Хронический полипозный риносинусит: причины, симптомы, диагностика и лечение. История болезнихронический полипозный риносинуит в стадии обострения Полипозный риносинусит история болезни

Полипозный риносинусит, согласно международной классификации болезней, относится к заболеваниям дыхательной системы (код по МКБ 10 J 01).

На фоне снижения иммунитета длительное течение риносинусита приводит к отеку и разрастанию слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа с постепенным формированием утолщений и образованием полипов.

Как проявляется полипозный риносинусит: симптомы

Доброкачественные образования слизистой носа (полипы), препятствуют нормальному отхождению слизи из пазух, что приводит к характерным симптомам патологии:

• головным болям, ноющего характера;
• болевым ощущениям в нижней части глазниц;
• дискомфорту и заложенности носа;
• ослаблению или полной утрате остроты обоняния;
• чувству инородного тела в носовой полости;
• скудным слизистым или гнойным густым отделяемым.

Внимание

Указанное состояние формируется длительный период, поэтому нарастание выраженных симптомов, и характер жалоб различны в начале заболевания и в течение всего периода прогрессирования.

Клиническая картина выражается в совокупности проявлений интоксикации организма (повышении температуры тела, общего недомогания, лихорадочных явлениях) и симптомах, характерных для стадии и локализации патологии.

Кроме полипозных риносинуситов с клиническими проявлениями отмечаются и бессимптомные формы течения заболевания.

Причины заболевания

На сегодняшний день не существует единого мнения о причинах возникновения патологии слизистой носа и околоносовых пазух. Ученые сходятся в единственном мнении – наличии генетической предрасположенности и полиэтиологичности заболевания.

Изучение механизма формирования и гистологической картины полипов в носу привело к созданию нескольких теорий патогенеза:

Воспалительный процесс обусловлен влиянием эозинофилов на структуру слизистой оболочки (эозинофильное воспаление ). При исследовании ткани полипа было установлено повышенное содержание интерлейкина-5, альбумина и других белков, которые способствуют активизации транспорта эозинофилов и/или их апоптозу (продлению срока функционирования).

Эти процессы вызывают накопление эозинофилов и, вызванного ими воспалительного процесса.

Аллергическая IgE-зависимая реакция. Данная теория не имеет достоверного подтверждения, так как патология сопутствует поллинозу только в 10% случаев, что соответствует распространенности аллергической реакции в популяции в целом. Было доказано, что полипы не изменяются в период цветения, что говорит о том, что IgE-зависимая аллергия не вызывает заболевание, а является сопутствующей патологией, отягощающей течение риносинусита.

Нарушение биотрансформации арахидоновой кислоты. Салицилаты в клеточном биосинтезе запускают альтернативное течение метаболизма арахидоновой кислоты, в результате которого образуются лейкотриены (LTE-4; LTC-4; LTD-4), которые являются очень активными медиаторами воспаления.

Бактериальная причина. До конца не изучена роль бактерий в развитии полипообразования. Предполагается, что бактерии являются своеобразными суперантигенами, способными поддерживать эозинофильный воспалительный процесс.

В подтверждении теории было обнаружено влияние энтеротоксина на рост и развитие полипов, как суперантигена. Роль бактерий в этиологии заболевания подтверждает образование «нейтрофильных» новообразований или полипозного гнойного риносинусита.

Теория воздействия грибков. Предполагается, что попавший с вдыхаемым воздухом мицелий патогенных грибков, подвергается атаке Т-лимфоцитов. Они активируют эозинофилы и заставляют их мигрировать в слизистое содержимое околоносовых пазух.

Там эозинофилы выделяют токсичные белки из своей цитоплазмы, которые уничтожают грибки, но при этом идет накопление токсических компонентов и продуктов распада. В результате происходит стимуляция воспаления у генетически предрасположенных лиц.

Патогенное воздействие вирусных респираторных инфекций. Опыт клинических наблюдений за патогенезом позволяет предположить взаимосвязь вирусного инфекционного агента с прогрессированием риносинусита и ростом полипов.

Генетический фактор. Ученые не оспаривают генетически обусловленную природу патологии. Косвенным подтверждением может служить связь между полиплоидным риносинуситом и муковисцидозом или синдромом Картагенера.

Данное предположение обусловлено изменениями в кариотипе больных. Пока не выделен ген, ответственный за развитие риносинусита, но связь можно отследить.

Источник: сайт

Нарушение анатомической структуры носа и, как следствие, нарушение аэродинамики. В результате аномалий различной этиологии происходит раздражение слизистой потоком воздуха с различным частицами, а также морфологическая перестройка оболочки, гипертрофия и блокирование остиомеатального комплекса.

Многофакторная теория. Согласно предположению существует взаимосвязь риносинусита и врожденных или приобретенных патологий в организме.

Аномалии могут локализоваться на различных уровнях – клеточном, субклеточном, организменном и т.д. Некоторые из нарушений могут не проявляться никогда, так как нет соответствующего фактора влияния.

При диффузном заболевании причиной может стать В таком случае возникновение кистозно-полипозного риносинусита – вторично и патология, локализуется в пораженной пазухе.

Очевидно, что кроме большого разнообразия факторов воздействия, которые вызывают заболевание, существует и разнообразие симптомов. Все это существенно осложняет правильную диагностику, назначение эффективного лечения и предполагает риск осложнений.

Чем опасно данное заболевание

Обычно, полипозный риносинусит не имеет тяжелых последствий, однако гнойные его формы могут вызвать такие патологии, как:

• остеомиелит костей черепной коробки;
• менингит и другие внутричерепные гнойные поражения;
• воспалительные и гнойные патологии аппарата зрения.

Внутричерепные гнойные патологии, вызванные прогрессирующим гнойным риносинуситом, сопровождаются в 15% случаев такими смертельно опасными заболеваниями, как менингит, гнойный менингоэнцифалит и абсцесс головного мозга.

Также осложнениями заболевания могут стать сепсис, субпериостальный абсцесс, риногенный тромбоз кавернозного синуса и т.д.

К осложнениям, вызванным риносинусогенной патологией в структурах зрительного анализатора можно отнести множество заболеваний и состояний:

• псевдоопухоль орбиты глаза;
• конъюнктивит;
• панофтальмит;
• дакреоаденит;
• ретробульбарный неврит;
• паралич глазного яблока;
• абсцесс века и другие.

Кроме того, сама патология может протекать с такими осложнениями, как паратонзиллярный абсцесс и отогенный сепсис.

В результате, гнойный риносинусит может стать причиной тяжелых осложнений, которые в 24% случаев приводят к летальному исходу.

Диагностика

Для уточнения предварительного диагноза проводят внешний осмотр, сбор и анализ анамнестических данных, изучение истории болезни. Часто УЗИ и диафаноскопия не позволяют сделать полного заключения о состоянии и функции носа, поэтому применяют:

• риноскопию и эндоскопию;
• компьютерную томографию (КТ);
• риноманометрию;
• исследование муколициарного транспорта;
• микробиологический анализ и биопсию и т.д.

КТ является наиболее информативным методом и ее рекомендовано проводить всем вновь обратившимся пациентам. При мультиспиральной КТ с применением мультипланарной реконструкции на снимке можно оценить сохранность пневматизации околоносовых пазух.

По степени их заполнения плотным муцином или гноем можно судить о степени заболевания. Метод так же позволяет обнаружить анатомические нарушения во внутриносовых структурах.

Стоит отметить

Компьютерная томография является основным диагностическим методом и ориентиром для хирургического вмешательства.

Для оценки микробиологического состава внутриносовых полостей и пазух используют методы биологического и биохимического исследования.

При лабораторных исследованиях отмечается изменение реологии крови у больных полипозным риносинуситом, а именно – агрегация тромбоцитов, повышенный уровень фибриновых волокон, характеристики осмотических и сорбционных способностей эритроцитов.

Данные изменения свидетельствуют об образовании микротромбов и нарушении циркуляции крови в капиллярах. Так же в крови отмечается повышение уровня лейкоцитов, что говорит о воспалительных процессах.

На основании анализа данных лабораторных и аппаратных исследований врач разрабатывает индивидуальную стратегию лечения.

Лечение

В терапии полипозного риносинусита применяют как консервативные, так и хирургические методы. Все виды патологии, кроме одностороннего риносинусита поддаются лечению медикаментозными препаратами.

Согласно современным методам лечения полисинусита препаратами первой линии являются интраназальные гормональные лекарства. Предпочтение отдается лекарственным средствам, обладающим высокой топической активностью и низкой биодоступностью, то есть наиболее безопасным при длительном, иногда пожизненном применении.

Среди лицензированных препаратов всем требованиям максимально отвечает Мометазона фуроат. Его назначают в терапевтически рекомендованной дозе курсами 3-6 месяцев и дольше.

Его эффективность была доказана при клинических исследованиях. При выраженном нарушении носового дыхания при полипозном риносинусите, аллергическом рините, гайморите и других патологиях носа назначают спрей Назонекс, действующим веществом которого является момезоната фуроат. Альтернативой препарату являются нозальные спреи Беклометазон и Будесонид.

При применении системных глюкокортикоидов используют Преднизолон короткими курсами, так как лекарство обладает массой побочных эффектов.

Лекарство используют для профилактики рецидивов, а также при наличии противопоказаний к операции. В терапии не используют депонированные глюкокортикоиды из-за их высокой биодоступности.

Среди способов лечения так же можно назвать ирригационную терапию. Носовые орошения признаны безопасными и простыми методиками воздействия. Обычно, изотоническим или гипертоническим раствором поваренной соли, а так же морской водой. В научной литературе есть документальные подтверждения эффективности ирригационной методики.

Созданы и используются специальные системы, которые под различным давлением промывают нос либо только орошают слизистую.

Разрабатываются и изучаются новые альтернативные методы терапии:

• лечение низкими дозами макролидов;
• антимикотическая терапия, местная и системная;
• десенситизация с помощью аспирина и т.д.

Для стабилизации мембран тучных клеток используют Кетотифен. Препарат обладает антигистаминными и антианафилактическими свойствами, препятствует накоплению эозинофилов.

