В нормальных условиях каждые 100 грамм ткани мозга в состоянии покоя получают за 1 минуту 55,6 мл. крови, потребляя 3,5 мл. кислорода. Это значит, что к головному мозгу, масса которого составляет всего 2% от общей массы тела, за минуту поступает 850 мл. крови, 20% кислорода и столько же глюкозы. Бесперебойное поступление кислорода и глюкозы нужно для сохранения здорового субстрата мозга, функционирования нейронов и обеспечения их интегративной функции.

Сонные и позвоночные артерии

Человеческий мозг кровоснабжается, благодаря двум парным магистральным артериям головы - внутренним сонным и позвоночным артериям. Две трети всей крови поставляют в мозг сонные артерии, одну треть - позвоночные. Первые образуют сложную каротидную систему, вторые составляют вертебрально-базилярную. Внутренние сонные артерии - это ветви общей сонной артерии. Входя в полость черепа сквозь внутреннее отверстие сонного канала в височной кости, они вступают в пещеристую пазуху и образуют S-образный изгиб. Такая часть внутренней сонной артерии имеет название сифона. От сонной артерии отходят передняя ворсинчатая и задняя соединительная артерии. От перекреста зрительных нервов сонная артерия делится на две конечные ветви - это передняя и средняя мозговые артерии. Передняя артерия снабжает кровью отдел лобной доли мозга и внутреннюю поверхность полушария, а средняя мозговая артерия обеспечивает кровью значительную часть коры теменной, лобной и височной долей, а также подкорковые ядра и внутреннюю капсулу.

От подключичной артерии отходят позвоночные артерии. Они входят в череп сквозь отверстия в отростках позвонков и попадают в полость через затылочное отверстие. Обе позвоночные артерии в области мозгового ствола сливаются в единый спинальный ствол - базилярную артерию, разделяющуюся на две задние мозговые артерии. Эти артерии питают средний мозг, мозжечок, мост и затылочные доли в полушариях большого мозга. От позвоночной артерии также отходят две спинномозговые артерии и задняя нижняя мозжечковая артерия.

Коллатеральное артериальное кровоснабжение

Оно делится на четыре уровня: систему артериального круга большого мозга, систему анастомозов сверху и внутри мозг, кровоснабжение через капиллярную сеть мозговых артерий, а также на внечерепной уровень анастомозов. Коллатеральное кровоснабжение мозга играет важнейшую роль в компенсации нарушений нормального кровообращения в случае закупорки любой из мозговых артерий. Хотя многочисленные анастомозы между сосудистыми бассейнами играют и негативную роль. Примером этого служат церебральные синдромы обкрадывания. В подкорковой области анастомозов нет, поэтому при поражении артерии наступают необратимые губительный изменения мозговых тканей в области их кровоснабжения.

Сосуды головного мозга

Они, в зависимости от своих функций, подразделяются на несколько групп. Магистральные сосуды - внутренние сонные и позвоночные артерии, расположенные в экстракраниальном отделе, и сосуды артериального круга. Их основное назначение - бесперебойная регуляция мозгового кровообращения в случае изменений у человека системного артериального давления.

Артерии мягких мозговых оболочек - это сосуды с выраженной нутритивной функцией. Размеры их просвета зависят от обменных потребностей мозговой ткани. Главный регулятор тонуса этих сосудов - продукты метаболизма мозговых тканей, особенно оксид углерода, расширяющий сосуды мозга.

Внутримозговые капилляры и артерии непосредственно обеспечивают основную функцию сердечно-сосудистой системы. Это функция обмена между кровью и тканями мозга. Такие сосуды называют «обменными».

Венозная система выполняет дренажную функцию. Её характеризует значительно большая ёмкость по сравнению с артериальной системой. Вот почему вены мозга также называют «ёмкостными сосудами». Они не являются пассивным элементом всей сосудистой системы мозга, а принимают непосредственное участие в регуляции кровообращения.

Через глубокие и поверхностные вены мозга из сосудистых сплетений происходит отток венозной крови. Он идёт напрямую через большую мозговую вену, а также другие венозные пазухи мозговой оболочки. Затем из пазух кровь перетекает во внутренние яремные вены, из них - в плечеголовные. В конце концов кровь попадает в верхнюю полую вену. Так круг кровообращения мозга замыкается.

Питание мозгового вещества выполняется с помощью кровеносной системы головы и шеи, которая поставляет обогащенную кислородом и минералами артериальную кровь и освобождает от продуктов распада и токсинов, унося венозную. Мозговое вещество требует в двадцать раз больше энергозатрат, чем соответствующая по массе мышечная ткань. Сбои в работе артерий и вен частично компенсируются и человек может не ощущать, что мозговой кровоток работает в неполном объеме.

Если кровеносной системе не удается обеспечить мозг достаточным количеством крови наступает кислородное голодание, выражающееся через головные боли, ухудшения памяти, усталость.

Кровеносная система головы и шеи

Кровь от сердца к голове движется по крупным и ветвистым магистральным артериям:

• внутренней сонной (парной);
• базилярной.

Они огибают головной мозг, часть спинного мозга, захватывая мозжечковый отдел.

Питание мозгового вещества осуществляется через внутренние парные позвоночные и сонные артерии.

Артерии, питающие мозг

Через каналы височной кости сонные артерии, входя в полость черепа, разветвляются на глазные артерии, снабжающие кровью органы глазницы.

Каждая сонная артерия имеет на три ветви:

1. 1. Переднюю, осуществляющую питание больших полушарий, теменной зоны и части лобной зоны.
2. 2. Среднюю, проходящую через латеральную (Сильвиеву) борозду, разделяясь на ветви, охватывающие кору головного мозга почти по всей наружной поверхности, включая теменную, лобную, височную доли. Эта артерия питает главную массу серых подкорковых образований и отделы анализаторов: двигательного, кожного, коркового центра речи.
3. 3. Заднюю, снабжающую кровью нижнюю часть височной и затылочную доли.

Позвоночные артерии, попадающие в полость черепа через затылочное отверстие, образуют основную артерию. Проходя по срединной линии мозгового ствола, она разветвляется к мозжечку, внутреннему уху и мозговому мосту. В переднем крае мозгового моста основная артерия раздваивается на задние мозговые артерии, несущие кровь к коре полушарий задней части.

На случай сбоя в кровообращении из-за образования тромбов, аневризм и т. д., мозговые артерии соединяются в Виллизиев круг, находящийся в области ствола мозга. Правая и левая пещеристые пазухи образуют соответствующую замкнутую венозную пазуху.

К твердой мозговой оболочке подходит ветвь, отделяющаяся от наружной сонной артерии и называемая средней оболочечная артерией. Кости черепной коробки имеют ее отпечатки в виде борозд.

Артериальные ответвления поверхности мозга проникают вглубь мозгового вещества, образуя густую сосудистую сеть. Обильнее всего в спинном мозге снабжаются передние рога.

Шейная часть спинного мозга снабжается правой и левой ветвями позвоночных артерий, а его оболочки - кровью из нескольких ближних сосудов. Левая и правая позвоночные артерии, сливающиеся в переднюю спинномозговую артерию, образуют по одному тонкому ответвлению. Эти ветки спускаются передней бороздой продолговатого, а затем спинного мозга. Обе позвоночные артерии в черепе ответвляют задние спинномозговые артерии, проходящие возле нервных корешков. Их назначение - снабжение кровью спинного мозга и его корешков. Поступление крови к спинному мозгу также обеспечивается мелкими веточками, идущими от восходящих шейных, межреберных и поясничных артерий.

Из-за большей активности серого вещества головного и спинного мозга его кровоснабжение лучше и обильнее, чем белого, поэтому мелкие сосуды мозговой ткани в сером веществе имеют вид густой узкопетлистой сети, а в белом - широкопетлистой.

Венозная сеть

Вены мозга имеют иное строение, чем вены других органов. Их стенки тоньше и нежнее и не имеют клапанов. Мозговые вены обособлены от артерий.

Для выведения углекислого газа и отработанных веществ из верхних и нижних слоев головного мозга и шейных отделов служат венозные коллекторы – синусы. В них отсутствуют клапана и мышечная оболочка, а ригидная структура способствует улучшению оттока венозной крови.

Вены мозга делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены мозга из обоих полушарий впадают в верхнюю сагиттальную пазуху на всем ее протяжении. Глубокие вены сливаются под мозолистым телом и образуют левую и правую внутренние вены мозга, которые впадают в большую (галенову) вену мозга, продолжающуюся в прямой венозной пазухе.

В венах головы и шеи содержится приблизительно семьдесят пять процентов крови, поступившей в эти отделы, состояние венозной сети имеет огромное значение для стабильного функционирования мозга и всего организма в целом

Виды межсосудистых соединений

Вены и артерии мозга и шеи связываются между собой межсосудистыми соединениями - анастомозами, играющими важную роль для приспособления кровообращения в случае возникновения патологий.

Межсосудистые соединения делят на следующие типы:

1. 1. Артерио-артериальные анастозмы, осуществляющие связь между мозговыми артериями. При закупоривании некоторых сосудов шеи и головы они служат обходными путями для тока крови. При закупорке главных артерий нарушения в циркуляции крови не восполняются.
2. 2. Артериоло-венулярные анастозмы представляют собой связи между венами и мелкими артериями - артериолами. Их функция состоит в перенаправлении течения крови в вены при возникновении такой необходимости.
3. 3. Вено-венозные анастозмы, представляющие собой большое количество связей между венами, необходимых для обеспечения хорошего оттока крови.

Анатомия сосудов

Анатомия сосудов шеи и головы представляет собой кровеносную систему, состоящую из артерий и вен.

Сосуды имеют трехслойную структуру, обеспечивающую адаптацию к возможным внутренним изменениям организма. Каждый слой имеет свою функцию.

Структура артерии

1. Интима сосуда - внутренний слой, прямо контактирующий с кровью, называемый эндотелием, характеризуется отсутствием соединительной ткани. Имеет хрупкое строение, легко повреждается. Выделение поверхностью этого слоя веществ, препятствующих процессу свертывания крови внутри артерии (образованию тромбов), является его главной функцией. Из протекающей по интимам крови сосуд получает кислород, минеральные и органические соединения из-за замедления кровотока у самых стенок относительно общего потока.

2. Средний слой представляет собой мышечный слой и соединительную ткань, которые служат для сосудистой системы гибким каркасом. Чередование расслабления и напряжения мышечных волокон расширяет и сужает сосуды в зависимости от ситуации. Средний слой корректирует скорость кровотока и кровяное давление.

3. Адвентиция сосудов - наружный слой, представляющий собой толстую оболочку, состоящую из соединительной ткани. Он выполняет укрепляющую функцию. Проходящие сквозь этот слой другие кровеносные сосуды - артерии, вены, нервные окончания - обогащаются необходимыми биологическими веществами и кислородом.

Во внутреннем слое, состоящем из мышечных клеток, эластических мембран нет, а полулунные клапаны, не допускающие обратного оттока крови, расположены на небольшом расстоянии друг от друга на всем протяжении сосуда.

Череп человека герметически закрыт, что создает особые условия для мозгового кровообращения. Кровь по сосудам течет ровным потоком, пульсации не происходит и мозг остается недвижим как во время сна, так и в состоянии деятельности. Череп не только защищает мозг от повреждений, но и полностью гасит пульсовые волны в сосудах мозга и создает лучшие условия и покой для работы жизненно важного органа.

