Хлл лечение. Ведущие специалисты обсудили инновации в лечении онкогематологических заболеваний. Методы диагностики заболевания

За последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в лечении различных видов рака крови и лимфы. В нашей новой статье все о лечении рака крови в рамках месяца осведомленности о раке. Сегодня для вас только хорошие новости.

Наряду с традиционной химиотерапией, дающей хорошие результаты для лечения большинства видов рака, в том числе и для лечения лейкоза, в последние годы одобрено множество передовых биологических препаратов, которые показали высокую степень излечения у пациентов с лейкозом. Данные лекарства не только увеличивают продолжительность жизни пациентов, но и обеспечивают перспективы лечения многих раковых заболеваний, в том числе лимфолейкоза.

Инновационные биологические методы лечения основаны на использовании двух основных механизмов:

Таргетная терапия , заключающаяся в уникальном механизме действия препаратов, заключающаяся в избирательном влиянии на раковые клетки и не вызывающая значительного повреждения здоровых клеток.
Процедуры, основанные на активации и стимуляции иммунной системы пациента против раковых клеток. Известно, что раковые клетки способны «обмануть» иммунную систему, однако новые препараты позволяют нарушить данный механизм, поэтому организм сам в состоянии бороться с заболеванием.

Новые препараты для лечения рака крови.

CML – хронический миелолейкоз.

Первый прорыв в биологическом лечении хронического миелолейкоза зафиксирован в начале 2000-х годов. До этого времени у всех пациентов наблюдался переход хронической формы в острую, после чего следовала смерть пациента.

Заболевание фиксируется как правило у людей 50-60 лет, но встречается и у молодых людей. По всему миру диагноз ставится у порядка 100 тыс.человек в год. В больницах Израиля под наблюдением находится несколько сотен пациентов с диагнозом рака крови.

Рак крови вызывается генетической мутацией клеток в костном мозге, которая вызывает активацию белка тирозинкиназы в клетке, что приводит к ее поражению и быстрому делению.

Десять лет назад впервые успешно был применен препарат иматиниб Гливек, который ингибировал активность белковых тирозинкиназ, что привело к излечению 90% пациентов, а также исключил генетическую мутацию у 80% пациентов.

С 2004 г. иматиниб добавлен в корзину препаратов для лечения рака крови, а позже разработаны и более совершенные поколения ингибиторов семейства тирозинкиназы, такие как Nilotinib (Tsignh), Dstinib (Sfriisl) и Fontinib (Aiklosig).

Эти препараты более эффективно борются с раковыми клетками, даже в тех случаях, когда у пациентов развивается резистентность к лечению иматинибом. Именно благодаря им продолжительность жизни пациентов с раком крови практически сравнялась с жизнью здоровых людей.

ХЛЛ – хронический лимфолейкоз и НХЛ — неходжикинская лимфома.

Хронический лимфолейкоз является наиболее распространенным видом лейкоза у взрослых В-лимфоцитов, клеток, принадлежащих к иммунной системе и защищающих организм от вредных клеток.

Заболевание встречается у 2-4 человек на 100 тыс. пациентов, причем его распространенность значительно выше среди людей старше 70 лет. Болезнь имеет тенденцию к медленному развитию и повторяемости после диагностики и лечения. Т.к. традиционная химиотерапия не дает хороших показателей для излечения, то в какой-то степени именно это и подтолкнуло ученых для разработки новых биологических препаратов.

Неходжкинская лимфома – рак лимфатических узлов, также наносит вред другим органам организма. В большинстве случаев источником заболевания становятся В-лимфоциты, которые угрожают жизни, особенно в случае агрессивной лимфомы и умеренной формы болезни, еще называемой Ленивой лимфомой.

Начало прорыва в лечении ХЛЛ и НХЛ положено более десяти лет назад с запуском препарата Мабтера (Ritoksimb). Сочетание препарата с химиотерапией значительно улучшило ответ пациентов на лечение. Более того, такое сочетание в значительной мере способствует излечению пациента.

Мабтера представляет собой моноклональное антитело, направленное против белка, называемого CD-20. Антитело связывается с раковыми клетками и вызывает их гибель путем прямого попадания в клеточную мембрану и активации лимфоцитов иммунной системы против рака.

В последствии было разработано еще несколько антител, которые работают против CD-20, в том числе Aofatomomb (Arzrh) для лечения пациентов с ХЛЛ. В сочетании с химиотерапией применение препарата привело к значительному улучшению ответа на лечение.

Второе поколение препаратов, Бельведер, показало высокую эффективность у пациентов, которые по тем или иным причинам не могут получать химиотерапию. На сегодняшний день доказана эффективность и при лечении других типов лимфомы, поэтому ожидается рост его применения, особенно у взрослых пациентов с ХЛЛ.

Научные достижения в понимании структуры раковых клеток и функций раковой опухоли позволили осуществить огромный прорыв в онкологической медицине и внесли большой вклад в развитие ряда новаторских интеллектуальных препаратов лечения ХЛЛ. Один из таких препаратов, это Aibrotinib.

