7503 0
У большинства (если не у всех) пациентов с артериальной гипертензией терапию необходимо начинать осторожно, постепенно (в течение нескольких недель) снижая АД до целевого уровня. Для достижения целевых показателей АД в большинстве случаев требуется назначение более чем одного препарата. Доля больных, получающих комбинированную терапию, зависит от исходного АД. При артериальной гипертензии I степени монотерапия будет эффективной у большего количества пациентов. В исследованиях среди больных сахарным диабетом обнаружено, что большинство пациентов получали по крайней мере два препарата, а в двух исследованиях при диабетической нефропатии к БРА, используемому в качестве исследуемого препарата, потребовалось добавить еще 2,5-3,0 ЛС.
В зависимости от исходного уровня АД, а также от наличия или отсутствия осложнений, целесообразно начинать терапию либо с низкой дозы одного препарата, либо с низкодозовой комбинации двух ЛС (рис. 1). Если выбрана низкодозовая монотерапия, но целевые показатели АД не достигнуты, следующим этапом может стать переход на терапию другим препаратом в низкой дозе, повышение дозы первого препарата (с большей вероятностью возникновения побочных эффектов) или переход на комбинированную терапию. Если лечение было начато с низкодозовой комбинации, возможно использование комбинации препаратов в более высоких дозах или добавление третьего ЛС в низкой дозе.
Рис. 1. Монотерапия в сравнении с комбинированным медикаментозным лечением
Свою эффективность и хорошую переносимость доказали следующие двойные комбинации (рис. 2):
- диуретик и иАПФ;
- диуретик и БРА;
- блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновый) и β-адреноблокатор;
- блокатор медленных кальциевых каналов и иАПФ;
- блокатор медленных кальциевых каналов и БРА;
- блокатор медленных кальциевых каналов и диуретик.
Рис. 2. Возможные комбинации антигипертензивных препаратов. Предпочтительные комбинации в общей популяции пациентов с артериальной гипертензией отмечены черными линиями. Рамки указывают классы, действие которых доказано в клинических исследованиях. АПФ - ангиотензин-превращающий фермент.
При необходимости возможно использование и других комбинаций, в некоторых случаях может потребоваться назначение трех или четырех препаратов.
Для ежедневного применения рекомендованы препараты длительного действия или формы препаратов, обеспечивающие 24-часовую эффективность. Преимущества таких средств заключаются в улучшении приверженности пациентов терапии и минимизации вариабельности АД, что, возможно, обеспечивает лучшую защиту от развития основных сердечно-сосудистых событий и поражения органов-мишеней.
Особое внимание следует уделить нежелательным явлениям и даже субъективным ощущениям, поскольку они могут стать причиной плохой приверженности лечению. Пациентов необходимо расспрашивать о нежелательных эффектах и проводить соответствующие изменения в схеме лечения. Даже в пределах одного класса существуют препараты, характеризуемые сниженной вероятностью развития определенного нежелательного явления. Например, среди β-адреноблокаторов слабость и феномен Рейно менее выражены при использовании препаратов с вазодилататорными свойствами; среди блокаторов медленных кальциевых каналов запоры не возникают при приеме дигидропиридинов, а тахикардия - при применении верапамила и дилтиазема; при использовании разных блокаторов медленных кальциевых каналов выраженность отеков различна.
Sverre E. Kjeldsen, Tonje A. Aksnes, Robert H. Fagard и Giuseppe Mancia
Артериальная гипертензия
Abstract
Objective: comparative evaluation of the hypotensive effect and tolerability of two latanoprost 0.005% preparations -Xalatamax of “Jadran” production and Xalatan of “Pfizer International” production at their use as open-angle glaucoma monotherapy. Materials and methods: in the study, 50 patients took part, divided into two groups depending on medication used. Follow-up period was 12 weeks. During this time, patients were examined monthly. IOP was measured, main ophthalmological and general indices were investigated, biomicroscopy and ophthalmoscopy were carried out. Patients’ compliance was constantly monitored, adverse events occurrence, drug instillation compliance, changes in patient’s state self-assessment were under hold. Study results: the level of generally accepted target pressure was practically preserved during the whole study term in both groups. Visual acuity, perimetric indices and eye fundus did not experience statistically significant changes. All patients showed almost equal compliance to treatment. At the start of the study, there were slightly more complaints to the quality of life in the group, that began Xalatamax treatment. Later on, there was a quality of life increase in both groups. In the Xalatamax group, this increase was most significant and constant. Conclusions: side effects by two types of latanoprost treatment did not significantly influence the patients’ quality of life and their attitude to treatment. The IOP-lowering efficacy of both medications to be compared turned out to be almost equal. When using Xalatamax, there was no statistically significant difference in the severity of side effects, general tolerability, and functional indices, in comparison with Xalatan.
Vladimir Nikolaevich Alekseev
Email: [email protected]
M.D., Ph.D., professor, managing chair of ophthalmology
Mikhail Alexandrovich Levko
I. I. Mechnikov North-Western State Medical UniversityM.D., Ph.D., associate professor
Mokhamed Kalakkhiri
I. I. Mechnikov North-Western State Medical University- Алексеев В. Н. К вопросу о методах определения давления цели / В. Н. Алексеев, Т. Г. Лобова // Материалы III Всерос. школы офтальмологов. - М., 2004. - С. 16–21.
- Алексеев В. Н. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме / В. Н. Алексеев, О. А. Малеванная // Клин. офтальмол. - 2003. - Т. 4, № 3. - С. 119–122.
- Алигаджиева Л. Г. Эффективность комплексной терапии оптической нейропатии с применением ретросклеропломбирования у больных с глаукомой / Л. Г. Алигаджиева, С. М. Маккаева, О. И. Южакова и др. // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. науч. трудов VIII Междунар. конф. - М., 2010. - С. 14–18.