Характерной особенностью мозговой ткани является отсутствие озможности депонирования в ней энергетических запасов (кислорода, глюкозы). Поэтому требуется непрерывное их поступление с кровью. Ведущая, регулирующая роль мозга в жизнедеятельности человека требует высокой активности метаболических процессов и хорошего кровоснабжения нервных клеток.
Головной мозг активен не только во время бодрствования, но и во время сна.
Известно, что в фазе быстрого сна обмен веществ в мозге может быть даже большим, чем при бодрствовании.
Потребный дебит мозгового кровотока, который обеспечивается специальной системой артериальных и венозных сосудов, в среднем составляет 55 мл крови на 100 г мозгового вещества в 1 мин.
В одну минуту через мозг протекает около 700-900 мл крови, что составляет 15-20 процентов общего минутного выталкиваемого сердцем объема крови. Необратимые изменения в головном мозге развиваются при отсутствии кровотока в течение пяти минут. Для предупреждения или уменьшения сосудистых катастроф в системе кровообращения мозга существует много защитных механизмов. Кровоснабжение мозга относительно постоянно и не зависит от изменений общего кровообращения, зоны мозга с наиболее
активным метаболизмом более интенсивно кровоснабжаются.
Головной мозг снабжают кровью четыре крупных сосуда: 2 внутренние сонные и 2 позвоночные артерии. Внутренняя сонная артерия является прямым продолжением общей сонной артерии, которая на уровне поперечных отростков позвонков СІІІ-СIV делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты, а правая является ветвью плечеголовного ствола, который также отходит от дуги аорты
В самом начале внутренней сонной артерии имеется ее расширение (sinus caroticus) и небольшое утолщение в его стенке (glomus caroticus), в котором находятся специализированные гломусные клетки, дендриты которых имеют баро- и хеморецепторы. Внутренняя сонная артерия через основание черепа проходит в одноименном канале (canalic caroticus) в пирамиде височной кости. Выйдя из этого канала в полость черепа, эта артерия проникает в пещеристую венозную пазуху, где образует S-образный изгиб - сифон, состоящий из двух колен. Первой в полости черепа от внутренней сонной артерии отходит глазная артерия (a. ophtalmica). Затем она проходит через твердую мозговую оболочку и в субарахноидальном пространстве располагается вблизи турецкого седла, отдает ветви - переднюю ворсинчатую артерию (а. сhoroidea anterion) и заднюю соединительную артерию (а. communicans porterior). Затем внутренняя сонная артерия делится на две конечные ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии.
Две передние мозговые артерии (правая и левая) соединяются между собой короткой непарной передней соединительной артерией. Затем каждая из передних мозговых артерий огибает мозолистое тело, образуя большую дугу на медиальной поверхности полушария. Заканчивается эта артерия в задних отделах теменно-затылочной борозды. От этой артерии по пути ее следования отходят поверхностные и глубинные ветви, число которых индивидуально вариабельно. Основными из них являются переднемедиальные центральные, короткая и длинная центральные, перикаллезная, медиальная лобно-базальная, мозолисто-краевая, парацентральная, предклинная, теменно-затылочная артерии.
Корковые ветви передней мозговой артерии снабжают кровью медиальную поверхность лобной доли, верхнюю лобную извилину, верхнюю часть центральных извилин, частично верхнюю теменную извилину.
Глубинные ветви этой артерии кровоснабжают головку хвостатого ядра, переднее бедро внутренней сумки, переднюю часть скорлупы, часть бледного шара, белое вещество медиобазальной части полушария впереди от хиазмы.
Средняя мозговая артерия (а. cerebri media) является прямым продолжением внутренней сонной артерии и погружается в сильвиеву щель (art. fossae Sylvii). От нее отходят поверхностные и глубинные ветви. Поверхностные ветви: латеральная орбито-фронтальная, прероландова, роландова, передняя и задняя теменные, артерия угловой извилины, передняя височная артерия, задняя височная артерия. Глубинные ветви средней мозговой артерии: передняя ворсинчатая артерия (имеет ворсинчатые ветви бокового и III желудочков, ветви переднего продырявленного вещества), ветви к зрительному тракту, латеральному коленчатому телу, внутренней капсуле, бледному шару, хвостатому ядру, серому бугру, ветви к ядрам гипоталамуса и миндалевидного тела; конечные ветви снабжают красное ядро и черную субстанцию, покрышку среднего мозга.
Средняя мозговая артерия снабжает две трети наружной поверхности большого полушария головного мозга и контактирует с бассейном передней мозговой артерии и задней мозговой артерии (это зоны смежного кровообращения).
Позвоночные артерии (правая и левая) на шее отходят от подключичных артерий, на уровне поперечных отростков СIV позвонка входят в специальные для этой артерии отверстия и поднимаются в таких поперечных отростках до СII позвонка, затем выходят из его поперечного отростка, делают изгиб, поворачивая кнаружи, а затем вверх и проходят через отверстие поперечного отростка I шейного позвонка (атланта), снова приобретают горизонтальное положение и проходят через специальную для этих артерий борозду и проникают в полость позвоночного канала и через большое затылочное отверстие - в полость черепа. Извитость субокципитальной части позвоночной артерии предусмотрена природой для предотвращения ее резкого растяжения или сдавления при поворотах и сгибаниях головы. Прободая атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку, обе позвоночные артерии сближаются и, проходя по нижней поверхности продолговатого мозга на границе с мостом мозга, соединяются в одну основную артерию (а. basilaris). От позвоночных артерий в полости черепа отходят ветви: передняя спинномозговая артерия, задняя спинномозговая артерия и нижняя задняя мозжечковая артерия, участвующие в кровоснабжении продолговатого мозга и мозжечка.
Базилярная артерия располагается вдоль основной борозды моста мозга и у его границы со средним мозгом делится на две задние мозговые артерии. От базилярной артерии отходят парные ветви: передние нижние мозжечковые артерии (от них идут ветви к внутреннему слуховому проходу - лабиринтная артерия) и верхняя мозжечковая артерия, а также многочисленные погружные и огибающие ствол мозга, участвующие в его кровоснабжении.
Между внутренними сонными артериями и задними мозговыми артериями имеются задние соединительные артерии. Так формируется артериальный круг большого мозга (circulus arteriosus cerebri), или виллизиев круг, который спереди сформирован двумя передними мозговыми артериями и одной передней соединительной артерией.
Такой классический вариант строения этого многоугольника встречается примерно у половины людей, у остальных нередко отсутствует одна или обе задние соединительные артерии, изредка наблюдаются варианты формирования и мозговых артерий: если от одной внутренней сонной артерии образуются обе передние мозговые артерии - это обозначается передней трифуркацией внутренней сонной артерии; если от внутренней сонной артерии кзади идет не задняя соединительная артерия, а задняя мозговая артерия, тогда говорят о задней трифуркации внутренней сонной артерии. Такие варианты строения сосудистой системы головного мозга приходится учитывать при анализе особенностей клинической картины в случаях тромбоза внутренней сонной артерии. Виллизиев многоугольник является артериальным резервуаром для питания обоих полушарий и предназначен для компенсации и выравнивания артериального давления в случаях нарушения притока крови к мозгу по одной из основных артериальных магистралей.
Задняя мозговая артерия (а. сerebri posterior) образуется на уровне среднего мозга в связи с разделением (бифуркацией) базилярной артерии на правую и левую задние мозговые артерии. Они огибают ножки мозга и через отверстие намета мозжечка проходят по внутренней поверхности височной доли и достигают полюса затылочных долей.
Поверхностные ветви задней мозговой артерии кровоснабжают медиальную поверхность височной и затылочной долей головного мозга, splenium corporis callosii.
Глубинные ветви: медиальные задние ворсинчатые ветви, таламические ветви (таламо-перфорирующая, премамиллярная и таламо-коленчатая), задние отделы мозолистого тела.
Переходя на конвекситальную поверхность полушария, задняя мозговая артерия анастомозирует со средней и передней мозговыми артериями.
Регуляция мозгового кровообращения осуществляется через мышечную систему сосудистой стенки, состояние реологии крови и перфузионное давление. Имеется базисный механизм саморегуляции мозгового кровообращения с помощью артериального давления: при повышении артериального давления наступает сужение просвета артерии, а при снижении артериального давления просвет сосуда увеличивается (феномен Остроумова - Бейлиса). В его основе лежит поведение мембраны мышечных клеток сосудистой стенки - при растяжении мышечной клетки мембранные потенциалы вызывают сокращение миофибрилл. В норме этот механизм работает при перепадах артериального давления от 60 до 180 мм рт.ст. При артериальном давлении выше 180-200 мм рт.ст. сосудистая стенка механически перерастягивается, начинает пропотевать плазма крови через капиллярные стенки, развивается отек ткани мозга, что приводит к клинике гипертонического криза.
Большая роль в регуляции мозгового кровообращения принадлежит рефлексогенным влияниям артериальной синокаротидной зоны и возбуждению симпатической нервной системы, которые вызывают рефлекторный спазм крупных и средних артериальных стволов как на поверхности, так и внутри мозгового вещества.
Определенное влияние на состояние мозговой гемодинамики оказывает биохимический и газовый состав крови. При снижении содержания в артериальной крови кислорода возникает расширение мозговых сосудов, а при гипероксигенации - их сужение. При уменьшении содержания углекислого газа в артериальной крови сосуды сужаются, а при нарастании концентрации углекислого газа - расширяются. Например, при ингаляции газовой смеси с 5% содержанием углекислого газа мозговой кровоток может увеличиваться почти на 50%.
На состояние кровоснабжения мозга влияет давление внутричерепной цереброспинальной жидкости и венозное давление в синусах твердой мозговой оболочки, а также морфологические изменения в магистральных сосудах головы и мозга, состояние анастомозов между ними.
На скорость мозгового кровотока влияет состояние общей гемодинамики, общего венозного давления и особенно разность между артериальным и венозным давлением в структурах черепа.
Наличие многочисленных анастомозов между артериями шеи и внутри черепа приводит к тому, что стеноз или окклюзия одной из нескольких экстрацеребральных артерий могут не приводить к нарушениям функции мозга, т.е. быть бессимптомными. Существенный анастомоз имеется между и бассейном наружной и внутренней сонной артерии по глазной артерии