Данный препарат блокирует белок БТК (Брутона тирозинкиназы), имеющий важное значение для выживания и пролиферации В-клеток. Соответственно благодаря препарату белок ингибируется, что вызывает нейтрализацию и уничтожение раковых клеток. При этом существенного вреда другим клеткам организма не наносится.

В начале 2014 года препарат был одобрен FDA для лечения ХЛЛ у пациентов с рецидивирующей или резистентной болезнью, которые уже получили по меньшей мере одну линию лечения. Результаты медицинского обследования показали, что болезнь вернулась у 60% пациентов, хорошо отреагировавших на препарат.

При этом пациенты, которые, как правило, не отвечают на лечение, хорошо реагировали на лекарственную терапию. В итоге, препарат был введен в схему лечения с 2014 г пациентам, страдающим раком крови при мутации в 17 хромосоме.

В 2015 году применение препарата стало доступно для всех пациентов с рецидивом ХЛЛ, а также для тех пациентов, которым не подошли стандартные схемы лечения. На сегодняшний день большинство случаев лечения успешны, а сам препарат эффективен и одобрен для использования в корзине пациентов с лимфомой клеток мантии – агрессивной формой лимфомы с рецидивирующими вспышками.

Notoklast – еще один новый препарат, который ингибирует белок под названием BCL2 и приводит к гибели раковых клеток. Препарат одобрен FDA для лечения ХЛЛ и признан эффективным при лечении других видов лимфом.

Множественная миелома.

Множественная миелома – это рак крови, при котором злокачественными становятся клетки плазмы костного мозга. По сути, это клетки, производящие антитела, помогающие организму бороться с различными инфекциями. При таком раке крови клетки начинают не только бесконтрольно делиться и образовывать опухоли, но и поражают другие органы за счет распространения потоком крови.

Множественная миелома достаточно болезненное заболевание, вызывающее сопутствующие патологии. Это и почечная недостаточность, и повторные инфекции, и переломы костей, а также анемия. Средняя продолжительность жизни пациентов с множественной миеломой раньше составляла всего 2-3 года. Сейчас же, благодаря развитию биологических препаратов, которые на сегодня являются неотъемлемой частью лечения множественное миеломы, продолжительность жизни пациентов увеличилась до 7-9 лет.

Биологическое лечение множественной миеломы принято разделять на две группы, каждая из которых представляет собой дополнение к передовым биологическим терапиям.

Первая группа представляет собой «aimidin», который влияет на приток крови к опухолевым клеткам, активирует иммунную систему против раковых клеток и подавляет факторы, ответственные за пролиферацию раковых клеток. К лекарствам данной группы относятся Lnlidomid (Rblimid) и Fomlidomid (Aimnobid).

Lnlidomid предоставляется пациентам пожилого возраста при проведении лечения первой линии. Fomlidomid входит в корзину здоровья всех пациентов с множественной миеломой. Особую важность препараты предоставляют для пациентов с плохими показателями диагностики.

Вторая группа лечения миеломы представляет собой «frotaozom». Такое лечение приводит к уничтожению раковых клеток за счет вмешательства в их активность. Bortizomib (Velcade) – первый препарат этой группы. Он одобрен и доступен для всех пациентов с множественное миеломой, применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими биологическими препаратами или химиотерапевтическими агентами. Krfilzomib (Kifrolis) – препарат нового поколения, предоставляется пациентам третьей линии лечения. Особенно эффективен для пациентов с рецидивом заболевания.

Стоит отметить, что множественная миелома остается неизлечимым заболеванием. Более того, это заболевание с неизбежным рецидивом, и каждый раз болезнь становится более агрессивной и труднее поддается лечению. Однако применение биологических препаратов не только позволяет заменить химиотерапию, имеющую множество побочных эффектов, но и существенно продлевает жизнь пациентов. Особенно в случаях, когда пациенты получили другие виды лечения множественной миеломы.

В 2015 году был утвержден список пищевых продуктов и медикаментов, возможных для применения в лечении множественной миеломы.

Daratomomab – препарат иммунотерапии, представляющий собой моноклональное антитело, являющееся активным по отношению к белку CD-38 в мембране клеток миеломы. Лекарство запускает несколько механизмов, и, в том числе, активизирует иммунную систему, а также блокирует сигналы раковых клеток на бесконтрольное их деление. Препарат убивает раковые клетки и белок, который ориентирован на экспрессию раковых клеток миеломы.

Клинические исследования данных препаратов проводятся по всему миру, в том числе в медицинских центрах Израиля. Результаты публикуются в престижных журналах, а совсем недавно были представлены на медицинских конференциях по всему миру, что определило основные исследования на ближайшее будущее, как имеющие наибольшее значение для лечения раковых заболеваний и множественной миеломы в том числе.

Лимфома Ходжкина.

На сегодняшний день лимфома Ходжкина имеет высокую степень отверждения, благодаря комбинации химиотерапии и радиации. Однако не менее 10-30% пациентов не реагируют на химиотерапию или имеют рецидив заболевания после лечения.

