Антихолинергические средства используются для лечения астмы с незапамятных времен. Применение различных растительных препаратов сменилось использованием синтетического атропина, а с недавнего времени более избирательных бронхорасширяющих антихолинергических веществ - ипратропиума бромида и окситропиума. Длительное применение атропина для лечения астмы ограничивалось его серьезными побочными эффектами, в то время как ипратропиум и окситропиум обладают меньшим нежелательным действием при ингаляционном введении.
Фармакология . Механизм действия . Бронходилатирующий эффект антихолинергических веществ обусловлен антагонистическим влиянием на связывание выделяющегося из окончаний блуждающего нерва ацетилхолина с мускариновыми рецепторами гладкой мускулатуры бронхов. В различной степени ипратропиум и окситропиум могут блокировать также реакцию бронхов на провоцирующее введение гистамина, ацетилхолина, воздействие физической нагрузки, холодного воздуха и аллергенов. Практически невозможно установить, связано ли это с бронходилатирующей способностью или блокадой вагусных бронхоконстрикторных рефлексов.
Ипратропиум и окситропиум являются активными бронходилататорами, причем активность последнего несколько выше. По сравнению с симпатомиметиками, начало бронходилатации после ингаляции отмечается позднее, и у большинства больных астмой максимальный эффект холинолитических препаратов несколько ниже, чем у более селективных симпатомиметиков. Некоторые больные бронхиальной астмой сравнительно резистентны к симпатомиметикам или испытывают слишком много нежелательных эффектов при ингаляционном применении даже наиболее селективных препаратов. Лечение местными ингаляционными формами антихолинергических препаратов у таких пациентов может иметь заметные преимущества. Применение антихолинергических средств особенно эффективно при лечении обратимого компонента обструкции дыхательных путей при хроническом бронхите .
Побочные эффекты . Побочные эффекты антихолинергических средств связаны с блокадой мускариновых рецепторов других органов и проявляются сухостью слизистой рта, нарушением зрения, задержкой мочи и трудностью мочеиспускания, тахикардией, ощущениями прилива крови, легкости в голове. Отсутствие серьезных побочных эффектов при использовании ипратропиума и окситропиума объясняется снижением их всасывания и попадания в общий кровоток при ингаляционном введении. При использовании дозирующего ингалятора до 90% препарата проглатывается и попадает в желудочно-кишечный тракт, а из оставшегося в дыхательных путях только незначительная часть попадает в системную циркуляцию. Наиболее частый побочный эффект обоих указанных антихолинергических средств - плохой вкус во рту после ингаляции.
Терапевтическое применение . Основными антихолинергическими препаратами, пригодными для прдолжительного лечения астмы, являются ипратропиум бромид и окситропиум бромид. Оба препарата вводят ингаляционно, поскольку прием их внутрь малоэффективен. При использовании дозирующего ингалятора три-четыре раза в день нормальная суточная доза ипратропиума составляет 60-80 микрограмм. У большинства больных астмой эта доза приводит к значительной бронходилатации, которая сравнима с эффектом стандартной терапии симпатомиметическими веществами или несколько уступает ему.
Некоторые больные лучше реагируют на антихолинергические, а не на симпатомиметические бронходилататоры. Следует отметить, что сочетание 40 мкг ипратропиума со 100 мкг фенотерола вызывает примерно такой же эффект, как двойная доза фенотерола, и оказывает несколько более продолжительное действие с меньшими побочными эффектами.
Раствор ипратропиума бромида может использоваться в распылителях и пригоден для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы или в лечении больных с необратимыми поражениями дыхательных путей.
При регулярных ингаляциях ипратропиума бромида побочные действия незначительны или их нет совсем. Особенно важно, что не возникает проблем, связанных с системным антихолинергическим действием (нарушения мочеиспускания или зрения). Некоторые больные могут предъявлять жалобы на сухость во рту и/или на плохой вкус, но эти побочные эффекты редко являются причиной прекращения лечения.
Женский журнал www.
Антихолинергические препараты - это лекарственные вещества, которые блокируют действие естественного медиатора - ацетилхолина - на холинорецепторы. В зарубежной литературе эта группа лекарственных веществ называется «делирианты» за счёт способности вызывать делирий.
Немного исторических фактов
Ранее, в середине 20 века, препараты антихолинергического действия использовали для терапии и бронхиальной астмы, но они были вытеснены более современными препаратами с меньшим количеством возможных побочных эффектов. С развитием фармакологии учёные смогли разработать такие холиноблокаторы, которые не обладают прежним огромным списком побочных эффектов. Лекарственные формы были усовершенствованы, и в терапевтической практике пульмонологических заболеваний вновь стали применяться антихолинергические препараты. Механизм действия этой группы лекарственных веществ довольно сложен, но возможно описать главные звенья.
