Гемолитическая анемия – это болезнь, которая характеризуется разрушением эритроцитов. При ней сокращается срок жизни эритроцитов. В норме они существуют около 120 дней.
Ежедневно около 1% красных клеток удаляется из крови. Количество погибших эритроцитов повышается на фоне гемолиза (разрушения). Из-за этого формируется гипоксия тканей головного мозга и внутренних органов.
Физиологически взамен погибших клеток из красного костного мозга в кровь выделяются молодые эритроциты и депо. Так происходит «омоложение» крови. При гемолитических состояниях (аутоиммунная, B12-дефицитная) – этот процесс нарушается.
Интенсивное разрушение красных клеток крови не уравновешивается образованием молодых форм. Расшифровка анализа крови в такой ситуации показывает ретикулоцитоз (повышенное количество несозревших эритроцитов).
Наличие ретикулоцитоза в лабораторных анализах подтверждает диагноз гемолитической анемии. Даже на фоне нормальной концентрации гемоглобина крови появление ретикулоцитов свидетельствует о наличии гемолиза.
Аутоиммунная гемолитическая анемия – что это
Чтобы ответить на вопрос, опишем патогенез заболевания.
Первым признаком недуга является апластический (арегенераторный) криз. При нем формируется недостаточность костного мозга. На фоне патологии возникает раздражение эритроидного красного ростка. Арегенераторная гемолитическая анемия (апластическая) сопровождается снижением количества ретикулоцитов, поэтому расшифровка анализа крови не показывает специфических изменений.
Если пропустить начальную стадию заболевания, возникает тяжелая анемия гемолитического типа. Пациенты знают, выраженный гемолиз – это такое состояние, при котором возникает сильная слабость, не позволяющая выполнять обычную физическую нагрузку. При кризах человек может потерять сознание.
Аутоиммунная гемолитическая анемия – это разрушение эритроцитов, возникающее из-за поражения эритроидного ряда антителами иммунной системы. Причина этого заболевания неизвестна. Клинические эксперименты показали значительное влияние на возникновение патологии наследственных факторов.
Гемолиз – что это такое
Гемолиз – это такое состояние, которое сочетается с компенсаторной гиперплазией эритроидного ростка. На его фоне формируется уменьшение количества ретикулоцитов крови. При длительном течении болезни возникает тяжелая и угрожающая форма патологии. Сокращение сроков жизни красных клеток крови на этом фоне приводит к опасным состояниям и серьезным осложнениям.
Под названием гемолитические анемии объединяется группа приобретенных и наследственных заболеваний, характеризующихся повышением внутриклеточным или внутрисосудистым разрушением эритроцитов.
Аутоиммунные гемолитические анемии включают формы заболевания, связанные с образованием антител к собственным антигенам эритроцитов.
В общей группе гемолитических анемий чаще встречаются аутоиммунные гемолитические анемии. Частота их составляет 1 случай на 75 000-80 000 населения.
Что провоцирует / Причины Аутоиммунной гемолитической анемии:
Иммунные гемолитические анемии могут возникать под влиянием антиэритроцитарных изо- и аутоантител и, соответственно, подразделяются на изоиммунные и аутоиммунные.
К изоиммунным относятся гемолитические анемии новорожденных, обусловленные несовместимостью по системам АВО и резус между матерью и плодом, посттрансфузионные гемолитические анемии.
При аутоиммунных гемолитических анемиях происходит срыв иммунологической толерантности к неизмененным антигенам собственных эритроцитов, иногда - к антигенам, имеющим сходные с эритроцитами детерминанты. Антитела к подобным антигенам способны вступать во взаимодействие и с неизмененными антигенами собственных эритроцитов. Неполные тепловые агглютинины являются наиболее частой разновидностью антител, способных вызывать развитие аутоиммунных гемолитических анемий. Эти антитела относятся к IgG, редко - к IgM, IgA.
Иммунные гемолитические анемии подразделяются на изоиммунные и аутоиммунные. Серологический принцип дифференциации аутоиммунных гемолитических анемий позволяет выделить формы, обусловленные неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, холодовыми агглютининами, двухфазными холодовыми гемолизинами (типа Доната - Ландштейнера) и эритроопсонинами. Некоторые авторы выделяют форму гемолитической анемии с антителами против антигена нормобластов костного мозга.
По клиническому течению выделяют острые и хронические варианты.
Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматические аутоиммунные анемии возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунокомпетентной системе. Наиболее часто они встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени. В тех случаях, когда появление аутоантител не удается связать с каким-либо патологическим процессом, говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, которая составляет около 50 % всех аутоиммунных анемий.
Образование аутоантител происходит в результате нарушения в системе иммунокомпетентных клеток, которые воспринимают эритроцитарный антиген как чужеродный и начинают вырабатывать к нему антитела. После фиксации аутоантител на эритроцитах последние захватываются клетками ретикулогистиоцитарной системы, где подвергаются агглютинации и распаду. Гемолиз эритроциов происходит главным образом в селезенке, печени, костном мозге. Аутоантитела к эритроцитам принадлежат к различным типам.
По серологическому принципу аутоиммунные гемолитические анемии делятся на несколько форм:
- анемии с неполными тепловыми агглютининами
- анемии с тепловыми гемолизинами
- анемии с полными холодовыми агглютининами
- анемии с двухфазными гемолизинами
- анемии с агглютининами против нормобластов костного мозга
Каждая из этих форм имеет некоторые особенности в клинической картине, течении и серологической диагностике. Наиболее часто встречаются анемии с неполными тепловыми агглютининами, составляющие 70 - 80 % всех аутоиммунных гемолитических анемий.
Патогенез (что происходит?) во время Аутоиммунной гемолитической анемии:
Сущность аутоиммунных процессов состоит в том, что в результате ослабления Т-супрессорной системы иммунитета, контролирующей аутоагрессию, происходит активация В-системы иммунитета, синтезирующей при этом антитела против неизмененных антигенов различных органов. В реализации аутоагрессии принимают участие также Т-лимфоциты-киллеры. Антитела - это иммуноглобулины (Ig), принадлежащие чаще всего к классу G, реже - М и А; они специфичны и направлены против определенного антигена. К IgM относятся, в частности, холодовые антитела и двухфазные гемолизины. Эритроцит, несущий на себе антитела, фагоцитируется макрофагами и в них разрушается; возможен лизис эритроцитов с участием комплемента. Антитела класса IgM могут вызвать агглютинацию эритроцитов непосредственно в кровеносном русле, а антитела класса IgG способны разрушать эритроцит только в макрофагах селезенки. Во всех случаях гемолиз эритроцитов происходит тем интенсивнее, чем больше на их поверхности находится антител. Описана гемолитическая анемия с антителами к спектрину.
Симптомы Аутоиммунной гемолитической анемии:
При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются быстро нарастающая слабость, одышка и сердцебиение, боли в области сердца, иногда в пояснице, повышение температуры тела и рвота, интенсивная желтуха. При хроническом течении процесса отмечают относительно удовлетворительное самочувствие больных даже при глубокой анемии, нередко выраженную желтуху, в большинстве случаев увеличение селезенки, иногда и печени, чередование периодов обострения и ремиссии.
