызванный анаэробной, грамотрицательной флорой или стафилококками) — в русскоязычной литературе такое состояние называется абсцедирующая пневмония (прим. переводчика)

В России нельзя сбрасывать со счетов такое распространенное заболевание как туберкулез (прим. переводчика)

Интерстициальные болезни легких:

Идиопатический пневмосклероз
Гранулематоз Вегенера
Лимфангиолейомиоматоз
Туберозный склероз

Заболевания соединительной ткани:

Ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу)
Анкилизирующий спондилит
Полимиозит и дерматомиозит
Синдром Марфана

Злокачественные новообразования:

Рак легкого
Грудной эндометриоз (так называемй менструальный пневмоторакс)

(все вышеперечисленное расположено в порядке убывания частоты)

Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония — заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией — это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах.

Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной. Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев — у больных пневмоцистной пневмонией. Это — очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.

Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз — это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.

Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.

Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации.

Хотя это — нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

Эпидемиология

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса — от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

Патофизиология

Когда внутриальвеолярное давление превышает давление в легочном интерстиции, что может наблюдаться при хронических обструктивных болезнях легких, во время кашля происходит разрыв альвеол и воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого, вызывая эмфизему средостения, если же разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух оказывается в плевральной полости.

Альтернативный механизм развития пневмоторакса — это некроз легкого, например, при пневмоцистной пневмонии.

Клинические проявления

У пациентов с легочной патологией при пневмотораксе всегда появляется одышка, даже если воздуха в плевральной полости немного. У большинства больных также есть боль с пораженной стороны. Также могут возникать гипотония и гипоксемия, иногда — значительные и представляющие угрозу для жизни больного.

Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких.

У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

Диагностика

На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс.

Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Рецидив

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости.

Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

Расправление легкого

При первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% гемиторакса) симптоматика может быть минимальной. Ингаляции кислорода ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным воздухом воздух рассасывается со скоростью 2% в день).

Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это — первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.

Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость.

Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.

Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.

При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге.

Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса.

Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% — при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером — это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.

При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой (20 — 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.

Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще бывает при вторичном пневмотораксе. Семьдесят пять процентов случаев этого осложнения при первичном и 61% при вторичном разрешаются в течение недели дренирования, а для полного исчезновения этого осложнения в случае первичного пневмоторакса нужно 15 дней дренирования.

При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.

При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.

Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого. Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе.

Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию — доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Что можно сделать во время видеоторакоскопии:

Введение взвеси талька
Рассечение плевральных спаек
Разрушение плевральных наложений
Ликвидация метастазов неоиттриевым лазером, углекислым лазером, аргоновым лазером
Частичная плеврэктомия
Удаление булл
Сегментэктомия аппаратом для ушивания
Резекция легкого
Электрокоагуляция
Прошивание ткани легкого
Пульмонэктомия

К сожалению, сравнительных исследований эффективности разных видов вмешательства очень мало. Частота рецидива пневмоторакса при видеоторакоскопическом вмешательстве варьирует от 2 до 14% по сравнению с 0-7% рецидива при ограниченной торакотомии (чаще всего при ней вероятность рецидива не превышает 1%). Объяснить более высокий процент рецидива после видеоторакоскопии можно объяснить ограничением возможности осмотра верхушечных отделов легких — а там буллы бывают чаще всего.

Некоторые, но не все авторы говорят о том, что продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дренирования плевральной полости и выраженность болевого синдрома меньше при видеоторакоскопической операции, хотя формальный анализ стоимость-эффективность до сих пор выполнен не был.

К сожалению, у 2-10% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и примерно у трети больных со вторичным спонтанным пневмотораксом приходится переходить на обычную торакотомию из-за технических трудностей.

Пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще не перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс. Однако недавно проведенные исследования показали, что можно выполнять такое вмешательство под местной или эпидуральной анестезией без полного спадения легкого даже у больных с патологией органов дыхания.

Выбор вмешательства для предупреждения рецидива пневмоторакса зависит и от квалификации хирурга.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией

Прогноз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и пневмотораксом нельзя назвать благоприятным, поскольку ВИЧ-инфекция у них зашла уже далеко. Большинство из них погибает в течение трех-шести месяцев после развития пневмоторакса из-за прогрессирования осложнений СПИДа. Поэтому тактика у такого больного зависит от прогноза.

