В настоящее время под понятием нестабильной стенокардии объединяют несколько понятий: впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения (характеризуется учащением приступов стенокардии и/или увеличением их продолжительности и силы), стенокардия, впервые возникшая в покое . Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо.
Этиология и патогенез нестабильной стенокардии.
Этиология нестабильной стенокардии аналогична этиологии стенокардии напряжения . Основной механизм развития нестабильной стенокардии – разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Наличие тромба в венечной артерии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники нестабильной стенокардии.
Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы.
Классификация нестабильной стенокардии.
Класс I – впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.
Класс II – стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.
Класс III – стенокардия покоя в течение последних двух суток.
Клиническая картина нестабильной стенокардии.
Нестабильная стенокардия проявляется типичными приступами, однако можно выявить и характерные признаки стенокардии.
На протяжении последних 1-2 месяцев увеличилось количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая «стенокардия крещендо»).
Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 месяца назад (впервые возникшая стенокардия).
Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.
Важным клиническим признаком нестабильной стенокардии считают отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.
Диагностика заболевания.
Основным клиническим проявлением нестабильной стенокардии считают болевой синдром. Краткое описание методов диагностики нестабильной стенокардии:
- ЭКГ не дает полной возможности сделать заключение, так как даже при нормальной ЭКГ не исключено наличие нестабильной стенокардии, но ЭКГ в состоянии покоя помогает дифференцировать крупноочаговый инфаркт миокарда .
- Суточный мониторинг ЭКГ позволяет выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии, особенно эпизоды безболевой ишемии миокарда .
- Ферментная диагностика . Показатели этой диагностики позволяют дифференцировать нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда, так как при нестабильной стенокардии значительного повышения активности ферментов не бывает.
- Эхокардиография малоэффективна в диагностике нестабильной стенокардии, так как патологическое движение стенок левого желудочка, выявляемое этим методом, можно обнаружить только во время болевого эпизода.
- Коронарная ангиография показана больным в том случае, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии, либо больными с неблагоприятными признаками течения заболевания. При ангиографическом исследовании можно выявить тромбы в венечных артериях.
Последнее время все больше набирает популярности метод Фолля - это использование специальной техники для проведения диагностики. К прмиеру биосканер БИОРС позволяет значительно снизить труды врачей и олегчить процес установления заболевания. Для этого на теле пациента устанавливаются специальные датчики, которые считывают информацию о состоянии здоровья благодаря колебаниям электрического поля на коже.
Лечение нестабильной стенокардии.
При нестабильной стенокардии необходимо купировать (снять выявленные симптомы) болевой синдром. Это достигается введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/мин внутривенно с увеличением каждые 15 минут на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. Через 24 часа осуществляют перевод на пероральные нитраты.
Бета-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде. Их назначают внутривенно в первые сутки всем пациентам при отсутствии противопоказаний.
Прогноз нестабильной стенокардии.
При нестабильной стенокардии в течение 3 месяцев инфаркт миокарда развивается в 10-20% случаев со смертностью 4-10%. Кроме развития инфаркта миокарда, возможна
ИБС– острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
Стенокардия– приступообразно возникающая боль в области сердца, являющаяся одной из клинических форм ИБС.
Этио: атеросклероз коронарных артерий, спазм коронарных артерий (в том числе и при атеросклерозе).
Пат . Несоответствие между потребностью кислорода в миокарде и возможностями коронарного кровотока.Основные механизмы : – обструкция коронарок атеросклеротическим процессом.
динамическая обструкция коронарок за счёт коронароспазма путём стимуляции альфа- адренорецепторов.
Нарушение адекватного расширения коронарных артерий под влиянием местных вазоактивных факторов (оксид азота, аденозин) при повышенной потребности в кислороде.
Повышенная продукция эндотелием коронарок прокоагулянтов и факторов, спазмирующих артерии и повышающих агрегацию тромбоцитов; недостаточная продукция простациклина и эндотелиального релаксирующего фактора.
Повышенная продукция тромбоксана, повышающего агрегацию тромбоцитов и вызывающего спазмирование коронарных артерий.
Повышение потребности миокарда в кислороде при интенсивной физической нагрузке, эмоциональном стрессе, когда повышается выброс катехоламинов.
«Межкоронарное обкрадывание» – усиление кровотока в непоражённых коронарах при нагрузке (сохранена ауторегуляция) и ещё большее уменьшение кровотока в пораженном бассейне.
Недостаточность коллатерального кровотока.
Активация ПОЛ.
Нарушение продукции эндорфинов и энкефалинов (вызывают расширение сосудов).
Иммунологические мезанизмы – АТ к миокарду и пре-бета и бета-ЛП.