Новые биологические методы лечения показывают лучшие результаты, а поэтому их применение набирает все большую популярность в передовых клиниках, в том числе и в клиниках Израиля.

Среди них Brntoksimb (Adtztris), препарат, представляющий собой антитело против CD-30 белка, содержащегося в опухолевых клетках пациентов с лимфомой Ходжкина. Препарат показал свою эффективность в 75% случаев пациентов, у которых болезнь вернулась после пересадки костного мозга. При этом продолжительность ремиссии увеличилась в 2 раза.

В настоящее время препарат используется при лечении пациентов, у которых болезнь вернулась после трансплантации костного мозга и у пациентов с рецидивом заболевания, не являющихся кандидатами для пересадки костного мозга.

Антиингибитор PD-1 (Aofdibo / Nibolomab, Kitrodh / Fmbrolizomab) – еще одна группа препаратов, вызывающих активацию Т-клеток в иммунной системе организма, подавленных раком. Лечение вызывает 78% положительных реакций у пациентов с лимфомой Ходжкина, перенесших пересадку костного мозга.

Как видите, медицина находится на грани революции в лечении раковых заболеваний. Мы стали свидетелями значительного прогресса в биологической очистке большинства видов рака крови и лимфы, что существенно повышает шансы на выживание и восстановление с этими заболеваниями. Думаем, уже в ближайшее время мы объявим о значительных улучшениях препаратов, о их большей эффективности и безопасности лечения.

– онкологическое заболевание, сопровождающееся накоплением атипичных зрелых В-лимфоцитов в периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах и костном мозге. На начальных стадиях проявляется лимфоцитозом и генерализованной лимфоаденопатией. При прогрессировании хронического лимфолейкоза наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия, а также анемия и тромбоцитопения, проявляющиеся слабостью, утомляемостью, петехиальными кровоизлияниями и повышенной кровоточивостью. Отмечаются частые инфекции, обусловленные снижением иммунитета. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Хронический лимфолейкоз – заболевание из группы неходжкинских лимфом . Сопровождается увеличением количества морфологически зрелых, но неполноценных В-лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз является самой распространенной формой гемобластозов , составляет треть всех лейкозов, диагностируемых в США и странах Европы. Мужчины страдают чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, в этом периоде выявляется около 70% от общего количества хронических лимфолейкозов.

Пациенты молодого возраста страдают редко, до 40 лет первые симптом болезни возникают всего у 10% больных. В последние годы специалисты отмечают некоторое «омоложение» патологии. Клиническое течение хронического лимфолейкоза очень вариативно, возможно как продолжительное отсутствие прогрессирования, так и крайне агрессивный вариант с летальным исходом в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Существует ряд факторов, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Этиология и патогенез хронического лимфолейкоза

Причины возникновения окончательно не выяснены. Хронический лимфолейкоз считается единственным лейкозом с неподтвержденной связью между развитием заболевания и неблагоприятными факторами внешней среды (ионизирующим излучением, контактом с канцерогенными веществами). Специалисты считают, что основным фактором, способствующим развитию хронического лимфолейкоза, является наследственная предрасположенность. Типичные хромосомные мутации, вызывающие повреждения онкогенов на начальной стадии болезни, пока не выявлены, однако исследования подтверждают мутагенную природу заболевания.

Клиническая картина хронического лимфолейкоза обусловлена лимфоцитозом. Причиной лимфоцитоза становится появление большого количества морфологически зрелых, но иммунологически дефектных В-лимфоцитов, неспособных к обеспечению гуморального иммунитета. Ранее считали, что аномальные В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются долго живущими клетками и редко подвергаются делению. В последующем эта теория была опровергнута. Исследования показали, что В-лимфоциты быстро размножаются. Ежедневно в организме больного образуется 0,1-1% от общего количества атипичных клеток. У разных больных поражаются различные клоны клеток, поэтому хронический лимфолейкоз можно рассматривать как группу близкородственных заболеваний с общим этиопатогенезом и сходной клинической симптоматикой.

При изучении клеток выявляется большое разнообразие. В материале могут преобладать широкоплазменные либо узкоплазменные клетки с молодыми либо сморщенными ядрами, почти бесцветной либо ярко окрашенной зернистой цитоплазмой. Пролиферация аномальных клеток происходит в псевдофолликулах – скоплениях лейкозных клеток, располагающихся в лимфоузлах и костном мозге. Причинами цитопении при хроническом лимфолейкозе являются аутоиммунное разрушение форменных элементов крови и подавление пролиферации стволовых клеток, обусловленное повышением уровня Т-лимфоцитов в селезенке и периферической крови. Кроме того, при наличии киллерных свойств разрушение кровяных клеток могут вызывать атипичные В-лимфоциты.