Поскольку при дренировании плевральной полости риск рецидива пневмоторакса высок, то даже в отсутствие утечки воздуха рекомендуется ввести через дренажную трубку склерозирующие препараты. Хирургическая резекция паренхимы легкого возможна только у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Часто у этих больных оказывается некроз легочной ткани, участки которого тоже нужно резецировать.

После стабилизации состояния пациента с сомнительным или неблагоприятным прогнозом лучше вести в амбулаторном учреждении, в плевральной полости можно оставить катетер с клапаном Хелмича.

Перспективы решения проблемы

Широкое распространение минимально инвазивных вмешательств, то есть видеоторакоскопической хирургии, позволяет значительно улучшить помощь пациентам со спонтанным пневмотораксом. Знание и понимание факторов риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса позволяет правильно определиться с тактикой превентивного лечения. Изучение механизма действия склерозирующих агентов и разработка новых средств для плевродеза позволят значительно повысить эффективность этой процедуры.

В течение семи дней дренирования у пациента сохранялась утечка воздуха в плевральную полость, на компьютерных томограммах выявлены гигантские буллы. Пациенту выполнена видеоторакоскопия, резекция булл в верхушечных отделах и плевродез тальком. Утечка воздуха прекратилась и дренажи были удалены через 3 дня после операции.

Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза - врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.

Плевральные полости - щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.

Показания к плевральному дренированию

Прокол грудной стенки с последующим отсасыванием содержимого плевральной полости - инвазивная манипуляция, которая сопряжена с вероятным развитием осложнений, поэтому ее проведение должно быть строго обоснованным. Показаниями к плевральному дренированию являются следующие патологические состояния:

пневмоторакс (заполнение полости воздухом);
гемоторакс (скопление крови);
эмпиема плевры (гнойный экссудат в плевральном синусе);
абсцесс легкого (ограниченное скопление гноя в легочной ткани).

Самой частой причиной необходимости торакоцентеза является пневмоторакс. В клинической практике выделяют спонтанный (первичный, вторичный), травматический (проникающая или тупая травма грудной клетки), ятрогенный (при проведении медицинских диагностических или лечебных манипуляций). Напряженный пневмоторакс развивается при большом объеме воздуха в полости и является абсолютным показанием к плевральной пункции с последующим дренированием.

Необходимое оборудование

Установка плеврального дренажа проводится в условии процедурного кабинета хирургического стационара, отделении реанимации и интенсивной терапии. Если больной нетранспортабельный, то манипуляция проводится там, где он находится. Необходимое оборудование для торакоцентеза:

комплект стерильной одежды для врача и ассистента (шапочка, маска, очки, перчатки);
одноразовый стерильный материал (салфетки, пеленки);
ножницы;
скальпель;
троакар;
кровоостанавливающий зажим;
дренажная трубка;
шприцы;
шовный материал, иглы;
лейкопластырь;
вакуумно-дренажная система;
раствор местного обезболивающего;
антисептик.

Манипуляцию могут проводить анестезиологи-реаниматологи, хирурги и неонатологи. Необходимые инструменты помещаются в стерильный лоток или на операционный столик. Дополнительно могут понадобиться пробирки, куда помещается аспират из полости для анализа.

На заметку: при клапанном пневмотораксе дренирование проводят в тех условиях и теми инструментами, которые имеются на момент диагностики. Счет идет на минуты, поэтому требованиями к стерильности и оборудованию можно пренебречь. Простейший вариант: прокалывание грудной клетки ножом с установкой в разрез подходящей распорки. После этого больного экстренно доставляют в хирургический стационар.

Техника проведения

Первоначально определяют место пункции (прокола) на основании ручных методов исследования (перкуссия, аускультация), рентгенографии и УЗИ. Далее определяют положение (сидя, лежа) пациента в зависимости от его состояния. Техника выполнения торакоцентеза складывается из следующих этапов:

Обработка антисептиком места разреза.
Послойная инфильтрация кожи и подлежащей ткани раствором анестетика (Новокаин, Лидокаин).
Надрез кожи и расслоение мягких тканей до ребер тупым способом.
Введение троакара в грудную полость (ощущается провалом).
Удаление стилета и установка дренажной трубки.
Фиксация системы швами или лейкопластырем.
Рентгенологический контроль.
Наложение швов.
Эвакуация содержимого до достижения отрицательного давления.
Подключение вакуум-аспиратора.

Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7-9-м межреберном промежутке по лопаточной или подмышечной (задней) линии. Пункцию делают строго по верхнему реберному краю, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок.

При большом скоплении воздуха или гноя в полости плевры одним из вариантов удаления содержимого является пассивная аспирация по Бюлау. Этот метод основан на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость или воздух по дренажу пассивно отходит в емкость, расположенную ниже плоскости легкого. Клапан на конце трубки препятствует обратному току веществ.

Для эвакуации воздуха торакоцентез проводится во втором межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (справа), а для удаления экссудата - в нижней части грудной клетки. При необходимости дренажная трубка удлиняется через переходник. На наружном ее конце устанавливается клапан из резиновой стерильной перчатки. Могут использоваться два варианта клапана: простой разрез кончика «пальца» и с распоркой. Этот конец трубки опускается в емкость с раствором антисептика.

Данная методика чаще применяется при лечении пневмоторакса, если нет активной электрической системы вакуум-аспирации, в которой регулируется давление и, соответственно, скорость эвакуации содержимого плевральной полости. При обильном и густом экссудате дренажная система быстро забивается гноем и приходит в негодность.

Дренаж при пневмотораксе показан при большом скоплении воздуха в полости (более ¼ объема), смещении средостения. Если пациент расположен лежа, то пункцию проводят в 5-6-м межреберье. Положение больного на здоровом боку, противоположная рука запрокинута за голову. Торакоцентез выполняется по средней подмышечной линии. При сидящем положении прокол осуществляется в верхней части грудной клетки.

В асептических условиях под местной анестезией проводят торакоцентез и вводят дренажную трубку в плевральную полость. Внешний ее конец подключается к активной или пассивной системе аспирации. Появление пузырьков в жидкости аспиратора говорит о поступлении по дренажу воздуха. При активном удалении воздуха давление устанавливается 5-10 мм вод. ст. Это позволит быстро расправится поджатому легкому.

Возможные осложнения после дренирования

Развитие осложнений зависит от опыта специалиста по проведению данной процедуры, правильности определения области патологического очага (при экссудате, абсцессе), анатомических особенностей и возраста больного, наличии сопутствующей патологии. Среди возможных осложнений дренирования встречаются:

травма легкого;
повреждение сосудов и нервных волокон;
прокол диафрагмы;
ранение органов брюшной полости (печени, кишечника, почек);
инфицирование плевральной полости и области прокола;
перитонит;
кровотечение.

Причинами неудачного дренирования может быть неправильное расположение пункционной иглы или троакара выше уровня жидкости, попадание в ткань легкого, фибриновый сгусток, проникновение в брюшную полость.

Удаление плеврального дренажа

Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.

Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.

/ 56
ХудшийЛучший

Лечебно-диагностическая тактика при спонтанном пневмотораксе в последние годы претерпевает существенные изменения, что связано прежде всего с существующими разногласия по вопросам показаний к видеоторакоскопии, определении объема оперативного вмешательства, характере анестезиологического пособия, способах индукции плевродеза, особенностях до- и послеоперационного обследования.

В настоящее время предложен ряд алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий при спонтанном пневмотораксе, каждый из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки.

Динамическое наблюдение и кислородотерапия

Первоначально, когда доминировало мнение о туберкулезном характере спонтанного пневмоторакса, широко применяли лечение покоем, как во многих стационарах поступают до настоящего времени. Такое лечение подразумевает соблюдение строгого постельного режима и динамическое наблюдение (т.е. без выполнения каких-либо процедур, направленных на эвакуацию воздуха), дыхание чистым кислородом или газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Экспериментально и клинически установлено, что за сутки из плевральной полости рассасывается около 1,25% объема поступившего воздуха. Сроки полного расправления легкого варьируют от нескольких дней до месяцев и в среднем составляют около 25 суток. Лечение покоем используют у пациентов при первом эпизоде заболевания с ограниченным закрытым, неосложненным пневмотораксом, а при закрытом и открытом пневмотораксе с большим по объему коллапсом легкого и более выраженных расстройствах дыхания применяют торакоцентез.