Клиника: Кардиалгия коронарогенная (С-м стенокардии) – 1эт. Стереотипные боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длит. до 15мин, иррадиирующие в нижнюю челюсть, под левую лопатку, левую руку, провоцирующиеся физической или эмоц. нагрузкой, сопровождается страхом смерти, скованностью больного, ощущением нехватки воздуха, обычно хорошо купирующиеся сублингвальным приемом нитратов. 2эт. Во время приступа на ЭКГ – нарушения процессов реполяризации (изменения сегмента ST и зубца T). Селективная коронарография – степень сужения коронарной артерии и распространенность поражения. Сцинтиграфия с таллием 201 – частки сниженного наполнения индикатора в зонах ишемии.
Классификация: 1. Стенокардия напряжения в результате физ. и эмоциональной нагрузки.
впервые возникшая – длительность до 1 мес.
Стабильная стенокардия напряжения продолжительностью > 1 мес. Делится на функц. классы. ФК 1. Приступы при чрезмерных физ. нагрузках длительно и в быстром темпе. W 750 кгм/мин, ДП не <278
ФК 2. Подьем > чем на 1 этаж, расстояние при ходьбе > чем на 500 м, возникают в более холодную погоду, против ветра., эмоцион. возбуждения. W 450 – 600 кгм/мин, ДП = 210 – 277. ФК 3 . Высота = 1 этажу, жодьба на 100 – 500 м, W 300 кгм/мин, ДП = 151 –209 ФК 4. Высота < 100 м, приступ в покое, среди сна, W 150 кгм/мин, ДП = 150. Стенокардию можно разделить на: 1) Поко я (приступ при незначительной физ. нагрузке за счет атеросклероза). 2) Напряжения : А. Стабильная (см. ФК), Б. Нестабильная (ухудшение состояния не > 1 – 1,5 мес., увеличение интенсивности и течение болей, боли могут не купироваться преп., боли могут появляться на фоне отмены преп.) Б.1 впервые возникшая стенокардия, Б.2 прогрессирующая, Б.3 принцметала, Б.4 постинфарктная или пери инфарктная.
Диаг.: клинические данные, установление факторов риска, ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма
ЭКГ: снижение ST не > 1 мм, коронарный Т, преходящие нарушения ритма, проводимости
Велоэргометрия положительная, если в момент нагрузки приступ болей, смещение ST, снижение АД, приступы одышки, удушья
Коронарография
Чреспищеводная стимуляция предсердий, фармакологические пробы (курантиловая 0,5 – 0,75 мг/кг – феномен обкрадывания), изадриновая (в/в капельно до суммарной дозы 0,5 мг – появление приступа), компламиновая (в/м 7,5 мг/кг)
Радионуклидный метод
Л. стабильной : 1. Нитраты, нитраты + валидол, изосорбид, 2. Бета-адреноблокаторы (обзидан, атенолол), 3. Антогонисты Са (верапамил, дилтиазем, нифедипин).
ФК 1. Нормализация труда и отдыха, диета, метабол. Терапия, устранение факторов риска. При приступах - нитроглицерин.
ФК 2. ФК 1. + нитраты продолж. Действия или бета-адреноблокаторы или антогонисты Са. При отсутствии эффекта комбинации: , бета-адреноблокаторы + антогонисты Са или нитраты + бета-адреноблокаторы.
ФК 3. Комбинация из 2-х преп., при отсутствии эффекта комбинация из 3-х преп., а так же включаем антиагреганты
ФК 4. Комбинация из 3-х преп. + метабол. терапия, антикоагулянты и антиагреганты.
Нестабильную стенокардию ведем как ИМ .: купируем боль (промедол, фентанил, дроперидол),устраняем ишемию (изокет, или бета-адреноблокаторами), антиагреганты, антикоагулянты (гепарин – 5 тыс. ЕД 4 р/д, п/к № 7 – 8, под контролем коагуляции, после отмены – аспирин по 0,325 г/сут.
Наименование:
Этиология
Факторы риска
Клиническая картина
Лабораторные исследования
Специальные исследования
Дифференциальный диагноз
Лечение:
Режим— пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с.Тактика ведения
Препараты выбора
Хирургическое лечение
Осложнения
Возрастные особости
Профилактика
Синонимы
Этиология стенокардии связана со стенозом сосудов сердца. Наиболее часто это явление происходит на фоне каких-либо серьёзных заболеваний. Одна из самых распространённых патологий, которая становится причиной стенокардии, - это атеросклероз.
Повышенный холестерин вызывает возникновение атеросклеротических бляшек, которые постепенно откладываются на стенках сосудов. С развитием атеросклеротических отложений просвет сосудов становится всё уже. Также могут быть другие заболевания и патологические состояния, которые вызывают стенокардию.
На рис. 1. приведено изображение нарушения кровообращения в области правой коронарной артерии.
Рис. 1.
Также, возможны и такие предпосылки возникновения стенокардии, как вредные привычки, малоактивный, в большей степени сидячий образ жизни, различные инфекции и вирусы, приём гормональных препаратов на протяжении длительного периода времени, генетическая предрасположенность, мужской пол, менопауза у женщины. Вышеуказанное также можно отнести к факторам риска формирования стенокардии у человека.
