Вагиноз признаки и лечение. Причины вагиноза. Бактериальный вагиноз: причины

Бактериальный вагиноз – это дисбактериоз влагалища, т.е. состояние, при котором нарушается соотношение микроорганизмов, в норме живущих во влагалище. Тех, которых должно быть больше (молочных бактерий), становится меньше, и наоборот, те, кого в норме должно быть немного, размножаются.

Бактериальный вагиноз возникает на фоне нарушений иммунитета, воспалительных заболеваний репродуктивной системы, нарушений менструального цикла, продолжительного использования внутриматочной спирали, бессистемного приема антибиотиков и гормональных препаратов.

Сопровождается обильными выделениями с неприятным запахом. Иногда протекает бессимптомно. Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных специальных тестов. Лечение – местная и общая фармакотерапия. Стоит отметить, что эта инфекционная болезнь не передается половым путем как таковая, но может передаваться мужчиной от партнерши к другой партнерше.

Причины возникновения бактериального вагиноза

К факторам, приводящим к развитию бактериального вагиноза, следует отнести в первую очередь длительное, порой бесконтрольное применение антибиотиков, что приводит к дисбиозу не только влагалища, но и желудочно-кишечного тракта. По данным ряда авторов, практически у каждой второй пациентки с бактериальным вагинозом выявляются нарушения микроэкологии кишечника.

Также врачи выделяют несколько факторов, которые предположительно провоцируют развитие болезни:

1. Гормональные факторы : женские половые гормоны влияют на состояние микрофлоры влагалища. Бактериальный вагиноз редко встречается у девушек-подростков и женщин в периоде менопаузы, когда уровень половых гормонов в крови снижен.
2. Прием цитостатиков, антимикотических препаратов и лучевая терапия (ослабление иммунитета).
3. Наличие внутриматочной спирали – риск появления инфекции возрастает в два раза.
4. Чрезмерное стремление к чистоте (спринцевания, частые подмывания с мылом и влагалищные души).
5. Сниженный иммунитет – лечение бактериального вагиноза может потребоваться после тяжелых болезней, поскольку они приводят к ослаблению защитных функций организма и способствуют размножению вредных бактерий.
6. Деформация вагины, шейки матки и мышц тазового дна после родов, операций или облучения.
7. представляет собой нарушение состава микрофлоры кишечника и является фактором, способствующим развитию бактериального вагиноза.
8. Беременность (увеличение синтеза прогестерона вызывает относительный дефицит эстрогенов, снижение иммунитета для предотвращения отторжения плода).

Как правило, при бактериальном вагинозе во влагалище обнаруживают следующие бактерии: гарднерелла (Gardnerella vaginalis),бактероиды, фузобактерии, клебсиелы и др. Из-за наличия в выделениях из влагалища гарднерелл, нередко бактериальный вагиноз называют гарднереллезом.

Во время беременности

Дисбактериоз влагалища опасен своими последствиями и осложнениями как для женины, так и для будущего малыша:

• В ранних сроках заболевание может стать причиной самопроизвольного аборта.
• Во 2 – 3 триместрах может произойти инфицирование плода и/или плодных оболочек, что приведет к их преждевременному разрыву и дородовому излитию вод.
• Преждевременные роды, осложнения родового процесса и возникновение гнойно-септических заболеваний после родов – вот неполный список опасностей, которые таит в себе гарднереллез.

Лечение бактериального вагиноза во время беременности назначается только лечащим врачом и производится под его наблюдением.

Симптомы бактериального вагиноза

У женщин с бактериальным вагинозом основным симптомом являются обильные выделения с неприятным рыбным запахом, кремообразной консистенции, белого или серого цвета. Возможны зуд, жжение, неприятные ощущения во время полового акта.

В случае бактериального вагиноза выделяют острое либо торпидное, бессимптомное, моносимптомное (только с выделениями) либо полисимптомное течение заболевания. У одних женщин симптомы бактериального вагиноза сохраняются в течение длительного времени, у других периодически возникают под действием неблагоприятных факторов.

При сборе анамнеза выясняется, что более 90% больных с подозрением на бактериальный вагиноз раньше обращались к гинекологу и другим специалистам с жалобами на выделения и иные симптомы. Три четверти пациенток неоднократно лечились от неспецифического вагинита, используя антибактериальные свечи и принимая различные пероральные антибактериальные средства.

Диагностика

Прежде чем определить как лечить бактериальный вагиноз, стоит пройти обследование и определить причины его возникновения. Диагностика базируется на наличии трех симптомов из следующих четырех:

• специфический характер выделений;
• кислотность >4,5 (в норме 3,8-4,5);
• положительный аминотест;
• наличие “ключевых” клеток. Так называемые “ключевые клетки” представляют собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный
• слой влагалищного эпителия), по всей поверхности которых плотно и в большом количестве прикреплены микробы.

В зависимости от тяжести течения и выраженности симптомов бактериального вагиноза, определяется схема и продолжительность лечения.

Как лечить бактериальный вагиноз

Женщинам, у которых выявлен бактериальный вагиноз, в зависимости от степени и характера патологического процесса может быть назначена местная или системная антибактериальная терапия. В данной ситуации используются этиотропные средства, обладающие антианаэробным эффектом.

Основным методом лечения бактериального вагиноза является использование антибиотиков (Метронидазол или Клиндамицин), которые подавляют развитие болезнетворных бактерий во влагалище и создают условия для восстановления нормальной флоры.

В редких случаях на фоне лечения бактериального вагиноза во влагалище начинает развиваться грибковая флора. Для профилактики вагинального кандидоза, особенно при наличии эпизодов «молочницы» у больной в анамнезе, могут быть назначены антимикотические средства. Через 1 – 2 недели после окончания лечения повторяют осмотр и лабораторные исследования с целью оценки эффективности.

После устранения болезнетворных бактерий необходимо восстановить нормальную микрофлору влагалища. Восстановление микрофлоры влагалища осуществляется с помощью группы лекарств, называемых пробиотиками.

К относят следующие лекарства:

• Лактобактерин, Бифидумбактерин рекомендуется вводить во влагалище по одной свече перед сном, в течение 10 дней.
• Линекс – выпускается в капсулах, которые рекомендуют принимать после еды по две капсулы 3 раза в день.