В целях повышения локального иммунитета, применяют Полиоксидоний. Народные средства, применяемые для локального воздействия на патологию – это масло туи, которое обладает антиоксидантным, репарирующим и иммуномодулирующим действием.

Если консервативные методы не принесли ожидаемого результата, используют оперативное лечение.

Операция

Современная тенденция применения малоинвазивных методов лечения имеет место и в терапии полипозного риносинусита. Для этого используют:

• лазерную коагуляцию, операция проводится при помощи ИАГ-гольмиевого и Еr волоконного лазера;
• ультразвуковую дезинтеграцию;
• подслизистую вазотомию;
• электроакустику;
• микро- и эндоскопические методы;
• удаление полипов с помощью полипных петель и т.д.

Чаще всего проводится при помощи аппарата шейвер –микродебридера. Аппарат представляет собой тонкую назальную трубку с вращающимися внутри нее лезвиями и присоединенным микроотсосом.
Под контролем эндоскопа трубка вводится в полость носа и полип, при помощи насоса присасывается к концу трубки. Лезвия измельчают новообразование и его части всасываются внутрь резервуара. После операции в нас пациента вставляются тампоны, в дальнейшем проводится стандартная противорецидивная терапия.

Преимуществом метода является его точность – аппарат действует только в зоне полипа, малоинвазивность, скорость. Операция проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Послеоперационный период существенно меньше, чем после радикальной полипэктомии.

Так же хорошими показателями обладает метод лазерной коагуляции. В результате тестирования эффективности современной медицинской аппаратуры для хирургии было отмечено, что лазерное воздействие не только испаряет полип, но и снимает воспалительный процесс, стимулирует регенерацию тканей. Благодаря коагулирующей способности лазерного луча, операция проходит бескровно.

Так как полипозный риносинусит чаще всего бывает у мужчин, то некоторые пациенты призывного возраста интересуются: «Берут ли в армию с такой патологией?» Призывнику, у которого диагностирован риносинусит со стойкой патологией носового дыхания или при гнойном синусите положена отсрочка для прохождения дополнительного обследования или операции.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Двусторонний полипозно-гнойный риносинусит

риносинусит полипозный диагноз

1. Первичный осмотр больного при поступлении

Жалобы на состояние ЛОР-оганов: на заложенность носа, наличие гнойного отделяемого из полости носа

Жалобы на состояние других органов и систем : в весеннее-летнее время бывают приступы удушья, одышка, кашель со скудной слизистой мокротой.

Анамнез настоящего заболевания субъективный : заложенность носа беспокоит в течение 8 лет; в 2008 году была проведена двусторонняя полипоэтмоидотомия; через год после нее снова возникла заложенность носа; появились мутные белые выделения из носа. Лечилась при помощи промывания носа раствором Аквалор, спрей Ксимелин, таблетки Кетотифен.

Анамнез настоящего заболевания объективный : 2008 г. - двусторонняя полипоэтмоидотомия; МРТ от 20.01.2011 - околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, верхнечелюстные и лобные пазухи на фоне утолщенной слизистой заполнены жидкостным содержимым, утолщена слизистая ячеек решетчатого лабиринта, слабо утолщена слизистая основных пазух, признаки острого риносинусита; МРТ от 20.10.2014 - двусторонний хронический пансинусит (полипозный? гнойный?).

Анамнез жизни : у деда, тети, племянницы, внучки - бронхиальная астма; туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИЧ у себя и близких родственников отрицает; хронические заболевания - бронхиальная астма; операции и травмы отрицает; условия быта - проживает в благоустроенном доме, условия труда - профессиональных вредностей на бывшем месте работы не было.

Аллергологический анамнез: бронхиальная астма; аллергия на ацетилсалициловую кислоту, пыльцу растений, шерсть домашних животных; по поводу бронхиальной астмы лечилась в стационаре, получала лечение глюкокортикостероидами (преднизолон).

2. Настоящее состояние больного (Status Praesens)

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Походка свободная. Выражение лица спокойное. Поведение спокойное. Конституциональный тип нормостенический. На месте, во времени и ситуации ориентируется. Питание нормальное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, рубцы, пигментации, сыпь, гематомы отсутствуют. Полость рта без патологии: десны плотно схватывают шейки зубов, бледно-розового цвета, компактные, при дотрагивании не кровоточат; на языке незначительный серо-белый налет, влажный; твердое небо пологой формы, покрыто неизмененной слизистой оболочкой. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отмечаются изменения со стороны системы органов дыхания: перкуторно звук с легким коробочным оттенком, аускультативно - дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

3. Данные объективного обследования лор-органов

Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия): наружный нос правильной формы; пальпация в точках проекции околоносовых пазух безболезненна; преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками; слизистая бледно-розового цвета, отечная; общие носовые ходы сужены за счет отека слизистой; в обеих половинах носа гладкие, серые, не кровоточащие, подвижные при дотрагивании полипы; перегородка носа незначительно искривлена в обе стороны; определяется бледно-желтое отделяемое в среднем и нижнем носовых ходах; носовое дыхание затруднено; обоняние ослаблено.

Ротоглотка (мезофарингоскопия ): слизистая оболочка влажная, розовая, блестящая; небные дужки не изменены; небные миндалины за дужками, гладкие, лакуны не расширены, отделяемое из лакун отсутствует.

Носоглотка (эпифарингоскопия): сводносоглотки куполообразной формы, покрыт неизмененной слизистой оболочкой; устья слуховых труб свободны, в просвете правой хоаны видна полипозная ткань.

Гортаноглотка (гипофарингоскопия): грушевидные синусы симметричны, инородные тела отсутствуют, язычная миндалина не изменена, функция глотания не нарушена.

Гортань и гортаноглотка: при наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет;надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета; голосовые складки серые, при фонации симметричны, смыкаются полностью; голос ясный, громкий, соответствует возрасту и полу; дыхание не затруднено.

Ухо: ушные раковины правильной формы, сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный;

Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы, барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс).

Слуховой паспорт

Вестибулярный паспорт

4. Лабораторные исследования

Анализ крови:

Лейкоциты 7,8*10 9 /л

Лимфоциты 31,9%

Нейтрофилы 44,6% п/яд 5 с/яд 44

Эозинофилы 5%

Базофилы 1%

Гемоглобин 142 г./л

Эритроциты 4,35*10 12 /л

Тромбоциты 235*10 9 /л

В ОАК отмечается незначительный сдвиг лейкоформулы влево, что свидетельствует о воспалительном процессе, эозинофилия свидетельствует об аллергическом процессе.

Анализ мочи:

Цвет: светло-желтый

Реакция: кислая

Плотность: 1020

Белок: отс.

Эпителий: отс.

Лейкоциты: отс.

Эритроциты: отс.

Бактерии: отр.

В ОАМ отклонений от нормы не выявлено.

Рентгенологическое исследование: МРТ от 20.10.2014 - обе лобные, верхнечелюстные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта заполнены жидкостно-мягкотканным содержимым, распространяющимся в полость носа; в клиновидных пазухах неравномерное пристеночное утолщение слизистой; носовая перегородка расположена обычно; средние носовые ходы блокированы патологическим содержимым, распространяющимся в полость носа (более выражено справа); средние носовые раковины четко не дифференцируются; окружающие ткани и носоглотка без особенностей; заключение - двусторонний хронический пансинусит (полипозный? гнойный?).

5. Обоснование клинического диагноза

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб: на заложенность носа, гнойное отделяемое из полости носа.

2) Анамнеза настоящего заболевания: больной себя считает в течение 8 лет, в 2008 г. проводилось хирургическое лечение (двусторонняя полипоэтмоидотомия).

3) Данных объективного обследования: при передней риноскопии в обеих половинах носа определяются гладкие, серые, не кровоточащие, подвижные при дотрагивании полипы; определяется бледно-желтое отделяемое в среднем и нижнем носовых ходах; носовое дыхание затруднено; обоняние ослаблено.

4) Данных лабораторно-инструментального исследования: заключение по данным МРТ от 20.10.2014 - двусторонний хронический пансинусит (полипозный? гнойный?).

6. Дифференциальный диагноз

При хроническом этмоидите симптоматика зависит от активного процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в области корня носа, переносицы, иногда диффузная. При серозно-катаральной форме отделяемое светлое, обильное. Гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсыхает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого носоглотки чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени. При риноскопии обнаруживаются катаральные изменения в основном в области средних отделов носа, там же локализуются полипозные образования.

Общее состояние больных остается удовлетворительным, однако могут отмечаться раздражительность, общая слабость, повышенная утомляемость. В период обострения появляются симптомы острого воспаления (обильные выделения из носа, затруднение дыхания, давящая боль в области спинки носа, температура).

Хронический ринит - это довольно большая группа заболеваний с общими симптомами: основные - выделения из носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Больных могут беспокоит следующие симптомы - зуд и жжение в носу, головная боль, чихание, утомляемость и сонливость, образование корочек, сухость в носу, ощущение неприятного запаха, незначительные носовые кровотечения, раздражение кожи крыльев носа и верхней губы, скапливание густой слизи в носоглотке, храп и ухудшение качества сна.

Острые синуситы. Наиболее частой причиной развития острых синуситов являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые могут вызываться вирусами гриппа, риновирусами, аденовирусами, стафилококками и другими болезнетворными микроорганизмами.

При остром воспалении придаточных пазух носа в результате отека слизистой оболочки пазух закрывается выводное отверстие пазухи и инфекция скапливается в пазухе, не имея свободного выхода, что и приводит к развитию воспаления в придаточных пазухах носа.

Острый синусит проявляется головной болью, повышением температуры тела, заложенностью и гнойными выделениями из носа, отеком мягких тканей лица в области пораженной пазухи.

7. Необходимость хирургического лечения

Рекомендуется проведение двусторонней этмоидополипотомии. Показанием к полипотомии являются серьезные нарушения носового дыхания, гнойно-воспалительные заболевания носовой полости, а также отсутствие эффекта от консервативного лечения. Оперативное лечение полипов противопоказано при: обострении хронического обструктивного бронхита или бронхиальной астмы, во время сезона цветения аллергенных растений в операционный и послеоперационный период.