Анемия носит нормохромный, иногда гиперхромный характер, при гемолитических кризах обычно отмечается выраженный или умеренный ретикулоцитоз. В периферической крови обнаруживается макроцитоз и микросфероцитоз эритроцитов, возможно появление нормобластов. СОЭ в большинстве случаев увеличена. Содержание лейкоцитов при хронической форме бывает нормальным, при острой - встречается лейкоцитоз, достигающий иногда высоких цифр со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Количество тромбоцитов обычно нормальное.
При синдроме Фишера - Ивенса аутоиммунная гемолитическая анемия сочетается с аутоиммунной тромбоцитопенией. В костном мозге эритропозз усилен, редко выявляются мегалобласты. У большинства больных снижена осмотическая резистентность эритроцитов, что обусловлено значительным числом микросфероцитов в периферической крови. Содержание билирубина увеличено за счет свободной фракции, повышено и содержание стеркобилина в кале.
Неполные тепловые агглютинины обнаруживаются с помощью прямой пробы Кумбса с поливалентной антиглобулиновой сывороткой. При положительном тесте с помощью антисывороток к IgG, IgM и т. д. уточняется, к какому классу иммуноглобулинов относятся выявляемые антитела. Если на поверхности эритроцитов менее 500 фиксированных молекул IgG, проба Кумбса отрицательна. Подобное явление наблюдается обычно у больных с хронической формой аутоиммунной гемолитической анемии или перенесших острый гемолиз. Кумбс-негативными оказываются и случаи, когда на эритроцитах фиксированы антитела, принадлежащие к IgA или IgM (в отношении которых поливалентная антиглобулиновая сыворотка менее активна).
Примерно в 50% случаев идиопатических аутоиммунных гемолитических анемий одновременно с появлением иммуноглобулинов, фиксированных на поверхности эритроцитов, выявляются антитела к собственным лимфоцитам.
Гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми гемолизинами , встречается редко. Для нее характерны гемоглобинурия с выделением мочи черного цвета» чередование периодов острого гемолитического криза и ремиссий. Гемолитический криз сопровождается развитием анемии, ретикулоцитоза (в отдельных случаях тромбоцитоза) и увеличением селезенки. Отмечаются повышение уровня свободной фракции билирубина, гемосидеринурия. При обработке донорских эритроцитов папаином удается обнаружить у больных монофазные гемолизины. У некоторых пациентов оказывается положительной проба Кумбса.
Гемолитическая анемия, обусловленная Холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь) имеет хроническое течение. Она развивается при резком повышении титра Холодовых гемагглютининов. Различают идиопатические и симптоматические формы заболевания. Ведущим симптомом болезни является чрезмерно повышенная чувствительность к холоду, которая проявляется в виде посинения и побеления пальцев рук и ног, ушей, кончика носа. Расстройства периферического кровообращения приводят к развитию синдрома Рейно, тромбофлебитов, тромбозов и трофических изменений вплоть до акрогангрены, иногда холодовой крапивницы. Возникновение вазомоторных нарушений связано с образованием при охлаждении крупных внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов с последующим спазмом сосудистой стенки. Эти изменения сочетаются с усиленным преимущественно внутриклеточным гемолизом. У части больных встречается увеличение печени и селезенки. Наблюдаются умеренно выраженная нормохромная или гиперхромная анемия, ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, увеличение СОЭ, незначительное повышение уровня свободной фракции билирубина, высокий титр полных Холодовых агглютининов (выявляемый методом агглютинации в солевой среде), иногда признаки гемоглобинурии. Характерной является агглютинация эритроцитов in vitro, возникающая при комнатной температуре и исчезающая при подогревании. При невозможности выполнения иммунологических тестов диагностическое значение приобретает провокационная проба с охлаждением (в сыворотке крови, полученной от перетянутого жгутом пальца после опускания его в ледяную воду, определяется повышенное содержание свободного гемоглобина).
При холодовой гемагглютининовой болезни в отличие от пароксизмальной холодовой гемоглобинурии гемолитический криз и вазомоторные нарушения возникают только от переохлаждения тела и гемоглобинурия, начавшаяся в условиях холода, прекращается с переходом больного в теплое помещение.
Симптомокомплекс, свойственный холодовой гемагтлютининовой болезни, может возникнуть на фоне различных острых инфекций и некоторых форм гемобластозов. При идиопатических формах заболевания полного выздоровления не наблюдается, при симптоматических прогноз зависит главным образом от тяжести основного процесса.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия относится к числу редких форм гемолитических анемий. Ею заболевают люди обоего пола, чаще дети.
У больных с пароксизмальной холодовой гемоглобинурией после пребывания на холоде могут появиться общее недомогание, головная боль, ломота в теле и другие неприятные ощущения. Вслед за этим начинается озноб, повышается температура, отмечается тошнота и рвота. Моча приобретает черную окраску. Одновременно иногда выявляются желтушность, увеличение селезенки и вазомоторные нарушения. На фоне гемолитического криза у больных обнаруживают умеренную анемию, ретикулоцитоз, повышение содержания свободной фракции билирубина, гемосидеринурию и протеинурию.
Окончательный диагноз пароксизмальной холодовой гемоглобинурии устанавливают на основании обнаруженных двухфазных гемолизинов по методу Доната - Ландштейнера. Для нее не характерна аутоагглютинация эритроцитов, постоянно наблюдающаяся при холодовой гемагтлютинацией ной болезни.
Гемолитическая анемия, обусловленная эритроопсонинами. Существование аутоопсонинов к клеткам крови является общепризнанным. При приобретенной идиопатической гемолитической анемии, циррозе печени, гипопластической анемии с гемолитическим компонентом и лейкозах обнаружен феномен аутоэритрофагоцитоза.
Приобретенная идиопатическая гемолитическая анемия, сопровождающаяся положительным феноменом аутоэритрофагоцитоза, имеет хроническое течение. Периоды ремиссии, длящиеся иногда значительное время, сменяются гемолитическим кризом, характеризующимся иктеричностью видимых слизистых оболочек, потемнением мочи, анемией, ретикулоцитозом и повышением непрямой фракции билирубина, иногда увеличением селезенки и печени.
При идиопатических и симптоматических гемолитических анемиях выявление аутоэритрофагоцитоза при отсутствии данных, указывающих на наличие других форм аутоиммунных гемолитических анемий, дает основание отнести их к гемолитической анемии, обусловленной эритроопсонинами. Диагностическая проба аутоэритрофагоцитоза проводится в прямом и непрямом вариантах.
