По протоколу ATLS (жизнеобеспечение пострадавших в первые часы травмы) при подозрении на травму позвоночника первичная клиническая оценка должна предшествовать соответствующему радиологическому исследованию. Как следует из публикаций, неконтактирующие многоуровневые повреждения позвоночника встречаются в 4,5-16,7% от всех случаев травмы позвоночного столба.
Надлежащее визуализирующее исследование позволяет определить характер повреждения и избежать несвоевременной диагностики и медицинской помощи. Рентгенологическая оценка шейного отдела начинается с рентгенографии в боковой «cross table» (горизонтальное направление пучка рентгеновских лучей; пациент в горизонтальном положении на спине) проекции (CTLV), которая позволяет обнаружить 70-79% всех повреждений.
Боковой снимок должен отображать весь шейный отдел, включая шейно-грудной переход. Добавление снимков в переднезадней проекции и снимков через рот повышает результативность обзорной рентгенографии до 90-95%. Повреждения шейного отдела преимущественно касаются С2 позвонка и С5-С6 двигательного сегмента.
Диагностике нестабильности
во многом способствует рентгенография с нагрузочными флексионно-экстензионными пробами, но в экстренных ситуациях ее нельзя рассматривать как метод выбора. В большинстве случаев из-за мышечного спазма пациенты с острой травмой не в состоянии произвольно и в полном объеме выполнить сгибание и разгибание позвоночника.
При отрицательных результатах обзорных снимков
и сохраняющейся клинической симптоматике функциональная рентгенография назначается через 2-3 недели после травмы.
Всем пациентам с множественной травмой
, с нарушением сознания или неврологическими расстройствами показана рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника. Чувствительность визуализирующих исследований повышается при использовании спиральной КТ. Сочетание обзорной рентгенографии со спиральной КТ зарекомендовало себя как быстрый и чувствительный способ диагностики повреждений шейного отдела позвоночника у пациентов с нарушением психического статуса.
КТ
используют для более отчетливой визуализации сложных для рентгенологической диагностики переходных зон и уточнения предполагаемой на основании рентгенограмм области повреждения.
Срочное проведение КТ необходимо во всех случаях получения рентгенограмм, не соответствующих клинической симптоматике или не позволяющих прийти к однозначному заключению. В экстренном порядке выполняется КТ головы всем пациентам с нарушением неврологического статуса вследствие закрытой черепно-мозговой травмы, а при необходимости зону исследования можно расширить, с включением в нее шейного отдела позвоночника.
Срочное выполнение МРТ показано всем пациентам с неврологическим дефицитом, несогласующимися уровнями скелетной и неврологической травмы и прогрессированием неврологических расстройств. Несмотря на отрицательные результаты обзорных снимков, МРТ может оказаться незаменимой для определения повреждений задних связочных структур. Тем не менее, МРТ не относится к рутинным методам при политравме, так как эти пациенты часто нуждаются в применении вспомогательных устройств (дыхательная аппаратура, шины для иммобилизации конечностей, помпы для внутривенных инфузий), которые могут повлиять на магнитное поле.
Классификация закрытых повреждений и ранений груди: Закрытые повреждения. I.Без повреждения внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки). II. С повреждением внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки)
Ранения I. Непроникающие ранения (слепые и сквозные). 1. Без повреждения внутренних органов: а)без повреждения костей; б)с повреждением костей. 2. С повреждением внутренних органов: а)без гемоторакса, с малым и средним гемотораксом; б)с большим гемотораксом. II. Проникающие ранения (сквозные, слепые). 1. С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом): а)без открытого пневмоторакса; б)с открытым пневмотораксом; в) с клапанным пневмотораксом. 2. С ранением переднего отдела средостения: а)без повреждения органов; б)с повреждением сердца; в)с повреждением крупных сосудов. 3. С ранением заднего отдела средостения: а)без повреждения органов; б)с повреждением трахеи; в)с повреждением пищевода; г)с повреждением аорты; д)с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях.
Рентгенологический метод относится к числу наиболее информативных методов диагностики повреждений груди и органов грудной полости. При динамическом рентгенологическом исследовании обычно удается объективно оценить течение патологического процесса, своевременно распознать осложнения и определить эффективность терапии. Практически все больные, получившие травму груди, нуждаются в первичном и повторных рентгенологических исследованиях, проводимых обычно многократно. С практической точки зрения больных с травмой груди целесообразно разделить на три группы: 1) больные с тяжелыми повреждениями, которым показаны неотложные оперативные вмешательства; 2) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств; 3) больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных операциях и реанимации. Пострадавших первой группы обследуют непосредственно в операционной на рентген операционном столе. Рентгенологическое обследование больных второй группы осуществляют в реанимационном отделении на каталке, носилках или в постели. Рентгенологическое исследование грудной клетки выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях, используя приставки и приспособления, позволяющие осуществлять поли позиционное исследование без изменения положения больного. Кроме обзорной рентгенографии, и рентгеноскопии, в процессе обследования пострадавших применяют специальные методики рентгенологического исследования. При подозрении на повреждение крупных бронхов и таких осложнениях, как бронхиальные свищи, скрытые полости и др., нередко прибегают к тому-, бронхо- и фистулографии. Для выявления повреждений аорты, а также с целью оценки легочного кровообращения могут быть применены ангиопульмонография, аортография и радионуклидное исследование (гамма сцинтиграфия). Ценная информация о состоянии органов грудной полости может быть получена с помощью компьютерной томуграфии.