Отдельно нужно сказать о лечении половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом. Практически во всех случаях оно нецелесообразно, так как заболевание не передается половым путем. Исключение составляют мужчины с инфекционными заболеваниями мочеполовой системы, и те, кто предъявляет активные жалобы.

Бактериальный вагиноз - это невоспалительное заболевание влагалища, при котором снижается или полностью исчезает нормальная молочнокислая микрофлора, а на ее место приходит группа условно-патогенных микробов.

Раньше бактериальный вагиноз называли «гарднереллез» - поскольку думали, что его провоцируют бактерии гарднереллы. Но сегодня этот термин устарел и официально не применяется, потому что выяснилось, что gardnerella vaginalis - это далеко не единственный виновник заболевания.

Бактериальный вагиноз - всё еще важная проблема для медицины: ученые по-прежнему не знают точно, почему начинается этот процесс, а также - почему лечение часто не помогает.

Согласно этому документу, при лечении баквагиноза рационально использовать такие средства:

метронидазол по 500 мг дважды в день на протяжении недели, или

метронидазол (0,75% гель) 5 грамм в вагину перед сном на протяжении пяти дней, или

клиндамицин (2% крем), 5 грамм в вагину перед сном на протяжении недели.

неопенотран-форте, крем в вагину перед сном на протяжении недели;

гайномакс, свечи два раза в сутки на протяжении 3 дней.

Доказано, что названные комбинированные препараты хорошо помогают при терапии бактериального вагиноза.

Помимо метронидазола, неплохим средством при бактериальном вагинозе (гарднереллезе) считается комбинированный препарат «Тержинан»: он действует в трех направлениях - на разные бактерии (в том числе и гарднереллу), грибки и как противовоспалительное средство. Однако самостоятельно покупать себе это лекарство нельзя - сначала врач должен точно установить, какие именно бактерии вызвали ваквагиноз и подействует ли на них это лекарство.

К сожалению, бактериальный вагиноз - достаточно сложное состояние, причины которого до конца неизвестны. Поэтому не в каждом случае удается полностью справиться с этой проблемой. Поэтому врачи всё еще ищут новые варианты лечения.

Тем не менее, перечисленные препараты пока остаются основой лечения баквагиноза, которое в целом доступно для всех. Стоимость курса, в зависимости от выбранных препаратов, составляет от 40 до 400 рублей.

Многие спрашивают в интернете, как лечить гарднереллу народными средствами. Баквагиноз - проблема далеко не новая, и методов народного лечения действительно публикуется множество. Эти методики пользуются популярностью у населения, потому что многие уверены в их эффективности. От баквагиноза предлагаются самодельные свечи, спринцевания, ванночки и другие процедуры с использованием трав, кефира, меда, чеснока, а то и средств «пожестче».

Как же вылечить бактериальный вагиноз народными средствами? Увы, никак. Ни свечи для лечения бактериального вагиноза по старинным рецептам, ни настои и отвары и другие средства не помогут решить проблему.

Нет никакой необходимости прибегать к народным средствам в лечении хотя бы по трем причинам:

не существует ни одного метода народной медицины, про который можно уверенно сказать, что он действительно эффективен при бактериальном вагинозе;

лечение методами народной медицины не дешевле, чем официальная терапия метронидазолом;

некоторые из применяемых на дому препаратов - в том числе хлоргексидин - могут ухудшить состояние при баквагинозе.

Даже этих причин достаточно, чтобы не ставить на себе эксперименты, и обратиться к врачу. Он подскажет, как избавиться о гарднереллы и других микробов, если проблема именно в этом.

Могут ли рецепты народной медицины использоваться как вспомогательные средства? Неизвестно. Никто и никогда официально не исследовал их эффективность и безопасность. Поэтому применять или не применять - это дело каждого, но все эти методики человек будет использовать на свой страх и риск.

Как вылечить состояния, вызванные гарднереллой (иногда ошибочно говорят «гарденелез») и другими микробами, зависит от конкретного состава болезнетворной микрофлоры у человека. Чтобы точно понять, кто еще, кроме гарднереллы, виновен в бактериальном вагинозе, нужно сдать анализы.

Лечение бактериального вагиноза не является чем-то недоступным, тяжелым и дорогим. Поэтому игнорировать проблему нельзя: при бактериальном вагинозе лечение может потребоваться не только женщине, но и партнеру. Хотя у мужчин не бывает вагиноза, они могут быть носителями микробов, из-за которых болезнь развивается у женщин. Если партнера не пролечить, он может вновь заразить женщину, и через какое-то время вагиноз повторится.

Бактериальный вагиноз можно лечить в домашних условиях, но делать это нужно не народными средствами, а по указаниям доктора и после всех нужных обследований. Самостоятельное лечение гарднереллеза - хоть острого, хоть хронического - может ухудшить состояние женщины и создать новые проблемы со здоровьем.

Бактериальный вагиноз – весьма распространенное заболевание, которому подвержены многие женщины. И хотя сама болезнь не считается серьезной, большую опасность представляют ее осложнения. Особенно большому риску подвергаются беременные женщины, которым необходимо подбирать качественное лечение для восстановления микрофлоры влагалища.

Общее понятие о болезни

Бактериальный вагиноз влагалища представляет собой воспалительный процесс данного органа, при котором в слизистой влагалища нарушается нормальная микрофлора. В результате болезни увеличивается количество патогенных микроорганизмов, а количество нормальных молочнокислых бактерий и палочек Додерлейна.

Данное расстройство также называют гарднереллезом, дисбактериозом влагалища или анаэробным вагинозом. Заболевание является достаточно распространенным (от 15 до 80 процентов женщин), и характеризуется не только наличием нескольких типов патогенных микроорганизмов, но и отсутствием увеличения количества лейкоцитов, что является явным признаком воспаления.

Классификация заболевания

Существует несколько типов бактериального вагиноза, которые отличаются по степени тяжести:

• 1 степени (компенсированный) характеризуется отсутствием патогенной микрофлоры в мазке. Обнаруженные клетки эпителия не изменены, но при этом существует риск заражения другими половыми инфекциями.
• 2 степени (субкомпенсированный) : количество палочек Додерлейна уменьшается, наблюдается незначительное повышение патогенной микрофлоры и лейкоцитов.
• 3 степени (декомпенсированный) характеризуется полным отсутствием молочнокислых бактерий, а в мазке очень много патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Кроме того, выделяют острый, торпидный и стертый (бессимптомный) дисбактериоз влагалища по течению болезни.