Как работают холиноблокаторы?
Главное действие антихолинергического препарата заключается в блокировании холинорецепторов и невозможности воздействия на них медиатора - ацетилхолина. Например, в бронхах блокируются рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре.
Классификация препаратов
В зависимости от того, на какие рецепторы влияют антихолинергические препараты, список разделяется на большие группы:
- М-холиноблокаторы (атропин, скополамин, ипратропия бромид).
- Н-холиноблокаторы (пентамин, тубокурарин).
В зависимости от избирательности действия:
- Центральные, или неселективные (атропин, пирензепин, платифиллин).
- Периферические, или селективные (ипратропия бромид).
М-холиноблокаторы
Основным представителем данной группы лекарственных веществ является атропин. Атропин - который содержится в некоторых растениях, таких как красавка, белена и дурман. Наиболее выраженное свойство атропина - спазмолитическое. На фоне его действия понижается тонус мышц ЖКТ, мочевого пузыря, бронхов.
Атропин назначают внутрь, подкожно и внутривенно. Длительность его действия составляет около 6 часов, а при использовании атропина виде капель продолжительность увеличивается до семи дней.
Фармакологические эффекты атропина:
- Расширение зрачков глаз за счёт стимулирующего влияния на круговую мышцу радужки - мышцы радужки расслабляются, соответственно, зрачок расширяется. Максимальный эффект наступает через 30-40 минут после закапывания.
- - хрусталик растягивается и уплощается, антихолинергические лекарственные препараты настраивают глаз на дальнее видение.
- Учащение сердечных сокращений
- Расслабление гладкой мускулатуры в бронхах, желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре.
- Снижение секреции внутренних желез, таких как бронхиальные, пищеварительные и потовые.
Применение атропина
- В офтальмологии: исследования глазного дна, определение рефракции глаза.
- В кардиологии атропин применяют при брадикардии.
- В пульмонологии применяются антихолинергические препараты при бронхиальной астме.
- Гастроэнтерология: при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидном гастрите (за счет снижения секреции соляной кислоты пищеварительными железами). Препарат эффективен при кишечных коликах.
- В анестезиологи атропин используют в виде премедикации перед различными хирургическими вмешательствами.
Побочные эффекты атропина.
Характерны и гортани, светобоязнь, нарушение ближнего видения, запоры, затруднение мочеиспускания.
Атропин категорически противопоказанно применять при глаукоме за счёт эффекта повышения внутриглазного давления. Противопоказаны антихолинергические препараты при недержании мочи, так как расслабляют мускулатуру мочевого пузыря. Холинолитики нуждаются в точном подборе дозировки. При превышении дозы наступает отравление организма, для которого характерно двигательное и эмоциональное возбуждение, расширение зрачков, осиплость голоса, затруднение при глотании, возможно повышение температуры. При более тяжелом отравлении больные начинают терять ориентацию в пространстве, перестают узнавать окружающих людей, проявляются галлюцинации и бред. Возможно развитие судорог, которые переходят в кому, а за счёт паралича дыхательного центра быстро наступает смерть. Наиболее чувствительны к превышению дозы дети - их смертельная дозировка составляет 6-10 мг.
Скополамин по строению схож с атропином, но в отличие от него оказывает преимущественно угнетающее воздействие на ЦНС, действуя как успокоительное. Именно это свойство используют в практической медицине - скополамин применяют при различных расстройствах вестибулярного аппарата - головокружении, нарушении походки и равновесия, для предотвращения развития морской и воздушной болезни.
Антихолинергические препараты включены в состав препарата «Аэрон», который часто применяется перед предстоящими поездками на самолётах и кораблях. Действие таблеток длится около 6 часов. Существует нетаблетированная форма - трансдермальная терапевтическая система - пластырь, который клеится за ухо и выделяет препарат на протяжении 72 часов. Эти антихолинергические препараты - антидепрессанты, в особо запущенных случаях помогают быстро поднять настроение больному, который находится в хронической депрессии.
Ипратропия бромид («Атровент») - бронхорасширяющее средство. При ингаляционном применении практически не всасывается в кровь и не оказывает системного воздействия. За счёт блокады холинорецепторов гладкой мускулатуры бронхов производит их расширение. Эти антихолинергические препараты выпускаются в виде раствора для ингалятора или дозированного аэрозоля, и эффективны при бронхиальной астме и ХОБЛ. Побочные эффекты - тошнота и сухость во рту.