Торакоцентез (аспирация воздуха из плевральной полости)

Удаление воздуха из плевральной полости путем торакоцентеза относительно просто по выполнению и малотравматично. Аспирация воздуха через иглу в отдельных ситуациях является альтернативой дренированию плевральной полости, так как позволяет быстро расправить легкое и сопровождается минимальным количеством осложнений.

Данный способ лечения безопасен, легко переносится больными и может выполняться как амбулаторная манипуляция у большинства пациентов. С учетом необходимости повторных пункций полное расправление легкого достигается в среднем в течение 20 суток. Пункции рекомендуют выполнять не более 1-3 раз, а при неэффективности лечения – производится дренирование плевральной полости.

Дренирование плевральной полости

Дренирование – метод выбора при лечении спонтанного пневмоторакса за исключением случаев минимальных размеров пневмоторакса и полной герметичности легочной ткани. Оправданным считается его использование при осложненном течении заболевания. Даже при негерметичности легочной ткани опережающей аспирацией воздуха удается создать отрицательное давление и поддерживать легкое в расправленном состоянии, добиваясь соприкосновения париетального и висцерального листков плевры, что может привести к ликвидации легочно-плеврального сообщения.

Методика дренирования плевральной полости. Дренирование плевральной полости производится в условиях перевязочной, в пятом межреберье по срединно-подмышечной линии, а при ограниченном пневмотораксе в точке, намеченной при полипозиционной рентгеноскопии. Операционное поле обрабатывается по общепринятым методикам. В месте предполагаемого дренирования инфильтрируется кожа и мягкие ткани до париетальной плевры 0,25-0,5% раствором новокаина или раствором лидокаина. Производится разрез кожи длиной 1,5-3 см (в зависимости от поперечника инструмента). Мягкие ткани грудной стенки расслаиваются зажимом до межреберного промежутка. Дренирование выполняется зажимом или троакаром. В плевральную полость по направлению к куполу гемиторакса вводится дренажная трубка, которая фиксируется к коже узловым швом. Длительность аспирации через дренаж не должна превышать 2-14 суток.

Метод химического плевродеза

Для предотвращения рецидивов пневмоторакса и создания условий, препятствующих коллапсу легкого, применяют плевродез. Предложено много химических веществ для введения в плевральную полость с целью ее облитерации. Наиболее эффективными из них считаются тальк, каолин, антибиотики тетрациклиновой группы. Как правило, используется вибрамицин (доксициклин), выпускаемый во флаконах по 100 мг для внутривенного введения в дозе 20 мг на килограмм веса больного, разведенный в 20 мл физиологического раствора или водой для инъекций. Препарат в плевральную полость вводится через дренаж при условии абсолютного аэростаза и полной реэкспансии легкого. Введение доксициклина в плевральную полость вызывает выраженный болевой синдром, поэтому для местного обезболивания, плевральная полость орошается через дренаж 50 мл 1% раствора лидокаина с экспозицией в течение 20-30 мин и сменой положения тела (методика Wallach H., 1978). Затем через дренаж медленно вводится приготовленный ex tempore раствор доксициклина, с экспозицией в течение двух часов и сменой положения тела пациента. По истечении указанного времени дренаж соединяется с аспирационной системой, работающей с отрицательным давлением 15-20 см вод. ст. Дренаж удаляется не ранее, чем через сутки и после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии, подтверждающей полное расправление легкого, и при условии, что количество поступившего по дренажу экссудата не превышало 30-50 мл в сутки.

Хирургическое вмешательство

К оперативному вмешательству (торакотомии) прибегают при осложненном течении заболевания, выявлении при торакоскопии буллезных образований, неэффективности аспирационной терапии, рецидивном характере пневмоторакса. Показанием для торакотомии является постоянная и массивная негерметичность легочной ткани, которую не удается ликвидировать другими мероприятиями или рецидивный характер пневмоторакса. Наличие массивных сращений, локализация патологического процесса в труднодоступных для торакоскопических манипуляций отделах плевральной полости также является показанием к торакотомии.