Нарушения мозгового кровообращения разделяют на хронические (медленно прогрессирующие) и острые.
К хроническим нарушениям мозгового кровообращения относят: начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, дисциркуляторную энцефалопатию и дисциркуляторную миелопатию.
Острые нарушения мозгового кровообращения проявляются по типу:
Преходящих нарушений мозгового кровообращения;
Мозгового инсульта - ишемического, геморрагического или смешанного типов.
Главные причины возникновения и развития дисциркуляторной энцефалопатии - артериальная гипертония и атеросклероз.
Гипертонической болезнью страдают более 40% взрослого населения России. Болеют мужчины и женщины, старики и молодежь. Только в 5% случаев причина возникновения гипертонии понятна. Это могут быть почечная недостаточность, эндокринные нарушения, атеросклероз и некоторые другие заболевания. В 95% случаев причина гипертонии остается невыясненной, именно поэтому ее называют эссенциальной (дословно - собственно гипертония). При гипертонической болезни стенки сосудов уплотняются, формируются локальные сужения (стенозы) и извитости. Всё это приводит к нарушениям кровообращения и в том числе - кровоснабжения мозга. Иногда дело доходит до окклюзии - полного закрытия просвета сосуда.
В отличие от гипертонии причина атеросклероза известна - это нарушение липидного обмена. У больных атеросклерозом в крови повышается уровень жироподобных веществ - холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, которые осаждаются на стенках сосудов, формируя липидные пятна. Затем пятна разрастаются в так называемые бляшки. Из-за отложения солей кальция бляшки уплотняются и в конечном итоге сужают или даже закрывают просвет сосудов. Затем они начинают распадаться, их частички - эмболы попадают в кровяное русло и иногда закупоривают другие мелкие и крупные сосуды.
Порой развитию дисциркуляторной энцефалопатии способствует остеохондроз, так как при этом заболевании из-за деформации межпозвоночных дисков могут зажиматься позвоночные артерии, снабжающие мозг кровью.
Нарушения кровоснабжения приводят к постепенному отмиранию нейронов в различных участках мозга, и у больного возникают неврологические симптомы. Для дисциркуляторной энцефалопатии наиболее характерны эмоционально-личностные нарушения. В начале заболевания отмечаются астенические состояния: общая слабость, раздражительность, плохой сон. Нередко астения сопровождается депрессией. Постепенно начинают проявляться такие болезненные свойства личности, как эгоцентризм, периодически возникающее беспричинное возбуждение, которое может быть резко выраженным и проявляться в неадекватном поведении. При дальнейшем развитии недуга эмоциональная реактивность снижается и постепенно переходит в тупость и апатию.
Раз начавшись, заболевание неуклонно прогрессирует, хотя в его течении могут наблюдаться как резкие периодические ухудшения (пароксизмальное течение), так и периоды медленного нарастания симптомов заболевания.
Не следует забывать, что дисциркуляторная энцефалопатия увеличивает риск возникновения многих тяжелейших заболеваний головного мозга и прежде всего инсульта - острого нарушения кровообращения мозга (Манвелов А., канд. мед. наук; Кадыков А., докт. мед. наук. «Инсульт - проблема социальная и медицинская» // «Наука и жизнь» 2002, № 5.). В России инсульты регистрируются более чем у 400 тыс. человек в год. Из них 35% погибают в первые три недели заболевания, а годовой рубеж преодолевает только половина больных. Не следует исключать и возможности возникновения эпилептических приступов на фоне развивающейся дисциркуляторной энцефалопатии.
Виды хронической недостаточности кровоснабжения мозга
Различают три основных вида нарушений мозгового кровообращения.
При болезни Бинсвангера из-за утолщения стенок и сужения просвета мелких артерий возникает диффузное поражение внутренних структур мозга - так называемого белого вещества. Множественные мелкие очаги поражения представляют собой участки отмерших нейронов. У больных происходит нарушение циркадных (суточных) колебаний давления: в ночное время оно или падает слишком резко, или, наоборот, повышается, хотя давление ночью должно незначительно снижаться. Один из основных симптомов болезни - нарушение сна. Больной плохо засыпает или спит с частыми пробуждениями. Другие типичные признаки - медленное прогрессирование нарушений памяти и интеллекта вплоть до деменции (слабоумия); нарастающие нарушения походки, расстройства мочеиспускания и дефекации. Известно, что болезнь Бинсвангера может настичь даже в относительно молодом возрасте - до 35 лет.
Для другого вида дисциркуляторной энцефалопатии - так называемых мультиинфарктных состояний - характерны множественные небольшие инфаркты в мозге (микроинсульты). Это означает, что на определенном участке мозга из-за закупоривания сосуда происходит омертвление нервной ткани. При этом поражаются как поверхностные (серое вещество), так и глубокие (белое вещество) структуры мозга.
Главная причина развития мультиинфарктных состояний - сужение и уплотнение внутримозговых артерий при артериальной гипертонии. Другая распространенная причина - заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией. У таких больных в полостях сердца образуются сгустки крови - тромбы, которые могут закупорить сосуды, снабжающие мозг кровью. Образованию тромбов способствует и повышенная свертываемость крови. Еще одна причина возникновения мультиинфарктных состояний - атеросклеротическое поражение внутримозговых артерий.
Дисциркуляторная эцефалопатия развивается также при поражении магистральных (сонных и позвоночных) артерий, находящихся не внутри мозга, а обеспечивающих приток крови к мозгу. Поражения могут иметь различную природу и причины - тромбозы, стенозы, изгибы и перегибы различной этиологии.
Различают три стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Длительность каждой из них может быть разной. Многое зависит от степени гипертонической болезни или атеросклероза, образа жизни, привычек, наследственности, сопутствующих заболеваний и т.д. На начальной стадии болезни люди часто жалуются на головные боли, головокружения, шум в голове, снижение памяти (непрофессиональной) и работоспособности. Больные бывают рассеянны, раздражительны, слезливы, настроение у них часто подавленное. Им обычно трудно переключиться с одного вида деятельности на другой
На следующей стадии заболевания прогрессируют нарушения памяти, в том числе и профессиональной. Сужается круг интересов, появляются вязкость мышления (зацикливание на какой-то проблеме), неуживчивость, страдает интеллект, происходит изменение личности. Для таких больных характерны дневная сонливость и плохой ночной сон. Усиливается неврологическая симптоматика, движения замедляются, нарушается их координация, появляются легкие нарушения речи, пошатывание при ходьбе, существенно снижается работоспособность.
На последней стадии болезни грубые изменения мозговой ткани делают неврологические симптомы еще более выраженными, усиливаются психические расстройства вплоть до деменции (слабоумия). Больные полностью теряют трудоспособность, перестают узнавать близких, совершают неадекватные действия, могут потеряться, выйдя на прогулку.
Диагностика энцефалопатии
При обследовании у подавляющего числа больных дисциркуляторной энцефалопатией выявляются характерные заболевания или физиологические особенности и привычки. К таким факторам риска относятся:
артериальная гипертония (артериальное давление от 140/90 мм рт. ст. и выше);
заболевания сердца (ишемическая болезнь, ревматические поражения, нарушение сердечного ритма и др.);
сахарный диабет;
избыточная масса тела;
малоподвижный образ жизни;
гиперхолестеринемия (общий холестерин выше 6,2 ммоль/л);
длительные и частые нервно-психические перенапряжения (стрессы);
отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (инсульт, инфаркт миокарда или артериальная гипертония у ближайших родственников);
курение;
злоупотребление алкоголем.
У мужчин с быстро прогрессирующей дисциркуляторной энцефалопатией обычно в анамнезе психо-эмоциональное перенапряжение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, отсутствие регулярного лечения и наличие двух или более сопутствующих заболеваний. У женщин, помимо перечисленных факторов, неблагоприятному течению болезни часто способствует избыточная масса тела.
Если у больных артериальной гипертонией и атеросклерозом (или у представителей других групп риска) появляются жалобы на головную боль, головокружение, снижение работоспособности, ухудшение памяти, то можно заподозрить начальную стадию дисциркуляторной энцефалопатии. Пациенты с такими симптомами должны, прежде всего, постоянно контролировать артериальное давление, пройти электрокардиографическое исследование, сдать общие анализы крови и мочи, анализы крови на сахар и липиды. Не помешает и психологическое исследование, с помощью которого оценивается состояние памяти, интеллекта, внимания и речи.
Предвестниками сердечно-сосудистых заболеваний, проявляющихся в нарушении кровообращения мозга, могут быть даже небольшие неспецифические изменения электрокардиограммы. Кстати, нормальные электрокардиограммы или эхокардиограммы не исключают наличия болезни, так как изменения могут быть заметны только в момент ишемии (малокровия) миокарда или приступа стенокардии. Важную информацию дает электрокардиограмма, снятая при физической нагрузке. Суточный мониторинг работы сердца также позволяет выявить нарушения.
Важное значение для постановки диагноза имеет информация о состоянии глазного дна (задней стенки глаза), клетки которого напрямую связаны с нейронами мозга. Изменения сосудов и нервных клеток глазного дна позволяют судить о нарушениях структуры мозговой ткани. У больных дисциркуляторной энцефалопатией нередко снижается слух, нарушается глотательный рефлекс, обоняние. Поэтому для постановки диагноза нужно провести отоневрологическое исследование, выявляющее нарушения вестибулярного аппарата, слухового, обонятельного и вкусового восприятий.
Полезную информацию дает исследование реологических свойств крови - ее текучести. Главным фактором, влияющим на жидкостные свойства крови и на степень насыщения ее кислородом, считается гематокрит - отношение объема эритроцитов к объему плазмы. Его повышение способствует увеличению вязкости крови и ухудшению кровообращения. Между высоким гематокритом и инфарктами мозга существует прямая связь.
После проведения предварительных исследований больного обычно направляют на рентгенографическое исследование сосудов головного мозга - ангиографию. Ангиографию врачи считают «золотым стандартом», с которым сравнивают результаты других методов исследования. После введения специального контрастного вещества получают рентгеновские изображения сосудов мозга. Ангиография дает информацию о длительности и последовательности заполнения сосудов крови, о сформировавшихся «обходных» путях кровообращения при закупорке или сужении сосудов мозга. Результаты исследования имеют важное значение при решении вопроса о целесообразности операции.
Электроэнцефалография - старый и очень распространенный метод исследования мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов. Изменения на энцефалограмме свидетельствуют об органических изменениях в мозговой ткани, поэтому на начальной стадии заболевания дисциркуляторной энцефалопатией энцефалография никаких нарушений может не выявить.
Настоящую революцию в исследованиях мозга произвело появление метода компьютерной томографии, сочетающего достижения рентгенографии и компьютерных методов обработки данных. С его помощью можно получить не косвенные, а прямые данные о структурах мозга и их изменениях. Метод позволяет определить расположение и размеры очагов поражения мозга и их характер.
В последнее время для диагностики нарушения кровообращения мозга применяют магнитно-резонансные методы: ядерный магнитный резонанс, магнитно-резонансную томографию и магнитно-резонансную ангиографию. Ядерный магнитный резонанс дает информацию о физико-химических свойствах структур мозга, благодаря чему можно отличить здоровые ткани от измененных. Магнитно-резонансная томография позволяет получить изображения мозга, определить расположение, размеры, форму и количество очагов, изучить мозговой кровоток. Магнитно-резонансная ангиография представляет собой модификацию магнитно-резонансной томографии. С ее помощью можно исследовать прохождение и «калибр» внечерепных и внутричерепных артерий и вен.
В настоящее время созданы и успешно применяются высокоинформативные методы получения трехмерного изображения структур мозга: однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография.
Широко используются для обследования больных не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях ультразвуковые методы: допплерография и эхотомография, дуплексное сканирование и транскраниальная допплерография. Ультразвуковая допплерография применяется для выявления поражений сонных и позвоночных артерий. Она дает возможность получить информацию о профиле кровотока в сосудах. При дуплексном сканировании цветовое контрастирование потоков позволяет более четко разграничить движущийся (кровь) и неподвижные (стенки сосудов) объекты. Основные поражения сосудов, выявляемые методом транскраниальной допплерографии, - закупорки, стенозы, спазмы и аневризмы. Наиболее полную информацию о состоянии сосудистой системы мозга можно получить, сопоставив данные различных методов ультразвукового исследования. Недавно появился новый метод ультразвуковой диагностики - транскраниальная сонография с цветовым допплеровским кодированием. С его помощью можно «увидеть» структуры мозга через кости черепа.
Лечение дисциркуляторной энцефалопатии
Врачам давно известен так называемый закон половинок, основанный на результатах крупных эпидемиологических исследований. Суть его состоит в том, что половина больных не знает о своем заболевании, а из тех, кто знает, половина - не лечится. Из тех, кто лечится, половина принимает лекарства нерегулярно, т. е. лечится неэффективно. Следовательно, лечение получают только около 12% больных. Такая удручающая картина складывается потому, что, как говорил французский писатель Франсуа де Ларошфуко, «нам не хватает характера, чтобы покорно следовать велению рассудка».
Между тем известно, что артериальная гипертония и обусловленная ею дисциркуляторная энцефалопатия достаточно хорошо поддаются лечению. Проводившиеся как в нашей стране, так и за рубежом исследовательские программы борьбы с артериальной гипертонией показали, что с их помощью можно за пять лет снизить заболеваемость инсультом на 45–50%. Если бы программа борьбы с гипертонией работала в масштабах всего здравоохранения России, то за пять лет удалось бы сохранить жизнь более двух миллионов погибающих от инсульта человек. И это не считая потери больных с иными поражениями мозга, сердца, почек, глаз и других органов, вызванными гипертонией.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии, ее терапия должна основываться на двух принципах:
Для уменьшения возможности побочного действия гипотензивный препарат назначают в минимальных дозах, а при недостаточном снижении артериального давления дозу увеличивают.
Для достижения максимального эффекта используют комбинации препаратов (к маленькой дозе одного добавляют низкую дозу другого).
Больным дисциркуляторной энцефалопатией на фоне выраженной гипертонии не следует стремиться снизить артериальное давление до нормы (ниже 140/90 мм рт. ст.), так как это может привести к ухудшению кровоснабжения мозга; достаточно снизить его на 10–15% от исходного уровня.
Помимо медикаментозного лечения больным гипертонией необходимо соблюдать простые правила: ограничить употребление поваренной соли (до 5 граммов в день - 0,5 чайной ложки); длительно, практически пожизненно, принимать антиагреганты (лекарства, препятствующие образованию тромбов); принимать витамины и витаминные комплексы, содержащие аскорбиновую кислоту (витамин С), пиридоксин (витамин В6) и никотиновую кислоту (витамин РР).
При дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной атеросклерозом, лечение имеет свои особенности и подразумевает низкокалорийную диету (до 2600–2700 ккал в день) с ограничением животных жиров. При стойких показателях общего холестерина крови (выше 6,2 ммоль/л), сохраняющихся не менее шести месяцев на фоне строгой диеты, назначают препараты, снижающие уровень холестерина (статины).
Для профилактики прогрессирования мультиинфарктных состояний головного мозга применяют комбинированную антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. Антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови) подбирают в соответствии с показателями свертываемости и протромбина крови и рекомендуют принимать практически пожизненно. При этом необходимо контролировать уровень протромбина крови один раз в две недели. Больные, принимающие антикоагулянты, должны сообщать врачу о любых признаках кровотечения.
Помимо лечения, направленного на устранение причин дисциркуляторной энцефалопатии, больным назначают симптоматическую терапию, направленную на снижение выраженности симптомов. Для профилактики ухудшения памяти и снижения интеллекта применяют средства, улучшающие обмен веществ в мозге. При двигательных нарушениях рекомендуют лечебную гимнастику, массаж и другие методы восстановительной терапии. При головокружениях назначают сосудистые препараты и средства, воздействующие на вегетативную нервную систему.
Нередко дисциркуляторная энцефалопатия проявляется в виде астено-депрессивного синдрома. При его симптомах врачи назначают психотерапию, психологическую помощь, медикаментозную терапию: антидепрессанты, успокаивающие средства. Но в первую очередь следует позаботиться о создании доброжелательной обстановки в семье и на работе. Ведь еще выдающийся врач Средневековья Парацельс отмечал: «Лучшее лекарство от болезней - хорошее расположение духа».
У больных с грубыми сужениями магистральных сосудов головы (свыше 70%) решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Под ним подразумеваются три вида операций: стентирование (расширение просвета сосуда с помощью специального каркаса - стента), реконструкция сосудистой системы (соединение различных сосудов между собой, формирование ответвлений) или удаление части сосуда и замена ее на протез.
Для профилактики дисциркуляторной энцефалопатии немаловажное значение имеет здоровый образ жизни: соблюдение режима труда, диета с ограничением поваренной соли, жидкости (до 1–1,2 л в сутки), продуктов, содержащих животные жиры (жирные сорта мяса, печень, сметана, сливочное масло, яйца и др.), и высококалорийной пищи. К высококалорийным продуктам помимо жиров относятся алкоголь и кондитерские изделия. Хорошо, чтобы в рационе преобладали овощи и фрукты. Питаться следует не реже четырех раз в день, распределяя пищу по калорийности следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак - 20%, обед - 40%, ужин - 10%. Ужинать рекомендуется не позднее, чем за два часа до сна. Интервал между ужином и завтраком не должен превышать десяти часов.
Больным необходимо следить за весом, но снижать его следует постепенно. У человека, ведущего малоподвижный образ жизни, энергозатраты составляют в среднем 2000–2500 ккал в сутки. Если женщина снизит калорийность пищи до 1200–1500 ккал, а мужчина до 1500–1800 ккал, то за неделю они похудеют на 0,5–1 кг. Такой темп потери веса считается оптимальным. Хороший профилактический эффект дает увеличение физической активности. Тренировки повышают устойчивость сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, что выражается в снижении частоты сердечных сокращений и артериального давления. В результате улучшается настроение, появляется уверенность в своих силах, уменьшаются или вовсе проходят депрессия, страхи, головные боли, головокружение, нарушения сна. Больные становятся физически крепче, выносливее. Значительное улучшение состояния отмечается при проведении занятий 3–4 раза в неделю по 30–45 мин. Однако даже после коротких тренировок (по 15–20 мин) больному становится лучше.
Лечебную физкультуру следует проводить регулярно, с постепенным повышением нагрузки. Интенсивность упражнений рассчитывают, используя показатель максимальной частоты сердечных сокращений (от 220 вычитают возраст больного в годах). Для больных, ведущих малоподвижный образ жизни и не страдающих ишемической болезнью сердца, выбирают такую интенсивность физических упражнений, при которой частота сердечных сокращений составляет 60-75% от максимальной. Разумеется, прежде чем начать заниматься лечебной физкультурой, нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
Больным на I-й и II-й стадиях дисциркуляторной энцефалопатии показано санаторно-курортное лечение. Лучше, если это санаторий сердечно-сосудистого типа в привычном климате.
Вовремя диагностированная дисциркуляторная энцефалопатия и правильно подобранное комплексное лечение продлевают активную, полноценную жизнь.