Рис. 1. Укладка для Рентгенографии верхних и средних рёбер в прямой задней проекции Рис.2 Укладка для рентгенографии нижних рёбер в прямой задней проекции Рис. 3. Укладка для рентгенографии рёбер в прямой передней проекции Рис. 4. Укладка для рентгенографии рёбер в боковой проекции УКЛАДКИ
Рис. 5. Укладка для рентгенографии правых рёбер в передней косой проекции Рис. 6. Укладка для рентгенографии левых рёбер в передней косой проекции Рис. 7. Укладка для рентгенографии левых рёбер в задней косой проекции Рис. 8. Укладка для рентгенографии рёбер во время дыхания с фиксацией грудной клетки эластичным поясом.
УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДИНЫ Рис. 9. Укладка для рентгенографии грудины в передней косой проекции с поворотом больной на левый бок. Рис. 10. Укладка для рентгенографии грудины в передней косой проекции без поворота больной Рис. 11. Укладка для рентгенографии грудины в боковой проекции в горизонтальном положении на боку
Рис Укладка для рентгенографии верхушек лёгких в прямой передней и прямой задней проекциях. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЁГКИХ
ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР Переломы ребер при тяжелой закрытой травме груди повреждения ребер наблюдаются у 92%. Характер повреждений во многом зависит от механизма травмы: при компрессии грудной клетки в переднезаднем, прямом и косых направлениях чаще возникают поперечные и косые, а при ударе оскольчатые переломы. Повреждения нижних ребер обычно возникают при сочетанных травмах груди и верхнего отдела живота. При этом нередко повреждаются печень и селезенка. При одиночных косых или поперечных переломах повреждения легких и плевры могут отсутствовать, в то время как множественные, особенно оскольчатые, переломы ребер, как правило, сопровождаются повреждениями легких и плевры. Рентгенодиагностика переломов ребер основывается главным образом на определении линии перелома и смещения отломков. Косвенным симптомум повреждения ребер является наличие пара плевральной гематомы имеющей полуовальную форму и располагающуюся вдоль внутренней поверхности ребер, на уровне их повреждения или несколько ниже.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЁБЕР По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы. Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила. Патологические переломы – это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого. 1. По механизму травмы переломы ребер делят на: прямые ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. непрямые при вдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический подвижный и длинный смещается к нутрии. отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра. 2. Классификация переломов в зависимости от повреждения кожных покровов: 1. Открытые переломы: - Первичнооткрытые - Вторичнооткрытые 2. Закрытые переломы: - Неполные - Полные
3. По характеру повреждения переломы ребер делят на: - изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета, - переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета, - нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела. 4. По характеру излома различают переломы: Поперечные Косые Продольные Винтообразные Т-образные У-образные Дырчатые Краевые Зубовидные Оскольчатые -Компрессионные -Вколоченные 5. По локализации костного дефекта различают переломы: - Диафизарные - Метафизарные - Эпифизарные По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутриисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутриисуставных)
6. Виды смещения в зависимости от смещающего фактора: Первичное (возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы). Вторичное (возникает под влиянием сокращения мышц после перелома). 7. В зависимости от пространственной ориентации отломков различают смещения: -По длине -По ширине или боковое, когда отломки смещаются в сторону от продольной оси конечности; По оси или угловое, когда отломки становятся под углом друг к другу -По периферии, когда дистальный отломок ретируется, т.е. вращается, вокруг продольной оси конечности; Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением. 8. Классификация переломов по клиническому состоянию: - Стабильные - Нестабильные При стабильных переломах наблюдается поперечная линия излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине нарастающей посттравматической мышечной ретракции).
Симптомы переломов рёбер 1. Пострадавший жалуется на сильную боль в области сломанного ребра; 2. Боль в области травмированного ребра усиливается при движениях туловища и при дыхании; 3. Пострадавшийиспытывает боль в грудной клетке при кашле; 4. Пациент принимает вынужденное положение сидит, так как в этом случае уменьшается боль; 5. При осмотре больного можно увидеть, что дыхание у него поверхностное и на стороне поражения происходит отставание травмированной части грудной клетки в дыхании; 6. При пальпации в области сломанного ребра определяется резкая болезненность и патологическая подвижность фрагментов ребер; 7. Определяется крепитация костных отломков, которые могут производить своеобразный «хруст»; 8. При множественных переломах ребер у пострадавшего можно заметить видимую деформацию грудной клетки; 9. Если у пациента в результате травмы сломаны ребра в передних и боковых отделах грудной клетки, то в этом случае клиническая картина более выражена и на первый план выходят симптомы нарушения дыхания; 10. При множественных переломах ребер у пострадавшего наблюдается ухудшение общего состояния, дыхание становится поверхностным, учащается частота сердечных сокращений; 11. В области сломанных реберу больного могут наблюдаться подкожные кровоизлияния и отечность тканей; 12. У некоторых пациентов в области перелома ребер наблюдается подкожная эмфизема и при пальпации определяется крепитация воздуха, которая отличается от костной крепитации звуком «легкого поскрипывания» 13. Если в результате перелома ребер у пострадавшего произошло ранение легкого, то может наблюдаться кровохарканье;
Перелом грудины проявляется следующими симптомами: 1. Боль в месте повреждения, болевые симптомы усиливаются при дыхании. 2. Поверхностное, тяжелое дыхание, для купирования боли в области грудины. 3. Появление острой боли при кашле. 4. Пострадавший старается принять согнутое положение для ослабления натяжения мышц, которое провоцирует болевой синдром. 5. Купирование болевого синдрома в положении сидя. 6. Образование отека в области перелома. 7. Под кожей видны разрывы капилляров, образуется гематома. 8. Подобная травма часто сопровождается множественными переломами ребер, которые смазывают клиническую картину и для диагностирования являются первичным симптомум. 9. Перелом грудины со смещением визуально проявляется вдавливанием во внутрь грудной клетки. 10. Возможно нащупать отломки грудной кости при пальпации и заметить их движение при дыхании. 11. Сильное смещение при переломе является диагностическим симптомум при ушибе сердца. Как правило дисфункция правого желудочка является кратковременной и не требует длительного кардиологического контроля. 12. Сильное смещение при переломе грудины в сочетании с переломами ребер могут вызвать повреждение легких и плевры, что ведет к заполнению грудной клетки кровью или воздухом.