Классификация хронического лимфолейкоза

С учетом симптомов, морфологических признаков, скорости прогрессирования и реакции на терапию различают следующие формы болезни:

Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением . Состояние больного долго остается удовлетворительным. Отмечается медленное увеличение количества лейкоцитов в крови. С момента постановки диагноза до стабильного увеличения лимфоузлов может пройти несколько лет или даже десятилетий. Больные сохраняют трудоспособность и привычный образ жизни.
Классическая (прогрессирующая) форма хронического лимфолейкоза . Лейкоцитоз нарастает в течение месяцев, а не лет. Отмечается параллельное увеличение лимфоузлов.
Опухолевая форма хронического лимфолейкоза . Отличительной особенностью этой формы является нерезко выраженный лейкоцитоз при выраженном увеличении лимфоузлов.
Костномозговая форма хронического лимфолейкоза . Выявляется прогрессирующая цитопения при отсутствии увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.
Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки .
Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией . Отмечаются симптомы одной из вышеперечисленных форм заболевания в сочетании с моноклональной G- или M-гаммапатией.
Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза . Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов.
Волосатоклеточный лейкоз . Выявляются цитопения и спленомегалия при отсутствии увеличения лимфоузлов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоциты с характерным «моложавым» ядром и «неровной» цитоплазмой с обрывами, фестончатыми краями и ростками в виде волосков либо ворсинок.
Т-клеточная форма хронического лимфолейкоза . Наблюдается в 5% случаев. Сопровождается лейкемической инфильтрацией дермы. Обычно быстро прогрессирует.

Выделяют три стадии клинических стадии хронического лимфолейкоза: начальную, развернутых клинических проявлений и терминальную.

Симптомы хронического лимфолейкоза

На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов , нередко – в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией .

Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем – узлы в области средостения и брюшной полости, потом – в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения . На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом . Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке.

Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит , который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай , который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе .

В числе других возможных осложнений хронического лимфолейкоза – инфильтрация преддверно-улиткового нерва, сопровождающаяся расстройствами слуха и шумом в ушах. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться инфильтрация мозговых оболочек, мозгового вещества и нервных корешков. По анализам крови выявляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия и гранулоцитопения. Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера – диффузную лимфому, проявляющуюся быстрым ростом лимфоузлов и формированием очагов за пределами лимфатической системы. До развития лимфомы доживает около 5% пациентов. В остальных случаях смерть наступает от инфекционных осложнений, кровотечений, анемии и кахексии. У некоторых больных хроническим лимфолейкозом развивается тяжелая почечная недостаточность, обусловленная инфильтрацией почечной паренхимы.

Диагностика хронического лимфолейкоза

В половине случаев патологию обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний или при проведении планового осмотра. При постановке диагноза учитывают жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, результаты анализов крови и иммунофенотипирования. Диагностическим критерием хронического лимфолейкоза является увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 5×109/л в сочетании с характерными изменениями иммунофенотипа лимфоцитов. При микроскопическом исследовании мазка крови выявляются малые В-лимфоциты и тени Гумпрехта, возможно – в сочетании с атипичными или крупными лимфоцитами. При иммунофенотипировании подтверждается наличие клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность.

Определение стадии хронического лимфолейкоза осуществляют на основании клинических проявлений заболевания и результатов объективного осмотра периферических лимфоузлов. Для составления плана лечения и оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе проводят цитогенетические исследования. При подозрении на синдром Рихтера назначают биопсию. Для определения причин цитопении выполняют стернальную пункцию костного мозга с последующим микроскопическим исследованием пунктата.

Лечение и прогноз при хроническом лимфолейкозе

На начальных стадиях хронического лимфолейкоза применяют выжидательную тактику. Пациентам назначают обследование каждые 3-6 месяцев. При отсутствии признаков прогрессирования ограничиваются наблюдением. Показанием к проведению активного лечения является увеличение количества лейкоцитов вдвое и более в течение полугода. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза является химиотерапия . Наиболее эффективной комбинацией лекарственных препаратов обычно становится сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина.

При упорном течении хронического лимфолейкоза назначают большие дозы кортикостероидов, осуществляют пересадку костного мозга . У больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией использование интенсивной химиотерапии и пересадка костного мозга могут быть затруднены. В подобных случаях проводят монохимиотерапию хлорамбуцилом или применяют данный препарат в сочетании с ритуксимабом. При хроническом лимфолейкозе с аутоиммунной цитопенией назначают преднизолон. Лечение осуществляют до улучшения состояния больного, при этом продолжительность курса терапии составляет не менее 8-12 месяцев. После стабильного улучшения состояния пациента лечение прекращают. Показанием для возобновления терапии является клиническая и лабораторная симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании болезни.

Хронический лимфолейкоз рассматривается как практически неизлечимое длительно текущее заболевание с относительно удовлетворительным прогнозом. В 15% случаев наблюдается агрессивное течение с быстрым нарастанием лейкоцитоза и прогрессированием клинической симптоматики. Летальный исход при этой форме хронического лимфолейкоза наступает в течение 2-3 лет. В остальных случаях отмечается медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза колеблется от 5 до 10 лет. При доброкачественном течении срок жизни может составлять несколько десятилетий. После прохождения курса лечения улучшение наблюдается у 40-70% больных хроническим лимфолейкозом, однако полные ремиссии выявляются редко.