Тиотропия бромиды - антихолинергические препараты, по свойствам схожие с ипратропия бромидом. Выпускаются в виде порошка для ингаляции. Отличительная особенность этого препарата заключается в том, что он более длительно воздействует на холинорецепторы, поэтому более эффективен, чем ипратропия бромид. Применяется при ХОБЛ.
Платифиллин - алкалоид крестовика. В отличие от других холиноблокаторов, платифиллин способен расширять кровеносные сосуды. За счёт этого свойства происходит незначительное снижение кровяного давления. Препарат выпускают в виде раствора и ректальных свечей. Применяют при спазмах в гладкой мускулатуре внутренних органов, печёночной и почечной коликах, бронхиальной астме, а также при болях, вызванных спазмом при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В офтальмологической практике платифиллин применяют в виде глазных капель для расширения зрачков.
Пирензепин - преимущественно блокирует клетки желудка, выделяющие гистамин. За счёт уменьшения секреции гистамина снижается выделение соляной кислоты. В обычных терапевтических дозах этот препарат практически не влияет на зрачки и сердечные сокращения, поэтому в основном пирензепин принимают внутрь для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Н-холиноблокаторы (ганглиоблокаторы)
Механизм действия заключается в том, что антихолинергические препараты данной группы блокируют симпатическую и парасимпатическую иннервацию на уровне нервных узлов, уменьшают выделение адреналина и норадреналина, препятствуют возбуждению дыхательного и Причём чем большее влияние симпатической или парасимпатической иннервации, тем больше проявится блокирующее действие.
Например, на величину зрачков сильнее оказывает влияние парасимпатическая иннервация - как правило, зрачки обычно сужены. В этом случае холиноблокаторы будут воздействовать на парасимпатическую нервную систему - в результате Практически все кровеносные сосуды находятся под воздействием симпатической нервной системы - препараты устраняют её влияние и расширяют кровеносные сосуды, за счёт чего снижается давление.
Н-холиноблокаторы обладают бронхорасширяющим действием и применяются при спазме бронхов, снижают тонус мочевого пузыря, поэтому могут назначаться эти антихолинергические препараты при Дополнительно эти лекарственные вещества снижают секрецию внутренних желез, а также замедляют перистальтику ЖКТ. В медицинской практике используется в основном гипотензивное действие, которым обладают эти антихолинергические препараты. Список обширный:
- Со стороны ЖКТ: сухость во рту и запор.
- Со стороны респираторной системы: кашель, возможно ощущение местного раздражения.
- Со стороны ССС: аритмии, выраженное сердцебиение. Эти симптомы встречаются редко и легко устраняются.
- Другие эффекты: возможно снижение остроты зрения, развитие острой формы глаукомы, отёки.
Противопоказания к применению антихолинергических препаратов
- Повышенная чувствительность к производным атропина и другим компонентам препаратов.
- Беременность (особенно 1 триместр).
- Лактация.
- Детский возраст (относительное противопоказание).
- Абсолютно противопоказано применение препаратов при закрытоугольной глаукоме, у пациентов с почечной недостаточностью необходимо тщательно следить за состоянием крови и мочи.
Антихолинергические вещества также могут снижать всасывание антипсихо-тиков. Суммарная активность антихолинергических, антипсихотических средств и антидепрессантов может вызывать антихолинергическую токсичность.
Противосудорожные
Фенотиазины, особенно тиоридазин, могут снижать метаболизм дифенилги-дантоина, уровень которого в результате этого может стать критическим. Барбитураты понижают метаболизм антипсихотиков, и антипсихотики могут понижать судорожный порог.
Антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты и антипсихотики могут снижать метаболизм друг друга, что снижает уровень концентрации в плазме обоях. Антихолинергические, седативные и гипотензивные эффекты этих препаратов также могут складываться.
Антигипертензивные вещества
Антипсихотики могут тормозить захват гуанетидина (guanethidine) в синапсах и могут также тормозить гипотензивные эффекты клонидина (clonidine) и альфаме-тилдофа (a-methyldopa). И наоборот, антипсихотики могут оказывать дополнительное действие на некоторые гипотензивные средства.
Вещества, оказывающие угнетающее действие на ЦНС
Антипсихотики потенцируют угнетающее действие ряда препаратов на ЦНС: седативных, антигистаминных, опиатов и алкоголя, особенно у больных с нарушением дыхания.