Иммуногемолитические анемии , обусловленные применением лекарств. Различные лечебные препараты (хинин, допегит, сульфаниламиды, тетрациклин, цепорин и др.), способные вызывать гемолиз, образуют комплексы со специфическими гетероантителами, затем оседают на эритроциты и присоединяют к себе комплемент, что приводит к нарушению мембраны эритроцитов. Такой механизм медикаментозно обусловленных гемолитических анемий подтверждается обнаружением на эритроцитах больных комплемента при отсутствии на них иммуноглобулинов. Анемии характеризуются острым началом с признаками внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинурия, ретикулоцитоз, повышение содержания свободной фракции билирубина, усиление эритропоэза). На фоне гемолитического криза иногда развивается острая почечная недостаточность.
Несколько по-иному протекают гемолитические анемии, развивающиеся при назначении пенициллина и метилдофа. Введение за сутки 15 000 и более ЕД пенициллина может привести к развитию гемолитической анемии, характеризующейся внутриклеточным гипергемолизом. Наряду с общими клинико-лабораторными признаками гемолитического синдрома обнаруживается также положительная прямая проба Кумбса (выявляемые антитела относятся к IgG). Пенициллин, связываясь с антигеном мембраны эритроцитов, образует комплекс, против которого в организме вырабатываются антитела.
При длительном применении метилдофа у части больных возникает гемолитический синдром, имеющий черты идиопатической формы аутоиммунных гемолитических анемий. Выявляемые антитела идентичны с тепловыми агглютининами и относятся к IgG.
Гемолитическая анемия, обусловленная механическими факторами , связана с разрушением эритроцитов при их прохождении через измененные сосуды или через искусственные клапаны. Эндотелий сосудов изменяется при васкулитах, злокачественной артериальной гипертензии; при этом адгезия и агрегация тромбоцитов активированы, как и система свертывания крови и образования тромбина. Развиваются распространенный стаз крови и тромбоз мелких кровеносных сосудов (ДВС-синдром) с травматизацией эритроцитов, в результате чего они фрагментируются; в мазке крови находят многочисленные фрагменты эритроцитов (шистоциты). Разрушаются эритроциты также при их прохождении через искусственные клапаны (чаще - при многоклапанной коррекции); описана гемолитическая анемия на фоне сенильного кальцинированного аортального клапана. Диагноз базируется на признаках анемии, повышении концентрации свободного билирубина в сыворотке крови, наличии шистоцитов в мазке периферической крови и симптоматике основного заболевания, ставшего причиной механического гемолиза.
(болезнь Мошковича, синдром Гассера) может осложнять течение аутоиммунных гемолитических анемий. Заболевание аутоиммунной природы характеризуется гемолитической анемией, тромбоцитопенией, поражением почек. Отмечаются диссеминированное поражение сосудов и капилляров с вовлечением практически всех органов и систем, выраженные изменения со стороны коагулограммы, характерные для ДВС-синдрома.
Диагностика Аутоиммунной гемолитической анемии:
Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии ставят на основании наличия клинико-гематологических признаков гемолиза и выявления на поверхности эритроцитов аутоантител с помощью пробы Кумбса (положительная почти в 60% аутоиммунного гемолиза). Дифференцируют заболевание от наследственного микросфероцитоза, гемолитических анемий, связанных с дефицитом ферментов.
В крови - нормохромная или умеренно гиперхромная анемия различной выраженности, ретикулоцитоз, нормобласты. В ряде случаев в мазках крови обнаруживаются микросфероциты. Количество лейкоцитов может повышаться при гемолитическом кризе. Число тромбоцитов, как правило, в пределах нормы, но может встречаться тромбоцитопения. СОЭ значительно увеличена. В костном мозге наблюдается выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Содержание билирубина в крови, как правило, повышено за счет непрямого.
Лечение Аутоиммунной гемолитической анемии:
При острых формах приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях назначают преднизолон в суточной дозе 60-80 мг. При неэффективности она может быть увеличена до 150 мг и больше. Суточная доза препарата делится на 3 части в соотношении 3:2:1. По мере стихания гемолитического криза доза преднизолона постепенно снижается (по 2,5-5 мг в день) до половины исходной. Дальнейшее снижение дозы препарата во избежание рецидивирования гемолитического криза осуществляют по 2,5 мг в течение 4-5 дней, затем еще в меньших дозах и с большими интервалами до полной отмены препарата. При хронической аутоиммунной гемолитической анемии достаточно назначить 20-25 мг преднизолона, а по мере улучшения общего состояния больного и показателей эритропоэза переводить на поддерживающую дозу (5-10 мг). При холодовой гемагглютининовой болезни показана аналогичная терапия преднизолоном.
Спленэктомия при аутоиммунной гемолитической анемии, связанных с тепловыми агглютининами и аутоэритроопсонинами, может быть рекомендована лишь больным, у которых кортикостероидная терапия сопровождается непродолжительными ремиссиями (до 6-7 мес.) или имеется резистентность к ней. У больных гемолитической анемией, обусловленной гемолизинами, спленэктомия не предотвращает гемолитические кризы. Однако они наблюдаются реже, чем до операции, и легче купируются с помощью кортикостероидных гормонов.
При рефрактерных аутоиммунных гемолитических анемиях в сочетании с преднизолоном могут быть использованы иммунодепрессаты (6-меркаптопурин, имуран, хлорбутин, метотрексат, циклофосфамид и др.).
В стадии глубокого гемолитического криза применяют переливания эритроцитной массы, подобранной с помощью непрямой пробы Кумбса; для снижения выраженной эндогенной интоксикации назначают гемодез, полидез и другие дезинтоксикационные средства.