Торакоскопия в последние годы переживает второе рождение. Появление эндоскопической техники нового поколения, включающей цветные малогабаритные видеокамеры, мощные источники холодного света, видеомониторы с высокой разрешающей способностью, эндоскопические сшивающие аппараты и инструменты обусловили создание принципиально нового направления эндоскопической хирургии.

Использование торакоскопии при любой форме спонтанного пневмоторакса позволяет на ранних этапах обследования произвести визуальную оценку состояния плевральной полости, выявить причину спонтанного пневмоторакса, наметить соответствующее лечение.

Методы, применяемые при видеоторакоскопии для ликвидации причины спонтанного пневмоторакса, можно подразделить на две категории: 1) обработка буллезного участка различными физическими и химическими воздействиями и 2) резекция буллезного участка. К первой категории относят лазерное излучение, диатермокоагуляцию, криовоздействие, плазменный аэрогемостаз и ультразвуковую клеевую герметизацию. Физическими факторами рекомендуют воздействовать на мелкие и мельчайшие буллы; буллы диаметром более 1,5 см удаляют с помощью эндопетли или эндоскопических сшивающих аппаратов, а при множественных буллах, протяженных эмфизематозных изменениях комбинируют резекцию эндостеплерами с лазерной фотокоагуляцией и диатермокоагуляцией.

Создание плевродеза для профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса считается обязательным компонентом хирургического вмешательства по поводу спонтанного пневмоторакса. Плевродез важен как превентивная мера в тех случаях, когда при торакоскопии не найдено источника поступления воздуха.

Низкая частота рецидивов пневмоторакса после оперативного лечения доказала, что методом выбора при лечении спонтанного пневмоторакса является только хирургическое вмешательство, направленное на устранение булл и предотвращение рецидивов.

Просмотры: 53229

...
Написал ЕЛЕНА, Октябрь 27, 2011 ...
Написал Лиана, Декабрь 20, 2011 ...
Написал admin., Декабрь 20, 2011 ...
Написал Лиана, Декабрь 21, 2011 ...
Написал дмитрий, Январь 06, 2012 ...
Написал Сергей, Январь 17, 2012 ...
...
Написал Elen, Январь 18, 2012 ...
Написал Андрей, Январь 20, 2012 ...
Написал Ksusha, Май 13, 2012 ...
Написал ВН, Май 16, 2012

1932 0

Определение

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, который попадает туда, как правило, при травме. Открытый пневмоторакс возникает при попадании в плевральную полость наружного воздуха через проникающую рану грудной клетки.

При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает из травмированного бронха или легкого (при проколе иглой во время пункции плевральной полости или катетеризации подключичной вены, при ранении легкого краем сломанного ребра , при разрывах легкого при баротравме во время ИВЛ). Различают так же спонтанный пневмоторакс, когда воздух появляется в плевральной полости без связи с предшествующей травмой или каким-либо иным вмешательством.

Клиническая симптоматология

Клиническая симптоматология пневмоторакса многообразна и определяется в первую очередь размерами пневмоторакса, объемом спадения легкого и факторами, приведшими к его развитию. Могут наблюдаться как минимальные нарушения дыхания до одышки и тяжелейшего ощущения удушья, шока и сосудистого коллапса.

Как правило, больной вначале ощущает внезапную боль в груди, ощущение нехватки воздуха, может отмечаться сухой приступообразный кашель. Боль может иррадиировать в плечо. Нередко данные жалобы появляются после какого-либо усилия или физической нагрузки. При медленно развивающемся пневмотораксе клиническая симптоматика не столь выражена и возникает постепенно.

Наиболее выраженными и угрожаемыми для жизни являются клинические ситуации, когда у больного формируется напряженный (клапанный) пневмоторакс с образованием бронхоплеврального свища, позволяющего воздуху только проникать в плевральную полость, но не выходить из нее. В результате этого в плевральной полости повышается давления выше атмосферного, что приводит в полному коллапсу легкого и смещению средостения в противоположную сторону.