Общая схема кровоснабжения мозга. Кровь поступает в мозг по четырем крупным магистральным артериям: двум внутренним сонным и двум позвоночным. В основании ствола головного мозга позвоночные артерии сливаются в одну, базилярную. В головном мозге внутренняя сонная артерия делится на две главные ветви: переднюю мозговую артерию, по которой кровь поступает в передние отделы лобных долей, и среднюю мозговую артерию, снабжающую часть лобной, височной и теменной долей. Позвоночные и базилярная артерии осуществляют кровоснабжение ствола мозга и мозжечка, а задние мозговые артерии - затылочных долей мозга

Кровяные сгустки, тромбы, развиваются в области атеросклеротических бляшек, образующихся на внутренних стенках сосуда. Тромбы могут полностью перекрывать даже крупные сосуды, вызывая серьезные нарушения мозгового кровообращения.

Головной мозг с кровеносными сосудами (вид снизу). Ветви магистральных сосудов головного мозга у его основания образуют замкнутый круг, названный виллизиевым. Благодаря этому при сужении или закупорке одного из сосудов кровоснабжение головного мозга полностью или частично восстанавливается.


Функциональные зоны мозга. При нарушении кровоснабжения определенных участков мозга у больных возникают соответствующие неврологические симптомы

Магнитно-резонансная томография мозга. Снимок здорового мозга (А); изменения мозгового вещества при болезни Бинсвангера - разрежения белого вещества мозга (Б); гидроцефалия - накопление жидкости в мозговых тканях - проявляется в виде расширения борозд и желудочков мозга (показаны стрелками) (В); мультиинфарктное состояние - омертвевшая нервная ткань выглядит как небольшие темные пятна (показаны стрелками) (Г).



Дуплексное сканирование внутренней сонной артерии. Видна сформировавшаяся небольшая атеро-склеротическая бляшка, просвет сосуда немного сужен (А); более поздняя стадия атеросклероза - просвет сосуда внутренней сонной артерии частично перекрыт большой бляшкой (Б); окклюзия - полное закрытие просвета сосуда бляшкой (В); извитость артерии (Г)

Лекция для врачей по анатомии "Сосуды головы и шеи".

АРТЕРИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Артерии головы и шеи представлены системами левых и правых общих сонных и подключичных артерий (рис. 177). Правые общая сонная и подключичная артерии обычно отходят от плечеголовного ствола, а левые - самостоятельно от выпуклой части дуги аорты.

Плечеголовной ствол (truncus brahiocephalicus) - непарный, крупный, сравнительно короткий сосуд. Отходит от дуги аорты вверх и вправо, спереди пересекает трахею. Позади рукоятки грудины и начала грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, а также левой плечеголовной вены и вилочковой железы он разделяется на правую подключичную и правую общую сонную артерии (рис. 178). Иногда от него ответвляется низшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima).

Подключичная артерия (a. subclavia), парная; правая берет начало от плечеголовного ствола, левая - непосредственно от дуги аорты. Отдает артерии к голове, шее, плечевому поясу и верхней конечности. Начальная часть артерии огибает верхушку легкого, далее артерия выходит на шею. На шее различают 3 отдела подключичной артерии: первый - до входа в межлестничное пространство, второй - в межлестничном пространстве и третий - кнаружи от указанного пространства до наружного края I ребра, где подключичная артерия переходит в подмышечную (см. рис. 178). В каждом из них артерия отдает ветви.

Ветви первого отдела (рис. 179):

1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности артерии и следует вверх, позади общей сонной артерии до отверстия поперечного отростка VI шейного позвонка. Далее артерия проходит до II шейного позвонка в костно-фиброзном канале, образованном отверстиями поперечных отростков и связками. По выходе из канала она прободает заднюю атлантозатылочную мембрану, проходит через большое отверстие в полость черепа и на скате затылочной кости соединяется с одноименной артерией другой стороны, образуя непарную базилярную артерию (a. basilaris) (рис. 180). Ветви позвоночных и базилярной артерий кровоснабжают ствол

головного мозга, мозжечок и затылочную долю полушарий конечного мозга. В клинической практике они получили название «вертебробазилярная система» (рис. 181). Ветви позвоночной артерии:

1) спинномозговые (rr. spinalies) - к спинному мозгу;

2) мышечные (rr. musculares) - к предпозвоночным мышцам;

3) менингеальные (rr. meningeales) - к твердой оболочке головного мозга;

4) передняя спинномозговая артерия (a. spinalis anterior) - к спинному мозгу;

5) задняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior posterior cerebelli) - к мозжечку.

Рис. 177. Общий вид артерий головы и шеи, вид справа (схема):

1 - теменная ветвь средней менингеальной артерии; 2 - лобная ветвь средней менингеальной артерии; 3 - скулоглазничная артерия; 4 - надглазничная артерия; 5 - глазная артерия; 6 - надблоковая артерия; 7 - артерия спинки носа; 8 - клиновидно-нёбная артерия; 9 - угловая артерия; 10 - подглазничная артерия;

11 - задняя верхняя альвеолярная артерия; 12 - щёчная артерия; 13 - передние верхние альвеолярные артерии; 14 - верхняя губная артерия; 15 - крыловидные ветви; 16 - дорсальные ветви язычной артерии; 17 - глубокая артерия языка; 18 - нижняя губная артерия; 19 - подбородочная артерия; 20 - нижняя альвеолярная артерия; 21 - подъязычная артерия; 22 - подподбородочная артерия; 23 - восходящая нёбная артерия; 24 - лицевая артерия; 25 - наружная сонная артерия; 26 - язычная артерия; 27 - подъязычная кость; 28 - надподъязычная ветвь язычной артерии; 29 - подподъязычная ветвь язычной артерии; 30 - верхняя гортанная артерия; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 - грудино-ключично-сосцевидная ветвь верхней щитовидной артерии; 33 - щитоподъязычная мышца; 34 - общая сонная артерия; 35 - нижняя щитовидная артерия; 36 - низшая щитовидная артерия; 37 - щитошейный ствол; 38 - подключичная артерия; 39 - плечеголовной ствол; 40 - внутренняя грудная артерия; 41 - дуга аорты; 42 - реберно-шейный ствол; 43 - надлопаточная артерия; 44 - поперечная артерия шеи; 45 - глубокая шейная артерия; 46 - дорсальная артерия лопатки; 47 - поверхностная шейная артерия; 48 - позвоночная артерия; 49 - восходящая шейная артерия; 50 - спинномозговые ветви позвоночной артерии; 51 - бифуркация сонной артерии; 52 - внутренняя сонная артерия; 53 - восходящая глоточная артерия; 54 - глоточные ветви восходящей глоточной артерии; 55 - сосцевидная ветвь задней ушной артерии; 56 - шилососцевидная артерия; 57 - затылочная артерия; 58 - верхнечелюстная артерия; 59 - поперечная артерия лица; 60 - затылочная ветвь задней ушной артерии; 61 - задняя ушная артерия; 62 - передняя барабанная артерия; 63 - жевательная артерия; 64 - поверхностная височная артерия; 65 - передняя ушная артерия; 66 - средняя височная артерия; 67 - средняя менингеальная артерия; 68 - теменная ветвь поверхностной височной артерии; 69 - лобная ветвь поверхностной височной артерии

Ветви базилярной артерии:

1) передняя нижняя мозжечковая артерия (a. inferior anterior cerebelli) - к мозжечку;

2) верхняя мозжечковая артерия (a. superior cerebelli) - к мозжечку;

3) задняя мозговая артерия (a. cererbriposterior), посылающая артерии затылочной доле конечного мозга.

4) артерии моста (aa. pontis) - к стволовой части мозга.