Лечение гемолитико-уремического синдрома, который может осложнять течение аутоиммунных гемолитических анемий, включает кортикостероидные гормоны, свежезамороженную плазму, плазмаферез, гемодиализ, трансфузии отмытых или криоконсервированных эритроцитов. Несмотря на использование комплекса современных терапевтических средств, прогноз часто неблагоприятный.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Аутоиммунная гемолитическая анемия:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Аутоиммунной гемолитической анемии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:
| B12-дефицитная анемия |
| Анемии, обусловленные нарушением синтеза утилизацией порфиринов |
| Анемии, обусловленные нарушением структуры цепей глобина |
| Анемии, характеризующиеся носительством патологически нестабильных гемоглобинов |
| Анемия Фанкони |
| Анемия, связанная со свинцовым отравлением |
| Апластическая анемия |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными Холодовыми агглютининами |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами |
| Болезни тяжелых цепей |
| болезнь Верльгофа |
| Болезнь Виллебранда |
| болезнь Ди Гулъелъмо |
| болезнь Кристмаса |
| Болезнь Маркиафавы-Микели |
| Болезнь Рандю - Ослера |
| Болезнь тяжелых альфа-цепей |
| Болезнь тяжелых гамма-цепей |
| Болезнь Шенлейн - Геноха |
| Внекостномозговые поражения |
| Волосатоклеточный лейкоз |
| Гемобластозы |
| Гемолитико-уремический синдром |
| Гемолитико-уремический синдром |
| Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом витамина Е |
| Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) |
| Гемолитическая болезнь плода и новорожденного |
| Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов |
| Геморрагическая болезнь новорожденных |
| Гистиоцитоз злокачественный |
| Гистологическая классификация лимфогранулематоза |
| ДВС-синдром |
| Дефицит К-витаминзависимых факторов |
| Дефицит фактора I |
| Дефицит фактора II |
| Дефицит фактора V |
| Дефицит фактора VII |
| Дефицит фактора XI |
| Дефицит фактора XII |
| Дефицит фактора XIII |
| Железодефицитная анемия |
| Закономерности опухолевой прогрессии |
| Иммунные гемолитические анемии |
| Клоповое происхождение гемобластозов |
| Лейкопении и агранулоцитозы |
| Лимфосаркомы |
| Лимфоцитома кожи (болезнь Цезари) |
| Лимфоцитома лимфатического узла |
| Лимфоцитома селезенки |
| Лучевая болезнь |
| Маршевая гемоглобинурия |
| Мастоцитоз (тучноклеточный лейкоз) |
| Мегакариобластный лейкоз |
| Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобластозах |
| Механическая желтуха |
| Миелоидная саркома (хлорома, гранулоцитарная саркома) |
| Миеломная болезнь |
| Миелофиброз |
| Нарушения коагуляционного гемостаза |
| Наследственная a-fi-липопротеинемия |
| Наследственная копропорфирия |
| Наследственная мегалобластная анемия при синдроме Леш - Найана |
| Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением активности ферментов эритроцитов |
| Наследственный дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы |
Когда в организме начинается большая выработка антител, происходит разрушение эритроцитов в крови. Своими словами говоря – собственный организм разрушает собственные клетки. Это проявляется вследствие снижения уровня гемоглобина. Опасность заключается в том, что в результате этих антител, эритроциты перестают функционировать, а склеиваясь между собой, образуют закупорку сосудов всей кровеносной системы.
Существует два вида аутоиммунной гемолитической анемии:
1) Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия. Эта анемия развивается самостоятельно и не зависит ни от каких факторов и поэтому причину возникновения болезни установить невозможно;2) Симптоматическая аутоиммунная анемия. Причиной второй анемии может быть перенесённые заболевания, такие как лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лейкоз, красная волчанка, хронический гепатит, цирроз печени, ревматоидный артрит;
Симптомы анемии
Существует две формы гемолитической анемии это;
1) Острая форма. При этой форме происходит резкое ухудшение организма, появляется отдышка, сильная слабость, учащается сердцебиение, происходит повышение температуры и на теле появляется лимонного оттенка желтуха, возможна даже лихорадка;2) Хроническая форма. При этой форме может происходить увеличение селезёнки, иногда даже печени (эти признаки можно обнарусть при посещении врача), кожа становится бледной. Болезнь проявляется постепенно и может быть длительный период;
Можете понаблюдать за больным. Поскольку при этой болезни во время переохлаждения, может возникать крапивница, зуд, гемоглобинурия, болезнь Рейно. Если в это время у Вас ещё и инфекция, что в результате болезнь буде обостряться.
Характерным свойством этой болезни является волнообразная симптоматика, они могут появляться, затем затихать.
Причины развития
На самом деле, установить причины возникновения аутоиммунной гемолитической анемии очень сложно, особенно если это идиопатическая форма анемии.Но точно известно, что происходит в результате сбоя работы иммунной системы. То есть причиной может стать мутация генов или повреждение цепочки ДНК. А поскольку ДНК несёт в себе информацию, которая нужна для развития человека, болезнь может передаваться по наследству.
В первую очереди разрушение происходит в костном мозгу, печени, селезенке.
Врачи выделили пять форм аутоиммунной гемолитической анемии:
1) анемии с тепловыми гемолизинами;
2) анемии с неполными тепловыми агглютининами;
3) анемии с двухфазными гемолизинами;
4) анемии с полными холодовыми агглютининами;
5) анемии с агглютининами против нормобластов костного мезга.
Как диагностировать болезнь
Определить можно с помощью лабораторного анализа крови, проводится ан-тиглобулиновый тест, который определит наличие внесосудного гемолиза. Второй вариант – взятие пункции красного косного мозга, он покажет процессы роста.Болезнь иногда определяется случайно, когда берут общий анализ крови и в результатах обнаруживается низкий уровень эритроцитов. Результат может быть и другим, например, при острой форме анемии, наоборот увеличивается число эритроцитов в два раза, но понижается СОЭ.
Также, проведённый анализ крови на биохимию покажет увеличенное содержание билирубина, который образуется вследствие распада гемоглобина.
Когда возникает подозрение на гемолитическую анемию, назначает дополнительно анализ кала биохимический. С его помощью можно определить уровень стеркобилина, который возникает при распаде билирубина.
А уже непосредственно при подозрении на аутоиммунную гемолитическую анемию, назначается специальная иммунологическая проба Кумбса.
Как предотвратить болезнь
К сожалению, обезопасить себя от этой болезни невозможно. Поскольку она может возникать на генетическом уровне. Но её можно диагностировать на ранней стадии, что в дальнейшем гораздо проще будет лечить.Как лечить болезнь
Для прекращения или уменьшения гемолиза, используют гормоны глюкокордикоидные. Очень важно соблюдать дозировку и длительность приёма препарата. Преднизол назначается при острых формах в максимальной дозе, которая составляет 60-80 мг в одни сутки, рассчитывается она 1мг на один килограмм веса тела человека.
Когда наступает период ослабления, доза постепенно уменьшается до 5-10 мг в сутки. Очень важно, чтобы лечение продолжалось около 2-3 месяца. И если повторный анализ пробы Кумбса произведёт отрицательный результат, и исчезнут полные признаки, тогда только можно прекратить лечение.
В отдельных случаях больным назначают иммунодепрессанты и противомалярийные препараты, это помогает при анемиях, связанных с холодовыми агглютининами.
Если результат не меняется или происходит рецидив, больному применяется спленэктомия (операция по удалению селезёнки). При этом донором должен быть человек, у которого даётся отрицательный результат теста Кумбса.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, это ряд заболеваний приобретенного или врожденного характера, обусловленных нарушением некоторых внутриклеточных механизмов, при котором собственная иммунная система организма больного начинает воспринимать эритроциты (красные клетки крови) за инородные тела и активно разрушает их.
Среди всех гемолитических анемий, аутоиммунные анемии являются наиболее распространенным видом. Последствия разрушения эритроцитов ведут к серьезным осложнениям в работе всех органов и тяжело поддаются коррекции. Поэтому прогноз аутоиммунной гемолитической анемии иногда не утешительный.
Классификация и симптомы аутоиммунной гемолитической анемии
Существует следующее распределение в классификации данного вида анемии.
По виду развития болезни определяют симптоматическую и идиопатическую формы аутоиммунной гемолитической анемии. Идиопатическая форма заболевания, самостоятельная и развивается без видимых аномалий в организме. Симптоматическая анемия является результатом серьезных болезней - хронического гепатита, лимфогранулематоза, лейкоза, лимфолейкоза, красной волчанки или . К заболеваниям, провоцирующим развитие аутоиммунной гемолитической анемии можно также отнести миеломы, лимфосаркомы, опухолевые процессы и дефицит иммунных функций.