Как развивается болезнь?

В норме во влагалище содержатся молочнокислые и лактобактерии, которые перерабатывают гликоген, вырабатывают молочную кислоту, создавая тем самым кислую среда, которая предотвращает развитие патогенной микрофлоры. Кроме того, молочнокислые бактерии вырабатывают перекись водорода, которая выполняет обеззараживающую функцию. Если содержание этих бактерий снижено, кислая среда трансформируется в щелочную, и создаются благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов.

Например, при содержании молочнокислых бактерий в 95 процентов, оставшиеся пять процентов приходятся на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Причинами бактериального вагиноза, таким образом, является не воздействие какого-то определенного возбудителя, а целого комплекса патогенных микроорганизмов (гарднерелл, микоплазмы и мобилинкуса). Чаще всего бактериальный вагиноз сопровождается размножение анаэробных бактерий, которым для жизнедеятельности не требуется кислород.

Что может вызвать заболевание?

Существует два типа факторов, которые могут спровоцировать развитие бактериального вагиноза.

К эндогенным (действующим изнутри организма) относят:

• Период менопаузы, во время которого в крови содержится слишком мало эстрогена для предотвращения развития патогенной микрофлоры;
• Патологии эндокринной системы;
• Во время беременности, когда повышенная выработка прогестерона вызывает недостаточный синтез эстрогена и снижение иммунитета;
• Гормональные сбои;
• или естественных выкидышей;
• Атрофические процессы в слизистой оболочке влагалища (крауроз вульвы).

Экзогенные факторы, провоцирующие бактериальный вагиноз, включают:

• Продолжительное и бесконтрольное лечение антибиотиками;
• Воспаления органов половой системы (в прошлом или имеющиеся);
• Использование антимикотический средств, цитостатиков и применение лучевой терапии;
• Активная половая жизнь;
• Несоблюдение правил личной гигиены;
• Смены половых партнеров;
• Чрезмерная гигиена (подмывания антибактериальными средствами, вагинальный душ, );
• Использования спермицидов (см. );
• Анатомические нарушения в шейке матки, мышцах тазового дна и вагины после родов или операций;
• Использование тампонов, шеечных колпачков, внутриматочных спиралей и диафрагм;
• Инородное тело во влагалище.

Перечисленные провоцирующие факторы свидетельствуют о том, что бактериальный вагиноз не относится к венерическим заболеваниям, поэтому им нельзя заразиться при незащищенном половом акте. Активная половая жизнь лишь способствует проникновению условно-патогенной микрофлоры во влагалище и ее дальнейшему размножению.

Проявления заболевания

Зачастую бактериальный вагиноз не проявляется какими-либо яркими симптомами. Заподозрить заболевание можно лишь по следующим факторам:

Сильные выделения при бактериальном вагинозе, которые имеют неприятный запах

Женщины жалуются на характерный запах аммиака или тухлой рыбы. Это объясняется тем, что некоторые условно-патогенные микроорганизмы в результате своей жизнедеятельности выделяют неприятный запах (в частности, гарднереллы).

На начальном этапе заражения выделения жидкие, и имеют белый или серый цвет.

При продолжительном течении заболевания (более двух лет), симптоматика меняется:

• Выделения становятся более густыми, тягучими и творожистыми;
• Болезнь может сопровождаться ;
• Выделения приобретают темно-зеленый цвет;
• При длительном течении дисбактериоза влагалища выделения становятся липкими, густыми и равномерно распределяются по стенкам влагалища, но их легко можно снять ватным тампоном;
• У некоторых пациенток могут возникать жжение и ;
• Количество выделений становится обильным (до 0,02 литра в сутки);
• К бактериальному вагинозу может присоединиться инфекция, что спровоцирует развитие вагинита.

Характерно, что заболевание не отличается признаками обычного воспаления. Во время осмотра поверхность слизистой влагалища имеет нормальный розовый цвет, и лишь у некоторых пациенток в период менопаузы могут быть замечены отдельные красные воспаленные участки.

Важно вовремя проконсультироваться с врачом, чтобы определить, чем лечить бактериальный вагиноз при беременности, поскольку данное заболевание грозит серьезными последствиями как для матери, так и для ее малыша:

• На ранних сроках болезнь может спровоцировать самопроизвольный аборт;
• На более поздних сроках заражение может вызвать внутриутробное инфицирование плода и околоплодных вод, что очень часто приводит к преждевременному разрыву околоплодного пузыря;
• Бактериальный вагиноз способен спровоцировать преждевременные роды и осложнения в процессе родовой деятельности (вплоть до гнойно-септических заболеваний в послеродовой период).

Диагностические методы

Для точного диагностирования бактериального вагиноза, врачу нужно не только собрать анамнез и проанализировать жалобы пациентки, но и провести некоторые процедуры:

Гинекологический осмотр

Во время осмотра врач сможет обнаружить на шейке матки или слизистой влагалища однородные белые выделения кремовой консистенции, которые обладают неприятным рыбным запахом, а их количество превышает норму.

Мазок

После лабораторного анализа мазка из влагалища, при наличии бактериального вагиноза в исследуемом материале будут обнаружены частицы эпителия с прикрепленными к ним патогенными микроорганизмами ( , ). Кроме того, анализ мазка способен подтвердить отсутствие воспалительного процесса, что также является характерным для вагинального дисбактериоза.

Определение кислотности влагалища

Для этого в заднюю часть влагалища погружают специальную чувствительную полоску, которая способна показать повышение кислотности (до 4,5 баллов при бактериальном вагинозе).

Последним подтверждением диагноза служит смешивание выделений с десятипроцентным раствором калиевой щелочи, после которого бели начинают выделять насыщенный рыбный запах.

Наличие трех признаков из четырех свидетельствует о наличии болезни.

Методы лечения

Если у женщины был диагностирован бактериальный вагиноз, лечить его нужно начинать сразу. Только своевременное и корректное лечение позволит избавиться от болезни без последствий.

Борьба с болезнью осуществляется поэтапно:

• На первом этапе улучшаются физиологические условия влагалища, защитные силы организма и гормональный фон. Кроме того, необходимо уничтожить патогенные микроорганизмы, которые и провоцируют заболевание.
• Второй этап заключается в восстановлении нормальной влагалищной микрофлоры.