- Егоров Е. А. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы / Е. А. Егоров, В. Н. Алексеев, Е. Б. Мартынова и др. - М., 2001. - 118 с.
- Задорожная А. И. Оценка эффективности липофлавона и циклоферона в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой/А. И. Задорожная // Матер. научн.-практ. конф. офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения». - Одесса, 2011. - С. 106–107.
- Курышева Н. И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н. И. Курышева. - М., 2006. - 136 с.
- Либман Е. С. Слепота и инвалидность по зрению в населении России / Е. С. Либман, Е. В. Шахова // VIII Всесоюз. съезд офтальмологов: Тезисы докл. - М., 2005. - С. 78–79.
- Мошетова Л. К. О тактике подхода к лечению больных глаукомой / Л. К. Мошетова, Ю. М. Корецкая // Клин. офтальмология. - 2005. - Т. 6. - № 2. - С. 78–80.
- Quigley H. A. Number of people with glaucoma worldwide/H. A. Quigley // Brit. J. Ophthalmol. - 1996. - N 5. - P. 389–393.
Д.В. Небиеридзе
В настоящее время существует две стратегии лечения артериальной гипертензии – монотерапия и комбинированная терапия, причем каждая имеет свои положительные и отрицательные стороны. Недостатки комбинированной терапии во многом преодолеваются созданием нефиксированных комбинаций, содержащих два препарата в одном блистере, что дает возможность осуществлять гибкий подход к дозированию. Первым таким препаратом в России стал Энзикс – сочетание эналаприла с индапамидом. Данные многоцентрового клинического исследования ЭПИГРАФ-2 позволяют считать Энзикс эффективным и безопасным антигипертензивным препаратом, причем наличие трех дозировочных форм облегчает подбор и коррекцию дозы у конкретного пациента.
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире. Это обусловлено большой распространенностью и высоким риском ее осложнений – ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. Распространенность АГ в экономически развитых странах достигает 25 % .
В России у 40 % мужчин и женщин старше 18 лет отмечаются повышенные показатели артериального давления (АД) . Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, стратегической целью терапии этого заболевания является максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Важнейшим условием эффективной антигипертензивной терапии является адекватный контроль АД, т. е. достижение его целевого уровня, за который принимают АД 160 мм рт. ст.), причем среди них были пациенты не только с эссенциальной, но и с симптоматической АГ. Особенностью данного исследования явилось то, что уже в начале лечения больным назначалась комбинация эналаприла и индапамида. Причем если доза индапамида была постоянной – 2,5 мг, то доза эналаприла варьировалась в зависимости от исходного уровня АД. Вместе с тем врачи имели возможность коррекции доз в зависимости от достижения целевого уровня АД в течение 14 недель. Средняя доза эналаприла в исследовании составила 15,2 мг. В результате лечения больных АГ дифференцированными дозами эналаприла и индапамида удалось добиться существенного снижения как систолического, так и диастолического АД. При этом у 70 % пациентов удалось достичь целевого уровня АД, несмотря на его весьма высокий исходный уровень. Побочные реакции были отмечены лишь у 8,1 % больных, причем у 5,4 % они были обусловлены чрезмерным снижением АД, что может быть устранено при более аккуратном подборе дозировок препаратов.
Главный вывод исследования состоит в том, что эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависят от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная АГ или вторичная АГ почечного генеза). Особенно следует обратить внимание на последнее обстоятельство в связи с укоренившимся мнением, что эффективность антигипертензивной терапии является более низкой у больных симптоматической АГ. Особенно предпочтительным сочетание эналаприла с индапамидом было у женщин, у которых монотерапия иАПФ может быть менее эффективной.
Результаты исследования ЭПИГРАФ позволили отработать наиболее эффективные дозы эналаприла и индапамида для больных АГ различной степени, что стало основой для создания трех видов препарата Энзикс: ЭНЗИКС – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (однократный прием утром) для больных АГ I степени; ЭНЗИКС ДУО – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (утром) + 10 мг эналаприла (вечером) для больных АГ II степени; ЭНЗИКС ДУО ФОРТЕ – 20 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (утром) + 20 мг эналаприла (вечером).
Эффективность и безопасность Энзикса оценивалась в исследовании ЭПИГРАФ-2, которое по дизайну являлось сравнительным рандомизированным многоцентровым, включавшим девять центров в России и один – в Сербии . Всего в исследование было включено 313 больных, рандомизированных в две группы. В группу Энзикса вошли 211 пациентов, в группу контроля – 102 больных. В контрольной группе проводилось лечение другими классами антигипертензивных препаратов (кроме иАПФ и диуретиков). Через 2, 4 и 6 недель лечения в тех случаях, если не удавалось достичь целевого АД (
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ДИГИДРОПИРИДИНОВЫМИ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ В ВИДЕ МОНОТЕРАПИИ И В КОМБИНАЦИИ С БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ
Марцевич С.Ю.
Государственый научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва
Резюме
Медикаментозное лечение артериальной гипертонии (АГ) способно значительно снизить риск осложнений этого заболевания и продлить жизнь больных. Необходимым условием эффективности такой терапии является снижение АД до нормальных значений. Дигидропиридиновые антагонисты кальция и нифедипин, в частности, являются эффективными гипотензивными препаратами, их применение возможно тогда, когда противопоказан прием других гипотензивных препаратов, поэтому нередко дигидропиридиновые антагонисты кальция являются препаратами «выбора».
Современные антагонисты кальция пролонгированного действия обладают значительно меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с лекарственными формами короткого действия и могут использоваться для длительного лечения АГ. Совместное применение дигидропиридиновых антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов дает более выраженный гипотензивный эффект, чем назначение каждого из этих препаратов в отдельности, а также значительно уменьшает вероятность появления побочных и нежелательных эффектов.
