Оформляем претензию и жалобу на стоматологию правильно. Претензия стоматологической клинике образец Претензия по стоматологии

Между заявителем и организацией был заключен договор возмездного оказания стоматологических услуг. Работа по оказанию стоматологических услуг была сделана не качественно. Заявитель просит вернуть ей денежные средства в связи с отказом от исполнения договора оказания услуг. Выплатить компенсации причиненного морального вреда. Оплатить юридические услуги.

В ООО «___________________»
адрес юридический: _____________

Адрес: _______________________

ПРЕТЕНЗИЯ
В порядке досудебного урегулирования

Года между нами был заключены договор возмездного оказания стоматологических услуг № _____. За выполненные работы мной была уплачена сумма в размере ____________ рублей, что подтверждается квитанциями об оплате.
С ___________ года приступили к лечению моих зубов.
Для лечения было необходимо поставить на передние 4 зуба коронки из дорогостоящего материала. Для чего было обточено 4 здоровых зуба в результате 2-ой правый зуб сломался. После чего я обратилась с вопросом к своему лечащему врачу: «Как быть в данной сложившейся ситуации?». На что врач меня заверила не беспокоиться. В последствии лечения мне подрезали вокруг оставшегося корня десну. Коронка на сломанном зубе не держалась. В следующий раз я обратилась к заведующей данной Стоматологической клиники. Она меня выслушала и пообещала исправить все за счет клиники. Корень сломанного зуба был удален полностью. 2 месяца я ходила без переднего зуба. А впоследствии, после заживления раны, был поставлен «мост» на временный цемент, а коронка к нему прикрепленная, оказалась из дешевого материала. Лечение продолжалось 12 месяцев, сопровождающееся нестерпимой болью и стрессом. Директор предложила мне оплатить работу зубного техника, а именно ____ рублей за каждый зуб. Хотя гарантийный срок не истек. Устные договоренности по исправлению некачественной услуги за счет клиники, были не выполнены. За разрешением данной ситуации я неоднократно обращалась в Вашу клинику, на что получала ответ, что нужно переделать, но это уже будет платно.
Таким образом, Вами услуги оказаны некачественно. Результат, ради которого я обратились в клинику, заплатив не малые деньги, достигнут не был, в связи с чем, мне предстоит нести расходы на то, за что я уже заплатила и, более того, тратить деньги на исправление недостатков, поскольку было допущено ухудшение моего положения.
Согласно продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.
При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.
В соответствии со потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем.
Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.
Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.
Таким образом, я намерена потребовать от Вас возврата уплаченных мной денежных средств и отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), поскольку услуги оказаны с существенными недостатками.
На основании моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.
Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
Своими действиями Вы причинили мне значительный моральный вред. Размер компенсации причиненного морального вреда я оцениваю в ________ рублей.
Кроме этого, за юридической помощью я была вынужден обратиться в ООО «Решение», услуги которого составляют ___________ рублей.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 13, 16 ,

ПРЕДЛАГАЮ:

1. Вернуть мне __________ рублей в связи с моим отказом от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги).
2. Выплатить мне в счет компенсации причиненного морального вреда _________ рублей.
3. Возместить мне __________ рублей, уплаченные мной в ООО «__________» за оказанные юридические услуги.

Приложение:
Копия договора № _____ от ____________ г.
Копии платежных документов.
Копия договора ООО «____________».

«___»____________г. ____________ /______________/

Последнее изменение: Январь 2020

Пациенты обращаются к стоматологам за лечением зубов, установкой имплантатов, коронок, брекетов, проведением отбеливания. Не всегда стоматологические услуги оказываются качественно. Зубы под коронками воспаляются, пломбы вылетают, из-за неправильно установленных брекетов болит челюсть. Если стоматолог отказывается исправлять недостатки, повторное лечение потребует значительных трат. В статье рассмотрим, что вправе предъявить пациент за некачественное лечение зубов, в какие сроки можно подать претензию в стоматологическую клинику, куда жаловаться, если отказали в повторном лечении.