Основным принципом лечения бактериального вагиноза является использование средств и препаратов, которые восстанавливают микрофлору и кислую среду во влагалище, поскольку именно она предотвращает рост болезнетворных бактерий. Кроме того, курс лечения включает десенсибилизирующие средства и медикаменты для улучшения иммунитета. Одновременное лечение полового партнера не требуется.

Средства для терапии бактериального вагиноза включают:

Свечи и таблетки от бактериального вагиноза

Зачастую для этих целей используют метронидазол (препараты Трихопол, Ориндазол, Клиндамицин и др.), которые принимают курсом 7-10 дней. Важно учитывать, что при использовании данных средств могут возникать побочные реакции: тошнота, металлический привкус во рту. Кроме того, во время лечения и в течение суток после его завершения нельзя употреблять спиртные напитки.

Хорошими средствами для местного применения являются вагинальные свечи (Клион-Д, Флагил, Метрогил) или введение во влагалище тампонов, пропитанных лечебными кремами и гелями (см. ).

Витамин С

Вместе с средствами для восстановления микрофлоры влагалища пациентке назначают прием витамина С, который не только улучшает работу иммунной системы, но и способствует восстановлению тканей.

Инсталляции во влагалище

Для создания кислой среды, которая предотвращает дальнейшее развитие бактерий, пациентке назначают инсталляции двухпроцентной и борной кислоты.

Кроме того, терапия следует дополнять ( , Супрастин, Тавегил).

Второй этап лечения предназначен для восстановления здоровой микрофлоры влагалища. Для этого используются биопрепараты, которые вводятся во влагалище. Средства Апилак, Ацилакт, Лактобактерин, Бифидумбактерин растворяют кипяченой водой, пропитывают этим средством тампон и вводят во влагалище дважды в сутки с перерывом в 10-12 часов в течение недели.

Для восстановления влагалищной микрофлоры используются следующие суппозитории:

• Бифидумбактерин (по 1 свече дважды в день);
• Лактобактерии Лажиналь или Вагилак используют по одной капсуле дважды в день в течение 10 дней;
• Средство Бификол также назначают курсом в 7-10 дней;
• Препарат Ацилак следует вводить во влагалище в течение 10 дней.

Средства для лечения болезни при беременности

В первом триместре беременности терапию бактериального вагиноза не проводят, поскольку основные средства лечения токсичны для плода. С осторожностью можно применять лишь местные средства.

Во втором триместре назначают короткие курсы Метронидазола и Клиндамицина (курс лечения составляет не более пяти дней).

Профилактические средства

Бактериальный вагиноз, как и другие заболевания, проще предупредить, нежели лечить. Для профилактики болезни следует воздерживаться от беспорядочных половых связей, а также всегда пользоваться презервативами во время секса.

Кроме того, необходимо устранить нарушения эндокринной системы, нормализовать гормональный фон, и регулярно проходить обследования у гинеколога. Чтобы улучшить местный иммунитет, часто используют вакцину Солко-Триховак, которую вводят внутримышечно трижды с перерывом в две недели. Повторная вакцинация проводится через год. Подобное средство позволяет защитить женщину от бактериального вагиноза в течение двух лет.

Бактериальный вагиноз – это заболевание женской сферы инфекционного характера, при котором нормальная микрофлора заменяется на условно-патогенные бактерии. Вагиноз соответствует дисбактериозу влагалища 3 степени. Данное заболевание не имеет воспалительной реакции и этим самым отличается от вагинита.

При бактериальном вагинозе нарушается нормальная микрофлора влагалища

Распространенность

Бактериальный вагиноз одно из самых распространенных заболеваний женщин. Около 85% женщин в течение своей жизни имели симптомы вагиноза. Симптомы этого заболевания могут быть и у девственниц. Однако отмечено, чем активнее и беспорядочнее половая жизнь, тем чаще женщина страдает вагинозом.

Причины заболевания

Причиной заболевания становится изменение состава микрофлоры влагалища женщин, при котором значительная часть лактобацилл заменяется либо полностью вытесняется другими бактериями.

Биоценоз в норме

У здоровых женщин на слизистой влагалища обитает множество микроорганизмов, доля молочнокислых бактерий из них составляет более 95%. Лактобактерии живут в симбиозе с организмом женщины, то есть приносят друг другу пользу. Они выделяют молочную кислоту, делая вагинальный секрет кислым и обеспечивая защитный барьер от проникновения ненужных микробов. В норме рН влагалища женщин составляет диапазон 3.8–4.5.

Состав флоры остальных 5% для каждой женщины уникален, в него входят устойчивые к кислой среде условно патогенные анаэробные кокки и палочки.

Бактериальный вагиноз появляется при попадании патогенных бактерий

Провоцирующие факторы

Устойчивость микроэкосистемы может изменяться под воздействием причины, вызывающей сдвиг рН влагалища в щелочную сторону и обсеменение ее чужеродной флорой. Этому способствуют:

• несоблюдение женской гигиены (редкая смена нижнего белья, долгое ношение тампонов при менструации);
• неправильное соблюдение гигиены (частые спринцевания, использование косметического щелочного мыла вместо специальных средств с низким рН);
• суперинтенсивная половая жизнь без презервативов (рН спермы имеет щелочную характеристику);
• частая смена сексуальных партнеров;
• повреждения слизистой влагалища и новообразования;
• нарушения менструального цикла;
• гормональные изменения вследствие беременности, климакса, аборта или пубертатного периода;

Частые спринцевания могут стать провоцирующим фактором для развития бактериального вагиноза

• длительное ношение внутриматочной спирали;
• частое использование презервативов с асептической смазкой;
• противозачаточные крема и свечи, в состав которых входят противомикробные препараты;
• лечение антибиотиками;
• прием гормональных препаратов, в том числе противозачаточных;
• наличие эндокринных заболеваний (особенно сахарного диабета);
• алкоголизм женщин;
• снижение иммунитета и аллергия;
• ранее перенесенные венерические заболевания.

Несмотря на наличие провоцирующих факторов, большее значение имеет иммунитет женщин. То есть у здоровых женщин с хорошим иммунитетом возрастные гормональные перестройки, беременность и частые половые акты не вызовут вагиноз. Чем слабее иммунитет, а это, как правило, связано с наличием сопутствующей патологии, тем больше риск развития заболевания. И тем сложнее его лечить.