Рис. 178. Подключичные артерии и их ветви, вид спереди: 1 - средний шейный узел; 2 - позвоночная артерия; 3 - плечевое сплетение; 4 - левый щитошейный ствол; 5 - левая подключичная петля; 6 - левая подключичная артерия; 7 - левое первое ребро; 8 - левая внутренняя грудная артерия; 9 - левый диафрагмальный нерв; 10 - левая общая сонная артерия; 11 - длинная мышца шеи; 12 - дуга аорты; 13 - плечеголовной ствол; 14 - левая и правая плечеголовные вены; 15 - верхняя полая вена; 16 - париетальная плевра; 17 - правая внутренняя грудная артерия; 18 - правое первое ребро; 19 - правая подключичная петля; 20 - купол плевры; 21 - правая подключичная артерия; 22 - правый диафрагмальный нерв; 23 - правый щитошейный ствол; 24 - задняя лестничная мышца; 25 - передняя лестничная мышца; 26 - симпатический ствол

Рис. 179.

1 - атлантовая часть позвоночной артерии; 2 - поперечно-отростковая (шейная) часть позвоночной артерии; 3 - предпозвоночная часть позвоночной артерии; 4 - восходящая шейная артерия; 5, 10 - общая сонная артерия; 6 - восходящая шейная артерия; 7 - нижняя щитовидная артерия; 8 - щитошейный ствол; 9 - подключичная артерия; 11 - надлопаточная артерия; 12, 16 - внутренняя грудная артерия; 13 - плечеголовной ствол; 14 - ключица; 15 - рукоятка грудины; 17 - I ребро; 18 - II ребро; 19 - первая задняя межрёберная артерия; 20 - вторая задняя межреберная артерия; 21 - подмышечная артерия; 22 - наивысшая межреберная артерия; 23 - нисходящая лопаточная артерия; 24 - первый грудной позвонок; 25 - седьмой шейный позвонок; 26 - реберно-шейный ствол; 27 - глубокая шейная артерия; 28 - внутричерепная часть позвоночной артерии

Рис. 180.

1 - передняя мозговая артерия; 2 - передняя соединительная артерия; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - правая средняя мозговая артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - базилярная артерия; 8 - правая позвоночная артерия; 9 - передняя спинномозговая артерия; 10 - задняя спинномозговая артерия; 11 - левая позвоночная артерия; 12 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - верхняя мозжечковая артерия; 15 - передняя ворсинчатая артерия; 16 - левая средняя мозговая артерия

Рис. 181. Артерии на основании мозга (часть височной доли слева удалена): 1 - посткоммуникационная часть передней мозговой артерии; 2 - передняя соединительная артерия; 3 - предкоммуникационная часть передней мозговой артерии; 4 - внутренняя сонная артерия; 5 - островковые артерии; 6 - средняя мозговая артерия; 7 - передняя ворсинчатая артерия; 8 - задняя соединительная артерия; 9 - предкоммуникационная часть средней мозговой артерии; 10 - посткоммуникационная часть средней мозговой артерии; 11 - базилярная артерия; 12 - латеральная затылочная артерия; 13 - левая позвоночная артерия; 14 - передняя спинномозговая артерия; 15 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 16 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 17 - сосудистое сплетение IV желудочка; 18 - мостовые артерии; 19 - верхняя мозжечковая артерия

2. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) отходит от нижней полуокружности подключичной артерии позади ключицы и подключичной вены, спускается по внутреннему краю хряща I ребра; проходит между внутригрудной фасцией и реберными хрящами до шестого межреберья, где разделяется на конечные артерии (рис. 182, см. рис. 179). Она посылает ветви к вилочковой железе, средостению, перикарду, грудине, молочной железе, а также: передние межреберные ветви, соединяющиеся с задними межреберными артериями, перикардо-диафрагмальную (a. pericardiacophrenica), мышечно-диафрагмальную (a. musculophrenica) - к перикарду и диафрагме и верхнюю надчревную

Рис 182.

1 - правая плечеголовная вена; 2 - верхняя полая вена; 3 - правая внутренняя грудная артерия; 4 - диафрагма; 5 - верхняя надчревная артерия; 6 - мышечнодиафрагмальная артерия; 7 - левая внутренняя грудная артерия; 8 - передние межрёберные ветви внутренней грудной артерии; 9 - грудинные ветви внутренней грудной артерии; 10 - средостенные ветви внутренней грудной артерии;

11 - левая подключичная артерия

(a. epigastrica superior) - к прямой мышце живота, в толще которой анастомозирует с нижней надчревной артерией.

3. Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) - короткий сосуд, ответвляющийся у медиального края передней лестничной мышцы (рис. 183) и разделяющийся на 4 артерии:

1) нижнюю щитовидную (а. thyroidea inferior) - отдающую ветви к щитовидной железе, гортани, глотке, пищеводу и трахее;

2) восходящую шейную (a. cervicalis ascendens);

3) надлопаточную артерию (a. suprascapularis) - к мышцам плечевого пояса и лопатки;

4) поперечную артерию шеи (a. trasversa colli (cervicis) - к мышцам шеи и лопатки.

Последняя артерия чаще отходит от третьего отдела подключичной артерии (см. ниже). В этих случаях от щитошейного ствола может ответвляться поверхностная артерия шеи.

Артерии второго отдела (см. рис. 179).

Рис. 183.

1 - щитовидная железа; 2 - позвоночная артерия; 3, 10 - правая общая сонная артерия; 4 - правые подключичные артерия и вена; 5 - щитошейный ствол; 6 - надлопаточная артерия; 7 - поперечная артерия шеи; 8 - нижняя щитовидная артерия; 9 - диафрагмальный нерв; 11 - внутренняя яремная вена

Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) отходит позади передней лестничной мышцы и разделяется на глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda) - к глубоким мышцам шеи, и наивысшую межреберную артерию (a. intercostalis suprema) - к первым двум межреберьям.

Артерии третьего отдела (см. рис. 179).

Поперечная артерия шеи (a. transversa colli (cervicis) ответвляется кнаружи от передней лестничной мышцы, проходит между стволами плечевого сплетения к латеральному краю мышцы, поднимающей лопатку, где разделяется на поверхностную ветвь, идущую к мышцам плечевого пояса, и глубокую - к подлопаточной и ромбовидным мышцам. В тех случаях, когда поверхностная артерия шеи отделяется от щитошейного ствола, поперечная артерия шеи, начинаясь от третьего отдела подключичной артерии, продолжается в глубокую ветвь, которая получила название дорсальная артерия лопатки (a. dorsalis scapulae) и проходит вдоль медиального края этой кости.

Общая сонная артерия (a. carotis communis) - парная, справа отходит от плечеголовного ствола (рис. 184, 185, см. рис. 177), слева - от дуги аорты, поэтому левая артерия длиннее правой. Через верхнюю апертуру грудной клетки эти артерии восходят на шею, где располагаются по сторонам от ее органов в составе сосудисто-нервных пучков шеи, залегая кнутри и кпереди от внутренней яремной вены. Между ними и позади них лежит блуждающий нерв. Спереди почти на всем протяжении артерия прикрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В сонном треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща (III шейный позвонок) она разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии (см. рис. 185). Боковых ветвей не образует.

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) парная, отходит от общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща; в артерии выделяют 4 части: шейную, каменистую, пещеристую и мозговую (рис. 186, 187, см. рис. 177, 180, 181).

Шейная часть (pars cervicalis) начинается утолщением - сонным синусом (sinus caroticus), стенка которого содержит богатый нервный аппарат с множеством баро- и хеморецепторов. В месте развилки общей сонной артерии находится сонный гломус (glomus caroticus), содержащий гломусные клетки - хромаффиноциты, вырабатывающие медиаторы. Сонные гломус и синус составляют синокаротидную рефлексогенную зону, регулирующую поступление крови к головному мозгу.

На шее внутренняя сонная артерия сначала располагается латеральнее наружной сонной артерии, затем направляется кверху и медиальнее ее, идет между внутренней яремной веной (снаружи) и глот-

Рис 184.

1 - околоушные ветви поверхностной височной артерии; 2 - надблоковая артерия; 3 - артерия спинки носа; 4 - латеральные артерии носа; 5 - угловая артерия; 6 - верхняя губная артерия; 7 - нижняя губная артерия; 8 - подподбородочная артерия; 9 - лицевая артерия; 10 - надподъязычная ветвь язычной артерии;

11 - язычная артерия; 12 - верхняя гортанная артерия; 13 - верхняя щитовидная артерия; 14 - бифуркация сонной артерии; 15 - каротидный синус; 16 - нижняя щитовидная артерия; 17 - общая сонная артерия; 18 - щитошейный ствол; 19 - подключичная артерия; 20 - поперечная артерия шеи; 21 - поверхностная шейная артерия; 22 - восходящая шейная артерия; 23 - грудино-ключичнососцевидная ветвь наружной сонной артерии; 24, 27 - затылочная артерия; 25 - наружная сонная артерия; 26 - внутренняя сонная артерия; 28 - ушная ветвь затылочной артерии; 29 - задняя ушная артерия; 30 - поперечная артерия лица; 31 - поверхностная височная артерия; 32 - скулоглазничная артерия

Рис. 185.

1 - задняя ушная артерия; 2 - околоушная железа; 3 - наружная сонная артерия; 4 - лицевая артерия; 5 - подподбородочная артерия; 6 - поднижнечелюстная железа; 7 - язычная артерия; 8 - надподъязычная ветвь язычной артерии; 9 - верхняя гортанная артерия; 10 - верхняя щитовидная артерия;

11 - поперечная артерия шеи; 12 - поверхностная шейная артерия; 13 - сонный треугольник; 14 - бифуркация сонной артерии; 15 - внутренняя сонная артерия; 16 - затылочная артерия

кой (изнутри) и достигает наружной апертуры сонного канала. На шее ветвей не отдает. Каменистая часть (pars pertrosa) расположена в сонном канале пирамиды височной кости и окружена густыми венозным и нервным сплетениями; здесь артерия переходит из вертикального положения в горизонтальное. В пределах канала от нее отходят сонно-барабанные артерии (аа. caroticotimpanicae), проникающие через отверстия в стенке канала в барабанную полость, где они анастомозируют с передней барабанной и шилососцевидной артериями.

Пещеристая часть (pars cavernosa) начинается на выходе из сонного канала, когда внутренняя сонная артерия, пройдя через рваное отверстие, вступает в пещеристый венозный синус и располагается в сонной борозде, образуя так называемый сифон в виде буквы S. Изгибам сифона придается важная роль в ослаблении удара пульсовой волны. В пределах пещеристого синуса от внутренней сонной артерии отходят: базальная ветвь к намету (r. basalis tentorii), краевая ветвь к намету (r. marginalis tentorii) и менингеальная ветвь (r. meningeus) - к твердой оболочке головного мозга; ветви к тройничному узлу (rr. ganglinares trigeminales), ветви к нервам (тройничному, блоковому) (rr. nervorum); ветвь к пещеристому синусу (r. sinus cavernosi) и нижняя гипофизарная артерия (а. hypophyisialis inferior) - к гипофизу.

Мозговая часть (pars cerebralis) - самая короткая (рис. 188, 189, см. рис. 180, 181, 187). По выходе из пещеристого синуса артерия отдает верхнюю гипофизарную артерию (а. hypophysialis superior) к гипофизу; ветви к скату (rr. clivales) - к твердой оболочке в области ската; глазную, переднюю ворсинчатую, заднюю соединительную артерии и разделяется на конечные ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии.

Глазная артерия (a. ophthalmica) следует через зрительный канал вместе со зрительным нервом в глазницу (см. рис. 187). Располагается между указанным нервом и верхней прямой мышцей; в верхнемедиальном углу глазницы, у блока разделяется на надблоковую артерию (а. supratrochlearis) и дорсальную артерию носа (a. dorsalis nasi). Глазная артерия отдает ряд ветвей к глазу и слезной железе, а также ветви, идущие на лицо: медиальные и латеральные артерии век (aa. palpebrales mediales et laterales), образующие совместными анастомозами дуги верхнего и нижнего век (arcus palpebrales siperior et inferior); надглазничную артерию (a. supraorbitalis) к лобной мышце и коже лба; заднюю и переднюю решётчатые артерии (aa. ethmoidales posterior et anterior) - к ячейкам решётчатого лабиринта и полости носа (от передней

отходит передняя менингеальная ветвь (r. meningeus anterior) к твердой оболочке головного мозга).