Ключевые слова: артериальная гипертония, терапия, нифедипин, бета-адреноблокаторы.
Артериальная гипертония (АГ) является самым частым сердечно-сосудистым заболеванием, а ее осложнения, прежде всего — мозговой инсульт и инфаркт миокарда, вносят значительный вклад в структуру общей смертности. В настоящее время является абсолютно доказанным, что адекватное лечение АГ способно значительно снизить вероятность этих осложнений и соответственно существенно улучшить прогноз жизни больных. К сожалению, АГ очень часто остается нераспознанной, еще чаще больные, с уже выявленной АГ, не получают полноценного лечения. Так, С.А. Шальнова и др. продемонстрировали на репрезентативной выборке больных, что адекватное лечение по поводу АГ получают в России лишь 5,7% мужчин и 17,5% женщин .
Адекватное лечение АГ подразумевает обязательное снижение артериального давления (АД) до нормальных значений. Так, в исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) было четко продемонстрировано, что значительное снижение диастолического АД под влиянием медикаментозной терапии (в среднем, до 82,6 мм рт.ст.) приводит к существенному снижению вероятности сердечно-сосудистых осложнений . Это исследование показало также, что более выраженное снижение диастолического АД дает такой же эффект (как и его снижение до 82,6 мм рт.ст.) и при этом не несет в себе риска неблагоприятных явлений.
Для достижения значительного и стойкого снижения АД нередко недостаточно назначения только одного гипотензивного препарата и требуется использовать комбинации различных гипотензивных препаратов.
Особенности антагонистов кальция как гипотензивных препаратов
Антагонисты кальция являются одной из основных групп гипотензивных препаратов. Для лечения АГ их стали использовать с середины 70-х гг. Их эффективность оказалась настолько высокой, что с начала 90-х гг. они заняли первое место по частоте назначения среди всех гипотензивных препаратов.
Значительная роль антагонистов кальция в лечении АГ диктуется еще и тем, что эти препараты не вызывают побочных действий, характерных для гипотензивных препаратов других групп. Так, антагонисты кальция не вызывают метаболических нарушений, характерных для диуретиков и бета-адреноблокаторов. При их назначении никогда не возникает кашель (как при назначении ингибиторов АПФ). Следует упомянуть и о том, что антагонисты кальция — практически единственная группа препаратов, для которых доказано положительное влияние на течение атеросклеротического процесса. Так, в исследовании INTACT (International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy) было продемонстрировано, что длительный прием нифедипина (в течение 6 лет) в средней дозе 60 мг в сутки приводил к уменьшению вероятности образования новых стенозов в коронарных артериях на 30% .
Следует напомнить, что антагонисты кальция — неоднородная группа препаратов. Они делятся на две большие группы — дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин и другие похожие на него препараты) и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем). Фармакологические свойства этих групп довольно значительно различаются.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция в первую очередь действуют на гладкую мускулатуру периферических артерий, они являются фактически периферическими вазодилататорами. Они в терапевтических дозах практически не влияют на сократимость миокарда и поэтому не вызывают ухудшения его функции. Дигидропиридиновые антагонисты кальция не влияют и на атриовентрикулярную проводимость, поэтому они не обладают антиаритмическими свойствами. По этой же причине они (в отличие от недигидропиридиновых антагонистов кальция) могут назначаться больным с исходными нарушениями атриовентрикулярной проводимости.
Необходимо подчеркнуть, что дигидропиридиновые антагонисты кальция могут назначаться в ряде ситуаций, когда противопоказан или нежелателен прием не только бета-адреноблокаторов (при заболеваниях периферических артерий, бронхиальной астме и других заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом), но и недегидропи-ридинобых антагонистов кальция — верапамила и дилтиазема (при синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде). Все это свидетельствует о том, что нередко дигидропиридиновые антагонисты кальция оказываются препаратами «выбора» только потому, что нельзя назначить другие гипотензивные препараты.
Нежелательные свойства дигидропиридиновых антагонистов кальция
Наличие вазодилатирующих свойств у дигидропиридиновых антагонистов кальция определяет, в первую очередь, и их основные побочные действия. Расширение периферических сосудов рефлекторно увеличивает тонус симпатической нервной системы и приводит к появлению тахикардии, возникновению чувства сердцебиения, покраснению кожных покровов. Иногда наблюдается избыточное снижение артериального давления. Одним из крайних проявлений избыточного вазодилатирующего действия дигидропиридинов является парадоксальное проишемическое действие — провокация приступа стенокардии вследствие ухудшения перфузии коронарных артерий из-за значительного снижения артериального давления или вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде из-за возникшей тахикардии.
Проблема безопасности длительного лечения антагонистами кальция
Неоднократно высказывались опасения, что длительная терапия антагонистами кальция вообще и нифедипином, в частности, может отрицательно повлиять на прогноз заболевания. Поводом для таких высказываний послужили исследования, проведенные в середине 80-х гг. продемонстрировавшие, что использование нифедипина короткого действия у больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда может повысить вероятность возникновения инфаркта миокарда и увеличить смертность больных. Поэтому антагонисты кальция короткого действия в виде монотерапии считаются противопоказанными при названных выше заболеваниях. Никаких достоверных данных о том, что длительное лечение современными антагонистами кальция больных артериальной гипертонией и стабильно протекающей ИБС может отрицательно повлиять на прогноз заболевания, не существует. Более того, тщательный анализ ряда исследований по длительному применению антагонистов кальция у больных АГ показал, что эти препараты достоверно снижают риск мозгового инсульта и основных сердечно-сосудистых событий (внезапная коронарная смерть, острый инфаркт миокарда, госпитализация из-за обострения ИБС). По своей эффективности, по данным этого анализа, антагонисты
кальция не уступали другим гипотензивным препаратам, в частности — ингибиторам АПФ .