Во время беременности конфликт между резус-фактором и группой крови матери и ребенка тоже приводит к развитию данной формы болезни.
При аутоиммунной гемолитической анемии в крови вырабатываются антитела, которые и разрушают эритроциты. Процесс может проходить в острой и хронической фазе.
Симптомы аутоиммунной гемолитической анемии острой формы выражаются повышением температуры, сердцебиением. У больных наблюдается слабость, возникает отдышка, поясничные и головные боли. Заболевание сопровождаются желтушностью и рвотой.
При хронической аутоиммунной гемолитической анемии симптомы сглажены. Организм как бы привыкает к присутствию гипоксии и не обнаруживает патологий. Но по мере накопления антител периодически наступают обострения болезни с соответствующими признаками. Такие обострения называются гемолитическими кризами.
В прогнозе аутоиммунной гемолитической анемии могут быть нарушения в работе печени и селезенки. Органы увеличиваются в размере и болезненны при пальпации. Появляется гемолитическая желтуха.
Диагностика заболевания
Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии основывается на наличии клинико-гематологической картины разрушения эритроцитов и наличии на их поверхности антител, определяемых с использованием пробы Кумбса.
Развернутый анализ крови у пациентов дает увеличенный показатель СОЭ и нормальный или слегка повышенный уровень гемоглобина. При этом количество эритроцитов понижено, а также появляются их юные ядросодержащие формы (ретикулоцитоз). Тромбоциты обычно наблюдаются в пределах нормы. Наблюдается увеличение билирубина при биохимическом анализе крови, что связано с повышенной скоростью разрушения эритроцитов.
Обострение болезни показывает в крови увеличение количества лейкоцитов.
При диагностике аутоиммунную гемолитическую анемию дифференцируют от заболеваний связанных с недостаточностью ферментов и от наследственного микросфероцитоза.
Лечение аутоиммунной гемолитической анемии
В лечении заболевания преобладает использование кортикостероидных гормональных препаратов. На текущий момент это наиболее эффективный метод лечения аутоиммунной гемолитической анемии, т. к. при этом происходит сокращение образования антител и нормализуется уровень иммунного ответа организма больного.
В зависимости от состояния пациента назначается соответствующая дозировка медикаментов. Во время острой фазы назначают преднизалон в суточной дозе 60-80 мг. При необходимости ее увеличивают до 100 мг и выше, из расчета 1,5-2 мг на 1 кг веса больного. Возможно использование аналогичных доз иных глюкокортикоидов. Чтобы избежать синдрома отмены препарата, после улучшения состояния, дозировку начинают медленно снижать. Лечение данного заболевания крови - это процесс длительный и необходимо проводить поддерживающую терапию примерно 2-3 месяца. Суточная доза препарата в этот период составляет 10 мг. Терапия проводится до получения отрицательной пробы Кумбса.
В некоторых случаях лечение аутоиммунной гемолитической анемии проводится с помощью иммунодепрессантов. Развитие тяжелых кризов вызывает необходимость использования инфузионной терапии (солевые растворы) и проведения гемотрансфузий (переливание донорской эритроцитарной массы). Кроме того при тяжелых формах болезни применяют переливания плазмы крови, гемодиализ и плазмоферез.
Иногда наблюдаются случаи устойчивости к гормональному лечению, сопровождающиеся частыми острыми клиническими проявлениями. При отсутствии ответа от проводимой медикаментозной коррекции применяется хирургическое вмешательство - спленэктомия. Спленэктомия - хирургическое удаление селезенки, являющейся основным местом разрушения эритроцитов. Кроме того после спленэктомии уменьшается содержание в крови больного антител к эритроцитам.
К сожалению, на современном уровне развития медицины прогноз аутоиммунной гемолитической анемии не всегда благоприятный.
Под аутоиммунной гемолитической анемией понимают такую форму анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена. В этих случаях иммунная система воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает против него антитела.
В зависимости от того, что является объектом уничтожения - эритроциты периферической крови или эрнтрокариоциты костного мозга, различают две группы аутоиммунных гемолитических анемий - с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови и с антителами против антигенов эритрокариоцитов.
Все аутоиммунные гемолитические анемии независимо от клеточной направленности антител могут быть разделены на идиопатические и симптоматические .
К симптоматическим относятся анемии, при которых антитела вырабатываются в ответ на какое-либо другое заболевание - гемобластоз (особенно лимфопролиферативные заболевания, такие, как хронический лимфолейкоз, болезнь Вальденстрема, миеломная болезнь, лимфосаркома), системную красную волчанку, неспецифический язвенный колит, ревматоидный полиартрит, активный гепатит, злокачественную опухоль различной локализации, иммунодефицитное состояние.
В тех случаях, если аутоиммунные гемолитические анемии возникают без явной причины, их следует относить к идиопатическим. Так, АИГА, возникающие после гриппа, ангины и других острых инфекций, в период беременности или после родов, относятся к симптоматическим, так как эти факторы являются не этиологическими, а провоцирующими клинические проявления скрытого заболевания.
Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами к антигенам эритроцитов периферической крови на основании серологической характеристики антител делят на четыре вида:
- с неполными тепловыми агглютининами;
- с тепловыми гемолизинами;
- с полными холодовыми агглютининами;
- с двухфазными холодовыми гемолизинами.
Чаще всего выявляются АИГА с неволными тепловыми агглютининами. Эта форма анемий встречается в любом возрасте. АИГА с полными холодовыми агглютининами наблюдаются преимущественно у лиц пожилого возраста. АИГА с двухфазными гемолизинами - наиболее редкая форма; встречается в основном у маленьких детей. При симптоматических формах заболевания возраст больных может быть разным.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови
Анемия, связанная с неполными тепловыми агглютининами
Клинические проявления
Клинические проявления не зависят от того, имеется ли у больного идиопатическая или симптоматическая форма анемии. Начало заболевания может быть различным. Иногда оно носит острый характер: на фоне полного благополучия внезапно появляются резкая слабость, иногда боль в пояснице, в области сердца, одышка, сердцебиение, часто отмечается лихорадка. Очень быстро развивается желтуха, которая чаще всего служит основанием для постановки неправильного диагноза инфекционного гепатита.
В других случаях наблюдается более постепенное заболевание. Имеются предвестники болезни - артралгия, боль в животе, субфебрильная температура.
Нередко заболевание развивается исподволь. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Одышка, сердцебиение у них отсутствуют, несмотря даже на выраженную анемизацию, что связано с постепенной адаптацией больного к анемической гипоксии.
Лабораторные показатели
При острых гемолитических кризах наблюдается снижение гемоглобина до исключительно малых цифр (менее 3,1 ммоль/л, или 50 г/л). Однако в большинстве случаев содержание гемоглобина снижается не так резко (3,72-4,34 ммоль/л, или 60-70 г/л). У ряда больных с хроническим течением аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается небольшое снижение гемоглобина (до 5,59 ммоль/л, или 90 г/л). Анемия чаще всего нормохромная или умеренно гиперхромная.
