Известно, что длительное отсутствие зубов при наличии неудовлетворительных протезов может стать причиной различных смещений нижней челюсти, а также снижения высоты прикуса. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают иной характер движений нижней челюсти, сокращения мышц, языка во время жевания, глотания, речи и нового окклюзионного положения нижней челюсти. Закрепляясь со временем, неправильная окклюзия становится устойчивой и затрудняет последующее протезирование, направленное на восстановление истинного центрального соотношения челюстей.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что одномоментное восстановление центрального соотношения челюстей в случаях, когда подобное состояние продолжается долгие годы, и особенно у пожилых людей, нередко заканчивается неудачей: адаптация к протезам не наступает.

Не разрешают проблему протезирования в указанных трудных случаях рекомендации А. Гизи и др. восстанавливать прежний прикус постепенно, на ряде протезов, заменяя их через полгода или год на новые, а также так называемая копировка, воспроизведение благоприобретенной неправильной окклюзии. В подобных случаях многие авторы считают полезным провести предварительную подготовку нейромышечного аппарата зубо-челюстной системы человека, используя различные приспособления: накусочную пластинку; накусочные площадки-певоты, каппы и временные «подготовительные» протезы.

Цель функциональной перестройки прикуса - прервать приобретенные рефлексы, расшатать выработанный стереотип мышечных движений и обеспечить возврат к прежним рефлексам, которые определяли истинное, центральное соотношение челюстей.

Нейромышечное переобучивание , в основе которого лежит подготовка прежде всего центральной нервной системы касательно произвольной и рефлекторной двигательной активности мышц, проводится с помощью капп и достигается поднятием прикуса выше уровня физиологического покоя мышц, т. е. «запредельно».

При такой форме гиперкоррекции используется физиологическая особенность миотатического рефлекса, а именно снижение сократительной способности мышц при запредельном их растяжении. Исследования Н. В. Калининой и М. В. Сакиры подтвердили, что на этом уровне электрическая активность мышц и сила сжатия челюстей уменьшаются, что значительно облегчает процесс подготовки к протезированию.

Каппа представляет собой съемную конструкцию, фиксирующуюся на протезе или на зубах верхней или нижней челюсти. Она охватывает весь зубной ряд и имеет плотный контакт с жевательными поверхностями зубов-антагонистов, чем достигается устойчивость протезов и равномерное давление на подлежащие ткани протезного поля. Для обеспечения свободы движений нижней челюсти отпечатки зубов на окклюзионной поверхности каппы делают почти плоскими. Беспрепятственное скольжение зубов при передних и боковых жевательных движениях челюсти тщательно выверяется и достигается пришлифовыванием пластмассы. Каппу изготовляют из пластмассы, под цвет зубов, на ней моделируют вестибулярные поверхности зубов. Для уточнения границ каппы и обеспечения лучшей ее фиксации рекомендуется использовать метод параллелографии.

С помощью каппы высота прикуса поднимается на 3-4 мм выше уровня физиологического покоя, что сопровождается длительной релаксацией мышц, значительно облегчающей адаптацию мышечного аппарата к каппе. Предел возможного поднятия прикуса на каппе может быть установлен по следующим признакам: больной, хотя и с некоторым усилием, но в состоянии сомкнуть губы, в состоянии проглотить слюну.

Результаты такого изменения прикуса неравнозначны малому увеличению его высоты (на 1-3 мм), после которого у людей с резко сниженным прикусом протезирование бывает успешным лишь в редких случаях. Причину этих неудач можно объяснить физиологической особенностью миотатического рефлекса; возникающая при этом гиперстимуляция мышц способствует восстановлению привычного прикуса за счет расшатывания, смещения или внедрения зубов, а при их отсутствии - за счет атрофии альвеолярных отростков.

Закрепление новой высоты нижней части лица, поддерживаемой мышцами в центральной окклюзии и при физиологическом покое, наступает в сроки от 3-6 мес до 1 года, что зависит от состояния здоровья человека, его возраста и давности установления привычного прикуса.

О ходе перестройки можно судить объективно по данным лицевых измерений, гнатодинамометрии и электромиографии, которая позволяет проследить за функциональным состоянием собственно жевательных и височных мышц до лечения, в процессе лечения и после него.

Анализ электромиограмм показывает, что при поднятии прикуса выше физиологического покоя изменяется в основном биоэлектрическая активность височных мышц (по сравнению с исходной). Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц почти не изменяется. При сжатии зубных рядов с каппой, а также в состоянии покоя и при глотании электроактивность височных и собственно жевательных мышц резко снижается, затем в течение 3-4 мес нарастает и к концу этого срока восстанавливается до прежних величин. Клинические признаки перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц, как правило, совпадают с периодом восстановления их электрической активности. Соответственно в начальном периоде пользования лечебной каппой резко падает сила сокращения жевательных мышц (по данным гнатодинамометрии), затем восстанавливается в те же сроки, что и их биоэлектрическая активность, и постепенно приходит к норме.

Клинические признаки, свидетельствующие о завершении подготовки нейромышечного аппарата зубочелюстной системы, проявляются в ощущении удобства и желания больного пользоваться каппой постоянно, в частности и во время жевания. При несоответствии клинических признаков завершения перестройки миотатического рефлекса с электромиографическими (последние нередко наступают позднее) следует продлить подготовку.