Роль дигидропиридиновых антагонистов кальция в длительном лечении АГ
Существует ряд исследований, в которых была доказана высокая эффективность и безопасность длительного лечения дигидропиридиновыми антагонистами кальция больных АГ. Так, например, в исследовании STONE (Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly) было продемонстрировано, что длительное лечение (около 30 месяцев) пожилых больных с АГ нифедипином пролонгированного действия приводило к существенному снижению риска мозгового инсульта и других сердечно-сосудистых событий .
В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) было показано, что назначение дигидропиридинового антагониста кальция фелодипина в виде минотерапии или в комбинации с другими гипотензивными препаратами (в первую очередь, ингибиторами АПФ или бета-адреноблокаторами) не только приводит к существенному снижению АД, но и уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий и увеличивает продолжительность жизни больных .
Исследование INSIGHT (International Nifedipine GITS Study Intervention as a Goal in Hepertension Treatment) продемонстрировало, что длительное лечение больных АГ специальной лекарственной формой нифедипина — нифедипином-ГИТС — не менее эффективно и безопасно, чем лечение диуретиками. Специальный анализ, проведенный в рамках этого исследования, показал, что нифедипин обладет положительным влиянием и на прогноз жизни больных, причем выраженность этого действия нифедипина не уступает таковой диуретиков .
Различные лекарственные формы дигидропиридиновых антагонистов кальция
Показано, что описанные выше побочные действия дигидропиридиновых антагонистов кальция, связанные с избыточной вазодилатацией, в значительной степени зависят от того, в какой лекарственной форме назначается препарат. Лекарственные формы короткого действия, в частности, так называемые, быстро распадающиеся капсулы нифедипина (длительность их действия составляет 3-5 ч), в которых его использовали первоначально, значительно чаще вызывают нежелательные эффекты . Это связано с тем, что при применении этих лекарственных форм наблюдается быстрое нарастание концентрации препарата в крови, приводящее к избыточному сосудорасширяющему действию. Последующий быстрый спад концентрации препарата может привести к, так называемому, синдрому отрицательного последействия, являющемуся частным случаем синдрома отмены.
Таблетированные лекарственные формы нифедипина дают менее значительные колебания концентрации препарата, чем быстро распадающиеся капсулы, поэтому они несколько реже, чем быстрораспадающиеся капсулы, дают побочные эффекты. Их продолжительность действия составляет 5-7 ч. Таблетки нифедипина с замедленным высвобождением (ретард) создают еще более плавную концентрацию препарата в крови и за счет этого еще лучше переносятся больными. Их продолжительностьдействия составляет около 12 ч. Существуют и специальные лекарственные формы нифедипина, позволяющие поддерживать равномерную концентрацию препарата в течение 24 ч. Было показано, что при применении таких лекарстаенных форм частота побочных действий оказалась в 2 раза меньше, чем при применении обычных таблеток нифедипина .
К сожалению, создание лекарственных форм антагонистов кальция пролонгированного действия обычно значительно увеличивает стоимость препарата. Эта проблема особенно актуальна в нашей стране, где большинство населения не может позволить себе покупать препараты, стоимость которых в несколько раз превышает минимальный размер оплаты труда. Поэтому очень важно, что существуют лекарственные формы дигвдропиридинов продленного действия, по стоимости почти не отличающиеся от обычных таблеток этого препарата. Один из таких препаратов — кордафлекc-ретард, которыйпроиэводщся компанией ЭГИС (Венгрия). Продолжительность действия этого препарата составляет около 12 ч, в течение которых концентрация нифедипина поддерживается на достаточно постоянном уровне.
Возможность комбинированного использования дигидропиридиновых антагонистов кальция и других гипотензивных препаратов
Дигидропиридиновые антагонисты кальция можно с успехом комбинировать с большинством других гипотензивных препаратов. Их можно назначать совместно с диуретиками любого механизма действия. Во многих исследованиях продемонстрирована высокая эффективность совместного применения дигидропиридинов и ингибиторов АПФ. Нежелательной является лишь комбинация дигидропиридинов с препаратами, которые также обладают вазодплатарующим действием, в частности — с блокаторами альфа-адренорецепторов. Особенно важной, с клинической точки зрения, является комбинация дигидропиридиновых антагонистов кальция с бета-адреноблокаторами.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы
Совместное назначение дигидропиридинов и бета-адреноблокаторов является, пожалуй, наиболее оправданной комбинацией. Оно не только приводит к значительному снижению АД за счет взаимного потенцирования эффекта, но и существенно уменьшает риск появления побочных эффектов каждого из препаратов.
Бета-адреноблокаторы уменьшают выраженность активации симпатической нервной системы в ответ на прием дигадропиридинов: они препятствуют появлению тахикардии и уменьшают выраженность эффектов, связанных с избыточной вазодилатацией — покраснения кожных покровов, чувства жара и пр. Дигидропиридины, в свою очередь, уменьшают выраженность брадикардии в ответ на применение бета-адреноблокаторов.
Следует напомнить, что увеличение частоты сердечных сокращений в принципе является неблагоприятным признаком. В ряде эпидемиологических исследований было продемонстрировано, что чем выше частота сердечных сокращений, тем хуже прогноз жизни человека. Особенно четко этот факт был доказан во Фремингемском исследовании, где была продемонстрирована прямая связь между смертностью и частотой сердечных сокращений у больных АГ . Нельзя исключить, что неблагоприятное влияние на прогноз жизни больных короткодействующих лекарственных форм нифедипина, продемонстрированное у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, объяснялось именно тахикардией, вызываемой этими лекарственными формами.