Прием антибиотиков провоцирует нарушения нормальной микрофлоры влагалища

Бактерии, вызывающие вагиноз

Что такое условная патогенность? В отличие от патогенных бактерий (сифилиса, гонореи), эти микроорганизмы не наносят вреда человеку при условии их малого количества. Однако при разрастании колоний свыше предельно допустимой нормы, они начинают проявлять свою патогенность – наносят вред организму женщин.

Чаще всего при вагинозе обнаруживают сверх нормы:

• гарднереллы;
• клостридии;
• клебсиеллы;
• кишечную палочку;
• стрептококки;
• стафилококки;
• коринебактерии;

Микоплазма - бактерия, вызывающая бактериальный вагиноз

• микоплазмы;
• фузобактерии и другие.

Вагиноз вызывается не одним видом бацилл, а заселением разнообразными видовыми формами анаэробов, многие из которых лабораторно не идентифицируются. По сути, биоценоз каждой женщины при вагинозе уникален.

Симптомы

В связи с отсутствием местной и общей воспалительной реакции, симптомы при дисбактериозе скудные. Клинические признаки вагиноза:

• обильным, однородным и густым выделением из влагалища белого или сероватого цвета, усиливающимся перед менструацией и после полового акта;
• возможным неприятным запахом (иногда вплоть до «вони гниющей рыбы»);
• краткими и невыраженными эпизодами зуда или жжения (эти симптомы могут появляться только при мочеиспускании);
• возможно наличие болезненности при половом акте.

При бактериальном вагинозе появляются обильные выделения из влагалища

Более выраженные клинические признаки скорее свидетельствует о вагините – инфекционном воспалительном процессе. Вагиноз чаще имеет вялое, хроническое, рецидивирующее течение. При отсутствии запаха и неприятных ощущений, когда вагиноз проявляется только обильными «белями», многие женщины воспринимают это как норму, в связи с чем не обращаются к врачу. Это обстоятельство способствует хронизации процесса.

Вагиноз при беременности

Причиной бактериального вагиноза редко бывает только гормональная перестройка. Чаще женщина уже страдала дисбактериозом, а беременность усилила его степень до вагиноза. Остается открытым вопрос лечить или нет бактериальный вагиноз при беременности. Решение принимает акушер-гинеколог в зависимости от соотношения возможной пользы и вреда для будущего малыша. При решении вопроса учитывается срок беременности и наличие возможных угроз для ее течения.

При лечении беременных назначают стандартные препараты, но в основном местно. Возможным осложнением вагиноза является вагинит. А уж затем может быть восходящее инфицирование матки, плаценты, плодных оболочек и околоплодных вод. И как следствие выкидыш или преждевременные роды. Но риск развития такого исхода минимален. Лучшей профилактикой вагиноза у беременных является планирование беременности и лечение до ее наступления.

Схема лечения бактериального вагиноза при беременности является стандартной

Классификация

Отдельной официальной классификации вагиноза нет. Многие авторы используют классификацию дисбактериоза, однако вагиноз соответствует ему только в 3–4 стадии.

Дисбактериоз означает любое нарушение баланса биоценоза:

• I степень – отсутствие микрофлоры. Состояние эпителия в норме. Имеется возможность заселения чужеродными микробами. Причины данного состояния – последствия длительного и мощного курса лечения антибиотиками или химиотерапии.
• II степень – доля условно-патогенных бацилл превышает 5%, но менее 50%. Мазок покажет обнаружение незначительного количества «ключевых клеток». Нормальное состояние слизистой влагалища.
• III степень – это и есть вагиноз. Разнообразная микрофлора доминирует над молочнокислыми бактериями и составляет более 50%. Кроме нарушения баланса соотношений, возрастает общая обсемененность за счет условно-патогенных видов. Мазок – обнаружение «ключевых клеток» в большом количестве. Слизистая без признаков воспаления.

Бактериальный вагиноз является дисбактериозом влагалища 3 степени

• IV степень – морфологически смешанная флора полностью вытесняет лактобактерии из влагалища. На данном этапе какое-то время еще может отсутствовать воспалительная реакция – это соответствует вагинозу.

Клинические симптомы: боль, резь, жжение, зуд, субфебрилитет. И признаки местного воспаления: отек, покраснение, лейкоцитоз. Указывают на осложнение вагинитом.

Диагностика

Для установления диагноза необходимо обратиться к специалисту – врачу-гинекологу. Он назначит необходимый перечень исследований, грамотно интерпретирует результаты, установит причину вагиноза, проведет дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, а также назначит лечение.

Обследование

Диагностическая схема при бактериальном вагинозе включает:

• опрос и сбор анамнеза;

Диагностика бактериального вагиноза включает гинекологический осмотр влагалища

• осмотр слизистой влагалища;
• гинекологическая пальпация;
• мазок секрета из влагалища и его микроскопическое исследование на определение флоры и «ключевых клеток»;
• определение рН влагалища;
• аминотест;
• посев влагалищного секрета на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам (по показаниям);
• развернутый анализ крови и мочи;
• кольпоскопия (по показаниям);
• обследование полового партнера (по показаниям).

При необходимости возможно проведение кольпоскопии для уточнения диагноза

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с похожими патологическими состояниями:

• С дисбактериозом 1–2 степени.
• С неспецифическим вагинитом.
• С молочницей. Кандидоз может иметь картину вагиноза или вагинита, но вызывается не бактериями, а грибами. Влагалищные выделения при этом принимают творожистый характер (с плотными хлопьями), а при вагинозе они однородные. Отличием также является постоянный зуд.
• С венерическими заболеваниями.

Эти заболевания характеризуются своими особенностями. Однако часто гонорея, трихомоноз, хламидиоз и даже сифилис у женщин имеют стертые симптомы. Порой они обнаруживаются случайно при обследовании по поводу других заболеваний.

Дифференциальная диагностика необходима для распознавания бактериального вагиноза среди других заболеваний со схожей симптоматикой

Данная патология нуждается в специфической терапии и при отсутствии лечения вызывает значительные осложнения.

Осложнения

Вагиноз не приносит большого беспокойства женщинам, но лечение его необходимо, так как отсутсвие местной защитной реакции способствует развитию воспаления и проникновению чужеродных болезнетворных микробов.