Патогенез стенокардии связан с острой ишемией миокарда. В результате которого происходит нарушение кровообращения и обмена веществ. Продукты обмена, которые остались в миокарде, раздражают рецепторы миокарда, в результате чего у человека происходит приступ, больной ощущает боль в грудине.
Значение при этом имеет состояние центральной нервной системы, деятельность которой может быть нарушена психо эмоциональными стрессами и нервными напряжениями. При стрессовых состояниях в организме происходит выделение катехоламинов (гормонов надпочечников адреналина и норадреналина). Нарушение функционирования ЦНС оказывает влияние на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, в результате чего происходит сужение артерий, что в итоге вызывает приступ стенокардии.
Симптомы стенокардии
Приступ стенокардии в классическом варианте характеризуют следующими симптомами: боль давящего, распирающего, сжимающего или жгучего характера, которая возникает в средней, верхней, реже нижней трети грудины во время ходьбы или физического напряжения.
Боль может иррадировать в левую руку, плечо, обе стороны груди. Такая боль может продолжается не более 10-15 минут и проходит в покое или вскоре (через 2-10 минут) после приема препарата - нитроглицерин.
Характерно поведение больного, который во время приступа прекращает движение (работу) или вынужден значительно замедлить ее темп. Иногда боль возникает вскоре после окончания работы (движения). Но «запаздывание» боли на несколько часов всегда вызывает сомнение в ее коронарном происхождении. Во время приступа больные стоят или стараются сесть и очень редко ложатся, что объясняется, скорее всего, снижением в положении стоя притока крови к правому желудочку и уменьшением нагрузки на сердце. Интенсивность боли нарастает постепенно и, достигнув «пика», быстро снижается.
Вне приступа пациент зачастую считает себя практически здоровым, хотя у некоторых сохраняются неприятные ощущения в груди. Антиангинальный эффект нитроглицерина, как правило, наступает через 2-10 минут, что больные ощущают очень четко. Облегчение боли через 20 - 30 минут после приема нитроглицерина так же, как и отсутствие эффекта от его приема, ставит под сомнение диагноз стенокардии.
Кроме физического напряжения, которое связано с ходьбой и работой, приступ стенокардии может быть спровоцирован следующими факторами:
1) Обильный прием пищи,
2) Холодный воздух (особенно ветром зимой),
3) Гипертонический криз,
4) Курение,
5) психоэмоциональное напряжение,
6) половой акт.
Все вышеуказанные факторы реализуются через повышение метаболических процессов миокарда, а частично и через коронарный спазм.
У части больных стенокардия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса, сопровождая приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, опухоль кардиального отдела желудка, скользящие грыжи пищевода. Приступ вызывает при этом коронарный спазм, у лиц пожилого возраста обычно на фоне коронарного склероза.
Во время приступа стенокардии часто отмечают бледность кожных покровов, холодный пот, изменение частоты и наполнения пульса, снижение или повышение АД.
Трудности в диагнозе возникают при нетипичной локализации болей в левом плече, под лопаткой, в левом запястье, левой половине шеи, справа от грудины. Иногда больной жалуется не на боль, а на давление, распирание или жжение. Основное доказательство ангинального происхождения этих ощущений - это четкая связь их с ходьбой или физической нагрузкой, прекращение после остановки или приема нитроглицерина. Эти же ключевые критерии оказывают помощь при постановке диагноза в тех редких случаях, когда ангинозный приступ заменяется эквивалентом в виде внезапно возникающей одышки или приступообразного нарушения ритма.
Когда атеросклеротическая бляшка сужает просвет коронарной артерии на 90 % и более, сниженный кровоток может быть достаточным для обеспечения потребности миокарда в покое, но недостаточным для компенсации любого существенного увеличения этой потребности. При физической нагрузке, либо другой причине (стресс, ), приводящей к , напряжению стенок желудочка и сократимости, увеличивается потребность миокарда в кислороде.
Если потребность в кислороде выше возможности его доставки, развивается ишемия, часто сопровождающаяся
Одним из факторов, потенциально усугубляющим ишемию при атеросклерозе коронарных артерий, является эндотелиальная дисфункция . При дисфункции эндотелия вазодилатации вследствие нарушения выработки оксида азота не наступает, а возможно парадоксальное сужение сосудов, что объясняет разную переносимость физических нагрузок у больных стабильной стенокардией
Классификация стабильной стенокардии
Канадская классификация1 класс. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия может возникать только при интенсивных и длительных нагрузках. «Латентная стенокардия»
2 класс. Приступы стенокардии возникают при ходьбе и подъеме по лестнице, в гору, в морозную погоду, на холодном ветру, при ровной ходьбе на расстоянии больше 2-х кварталов и подъем больше, чем на один этаж. Стенокардия «легкой степени».
3 класс. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту на расстоянии 1-2 кварталов, подъем на один этаж. Редкие приступы в покое. Стенокардия «средней тяжести»
4 класс. Неспособность выполнять какую - либо физическую нагрузку без возникновения приступов стенокардии. Регулярно возникают приступы стенокардии в покое. «Тяжелая» стенокардия