Содержание ретикулоцитов у большей части больных повышено, иногда в значительной степени (до 87%). При симптоматической форме заболевания содержание ретикулоцитов ниже, чем при идиопатической. При обострении заболевания содержание ретикулоцитов иногда снижается до 0,1-0,3 %. Может наблюдаться макроцитоз, но чаще всего обнаруживается микросфероцитоз. Количество микросфероцитов такое же, как и при наследственном микросфероцитозе. Этот симптом не является патогномоничным для данного заболевания. При тяжелом течении болезни обнаруживаются шизоциты.
В костном мозге в большинстве случаев гиперплазирован красный росток, однако возможно уменьшение количества эритрокариоцитов. Вероятно, эти кризы связаны с очень большим количеством антител, в результате чего разрушаются не только эритроциты периферической крови, но и эритрокариоциты. Однако нельзя исключить, что причиной кризов, так же как и при микросфероцитозе, и при серповидноклеточной анемии , является инфицирование парвовирусом.
Количество лейкоцитов зависит от заболевания, которое лежит в основе АИГА. При идиопатической форме АИГА наблюдаются значительные колебания числа лейкоцитов: при острых формах болезни - до 50-70 Г в 1 л со сдвигом влево до промиелоцитов; при хронических формах - незначительное повышение или нормальное количество. Иногда наблюдается выраженная лейкопения.
Количество тромбоцитов у большинства больных нормальное или незначительно сниженное. Имеется, однако, категория больных, у которых наблюдается сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с выраженной аутоиммунной тромбоцитопенией или одновременное аутоиммунное поражение всех трех ростков кроветворения. В одних случаях аутоиммунная гемолитическая анемия начинается одновременно с аутоиммунной тромбоцитопенией, в других - тромбоцитопения присоединяется к анемии лишь спустя несколько месяцев или лет. У части больных в начале заболевания выявляется тромбоцитопения и лишь через определенное время развивается анемия. При этом тромбоцитопении уже может не наблюдаться. Поэтому нет серьезных оснований для выделения болезни или синдрома Фишера-Эванса, характеризующегося, как принято считать, сочетанием аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении.
Осмотическая резистентность эритроцитов при АИГА с тепловыми агглютининами в большинстве случаев снижена. Отмечен параллелизм между степенью микросфероцитоза и изменением осмотической резистентности. Изменение осмотической резистентности особенно выражено после суточной инкубации эритроцитов.
Кислотоустойчивость эритроцитов повышается, как правило, параллельно степени интенсивности гемолиза и степени гиперретикулоцитоза. Максимум смещается в сторону стойких клеток до 6, 7 или 8-й минуты гемолиза, высота кривой остается нормальной. Левая ветвь кривой становится более пологой, чем в норме. Общее время гемолиза остается нормальным или незначительно увеличивается.
Содержание билирубина при аутоиммунной гемолитической анемии чаще всего повышено до 25- 45 мкмоль/л, у отдельных больных - до 60 мкмоль/л. У больных с идиопатической формой АИГА повышение уровня билирубина наблюдается чаще, чем при симптоматической форме. Увеличение содержания билирубина происходит, главным образом, за счет непрямой фракции, не связанной с глюкуроновой кислотой. Следует отметить, что нормальное содержание билирубина не исключает диагноза аутоиммунной гемолитической анемии. Увеличение содержания прямого, или связанного с глюкуроновой кислотой, билирубина может свидетельствовать о сопутствующем гепатите или об обтурации.
В моче иногда увеличено содержание уробилина, однако это увеличение носит непостоянный характер и не является признаком гемолитических анемий. В кале больных обнаруживается, как правило, значительное количество стеркобилина.
Содержание гемоглобина плазмы может увеличиваться за счет имеющегося у этих больных небольшого внутрисосудистого гемолиза, однако чаще всего оно нормальное. Иногда при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами наблюдается выраженная гемосидеринурия, изредка - гемоглобинурия. Нередко выявляются изменения в составе белковых фракций, повышенная СОЭ.
У ряда больных увеличено содержание глобулинов, чаще всего за счет иммуноглобулинов. В отдельных случаях при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами при электрофорезе обнаруживается однородная фракция - М-градиент. Иногда при АИГА бывает положительной реакция Вассермана.
У части больных иммунные гемолитические анемии, начавшись остро, могут дать при адекватной терапии быструю ремиссию, а спустя некоторое время может возникнуть новое обострение. У некоторых больных аутоиммунная гемолитическая анемия после острого начала переходит в типичную хроническую форму. В редких случаях заболевание протекает крайне неблагоприятно и несмотря на интенсивную терапию, может закончиться летально.
Анемия, связанная с тепловыми гемолизинами
Клинические проявления
Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии может начаться так же остро, как агглютининовая форма, но чаще всего для нее характерно более спокойное, мягкое начало. Содержание гемоглобина снижается до 2,48-3,72 ммоль/л (40-60 г/л). Может отмечаться легкая желтушность склер и кожи, но при данной форме анемии она менее выражена, чем при агглютининовых формах анемии. Небольшое увеличение селезенки и печени наблюдается почти у половины больных.
Характерной особенностью гемолизиновой формы аутоиммунной гемолитической анемии является выделение черной мочи. В этот период в ней обнаруживается большое количество белка, наблюдается положительная бензидиновая проба (с мочой!). Гемоглобинурия отмечается сравнительно редко и не у всех больных, однако у ряда больных постоянно обнаруживается гемосидеринурия. Уровень билирубина либо нормальный, либо незначительно повышенный.
Иногда гемолизиновая форма болезни осложняется тромбозом периферических вен. Могут возникать приступы боли в животе, связанные с тромбозом мелких брыжеечных сосудов.
Лабораторные показатели
Картина крови в основном такая же, как и при агглютининовых формах аутоиммунной гемолитической анемии. Нередко обнаруживается большое количество микросфероцитов. Количество лейкоцитов у большинства больных повышено, во многих случаях наблюдается сдвиг лейкограммы до миелоцитов. Количество тромбоцитов нормальное.
Дифференциальная диагностика гемолизиновой формы АИГА проводится прежде всего с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнью Мар- киафавы-Микели).
Анемия, связанная с полными холодовыми агглютининами
Клинические проявления
Для данной формы АИГА характерно постепенное медленное начало. Больные жалуются на слабость, недомогание, снижение работоспособности, непереносимость холода. У большинства больных после воздействия холода отмечаются посинение, а затем побеление пальцев рук, ног, ушей, кончика носа. Появляется резкая боль в конечностях. После длительного пребывания на холоде может развиться гангрена пальцев рук или ног. Однако синдром Рейно не является обязательным признаком заболевания, у некоторых больных после охлаждения появляется крапивница. Могут увеличиваться печень и селезенка.
Лабораторные показатели
Уровень гемоглобина у большинства больных колеблется в пределах 4,96-6,21 ммоль/л (80-100 г/л), однако он может быть и более низким. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов обычно не снижается.