Другие вещества
Курение сигарет может снижать уровень антипсихотических препаратов в плазме. Адреналин оказывает парадоксальный гипотензивный эффект на больных, получающих антипсихотики. Сочетанное введение лития и антипсихотиков
аожет вызывать нарушения, сходные с интоксикацией литием или злокачествен-=;м нейролептическим синдромом. Нет основания считать, что эти два синдрома: лее часто наблюдаются при совместном введении данных препаратов, чем когда и вещества вводятся в отдельности, и что такое взаимодействие более типично -"я одного, чем для другого антипсихотика. Сочетание введения пропранолола антипсихотиков вызывает увеличение содержания в плазме обоих. Антипсихоти-,". снижают концентрацию в крови варфарина, в результате чего снижается снижение времени кровотечения.
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОЗОВ
Как уже отмечалось ранее, резерпин и клозапин применяются для лечения психозов, особенно шизофрении. Резерпин менее активен и, по-видимому, оказы-зает менее выраженное действие, чем другие антипсихотики. Он имеет замедленное начало (вплоть до 2 мес), иногда в это время наблюдается депрессия и бывают даже суициды. Клозапин является интересным препаратом, так как он не вызывает обычных неврологических побочных действий; однако его сейчас не применяют з связи с опасностью агранулоцитоза.
Литий
Литий может достаточно эффективно подавлять психотические проявления дальнейшем у приблизительно 50% больных шизофренией. Литий играет также j.ibinyio роль для лечения больных, которые по каким-то причинам не могут при-нмать антипсихотики.
Карбамазепин
Карбамазепин может использоваться один или в комбинации с литием. Он оказался неэффективным в лечении шизофренических психозов; однако имеются данные о том, что он может снижать интенсивность агрессивных проявлений, которые иногда наблюдаются при шизофрении.
Пропранолол
В отношении лечения больных шизофренией пропранололом в дозах от 600 до 2000 мг/сут мнения противоречивы. Однако, некоторым больным он помогает, если они не в состоянии принимать антипсихотики или резистентны к ним.
Бензодиазепины
Сейчас отмечается повышенный интерес к сочетанному введению альпразола-
ма (alprazolam)n антипсихотиков больным, у которых применение лишь одних ан-
ипсихотиков не дает положительного эффекта. Имеются также данные о том, что
на больных шизофренией может оказывать положительное действие введение
больших доз сибазона.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Adler L.A., Angrist В., Perelow E. et al. Clonidine in neuroleptic induced akathesia.-
Am. J. Psych., 1987, 144, 235. Black J.L., Richelson £., Ricardson J. W. Antipsychotic agents: A clinical update.-
Mayo Clin. Proc, 1985, 60, 777.
Cole J.O., Gardos G. Alternatives to neuroleptic drug therapy.- McLean Hosp. J., 1985, 10, 112.
Delva N.. Letemendia F. Lithium treatment in schizophrenic and schizoaffective disorders.-Brit. J. Psychiatry, 1982, 141, 387.
Jeste D. V., Wyatt R. J. Understanding and Treating Tardive Dyskinesia. Guilford Press, New York, 1982.
Kane J. M., editor Developing rational maintenance therapy for schizophrenia.- J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 1.
Lipinski J.F., Zubenko G., Cohen B.M. Propranolol in the treatment of neuroleptic-induced akathisia- Am. J. Psychiatry, 1984, 141, 412.
Pearlman C.A. Neuroleptic malignant syndrome: A review of the literature.- J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 257.
Picker D., Wolkowitz O. M., Doran A. R. et al. Clinical and biochemical effects of vera-pamil administration to schizophrenic patients.- Arch. Gen. Psych., 1987, 44, 113.
Prosser E. S., Csernosky J. G., Kaplan J. et al. Depression, parkinsonian symptoms, and negative neuroleptics.- J. Ner. and Men Dis., 1987, 175, 100.
Richelson E. Neuroleptic affinities for human receptors and their use in predicting adverse effects.-J. Clin. Psychiatry, 1984, 45, 331.
Van Put ten T. Why do schizophrenic patients refuse to take their drugs? --Arch. Gen. Psychiatry, 1978, 31, 67.
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕПРЕССИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Препараты, которые называются антидепрессантами, включают гетероциклические антидепрессанты (ГЦА), ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), некоторые атипичные антидепрессанты и симпатомиметики (например, фенамин).
Гетероциклическая группа содержит как трициклические, так и тетрациклические вещества. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО считаются классическими антидепрессантами; однако у них может быть период до начала действия 2-3 нед; а также неприятные побочные действия. Хотя разработка новых антидепрессантов направлена на обнаружение более быстро действующих препаратов с меньшим числом побочных эффектов, эти разработки пока не очень успешны.