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ Классификация: переломы средней трети переломы дистальной трети переломы медиальной трети Киническая картина: 1. Резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения. 2. Голова повернута и наклонена в сторону повреждения. 3. Надплечье опущено и смещено кпереди. 4. Медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки. 5. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. 6. Поключичная ямка сглажена. В области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка. 7. Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологичную подвижность и крепитацию. 8. Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков. 9. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади. 10. Периферический – книзу, кпереди и кнутрии.
ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ В зависимости от локализации травмы различают такие виды перелома лопатки: оси; суставной впадины; шейки; клювовидного отростка; акромиального отростка; верхнего и нижнего углов; продольные, поперечные, многоосколочные переломы; дырчатые (при пулевом ранении).
Повреждения лёгких Ушиб лёгкого:в легких появляются облаковидные тени очагово- инфильтративного характера, размер, количество и локализация которых зависят от механизма и тяжести травмы. При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 23 до 56 см, расположенный в зоне приложения травмирующей силы, обычно на уровне повреждения ребер. При распространенной травме (падение с высоты, автокатастрофа) средней тяжести, как правило, выявляется несколько инфильтративных теней диаметром 0,53 см, расположенных большей частью в периферических отделах легких. В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захватывающие большую часть доли или всего легкого, и одновременно небольшие очагово- инфильтративные тени, разбросанные по всей поверхности легких. Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов.
При преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы, характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово- инфильтративного характера. Рентгенограмма грудной клетки через 1 час после закрытой травмы. Локализованный ушиб правого лёгкого в зоне оскольчатого перелома 8 ребра. Справа по лопаточной линии округлая тень инфильтративного характера.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой передней проекции через 11 часов после тяжелой закрытой травмы груди. Распространённый ушиб правого лёгкого. Снижение пневматизации всего правого лёгкого за счёт сливающихся теней очагово-инфильтративного характера. Переломы задних отделов 8-10 рёбер.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой задней проекции выполнена через 2 суток после тяжелой закрытой травмы груди. Множественные переломы рёбер. Ушиб и разрыв лёгких. Слева в среднем легочном поле интенсивная тень округлой формы с чёткими бугристыми контурами.
Классификация пневмоторакса: По происхождению 1. Травматический. 2. Спонтанный. первичный (или идиопатический) вторичный (симптоматический) рецидивирующий 3. Искусственный По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого: 1. Ограниченный (парциальный, частичный). 2. Полный (тотальный). По распространению: 1.Односторонний. 2.Двусторонний. По наличию осложнений: 1. Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой). 2. Неосложненный. По сообщению с внешней средой: 1. Закрытый. 2. Открытый. 3. Напряженный (клапанный).
Клиническая картина пневмоторакса Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадания легкого и причины, вызвавшей его. Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей боли в грудной клетке, отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого кашля. Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица. При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.
Рентгенологически пневмоторакс проявляется: 1)переднезадняя проекция – тонкая линия висцеральной плевры (около 1 мм); 2) смещение тени средостения; 3)небольшое скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе; 4) латерограмма (снимок в боковой позиции) – полоска просветления паракостально с поджатым коллабированным к средостению легким; 5)некоторые профессиональные рентгенологи рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на скопление воздуха в плевральной полости на высоте вдоха, а также в финальной части выдоха; 6) углубление реберно-диафрагмального синуса со стороны поражения (признак «глубокой борозды»).
41
Пневмоторакс На рентгеновским снимке напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам: отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки; смещение средостения в сторону, противоположную патологии; опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.
Эмфизема мягких тканей грудей Частый и достоверный признак разрыва лёгкого при закрытой травме груди. При рентгенологическом исследовании мягких тканей груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышечных волокон. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции выполнена через 24 часа после тяжелой закрытой травмы груди. Разрыв правого лёгкого. Правосторонний пневмоторакс. Межмышечная и подкожная эмфизема. Дренажная трубка в плевральной полости.
Эмфизема средостения При наличии пневмоторакса эмфизема средостения может развиться вследствие повреждения медиастинальной и костальной плевры. При разрыве лёгкого воздух может проникнуть в соеденительнотканные междольковые перегородки и далее через корень лёгкого в клетчатку средостения. Газ в средостении может появиться вследствие повреждения трахеи, бронхов, пищевода а также оперативных вмешательств. Рентгенологически: наличие в средостении газа. Газ определяется в виде лентовидных полос просветления, располагающихся параллельно грудине. На фоне этих полос нередко хорошо видны оттеснённые листки медиастинальной плевры, а также контуры органов средостения.
Гемоторакс Классификация гемоторакса: По этилогии: 1. Травматический 2. Патологический 3. Ятрогенный С учетом величины внутрииплеврального кровотечения гемоторакс может быть: малым - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе; средним - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра; субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра; тотальным - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения. По длительности кровотечения: С продолжающимся кровотечением. С остановленным кровотечением. В соответствии с наличием сгустков в плевральной полости: Коагулированный. Некоагулированный.
Клиника гемоторакса Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого. При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния: бледные кожные покровы; появление холодного потоотделения; учащенное сердцебиение; понижение кровяного давления. Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.
Существующие методы исследования грудной клетки позволяют врачу вовремя поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.