22 мая 2017 г. в рамках XII Всероссийского форума «Новые горизонты» состоялась лекция ассистента кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, к.м.н. Т.Е. Бялик по теме хронического лимфолейкоза.

Лектор осветила основные аспекты, что должен знать пациент с диагнозом хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз - это клональное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки и других органов. Наиболее распространенный вид лейкоза среди взрослого населения. Заболеваемость - 3-3,5 на 100 000 населения в год. Средний возраст составляет от 58 до 72 лет и только 10% пациентов моложе 40 лет.

В отличие от других онкологических заболеваний, связь хронического лимфолейкоза с «классическими» канцерогенными факторами до сих пор не установлена. Также данное заболевание является единственным лейкозом, происхождение которого не связано с ионизирующим излучением.

На начальных стадиях заболевания симптомы практически не проявляются. Болезнь может развиваться годами бессимптомно, лишь с некоторыми изменениями общего анализа крови. Количество лейкоцитов на ранних этапах заболевания колеблется в пределах верхней границы нормы.

Симптомы болезни:

Повышение лимфоцитов в периферической крови;
Увеличение лимфатических узлов;
Увеличение селезенки;
Увеличение печени;
Снижение уровня гемоглобина;
Снижения уровня тромбоцитов;
Повышение температуры тела;
Потеря веса;
Быстрая утомляемость;
Склонность к инфекциям.

Необходимые обследования:

Клинический анализ крови с подсчетом форменных элементов;
Биохимический анализ крови;
Анализ мочи;
Пункция и трепанобиопсия костного мозга;
Иммунофенотипический анализ лимфоцитов костного мозга;
Цитогенетическое исследование лимфоцитов костного мозга;
Молекулярное исследование лимфоцитов периферической крови и костного мозга;
Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости, малого таза;
ЭКГ, УЗИ сердца.

Стадии заболевания:

Стадия А- лимфоцитоз при поражении не более 2-х групп лимфатических узлов или отсутствие их поражения, анемия и тромбоцитопения отсутствуют;

Стадия В - поражения 3-х и более групп лимфатических узлов, печени, селезенки; анемия, тромбоцитопения отсутствуют;

Стадия С - лимфоаденопатия, наличие анемии и /или тромбоцитопении.

К сожалению, хронический лимфолейкоз не является излечимым заболеванием, однако при своевременной постановке диагноза и правильно подобранной терапии длительность и качество жизни больных можно значительно улучшить. Тем не менее, даже при самом качественном лечении, эта болезнь сохраняет способность к медленному прогрессированию.

Начальные стадии заболевания не требуют специального лечения. На этом этапе состояние больного находится под постоянным наблюдением врача-гематолога. При стабильном медленном течении больной может чувствовать себя хорошо без приёма каких-либо препаратов.

Показанием к началу медикаментозной терапии:

Время удвоения лимфоцитов (менее 6 месяцев);
Прогрессирующий рост лимфатических узлов, селезенки, печени;
Появление анемии;
Появление тромбоцитопении;
Аутоиммунные осложнения;
Появление жалоб - увеличение частоты инфекционных заболеваний, усиление слабости, потливости, гипертемия.

Лечение: алкилирующие агенты (лейкеран, циклофосфан), пуриновые аналоги (флударабин, кладрибин), комбинированные препараты (бендамустин), моноклональные антитела.

Новые препараты для лечения хронического лимфолейкоза: моноклональные антитела, ингибиторы сигнала BCR-комплекса, проапоптотические препараты.

По итогам доклада, участники форума смогли задать вопросы, на которые сразу были даны ответы.

Материал подготовлен на основе лекции Т.Е. Бялик.

Фотографии мероприятия:

Немецкая медицина по праву считается наиболее прогрессивной в мире, особенно велики ее достижения в области терапии злокачественных заболеваний крови и кроветворных органов. Лечение хронического лимфолейкоза в Германии тем успешнее, чем раньше пациент обращается за помощью, но даже на поздних стадиях заболевания врачи значительно снижают риски обострений, останавливают процесс пролиферации, сводят к минимуму опасные симптомы заболевания. Лечение хронического лимфолейкоза в проводят по современным протоколам, более эффективным и безопасным, в каждом случае назначение терапии индивидуально, с учетом стадии, распространенности онкопатологии, возраста пациента и других показателей. Отзывы тех, кто побывал в немецких клиниках с данной проблемой, подтверждают, что прогрессивные методы лечения хронического лимфолейкоза в Германии дают более выраженный положительный эффект, чем в странах СНГ, где медицина развита гораздо слабее.

Ведущие клиники за рубежом

Симптомы

Болезнь относится к группе неходжкинских лимфом – заболеваниям, при которых мутации наблюдаются в лимфоцитах, клетках крови. Атипичные зрелые клетки скапливаются в лимфоузлах, костном мозге, крови, селезенке и печени.

В половине случаев болезнь обнаруживают случайно, ведь симптомы хронического лимфолейкоза(ХЛЛ) выражены слабо. Болезнь развивается медленно, пациент долгие годы может даже не подозревать, что ему необходима медицинская помощь. Как правило, в подавляющем большинстве случаев этим заболеванием страдают лица старшего возраста, наиболее часто ХЛЛ диагностируется у мужчин от 50 до 70 лет.