8. Медикаментозное лечение

С антибактериальной целью:

Rp.: Tab. Amoxiklav №14

D.S. по одной таблетке 2 р/д 7 дней

С антигистаминной целью:

Rp.: Tab. Cetrini 0.01 №5

D.S. по 1 таблетке 1 р/д 5 дней

Для устранения заложенности носа:

Rp.: Aer. Rinofluimucili - 10ml

D.S. по одному впрыскиванию в каждый носовой ход строго по необходимости, не более трех раз в день

С ирригационной целью применяют орошение полости носа солевыми растворами (Аквамарис, Аквалор, Салин).

Список использованной литературы

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингологогия - М., 2011

2. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха: учебник для студентов медицинских вузов - М., Медицина, 2003

Подобные документы

Понятие и общая характеристика гемохроматоза, предпосылки и факторы его возникновения и развития, генетическое обоснование и степень распространенности. Принципы диагностики и составление схемы лечения данного заболевания, прогноз на выздоровление.

история болезни , добавлен 12.05.2015


Понятие и общая характеристика геморрагического васкулита, его клиническая картина, предпосылки развития и патогенез. Обследование органов и систем организма и порядок постановки диагноза. Разработка схемы лечения, прогноз на жизнь и выздоровление.

история болезни , добавлен 30.03.2016


Понятие и общая характеристика сахарного диабета, основные причины и предпосылки его развития, факторы риска. Порядок проведения необходимых исследований и анализов для постановки и подтверждения диагноза данного заболевания. Разработка схемы лечения.

история болезни , добавлен 12.10.2014


Общая характеристика и факторы риска развития сахарного диабета, клиническая картина и симптомы данного заболевания. Порядок проведения и анализ результатов объективного обследования больного. Принципы постановки диагноза и разработка схемы лечения.

история болезни , добавлен 01.04.2016


Общая характеристика, основные причины появления и факторы развития рака молочной железы. Клиническая картина и симптомы данного заболевания, этапы и временные рамки его развития. Принципы постановки диагноза, составление схемы лечения, прогноз на жизнь.

история болезни , добавлен 03.06.2014


Клиническая картина и основные симптомы красной волчанки, основные причины и предпосылки развития данного заболевания, его общая характеристика и особенности течения. Порядок постановки диагноза и принципы формирования схемы лечения болезни, прогноз.

история болезни , добавлен 04.07.2014


Понятие и общая характеристика левостороннего паратонзиллярного абсцесса, его клиническая картина и причины развития. Принципы постановки данного диагноза, необходимые анализы и основные процедуры, подходы к составлению схемы лечения заболевания.

история болезни , добавлен 29.05.2014


Общая характеристика и предпосылки развития ротавирусного гастроэнтерита, факторы риска. Исследование органов и систем организма, анализ полученных результатов. Принципы постановки предварительного и дифференциального диагноза. Составление схемы лечения.

история болезни , добавлен 28.04.2015


Понятие и общая характеристика, основные причины и предпосылки появления и развития обыкновенных угрей. Клиническая картина и симптомы данного заболевания, принципы постановки диагноза. Схема лечения и прогноз на выздоровления, методы профилактики.

история болезни , добавлен 06.06.2014


Понятие и общая характеристика сердечной недостаточности, основные причины и предпосылки развития данного заболевания. Клиническая картина и симптомы, этиология и патогенез, принципы постановки диагноза. Подходы к составлению схемы лечения, профилактика.

Согласно международной классификации болезней, одним из самых редких заболеваний дыхательной системы считается хронический полипозный риносинусит (код по МКБ-10 - J01). Эта патология характеризуется частичным либо полным нарушением дыхания через нос из-за возникновения полипов.

Описание

На фоне ухудшения защитных свойств иммунитета продолжительное течение риносинусита провоцирует отечность и разрастание слизистой оболочки носовой полости и околоносовых пазух с медленным формированием полипов. Эта болезнь обычно развивается параллельно с множеством других недугов и сопровождается неприятными гнойными выделениями. Гораздо чаще хронический полипозный риносинусит диагностируется у представителей мужского пола.

Особенности заболевания

Полипы являются доброкачественными опухолями. Их возникновение объясняется появлением воспалительных очагов, которые поражают мягкие ткани пазух носа. Такое патологическое состояние препятствует проникновению питательных веществ, в результате чего происходит истончение и потеря пластичности слизистой. Организм пытается вернуть ее в первоначальное состояние. За счет этого в носовой полости вместо истончений появляются новые слои ткани. По мере прогрессирования патологического состояния в пазухах возникают каплевидные полипы, наполненные инфильтратом.

Такие опухоли всегда зарождаются целой россыпью. Они обустраиваются на стенках пазух, создавая группы. В итоге полноценное проникновение воздуха и жидкостей там нарушается. А полная блокировка носовой полости заставляет человека вдыхать и выдыхать воздух через рот.

Следует сказать, что хронический полипозный риносинусит (по МКБ-10 код J01), несмотря на похожую клиническую картину и причины развития, - это отдельное заболевание. В отличие от названной патологии, при синусите аномальные опухоли появляются в области

Причины возникновения

Точные предпосылки к развитию хронического полипозного риносинусита пока не известны. Среди благоприятных условий специалисты выделяют следующие:

• муковисцидоз;
• наследственность;
• хронический гайморит с гнойными процессами;
• грибковое поражение организма;
• чрезмерная чувствительность к салициловой кислоте;
• аллергии, в том числе ринит;
• не вылеченный вовремя риносинусит в острой форме.

Эта патология является инфекционной и развивается вследствие заражения организма:

• хламидиями;
• стрептококками;
• псевдомонадами;
• грибком Candida;
• стафилококком.

Патогенез

Разумеется, из-за столь большого количества провоцирующих факторов существует разнообразие симптомов и признаков, которые усложняют диагностику и лечение. Поэтому клиническую картину описываемого заболевания следует знать детально.

Воспалительные очаги в носовой полости и сами полипы образуются из-за воздействия таких факторов:

• переохлаждение;
• присутствие свищей между гайморовой пазухой и ротовой полостью;
• ослабленный иммунитет;
• кариес;
• гиповитаминоз;
• рефлюкс-эзофагит;
• искривление носовой перегородки.

Кроме всего прочего, гормональный фактор в патогенезе хронического полипозного риносинусита играет не последнюю роль. Нарушения в работе эндокринной системы неизменно приводят к ослаблению иммунной и сбоям в функционировании других органов.

К числу условий, вызывающих зарождение хронического полипозного риносинусита, относятся и такие вредные привычки, как курение и вдыхание пагубных химикатов.

Разновидности болезни

Хронический полипозный риносинусит (по МКБ-10 код J01) разделяется на категории по тяжести течения, месту нахождения и причинам появления новообразований.

Так, в зависимости от области размещения заболевание бывает одно- и двусторонним. А по виду возбудителей патология делится на следующие виды:

• вирусная;
• бактериальная;
• грибковая;
• смешанная.

По характеру течения риносинусит подразделяется на среднетяжелый, легкий и тяжелый.

Клиническая картина

Первоначальным симптомом, говорящим о наличии новообразований в носовой полости, считается затрудненное дыхание. Этот признак сопровождается и рядом других явлений:

• гнусавостью;
• ухудшением обоняния;
• появлением мигрени;
• ощущением дискомфорта в области переносицы;
• неприятным запахом из ротовой полости;
• гнойными выделениями из носа;
• неприятными ощущениями за глазницами.

По мере прогрессирования патологии и при отсутствии должного лечения, аномальные новообразования распространяются в носовые полости. На этой стадии у больного появляется ощущение повышенного давления в носу и присутствия там чужеродного предмета. В скором будущем, если пациент не предпримет никаких действий, он сумеет дышать исключительно через рот.

Вероятные осложнения

История болезни при хроническом полипозном риносинусите продолжается развитием нарушений в работе сердечно-сосудистой системы пациента, вследствие чего у него прогрессирует тахикардия. А происходит это в результате поступления недостаточного количества кислорода. Иногда возникают и проблемы с глотанием. А из-за общего недомогания больной может стать чересчур раздражительным и конфликтным.

При отсутствии необходимой терапии могут возникнуть различные осложнения, в том числе:

• отсутствие либо ухудшение аппетита;
• кислородное голодание мозга, в результате которого понижается работоспособность, ухудшается память и концентрация внимания.

Опасность же хронического полипозного риносинусита кроется в том, что постепенно в носовых пазухах скапливается гной, который образует благотворные условия для размножения бактерий. В результате микробы распространяются на близлежащие органы, повреждая даже уши и глаза. Во многих случаях из-за хронического гнойного полипозного риносинусита патогенная микрофлора проникает в головной мозг, из-за чего у пациента развивается менингит.

Другие последствия

В качестве осложнений может также возникнуть субпериостальный абсцесс, сепсис, риногенный тромбоз синуса. Что касается риска для зрительных органов, то эта система подвержена:

• псевдоопухолям глазных орбит;
• дакреоадениту;
• абсцессу века;
• конъюнктивиту;
• ретробульбарному невриту;
• панофтальмиту;
• параличу глазного яблока.

Помимо этого, само заболевание может осложниться паратонзиллярным абсцессом и отогенным сепсисом. В итоге гнойный риносинусит может спровоцировать тяжелые патологии, которые в 25 % случаев приводят к летальному исходу.

Диагностика

Для постановки диагноза специалист сначала обследует щеки, нос и лоб пациента путем пальпации, после чего даст направление на общий анализ крови. Кроме того, могут быть назначены дополнительные исследования:

• эндоскопия;
• риноскопия;
• биопсия;
• риноманометрия;
• микробиологический анализ;
• рентгенография.

Второй вариант обследования предоставляет самые точные результаты. Эндоскопия считается малоинвазивной процедурой, которая позволяет оценить общее состояние слизистой оболочки носовой полости и прилегающих тканей.

Компьютерная томография считается главной диагностической методикой и ориентиром для оперативного вмешательства.

Для оценивания микробиологической флоры носовых пазух применяется биохимический и биологический анализ.

В процессе лабораторных исследований у пациентов с риносинуситом отмечается изменение состава крови, в том числе агрегация тромбоцитов, высокий уровень фибрина и сорбционные свойства эритроцитов.