Характерная особенность холодовой формы аутоиммунной гемолитической анемии - аутоагглютинация эритроцитов, которая наблюдается сразу во время взятия крови. Это нередко мешает определению количества эритроцитов и СОЭ. Часто наблюдается аутоагглютинация в мазке. В случае хранения крови при комнатной температуре (а тем более в холодильнике) она агглютинирует в пробирке. Эта агглютинация обратима и полностью исчезает при подогревании. Содержание билирубина нормальное или незначительно повышенное. При исследовании белковых фракций крови у ряда больных обнаруживается отдельная фракция белка (М-градиент), которая и представляет собой холодовые антитела.
В моче некоторых больных обнаруживается белок за счет свободного гемоглобина. Однако гемоглобинурия не является часто встречающимся симптомом болезни.
Сочетание умеренной анемии с признаками повышенного гемолиза, резкого повышения СОЭ, синдрома Рейно, изменений белковых фракций крови, а также невозможность определения группы крови и подсчета эритроцитов должны служить основанием для подозрения на холодовую гемагглютининовую болезнь и исследования полных холодовых агглютининов.
Течение заболевания хроническое . Клинические проявления более выражены зимой и почти полностью отсутствуют летом. У большинства больных кризов не наблюдается. Выздоровление от идиопатической формы практически не наступает, но заболевание крайне редко приводит к смертельному исходу.
Иногда холодовая форма иммунной гемолитической анемии наблюдается как эпизод в период вирусной инфекции (грипп, инфекционный монокулеоз) или сразу при снижении температуры тела после перенесенной инфекции. В этих случаях также могут появиться клинические признаки болезни (синдром Рейно, увеличение селезенки, снижение уровня гемоглобина, резкое повышение СОЭ, невозможность определения группы крови), однако они полностью проходят спустя 1-2 месяца. Это свидетельствует в пользу гетероиммунной, а не аутоиммунной формы анемии.
Анемия, связанная с двухфазными холодовыми гемолизинами
Анемия, связанная с двухфазными холодовыми гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) - самая редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии. Характеризуется приступами озноба, лихорадкой, болью в животе, тошнотой, рвотой и появлением черной мочи спустя несколько часов после переохлаждения. Иногда, так же как и при холодовой агглютининовой болезни, бывает выражен синдром Рейно. Вскоре после охлаждения могут появиться предвестники заболевания: боль в спине и в нижних конечностях, головная боль, недомогание, а затем уже появляется озноб и в различные промежутки (от нескольких минут до нескольких часов) наблюдается выделение темной (почти черной) мочи. Температура тела держится несколько часов. Моча черного цвета может выделяться в течение 1-2 дней. В период криза иногда отмечается увеличение размеров селезенки, появляется желтушность.
Серологическая диагностика аутоиммунных гемолитических анемий
Диагностика АИГА с неполными тепловыми агглютининами
Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий подтверждается положительной прямой пробой (реакцией) Кумбса, которая позволяет, как правило, выявить неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.
Раньше предполагалось, что неполные антитела имеют одну валентность и поэтому не могут объединить два эритроцита. В настоящее время известно, что неполные тепловые агглютинины, фиксированные на эритроцитах, имеют две валентности. Отсутствие агглютинации эритроцитов в солевой среде объясняется существованием вокруг эритроцита ионного облака и так называемым 2-потенциалом. Отталкивание отрицательно заряженных эритроцитов противодействует их незначительному по силе притяжению, вызываемому неполными антителами. Поэтому в большинстве случаев неполные тепловые антитела не приводят к феномену аутоагглютинации. Иногда при тяжелых формах анемии у больных с тепловыми антителами наблюдается феномен аутоагглютинации, что может привести к ошибке при определении группы крови.
Добавление к эритроцитам белка (альбумин, желатин) приводит к рассеиванию ионного облака и агглютинации эритроцитов, на которых фиксированы антитела. На этом основан метод определения резус-принадлежности. Иногда добавление раствора желатина ведет к агглютинации эритроцитов, на которых фиксированы аутоиммунные антитела. Однако использование желатина для выявления антител не рекомендуется, так как позволяет выявить лишь небольшую часть больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Тем не менее этот феномен следует учитывать, так как недооценка его ведет нередко к диагностике ложноположительной резус-принадлежности.
Основным методом выявления фиксированных на эритроцитах неполных антител является прямая антиглобулиновая проба Кумбса . Антисыворотка, полученная путем иммунизации кроликов глобулином сыворотки человека, не вызывает агглютинации отмытых нормальных эритроцитов. Присоединение антиглобулиновой сыворотки к неполным антителам, иммуноглобулинам, фиксированным на эритроцитах, ведет к укрупнению белка, сидящего на эритроцитах, и к агглютинации.
Положительная прямая проба Кумбса наблюдается в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии. Однако отрицательная проба Кумбса не исключает диагноза аутоиммунной гемолитической анемии. Она может наблюдаться в период наибольшей остроты заболевания в связи с тем, что в этот период происходит разрушение всех эритроцитов, на которых фиксировано достаточно большое количество антител. У нескольких больных отмечается отрицательная проба Кумбса в период резкого обострения гемолиза и резко положительная - на фоне массивной стероидной терапии. Отрицательная проба Кумбса может быть следствием недостаточного количества антител при нерезко выраженном хроническом течении заболевания.
Чувствительность пробы Кумбса удается повысить с помощью метода агрегатгемагглютинации . Для исследования этим методом используются тест-эритроциты, покрытые агрегированными глютар альдегидом белками иммунной сыворотки. Это позволяет реализовать эффект умножения: увеличивается вероятность встречи через антитело любых двух исследуемых эритроцитов, что объясняется огромной массой тест-эритроцита, нагруженного большим количеством антител, по сравнению с единичной молекулой специфического антиглобулина. Агрегирование белков иммунной сыворотки глютаральдегидом позволяет посадить такие агрегаты на активные центры антител на значительном расстоянии от поверхности эритроцитов, что увеличивает доступность активного центра антител для детерминант иммуноглобулинов, находящихся на поверхности эритроцита больного.
Первым этапом метода агрегатгемагглютинации является почти обычная антиглобулиновая прямая реакция Кумбса с антисывороткой кролика против гамма-глобулина человека. В случае отрицательной пробы эритроциты отмывают от несвязавшихся антител и затем добавляют к ним тест-эритроциты, нагруженные агрегированной антисывороткой, полученной от другого животного (например, осла или барана), иммунизированного гамма-глобулином кролика.
С помощью прямой пробы Кумбса антитела при аутоиммунной гемолитической анемии выявляются у 65 % больных, у остальных они могут быть обнаружены лишь методом агрегатгемагглютинации.