Рентгенологическое исследование грудной клетки во фронтальной плоскости обычно делают всем страдающим заболеваниями органов дыхания, но иногда его дополняют боковым снимком. Рентгеновский снимок грудной клетки обеспечивает хорошее изображение контуров сердца и главных кровеносных сосудов, помогая выявить заболевания легких, смежных органов и стенки грудной клетки, в том числе ребер. С помощью этого исследования можно диагностировать пневмонии, опухоли легких, спадение легких при пневмотораксе, жидкость в плевральной полости и эмфизему. Хотя рентгенологическое исследование грудной клетки редко помогает установить точную причину болезни, оно позволяет врачу определить, какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обеспечивает более точные данные. При проведении КТ делают серию рентгеновских снимков, которые анализирует компьютер. Иногда во время КТ внутривенно или через рот вводят контрастное вещество, что помогает уточнить строение некоторых структур в грудной клетке.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также обеспечивает детальные изображения, что особенно ценно, когда врач подозревает заболевание кровеносного сосуда в грудной клетке, например, аневризму аорты. В отличие от КТ, при МРТ не используют рентгеновские лучи - прибор регистрирует магнитные характеристики атомов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн. К этому исследованию часто прибегают, чтобы обнаружить жидкость в плевральной полости (пространстве между двумя слоями плевры). Ультразвук можно использовать как средство контроля при введении иглы для отсасывания жидкости.
Радионуклидное исследование легких с применением микроколичества короткоживущих радионуклидов позволяет проанализировать газообмен и кровоток в легких. Исследование состоит из двух стадий. На первой человек вдыхает газ, содержащий радионуклидный маркер. УЗИ дает возможность увидеть, как газ распределяется в дыхательных путях и альвеолах. На второй стадии радионуклидное вещество вводят в вену. С помощью УЗИ врач определяет, как это вещество распределяется в кровеносных сосудах легких. Такое исследование позволяет обнаружить тромбы в легких (тромбоэмболию легочной артерии). Радионуклидное исследование также используется во время предоперационного обследования больных со злокачественной опухолью легких.
Ангиография дает возможность точно оценить кровоснабжение в легких. В кровеносный сосуд вводят контрастное вещество, которое видно на рентгеновских снимках. Таким образом получают изображения артерий и вен легких. Ангиографию чаще всего используют при подозрении на эмболию легочной артерии. Это исследование считают эталонным для диагностики или исключения эмболии легочной артерии.
Пункция плевральной полости
При пункции плевральной полости шприцем отсасывают плевральный выпот - патологическую жидкость, которая скопилась в плевральной полости, и отправляют его на анализ. Пункцию плевральной полости выполняют в двух случаях: когда необходимо уменьшить одышку, вызванную сдавливанием легких скопившейся жидкостью или воздухом, или если нужно взять жидкость для диагностического исследования.
Во время пункции пациент удобно сидит, наклонившись вперед и положив руки на подлокотники. Небольшой участок кожи (чаще всего на боковой поверхности груди) дезинфицируют и обезболивают местным анестезирующим средством. Затем врач вводит иглу между двумя ребрами и забирает небольшое количество жидкости в шприц. Иногда для контроля при введении иглы используют УЗИ. Собранную жидкость отправляют на анализ, чтобы определить ее химический состав и проверить на наличие бактерий или злокачественных клеток.
Если накопился большой объем жидкости, и это вызывает одышку, жидкость отсасывают, что позволяет легкому расправиться и облегчает дыхание. Во время пункции в плевральную полость могут быть введены вещества, которые предотвращают избыточное накопление жидкости.
После процедуры делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы видеть ту часть легких, которая прежде была затенена жидкостью, и убедиться, что пункция не вызвала каких-либо осложнений.
Риск осложнений во время и после пункции плевральной полости незначителен. Иногда пациент может чувствовать небольшую боль, поскольку легкие заполняются воздухом, расширяются, и листки плевры трутся друг о друга. Возможны также кратковременное головокружение и одышка, спадение легких, внутреннее кровотечение в плевральную полость или наружное кровотечение, обморок, воспаление, прокол селезенки или печени и (очень редко) случайное попадание в кровоток воздушных пузырьков (воздушная эмболия).
Пункционная биопсия плевры
Если пункция плевральной полости не позволяет выяснить причину плеврального выпота, или необходимо микроскопическое исследование ткани опухоли, врач проводит пункционную биопсию. Сначала делают местную анестезию, как при пункции плевральной полости. Затем, используя иглу большего диаметра, врач берет маленький кусочек плевры. В лаборатории его исследуют на наличие признаков злокачественной опухоли или туберкулеза. В 85-90% случаев плевральная биопсия позволяет точно диагностировать эти болезни. Возможные осложнения - те же, что при пункции плевральной полости.
Бронхоскопия
Бронхоскопия - прямое визуальное исследование гортани и дыхательных путей с помощью волоконно-оптического инструмента (бронхоскопа). Бронхоскоп имеет на конце источник света, который позволяет врачу рассмотреть бронхи.
Бронхоскопия используется в диагностических и лечебных целях. С помощью бронхоскопа можно удалять слизь, кровь, гной и инородные тела, вводить лекарства в определенные области легких, искать источник кровотечения.
Если врач подозревает злокачественную опухоль легких, бронхоскопия дает возможность исследовать дыхательные пути и брать образцы ткани из любых подозрительных областей. С помощью бронхоскопа можно взять на анализ мокроту и исследовать ее на наличие микроорганизмов, которые вызывают пневмонию. Их трудно получить и идентифицировать другими способами. Бронхоскопия особенно необходима при обследовании больных СПИДом и пациентов с другими расстройствами иммунитета. Она помогает оценить состояние гортани и дыхательных путей после ожогов или вдыхания дыма.
Не менее 4 часов до начала процедуры человек не должен есть и пить. Часто назначают успокаивающее средство, чтобы уменьшить беспокойство, и атропин для снижения риска развития спазма гортани и замедления частоты сердечных сокращений, которые возможны во время исследования. Горло и носовой проход обезболивают аэрозолем анестезирующего средства, а затем гибкий бронхоскоп проводят через ноздрю в дыхательные пути.