С учетом того, что это заболевание характеризуется признаками, свойственными и другим патологиям, осуществляется дифференцированная диагностика. А стратегия терапии разрабатывается индивидуально на основании аппаратных и лабораторных исследований.

Лечение хронического полипозного риносинусита

Для избавления от описываемой болезни используется две методики:

• консервативная;
• хирургическая.

Однако согласно многочисленным отзывам, лечение хронического полипозного риносинусита без оперативного вмешательства не позволяет достигнуть полного выздоровления. Употребление лекарственных средств дает возможность притормозить прогрессирование патологии и увеличить расстояние между имеющимися опухолями. И чаще всего консервативное лечение используется для увеличения продолжительности ремиссии. Во всех остальных случаях пациент направляется на операцию, в процессе которой производится удаление новообразований в носовых пазухах.

Современная медицина предлагает больным с таким диагнозом применение препаратов, способствующих незамедлительному отмиранию клеток наростов. В будущем новообразования выводятся из организма естественным путем.

Кроме того, для лечения хронического полипозного риносинусита можно прибегнуть к систематическим промываниям носовых пазух обыкновенным раствором соли либо специальными средствами, наподобие "Квикса" или "Аквамариса". Эти препараты дают возможность вывести гнойные скопления, таким образом понизив риск развития и роста патогенной микрофлоры.

Медикаментозное лечение

Обязательным условием эффективной терапии считается устранение причин заболевания. При этом необходимо избегать употребления противовоспалительных нестероидных медикаментов. Кроме того, очень важно предотвращать проникновение в носовую полость аллергенов. Медикаментозная терапия состоит из нескольких этапов:

1. Местные противовоспалительные средства. Для лечения риносинусита применяются, как правило, кортикостероиды, к примеру: "Ринокленил", "Беконазе" и "Альдецин". После использования этих препаратов новообразования отмирают всего через пару недель. А за счет того что применяемые медикаменты не попадают в кровеносные сосуды, побочные эффекты от такой методики лечения проявляются крайне редко. Всего через несколько дней после введения указанных препаратов пациент ощущает значительное улучшение.
2. Антигистаминные средства. При описываемом патологическом состоянии используются медикаменты второго поколения, аналогичные "Цетиризину", "Фексофенадину" или "Лоратадину". Эти препараты приносят довольно-таки быстрый результат. Примечательно, что они никоим образом не воздействуют на центральную нервную систему, благодаря чему не вызывают привыкания. Антигистаминные медикаменты предотвращают и устраняют отечность носовой полости и действенно борются со спазмами гладких мышц.
3. Стабилизаторы мембран новообразований. Одним из самых популярных препаратов из этой категории считается "Кетотифен". Он тормозит деятельность гистаминных рецепторов, благодаря чему исключается риск скопления эозинофилов в носовой полости.
4. Иммуностимуляторы. Необходимы для общего укрепления иммунной системы. Благодаря их использованию исчезают инфекционные и вирусные заболевания. Кроме того, эти препараты помогают устранить отечность и способствуют более быстрому затягиванию слизистой оболочки.

Хирургическое вмешательство

Операции при хроническом полипозном риносинусите подразумевают использование местного наркоза и шейвера-микродебридера. Это приспособление, кроме полой трубки, обустроено специальным эндоскопом с микрокамерой, которая дает возможность полностью контролировать все манипуляции. Машинка после попадания в носовую полость создает отрицательное давление, после чего рабочая ручка с мелкими лезвиями присасывается к опухоли.

После хирургического вмешательства в нос обязательно вводятся ватные тампоны, чтобы остановить кровотечение. Кроме того, пациенту в качестве реабилитационной терапии назначаются препараты, которые предотвратят возникновение рецидивов.

Заключение

Для лечения риносинусита и его профилактики можно прибегнуть к рецептам народной медицины. Для этого можно воспользоваться паровыми ингаляциями над вареным картофелем, знаменитым бальзамом "Звездочка", чесноком либо ментолом. Можно использовать и компресс из отварных яиц, разогретого речного песка либо морской соли.

При лечении патологии следует принимать во внимание несколько правил:

• больному нужно пройти тесты на аллергию для обнаружения возбудителя;
• желательно систематически соблюдать особый питьевой режим;
• сосудосуживающие медикаменты запрещается применять дольше недели.

Полипозный риносинусит – это патология, при которой происходят специфические разрастания слизистого слоя в носовых ходах и пазухах . Риносинуситом называют воспалительный процесс в придаточных пазухах, следовательно полипозный тип патологии – это воспаление, которое возникло вследствие образования полипов.

Полипы – это доброкачественные наросты, которые могут быть разной формы (чаще округлой или овальной) и величины. Эти образования всегда локализуются в просвете проходов и пазух. Основная причина возникновения полипов – компенсаторная функция организма. А именно – при воспалении слизистой оболочки ее структура и качество значительно ухудшается. Она становится истонченной, теряет свою эластичность и, соответственно, снижается ее подвижность. В виду этого организм начинает компенсировать это состояние и наращивает дополнительно ткани. Но этот процесс патологический, а не естественный, поэтому ткань образуется неполноценная – уплотненная, с наличием инфильтрата внутри.

Данная патология – это осложнение острого риносинусита из-за неправильного лечения или же его отсутствия. То есть этот процесс является хроническим.

Симптомы

Симптоматика данного типа риносинусита схожа с другими типами синуситов. К общим признакам относятся:

• выделения из носа;
• болевые ощущения в области воспаленных околоносовых пазух ;
• интенсивная головная боль.

Для полипозного риносинусита характерно снижение обоняния и постоянная заложенность носа, из-за которой затрудняется носовое дыхание. Кроме того, при наличии полипов сосудосуживающие капли будут неэффективными. То есть заложенность они не уберут, так как она возникает из-за механического перекрытия просвета носовых ходов.

Если нет корректного лечения, то хронический полипозный риносинусит будет проявляться такими симптомами:

• изменения голоса, проявляется гнусавость;
• выделения из носа гнойного характера, которые появляются периодически ;
• постоянное чувство тяжести в области лица;
• нарушение обоняния;
• слезотечение;
• время от времени повышается температура тела;
• головная боль, при проявлении которой необходимо сразу принимать обезболивающие средства. Но даже после их действия будет пульсация в области лица.

Обострения хронического полипозного риносинусита проявляются симптоматикой острого процесса. При этом преобладают признаки интоксикации – повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль.

Отмечается, что дополнительно могут проявляться припухлости в области век, носа и щек, нарушения слуховой функции, а также может быть кашель, так как при этом слизь будет стекать по носоглотке и раздражать горло.

Причины

Точных причин возникновения хронического полипозного риносинусита не определено на сегодняшний день. Можно отметить факторы, которые провоцируют возникновение данной патологии. Хроническое течение гайморита с гнойными процессами и недолеченный острый риносинусит провоцируют возникновение полипов .

Аллергические проявления в виде ринита и грибковые инфекции также могут спровоцировать рост полипов.

Еще причинами патологии могут стать:

• наследственный фактор;
• муковисцидоз;
• нарушение обменных процессов;
• вирусные патологии;
• ВИЧ и другие патологии, которые вызывают иммунодефицит.

Наиболее часто полипозный риносинусит возникает по причине инфекционного поражения носоглотки и придаточных пазух. Вирусно-бактериальная природа насморка, который проявляется часто и при этом не наступает нужного лечения, провоцирует переход заболевания в хроническую форму. Постоянный воспалительный процесс приводит к деформации слизистого слоя и дальнейшего его разрастания.

Также причинным фактором хронического воспалительного процесса в носовых ходах и придаточных пазухах являются анатомические особенности строения носовых перегородок. Например, искривление перегородки в верхних отделах носа приводят к регулярной механической травматизации слизистой оболочки. Это приводит к гиперплазии.

Полипоз провоцируют также кисты в придаточных пазухах и дефекты хоан.

Если полипы достигли больших размеров и перекрывают проход из околоносовых пазух, то их естественная очистка не производится, то есть секрет, который там собирается не выходит. Это приводит к хроническому воспалению и дополнительному росту полипов.

Полипозный риносинусит возникает по причине проникновения в организм таких возбудителей, как стрептококки, стафилококки, хламидии, псевдомонады, грибы Кандида и т. д.

Диагностика

При проявлении характерных для полипозного риносинусита симптомов следует обратиться за медицинской помощью. При этом врач осмотрит больного, изучит его анамнез, немаловажно проведение пальпации в области щек, лба и носа.

К инструментальным методам диагностики относятся:

• эндоскопическое исследование;
• рентген;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;

Эндоскопия — это исследование, при котором врач может оценить состояние слизистой оболочки носа . При риносинусите можно диагностировать наличие отека, покраснение слизистой оболочки, наличие гнойных выделений. А также можно увидеть разрастания слизистой оболочки. Информация передается на монитор. Эти признаки часто свидетельствуют о полипозном гнойном риносинусите.

Рентген также информативное исследование, с его помощью можно определить, в каких пазухах локализуется воспалительный процесс и сколько полипов образовалось в них.

КТ и МРТ – это новые методы инструментальной диагностики, с их помощью можно точно поставить диагноз и определить причинный фактор патологии .

Дополнительно проводятся лабораторные исследования – общий и биохимический анализ крови и мочи.

Лечение

Лечебные мероприятия при полипозном риносинусите могут быть медикаментозными и хирургическими . Но при этом важно понять, какова причина данной патологии. То есть почему активировался рост полипов.

Консервативное лечение

В медикаментозную терапию входят:

• Стероидные противовоспалительные препараты. Их назначают в виде препаратов местного действия, как правило, это спреи.
• Антигистаминные препараты. Они помогают снять отек и снизить воздействие аллергена.
• Антибактериальные препараты назначают в случае если риносинусит имеет бактериальную природу и пазухи гноят .
• Стабилизаторы мембран тучных клеток обладают также противоаллергенным действием.
• Иммуностимуляторы. Эти препарат часто назначают при полипозном риносинусите, так как полипы образовываются при сниженном иммунитете. Наряду с этими препаратами назначаются антиоксиданты и препараты для очистки организма от токсинов.