Уменьшение же частоты сердечных сокращений, напротив, является благоприятным прогностическим признаком. Именно за счет этого, по мнению большинства исследователей, бета-адреноблокаторы обладают способностью улучшать Прогноз жизни у больных высокого риска.
Возможность и целесообразность совместного применения нифедипина и бета-адреноблокатора метопролола у больных с АГ была изучена недавно в специальном исследовании, проведенном в ГНИЦ ПМ (В.М. Горбуновым, О.Ю. Исайкиной, Г.Ф. Андреевой и Н.А. Дмитриевой). В качестве нифедипина использовался препарат кордафлекс-ретард (ЭГИС, Венгрия), его назначали в дозе 20 мг 2 раза в день. Метопролол (эгилок, производства компании ЭГИС) назначали по 50 мг 2 раза в день. В это исследование были включены 20 больных (12 мужчин и 8 женщин, средний возраст — 57,3 года) со стабильно протекающей АГ 1-й и 2-й степени. Исследование проводилось с помощью рандомизированного перекрестного метода: каждый больной в случайном порядке получал в течение 1 месяца терапию только нифедипином и в течение такого же срока — терапию нифедипином в комбинации с метопрололом.
Таблица. Влияние монотерапии нифедипином и комбинированной терапии нифедипином и метопрололом на АД и частоту сердечных сокращений у 20 больных АГ
Систолическое АД, мм рт.ст.
Диастолическое АД, мм рт.ст.
МОНОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ПЕРСПЕКТИВА Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »
Новости науки
Oculus создаст виртуальный мультфильм про ежика
Компания Oculus, занимающаяся разработками в сфере виртуальной реальности, опубликовала информацию о создании виртуального мультфильма. Об этом сообщается в блоге компании.
Шипоклювки научились угрожать нападающим воронам появлением ястреба
Биологи из Австралии, Финляндии и Великобритании выявили механизм, по которому птицы из семейства шипоклювковых спасаются от хищников, разоряющих их гнезда. Во время атаки вороны Strepera graculina на гнездо шипоклювки, та изображает крик другой безобидной птицы - медососа, - когда на него нападает ястреб. Вороны стоят ниже ястребов в пищевой пирамиде, поэтому пугаются и отвлекаются, чтобы осмотреть небо в поисках приближающегося хищника. По мнению ученых, этой задержки хватает шипоклювкам и их потомству, чтобы покинуть гнездо и спрятаться.
Стартовала кампания по сбору средств на производство водостойкого квадрокоптера с возможностью установки сонара. Подробнее можно прочитать на странице проекта на краудфандинговой платформе Kickstarter.
Монотерапия – лечение с помощью одного препарата.
Что такое монотерапия
Монотерапия эпилепсии
В соответствии с международными принципами подхода к эпилепсии, лечение начинается с монотерапии .
Монотерапия эпилепсии – это применение одного антиэпилептического препарата.
У многих пациентов терапия одним препаратом, правильно подобранным в соответствии с типом приступов и формой эпилепсии, сразу приводит к прекращению или значительному снижению приступов.
Что означает понятие «политерапия»?
В случае сохранения приступов идет попытка добавить второй противосудорожный препарат. Но эффективность терапии от введения второго антиконвульсанта повышается максимум до 10%, а от третьего препарата – до 5%. А четвертый препарат вводить нерационально.
Все противоэпилептические препараты имеют побочные эффекты. Переносимость лечения ухудшается, при одновременном использовании нескольких препаратов. Противосудорожные средства могут вступать в нежелательные взаимодействия друг с другом, а также с другими лекарствами. Результат политерапии — снижение эффективности и ухудшение переносимости лечения.
Приём нескольких препаратов несколько раз в день ежедневно приводит тому, что любому человеку становится сложно или невозможно точно выполнять рекомендации врача. Возникают пропуски приёма препаратов. От нерегулярного или несвоевременного лечения снижается эффективность.
Задача терапии – создать постоянную терапевтическую концентрацию препарата в крови. Важен приём таблеток каждый день по часам.
В какое время принимать противоэпилептические препараты:
При однократном применении, чаще всего, препарат назначается на ночь – в 21 час.
При двукратном применении препаратов в хроноформе — в 8 часов и в 20 часов; или в 9 часов и в 21 час.
При трехкратном применении препаратов – в 8 часов, 16 часов и в 22 часа.
При политерапии пациент начинает принимать препараты нерегулярно или не соблюдает время приема препаратов.
Итак, преимущества монотерапии эпилепсии в сравнении политерапией:
- Высокая эффективность.
- Меньше вероятность побочных эффектов.
- Отсутствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий препаратов.
- Удобная схема терапии.
- Более низкая стоимость лечения.
- Больше доверия врачу.
По результатам большинства исследований монотерапии противоэпилептическим препаратами позволяет добиться прекращения эпилептических приступов 65 – 70% случаев.
Лечение начинается с препарата первого выбора при данной форме эпилепсии.
Препарат первого выбора при эпилепсии — это препарат, который признан наиболее эффективным при этой форме заболевания и позволяет добиться уменьшения частоты приступов у большинства пациентов.
В случае, когда препарат первого выбора оказывается не эффективным или плохо переносится, то следует постепенно снизить дозу неэффективного препарата и одновременно подбирать второй противоэпилептический препарат. После замены на второй препарат, продолжить лечение одним препаратом (в монотерапии ).
В случае неудачи монотерапии переходить к политерапии – лечение одновременно двумя препаратами. Есть тяжелые формы эпилепсии, при которых показана стартовая политерапия.
При политерапии соблюдаем правила :
- Назначаем комбинации с разными механизмами действия.