Бронхоальвеолярный лаваж - это процедура, которую проводят, чтобы забрать для анализа материал из мелких дыхательных путей, не доступных при бронхоскопии. После введения бронхоскопа в мелкий бронх врач через трубку вводит солевой раствор. Затем жидкость вместе с клетками и бактериями отсасывается обратно в бронхоскоп. Исследование материала под микроскопом помогает при диагностике инфекций и злокачественных опухолей. Посев этой жидкости - лучший способ идентифицировать микроорганизмы. Бронхоальвеолярный лаваж также применяют при лечении легочного альвеолярного протеиноза и других состояний.
Трансбронхиальная биопсия легких позволяет получить кусочек ткани легких через бронхиальную стенку. Врач забирает часть ткани из подозрительной области, проводя инструмент для биопсии через канал в бронхоскопе, а затем через стенку мелких дыхательных путей - в подозрительную область легких. Для более точной локализации иногда прибегают к рентгенологическому контролю. Это позволяет уменьшить риск случайного повреждения и спадения легких при попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс). Хотя трансбронхиальная биопсия легких сопровождается риском развития осложнений, она обеспечивает дополнительную диагностическую информацию и часто помогает избежать операции.
После бронхоскопии человек находится под наблюдением в течение нескольких часов. Если была произведена биопсия, делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии осложнений.
Торакоскопия
Торакоскопия - визуальное исследование поверхности легких и плевральной полости через специальный инструмент (торакоскоп). Торакоскоп также используют для удаления жидкости из плевральной полости.
Процедуру обычно проводят под наркозом. Хирург делает три маленьких разреза в стенке грудной клетки и проводит торакоскоп в плевральную полость, в результате чего туда попадает воздух и легкое спадается. Это дает врачу возможность рассмотреть поверхность легких и плевру, а также взять образцы ткани для микроскопического исследования и ввести через торакоскоп лекарственные препараты, которые предотвращают накопление жидкости в плевральной полости. После удаления торакоскопа вводят плевральную дренажную трубку, чтобы вывести воздух, который поступал во время исследования в плевральную полость. В результате спавшееся легкое вновь расправляется.
После такого вмешательства возможны те же осложнения, что и при пункции плевральной полости и пункционной биопсии плевры. Для проведения торакоскопии требуется госпитализация.
Медиастиноскопия
Медиастиноскопия - прямое визуальное исследование области грудной клетки между двумя легкими (средостения) через специальный инструмент (медиастиноскоп). В средостении находятся сердце, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус) и лимфатические узлы. Медиастиноскопию применяют почти всегда, когда нужно установить причину увеличения лимфатических узлов или оценить, насколько распространилась опухоль легких, перед операцией на грудной полости (торакотомией).
Медиастиноскопию проводят в операционной под наркозом. Над грудиной делают маленький разрез, затем в грудную клетку вводят инструмент, что позволяет врачу видеть все органы средостения и в случае необходимости взять образцы ткани для диагностического исследования.
Торакотомия
Торакотомия - операция, при которой производят разрез грудной стенки. Торакотомия позволяет врачу видеть внутренние органы, брать кусочки ткани для лабораторного исследования и выполнять лечебные вмешательства при болезнях легких, сердца или крупных артерий.
Торакотомия - наиболее точный метод диагностики болезней легких, однако, это серьезная операция, поэтому к ней прибегают в тех случаях, когда другие диагностические методы - пункция плевральной полости, бронхоскопия или медиастиноскопия - не обеспечивают достаточной информации. Больше чем у 90% пациентов она позволяет диагностировать заболевание легких, потому что во время операции можно увидеть и рассмотреть пораженную область и взять на анализ большое количество ткани.
Торакотомия требует общего обезболивания, выполняют ее в операционной. В стенке грудной клетки делают разрез, вскрывают плевральную полость, осматривают легкие и берут для микроскопического исследования образцы ткани легких. Если ткань нужно взять из обоих легких, часто приходится делать разрез грудины. При необходимости удаляют сегмент легкого, долю или все легкое.
В конце операции в плевральную полость вводят дренажную трубку, которую удаляют через 24-48 часов.
Отсасывание
Отсасывание производят, когда нужно получить слизь и клетки из трахеи и больших бронхов для микроскопического исследования или определить наличие болезнетворных микробов в мокроте, а также удалить ее из дыхательных путей.
Один конец длинной гибкой пластиковой трубки присоединяют к откачивающему насосу, другой проводят через ноздрю или рот в трахею. Когда трубка находится в требуемом положении, начинают отсасывание короткими сериями, продолжающимися от 2 до 5 секунд. Людям, имеющим искусственное отверстие в трахее (трахеостому), трубку вводят непосредственно в трахею.
Спирометр состоит из наконечника, трубки и регистрирующего устройства. Человек делает глубокий вдох, а затем энергичный и максимально быстрый выдох через трубку. Регистрирующее устройство измеряет объем воздуха, который вдыхается или выдыхается за определенный отрезок времени при каждом дыхательном цикле.
Для цитирования:
Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания // РМЖ. 2001. №5. С. 197
Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ
Д иагностика многих заболеваний бронхолегочной системы основывается на рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки . Методы медицинской визуализации (лучевой диагностики), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания. Сочетанный анализ их данных дает возможность повысить чувствительность и специфичность каждого из них, перейти от вероятностного к нозологическому диагнозу. Нами проведен анализ данных, полученных при исследовании более 4000 больных пневмонией различной этиологии, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), туберкулезом, раком легкого. Рентгенография и РКТ - наиболее часто применяемые методы медицинской визуализации при патологии органов дыхания. Частота использования продольной томо- и зонографии, ангиопульмонографии с внедрением в клиническую практику РКТ уменьшилась.