Физикальные данные также прямо зависят от объема пневмоторакса. Так, при небольших количествах воздуха патологии со стороны легких можно и не выявить, хотя нередко при проведении сравнительного исследования удается обнаружить некоторое ослабление дыхания и бронхофонии в верхних отделах пораженного легкого.

При обширном, а тем более при напряженном пневмотораксе отмечается ограничение подвижности половины грудной клетки в акте дыхания, определяется тимпанит, резкое ослабление дыхания, вплоть до его отсутствия, резко снижена бронхофония. Можно выявить смещение средостения в здоровую сторону. Отмечается тахикардия, тахипноэ, выраженный цианоз.

Рентгенологическое исследование

При рентгеновском исследовании легких выявляет патогномоничный для пневмоторакса признак - просматривается "линия висцеральной плевры" (рис. 7.), отделяющая паренхиму спавшегося легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка.

Рисунок 7. Рентгенограмма грудной клетки (снимок сзади). Правое легкое уменьшено в размерах за счет его спадения в связи с пневмотораксом. Четко видна граница между легочной тканью и воздухом

При небольших объемах пневмоторакса его бывает трудно определить. В таких случаях используют специальные приемы. Один из них заключается в выполнении рентгенологического исследования в вертикальном положении при полном выдохе, что способствует уменьшению объема легкого и более четкому контурированию "линии висцеральной плевры". Другой - в проведении рентгеновского исследовании в положении латерографии на здоровом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей - воздух поднимается вверх и становится лучше виден между грудной стенкой и легким.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в выведении воздуха из плевральной полости с расправлением коллабированного легкого и в снижении вероятности развития повторного пневмоторакса (торакотомия с ушиванием и иссечением булл, механический или химический плевродез).

Если просачивание воздуха в плевральную полость прекратилось, то воздух будет рассасываться. При этом, необходимо принимать во внимание, что самопроизвольное рассасывание происходит крайне медленно. Именно поэтому всем больным, у которых пневмоторакс занимает более 15% гемиторакса, показано активное удаление воздуха.

Пункционный метод применим только в тех случаях, когда после однократной пункции (пункцию плевральной полости обычно проводят в сидячем положении больного во 2 межреберье) и аспирации воздуха удается полностью расправить легкое.

Универсальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха через дренаж. Введенный дренаж (в среднем дренирование продолжается от 3 до 6 суток) оказывает определенное раздражающее действие, снижая вероятность развития повторного пневмоторакса.

После ликвидации пневмоторакса и проведения контрольного пережатия его на 2-3 часа и выполнения контрольной рентгенографии грудной клетки дренаж удаляется. При отсутствии расправления легкого на фоне дренирования проводится торакотомия с задачей закрытия сформировавшегося бронхо-плеврального свища.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Впервые термин «спонтанный пневмоторакс» (СП) (в противопоставление термину «травматический пневмоторакс») был предложен A. Hard в 1803 г. СП диагностируется у 5-7 человек на 100 тыс. населения в год. Больные со СП составляют 12% от всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов грудной полости . Нетравматический СП может возникнуть при различных заболеваниях, а также при врачебных манипуляциях (ятрогенный пневмоторакс (ЯП)) (табл. 1, 2). Летальность при тяжелых клинических формах пневмоторакса достигает от 1,3 до 10,4% .

Цели лечения СП - разрешение пневмоторакса (расправление легкого) и предотвращение повторных пневмотораксов (профилактика рецидивов). Естественно, тактика достижения указанных целей зависит от причины пневмоторакса, его объема и общего состояния пациента. К возможным методикам лечения пневмоторакса (за счет собственно эвакуации воздуха из плевральной полости) относятся:
- пункция плевральной полости с аспирацией воздуха;
- дренирование плевральной полости по Бюлау;
- дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Дополнительное введение препаратов для лекарственного плевродеза направлено на профилактику рецидива.
Открытые операции, видеоассистированные вмешательства используются для ушивания крупных дефектов легочной ткани, резекции буллезно-измененных участков легкого, единичных крупных булл и т. д. При этом возможно дополнительное проведение механического, термического, химического плевродеза. Эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность плевродеза, проведенного во время дренирования плевральной полости .