- Суточная доза первого меняется, с учётом возможного варианта лекарственных взаимодействий со вторым препаратом.
- Избегаем комбинаций с явным угнетающим или токсическим побочными эффектами у обоих препаратов.
Часть антиконвульсантов, подавляя припадки одного типа, могут спровоцировать припадки другого типа.
Например, прием карбамазепина и фенитона противопоказан при абсансах и миоклониях;
ламотриджин при миоклониях;
фенобарбитал при абсансах.
Для снижения вероятности побочных эффектов АЭП требуется мониторинг антиэпилептических препаратов в крови.
Анализ на определение концентрации препаратов в крови показывает, в какой дозе нужно его назначить.
Иначе, мы лечим «вслепую». Если препарата недостаточно, то сохраняются приступы. А при отмене препаратов через несколько лет возникает высокий риск рецидива.
Если препарат принимается в дозах, превышающих терапевтические, то у пациентов появляются .
Среди дозозависимых побочных эффектов противоэпилептических препаратов частые:
- При использовании барбитуратов и бензодиазепинов признаки угнетения - сонливость, вялость, апатия, нарушение обучаемости.
- При использовании карбамазепина - головокружение, головная боль, атаксия, нистагм.
- Вальпроат, этосуксимид вызывают желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты, болей в желудке, расстройства стула.
- Вальпроат приводит к повышению аппетита, следовательно, к увеличению массы тела.
- Вальпроат может быть причиной тремора и выпадения волос.
- Фенитоин приводит к головокружению, неустойчивости походки, нистагму, гиперплазии десен.
Дозонезависимые побочные эффекты противоэпилептических препаратов возникают вследствие гиперчувствительности.
- Токсический гепатит – проявляется желтухой, сыпью, лихорадкой, лимфоаденопатией, эозинофилией.
- Гематологические нарушения в виде апластической и мегалопластической анемии (чаще при приеме фенитоина и карбамазепина).
В случае гиперчувствительности к препаратам требуется госпитализация, немедленная полная его отмена, лечение осложнений, подбор другого противоэпилептического препарата.
Итак, монотерапия – это лечение одним препаратом . Монотерапия эпилепсии – лечение одним противоэпилептическим препаратом, правильно подобранным в соответствии с типом приступов и формой эпилепсии. Монотерапия в 65% сразу приводит к прекращению или значительному снижению приступов. Политерапия менее эффективна, имеет больше побочных эффектов, благодаря нежелательным фармакокинетическим взаимодействиям препаратов, неудобная схема, дороже стоимость, вынужденная мера для тяжелых форм эпилепсии.
РТЙЕНБ рйп УПРТПЧПЦДБМПУШ РЕТЕТБУРТЕДЕМЕОЙЕН ЦЙТПЧПК ФЛБОЙ Ч УФПТПОХ ХНЕОШЫЕОЙС ЧЙУГЕТБМШОПЗП Й ХЧЕМЙЮЕОЙС ЛПМЙЮЕУФЧБ РПДЛПЦОПЗП ЦЙТБ, РТЙ ЬФПН ПФНЕЮБМПУШ РПЧЩЫЕОЙЕ ЮХЧУФЧЙФЕМШОПУФЙ Л ЙО УХМЙОХ РЕЮЕОЙ Й РЕТЙЖЕТЙЮЕУЛЙИ ФЛБОЕК .
зЙРПЗМЙЛЕНЙЙ
лБЛ ХЦЕ ВЩМП ХЛБЪБОП, рйп ОЕ ЧЩЪЩЧБЕФ УФЙНХ МСГЙЙ УЕЛТЕГЙЙ ЙОУХМЙОБ Й, УМЕДПЧБФЕМШОП, ОЕ ЙО ДХГЙТХЕФ ТБЪЧЙФЙЕ ЗЙРПЗМЙЛЕНЙЙ РТЙ ЕЗП ЙУРПМШЪП ЧБОЙЙ Ч ЛБЮЕУФЧЕ НПОПФЕТБРЙЙ . зЙРПЗМЙЛЕНЙЙ ОБ ВМАДБАФУС Ч ПУОПЧОПН РТЙ УПЮЕФБОЙЙ рйп У УЕЛТЕФПЗПЗБНЙ ЙМЙ ЙОУХМЙОПН, ЮФП РТПДЕНПОУФТЙ ТПЧБОП Ч РТЕДЩДХЭЙИ ЙУУМЕДПЧБОЙСИ, Ч ЛПФПТЩИ ЮБ УФПФБ ЗЙРПЗМЙЛЕНЙЮЕУЛЙИ ЬРЙЪПДПЧ ЛПМЕВБМБУШ ПФ 0,6% РТЙ УПЮЕФБОЙЙ рйп У НЕФЖПТНЙОПН ДП 2% Ч ЛПНВЙОБГЙЙ У РТЕРБТБФБНЙ УХМШЖПОЙМНПЮЕЧЙОЩ Й
фБВМЙГБ
|
оЕЦЕМБФЕМШОЩЕ СЧМЕОЙС, ЪБТЕЗЙУФТЙТПЧБООЩЕ Ч ЙУУМЕДПЧБОЙЙ |
||
| оЕЦЕМБФЕМШОПЕ СЧМЕОЙЕ | 5 | 5,9 |
| рЕТЙЖЕТЙЮЕУЛЙЕ ПФЕЛЙ ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК | 2 | 2,4 |
| йОЖЕЛГЙЙ НПЮЕЧЩДЕМЙФЕМШОПК УЙУФЕНЩ | 2 | 2,4 |
| чЙТХУОБС ЙОЖЕЛГЙС | 2 | 2,4 |
| рПЧЩЫЕОЙЕ бд | 2 | 2,4 |
| хЧЕМЙЮЕОЙЕ ХТПЧОС ЛТЕБФЙОЙОБ | 1 | 1,2 |
| вПМЙ Ч ЦЙЧПФЕ | 1 | 1,2 |
| бУФЕОЙС | 1 | 1,2 |
| бОЕНЙС | 1 | 1,2 |
| зПМПЧОБС ВПМШ | 1 | 1,2 |
| оЕРТЙСФОЩК ЧЛХУ ЧП ТФХ | 1 | 1,2 |
| дЙБТЕС | 1 | 1,2 |
| юХЧУФЧП ИПМПДБ Ч ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФСИ | 1 | 1,2 |
9% РТЙ УПЮЕФБОЙЙ У ЙОУХМЙОПН .