Рентгенография и продольная томография
Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Следует отметить высокое качество цифровой рентгеновской техники ведущих отечественных производителей, по своим техническим характеристикам не уступающей зарубежным аналогам. Так, цифровые приемники НИПК “Электрон”, устанавливаемые на производимые данной компанией рентгенодиагностические и флюорографические комплексы, обеспечивают разрешение, сравнимое с разрешением рентгеновской пленки: 2,5-2,8 пар линий на мм. Обзорная рентгенография проводится всем пациентам с подозрением на патологию органов дыхания.
Продольная томография легких - метод послойного исследования - используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод “тонкой” оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии РКТ-аппарата.
Рентгеновская компьютерная томография
Благодаря большой разрешающей способности, РКТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток РКТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение РКТ. Исследования, проведенные в РНЦРР, показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при РКТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии. Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются:
Спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;
Опухоли плевры, плевральные наслоения;
Уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;
Изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;
Объемные образования в средостении;
Отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;
Изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.
Магнитно-резонансная томография
МРТ рядом авторов рассматривался, как альтернатива РКТ при исследовании бронхолегочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Обнадеживают данные о визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин и более), клаустрофобия у 30-50% пациентов, более высокая, чем у РКТ, стоимость сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике. Абсолютные показания к МРТ - подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).
Рентгеноскопия легких
Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача-рентгенолога, тяжести состояния пациента) и может достигать 10-15 Р на кожу. Для снижения лучевых нагрузок на пациента и персонал необходимо использование рентгенодиагностических аппаратов, оборудованных цифровыми усилителями рентгеновского изображения. Усилители рентгеновского изображения УРИ-612, производимые НИПК “Электрон”, используются для оснащения новых рентгенодиагностических комплексов и для модернизации уже эксплуатируемых. Абсолютное показание для рентгеноскопии - изучение вентиляции легких при подозрении на малую опухоль бронха по данным обзорной рентгенографии. Рентгеноскопия для определения жидкости вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры - РКТ.
Ультразвуковое исследование
УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желез в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в легких и лимфоузлах средостения. При раке легкого сонография - метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. УЗИ - золотой стандарт в диагностике изменений кистозного характера, малоинвазивного лечения кист перикарда, средостения и другой локализации. Метод следует шире использовать в педиатрии для мониторирования пневмоний.
Бронхография
Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.
Радионуклидные методы
Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких в связи с внедрением в клиническую практику РКТ стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием - подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием - один из способов уточнения природы очагового образования в легких: повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, РКТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.
Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития. Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных обычной рентгенографии и клинико-лабораторных данных.
Диагностические алгоритмы
Анализ рентгенограмм грудной клетки выявляет ряд рентгенологических синдромов. По нашим данным, определить нозологию изменений в 75% случаев позволяет сопоставление с клинико-лабораторной картиной заболевания и данными предшествующей рентгено- или флюорографии. Таким образом в основном распознают пневмонии, туберкулез, рак легкого, другие патологические процессы. В 25% случаев для приближения к нозологическому диагнозу применяется обычная томография, УЗИ, РКТ и даже рентгеноскопия легких. Установление нозологии не всегда позволяет отказаться от РКТ, так как при раке легкого, опухоли плевры, средостения встает вопрос о распространенности процесса.
Нами предлагается алгоритм лучевого обследования пациентов в зависимости от выявленных рентгенологических синдромов. На примере синдрома легочной инфильтрации (наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим возможности сочетанного анализа клинико-лабораторной картины и данных лучевого обследования.
Молодой возраст, острое начало, воспалительная картина крови, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острой пневмонии с точностью до 90-95% и, как правило, не требуют других лучевых методов дообследования (рис. 1). Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие реакции плевры ставит вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней, средостения необходимо проведение РКТ. Данные РКТ уточняют макроструктуру изменений: локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других изменений. Нозологическая трактовка данных РКТ и рентгенографии возможна у 60-70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий.
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки: инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, клиника острой пневмонии.
Рис. 2. Тот же больной после выздоровления: карнификация части доли, как исход острой абсцедирующей пневмонии.
Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторирования - периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими (рис. 2). Для инфильтративных процессов в легких воспалительной этиологии (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративный туберкулез) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для установления этиологии процесса. Соотношение частоты пневмоний бактериального происхождения с грибковыми и туберкулезом составляет 10-20:1. Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его может насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В таком случае в итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли или всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня - пневмония Фридлендера не вызывает сомнения.
Повторное рентгенологическое исследование у больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинического течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования (рис. 3, 4). При этом возможно несколько вариантов развития событий:
Рис. 3. Боковая рентгенограмма: инфильтративные изменения в прикорневой зоне правого легкого, клиника недомогания.
Рис. 4. РКТ этого же больного: инфильтративные изменения в легком без положительной динамики после лечения от пневмонии, при верификации пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака.
Отрицательная рентгенологическая динамика
Отсутствие динамики
Слабоположительная или слабоотрицательная динамика.
Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможной эмпиемы плевры, для прояснения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки. РКТ - метод выбора для определения рапространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. РКТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии: впервые выявляет различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения болезни.
В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано РКТ-исследование легких: выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволяет исключить грибковый генез заболевания.
Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли (сегмента) и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел, с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии, РКТ легких. РКТ может выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.
Синдром образования (образований) в легком - наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности или злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому). Для диагноста это не просто проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные за болезнь либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено- или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли (рис.5), туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использования дополнительных методов исследования - РКТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии. РКТ легких необходима для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы; для уточнения тонкой внутренней макроструктуры очага - мелких полостей распада, кальцинатов, неровных контуров, связи с легочной тканью. Традиционная рентгено- и томография вследствие меньшего разрешения улавливают лишь выраженные изменения размером 1-2 см и более.