Целью медикаментозного лечения полипозного риносинусита является остановка распространения гиперплазии слизистой оболочки и появления новых полипов. Для этого врач рассчитывает нужные дозировки гормональных препаратов.

Если медикаментозная терапия будет некорректной, то после удаления полипов хирургическим путем они опять появятся.

Глюкокортикоиды назначаются перед проведением операции для того, чтобы максимально уменьшить отечность в придаточных пазухах и носовых ходах, также они предупреждают образование обструкции бронхов. Очень важно, что эти препараты уменьшают приток крови к этим областям слизистой оболочки, при этом травматизация слизистой оболочки будет намного меньше .

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение необходимо при полипозном риносинусите. Только таким способом их можно удалить полностью . Этот этап важен, так как только после этого можно восстановить нормальный процесс носового дыхания. Удаление полипов происходит несколькими способами:

• лазером;
• электрическим током;
• шейверным методом (с помощью эндоскопа);
• специальной петлей.

Эндоскопическая операция или шейверный метод – это современный метод, который применяют сегодня наиболее часто. При этом врач использует специальный набор инструментов и шейверов. Это позволяет провести одновременное удаление полипов и коррекцию разного характера, так как при этом врач может наблюдать весь процесс на мониторе.

Хирургическое лечение может применяться с несколькими основными целями. Среди них удаление образований, при потребности проводится коррекция деформаций носовых ходов, коррекция соустий (проводится изменение их размеров, вскрытие пазух решетчатого типа). Среди аномалий при хирургической операции могут устранять деформацию носовой перегородки, гипертрофические участки слизистой оболочки носовых раковин и т. д.

Хирургическое лечение при полипозном риносинусите – это полиативное вмешательство, которое помогает восстановить носовое дыхание, но окончательно вылечить его можно только при помощи консервативного лечения. После операции также улучшается доступ к придаточным пазухам для кортикостероидов.

Удаление полипов лазером – это малоинвазивная процедура, при которой хирургическое вмешательство минимальное, также и травматизация слизистой оболочки минимальная . Медицинские инструменты при этом не используются, а значит, вероятность инфицирования сводится к нулю. Положительным фактором при удалении полипов является быстрая свертываемость крови, так как лазер может спаивать поврежденные сосуды.

При удалении полипов с помощью лазера не повреждается здоровая ткань. Так как лазерный луч точно направляется на полипозную ткань и делается бескровный шов.

Послеоперационный период очень важен для пациента, при этом требуется тщательно придерживаться рекомендаций врача, чтобы не допустить осложнений и рецидивов. После операции пациенту сразу устанавливают тампонаду . Это нужно для остановки кровотечения, но ее длительность не должна превышать 1 день.

Обязательным условием после операции является прием кортикостероидной терапии. Ее нельзя резко прекращать, дозировки постепенно снижаются. После операции часто назначают препараты в форме спреев, так как доступ в носовые ходы и пазухи уже свободен.

Врач назначает регулярно промывать придаточные пазухи на протяжении 3-4 недель. Для этой процедуры применяют физиологический раствор. В процессе этих манипуляций пазухи очистятся от сгустков крови и слизи, так как их скопление может привести к воспалительному процессу.

Осмотры отоларингологом в первые две недели после операции проводятся один раз в четыре дня . При этом врач будет прочищать носовые ходы, удалять корки, которые там собираются.

После удаления полипов человек в дальнейшем должен уделять должное внимание состоянию своего здоровья. Любые заболевания верхних дыхательных путей должны сразу лечиться, так как осложнением может стать обструкция и полипозный риносинусит рецидивирует.

Преподаватель – ассистент Черныш А.В.

История болезни

Больной: Шалагин Виктор Иванович, 12.10.1957 г.

Дата поступления: 19.05.04.

Сопутствующий: Искривление носовой перегородки.

Кураторы: студент IV/ 17

Гомель, 2004 год.

Ф.И.О.: Шалагин Виктор Иванович

Возраст: 12.10.1957 года)

Домашний адрес: г. Чечерск, ул. Крестьянская 10-66

Дата поступления: 19.05.04.

Предварительный диагноз: Хр. полипозный синусит

Клинический диагноз: Обострение хронического полипозно – гнойного полисинусита

Больной, .: Шалагин Виктор Иванович, 47 лет. , при обследовании жалуется на затрудненное носовое дыхание, умеренное гнойное отделяемое из носа, общую слабость, недомогание.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Обследуемый считает себя больным приблизительно 10 лет. 11.05.04. появился сильный насморк с обильным слизистым отделяемым, затрудненное носовое дыхание, кашель и наблюдалось повышение температуры тела до 37,9 0 С. Пациент проводил самостоятельное лечение простудного заболевания аспирином, ампиоксом, что позволило больному снизить температуру, но насморк и кашель по прежнему оставались. 19 мая появились боли в области правой надбровной дуги, сохранялось затрудненное носовое дыхание, появилось умеренное слизисто – гнойное отделяемое носа, температура тела оставалась повышенной, в связи с чем обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз: обострение хронического гнойного полипозного синусита и направлен на лечение в ЛОР – клинику. В ЛОР отделении было проведена комплексная терапия, после которой состояние больного улучшилось: боли стали менее выраженными, температура снизилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Со слов обследуемого, он в течение 10 лет болеет хроническим синуситом. Пациент отмечает постоянное затрудненное равномерное с обеих сторон носовое дыхание. Лечения не проводилось.

Из перенесенных заболеваний отмечает также простудные, в возрасте 6 лет перенес правостороннюю очаговую пневмонию.

Операция проводилась 7 лет назад по поводу удаления полипов носа.

Не курит. Алкоголизацию отрицает.

Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен.

Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болез­ненных проявлений. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Уровень умственного раз­вития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.

Телосложение правильное, нормостеник. Рост 174 сантиметра, вес 68 килограммов. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1 сантиметр. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсут­ствуют.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, ге­моррагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется.

Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного по­звонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростерналь­ная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 70 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефи­цита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысо­кий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пуль­сом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутст­вуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики ки­шечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не паль­пируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и моче­точников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

ОСМОТР ЛОР - ОРГАНОВ.

Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Носовая перегородка искривлена слева, в хрящевом отделе, костном отделе. При пальпации передней и нижней стенок лобных пазух справа, передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается умеренная болезненность, пальпация передней и нижней стенок лобных пазух слева, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва безболезненна, припухлость отсутствует.

Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние умеренно снижено (гипогосмия). При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка искривлена, слизистая оболочка носа умеренно гиперемирована, отечна, влажная; раковины не увеличены; отделяемое в носовых ходах слизисто - гнойного характера.

При пальпации подчелюстные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэласти­ческой консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Шейные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатических узлы не пальпируются.

Полость рта. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чис­тые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влаж­ный, не обло­женный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны креп­кие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устой­чивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.

Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируют хорошо, розового цвета, небные миндалины в пределах небных дужек, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки заполнен слизисто - гнойным содержимым, слизистая оболочка носоглотки умеренно гиперемирована, отечна, влажная, хоаны заполнены слизисто – гнойным отделяемым. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.

Гортань. Глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной: формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoго цвета с перламутровым оттенком.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoго цвета с перламутровым оттенком.

Схема исследования и записи результатов

функционального исследования слухового анализатора.

Условные обозначения: AD – правое ухо; AS – левое ухо; с. ш. – субъективный шум; ш. р. – шепотная речь; р. р. – разговорная речь; ф. р. – фразеологическая речь; В – воздушная проводимость; К – костная проводимость; N – длительность звучания камертона в норме; R – проба Ринне; W – проба Вебера; Sch – проба Швабаха, F – проба Федеричи.

Общий анализ крови

RBC 5,04 ·WBC 8,2 · 10 9 /л

HGB 147 г/л Эозинофилы 1

HCT 38,5 Палочкоядерные 2

MCV 58,5 Сегментоядерные 69

MCH 32,4 Лимфоциты 28

MCHC 55,4 Моноциты 12

PLT 165· 10 9 Свертываемость крови 4 "

PDW-CV 15,7 СОЭ 8 мм

Биохимический анализ крови

Глюкоза 4,9 ммоль/л

3. Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый Осадок:

Реакция – слабокислая Эпителиальные клетки единичные в п/з

Количество – 110,0 Лейкоциты – 1-2 в п/з

Удельный вес – не определен

4. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется гомогенное интенсивное затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Обе верхнечелюстные пазухи субтотально затемнены. Клетки решетчатых костей визуализируются частично лишь в верхних отделах. Лобные пазухи неоднородно затемнены, больше левая преимущественно за счет пристеночных изменений. Полость носа неоднородно интенсивно затемнена. Носовая перегородка S образно искривлена.

20.05.04. Показания к операции : наличие у больного клинических и рентгенологических симптомов обострения хр. синусита является показанием к пункции верхнечелюстных пазух. Согласие больного получено.

Операция. Под местной анестезией Sol. Lidocaini 10% произведена пункция обеих ВЧП, получено большое количество гнойного содержимого. В пазуху введен 0,25 раствора цефазолина.

При обострении хр. синусита местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма). При отсутствии достаточно быстрого эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидин, эктерицид, пелоидин и т.п.) В детском, особенно младшем возрасте, при остром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом. Применяют самые разнообразные сосудосуживающие капли в нос, что обеспечит раскрытие соустья пазухи с носом и лучший дренаж содержимого. К таким средствам относятся нафтизин, галазолин, отривин, 1-3% раствор эфедрина и др. Вливание производят З раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем процессе).

В первые же дни заболевания показано назначение на область верхнечелюстных пазух УВЧ или СВЧ (микроволны) ежедневно, всего 8-12 сеансов. Хорошее действие, особенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку. Антибактериальная терапия чаще проводится пенициллином - 0000 ЕД в сутки) или препаратами пенициллинового ряда (ампициллин, оксациллин), однако и другие антибиотики (эритромицин, тетрациклин и др.) и сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин и др.) дают обычно хороший терапевтический эффект. Из общих средств показано назначение парацетамола в период повышенной температуры, витаминотерапия. Больной нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях - в стационарном лечении. Лечение хронического полисинусита следует начинать с устранения по возможности причин заболевания; в последующем применение консервативной терапии, как правило, предшествует радикальным хирургическим вмешательствам. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина заболевания. Например: в тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводится консервативное лечение гайморита. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже только ухудшение его дренажной функции, что бывает при полипозе носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и поддерживать воспалительный процесс в пазухе. Различные формы хронического полисинусита требуют индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения она назначается соответственно чувствительности микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами.