ч ФЕЮЕОЙЕ ЙУУМЕДПЧБОЙС Х 2 (2,4%) РБГЙЕОФПЧ, РП- МХЮБЧЫЙИ рйп Ч ЛПНВЙОБГЙЙ У ЗМЙВЕОЛМБНЙДПН , ВЩМП ЪБТЕЗЙУФТЙТПЧБОП 4 ЬРЙЪПДБ ЗЙРПЗМЙЛЕНЙЙ. чУЕ ЗЙРПЗМЙЛЕНЙЮЕУЛЙЕ ЬРЙЪПДЩ ВЩМЙ МЕЗЛПК УФЕРЕОЙ ФС ЦЕУФЙ Й ЛПТТЕЛФЙТПЧБМЙУШ УОЙЦЕОЙЕН ДПЪЩ ЗМЙВЕОЛМБНЙДБ . ч ЗТХРРБИ НПОПФЕТБРЙЙ Й РПДЗТХРРЕ ЛПНВЙ ОЙТПЧБООПК ФЕТБРЙЙ рйп +НЕФЖПТНЙО ЗЙРПЗМЙЛЕНЙЮЕУЛЙИ ЬРЙЪПДПЧ ЪБТЕЗЙУФТЙТПЧБОП ОЕ ВЩМП.
чЩЧПДЩ
1.
йУРПМШЪПЧБОЙЕ рйп Ч ЛБЮЕУФЧЕ НПОПФЕТБРЙЙ Й ЛПНВЙОЙТПЧБООПК (У РТЕРБТБФБНЙ
УХМШЖПОЙМНПЮЕЧЙОЩ ЙМЙ НЕФЖПТНЙОПН) ФЕТБРЙЙ РПЪЧПМСЕФ ЪОБЮЙФЕМШОП ХМХЮЫЙФШ
РПЛБЪБФЕМЙ ЗМЙЛЕНЙЮЕУЛПЗП ЛПОФТПМС Х ВПМШОЩИ уд ФЙРБ 2. иПТПЫБС Й
ХДПЧМЕФЧПТЙФЕМШОБС ЛПНРЕОУБГЙС ХЗМЕЧПДОПЗП ПВНЕОБ ВЩМБ ДПУФЙЗОХФБ РПЮФЙ Х 90%
ВПМШОЩИ Ч ЗТХРРЕ НПОПФЕТБРЙЙ Й Х 80% ВПМШОЩИ Ч ЗТХРРЕ ЛПНВЙОЙТПЧБООПК ФЕТБРЙЙ.
2. хМХЮЫЕОЙЕ ЗМЙЛЕНЙЮЕУЛПЗП ЛПОФТПМС ТЕБМЙЪХЕФУС ЮЕТЕЪ ХЧЕМЙЮЕОЙЕ
ЮХЧУФЧЙФЕМШОПУФЙ РЕТЙЖЕТЙЮЕУЛЙИ ФЛБОЕК Л ЙОУХМЙОХ, ЮФП РПДФЧЕТЦДБЕФУС ЙЪНЕОЕОЙЕН
РБТБНЕФТПЧ НБФЕНБФЙЮЕУЛПК НПДЕМЙ ПГЕОЛЙ ЙОУХМЙОПТЕЪЙУФЕОФОПУФЙ опнб.
3. рПЛБЪБОП ВМБЗПРТЙСФОПЕ ЧПЪДЕКУФЧЙЕ рйп ОБ РПЛБЪБФЕМЙ МЙРЙДОПЗП УРЕЛФТБ:
ХЧЕМЙЮЕОЙЕ ХТПЧОС мрчр Й УОЙЦЕОЙЕ ХТПЧОС ФТЙЗМЙГЕТЙДПЧ.
4. рТЙНЕОЕОЙЕ рйп Ч ЧЙДЕ НПОПФЕТБРЙЙ Й ЛПНВЙОБГЙЙ У ТБЪМЙЮОЩНЙ РЕТПТБМШОЩНЙ
УБИБТПУОЙЦБАЭЙНЙ УТЕДУФЧБНЙ ПВМБДБЕФ ИПТПЫЙН РТПЖЙМЕН ВЕЪПРБУОПУФЙ Й
РЕТЕОПУЙНПУФЙ.
мЙФЕТБФХТБ
1. вБМБВПМЛЙО н.й., лМЕВБОПЧБ е.н., нБКПТПЧ б.а., бОГЙЖЕТПЧ н.в. ьФЙПМПЗЙС Й
РБФПЗЕОЕЪ УБИБТОПЗП ДЙБВЕФБ 2 ФЙРБ.// ч ТХЛПЧПДУФЧЕ ДМС ЧТБЮЕК «уБИБТОЩК ДЙБВЕФ»
(й.й. дЕДПЧ, н.ч. ыЕУФБЛПЧБ), хОЙЧЕТУХН рБВМЙЫЙОЗ, нПУЛЧБ, 2003, У. 133-150.