Рис. 5. Типичная картина периферического рака легкого на РК-томограмме.
Перед заключением хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований у населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого - затраты огромны, а результаты в обнаружении опухолей I-II стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания и на сегодняшний день его следует применять у групп населения в регионах, неблагополучных по туберкулезной инфекции.
Таким образом, сочетанный анализ данных рентгенографии и РКТ при очаговом образовании в легких взаимно дополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то РКТ-признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появлении “спиральной” РКТ, дающей высокое разрешение, более тонкую картину очаговых изменений, выявляющую очажки размером 2-3 мм. В этой ситуации остро встал вопрос о нозологической их оценке, когда имеется очаг, подозрительный на рак легкого. При проведении скрининговой высокоразрешающей РКТ у курящих пациентов у 30-40% из них выявляются мелкоочаговые легочные субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без РКТ-мониторинга невозможна. РКТ-мониторинг “малых” изменений легочной ткани в ближайшее время станет мировой проблемой.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт
Литература:1. Дмитриева Л.И., Шмелев Е.И., Степанян И.Е. и др. Принципы лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких. Пульмонология,1999; 4: 11-16.
2. Котляров П.М., Гамова, Нуднов Н.В., Кошелева Н.В. и др. Магнитно-резонансная томография в визуализации органов дыхания, средостения и при некоторых патологических состояниях. Пульмонология, 1999; 4: 26-30.
3. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний. Materia medica, 1995;4: 19-26.
4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., Медицина, 1987.
5. Burgener F.A., Kormano Martti. Differential diagnosis in computered tomografhy. New York, Thieme med. publ. inc., 1996, 184-254.
3021 0
Рентгенологическое исследование пострадавших при малейшем подозрении на травму груди следует считать обязательным. Практически нет противопоказаний к применению этого метода. Даже шок не может явиться основанием для отказа от неотложного рентгенологического исследования, проводимого одновременно с противошоковыми мероприятиями .
Основным методом, который определяет тактику лечения и дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгенография грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства, исследование, как правило, ограничивается выполнением рентгенограмм в двух проекциях. В реанимационном отделении с этой целью используют передвижной аппарат, в рентгенодиагностическом кабинете — установку стационарного типа. Значительно облегчает производство рентгенограмм использование специальной каталки, дека которой состоит из рентгено-контрастного материала и поролонового матрасика, приподнимающего тело больного.
Обзорные снимки на такой каталке выполняются без изменения положения больного, перемещаются лишь трубка рентгеновского аппарата и кассета. Большое диагностическое значение при этом могут иметь рентгенограммы, выполненные в латеропозиции, которые следует обязательно делать, если позволяет состояние больного.
При массивных плевральных выпотах, гематомах, средостения, разрывах бронхов показано применение суперэкспонированных снимков грудной клетки, которые производятся при одновременном повышении напряжения до 80—90 кВ и экспозиции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорными снимками. На таких рентгенограммах, как правило, удается проследить просвет трахеи и главных бронхов. В условиях неотложного рентгенологического исследования суперэкспонированные снимки позволяют отчасти заменить томографию.
Рентгеноскопия
Произвести просвечивание грудной клетки при тяжелой травме груди в условиях реанимационного отделения, не оснащенного передвижной рентгенотелевизионной приставкой, не представляется возможным. Зато просвечивание органов грудной клетки и брюшной полости больного, находящегося в сравнительно удовлетворительном состоянии, значительно дополняет данные, полученные при анализе рентгенограмм.Просвечивание должно быть полипозиционным, так как чем больше осей вращения и изменений положения больного использует рентгенолог, тем больше анатомических и функциональных особенностей обнаруживает он в исследуемом органе. Для выявления малых дефектов в диафрагме рациональнее просвечивать больного в положении Тренделенбурга. Прием нескольких глотков водорастворимого контрастного вещества позволяет выявить рельеф перемещенного органа.
Использование во время просвечивания электронно-оптического усилителя изображения не только расширяет диагностические возможности метода, но и снижает лучевую нагрузку. Весьма перспективны в неотложной рентгенодиагностике применяемые в настоящее время рентгенотелевидение, рентгенокинематография и видеомагнитофонная запись.
Электрорентгенография отличается от обычной рентгенографии устройством приемника рентгеновского излучения и способа выявления скрытого изображения. Время получения электрорентгенограммы на бумаге занимает 2—3 мин.
Такая быстрота получения информации является несомненным достоинством метода, особенно в случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства. К тому же на электрорентгенограммах грудной клетки больных, получивших травму груди, изменения в мягких тканях грудной стенки, переломы ребер, структура легочного рисунка выявляются значительно лучше, чем на обзорных рентгенограммах. Нужно надеяться, что этот весьма перспективный метод в ближайшее время найдет широкое применение в неотложной торакальной хирургии.
Томография легких в неотложной рентгенодиагностике не нашла широкого распространения. Поставленные перед рентгенологом задачи при экстренном исследовании с успехом можно решить с помощью суперэкспонируемого снимка грудной клетки. Однако это не исключает применения томографии для исследования структуры легочных образований в процессе динамического наблюдения за больным с повреждением легких. Особенно ценен метод послойной рентгенографии в диагностике внутрилегочных гематом, гематом средостения.
Для определения структуры патологической тени применяют томографию в двух стандартных проекциях. При изучении крупных бронхов проекцию томографирования выбирают исходя из анатомического их расположения. При использовании томографической приставки к отечественному рентгеновскому аппарату РУМ-10 томограммы легочной ткани производят с углом размазывания в 30%.
Бронхография для неотложной рентгенодиагностики разрывов крупных бронхов не может быть рекомендована как метод обременительный и небезопасный для больного.