Передняя ворсинчатая артерия (a. choroidea anterior) - тонкая ветвь, отходит от задней поверхности внутренней сонной артерии, идет вдоль зрительного тракта к нижнему рогу бокового желудочка конечного мозга, отдает ветви к мозгу и входит в сосудистое сплетение бокового желудочка.

Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior) соединяет внутреннюю сонную артерию с задней мозговой артерией

(см. рис. 180, 181).

Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) идет на медиальную поверхность лобной доли мозга, прилегая сначала к обонятельному треугольнику, затем в продольной щели большого мозга переходит на верхнюю поверхность мозолистого тела; кровоснабжает конечный мозг. Недалеко от своего начала правая и левая передние мозговые артерии соединяются посредством передней соединительной артерии (a. communicans anterior) (см. рис. 181, 188).

Рис. 186. Внутренняя сонная артерия, вид справа:

1 - надблоковая артерия; 2 - артерия спинки носа; 3 - длинные задние ресничные артерии; 4 - подглазничная артерия; 5 - передние верхние альвеолярные артерии; 6 - угловая артерия; 7 - задняя верхняя альвеолярная артерия; 8 - восходящая нёбная артерия; 9 - глубокая артерия языка; 10 - подъязычная артерия; 11 - лицевая артерия (перерезана); 12 - язычная артерия; 13 - надподъязычная ветвь язычной артерии; 14 - наружная сонная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 16 - верхняя гортанная артерия; 17 - грудино-ключично-сосцевидная ветвь (перерезана); 18 - ветви верхней щитовидной артерии; 19 - нижняя щитовидная артерия; 20 - пищеводные ветви; 21, 35 - общая сонная артерия; 22 - трахеальные ветви нижней щитовидной артерии; 23, 36 - позвоночная артерия; 24 - внутренняя грудная артерия; 25 - плечеголовной ствол; 26 - подключичная артерия; 27 - реберно-шейный ствол; 28 - наивысшая межрёберная артерия; 29 - щитошейный ствол; 30 - надлопаточная артерия; 31 - глубокая шейная артерия; 32 - восходящая шейная артерия; 33 - поперечный отросток VI шейного позвонка; 34 - глоточные ветви; 37, 50 - внутренняя сонная артерия; 38 - восходящая глоточная артерия; 39 - затылочная артерия; 40 - атлантовая часть позвоночной артерии; 41 - внутричерепная часть правой позвоночной артерии; 42 - левая позвоночная артерия; 43 - нижняя барабанная артерия; задняя артерия твердой мозговой оболочки; 44 - задняя менингеальная артерия; 45 - базилярная артерия; 46 - верхнечелюстная артерия; 47 - крыловидно-нёбная артерия; 48 - задняя мозговая артерия; 49 - задняя соединительная артерия; 51 - глазная артерия; 52 - задние короткие ресничные артерии; 53 - задняя решётчатая артерия; 54 - надглазничная артерия; 55 - передняя решётчатая артерия

Рис. 187.

1 - надглазничная артерия; 2 - блок; 3 - чешуя лобной кости; 4 - слёзная железа; 5 - задние короткие ресничные артерии; 6 - слезная артерия; 7 - глазная артерия; 8, 9 - внутренняя сонная артерия; 10 - центральная артерия сетчатки; 11 - задние решётчатые артерия и вена; 12 - передняя менингеальная артерия; 13 - передние решётчатые артерия и вена; 14 - задние длинные решётчатые артерии и вены

Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) более крупная, располагается в латеральной борозде, по которой восходит вверх и латерально; отдает ветви к конечному мозгу (см. рис. 181, 189).

В результате соединения всех мозговых артерий: передних мозговых посредством передней соединительной, средних и задних мозговых - задней соединительной - на основании мозга формируется артериальный круг большого мозга (circulus arteriosus cerebri), имеющий важное значение для коллатерального кровообращения в бассейнах мозговых артерий (см. рис. 181).

Рис. 188.

1 - мозолистое тело; 2 - свод; 3, 7 - передняя мозговая артерия; 4 - задняя мозговая артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - внутренняя сонная артерия

Рис. 189.

Где в толще околоушной слюнной железы разделяется на концевые ветви - верхнечелюстную и поверхностную височные артерии (рис. 190, см. рис. 177, 184, 185). От нее отходят ветви к стенкам ротовой и носовой полостей, своду черепа, к твердой оболочке головного мозга.

На шее, в пределах сонного треугольника, наружная сонная артерия прикрыта лицевой, язычной и верхней щитовидной венами, лежит поверхностнее внутренней сонной артерии. Здесь от нее отходят ветви кпереди, медиально и кзади.

Передние ветви:

Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) отходит вблизи бифуркации общей сонной артерии ниже большого рога подъязычной кости, идет дугообразно вперед и вниз к верхнему полюсу щитовидной железы (рис. 191, см. рис. 177, 184, 186). Анастомозирует с нижней щитовидной артерией и верхней щитовидной артерией противоположной стороны. Отдает подподъязычную ветвь (r. infrahyoideus), грудино-ключично-сосцевидную ветвь (r. sternocleidomastoideus) и верхнюю гортанную артерию (а. laringea superior), сопровождающую верхний гортанный нерв и кровоснабжающую мышцы и слизистую оболочку гортани выше голосовой щели.

Язычная артерия (а. lingualis) начинается от наружной сонной артерии, идет вверх и кпереди по среднему констриктору глотки к верхушке большого рога подъязычной кости, где пересекается подъязычным нервом (рис. 192, 193, см. рис. 177, 184-186, 191). Далее располагается медиальнее подъязычно-язычной мышцы соответственно треугольнику Пирогова (некоторые авторы называют его язычным треугольником; он ограничен спереди краем челюстно-подъязычной мышцы, снизу - сухожилием двубрюшной мышцы, сверху -

Рис. 190. Наружная сонная артерия, вид слева (ветвь нижней челюсти удалена): 1 - лобная ветвь поверхностной височной артерии; 2 - теменная ветвь поверхностной артерии; 3 - поверхностная височная артерия; 4 - задняя ушная артерия; 5 - затылочная артерия; 6 - верхнечелюстная артерия; 7, 11 - восходящая глоточная артерия; 8 - восходящая нёбная артерия; 9, 15 - лицевая артерия; 10 - язычная артерия; 12 - верхняя щитовидная артерия; 13 - миндаликовая ветвь лицевой артерии; 14 - подподбородочная артерия; 16 - подбородочная артерия; 17 - нижняя губная артерия; 18 - верхняя губная артерия; 19 - щечная артерия; 20 - нисходящая нёбная артерия; 21 - клиновидно-нёбная артерия; 22 - подглазничная артерия; 23 - угловая артерия; 24 - артерия спинки носа; 25 - надблоковая артерия; 26 - нижняя альвеолярная артерия; 27 - средняя менингеальная артерия

Рис. 191. Верхняя щитовидная и язычная артерии, вид спереди: 1 - подъязычная железа; 2 - левые подъязычные артерия и вена; 3 - левая глубокая артерия языка; 4, 14 - наружная сонная артерия; 5 - левая верхняя щитовидная артерия; 6 - бифуркация общей сонной артерии; 7 - верхняя гортанная артерия; 8 - общая сонная артерия; 9 - щитовидный хрящ; 10 - левая доля щитовидной железы; 11 - правая доля щитовидной железы; 12 - железистые ветви правой верхней щитовидной артерии; 13 - подъязычная кость; 15 - правая верхняя щитовидная артерия; 16 - правая язычная артерия; 17, 19 - правая подъязычная артерия (разрезана); 18 - правая глубокая артерия языка

Рис 192.

1 - язычная артерия; 2 - наружная сонная артерия; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - лицевая вена; 5 - язычная вена; 6 - надподъязычная артерия; 7 - дорсальная артерия языка; 8 - поднижнечелюстной проток; 9 - артерия в уздечке языка; 10 - глубокая артерия языка и сопровождающие вены

Рис. 193. Язычная артерия в язычном треугольнике, вид сбоку: 1 - лицевая артерия и вена; 2 - поднижнечелюстная железа; 3 - подъязычно-язычная мышца; 4 - подъязычный нерв; 5 - язычный треугольник; 6, 9 - язычная артерия; 7 - сухожилие двубрюшной мышцы; 8 - подъязычная кость; 10 - наружная сонная артерия; 11 - околоушная железа; 12 - шилоподъязычная мышца

подъязычным нервом). Продолжается в языке как глубокая артерия языка (а. profunda linguae) и идет к верхушке языка. Отдает надподъязычную ветвь (r. suprahyoideus) к надподъязычным мышцам; подъязычную артерию (а. sublingualis), проходящую вперед и латерально и кровоснабжающую подъязычную слюнную железу и слизистую оболочку дна ротовой полости; дорсальные ветви языка (rr. dorsales linguae) - 1- 3 ветви, восходящие к спинке языка и кровоснабжающие мягкое нёбо, надгортанник, нёбную миндалину.

Лицевая артерия (a. facialis) отходит вблизи угла нижней челюсти, нередко общим стволом с язычной артерией (язычно-лицевой ствол, truncus linguofacialis), направляется вперед и вверх по верхнему констриктору глотки медиальнее заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы (см. рис. 177, 184). Далее идет по глубокой поверхности поднижнечелюстной слюнной железы, перегибается через основание нижней челюсти впереди жевательной мышцы и восходит извилисто к медиальному углу глазной щели, где кончается угловой артерией (а. angularis). Последняя анастомозирует с дорсальной артерией носа.

От лицевой артерии отходят артерии к соседним органам:

1) восходящая нёбная артерия (а. palatina ascendens) идет кверху между шилоглоточной и шилоязычной мышцами, проникает через глоточно-базилярную фасцию и снабжает кровью мышцы глотки, нёбную миндалину, мягкое нёбо;

2) миндаликовая ветвь (r. tonsillaris) прободает верхний констриктор глотки и разветвляется в глоточной миндалине и корне языка (см. рис. 186);

3) железистые ветви (rr. glandulares) идут к поднижнечелюстной слюнной железе;

4) подподбородочная артерия (а. submentalis) отходит от лицевой артерии у места ее перегиба через основание нижней челюсти и идет кпереди под челюстно-подъязычной мышцей, отдавая ветви к ней и к двубрюшной мышце, затем подходит к подбородку, где разделяется на поверхностную ветвь к подбородку и глубокую ветвь, перфорирующую челюстно-подъязычную мышцу и кровоснабжающую дно полости рта и подъязычную слюнную железу;

5) нижняя губная артерия (а. labialis inferior) ответвляется ниже угла рта, извилисто продолжается между слизистой оболочкой нижней губы и круговой мышцей рта, соединяясь с одноименной артерией другой стороны; дает ветви к нижней губе;

6) верхняя губная артерия (а. labialis superior) отходит на уровне угла рта и проходит в подслизистом слое верхней губы; анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны, составляя околоротовой артериальный круг. Отдает ветви к верхней губе.

Медиальная ветвь:

Восходящая глоточная артерия (а. pharyngea ascendens) - самая тонкая из шейных ветвей; парная, ответвляется вблизи бифуркации общей сонной артерии, проходит вверх, глубже внутренней сонной артерии, к глотке и основанию черепа (см. рис. 186). Кровоснабжает глотку, мягкое нёбо и отдает заднюю менингеальную артерию (а. meningea posterior) к твердой мозговой оболочке и нижнюю барабанную артерию (а. tympanica inferior) к медиальной стенке барабанной полости.

Задние ветви:

Затылочная артерия (а. occipitalis) начинается от задней поверхности наружной сонной артерии, напротив начала лицевой артерии, идет вверх и назад между грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышцами к сосцевидному отростку, где ложится в сосцевидную вырезку и в подкожной клетчатке затылка разветвляется вплоть до темени (рис. 194, см. рис. 177, 184, 185). Отдает грудино-ключичнососцевидные ветви (rr. sternocleidomastoidei) к одноименной мышце; ушную ветвь (r. auricularis) - к ушной раковине; затылочные ветви (rr. occipitals) - к мышцам и коже затылка; менингеальную ветвь (r. meningeus) - к твердой оболочке головного мозга и нисходящую ветвь (r. descendens) - к задней группе мышц шеи.