2. нБКПТПЧ б.а., оБХНЕОЛПЧБ й.ч. уПЧТЕНЕООЩЕ УБИБТПУОЙЦБАЭЙЕ УТЕДУФЧБ Ч МЕЮЕОЙЙ
УБИБТОПЗП ДЙБВЕФБ 2 ФЙРБ.// тХУУЛЙК НЕДЙГЙОУЛЙК ЦХТОБМ, 2001, Ф. 9, №24, У.
1105-1111.
3. Belcher G, Michel J. Tolerability profile of PIO in combination with SU or
MET in controlled clinical trials.// Diabetes, 2001, v. 50, suppl. 2, p. A416.
4. Bonora E, Formentini G, Calcaterra F, Marini F, Muggeo M. Homeostasis model
assessment of insulin resistance predicts cardiovascular disease in type 2
diabetes mellitus.// Diabetes 49, 2000, suppl. 1: A21.
5. Brockley MR, Schneider RL. The onset of blood glucose response in patients
with Type 2 diabetes treated with pioglitazone.// Diabetes, 2000, v. 49, suppl.
1,p.A99.
6. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications.// Report of WHO Consultation, 1999.
7. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome
responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerosis
cardiovascular disease.// Diabetes Care, 1991, v. 14, p. 173-194.
8. Einhorn D, Kipnes M, Glazer NB, Wishner W, and the Pioglitazone 031 Study
Group. Durability of glycemic control with pioglitazone in long-term combination
and monotherapy.// Diabetes, 2001, v.50, suppl. 2, p. A111.
9. Einhorn D, Rendell M, Rosenzweig J Egan JW6 Mathisen AL6 Schneider RL for the
Pioglitazone 027 Study Group. Pioglitazone hydrochloride in combination with
merformin in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a randomized,
placebo-controlled study. // Clin Ther, 2000, v. 22, p. 1395-1409.
10. Haffner SM, Valdez RA, Hazuda HP, Mitchell BD, Morales PA, Stern MP.
Prospective analysis of the insulin resistance syndrome (SyndromeX).//Diabetes,
1992, v. 41, p.715-722.
11. Kipnes M, Boss A. Glycemic control in Type 2 diabetes is improved by
long-term pioglitazone/sulfonylurea combination therapy.// Diabetologia, 2001, v.
44, suppl. 1, p. A233.
12. Lean ME, Priest M, Stump S, Martin M, Slater C, Gibson C, Edwards G.
Pioglitazone reduces intra-abdominal fat.// Diabetologia, 2001, v. 44, suppl. 1,
p. A220.
13. Martens FMAC, Visseren FU, Lemay J, de Koning EJP, RabelinkTJ. Metabolic and
additional vascular effects of thiazolidinediones.// Drugs, 2002, v.62,
p.1463-1480.
14. Martin чу, Warram JH, Krolewski AS, Bergman RN, Soelbner JS, Kahn CR. Role
of glucose and insulin resistance in development of type 2 diabetes mellitus:
results of 25 year follow-up study.// Lancet, 1992, v. 340, p. 925-929.
15. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC.
Homeostasis model assessment: insulin resistance and _-cell function from
fasting plasma glucose and insulin concentrations in man.// Diabetologia, 1985,
v. 28, p. 412-419.
16. Miyazaki Y, Mahankali A, Matsuda M, Glass L, Mahankali S, Ferrannini E, Cusi
K, Mandarino U, DeFronzo RA. Improved glycemic control and enhanced insulin
sensitivity in type 2 diabetic subjects treated with pioglitazone.// Diabetes
Care, 2001, v. 24, p. 710-719.
17. Miyazaki Y, Mahankali A, Matsuda M, Mahankali S, Hardies J, Cusi K,
Mandarino U, DeFronzo RA. Effect of pioglitazone on abdominal fat distribution
and insulin sensitivity in type 2 diabetic patients.// J Clin Endocrinol Metab,
2002, v. 87, p. 2784-2791.
18. Miyazaki Y, Matsuda M, DeFronzo RA. Dose-response effect of pioglitazone on
insulin sensitivity and insulin secretion in type 2 diabetes.// Diabetes Care,
2002, v. 25, p. 517-523.
19. Mudaliar S, Henry RR. PPAR agonists in health and disease: a
pathophysiologic and clinical overview.// Curr Opin Endocrinol Diabetes, 2002, v.
9, p. 285-302.
20. Reaven GM. Insulin resistance and its consequences: non-insulin dependent
diabetes mellitus and coronary heart disease.// In: LeRoith D, Taylor SE,
Olefsky JM, eds. Diabetes mellitus. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p.
509-519.
21. Rosenblatt S, Miskin B, Glazer NB, Prince MJ, Robertson KE. The impact of
pioglitazone on glycemic control and atherogenic dyslipidemia in patients with
type 2 diabetes mellitus.// Coron Artery Dis, 2001, v. 12, p. 413-423.
22. Rosenstock J for the Pioglitazone HCI Study Group. Improved insulin
sensitivity and beta cell responsivity suggested by HOMA analysis of
pioglitazone therapy.// Diabetologia, 2000, v. 43, suppl. 1, p. A192.
23. Stratton IM, Adler Al, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D,
Turner RC, Holman RR. Association of glycaemia with macrovasclular and
microvascluar complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective
observational study.// BMJ, 2000, v. 321, p. 405-412.
24. Tobian J, Pinaire J, Zagar A, Zheng S, Glazer NB, Prince M, and the
Pioglitazone 012 Study Group. Effects of pioglitazone on HDL-cholesterol levels
are independent of changes in triglyceride.// Diabetologia, 2001, v. 44, suppl.
1,p.A37.
25. Hannele Yki-Jarvine. Thiazolidinediones.//The N Engl J Med 2004; 351:1106-18