ХЛЛ в начальной стадии характерны такие симптомы:

Безболезненное увеличение лимфоузлов, селезенки и печени. Обычно сначала увеличиваются лимфатические узлы на шее, затем – паховые и в брюшной полости. По мере увеличения лимфоузлы становятся все более заметны, иногда они создают компрессию, что нарушает пищеварение, мочеиспускание и другие важные функции.

Возникает слабость, больной быстро утомляется, не может работать так же продуктивно, как и ранее. Возникает обильное ночное потоотделение, озноб, незначительно повышается температура тела. Больной начинает терять вес.

Стремительно снижается иммунитет, страдает мочеполовая, дыхательная система, может возникнуть дыхательная недостаточность, кровотечения и другие тяжелые осложнения.

При благоприятном течении заболевания и своевременно принятом лечении прогнозы достаточно благоприятны. Современные способы лечения хронического лимфолейкоза в Германии позволяют больным десятилетиями жить без тяжелых осложнений и угрожающих симптомов.

Диагностика хронического лимфолейкоза в Германии

Многие жители стран СНГ, приезжая в Германию на лечение, сталкиваются с тем, что на родине им был поставлен некорректный диагноз. В основном, причина этому – несовершенные и несовременные методики диагностирования, невозможность получить доступ к инновационным способам постановки диагноза. Немецкие клиники обладают необходимой аппаратурой и методиками, которые позволяют на 100% точно выявить онкопатологию, выяснить степень ее распространенности, определить, какой вид лечения станет наиболее результативным.

Начинается обследование к консультации онкогематолога, который производит осмотр, изучает анамнез, уточняет, какие исследования необходимо пройти. В план диагностики обычно входят такие исследования:

Лабораторные анализы крови
Генетические и иммунологические исследования
ПЭТ – наиболее современный вид аппаратной диагностики, с помощью которого можно выявить мельчайшие скопления мутированных клеток
Цифровая рентгенография
Биопсия тканей пораженного лимфоузла.

Специфика протекания хронического лимфолейкоза такова, что пациенты из группы низкого риска нуждаются в активном наблюдении на протяжении значительного отрезка времени. Не все больные имеют возможность регулярно приезжать в Германию для диагностики. Для той категории граждан, которые желают лечиться у себя на родине, но, все же, хотят знать наверняка, что получают правильную терапию, существует услуга «второе мнение врача». Она представляет собой видеоконсультацию по скайпу, пациент получает ее, не покидая своего дома. Немецкий онкогематолог, ведущий эксперт клиники, изучает данные диагностики, который присылает пациент, и выносит свою экспертную оценку по поводу корректности вынесенного на родине диагноза и уместности назначенной терапии. Врач также составляет индивидуальный план лечения, в который включены наиболее действенные методики. Больной может предъявить этот план терапии своему лечащему врачу для корректировки терапии. Чтобы получить услугу «второе мнение» необходимо на сайте заполнить форму заявки.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Как лечат хронический лимфолейкоз в Германии

Лечение хронического лимфолейкоза в Германии назначается индивидуально, оно учитывает стадию болезни, то, какие органы ею затронуты, какие имеются осложнения.

Наблюдение. Если болезнь никак себя не проявляет, то на начальной стадии врачи предпочитают не предпринимать никаких лечебных мер и ограничиваются активным наблюдением. Пациент должен регулярно проходить обследования и консультироваться с врачом, чтобы, при первых же признаках прогрессирования ХЛЛ, врач назначил соответствующую терапию. Кроме того, онкогематолог рекомендует внести коррективы в питание, образ жизни.

Назначается с целью устранения симптоматики (кортикостероиды, антибиотики). Также больной принимает лекарства для укрепления иммунитета.

Химиотерапия. Ведущий способ лечения ХЛЛ, как и других онкогематологических болезней. цитостатические препараты, введенные внутривенно или в принимаемые в виде таблеток, подавляют рост онкоклеток и их распространение, обеспечивают наступление ремиссии. Системный прием препаратов способствует тому, что вещества, губительные для онкоклеток, поступают не только в кровь, но и в другие органы и системы. Это существенно снижает риски распространения патологического процесса. В Германии при терапии ХЛЛ используют лекарства нового поколения, которые имеют несомненные преимущества перед теми, которые использовались ранее. Так, они более действенны, но имеют меньше побочных эффектов и нежелательных осложнений. Каждому пациенту подбирают соотношение химиопрепаратов и их дозировку индивидуально.

Высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Если полихимиотерапия не приносит желаемого эффекта, может быть использовано лечение максимально возможными дозами химиопрепаратов, с последующей пересадкой костного мозга. Костный мозг – это орган, который вырабатывает клетки крови, эта функция нарушается вследствие болезни и последующей химиотерапии. Поэтому пересадка здорового костномозгового вещества – это действенный способ наладить выработку здоровых полноценных лимфоцитов и других кровяных клеток. В клиниках Германии проводят аллогенную трансплантацию (пересаживают материал донора) или аутологичную трансплантацию (пересаживается материал самого пациента, предварительно очищенный от токсинов и атипичных клеток).