Частота осложнений после традиционной торакотомии по поводу СП может достигать 10,4-20%, а летальность - 2,3-4,3%, что связано с развитием осложнений в послеоперационном периоде, таких как эмпиема плевры, послеоперационная пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии .

В последние годы в специализированных стационарах по поводу СП выполняются преимущественно видеоассистированные операции, а среди всех торакоскопических операций видеоторакоскопия (ВТС) по поводу СП составляет около 45% . Во многих центрах видеоассоциированная торакоскопия является основным хирургическим методом лечения пневмоторакса. Очевидны преимущества метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, уменьшение числа постоперационных осложнений, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, уменьшение общего числа койко-дней. По данным мультицентрового исследования, число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4% . Другие авторы отмечают еще более низкий уровень рецидива СП после ВТС лечения - 1,3% , а осложнений, присущих стандартной торакотомии, не наблюдается . Частота развития ЯП: при трансторакальной тонкоигольной пункционной биопсии - 15-37%, в среднем - 10% ; при катетеризации центральных вен - 1-10% ; при торакоцентезе - 5-20% ; при биопсии плевры - 10% ; при трансбронхиальной биопсии легких - 1-2% ; во время искусственной вентиляции легких - 5-15% .

Материалы и методы
С 1970 по 2013 г. в отделении торакальной хирургии ГКБ № 61 по поводу пневмоторакса находилось на лечении 882 больных (в 1970-1986 гг. - 144 человека, в 1987-1995 гг. - 174, в 1996-2013 гг. - 564). До 1987 г. единственным методом лечения пневмоторакса, принятым в клинике, было дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Для активной аспирации использовались различные аппараты: от «ОП-1» до более современных «Элема-Н ПРО 1» и «Medela».

С 1987 г. в дополнение к дренированию плевральной полости начал применяться лекарственный плевродез. Для его проведения использовали тетрациклин (20 мг на 1 кг массы тела больного), морфоциклин 0,3 г (суточная доза), в последнее время - доксициклин (20 мг на 1 кг массы тела больного). Лекарственный плевродез проводили как при оперативном, так и при консервативном лечении пневмоторакса. При оперативном лечении в плевральную полость вводили 0,8 г (максимальная суточная доза) раствора доксициклина в 50 мл 0,9% NaCl. Всего с 1987 по 2013 г. выполнено 250 лекарственных плевродезов в процессе консервативного лечения пневмоторакса. За период с 1987 по 1995 г. выполнено всего 2 операции - атипичные резекции легкого с применением сшивающих аппаратов УДО, УО, УС. Доступ, использовавшийся при операциях, - боковая торакотомия. С внедрением видеоэндоскопических технологий (с 1996 г.) оперативная активность при лечении пневмоторакса составила 28,5%, за последние 3 года эта цифра выросла до 61,7% при развитии пневмоторакса у пациентов с буллезной болезнью легких. С 1996 по 2013 г. выполнено суммарно 170 операций по поводу пневмоторакса.

Для ВТС атипичной резекции буллезно измененных участков легочной ткани применяются эндостеплеры. При видеоассистированных операциях из мини-доступа наиболее часто используются сшивающие аппараты УДО-20 и УДО-30. Для коагуляции буллезно-фиброзно измененных участков легких и, в большей степени, для коагуляции субплевральных пузырьков и термического плевродеза применялись термические хирургические инструменты.
Операция выбора - ВТС с атипичной резекцией легкого, коагуляцией булл термическими хирургическими инструментами, термической плевродеструкцией париетальной плевры этими же инструментами и лекарственным плевродезом раствором доксициклина.

Результаты и обсуждение
Выполнено 140 ВТС операций: 114 ВТС + атипичная резекция легкого (81,4%), 26 ВТС + коагуляция булл и/или деплевризированных участков легкого (18,5%). Наиболее эффективной стала коагуляция булл и блебсов плазменным потоком. 36 больным проведена атипичная резекция легкого из мини-торакотомического доступа с видеоассистенцией и использованием сшивающих аппаратов УДО. 8 раз для выполнения атипичной резекции легкого применялась традиционная торакотомия.