Что вправе требовать пациент, если стоматолог некачественно оказал услугу?

Порядок оказания стоматологических услуг регламентируется ГК РФ и Законом о защите прав потребителей. Также медицинские организации обязаны руководствоваться Законом об основах охраны здоровья граждан и Правилами оказания платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 года № 1006 .

Врач-стоматолог должен провести лечение качественно в соответствии со стандартами медицинской помощи. Если при установке пломбы или коронки, проведении отбеливания, вживлении имплантов допущены дефекты, клиент клиники вправе по своему выбору требовать от нее:

бесплатного повторного лечения;
снижения стоимости выполненных стоматологических работ;
безвозмездной замены материала;
возмещения трат, понесенных в связи с исправлением дефектов у другого стоматолога.

Помимо этого, потребитель может расторгнуть договор, если исполнитель не устранил недостатки.

Пример. Николаева Н.И. заключила с ООО «Дентал-ПРО» договор на оказание стоматологических услуг. Стоматолог провел протезирование несъемными и съемными ортопедическими конструкциями. Пациентка оплатила клинике 72 000 руб. На коронки предоставляется гарантия – 1 год. Медицинская помощь была оказана некачественно, поэтому Николаева Н.И. обратилась с претензией к исполнителю, а затем в суд за защитой своих прав. В процессе судебного разбирательства проведена медицинская экспертиза. Эксперт установил, что протезирование проведено некачественно: опорные коронки сделаны без создания уступа, цвет керамического покрытия не соответствует цвету естественных зубов, произошел отлом коронок четырех зубов. Суд взыскал в пользу Николаевой Н.И. стоимость услуг в размере 72 000 руб., неустойку в сумме 49 680 руб., компенсацию морального вреда – 50 000 руб., штраф – 85 840 руб., а также судебные расходы (Апелляционное определение Саратовского областного суда от 07.05.2018 года по делу № 33-2823/2018).

При расторжении договора пациент вправе требовать от исполнителя уплаты неустойки, компенсации морального вреда и штрафа за просрочку обязательств по повторному лечению.

Сроки для предъявления требований к стоматологической клинике

Если стоматолог оказал услуги ненадлежащего качества, пациент вправе предъявить претензии в процессе проведения лечения или при приемке результата. Дефекты должны быть устранены в разумный срок, установленный заказчиком ().

При обнаружении недостатков после приемки работ, стоматологическая клиника должна устранять их в течение гарантийного срока. Если гарантия не установлена или гарантийное обслуживание предоставляется на период до 24 месяцев, пациент вправе обратиться с претензией в течение двух лет с момента оказания услуг.

Потребителю нужно доказать, что дефекты возникли до принятия результата и не были им обнаружены сразу. Претензия должна быть удовлетворена в течение 20 дней.

По существенным (неустранимым) дефектам требования можно предъявлять по истечении двух лет со дня принятия результатов стоматологической помощи.

Что делать, если некачественно оказали стоматологическую услугу?

При обнаружении недостатков следует попытаться разрешить спор с клиникой мирным путем. Если исполнитель отказывается признавать ошибки, необходимо направить в его адрес письменную претензию. Также желательно провести экспертизу качества медицинской помощи.

Как составить претензию?

Претензия составляется в свободной форме и должна содержать подробную информацию об обстоятельствах оказания стоматологической помощи. Нужно четко и конкретно сформулировать требования к клинике, установить срок для устранения дефектов.

Обращение вручается сотрудникам клиники под подпись. На экземпляре заявителя должна быть проставлена отметка о регистрации. Если у пациента нет возможности посетить медицинское учреждение, он направляет документы заказной корреспонденцией через «Почту России» или курьерскую службу.

Как провести медицинскую экспертизу?