Задняя ушная артерия (а. auricilaris posterior) отходит иногда общим стволом с затылочной артерией от задней полуокружности наружной сонной артерии, на уровне верхушки шиловидного отростка, восходит косо кзади и кверху между хрящевым наружным слуховым проходом и сосцевидным отростком в заушную зону (см. рис. 177, 184, 185, 194). Посылает ветвь к околоушной железе (r. parotideus), кровоснабжает мышцы и кожу затылка (r. occipitalis) и ушную раковину (r. auricularis). Одна из ее ветвей - шилососцевидная артерия (а. stylomastoidea) проникает в барабанную полость через шилососцевидное отверстие и канал лицевого нерва, отдает ветви к лицевому нерву, а также заднюю барабанную артерию (а. tympanica posterior), которая сосцевидными ветвями (rr. mastoidei) кровоснабжает слизистую оболочку барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка (рис. 195). Задняя ушная артерия анастомозирует с ветвями передней ушной и затылочной артерий и с теменными ветвями поверхностной височной артерии.

Рис. 194. : 1 - лобная ветвь поверхностной височной артерии; 2 - передняя глубокая височная артерия; 3 - подглазничная артерия; 4 - надглазничная артерия; 5 - надблоковая артерия; 6 - верхнечелюстная артерия; 7 - артерия спинки носа; 8 - задняя верхняя альвеолярная артерия; 9 - угловая артерия; 10 - подглазничная артерия; 11 - жевательная артерия; 12 - боковая носовая ветвь лицевой артерии; 13 - щечная артерия; 14 - крыловидная ветвь верхнечелюстной артерии; 15, 33 - лицевая вена; 16 - верхняя губная артерия; 17, 32 - лицевая артерия; 18 - нижняя губная артерия; 19 - зубные ветви нижней альвеолярной артерии; 20 - подбородочная ветвь нижней альвеолярной артерии; 21 - подподбородо-чная артерия; 22 - поднижнечелюстная слюнная железа; 23 - железистые ветви лицевой артерии; 24 - щитовидная железа; 25 - общая сонная артерия;

На лице наружная сонная артерия располагается в занижнечелюстной ямке, в паренхиме околоушной слюнной железы или глубже нее, кпереди и латеральнее внутренней сонной артерии. На уровне шейки нижней челюсти она разделяется на конечные ветви: верхнечелюстную и поверхностную височную артерии.

Поверхностная височная артерия (а. temporalis superficialis) - тонкая конечная ветвь наружной сонной артерии (см. рис. 177, 184, 194). Лежит сначала в околоушной слюнной железе впереди ушной раковины, далее - над корнем скулового отростка идет под кожу и располагается позади ушно-височного нерва в височной области. Несколько выше ушной раковины разделяется на конечные ветви: переднюю, лобную (r. frontalis), и заднюю, теменную (r. parietalis), кровоснабжающие кожу одноименных областей свода черепа. От поверхностной височной артерии отходят ветви к околоушной железе (rr. parotidei), передние ушные ветви (rr. auriculares anteriores) к ушной раковине. Кроме того, от нее отходят более крупные ветви к образованиям лица:

1) поперечная артерия лица (a. transversa faciei) ответвляется в толще околоушной слюнной железы ниже наружного слухового прохода, выходит из-под переднего края железы вместе со щечными ветвями лицевого нерва и разветвляется над протоком железы; кровоснабжает железу и мышцы лица. Анастомозирует с лицевой и подглазничной артериями;

2) скулоглазничная артерия (а. zygomaticifacialis) отходит выше наружного слухового прохода, идет вдоль скуловой дуги между пластинками височной фасции к латеральному углу глазной щели; кровоснабжает кожу и подкожные образования в области скуловой кости и глазницы;

3) средняя височная артерия (a. temporalis media) отходит над скуловой дугой, перфорирует височную фасцию; кровоснабжает височную мышцу; анастомозирует с глубокими височными артериями.

26 - верхняя гортанная артерия; 27 - верхняя щитовидная артерия; 28 - внутренняя сонная артерия; 29, 38 - наружная сонная артерия; 30 - внутренняя яремная вена; 31 - язычная артерия; 34 - занижнечелюстная вена; 35, 41 - затылочная артерия; 36 - нижняя альвеолярная артерия; 37 - челюстно-подъязычная ветвь нижней альвеолярной артерии; 39 - сосцевидный отросток; 40 - верхнечелюстная артерия; 42 - задняя ушная артерия; 43 - средняя менингеальная артерия; 44 - поперечная артерия лица; 45 - задняя глубокая височная артерия; 46 - средняя височная артерия; 47 - поверхностная височная артерия; 48 - теменная ветвь поверхностной височной артерии

Рис. 195.

а - вид изнутри на барабанную стенку: 1 - верхняя ветвь передней барабанной артерии; 2 - ветви передней барабанной артерии к наковальне; 3 - задняя барабанная артерия; 4 - глубокая ушная артерия; 5 - нижняя ветвь глубокой барабанной артерии; 6 - передняя барабанная артерия;

б - вид изнутри на лабиринтную стенку: 1 - верхняя ветвь передней барабанной артерии; 2 - верхняя барабанная артерия; 3 - сонно-барабанная артерия; 4 - нижняя барабанная артерия

Верхнечелюстная артерия (а. maxillaris) - конечная ветвь наружной сонной артерии, но более крупная, чем поверхностная височная артерия (рис. 196, см. рис. 177, 194). Отходит в околоушной слюнной железе позади и ниже височно-нижнечелюстного сустава, идёт кпереди между ветвью нижней челюсти и крыловидно-нижнечелюстной связкой параллельно и ниже начальной части ушно-височного нерва. Располагается на медиальной крыловидной мышце и ветвях нижнечелюстного нерва (язычном и нижнем альвеолярном), затем идёт вперед по латеральной (иногда по медиальной) поверхности нижней головки латеральной крыловидной мышцы, входит между головками этой мышцы в крыловидно-нёбную ямку, где отдает конечные ветви.

Топографически выделяют 3 части верхнечелюстной артерии: нижнечелюстную (pars mandibularis); крыловидную (pars pterygoidea) и крыловидно-нёбную (pars pterygopalatina).

Ветви нижнечелюстной части (рис. 197, см. рис. 194, 196):

Глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda) проходит назад и кверху к наружному слуховому проходу, отдаёт ветви к барабанной перепонке.

Передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior) проникает по барабанно-чешуйчатой щели в барабанную полость, снабжает кровью её стенки и барабанную перепонку. Нередко отходит общим стволом с глубокой ушной артерией. Анастомозирует с артерией крыловидного канала, шилососцевидной и задней барабанной артериями.

Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) поднимается между крыловидно-нижнечелюстной связкой и головкой нижней челюсти по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между корешками ушно-височного нерва к остистому отверстию и через него входит в твёрдую оболочку головного мозга. Обычно залегает в борозде чешуи височной кости и борозде теменной кости. Разделяется на ветви: теменную (r. parietalis), лобную (r. frontalis) и глазничную (r. orbitalis). Анастомозирует с внутренней сонной артерией через анастомотическую ветвь со слезной артерией (r. anastomoticum cum a. lacrimalis). Отдаёт также каменистую ветвь (r. petrosus) к тройничному узлу, верхнюю барабанную артерию (a. tympanica superior) к барабанной полости.

(a. alveolaris inferior) спускается между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти вместе с нижним альвеолярным нервом к отверстию нижней челюсти. До входа в канал нижней челюсти отдает челюстно-подъязычную ветвь (r. mylohyoideus), которая располагается в одноименной борозде и кровоснабжает челюстно-подъязычную и медиальную крыловидную

мышцы. В канале нижняя альвеолярная артерия отдает к зубам зубные ветви (rr. dentales), которые через отверстия на верхушке корня зуба попадают в корневые каналы, а также к стенкам зубных альвеол и к деснам - околозубные ветви (rr. peridentales). На уровне 1-го (или 2-го) малого коренного зуба из канала нижней челюсти от нижней альвеолярной артерии, через подбородочное отверстие ответвляется подбородочная артерия (a. mentalis) к подбородку.

Ветви крыловидной части (рис. 197, см. рис. 194, 196): Жевательная артерия (а. masseterica) идет вниз и кнаружи через вырезку нижней челюсти к глубокому слою жевательной мышцы; отдает ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.

Глубокие височные артерии, передняя и задняя (aa. temporales profundae anterior et posterior) идут в височную ямку, располагаясь между височной мышцей и костью. Кровоснабжают височную мышцу. Анастомозируют с поверхностной и средней височными и слезной артериями.

Крыловидные ветви (rr. pterygoidei) снабжают кровью крыловидные мышцы.

Щечная артерия (a. buccalis) проходит вместе со щечным нервом вперед между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти к щечной мышце, в которой разделяется; анастомозирует с лицевой артерией.

Ветви крыловидно-нёбной части (рис. 198, см. рис. 186):

Рис. 196. Верхнечелюстная артерия:

а - вид снаружи (ветвь челюсти удалена): 1 - передняя глубокая височная артерия и нерв; 2 - задняя глубокая височная артерия и нерв; 3 - жевательная артерия и нерв; 4 - верхнечелюстная артерия; 5 - поверхностная височная артерия; 6 - задняя ушная артерия; 7 - наружная сонная артерия; 8 - нижняя альвеолярная артерия; 9 - медиальная крыловидная артерия и мышца; 10 - щечная артерия и нерв; 11 - задняя верхняя альвеолярная артерия; 12 - подглазничная артерия; 13 - клиновидно-нёбная артерия; 14 - латеральные крыловидные артерия и мышца;

б - вид снаружи на перегородку полости носа: 1 - клиновидно-нёбная артерия; 2 - нисходящая нёбная артерия; 3 - артерия крыловидного канала; 4 - передняя глубокая височная артерия и нерв; 5 - задняя глубокая височная артерия и нерв; 6 - средняя менингеальная артерия; 7 - глубокая ушная артерия; 8 - передняя барабанная артерия; 9 - поверхностная височная артерия; 10 - наружная сонная артерия; 11 - жевательная артерия; 12 - крыловидные артерии; 13 - малые нёбные артерии; 14 - большие нёбные артерии; 15 - резцовая артерия; 16 - щечная артерия; 17 - задняя верхняя альвеолярная артерия; 18 - носонёбная артерия; 19 - задняя перегородочная артерия

Рис. 197.

1 - передняя барабанная артерия;

2 - глубокая ушная артерия; 3 - задняя ушная артерия; 4 - наружная сонная артерия; 5 - верхнечелюстная артерия; 6 - средняя менингеальная артерия

Рис. 198. Верхнечелюстная артерия в крыловидно-нёбной ямке (схема): 1 - крылонёбный узел; 2 - подглазничные артерия и нерв в нижней глазничной щели; 3 - клиновидно-нёбное отверстие; 4 - клиновидно-нёбная артерия задние верхние носовые нервы; 5 - глоточная ветвь верхнечелюстной артерии; 6 - большой нёбный канал; 7 - большая нёбная артерия; 8 - малая нёбная артерии; 9 - нисходящая нёбная артерия; 10 - артерия и нерв крыловидного канала; 11 - верхнечелюстная артерия; 12 - крыловидно-верхнечелюстная щель; 13 - круглое отверстие

Задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior) отходит в месте перехода верхнечелюстной артерии в крыловидно- нёбную ямку позади бугра верхней челюсти. Через задние верхние альвеолярные отверстия проникает в кость; разделяется на зубные ветви (rr. dentales), проходящие вместе с задними верхними альвеолярными нервами в альвеолярные каналы в заднелатеральной стенке верхней челюсти к корням верхних больших коренных зубов. От зубных ветвей отходят околозубные ветви (rr. peridentales) к тканям, окружающим корни зубов.

Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) ответвляется в крыловидно- нёбной ямке, являясь продолжением ствола верхнечелюстной артерии, сопровождает подглазничный нерв. Вместе с подглазничным нервом через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, где располагается в одноименной борозде и в канале. Выходит через подглазничное отверстие в клыковую ямку. Конечные ветви снабжают кровью прилежащие лицевые образования. Анастомозируют с глазной, щечной и лицевой артериями. В глазнице посылает ветви к глазным мышцам, слёзной железе. Через одноименные каналы верхней челюсти отдает передние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiors anterior et posterior), от которых к корням зубов и околозубным образованиям (rr. peridentales) направляются зубные ветви (rr. dentales).

Артерия крыловидного канала (a. canalis pterygoidei) нередко отходит от нисходящей нёбной артерии, направляется в одноименном канале вместе с одноименным нервом к верхнему отделу глотки; кровоснабжает слуховую трубу, слизистую оболочку барабанной полости и носовую часть глотки.

Нисходящая нёбная артерия (a. palatine descendens) проходит в большом небном канале, где разделяется на большую нёбную артерию (a. palatine major) и малые нёбные артерии (aa. palatinae minores), выходящие, соответственно, через большое и малые нёбные отверстия на нёбо. Малые нёбные артерии идут к мягкому нёбу, а большая распространяется кпереди, кровоснабжает твердое нёбо и оральные поверхности десен. Анастомозирует с восходящей нёбной артерией.

Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) идет через одноименное отверстие в носовую полость и разделяется на задние носовые латеральные артерии (aa. nasalis posteriors laterales) и задние перегородочные ветви (rr. septales posteriors). Кровоснабжает задние ячейки решетчатого лабиринта, слизистую оболочку боковой стенки носовой полости и перегородки носа; анастомозирует с большой нёбной артерией (табл. 13).

Таблица 13.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

Шея – это часть человеческого тела, соединяющая корпус и голову. Несмотря на маленький размер, в ней расположено множество значимых структур, без которых головной мозг не получал бы необходимую для функционирования кровь. Такими структурами являются сосуды шеи, выполняющие важную функцию – движение крови от сердца к тканям и органам шеи и головы, а затем наоборот.

Сосуды переднего отдела шеи

В передней части шеи расположены парные сонные артерии и такие же парные яремные вены.

Общая сонная артерия (ОСА)

Делится на правую и левую, расположенные по разные стороны от гортани. Первая отходит от плечеголовного ствола, поэтому она чуть короче, чем вторая, отходящая от дуги аорты. Эти две сонные артерии называют общими, и они составляют 70% от общего кровотока, поступающего непосредственно к мозгу.

Рядом с ОСА проходит внутренняя яремная вена, а между ними расположен блуждающий нерв. Вся система, состоящая из этих трех структур, составляет сосудисто-нервный пучок шеи. Позади артерий находится шейный отдел симпатического ствола.

ОСА не дает ветвей. А по достижении сонного треугольника, примерно на уровне 4-го шейного позвонка, делится внутреннюю и наружную. С двух сторон шеи. Область, в которой происходит раздвоение, называется бифуркацией. Здесь происходит расширение артерии – сонный синус.

С внутренней стороны сонного синуса находится сонный гломус – маленький клубочек, богатый хеморецепторами. Его реагирует на любые изменения в газовом составе крови – концентрации кислорода, углекислого газа.

Наружная сонная артерия (НСА)

Расположена ближе к передней поверхности шеи. Во время своего движения вверх по шее НСА отдает несколько групп ветвей:

• передняя (направленная к передней части головы) – верхняя щитовидная, язычная, лицевая;
• задняя (направленная к задней части головы) – затылочная, задняя ушная, грудино-ключично-сосцевидная;
• средняя (конечные ветви НСА, деление происходит в области виска) – височная, верхнечелюстная, восходящая глоточная.

Конечные ветви НСА делятся еще на более мелкие сосуды и снабжают кровью щитовидные, слюнные железы, затылочную, околоушную, верхне-челюстную, височную области, а также лицевые и языковые мышцы.

Внутренняя сонная артерия (ВСА)

Выполняет самую важную функцию в общем кровотоке, который обеспечивают сосуды головы и шеи – кровоснабжение большего участка мозга и органа зрения человека. В полость черепа входит через сонный канал, по пути ветвей не дает.

Оказавшись в полости черепа, ВСА изгибается (демпфер), проникает в пещеристый синус и становится частью артериального круга большого мозга (виллизиева круга).

Ветви ВСА:

• глазная;
• передняя мозговая;
• средняя мозговая;
• задняя соединительная;
• передняя ворсинчатая.

Яремные вены

Эти сосуды шеи осуществляют обратный процесс – отток венозной крови. Выделяют наружную, внутреннюю и переднюю яремные вены. В наружный сосуд кровь проникает от затылка ближе к ушной области. А также от кожи над лопаткой и от передней зоны лица. Опускаясь ниже, не доходя до ключицы, НЯВ соединяется с внутренней и подключичной. А далее внутренняя перерастает в основную у основания шеи и раздваивается на правую и левую.

Самым крупным магистральным сосудом шейного отдела является ВЯВ. Она образуется в области черепа. Основная функция – отток крови из сосудов головного мозга.

Большинство ветвей яремных вен носят одноименные с артериями названия. С теми артериями, которые сопровождают – язычная, лицевая, височная… исключение составляет занижнечелюстная вена.

Сосуды заднего отдела шеи

В области шейного отдела позвоночника расположена еще одна пара артерий – позвоночные. Они имеют более сложное строение, чем сонные. Отходят от подключичной артерии, следуют позади сонных, проникают в районе 6 шейного позвонка в канал, образованный отверстиями поперечных отростков 6 позвонков. После выхода из канал позвоночная артерия сгибается, проходит по верхней поверхности атланта и проникает в полость черепа через большое заднее отверстие. Здесь правая и левая позвоночные артерии сливаются и образуют единую базилярную.

Позвоночные артерии отдают следующие ветви:

1. мышечные;
2. спинномозговые;
3. задняя спинномозговая;
4. передняя спинномозговая;
5. задняя мозжечковая нижняя;
6. менингеальные ветви.

Базилярная артерия тоже образует группу ветвей:

• артерия лабиринта;
• передняя мозжечковая нижняя;
• артерии моста;
• мозжечковая верхняя;
• среднемозговые;
• задняя спинномозговая.

Анатомия позвоночных артерий позволяет им обеспечивать мозг 30% необходимой крови. Они снабжают ствол головного мозга, затылочные доли полушарий и мозжечок. Всю эту сложноустроенную систему принято называть вертебробазилярной. «Ветербро» – связанная с позвоночником, «базилярная» – с мозгом.

У затылочной кости начинается позвоночная вена – еще один из сосудов головы и шеи. Она сопровождает позвоночную артерию, образуя вокруг нее сплетение. В конце своего пути в шее она впадает в плечеголовную вену.

Позвоночная вена пересекается с другими венами шейного отдела:

• затылочная;
• передняя позвоночная;
• добавочная позвоночная.

Лимфатические стволы

Анатомия сосудов шеи и головы включает в себя и лимфатические сосуды, собирающие лимфу. Выделяют глубокие и поверхностные лимфатические сосуды. Первые проходят вдоль яремной вены и расположены с двух боков от нее. Глубокие расположены в непосредственной близости с органами, от которых отходит лимфа.

Выделяют следующие латеральные лимфатические сосуды:

1. заглоточные;
2. надключичные;
3. яремные.

Глубокие лимфатические сосуды собирают лимфу из ротовой области, среднего уха, глотки.

Нервное сплетение шеи

Немаловажную функцию выполняют и нервы шеи. Это диафрагмальные, мышечные и кожные структуры, расположенные на одном уровне с четырьмя первыми позвонками шеи. Они образуют нервные сплетения из шейных спинномозговых нервов.

Мышечные нервы находятся вблизи с мышцами и подают импульсы для осуществления движений шеи. Диафрагмальные нужны для движений диафрагмы, плевры и волокон перикарда. А кожные выпускают множество ветвей, выполняющих индивидуальные функции – ушной нерв, затылочный, надключичный и поперечный.

Нервы и сосуды головы и шеи взаимосвязаны между собой. Так, сонная артерия, яремная вена и блуждающий нерв образуют важный нервно-сосудистый пучок шеи.

Заболевания сосудов шеи

Сосуды, расположенные в области шеи, подвержены многим патологиям. И нередко приводят к плачевному результату – ишемическому инсульту. С точки зрения медицины вызванное по любым причинам сужение просвета в сосудах называется стенозом.

Если вовремя не выявить патологию, человек может стать инвалидом. Поскольку артерии в этой области снабжают кровью головной мозг и все ткани и органы лица и головы.

Симптомы

Хоть причин патологического сужения просвета и много, результат всегда одни – мозг испытывает кислородное голодание.

Поэтому при заболевании сосудов шеи симптомы выглядят одинаково:

• Головные боли любого характера. Ноющие, колющие, резкие, монотонные, вспыхивающие, давящие. Особенность таких болей в том, что первым страдает затылок, а затем боль переходит в височную область.
• Головокружение.
• Нарушение координации, неустойчивость, неожиданные падения, потеря сознания.
• Может наблюдаться боль в области шеи со стороны позвоночника. Усиливается ночью и при пальпации.
• Усталость, сонливость, потливость, бессонница.
• Онемение конечностей. Чаще всего с одной сторону туловища.
• Нарушение зрения, слуха, непонятный шум в ушах.
• Могут появляться пятна перед глазами. Или круги, искры, вспышки.

Причины

Заболевания, провоцирующие сужение просвета в шейных сосудах:

• остеохондроз шейного отдела позвоночника;
• образование грыжи на позвоночнике шейного отдела;
• новообразования;
• злоупотребление алкоголем и курением – веществами, вызывающими длительных стеноз сосудов;
• заболевания сердца;
• перенесенные травмы;
• атеросклероз;
• аномалии шейных позвонков;
• аномалии в развитии артерий – извитость, деформации;
• тромбоз;
• гипертония;
• длительная компрессия шеи.

Воздействию извне подвергаются, как правило, позвоночные артерии. Поскольку расположены они в уязвимой зоне. Аномальное развитие позвонков, мышечный спазм, лишнее ребро… Многие факторы могут оказывать влияние на позвоночные артерии. Кроме того, неправильная поза во время сна может спровоцировать их сдавливание.

Извитость также характерна для позвоночных артерий. Суть этого заболевания в том, что в составе тканей, из которых состоят сосуды, преобладают эластичные волокна. А не положенные коллагеновые. В результате их стенки быстро истончаются и скручиваются. Извитость носит наследственный характер и может не проявлять себя долгое время. Спровоцировать извитость может атеросклероз.

Любой анатомический дефект артерий опасен не только для здоровья человека, но и для его жизни. Поэтому при появлении малейших симптомов следует обращаться к врачу. А не дожидаться прогрессирования заболевания.

Как выявить патологию

Чтобы поставить верный диагноз, врачи прибегают к различным обследованиям.

Вот некоторые из них:

1. реовазография сосудов – комплексное обследование всех сосудов;
2. доплерография – обследование артерий на извитость, проходимость, диаметр;
3. рентгенография – выявление нарушений в костных структурах позвонков шейного отдела;
4. МРТ – поиск очагов недостаточно кровоснабжаемых участков мозга;
5. УЗИ брахиоцефальный артерий.

Лечение

Метод лечения сосудистых заболеваний подбирается индивидуально для каждого пациента.

И, как правило, состоит из следующих мероприятий:

• Препаратная терапия: сосудорасширяющие, спазматические, симптоматические и улучшающие кровообращение средства.
• Иногда назначается лазеротерапия. Лазерная терапия – оптимальный способ для лечения остеохондроза шеи.
• Лечебная физкультура.
• Возможно ношение воротника Шанца, снижающего нагрузку на позвоночник.
• Физиопроцедуры.
• Массаж, если причина стеноза – патология в области позвоночника.

Лечение должно быть комплексным и проходить под строгим присмотром врача.

Анатомия шеи имеет сложное строение. Нервные сплетения, артерии, вены, лимфатические сосуды – совокупность всех этих структур обеспечивает взаимосвязь между мозгом и периферией. Целая сеть сосудов обеспечивает артериальной кровью все ткани и органы головы и шеи. Будьте внимательны к своему здоровью!