Главным показанием к применению антидепрессантов является наличие приступа тяжелой депрессии. Первыми нарушениями, подвергающимися нормализации, является сон и аппетит. Затем снижаются ажитация, тревога, депрессия и чувство безысходности. Другими симптомами - мишенями - являются низкая энергия, плохая концентрация внимания, беспомощность и снижение либидо. Применение этих препаратов как антидепрессантов увеличивает приблизительно вдвое шанс того, что больные выздоровеют в течение месяца. Появившаяся за последнее время тенденция назначать антидепрессанты при таких состояниях, как нарушение аппетита, тревога, вносит некоторую путаницу в группировку этих препаратов под единым названием антидепрессанты.
Антидепрессанты не оказывают большого влияния на умственные способности человека, напротив, они корригируют патологическое состояние умственной сферы. ГЦА и ингибиторы МАО являются антидепрессантами, предназначенными для депрессивных субъектов, но обладают малой общей эйфоризирую-щей или стимулирующей активностью на психически здоровых людей. Напротив, симпатомиметические антидепрессанты обладают эйфоризирующим действием.
ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Классификация
Все трициклические препараты имеют ядро, состоящее из трех колец (рис. 3). Имипрамин, амитриптилин, тримипрамин и доксепин являются третичными аминами, так как они имеют две метиловых группы на атоме азота боковой цепи. Дез-ипрамин, нортриптилин и протриптилин являются вторичными аминами, так как
Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (атровент) – конкурентный антагонист ацетилхолина на М 2 -холинорецпторах. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ИБ 20 мкг наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ИБ нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ИБ практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. АХП также положительно влияют на продукцию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.
Антихолинергические препараты длительного действия представлены тиотропиум бромидом (ТБ или спирива). Значительная продолжительность действия ТБ, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации ТБ от М 3 -холинорецепторов гладкомышечных клеток. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/ сут почти в 10 раз превосходит таковое ипратропиума бромида. Важное преимущество ингаляционных АХП – минимальная частота и выраженность нежелательных реакций. Самая частая их них - сухость во рту при применении тиотропия, как правило, не приводит к прекращению приема препарата.
β 2 -агонисты.
β 2 -агонисты короткого действия
При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β 2 -агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β 2 -агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие β 2 -агонистов обеспечивается за счет стимуляции β 2 - рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β 2 -агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения β 2 -агонистов быстрого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение β 2 -агонистов быстрого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ . Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это не безопасно. Однако, при ингаляционном их введении в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.
β 2 -агонисты длительного действия
β 2 -агонисты длительного действия – сальметерол (серевент), форматерол не зависимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. Бета-2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. Сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая выраженность системного компонента больных ХОБЛ в виде слабости и утомления дыхательной мускулатуры. Кроме того, in vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий.
Комбинированная бронхолитическая терапия (β 2 -агониста и АХП)
сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные β 2 -агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Примерами препаратов с фиксированными комбинации являются (беродуал = ИБ 20 мкг+фенотерол 50 мкг; комбивент = ИБ 20 мкг+ сальбутамол 100 мкг). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с β 2 -агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом). Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированными β 2 -агонистами.
Теофиллины длительного действия
Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β 2 -агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.
Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ при неэффективности АХП и β 2 -агонистов. Применение пролонгированных форм теофиллина (теотард, теопек) может быть показано при ночных проявлениях болезни.
В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после АХП и β 2 -агонистов, или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.
Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ
Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями.
Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) дополняются к бронхолитической терапии - у пациентов с ОФВ 1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).
Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение при длительном применении ИКС. Длительное применение ИКС сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений на 25%.
Регулярное лечение ИКС показано в тех случаях, когда у больного отмечается положительный эффект препарата по данным спирометрии (повышение постбронходилататорной ОФВ 1 на 200 мл или на 15% выше исходного значения) или у пациентам ХОБЛ, имеющим симптомы, с ОФВ 1 менее 50% (стадии II Б и III) и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками и/или СКС.
Для установления целесообразности систематического применения ИКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию СКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2-х недель. Продолжительный прием СКС (более 2-х недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений.
Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией. В последние годы появились данные о высокой эффективности (повышение качества жизни больных ХОБЛ и замедлении темпа падения ОФВ 1) при использовании комбинации ИГКС (флутиказона пропионат) и и β 2 -агониста длительного действия (сальметерола). В виде фиксированной комбинации препарат представлен под названием серетид . Данная комбинацияпотенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ за счет действия на все патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию и системный компонент (слабость дыхательной мускулатуры).