• При вагинозе риск заболеть венерическими заболеваниями возрастает в 2 раза.
• Возрастает возможность развития кандидоза, который только увеличит щелочность среды.
• Отсутствие защиты при повреждении слизистой (эрозии) также способствует перерождению эпителия и развитию злокачественных заболеваний.

Бактериальный вагиноз увеличивает риск выкидыша при беременности

• Бактериальный вагиноз при беременности, осложненный восходящей инфекцией – частые причины угрозы выкидыша или преждевременных родов.

Это заболевание не относится к венерическим, то есть не передается через полового партнера. Естественно, мужчины не могут страдать вагинозом, поскольку у них нет такого органа. Однако у мужчин на слизистые уретры тоже имеется своя микрофлора, обмен которой неизбежен при половом акте с женщиной. Таким образом, если партнерша долгое время страдает вагинозом и имеет бактерии, к которым иммунитет мужчины снижен, у него постепенно может развиться уретрит.

Лечение

Схема лечения вагиноза включает 2 этапа:

• Этап 1 – антибактериальная терапия. Преследует цель – подавление ненужной флоры. В стандарт входят противомикробные лекарства: Метронидазол, Тинидазол, Клиндамицин, Орнидазол. Антибиотики применяются чаще местно (вагинальные свечи, крема, гели), реже в виде таблеток внутрь. Для спринцевания применяется препараты: Хлоргексидин или Мирамистин. Используют комбинированные свечи Гексикон или Флагил. Курс лечения длится 7 дней.

Для лечения бактериального вагиноза назначаются антибактериальные средства

• Этап 2 – применение пробиотиков. Целью является создание условий для повышения интенсивности размножения лактобактерий и заселения ими влагалища до необходимой концентрации. Пробиотики назначают после отмены антибиотиков. Применяют свечи, содержащие молочнокислые бактерии: Ацилакт, Аципол, Лактобактерин. Или комбинированные свечи: Бифиформ, Линекс.

Во время лечения необходимо будет временно изменить образ жизни и некоторые привычки:

• Воздержание от половой близости, для профилактики реинфицирования.
• Отказ от употребления алкоголя. Во-первых, спирт сам по себе сдвигает рН в щелочную сторону, снижает местный иммунитет и провоцирует вагиноз. Во-вторых, на фоне приема противопротозойных препаратов переносимость этанола падает и усиливается абстиненция.

Лечение бактериального вагиноза включает прием пробиотиков

• Ограничение острой пищи (тоже может влиять на уровень рН).

Профилактика

Профилактика вагиноза заключается в максимально возможном устранении провоцирующих факторов. Для этого необходимо:

Подробная информация о бактериальном вагинозе представлена в видео:

На сегодняшний день одна из наиболее часто встречаемых проблем среди женщин репродуктивного возраста – это бактериальный вагиноз (сокращенно, баквагиноз). В настоящее время эта патология рассматривается как дисбиотическое состояние влагалищной среды, имеющее характерные клинические проявления.

Этот материал посвящен основным причинам баквагиноза, его клиническим проявлениям, лабораторной диагностике и медикаментозной терапии.

• Показать всё

  1. Введение

  Термин «бактериальный вагиноз» возник и стал восприниматься как отдельная патология с собственным патогенезом только в 80-х годах двадцатого столетия.

  В прошлом это состояние было на одной ступени с инфекционно-воспалительными заболеваниями наружных половым органов (в частности, ).

  Эта патология носила и различные «имена», такие как гемофильный , гарднереллезный вагинит, анаэробный вагиноз и многие другие.

  Свое современное название термин приобрел только в 1984 году на Международной конференции в Стокгольме по рекомендации научной группы.

  Действительно, трудно отнести к воспалительным, так как нет характерных для воспаления симптомов (гиперемии, отека, гипертермии, лейкоцитоза).

  Вагиноз гораздо ближе к дисбиозу кишечника, да и, как правило, сопровождает его. (по утверждению Л. Г. Тумиловича, В. П. Сметник 1997 г.)

  2. Эпидемиология

  Вопрос распространенности баквагиноза стоит на данный момент достаточно остро. Это обусловлено тем, что:

  1. 1 Во-первых, примерно у 50% женщин подобное состояние протекает бессимптомно и может быть обнаружено случайно, во время рутинного осмотра и взятия мазка;
  2. 2 Во-вторых, большое количество женщин имеют явные симптомы вагиноза, но не обращаются к своему лечащему врачу и пребывают в таком состоянии годами.

  Все это усложняет не только своевременную диагностику, но и дальнейшее лечение.

  Так или иначе, имеются данные о том, что в амбулаторной работе акушер-гинеколога встречаемость баквагиноза составляет примерно 15-19% от всех случаев, среди беременных - 10-30%, среди женщин с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы - около 35% случаев.

  Как видно, цифры отнюдь не малы, поэтому актуальность проблемы достаточно высока.

  3. Что же такое бактериальный вагиноз?

  Бактериальный вагиноз – это невоспалительный синдром, который характеризуется значительным снижением количества или полным отсутствием нормальной лактобациллярной флоры с последующим замещением ее на полимикробные ассоциации факультативной флоры. Или, в двух словах, это «дисбактериоз влагалища».

  4. Состав вагинальной микрофлоры

  Для полного понимания патологии нужно знать . Она представлена не только лактобациллами, помимо них обнаруживается минорная, факультативная флора, необходимая для поддержания местного иммунитета.

  Такая сопутствующая флора носит название условно-патогенной.

  В норме биоценоз влагалища представлен следующими видами микроорганизмов:

  Вид флоры	Микроорганизмы
  	Lactobacillus (доминирующая); Lactococcus; Bifidobacterium; Aerococcus.
  	Propionbacterium; Eubacterium; Bacteroides; Prevotella; Peptococcus; Peptostreptococcus; Gardnerella; Corynebacterium spp.
  	Clostridium; Veilonella; Fusobacterium; Enterococcus;
  	Mycoplasma; Ureaplasma; Chlamidia; Mobiluncus; Leptotrichia; Candida; E. coli;
  	Enterbacteriacaea; Micrococcus; Neisseria spp; Campilobacter

  Таблица 1 - Состав нормальной микрофлоры влагалища

  Помимо видового разнообразия огромное значение имеет количество микроорганизмов в вагинальном биотопе.