За последние годы (2003-2013) в торакальном отделении ГКБ № 61 наблюдались 165 больных ЯП, 94 пациента были переведены из стационаров г. Москвы и 71 - из других отделений больницы. Главными причинами ЯП были: катетеризация центральной (в основном подключичной) вены и плевральная пункция по поводу гидроторакса различного происхождения, реже - баротравма при искусственной вентиляции легких, еще реже - при трансторакальной или трансбронхиальной пункционной биопсии легкого. Основным поводом для перевода в отделение из других стационаров был рецидив пневмоторакса после кратковременного дренирования плевральной полости: дренаж удалялся в первые сутки (или сразу) после расправления легкого, что требовало повторного (часто многократного) дренирования плевральной полости. Раннее удаление дренажа объяснялось опасением инфицирования плевральной полости и развитием связанных с этим осложнений - эмпиемы плевры.

Рецидивы при лечении СП методом дренирования и пункции плевральной полости наблюдались в 21,5% случаев; при дренировании с последующим лекарственным плевродезом - в 5,5%. Ранних рецидивов не было (после дренирования без плевродеза в ближайшие 10 дней после выписки рецидивный пневмоторакс развивался в 4,9% случаев). Единственное осложнение дренирования плевральной полости - подкожная эмфизема. Осложнений, связанных с выполнением лекарственного плевродеза, не наблюдалось.

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению СП, выжидательная тактика допустима при объеме спонтанного ограниченного верхушечного пневмоторакса менее 15% у пациентов с отсутствием диспноэ. При наличии у таких пациентов буллезной болезни и отсутствии противопоказаний профилактикой рецидива будет проведение оперативного лечения в объеме резекции буллезно-измененных участков легочной ткани. При объеме пневмоторакса до 30% у больных без выраженного диспноэ можно однократно осуществить плевральную пункцию с аспирацией воздуха. Профилактика рецидива достигается так же, как и в предыдущем случае.
Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, рецидиве пневмоторакса, неэффективности пункции, у больных с диспноэ и пациентов старше 50 лет. Ключевые моменты правильной постановки дренажа: обязательное полипозиционное рентгеновское исследование до дренирования и контроль положения дренажа с коррекцией его по мере необходимости после манипуляции.
Однако результаты лечения СП исключительно пункциями и дренированием плевральной полости у пациентов с буллезной болезнью нельзя считать удовлетворительными: рецидив пневмоторакса наблюдается в 20-45% случаев при лечении плевральными пункциями, в 12-18% - после закрытого дренирования плевральной полости . В связи с этим в настоящее время при отсутствии противопоказаний ВТС операции с краевой резекцией и термодеструкцией буллезно-измененных участков легкого выполняются у всех пациентов с буллезной болезнью легких.
Операцию заканчивают лекарственным плевродезом с растворами антибиотиков тетрациклинового ряда с целью облитерации плевральной полости, что служит профилактикой пневмоторакса даже при разрыве буллы (рис. 1-4) .

ЯП в отличие от СП развивается на фоне здоровой легочной ткани или изменений легочной паренхимы, недостаточных для спонтанного разрыва легкого, поэтому ЯП является показанием только к консервативному лечению. При этом важно, чтобы активная аспирация продолжалась до тех пор, пока легкое полностью не расправится, и не менее 5-7 сут после расправления, до развития спаечного процесса в плевральной полости. При расправленном легком не существует опасности инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы плевры, т. к. собственно полость в плевре отсутствует.

Литература
1. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 392 с.
2. Рабеджанов М.М. Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. … канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. Р. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. Р. 1372-1379.
5. Моспанова Е.В. Лекарственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса и гидроторакса: Дис. … канд. мед. наук. М., 1993. 106 с.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Complications and failures of subclavian vein catheterization // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. Р. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Complications associated with thoracocentesis. A prospective, randomized study comparing three different methods // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. Р. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Safety of transbronchial biopsy in outpatients // Chest. 1991. Vol. 99. Р. 562-565.
9. Poe R.H. Sensitivity, specificity, and predictive values of closed pleural biopsy // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. Р. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Patterns and risk factors // Chest.1992. Vol. 102. Р. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax: results of a Department of Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. Vol. 264. Р. 2224-2230.