Радиотерапия. Проводится в том случае, когда необходимо снизить размер локализованной опухоли. В Германии принятым стандартом радиотерапии является проведение сеансов на новых современных аппаратах, линейных ускорителях. Их преимущество – точное воздействие на зону опухоли, с малейшей, до 0,5 мм, погрешностью. Такая точность позволяет облучать новообразование большей дозой радиации с минимальным риском повреждения тканей, следовательно, длительность сеанса снижена без потери эффективности.

Лечение моноклональными антителами. Данный вид инновационного лечения показал высокую результативность в терапии разных видов рака, в том числе, и в терапии ХЛЛ. Суть в том, что моноклональные антитела, входящие в состав препарата, способны распознавать раковые клетки и взаимодействовать только с ними, без ущерба для здоровых клеток. Попадая в организм, лекарство маркирует атипичные клетки, после чего иммунная система начинает их воспринимать как опасные, и включается в борьбу с болезнью. Еще один способ использования моноклональных антител – присоединение к ним поражающих элементов (химиопрепаратов или радиоактивных частиц). Такое сочетание позволяет уничтожать раковые клетки, не причиняя вреда здоровым.

Хирургическое лечение. Если ХЛЛ вызвала поражение внутреннего органа (селезенки, печенки), возможна полная или частичная резекция этого органа. Как правило, в клиниках Германии прибегают к малоинвазивным операциям: вместо большого операционного разреза делают маленькие, через них извлекают поврежденный орган. Эндоскопический способ позволяет уменьшить риски инфицирования, снизить травматичность операции и сделать послеоперационный период восстановления наиболее коротким.

Возможная альтернатива: лечение хронического лимфолейкоза в Израиле дает не менее впечатляющие результаты, уровень медицины, оснащенности клиник и профессионализма врачей не уступает европейским стандартам. Отсутствие языкового барьера – существенный плюс в пользу выбора этой страны.

Сколько стоит лечение хронического лимфолейкоза в Германии

Цена и полностью соответствующее ей качество – это сочетание привлекает в Германию на лечение людей из разных стран. Стоимость зависит от сложности конкретного случая, необходимых лечебных мер, которые обеспечат самый высокий результат терапии. Также стоит учитывать, что рейтинг клиники, квалификационный уровень лечащего врача тоже влияют на ценообразование. Как правило, еще перед приездом на лечение больному называют примерную стоимость терапии, впоследствии, после проведения диагностики, цена может быть незначительно откорректирована.

Преимущества лечения хронического лимфолейкоза в Германии

Передовые методы диагностики
Инновации в области лечения
Высокий профессионализм врачей
Щадящие способы терапии

Дополнительную информацию смотрите в разделе .

Основным методом является химиотерапия. Верификация диагноза хронического лимфолейкоза не всегда является показанием для проведения противоопухолевой терапии. В ряде случаев (обычно в дебюте заболевания) оправдана выжидательная тактика, так как доказано, что раннее начало лечения не увеличивает выживаемость больных хроническим лимфолейкозом.

Показания к началу химиотерапии :
1) синдром опухолевой интоксикации (проливные ночные поты, лихорадка выше 38 °С, снижение массы тела);
2) анемия или тромбоцитопения, обусловленные опухолевой инфильтрацией костного мозга;
3) аутоиммунная гемолитическая анемия или тромбоцитопения (при отсутствии ответа на глюкокортикостероиды);
4) выраженная лимфоаденопатия и/или спленомегалия с компрессией органов и тканей с нарушением их функций;
5) время удвоения абсолютного лимфоцитоза в периферической крови меньше 12 месяцев;
6) гипогаммаглобулинемия, сопровождающаяся рецидивирующими инфекционными осложнениями;
7) массивная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга;
8) лейкоцитоз больше 150 10 9 /л;
9) стадия III-IV по классификации К. Rai.

Основным препаратом для лечения является хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран). Существует 2 основных режима назначения препарата:
1) малые дозы (0,07 мг/кг массы тела через день в течение 14 дней; курс повторяется каждые 28 дней);
2) большие дозы (0,7 мг/кг один раз в неделю).

Эффект достигается у 2/3 больных, побочное действие практически отсутствует. После получения ответа на лечение проводится поддерживающая терапия в дозе 10-15 мг 1-3 раза в неделю.

Применение хлорбутина позволяет быстро снизить количество лейкоцитов, однако уменьшение лимфатических узлов и селезенки достигается не всегда. Поэтому при преобладании в клинической картине лимфоаденопатии и спленомегалии с умеренным лейкоцитозом может использоваться комбинированная терапия хлорбутином и преднизолоном (преднизолон 30-70 мг в сутки + хлорбутин 10-20 мг в сутки) курсами по 5-14 дней с перерывами 2-4 недели.