  Суммарное их количество допустимо в пределах до 10 8 – 10 12 КОЕ/мл, среди них на факультативно-анаэробные микроорганизмы приходится 10 3 – 10 ⁵ КОЕ/мл, на аэробы - 10⁵ -10⁹ КОЕ/мл.

  Как видно из таблицы, основное место во влагалищном биоценозе принадлежит лактобациллам. Это обусловлено их способностью поддерживать не только рН среды, но и местные защитные силы за счет:

  1. 1 Способности к быстрой репродукции в условиях влагалищной среды;
  2. 2 Плотного прикрепления к поверхности эпителиоцитов;
  3. 3 Расщепления гликогена до органических кислот;
  4. 4 Синтеза естественных бактерицидных веществ (лизоцим, бактериоцины, перекись водорода).

  Имеется еще одна, часто забываемая, способность микроорганизмов образовывать так называемые биопленки за счет создания при соприкосновении изолированных сообществ друг с другом особого матрикса и объединения в общую структуру.

  В биопленках микроорганизмы практически недостижимы для антимикробных средств и других неблагоприятных факторов, включая клетки иммунной системы.

  Эта способность может как защищать, так и вредить организму. Все зависит от того, какие микроорганизмы участвовали в образовании биопленок.

  5. Факторы риска

  Формирование бактериального вагиноза имеет существенное отличие от классического течения инфекционного заболевания.

  Здесь ведущая роль принадлежит угнетению защитных сил организма, уменьшение количества или полное исчезновение палочек Дедерляйна (молочнокислых бактерий, лактобактерий) и замещение их факультативной флорой.

  Причиной тому могут быть следующие состояния:

  1. 1 Эндокринные заболевания, гормональный дисбаланс;
  2. 2 Иммуносупрессия;
  3. 3 Соматические заболевания, способствующие развитию перечисленных выше состояний;
  4. 4 Заболевания гениталий, сопровождающиеся попаданием во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов;
  5. 5 Нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, половых путей, внутриматочные контрацептивы);
  6. 6 Массивная, частая и неадекватная антибактериальная терапия.

  Еще одним отличием баквагиноза от инфекционного заболевания является отсутствие какого-либо одного возбудителя ( , стафилококков и др.).

  При возникновении комфортных условий увеличивается количество более агрессивной условно-патогенной среды, уменьшается количество лактобацилл, кислотность вагинальной среды смещается в щелочную сторону.

  Все это приводит к интенсивному росту факультативной флоры, образованию патологических биопленок, появлению выделений со специфическим неприятным запахом.

  В процессе жизнедеятельности условно-патогенных микроорганизмов происходит выделение аминов (путресцина, кадаверина, триметиламина и других). На этой особенности основана одна из проб, направленных на выявление дисбиоза влагалища - аминный тест.

  6. Клинические проявления

  Как уже было сказано ранее, признаков воспаления при баквагинозе обычно не обнаруживается.

  Ведущими клиническими симптомами бактериального вагиноза считают:

  1. 1 Гомогенное , с сероватым оттенком, пенистые, тягучие, умеренные или обильные (в среднем не более 20 мл за сутки). Такие выделения могут сопровождать женщину в течение многих лет, со временем менять свою окраску на желтовато-зеленую, становиться творожистыми, более густыми.
  2. 2 Одним из ведущих симптомов баквагиноза является характерный, . Именно это чаще всего и смущает обратившихся к врачу женщин. Возникает этот «аромат» за счет выделения летучих аминов в процессе жизнедеятельности микробов-оппортунистов.
  3. 3 Такие симптомы как , жжение, раздражение и отмечают почти 23% пациенток. Вместе с тем, нет точных данных, что подобные симптомы вызваны именно дисбиозом, а не каким-либо иным процессом. Мнения разных авторов в этом вопросе кардинально расходятся.
  4. 4 В редких случаях возможно изменение характера и длительности менструаций, нерегулярные боли тянущего характера, преимущественно внизу живота. Такие проявления чаще наблюдаются при длительно текущем дисбиозе и свидетельствуют о возможных осложнениях.

  7. Методы диагностики

  1. 1 Жалобы, с которыми женщина впервые обратилась к доктору. Чаще всего - отделяемое из половых путей, более обильные, чем в норме, с характерным «рыбным» запахом.
  2. 2 При осмотре в зеркалах цвет слизистой не изменен, обычного розового цвета. Единственным настораживающим симптомом являются обильные выделения, равномерно покрывающие все своды влагалища, с возможным вовлечением шейки матки. При кольпоскопии редко могут обнаруживаться дистрофические изменения слизистой шейки.

  7.1. Аминный тест

  Элементарная проба, достоверно доказывающая наличие патологического роста факультативной флоры во влагалище. Принцип пробы основан на обнаружении аминных продуктов жизнедеятельности микробов, образующихся в процессе жизнедеятельности микробов-оппортунистов.

  Суть пробы состоит в добавлении щелочного раствора (10% раствора гидроокиси калия) в соотношении 1:1. При положительном результате усиливается характерный «рыбный» запах. Этот метод доступен, экономичен и достоверен.

  7.2. Лабораторная диагностика

  Материалом для оценки состояния флоры влагалища служат мазок из заднего свода и шейки матки. Наиболее распространённым, экономичным и доступным является бактериоскопический метод.

  В последние годы ведется активный поиск более специфических маркеров дисбиоза. К примеру, в 1992 году был впервые найден во влагалищном содержимом, а в 1996 году описан представитель факультативной флоры Atopobium vaginae.

  В 2006 году австралийские ученые доказали, что данный микроорганизм является высокочувствительным маркером бактериального вагиноза.

  7.2.1. Бактериоскопия

  Для баквагиноза характерна . Одним из ведущих признаков .

  Это слущенные эпителиальные клетки слизистой, по краю которых адгезированы грамвариабельные бактерии, палочки и кокки. Эти бактерии придают клеткам неясность очертаний и зернистый вид, что отчетливо видно при микроскопии.

  

  Рисунок 1 - Ключевые клетки в мазке из влагалища при баквагинозе

  При микроскопии мазка можно оценить количество лейкоцитов. При дисбиозе их количество будет в пределах нормы, а повышение их уровня говорит о воспалительном процессе.

  При бактериоскопии можно оценить кислотность влагалищной среды. При отсутствии патологического роста факультативной флоры рН влагалища варьирует в границах 3,8 -4,5. Ощелачивание среды с показателями рН более 4,5 подтверждает дисбиотическое состояние.