Поскольку при травматическом повреждении легких нарушаются вентиляция и гемодинамика, весьма перспективным является использование, помимо рентгенограмм, перфузионного радиоизотопного сканирования, позволяющего полнее раскрыть степень и сущность сосудистых расстройств в легком.
Метод перфузионного сканирования основан на временной обтурацин капиллярного русла легкого макроагрегатом альбумина человеческой сыворотки, меченного 13Ч. Частицы радионуклида, задерживаясь в капиллярах, дают возможность воспроизвести графическое, плоскостное изображение легких. Ценность метода заключается в его простоте, наглядности. По получаемой информации сканирование можно сравнить с ангиографией.
Сканирование выполняют вслед за внутривенным введением 250— 300 мкКи макроагрегата альбумина, меченного 131I в 4—5 мл изотонического стерильного раствора хлорида натрия. Радионуклид чаще вводят в локтевую вену больного, находящегося в положении лежа, в момент глубокого вдоха. Горизонтальное положение исследуемого обеспечивает более равномерное распределение вещества в легких. Сканограммы производят на любом из имеющихся сканеров, либо на сцинтилляционной гамма-камере.
Сканограммы должны быть получены в передней, задней, правой и левой боковых проекциях, что дает возможность уточнить локализацию и распространенность патологического процесса. К моменту радиоизотопного исследования легкое должно быть полностью расправлено (если был пневмоторакс), плевральная полость высушена, т. е. практически сканирование легких при травме возможно только на 5—6-й день после поступления больного в стационар.
Весьма перспективно использование в диагностике травматических повреждений груди ультразвуковой эхолокации, на целесообразность сочетания которой с рентгенологическими методами обследования указывают А. П. Кузьмичев и М. К. Щербатенко (1975). Определенный опыт применения ультразвуковой эхолокации (аппарат УДА-724 с одномерным датчиком импульсного ультразвука частотой 1,76 мГц) для диагностики повреждения груди был накоплен еще в начале 70-х годов [Дурок Д. И. и др., 1972; Шеляховский М. В. и др., 1972]. Однако, к сожалению, широкого признания у практических хирургов он пока не получил.
Ультразвуковое исследование необременительно для больного — его проводят непосредственно у постели или в приемном покое. Оно позволяет отдифференцировать наличие крови в плевральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевральных наложений воспалительного характера. Если с помощью рентгенологического исследования нельзя выявить в плевральной полости наличие жидкости объемом до 200 мл (а при отсутствии воздуха даже и до 500 мл), то при помощи ультразвука можно обнаружить жидкость при толщине ее слоя 5 мм. Размеры свободной от эхоимпульсов зоны соответствуют толщине слоя жидкости в плевральной полости.
В диагностике торакальных повреждений большую роль играют диагностические пункции. При помощи этого несложного и всегда доступного метода удается обнаружить скопление крови в плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса и пр. Этот метод практически безопасен, конечно, при соблюдении общеизвестных правил. В частности, не следует местом прокола грудной стенки избирать нижние межреберные промежутки. Это чревато опасностью повреждения печени, желудка или селезенки. Пунктируя даже по верхнему уровню жидкости и создавая путем аспирации разрежение в плевральной полости, можно уточнить характер пневмоторакса и хилоторакса.
Пункция полости Перикарда позволяет подтвердить наличие гемоперикарда и предотвращает тампонаду сердца, предоставляя хирургу драгоценные минуты для выполнения операции.
Для распознавания повреждений магистральных дыхательных путей большую ценность имеет бронхоскопия. Она не только дает возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи и бронхов, но и в ряде случаев позволяет определить, с какой стороны нарушена целость легкого, выявить причину обтурации дыхательных путей и т. д. Однако, по достоинству оценивая все преимущества этого метода, никогда не следует забывать об опасностях, связанных с его применением при тяжелых закрытых травмах груди.
В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения бронхоскопия может быть произведена только после устранения дыхательной недостаточности хорошим дренированием плевральной полости н средостения.
Определенную информацию при травме груди дает торакоскопия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии возникают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более чем на одну треть, а в случае проникающих ранений — при подозрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а также для выяснения тяжести повреждения легкого [Кутепов С. М., 1977]. Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику. Если предполагается осмотр средостения или корня легкого, удобнее использовать прямую оптику, при тотальном пневмотораксе целесообразнее применять боковую оптику [Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968].
Исследование проводят под местной анестезией в перевязочной или операционной, строго соблюдая правила асептики. Гильзу торакоскопа вводят в четвертом—шестом: межреберном промежутке по передней или средней подмышечной линии; через боковой отвод гильзы можно аспирировать кровь и воздух из плевральной полости, что особенно важно в случае напряженного пневмоторакса. При ранениях груди торакоскоп обычно вводят через рану. Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967) рекомендуют следующую методику осмотра.
После введения торакоскопа в плевральную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном положении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выяснив причину возникновения газового пузыря, установив наличие или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических образований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Сначала осматривают верхний отдел плевральной полости.
С этой целью торакоскоп под большим углом в грудной стенке продвигают к верхушке легкого, все время описывая полуокружности, причем оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают передние, нижнее и заднее пространства между легкими и грудной стенкой, а также устанавливают положение легкого по отношению к диафрагме. Потом, направляя оптику книзу и медиально, начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. После этого осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму диафрагму. Затем следуют вверх по другому краю легкого по направлению к верхушке.
Само собой разумеется, что в условиях специализированного) торакального отделения при обследовании пострадавшего с тяжелой травмой груди, кроме перечисленных основных методов и средств экспресс-диагностики, может быть использован и ряд других, более сложных методов и средств, число которых непрерывно увеличивается. Однако как мы уже неоднократно отмечали, далеко не всегда этот арсенал средств удается использовать даже частично. Тяжесть состояния пострадавшего заставляет хирурга, не теряя ни минуты, устанавливать топический диагноз повреждения уже на операционном столе.
Е.А. Вагнер