При непереносимости хлорбутина , резистентности к препарату, а также у лиц моложе 60 лет можно применять циклофосфан в дозе 2-3 мг/кг в сутки ежедневно внутрь или 1000 мг внутривенно каждые 2 недели. Эффективность препарата сравнима с хлорбутином, однако возможны побочные эффекты (диспепсия, геморрагический цистит).

Преднизолон в дозе 30-60 мг/м2 внутрь ежедневно назначается при аутоиммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. После достижения эффекта доза глюкокортикостероидов постепенно уменьшается до полной отмены препарата.

При неэффективности монотерапии и прогрессировании заболевания (а в ряде случаев - и в качестве индукционного курса) возможно проведение полихимиотерапии по программам СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон) или CHOP (СОР+адриабластин). У пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы доза адриабластина редуцируется (программа мини-СНОР).

Непосредственный эффект комбинированного лечения хороший , однако достоверного увеличения медианы выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими монохимиотерапию, не отмечено. Следует иметь в виду также более выраженную токсичность программ полихимиотерапии по сравнению с монотерапией.

Стандартные режимы монохимиотерапии и полихимиотерапия увеличивают продолжительность жизни больных в среднем на 2-3 года.

В последние годы в клиническую практику внедрено новое поколение цитостатических препаратов для лечения хронического лимфолейкоза - аналоги пуриновых нук-леозидов (флударабин, пентостатин, кладрибин).

Наибольшее распространение получил флударабин , который может использоваться как при резистентности к другим цитостатикам (эффективность 50-60%, частота полных ремиссий 25%), так и для первичной терапии (эффективность 80%, частота полных ремиссий 40-50%). Флударабин назначается внутривенно (болюсом или капельно) ежедневно в дозе 25 мг/м2 в течение 5 дней. В среднем необходимо проведение 6 курсов лечения с 28-дневными интервалами между ними.

Основным побочным эффектом является выраженная миелосупрессия с возможным развитием инфекционных осложнений, реже отмечаются аутоиммунная гемолитическая анемия и нейротоксичность. В целом флударабин переносится хорошо и в настоящее время рассматривается как наиболее эффективный препарат для лечения больных хроническим лимфолейкозом как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами (чаще всего с циклофосфаном, митоксантроном и ритуксимабом).

Последние несколько лет характеризуются активным внедрением для лечения хронического лимфолейкоза моноклональных антител: анти-CD20 (Mabthera, Rituximab) и анти-CD52 (Campath-1, Alemtuzumab). Мабтера в настоящее время используется в комбинации с флударабином и алкилирующими агентами при проведении химиотерапии первой линии. При проведении химиотерапии второй линии применяются комбинация мабтеры, пентостатина и циклофосфана и другие режимы.

Анти-CD52 (Campath-1, Alemtuzumab) рекомендуется для проведения химиотерапии второй линии в виде монотерапии или в сочетании с другими цитостатиками.

Современные химиотерапевтические подходы к лечению хронического лимфолейкоза :
I. Химиотерапия 1-й линии:
- Флударабин ± ритуксимаб
- Хлорбутин ± преднизолон
- Циклофосфан ± преднизолон
- СОР (циклофосфан. винкристин, преднизолон)
- FC (флударабин, циклофосфан) ± ритуксимаб

II. Химиотерапия 2-й линии:
- Алемтузумаб
- PC (пентостатин, циклофосфан) ± ритуксимаб
- Полихимиотерапия ± ритуксимаб или алемтузумаб

В последние годы при хроническом лимфолейкозе изучается эффективность трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток и биологических методов лечения.

Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток используется у больных моложе 55 лет при наличии неблагоприятных прогностических факторов (в частности, высокого уровня ZAP-70). Этот метод лечения используется редко, так как большинство пациентов старше 60 лет и имеют большое количество сопутствующих заболеваний.

После трансплантации достоверно увеличивается общая выживаемость, однако это нивелируется высокой смертностью, обусловленной лечением. При внедрении немиелоаблативных режимов кондиционирования количество больных хроническим лимфолейкозом, которым показана трансплантация, может существенно увеличиться, а совершенствование метода позволит уменьшить количество осложнений.

В ряде случаев у больных хроническим лимфолейкозом могут применяться паллиативные методы лечения (лучевая терапия, спленэктомия, лейкоцитаферез).

Лучевая терапия используется при наличии выраженной спленомегалии или конгломерата лимфатических узлов с признаками компрессии окружающих органов.

Необходимость в спленэктомии у больных хроническим лимфолейкозом возникает редко. Показания к спленэктомии :
а) аутоиммунная гемолитическая анемия, резистентная к терапии глюкокортикостероидами и цитостатическими препаратами;
б) выраженная спленомегалия, не поддающаяся консервативным методам лечения, в том числе лучевой терапии.

Лейкоцитаферез может использоваться для профилактики и лечения лейкостаза у больных с гиперлейкоцитозом, при резистентном к терапии хронического лимфолейкоза или при наличии противопоказаний к химиотерапии.

Лечение осложнений хронического лимфолейкоза (инфекционных, аутоиммунных) проводится по общим принципам онкогематологии.