Рекомендуем подкрепить претензию заключением медицинского эксперта. Экспертное исследование позволит выяснить причины возникновения дефектов на основании медицинской документации, снимков рентгена, результатов анализов.

Эксперт дает ответ на следующие вопросы:

в каком состоянии находятся зубы пациента;
правильно ли проведено лечение;
по каким причинам возникли дефекты и к каким последствиям привели;
причинен ли вред здоровью пациента.

По итогам исследования делается вывод о качестве оказанной медицинской помощи, соответствии действий врача медицинским стандартам и технологиям.

Куда жаловаться, если оказали некачественные стоматологические услуги?

Если клиника никак не отреагировала на претензию или отказала в ее удовлетворении, пациент вправе по выбору подать жалобу в Росздравнадзор по поводу оказанию медицинских услуг не надлежащего качества или обратиться в суд за взысканием ущерба.

Как подать жалобу в Роспотребнадзор?

Росздравнадзор проводит проверки по заявлениям пациентов стоматологических клиник. Он устанавливает, какие нормы Закона об основах охраны здоровья граждан и Правил оказания платных медицинских услуг нарушены. По выявленным нарушениям выносится предписание об устранении дефектов медицинской помощи.

Для начала проверки пациенту необходимо подать жалобу в ведомство. В ней описываются обстоятельства оказания стоматологической медицинской помощи и перечень допущенных недостатков.

К жалобе следует приложить договор, платежные документы и медицинскую выписку. Дополнительная документация запрашивается у клиники.

Если при подготовке жалобы возникли сложности, желательно поручить этот вопрос опытному медицинскому юристу. Он поможет собрать документы и составит обращение в Роспотребнадзор.

Как подать документы в суд?

Для получения материального возмещения, взыскания неустойки, компенсации морального вреда и штрафа, следует подать исковое заявление в суд. Документы готовятся на основании правил, предусмотренных статьями — ГПК РФ.

В ходе судебного разбирательства обязательно назначается судебная медицинская экспертиза. На рассмотрение спора уходит около трех месяцах. На период проведения экспертизы дело приостанавливается. После получения заключения эксперта – возобновляется.

В погоне за вечной молодостью женщины прибегают к услугам пластических хирургов и косметологов. К сожалению, результат не всегда приносит удовлетворение от проделанной работы.

Чтобы вернуть, потраченные деньги и возместить моральный ущерб, пациенту следует Федеральным законом «О Защите прав потребителей» и 721 статьей Гражданского кодекса Российской Федерации, в которых говорится о том, что лечебные учреждения должны оказывать качественные услуги, согласно договору и установленным законодательством требованиям. В соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», закон относится к медицинским услугам государственного и коммерческого характера.

Чтобы привлечь к ответственности недобросовестных медицинских работников необходимо составить претензию.

Как правильно написать претензионное письмо за услуги ненадлежащего качества, оказанные врачом?

Излишние эмоции между пациентами и медицинскими работниками являются частой причиной нерешенного спора и неверно составленного текста в претензии.

Если претензия написана грамотно, то сроки ее рассмотрения значительно сокращаются.

Если же она написана в состоянии сильного эмоционального всплеска, лучше обратиться к юристу.

В целом, составить претензию может любой человек, не владеющий особыми навыками.

При составлении претензии руководствуйтесь правилами написания, которые образовались согласно действующего законодательства.

Укажите такие данные:

Кому направляется претензия: директору медицинского учреждения, с указанием его фамилии, с указанием названия и местоположения организации.
От кого эта претензия. Персональные данные, адрес проживания и действующий номер телефона. Анонимные претензии не рассматриваются, согласно Федеральному закону №59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

Написать претензию можно в свободной форме, но грамотно. Если в претензии вы будете использовать нецензурную лексику, угрозы и оскорбления в адрес медицинского персонала, государственный орган оставит такое обращения без ответа.

Приложите все копии документов, которые могут подтвердить наличие нанесенного Вам ущерба, и перечислите их названия в претензии.