При хроническом слизисто-гнойном полисинусите лечение следует начать с применения консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (раствор фурациллина или перманганата калия, диоксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика, к которому чувствительна микрофлора. Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводится раствор ферментов, обладающих протеолитическим действием (трипсин, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора преднизонола, если нет противопоказаний к применению названных или других применяемых кортикостероидных препаратов. Особенно нужно контролировать переносимость больным антибиотиков. Пункции проводятся обычно через день, а при небольшом количестве гноя – через 2-3 дня.

При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гиперпластической формах полисинусита, как правило, необходимо радикальное хирургическое вмешательство, после которого показана консервативная терапия для предупреждения рецидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодическое применение вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации - противоаллергическое лечение. Всех больных хроническим полисинуитом необходимо брать под диспансерное наблюдение.

Sol. Naphazolini 0,1% - 10.0

D.S. по 5 капель 3 раза в день в каждую половину носа.

2. Sol. Ampicillini 0.5

D.t.d. № 30 in ampull.

D.S. 4 раза в cутки в/м

D.S. по 1 таблетке 3 раза в cутки

4. Промывание ВЧП

5. УВЧ терапия на область верхнечелюстных пазух 1 раз в день, 12 сеансов.

Тубус- кварц эндоназально № 5

Сложные ингаляции с фурациллином через нос № 7

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

История болезни

Хронический аллергический риносинусит отечная стадия, инфекционно-аллергическая форма в фазе обострения

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра болезней уха, горла и носа

Место работы, профессия: акушерка в поликлинике, сейчас - торговля.

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на:

Постоянную заложенность обеих половин носа, на холоду - серозные выделения из носа; колющую головную боль в области надбровья, ощущение "шлема" на голове, не купирующуюся анальгетиками (НПВС), боль усиливается после полудня (во второй половине дня) и при респираторной инфекции, приступ длится несколько дней (до 5 дней); постоянную ломящую боль в обоих ушах, "закладывание" ушей при сморкании; снижение слуха (больше на левое ухо), появляющееся и проходящее спонтанно, без связи с другими симптомами.

Считает себя больной с апреля 2000 года, когда перенесла острое респираторное заболевание, сопровождавшееся насморком. Обращалась в поликлинику, где был назначен нафтизин 2-3 раза в день (пользуется им до сих пор), протаргол и колларгол. Лечение было без эффекта, насморк сохранился, больная продолжала пользоваться нафтизином. В июне 2000 года перенесла сильный стресс, и с июля присоединились головные боли, появилась субфебрильная температура: 37,3 с утра, 37,6 вечером, раз в месяц температура поднималась до 38 градусов. Обращалась в поликлинику, где были назначены антибиотики - сумамед, цифран, фортум курсами по неделе. На этом фоне сохранялся насморк, температура становилась нормальной в течение недели после курса антибиотикотерапии, после чего поднималась на первоначальный уровень. В ноябре была госпитализирована в военный госпиталь Бурденко, где в течение 10 дней проводили курс промываний околоносовых пазух раствором фурацилина без положительной динамики. В декабре 2000г. присоединилась боль в ушах, в январе 2001г больная сделала себе теплый компресс на ухо с камфорным маслом и потеряла сознание. Была доставлена в неврологическое (вегетологическое) отделение 33-й больницы, где состояние больной было расценено как "расстройство нервного характера" и были назначены антидепрессанты. На фоне приема антидепрессантов пациентка отметила улучшение своего состояния, однако насморк, головная боль и боль в ушах сохранились, ухудшилось зрение, и появилась незначительная диплопия, ухудшился слух (нарушилось восприятие тихих звуков, особенно левым ухом), в связи с чем она была направлена на госпитализацию в ЛОР отделение. 27 марта 2001 года поступила в ЛОР - клинику ММА им. И.М. Сеченова для постановки диагноза и лечения.

Родилась доношенным ребенком в 1963 году в Москве. Росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников.

ЛОР - заболевания: В детстве часто болела простудными заболеваниями, ангинами (в среднем 4 раза в год). Хронический тонзиллит. Периодически беспокоят охриплость голоса, до афонии, боль при "пустом" глотке. Перенесенные заболевания: корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, крупозная пневмония в 1999г., гепатит А, хронический холецистит, хронический панкреатит.

Черепно-мозговая травма в январе 2001года.

Операции: 1991г. перенесла операцию по поводу фиброаденомы молочной железы, в 1998г - внематочная беременность.

Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет, цикл установился сразу - по 5 дней каждые 30 дней, обильные, болезненные. Беременностей - 4: 2 родовг. - срочные роды, беременность без осложнений, сын; 1995год - ранний токсикоз и нефропатия беременных, срочные роды через естественные родовые пути, дочь; 1982г. - медицинский аборт; 1998г. - внематочная беременность. Изменений цикла после беременностей не отмечает.

Профессиональный анамнез: образование среднее специальное, работала акушеркой в поликлинике, сейчас работает в сфере торговли, отмечает частые стрессы.

Вредные привычки: курит с 25 лет (в течение 13лет), алкоголь употребляет не чаще 1 раза в месяцграмм вина, плохо переносит алкоголь (усиливаются головные боли).

у деда - рак прямой кишки;

у сына - хронический фронтит.

Аллергологический анамнез : аллергия в виде кожной сыпи на пенициллин.

Контакт с больными туберкулезом, венерические болезни в анамнезе отрицает.

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, тип телосложения астенический.

Кожные покровы – Видимые участки желтовато - розового цвета, чистые, эластичные.

Слизистые оболочки - влажные, розовые, незначительная иктеричность склер, язык не обложен белым налетом.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатическая система – при пальпации определяются подчелюстные, передние шейные и подколенные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, мягко эластической консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями;

Костно-мышечная система – тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы и системы .

Дыхание через нос свободное, сухости нет. Отделяемое из носа слизистое прозрачное скудное..

Ритм дыхания правильный. Частота дыхания (ЧДД) - 16/мин. Тип дыхания: брюшной.

ЧСС - 68 в минуту. Ритм сокращений правильный.

При ощупывании и осмотре артерии головы и конечностей мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс ритмичный, ненапряженный, хорошего наполнения, АД = 90/60мм.рт.ст. Патологии крупных сосудов не выявлено.

Аппетит хороший. Дефекация регулярная. Слизистая рта розовая; язык влажный, розовый; форма его не изменена. Зубы требуют санации.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день, ночных позывов, недержания нет.

Щитовидная железа не пальпируется; жажды и сухости кожи не выявлено.

Сон не нарушен. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

1. Нос и околоносовые пазухи: При наружном осмотре спинка носа прямая, по средней линии, при пальпации крепитации и смещения костных структур не выявлено. При пальпации наружного носа, области околоносовых пазух, точек выхода ветвей V пары черепно-мозговых нервов болезненности не отмечает. Кожа носовой области чистая, при осмотре преддверья носа видна внутренняя поверхность крыльев носа, с расположенными на их поверхности волосами, и часть перегородки. Воспалительных процессов на коже носовой области и в преддверии носа не выявлено. Носовое дыхание несколько затруднено с обеих сторон. Жалоб на нарушение обонятельной функции носа нет.

Передняя риноскопия: Внутренняя поверхность крыльев носа не изменена с обеих сторон. Перегородка в заднем (костном) отделе несколько отклонена влево. Слизистая оболочка носовых раковин и перегородки гиперемирована и несколько отечна, в связи с чем носовые ходы незначительно сужены. В среднем носовом ходе с обеих сторон видна белесоватая полоска (слизисто - гнойное отделяемое).

2. Глотка. При осмотре полости рта: слизистая бледно-розового цвета, чистая, влажная, язык нормального размера и формы, не отечен, подвижен, налета нет, отпечатки зубов отсутствуют. Зубы требуют санации, вторичная частичная одонтия (отсутствуют моляры с обеих сторон на нижней и верхней челюстях).

Ротовая часть глотки(фарингоскопия): мягкое небо обычной формы, бледно-розовой окраски, язычок по средней линии, при фонации подвижен, розового цвета. Слизистая оболочка небных дужек незначительно гиперемирована в области свободных краев передних дужек. Небные миндалины уменьшены в размерах, овальной формы, мягко-эластичной консистенции, бледно-розового цвета, с просвечивающими желтоватыми точками (картина "звездного неба"), "пробок" нет, при надавливании шпателем на область передних дужек из лакун выступает прозрачное слизистое содержимое.

Налетов нет. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, гладкая, сосуды ее несколько расширены. Пальпируются подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы размером с горошину плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями.

Носовая часть глотки (задняя риноскопия):

Купол носовой части глотки не изменен, задняя часть перегородки носа по средней линии, хоаны одинаковой формы, свободны. Слизистая носовых ходов и раковин несколько отечна и гиперемирована. Отмечается также некоторая отечность в области устьев слуховых труб. Глоточная миндалина не гипертрофированна, бледно-розового цвета.

Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия):

Язычная миндалина не изменена, грушевидные синусы свободны. Надгортанник несколько гиперемирован. Слизистая оболочка обычного цвета.

При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно, при этом отмечается крепитация.

Непрямая ларингоскопия. Черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, надгортанник, черпало-надгортанные складки не деформированы. Целостность слизистой оболочки не нарушена. Слизистая розового цвета. Вестибулярные складки не изменены, не деформированы. Голосовые складки белого цвета, симметричны, подвижны, при фонации полностью смыкаются.