Как ложноположительная, так и ложноотрицательная проба Кумбса может быть следствием плохого качества антисыворотки. В такой же мере это относится и к методу агрегатгемагглютинации. Недостаточная сорбция гетероантител приводит к ложноположительным результатам, а малый титр антител дает ложноотрицательную пробу Кумбса. При проведении этого исследования необходимы наличие донорских эритроцитов для отрицательного контроля и проверка хотя бы 1 раз в 3 недели качества антисыворотки по положительному контролю (донорские резус-положительные эритроциты, сенсибилизированные малым количеством антирезусных антител).
Независимо от метода выявления антител у большинства больных они относились к классу IgG и лишь у отдельных больных с помощью агрегатгемагглютинационного метода на поверхности эритроцитов выявились IgA.
Непрямая проба Кумбса в случае аутоиммунной гемолитической анемии не имеет диагностического значения.
При проведении этой реакции эритроциты донора инкубируют с сывороткой больного, отмывают их, а затем, как при прямой пробе, определяют, имеются ли на поверхности донорских эритроцитов неполные тепловые антитела. Антитела в сыворотке больного могут быть как ауто-, так и изоантителами. Говорить об аутоантителах можно лишь в том случае, если они направлены против того же антигена, что и антитела, обнаруженные на поверхности эритроцитов больного. Непрямая проба Кумбса используется лишь для индивидуального подбора эритроцитов.
Диагностика АИГА с тепловыми гемолизинами
Диагностика АИГА с тепловыми гемолизинами основана на определении их в сыворотке крови больных. Прямая проба Кумбса часто оказывается отрицательной. Сыворотка крови больного в слабокислой среде вызывает гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента.
Сахарозная проба , которая считается характерной для пароксизмальной ночной гемоглобинурии, может быть положительной при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии. Эта проба основана на разрушении эритроцитов комплементом. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии сахароза и комплемент разрушают эритроциты с патологически измененной мембраной за счет производства неполноценных клеток. При гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии разрушение клеток идет за счет фиксированных на поверхности эритроцитов антител. Сахарозная проба может быть поставлена в двух дополнительных вариантах. В первом сыворотка крови больного смешивается с эритроцитами донора и исследуется наличие гемолиза эритроцитов донора сывороткой крови больного в присутствии сахарозы (перекрестный вариант); во втором варианте сыворотка крови больного инкубируется с собственными эритроцитами.
При пароксизмальной ночной гемоглобинурии положителен прямой, главный, вариант пробы, отрицателен перекрестный вариант и положителен третий вариант, но гемолиз при этом слабее, чем в первом варианте. При гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии наиболее выражен гемолиз в третьем варианте, так как в сыворотке крови больного имеются антитела, которые лучше всего фиксируются на поверхности собственных эритроцитов. В меньшей степени отмечается гемолиз в первом, прямом, варианте и иногда в перекрестном. Нередко дает положительные результаты метод агрегатгемагглютинации.
Диагностика АИГА с полными холодовыми агглютининами
Диагностика АИГА с полными холодовыми агглютининами основана на определении их титра в сыворотке крови. Для этого сыворотка больных, взятая в тепле, титруется в солевой среде, к ней добавляются донорские эритроциты и смесь помещается в различные температурные условия. В норме в сыворотке крови имеются холодовые антитела, которые могут вызвать агглютинацию эритроцитов донора в титре 1:4 при температуре 4 °С. При наличии в сыворотке крови патологических холодовых антител их титр оказывается очень высоким.
Агглютинация происходит при разведении сыворотки крови больного во много тысяч раз. При легких формах заболевания агглютинация в большом титре наблюдается лишь при низких температурах окружающей среды, а при температуре 20 °С и тем более 37 °С она не происходит. При более тяжелых формах заболевания агглютинация может происходить и при температуре 20°С. Для усиления чувствительности реакции целесообразна обработка эритроцитов донора папаи- ном.
Холодовые антитела по своей природе относятся к классу IgM. При электрофорезе в большинстве случаев обнаруживается М-градиент как при болезни Вальденстрема. Имеются несколько описаний аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми антителами, относящимися к классу IgA.
Диагностика АИГА с двухфазными гемолизинами
Двухфазные гемолизины характерны для пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. Относятся к классу IgG.
Их особенностью является то, что при первой фазе исследования, когда сыворотку крови больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник, гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термостат (вторая фаза), где происходит их гемолиз. Иногда при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии наблюдается положительная прямая проба Кумбса за счет выявления на поверхности эритроцитов как 1 IgG, так и комплемента.
Для сывороток крови разных больных требуется в первой фазе реакции различная степень охлаждения - от 0° до 25 °С. Те формы заболевания, при которых в первой фазе необходима меньшая степень охлаждения, протекают более тяжело. Вторая фаза реакции протекает лучше всего при температуре 32 °С в нейтральной среде.
Специфичность антител
При различных формах АИГА антитела направлены против различных антигенов. Так, при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами антитела направлены в большинстве случаев против антигена, относящегося к системе резус (Rh null). Однако он не является обычным антигеном системы резус и имеется почти у всех людей независимо от их резус-принадлежности. Данный антиген связан с участком мембраны эритроцитов, на котором прикреплены антигены системы резус.
При аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодовыми агглютининами в большинстве случаев обнаруживаются антитела против антигенов системы Ii. Антиген I обнаруживается у взрослых людей и в очень малом количестве - у новорожденных, антиген i имеется у новорожденных и в очень малом количестве - у взрослых.
При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии антитела направлены против антигена p.
Изучение специфичности антител часто помогает поставить правильный диагноз, рекомендовать лечение, иногда заранее определить прогноз заболевания. Это касается, например, аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами.
В тех случаях, если антитела направлены против антигена I, заболевание протекает намного тяжелее, чем тогда, когда они направлены против антигена i.
Антиген I имеется на эритроцитах взрослых людей в большом количестве, а антиген i - в малом. Поэтому степень агглютинабильности эритроцитов при наличии антител к антигену i небольшая. Несмотря на резкое повышение СОЭ до 70-80 мм/ч, высокий титр антител, прогноз при такой специфичности антител хороший.
Также определение специфичности холодовых агглютининов может помочь диагностировать основное заболевание, которое осложнилось холодовой формой аутоиммунной гемолитической анемии. Так, при идиопатической форме холодовой гемагглютинации антитела чаще всего направлены против антигена I, а при лимфосаркоме, макроглобулинемии - против антигена i. Эти антитела отличаются не только по своей специфичности, но и по структуре. Так, при идиопатической форме болезни антитела чаще всего имеют легкие ᴂ-цепи, а при лимфосаркоме - легкие λ-цепи.
При инфекциях антитела чаще всего поликлональны, имеют оба типа легких цепей и направлены против антигена i. Холодовые антитела реагируют не только с эритроцитами, но и с лимфоцитами. Антитела, направленные против антигена i, реагируют преимущественно с B-лимфоцитами, а антитела, направленные против антигена I - с T-лимфоцитами, хотя небольшое количество антигена i имеется и на B-лимфоцитах, а антигена I - на T-лимфоцитах.
В части случаев аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами антитела направлены против антигена Pr, разрушающегося папаином и нейрамининазой. Такие антитела чаще всего относятся к классу IgA.