Претензия – это официальный документ, оформленный в деловом стиле.

Поэтому выглядит она следующим образом:

В верхне правом углу размещается преамбула с указанием данных о получателе и отправителе;
Название документа: «Претензия за оказание некачественной медицинской процедуры»;
Составляется описательная часть претензии. В ней указываются все лица (врачи), причастные к нарушению и не выполнению качественной работы, даты произошедшего и данные свидетелей;
Ставится текущая дата;
Подпись пациента.

Какие документы нужно приложить к подобной претензии?

Чтобы доказать, что Вам была предоставлена неудовлетворительная медицинская услуга, приложите к претензии документальные доказательства:

Договор, на основании которого, Вам была оказана медицинская услуга;
кассовый чек и квитанцию об уплате;
выписки из амбулаторной карты и истории болезни;
направление врача на прохождение медицинских осмотров и сдачу анализов, заключение медицинской комиссии и результаты исследований;
показания свидетелей;
заключения медицинских экспертов;
фотографии до обследования и после;
записи с видео носителя;
записи с аудио носителя.

Какие требования можно указать в претензии на услуги, оказанные медперсоналом некачественным образом?

Согласно статье 29 Закона «О защите прав потребителей», при некачественно предоставленной медицинской услуге пациент может затребовать:

бесплатного исправления недостатков;
существенного снижения стоимости за предоставленную услугу;
бесплатного предоставления новой вещи из такого же материала или потребовать заново предоставление услуги.
оплату всех расходов, понесенных в связи с исправлением некачественно — оказанной услуги с помощью своих сил и обращением к юристам.

Если организация нарушает срок окончания по выполнению услуги и устранению дефектов, то она выплачивает пациенту штраф.

Клиент имеет право аннулировать договорные отношения с медицинским учреждением и потребовать возврата денежных средств, потраченных на оказанную услугу, если:

исполнитель не устранил дефекты оказанной медицинской услуги в обозначенный договором срок.
видны значительные недоработки в результате оказанной услуги или других невыполненных пунктов договора со стороны исполнителя.

Поэтому с медицинского учреждения можно потребовать возврат денег или расторжения договора на оказание медицинских услуг только двумя вариантами, прописанными законом.

Значительный недочет медицинской услуги — это неисправный изъян или дефект, который не может быть исправлен, в связи, с очень большими денежными расходами и тратой времени. Дефект, который проявляется многократно или обнаруживается снова после полного его удаления и при других похожих недостатках.

Заявитель обратилась в стамотологический центр за услугами протезирования. Доктор предложила пройти лечение именно у них, пообещав заявителю качественную работу и значительную скидку. Заявитель заключила со стоматологическим центром договор на оказание стоматологических услуг. Весь год заявитель неоднократно обращалась в данный центр за корректировкой расшатавшихся мостов. У заявителя случился острый приступ боли, сопровождающийся отеком и высокой температурой. Она срочно обратилась в клинику, где ей сделали снимок и обнаружили серьезный гнойный воспалительный процесс под левым мостом. Заявитель требует расторгнуть договор оказания стомотологических услуг. возвратить уплаченную сумму. Оплатить расходы по исправлению данной ситуации.

ООО «__________»
Адрес: ____________________________
от ___________________________
Адрес: ___________________________