Правое ухо (AD): ушная раковина не деформирована, гиперемия и отечность кожи отсутствуют. При пальпации верхушки и площадки сосцевидного отростка, заушной области и области козелка, а также при потягивании за ухо болезненности не отмечается. Наружный слуховой проход умеренно широкий, стенки его не изменены, кожа обычной окраски, отделяемое отсутствует, имеется небольшое количество серной смазки. Барабанная перепонка жемчужно-серого цвета, при осмотре четко выделяются опознавательные пункты, световой конус сужен - в виде полоски. Проходимость слуховой трубы хорошая.

Левое ухо (AS): ушная раковина не деформирована, гиперемия и отечность кожи отсутствуют. При пальпации верхушки и площадки сосцевидного отростка, заушной области и области козелка, а также при потягивании за ухо болезненности не отмечается. Наружный слуховой проход умеренно сужен, стенки внешне не изменены, кожа обычной окраски, отделяемое отсутствует, имеется небольшое количество серной смазки. Барабанная перепонка серого цвета, без перфораций и рубцовых изменений. При осмотре четко определяются опознавательные пункты: световой конус, рукоятка, короткий отросток молоточка, пупок. Проходимость слуховой трубы хорошая (проба Вальсальвы положительна).

Правое ухо(AD) левое ухо (AS)

больше, чем с 6 м Шепотная речь больше 6 м

> 20м Разговорная речь >20м

Заключение о состоянии звукового анализатора: кондуктивная тугоухость справа, поражение звуковоспринимающего аппарата слева (снижение длительности слышимости сигнала).

5. Исследование вестибулярного анализатора.

Головокружений, тошноты, рвоты, нарушений равновесия нет. Спонтанный нистагм влево при взгляде влево и прямо (II степени), горизонтальный, мелкоразмашистый. Спонтанного отклонения рук нет. Пальценосовую и пальце-пальцевую пробы выполняет правильно, не промахивается. В позе Ромберга устойчива. Адиадохокинеза нет. Прямая и фланговая походки не изменены, не нарушены. Фистульная проба отрицательная

Вывод: со стороны вестибулярного анализатора патологии нет.

VII. Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови 13.04.2001: 12

· Цветной показатель - 1,05

· Тромбоцитытыс

(палочкоядерные 4%, сегментоядерные –58%)

Результаты серологического исследования 14.03.2001: HBs , HCV– отрицательно; RW – отрицательна; Ат к ВИЧ - отр.

Общий анализ мочи 21.03.2001:

· Удельный вес -1020

· Эпителиальные полиморфные клетки - немного

Лейкоциты – 2-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови 02.04.2001:

Томосцинтиграфия костей головы/шеи 06.04.2001:На сериях ТСГрамм в ортогональных сечениях отчетливо визуализируется включение индикатора в костные структуры. Очагов патологической гиперфиксации не выявлено.

Дополнительно выполнена сцинтиграфия костей туловища: распределение индикатора латерально - симметричное, очаги гиперфиксации не выявлены.

P.S. На ТСГ черепа отмечается асимметрия клиновидной кости, однако накопление индикатора в правых и левых ее отделах отличается не более, чем на 15-20%. Данных за наличие костной опухоли не получено. Вариант строения(?).МРТ-томография головного мозга. 10.04.2001:

На серии Т1 и Т2-взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратекториальных структур. Срединные образования не смещены. Желудочки обычной формы и размеров. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. Субарахноидальное пространство не расширено. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без особенностей. Основная пазуха имеет асимметричное строение, в ее проекции справа определяется овальной формы участок (связанный с основной костью) размерами 17*10 мм, с сигналом, характерным для жировой ткани. Гайморовы, фронтальные пазухи воздушны.

Заключение: небольшой участок жировой ткани в проекции основной пазухи справа.

Аудиометрия- двусторонняя нейросенсорная тугоухость.

Консультация отоневролога 30.03.2001: Состояние после ЧМТ, нейросенсорная тугоухость (в расширенном диапазоне частот). Отоневрологических нарушений не выявлено.

Консультация аллерголога 05.04.2001:

По данным скарификационных и внутрикожных проб атопия отвергнута (пробы с бытовыми, пыльцовыми, эпидермальными аллергенами - отрицательны).

Консультация офтальмолога 05.04.2001:

Картина застойных дисков зрительных нервов.

Основное заболевание: Хронический аллергический риносинусит отечная стадия, инфекционно-аллергическая форма в фазе обострения;

Сопутствующее заболевание: хронические двусторонние аллергические гайморит и этмоидит, отечная форма;

Осложнение основного заболевания: Евстахиит;

Сопутствующие заболевания: Двусторонняя нейросенсорная тугоухость острая (посттравматическая?)

Диагноз "хронический инфекционно-аллергический риносинусит отечная форма" был поставлен на основании:

· Жалоб на постоянные серозные выделения из носа с апреля 2000 года;

· Данных анамнеза - выделения появились после перенесенного ОРЗ, инфекционный процесс значительно утяжеляет течение заболевания, а также то, что у пациентки присутствует определенный аллергический фон(аллергия на пенициллин);

· Данных объективного обследования - осмотр: отечная слизистая носа, передняя риноскопия: в среднем носовом ходу полоска беловатого секрета;

Хронический аллергический риносинусит необходимо дифференцировать с хроническими гипертрофическим и катаральным риносинуситом:

1. Хронический катаральный риносинусит: в пользу данного диагноза свидетельствуют отрицательные аллергологические пробы (однако с их помощью можно выявить лишь до 15% аллергенов) и длительное применение местных сосудосуживающих препаратов ("нафтизин"), что способствует переходу острого ринита в хронический катаральный вследствие некорректируемого паралитического расширения сосудов полости носа. Однако и в этом случае нельзя забывать, что хронизация могла произойти в результате сенсибилизации к носовым каплям. При катаральном рините также достаточно часто вовлекаются в процесс пазухи и среднее ухо. Однако при катаральном рините характерна лабильность симптомов, попеременное вовлечение половин носа, а также зависимость локализации симптомов от положения головы. В данном случае насморк присутствовал постоянно в обеих половинах носа и периодичности в локализации "закладывания" носа не наблюдалось.

Для подтверждения диагноза необходимо исследование носового секрета, определение концентрации эозинофилов в нем, проведение провоцирующих эндоназальных аллергических тестов.

2. Хронический гипертрофический ринит: при обоих заболеваниях может наблюдаться серозно-слизистое отделяемое из носа, "закладывание" носа, сужение носовых ходов при риноскопии. Однако в данном случае сужение носовых ходов является следствием гипертрофии носовых раковин (в отличие от исходного случая, когда сужение ходов являлось следствием отека слизистой оболочки полости носа), при этом отсутствует реакция слизистой на применение сосудосуживающих средств (что противоречит данным анамнеза), и радикально причины могут быть устранены только хирургическим путем.

Отечная форма аллергического риносинуита нуждается в сравнении и дифференцировании с полипозной формой аллергического риносинуита:

3. В данном случае объективно и на снимках при дополнительных исследовании пазух не было выявлено никаких патологических изменений в пазухах, что не имело бы место при полипозной форме, однако при незначительных изменениях и небольшом количестве секрета может быть при отечной форме аллергического риносинуита. Если учитывать срок существования процесса, то можно ожидать скорого перехода его в полипозную форму при отсутствии адекватной терапии.

Необходимо также дифференцировать, в каких именно пазухах протекает аллергическое катаральное воспаление. Дифференциальный диагноз различных форм синуситов довольно сложен, поскольку зачастую болевой синдром может быть одинаков при разных формах, что можно объяснить иррадиацией импульсов по ветвям тройничного нерва.

4. Гайморит и сфеноидит. В данном слечае в пользу сфеноидита свидетельствует: симптом Овчинникова - давящая боль по типу"каски", выявление при МРТ-исследовании некоторых отклонений с строении пазухи, что может быть фактором, поддерживающим хронический процесс, а также двустороннее нарушение зрение, диплопия (однако нарушение зрения могло развиться как из-за ЧМТ, так и в результате этмоидита(что маловероятно в связи с двусторонним характером поражения на фоне слабо выраженной клинической картины). Однако при задней риноскопии не было отмечено присутствие какого-либо секрета на задней стенке глотки, а была отмечена полоска секрета в среднем носовом ходе, где локализуется устье верхнечелюстной пазухи. Диагностически важным можно считать также то, что боли усиливаются во второй половине дня (днем в вертикальном положении нарушен отток из Гайморовой пазухи), тем более, что боли, имеющие характер опоясывающих голову, не имеют преимущественной локализации в затылке. Для более точной дифференциации необходмо провести пробу Вольфковича, чтобы обнаружить причину ухудшения зрения, и зондирование или пунктирование основной пазухи, что довольно затруднительно и требует специальной подготовки и оборудования.

5. Этмоидит и фронтит. Локализация боли при этих формах синусита очены похожа - при этмоидите боль локализуется в области переносья, корня носа с иррадиацией в область лба, что наиболее точно отражает характер болей описанных пациенткой; при фронтите же боль также может локализоваться в области переносья, лба и при катаральном воспалении, которое мы подразумеваем в данном случае, болезненности при пальпации и перкуссии области лобной пазухи, очевидно, не будет. Рентгенологически обе пазухи интактны, т.е. при наличии воспалительного процесса в них, он может затрагивать только поверхность слизистой, выстилающей пазухи, и не приводить к каким-либо рентгенологическим феноменам. Обе пазухи открываются в средний носовой ход. Однако поражение зрительного нерва вероятнее будет при развитии этмоидита, если допустить, что симптомы со стороны зрения обусловлены поражением пазух. Для того, чтобы диагноз не вызывал сомнений, необходимо более тщательно обследовать состояние всех околоносовых пазух.

6. Наконец, необходимо дифференцировать евстахиит и катаральный (секреторный) отит: ориентируясь на жалобы - нет характерного шума в ушах, ощущения переливания жидкости, присутствует ощущение "заложенности" уха, отоскопически картина более характерна для евстахиита - втяжение барабанной перепонки, заметной по уменьшению светового конуса до ширины полоски. По результатам дополнительных методов исследования картине кондуктивной тугоухости, полученной при исследовании звукопроводимости (даже с учетом того, что опыт Вебера отражает поражение звуковоспринимающего аппарата) соответствует тимпанограмма типа "А", что можно допустить, поставив диагноз евстахиит.