  7.2.2. Бактериологическое исследование

  Это посев отделяемого из влагалища, полученного при , на питательную среду. Более сложное, трудоемкое и длительное исследование. При этом высока вероятность обнаружения условно-патогенных бактерий, а также можно сразу оценить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным средствам.

  Если при бактериоскопии есть вероятность субъективной оценки количественного и качественного состава флоры, то при бактериологии такое не возможно.

  При выполнении бакпосева необходимо помнить, что материал берется в асептических условиях (то есть, стерильным инструментом в стерильную пробирку с питательной средой). При нарушении этого условия исследование считается недействительным, а результат неверным.

  В силу своей трудоемкости, высоких требований к условиям исследования бакпосев отделяемого из влагалища выполняют редко.

  7.2.3. ПЦР-диагностика

  Наиболее популярным видом ПЦР-диагностики является . С ее помощью можно анализировать не только видовой, но количественный состав флоры влагалища. Это, в свою очередь, позволяет назначить адекватную этиотропную терапию.

  Можно выделить критерии, подтверждающие диагноз бактериального вагиноз а:

  1. 1 Наличие гомогенных сероватых выделений из половых путей с характерным «рыбным» запахом;
  2. 2 Повышение уровня рН влагалищной среды (выше 4,5);
  3. 3 Положительный аминный тест с 10% раствором КОН;
  4. 4 Наличие ключевых клеток при микроскопии мазка на флору.

  8. Возможные осложнения

  Заболевание может осложняться:

  1. 1 Воспалительными заболеваниями органов половой системы (вульвовагинит, эндометрит, сальпингоофорит);
  2. 2 Циститами, уретритами как у женщины, так и у полового партнера;
  3. 3 Снижением резистентности к половым инфекциям, в том числе , и др.

  9. Схемы лечения

  Несмотря на то, что баквагиноз не считается воспалительным заболеванием, лечение его проводится. Лечение бактериального вагиноза двухэтапное.

  Первым этапом является антибактериальная терапия, она может быть местной (чаще) или системной (реже).

  Цель назначения антибиотиков - подавление роста чувствительной условно-патогенной флоры.

  Вторая ступень в лечении бактериального вагиноза – восстановление нормального состава биоценоза влагалища и заселение его лактофлорой.

  В таблицах 2-4 ниже приведены наиболее часто применяемые препараты для местного и системного лечения баквагиноза.

  В таблице 2 приведены основные схемы терапии, рекомендованные российскими и зарубежными (CDC) руководствами.

  

  Таблица 2 - Основные и альтернативные схемы антибактериальной терапии баквагиноза

  Изучаются и другие препараты для лечения бактериального вагиноза, в частности неплохой эффект оказывают свечи на основе хлогексидина, комбинированные препараты (антибиотик группы нитроимидазолов + противогрибковое).

  В этом есть определенная логика, как мы помним, баквагиноз - это нарушение соотношения между разными представителями влагалищной микрофлоры.

  Приведенные в таблице 3 препараты пока не заняли уверенных позиций в клинических рекомендациях. Опыт их применения накапливается.

  

  Таблица 3 - Другие препараты для лечения баквагиноза. Для просмотра кликните по таблице

  Второй этап - восстановление рН влагалищной среды и применение лактобактерий - применяется широко только в РФ. В таблице 4 приведены основные схемы применения препаратов на основе лактобактерий. Есть ли будущее за этим этапом коррекции дисбиоза влагалища, покажет время и адекватные исследования.

  

  Таблица 4 - Коррекция дисбиоза влагалища препаратами на основе лактобактерий и молочной кислоты

  Итак, мы рассмотрели, как и чем нужно лечить бактериальный вагиноз у женщин, далее перейдем к профилактике патологии.

  10. Профилактика

  10.1. Вакцинация

  В настоящее время возможна неспецифическая вакцинация, направленная на активизацию специфического и неспецифического иммунитета с помощью вакцины «СолкоТриховак».

  Вакцинация подразумевает трехкратное введение вакцины внутримышечно с интервалом в 14 дней. Первая инъекция выполняется на следующий день после окончания курса антибактериальной терапии. Метод экспериментальный, но, по мнению авторов, достаточно эффективный.

  10.2. Общие профилактические меры

  1. 1 Поддержание нормального иммунного статуса.
  2. 2 Ограничение вредных воздействий на организм окружающей среды, минимизация стрессов.
  3. 3 Контроль и поддержание женщиной своего гинекологического здоровья: регулярное посещение гинеколога, своевременное лечение заболеваний, ведение здоровой сексуальной жизни с постоянным партнером, соблюдение личной гигиены, ношение натурального белья из натуральных материалов, не стесняющего движений.
  4. 4 Нередко размножение оппортунистической инфекции вызвано бесконтрольным приемом пациенткой системных антибиотиков для лечения сопутствующей патологии. Поэтому назначение и прием антибактериальных препаратов должны осуществляться под строгим наблюдением лечащего врача.
  5. 5 Восстановление гормонального баланса.
  6. 6 Пресечение рецидивов заболевания: необходим контроль эффективности терапии через 1 неделю и 4-6 недель после окончания курса.

  Вид флоры	Микроорганизмы
  Преобладающая обязательная (облигатная) постоянная (резидентная) флора	Lactobacillus (доминирующая); Lactococcus; Bifidobacterium; Aerococcus.
  Факультативно-резидентная флора (с высокой адаптацией к данному организму)	Propionbacterium; Eubacterium; Bacteroides; Prevotella; Peptococcus; Peptostreptococcus; Gardnerella; Corynebacterium spp.
  Оппортунистическая факультативно-резидентная	Clostridium; Veilonella; Fusobacterium; Enterococcus; Staphylococcus (коагулазанегативные); Streptococcus (альфа – и гамма-гемолитические, зеленящие)
  Потенциально-патогенная факультативно-резидентная	Mycoplasma; Ureaplasma; Chlamidia; Mobiluncus; Leptotrichia; Candida; E. coli; Streptococcus (бета-гемолитические, СГВ)
  Потенциально-патогенная, слабо адаптированная к данному макроорганизму, отдельные виды патогенны	Enterbacteriacaea; Micrococcus; Neisseria spp; Campilobacter