ПРЕТЕНЗИЯ

«___»____________ _________

Я, _________________, обратилась в стоматологический центр «____________» за услугами протезирования. Меня принимала доктор ___________ Она предложила пройти лечение именно у них, пообещав мне качественную работу и значительную скидку. ____________ года я заключила со стоматологическим центром договор на оказание стоматологических услуг. Я выполняла все предписания врача, прошла все рекомендуемые процедуры. В начале ________ года мне установили мосты. В общей сложности я заплатила за все услуги _________ рублей. Весь год я неоднократно обращалась в данный центр за корректировкой расшатавшихся мостов.
_____________ года у меня случился острый приступ боли, сопровождающийся отеком и высокой температурой. Я срочно обратилась в клинику, где мне сделали снимок и обнаружили серьезный гнойный воспалительный процесс под левым мостом. В этот же день мне экстренно удалили 3 зуба. Мне был назначен продолжительный курс лечения, я была лишена трудоспособности. Мне пришлось оплатить и эти услуги в размере __________ рублей. В следствии всей этой ситуации у меня обострилась поджелудочная железа (в следствии хронического панкреатита и холецистита)
Согласно п.5 Настоящего договора об оказании стоматологических услуг, ИСПОНИТЕЛЬ несет ответственность за оказанные услуги предусмотренные действующим законодательством.
Заказчик свои обязательства по оплате денежных средств за услуги выполнил надлежащим образом.
Между Продавцом и Покупателем сложились отношения, возникающие из договора купли-продажи, которые регулируются главой 30 ГК РФ.
В соответствии со ст.454 ГК РФ по договору купли-продажи одна сторона (продавец) обязуется передать вещь (товар) в собственность другой стороне (покупателю), а покупатель обязуется принять этот товар и уплатить за него определенную денежную сумму (цену).
Согласно с п.1, 2 ст.469 ГК РФ продавец обязан передать покупателю товар, качество которого соответствует договору купли-продажи. При отсутствии в договоре купли-продажи условий о качестве товара продавец обязан передать покупателю товар, пригодный для целей, для которых товар такого рода обычно используется. Если продавец при заключении договора был поставлен покупателем в известность о конкретных целях приобретения товара, продавец обязан передать покупателю товар, пригодный для использования в соответствии с этими целями.
По условиям Договора гарантийный срок на данные услуги не установлен.
Согласно ст.5 ФЗ «О защите прав потребителей» на товар (работу), предназначенный для длительного использования, изготовитель (исполнитель) вправе устанавливать срок службы - период, в течение которого изготовитель (исполнитель) обязуется обеспечивать потребителю возможность использования товара (работы) по назначению и нести ответственность за существенные недостатки.
Изготовитель (исполнитель) обязан устанавливать срок службы товара (работы) длительного пользования, в том числе комплектующих изделий, которые по истечении определенного периода могут представлять опасность для жизни, здоровья потребителя, причинять вред его имуществу или окружающей среде.
Срок службы товара (работы) может исчисляться единицами времени, а также иными единицами измерения (километрами, метрами и прочими единицами измерения исходя из функционального назначения товара (результата работы)).
Продажа товара (выполнение работы) по истечении установленного срока годности, а также товара (выполнение работы), на который должен быть установлен срок годности, но он не установлен, запрещается.
Продавец вправе установить на товар гарантийный срок, если он не установлен изготовителем.
Продавец вправе принять обязательство в отношении недостатков товара, обнаруженных по истечении гарантийного срока, установленного изготовителем (дополнительное обязательство).
Содержание дополнительного обязательства продавца, срок действия такого обязательства и порядок осуществления потребителем прав по такому обязательству определяются договором между потребителем и продавцом.
Гарантийный срок на товар исчисляется с момента подписания Акта приема-передачи. Ничего подобного мною подписано не было.
В связи со сложившейся ситуацией я осталась и без денег и без зубов. Я вынуждена обратиться в другую клинику за качественным лечением. В другой клинике данная услуга стоит _________ рублей.
Согласно п.1 ст.18 Закона «О защите прав потребителей» в отношении технически сложного товара потребитель в случае обнаружения в нем недостатков вправе отказаться от исполнения договора купли-продажи и потребовать возврата уплаченной за такой товар суммы либо предъявить требование о его замене на товар этой же марки (модели, артикула) с соответствующим перерасчетом покупной цены в течении 15 (пятнадцати) дней со дня передачи потребителю такого товара. По истечении этого срока указанные требования подлежат удовлетворению в одном из следующих случаев: обнаружение существенного недостатка товара; нарушение установленных настоящим Законом сроков устранения недостатков товара.
Согласно п.1 ст.19 Закона «О защите прав потребителей» потребитель вправе предъявить требования к продавцу (изготовителю, уполномоченной организации или уполномоченному индивидуальному предпринимателю, импортеру) в отношении недостатков товара, если они обнаружены в течение гарантийного срока или срока годности.
В соответствии с п.2 ст.450 ГК РФ под существенными понимаются недостатки, которые не могут быть устранены или для устранения которых требуются несоразмерные расходы либо затраты времени, или вновь проявляющиеся после их устранения, а также другие недостатки, вследствие которых покупатель лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора, в том числе и возможности использования товара по назначению.
Следовательно, Продавцом надлежащим образом существенно нарушены требования к качеству переданного Покупателю товара.
Согласно ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких - условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.
В соответствии с п.2 ст.475 ГК РФ, в случае существенного нарушения требований к качеству товара (обнаружения неустранимых недостатков, недостатков, которые не могут быть устранены без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляются неоднократно, либо проявляются вновь после их устранения, и других подобных недостатков) покупатель вправе по своему выбору:
- отказаться от исполнения договора и потребовать возврата уплаченной за товар денежной суммы;
- потребовать замены товара ненадлежащего качества, соответствующим договору.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст.5,18,19 Закона «О защите прав потребителей», ст.309,314, п.2.ст.450, ст.454, п.1,2 ст.469, п.2 ст.475 ГК РФ