Необходимо соблюдать правильный режим труда и отдуха, соблюдать гипоаллергенную диету и следить за чистотой воздуха в жилых и рабочих помещениях. Рекомендована также:

1. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия - аколат, стероиды местно (флексоназе, альдецин) как патогенетическое лечение риносинуита, для уменьшения отека и улучшения ветиляции пазух и барабанной полости.

2. Анемизация слизистой носовой полости с целью улучшения оттока из околоносовых пазух и проходимости слуховой трубы(эфедрин, санорин, галазолин).

3. Аэрозольные ингаляции антисептиков с гидрокортизоном для создания их повышенной концентрации в слизистой оболочке, с целью местной гипосенсибилизации, а также предотвращения бактериальной инфекции, которая может возникнут на фоне десквамации эпителия и снижения местной резистентности из-за иммуносупрессивного действия глюкокортикоидов.

4. Прием иммуномодулирующих средств, снижающих дисбаланс иммунной системы, который является причиной любой аллергической реакции, а также прием антикоагулянта и дезагрегантов (курантил, трентал) с целью предупреждения нарушения агрегатного состояния крови в отечной стадии (в данном случае наблюдается некоторое сгущение крови). Эту комбинацию можно применять и как противорецидивное лечение, позволяющее нормализовать иммунный статус и микроциркуляцию.

5. Прием внутрь витаминов группы В(для улучшения метаболических процессов в тканях) и С(для уменьшения проницаемости сосудистой стенки) как общеуктепляющих средств, а также вит. Е - антиоксидантов.

6. Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, соллюкс, эндоназальный электрофорез лекарственных веществ), а также акупунктуру с целью угнетения рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа.

7. С целью улучшения слуха показано комплексное лечение: гипосенсибилизация, витаминотерапия, средства, улучшающие кровоток(трентал, кавинтон, стугерон), антихолинэстеразные препараты (галантамин, прозерин), иглотерапия, улучшающая общее состояние больных.

Список использованной литературы:

· Арефьева Н.А. "Патогенез, клиника и лечение различных форм ринита и риносинуита с рецидивирующим течением" - автореф.М.,1990

· Евдощенко Е. А. "К этиологии и лечению острых ринитов и риносинуитов", Журнал ушных, носовых и горловых болезней №4, 1980

· Быкова В.П. "Некоторые вопросы патогенеза хронических риносинуситов", Архив патологии, т.35,№2,1973

· "Новые методы диагностики, лечения, профилактики заболеваний уха и их осложнений" - сборник, Ташкент, 1986г

1. Зевелева, Медветкова "К вопросу о связи хронических ринитов с кондуктивной тугоухостью"

Острый гнойный пансинусит, обострение - история болезни

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Зав.кафедрой: проф.д.м.н.Хрусталева Е.В.

Преподаватель: Нестеренко Т.Г.

Куратор: студент 408 гр. Таштамышев В.Н.

Клинический диагноз: Острый гнойный пансинусит, обострение

Фамилия, имя, отчество: ххххххх

Дата рождения: ххххххх

Место жительства: ххххххххххххххх 7.

Дата поступления: ххххххххххххххх.

Дата курации: хххххххххххххх.

Диагноз: Острый гнойный пансинусит, обострение.

При поступлении: на заложенность носа, нарушение носового дыхания, речевую гнусавость. на постоянную боль в области головы, умеренной интенсивности (более выраженные слева), не изменяющиеся при изменении положения тела, на припухлость мягких тканей в левой надбровной дуге - болезненной при пальпации, на обильное слизисто-гнойное отделяемое, без запаха из полости носа, на повышение температуры тела доградусов. На общую слабость, недомогание, снижение работоспособности и аппетита.

Обследуемый считает себя больным приблизительно с 9.05.2008г, когда появился насморк, кашель, головная боль и наблюдалось повышение температуры тела до 37,9 0 С. Пациент проводил самостоятельное лечение простудного заболевания аспирином, антигрипином, что позволило больному снизить температуру, но насморк по прежнему оставался. 12.05.08г появились обильные слизистые выделения из полости носа, затрудненное носовое дыхание, появились боли в области левой надбровной дуги, после чего появилось ощущение тяжести в проекции гайморовых пазух. 14.05.08г. появились слизисто-гнойные отделения из носа, тяжесть в левой надбровной области, увеличение интенсивности головной боли более выраженную слева. 15.05.08г. обратился к ЛОР-врачу в Новую Краевую поликлинику, где и была проведена рентгенограмма околоносовых пазух. 16.05.08г. поступил в АККБ на стационарное лечение, была проведена пункция верхнечелюстных пазух носа. сохранялось затрудненное носовое дыхание, особенно правой? носа, появилось умеренное слизисто - гнойное отделяемое из правой? носа, температура тела оставалась повышенной, в связи с чем обратился в молодежную поликлинику, где был поставлен диагноз: обострение хронического гнойного полипозного синусита и направлен на лечение в ЛОР - клинику. В ЛОР отделении была выполнена операция, после которой состояние больного улучшилось: боли стали менее выраженными, температура снизилась.

Колосев А.Ю. родился в Алтайском крае, г. Барнауле. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Отмечает частые простудные заболевания как в детстве так и в настоящее время. Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощена. Травмы и хронические заболевания отрицает. Вредные привычки: курение. Перенесенные заболевания: В 1999г. Острый гнойный гайморит слева, ОРЗ, ОРВИ.

Наружный осмотр: Форма носа не изменена, симметричная, в области проекции на лицо лобных пазух - припухлость мягких тканей в левой на д бровной дуге, при пальпации отмечается слабая болезненность. Ушные рак о вины не изме нены, си м метричны. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Место выхода ветвей лицевого и тройничн о го нервов без особенностей.

Осмотр носа и околоносовых пазух: носовое дыхание затруднено по обеим нос о вым ходам. Обонятельная функция снижена.

Передняя риноскопия: слизистая оболочка преддверья полости носа покрыта слизистым налетом, гиперемированна. Носовая перегородка и с кривлена в верхней части влево. Размеры носовых раковин не увеличены, н о совые ходы в норме. Слизистая поло с ти носа гиперемированна.

Задняя риноскопия: слизистая гиперемированна, просвет хоан и задние концы носовых ходов покрыты слизистыми выделениями. Глоточные, тру б ные ми н далины без особенностей.

Ороскопия: слизистая полости рта чистая и без изъязвлений и налета. Есть кариозные, з у бы требующие санации. Язык чистый.

Осмотр ротоглотки: слизистая гиперемированна. Небные миндалины не увеличены. Фун к ция глотания не нарушена.

Осмотр гортаноглотки: валекулы свободные, слизистая розового цвета, вла ж ная.

Осмотр гортани: слизистая розового цвета, вестибулярные складки ро зового цвета, голос о вые складки белесоватого цвета.

Уши: кожные покровы ушных раковин в области сосцевидного отрос т ка не изменены. Форма ушных раковин не изменена. И пальпация и перку с сия в области сосц е видного отростка без болезненна. Наружный слуховой проход широкий, свободен справа и слева. Барабанная перепонка справа и слева - серо-перламутрового цвета, опознав а тельные знаки выражены четко, перфораций нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНАВАНИЕ.

На основании жалоб, анамнестических данных, результатов объектив ного физикального обследования можно предположить, что в патологич е ский процесс вовлеч е на система органов дыхания.

Пациент предъявляет жалобы на заложенность носа, нарушение нос о вого дых а ния, речевую гнусавость. на постоянную боль в области головы, умеренной интенсивности (более выраженные сл е ва), не изменяющиеся при изменении положения тела, на припухлость мягких тканей в левой надбро в ной дуге - болезненной при пальпации, на обильное слизисто-гнойное отд е ляемое, без запаха из полости носа, на повышение те м пературы тела доградусов. На общую слабость, недомогание, снижение работ о способности и аппетита. На основании данных анамнеза жизни и заболевания: Ос т рый гнойный гайморит слева, ОРЗ, ОРВИ. Исходя из данных осмотра: носовое дыхание з а труднено по обеим носовым ходам, в области проекции на лицо лобных пазух - припу х лость мягких тканей в левой надбровной дуге, при пальпации отмечается слабая болезненность. Передняя риноскопия: слиз и стая оболочка преддверья полости носа покрыта слизистым налетом, гипер е мированна. Носовая перегородка искривлена в верхней части влево. Разм е ры носовых раковин не увеличены, носовые ходы в норме. Слизистая поло с ти носа гиперемированна. Задняя риноскопия: слизистая гиперемированна, пр о свет хоан и задние концы носовых ходов покрыты слизистыми выдел е ниями.

На основании выше изложенного можно поставить диагноз: острый гнойный пансинусит, обострение.

1.Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.Исследование на ВИЧ, сифилис

4.Рентгенография носовых пазух

5.Пункция верхнечелюстных пазух

7.Компьютерная томограмма околоносовых пазух

8.Бактериологическое исследование на флору, чувствительность к антибиотикам.

1.Сосудосуживающие средства: галозалин, санарин, нафтизин.

Rр: Sol. Galasolini 0,1-10ml

D.S.По 3-5 капель в левую ноздрю 2-3 раза в день.

3.Антибактериальная терапия: амоксиклав, бензилпеницилина -натрия.

Rр: Benzylpenicillini-natriiЕД

S.По 1 флакону вм,разводить в 1 мл.0,25% раствора новокаина 4 раза в день.

4.Антигистаминные препараты: Супрастин, Тавегил

Rp: Tavegili 0,001

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

5.Физио лечение: магнитотерапия на область пазух, УВЧ

7.Лечение методом перемещения лекарственных средств

Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и пр о филактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохла ж дения. 7

При соблюдении назначенного лечения прогноз для выздоровления благоприятный, возможен переход в хроническую форму.

Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.

1. Н.А. Преображенский, В.П. Гамов. Болезни уха, горла, носа. М.: Медицина 1992.

2. Ю.М. Овчинников. Оториноларингология М.: Медицина. 1995. С..

3. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. Оториноларингология М.: Литера. 1997.С.

4. Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М.Портенко. ТГМА. Кафедра оторино ларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.

5. Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т.Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.