1.Расторгнуть договор оказания стомотологических услуг, заключенный между ООО «___________» и мной, __________________.
2.Возвратить уплаченную сумму в размере ___________ рублей.
3. Оплатить расходы по исправлению данной ситуации в размере ____________ рублей
4. Возместить юридические расходы в размере ______ рублей.
В случае неперечисления денежных средств в течении 7 дней с момента получения данной претензии в адрес ООО «_________», жалобы будут направлены в Роспотребнадзор г.________, и исковое заявление в суд.

Приложение:
1.Копия Договора оказания стоматологических услуг.
2.Копии квитанций

«___»_____________ года _______________

Собираясь пожаловаться в инстанции на сотрудников медицинских учреждений, гражданин РФ должен помнить, что любая бумага должна быть оформлена юридически правильно. Как такового, единого образца нет, но имеются разные варианты жалоб.

Расскажем, как написать жалобу на врача быстро и верно.

Написать обращение в любую инстанцию вы можете от руки, или напечатав текст на ПК.

Главное, чтобы документ был составлен по такой схеме:

Вступительная часть – «шапка» жалобы. Укажите обязательно, кому направляете жалобу, в какую организации. Напишите также, кто является заявителем. Если направляется документ в государственный орган, то лучше указать еще адрес организации и ваш адрес проживания. Контактный телефон указывается по желанию.
Наименование документа. Посередине, без точки в конце следует написать «Жалоба на врача».
Содержательная часть. Описывать ситуацию лучше кратко и понятно, без лишних слов. Например: «6 января 2016 года я, Иванов Петр Михайлович, обратился в городскую поликлинику №1 с просьбой попасть на прием к терапевту и получить первую медицинскую помощь при боли в груди. В регистратуре мне нахамили, выдали талон и отправили на прием. Войдя в кабинет, я понял, что врач находится в состоянии алкогольного опьянения. На мои просьбы осмотреть меня, он не отвечал, игнорировал и говорил, что не обслуживает сегодня пациентов».
Заключение. Лучше указать статьи и законы, которые нарушил врач, а также перечислить свои требования. Например: «Прошу главного врача больницы разобраться в данной ситуации и оказать мне первую медицинскую помощь» или «Предоставить возможность получения медпомощи», или «Компенсировать расходы, затраченные на покупку лекарств», или «Принять меры и выявить виновных».
В конце следует поставить свою подпись и дату оформления жалобы, а также перечислить документы и приложения списком.