После завершения подготовки высота прикуса снижается до конструктивной, проверяется реакция сустава и мышц, и спустя 2-3 нед больной получает новые протезы, с помощью которых полностью восстанавливается центральное соотношение челюстей.

Основным показанием для подготовки мышц являются длительное (10-25 лет) пользование протезами и, как правило, наблюдающееся при этом значительное снижение высоты прикуса и смещение нижней челюсти. Наблюдения показывают, что больные, которые не могли ранее освоить протезы даже с минимальным увеличением высоты прикуса, после предварительной подготовки успешно пользуются протезами. Срок адаптации к новым протезам сокращается с одного месяца до нескольких дней.

Отдаленные результаты лечения (сроком до 10 лет) показывают, что восстановленная высота прикуса и оптимальный межокклюзионный промежуток сохраняются.

Применив методику подготовки жевательных мышц также и при дисфункциях зубочелюстной системы, связанных со снижением прикуса, мы отметили, что после наложения каппы исчезают или заметно уменьшаются: спазм жевательной мускулатуры, боль или неудобства в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстном суставе, уменьшаются или устраняются полностью смещения нижней челюсти как в окклюзии, так и при широком открывании рта.

Подготовка нейромышечного аппарата в целях возврата к прежним условным рефлексам способствует достижению более высоких в функциональном и эстетическом отношении результатов протезирования.

Нейромышечное переобучивание не является показанным при значительных морфологических нарушениях в суставе и мышцах, деформирующем артрозе с ограничением движений челюсти, сочетающемся, как правило, со спазмом жевательной мускулатуры. В подобных случаях более целесообразно применять временные протезы, которые в процессе ношения регулируются или изменяются, что следует признать весьма рациональными, поскольку эта мера позволяет избежать многих конфликтных ситуаций и неудач.

Временные протезы представляют собой базисы, имеющие лишь передние зубы, на остальном протяжении поверхность протезов гладкая, отполированная.

За время привыкания больного к протезам врач оценивает возможность и пределы улучшения конфигурации лица больного, восстановления эффективности жевания и высоты прикуса, а также выявляет те случаи, когда полного комфорта при пользовании протезами и полной адаптации к ним не наступает.

Ортопедическое лечение завершается окончательной постановкой зубов и лабораторной перебазировкой базисов под контролем жевательного давления прикуса больного.

Не следует также торопиться с изготовлением новых протезов для людей старческого возраста, у которых есть старые, устойчивые и удобные для них протезы. Особенно это справедливо для тех случаев, когда отсутствуют побудительные причины (забота о внешности) у самого больного.

Учитывая, что адаптационные возможности у пожилых людей весьма невелики, целесообразнее ограничиться исправлением старых протезов (несколько восстановить высоту прикуса и улучшить прилегание протезов путем лабораторной перебазировки). В случаях изготовления новых протезов следует повторить прежнее расположение зубов, ширину и длину зубных дуг, величину язычного пространства и оптимальные для данного больного границы протеза. Подобная «копировка» наилучшим образом может быть осуществлена при поэтапном изготовлении протезов: например верхнего протеза - по старому нижнему, а затем уже нижнего протеза по новому верхнему.

Приведенная нами тактика врача, применяемая при ортопедическом лечении больного, с учетом его возраста и в связи со сроками пользования съемными протезами характерна для повторного протезирования - вопроса, которому посвящена специальная работа В. А. Кондрашева.

Е. И. Гаврилов, И. М. Оксман, описывая эти особенности и отмечая положительные стороны повторного протезирования, пишут: «Привычки, выработанные в процессе пользования съемными протезами, значительно облегчают адаптацию к новому протезу... и она завершается в короткий срок». Наряду с этим те же привычки могут явиться причиной отказа больных от пользования новым протезам, если в его конструкцию, например, в границах базиса, внесены изменения.

Вопрос о еще одной особенности повторного протезирования, а именно о возможности одномоментного повышения межальвеолярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся съемными протезами, указанными авторами решается положительно.

Из сказанного выше можно сделать следующее заключение: общая психологическая подготовка больных и предварительная подготовка нервно-мышечного аппарата зубочелюстной системы полезна, так как способствует лучшей адаптации больного к протезам. Различные варианты такой подготовки должны использоваться в практике по показаниям.

Непосредственной задачей подготовки больных перед повторным протезированием является нормализация центрального соотношения челюстей и высоты прикуса, так как это способствует восстановлению жевательной эффективности, эстетических и фонетических норм, а также служит профилактике артро- и миопатий. Вопрос о том, как методически проводить восстановление высоты прикуса - одномоментно или с предварительной подготовкой, врач должен решать на основании анализа многих данных: возраста больного, причем важен не столько «паспортный» возраст, сколько физиологический, связанный с состоянием его здоровья; длительности и успешности пользования больным протезами; степени снижения высоты прикуса; изменений в височно-нижнечелюстных суставах, мышцах и тканях протезного ложа.

Подробности

Гпубокий (сниженный) прикус

Глубокий прикус относится к группе аномалий наследственного генеза. Его возникновению способствуют: чрезмерное развитие межчелюстной кости, ранняя потеря верхних молочных резцов (нижние постоянные резцы, не встречая антагонистов, достигают слизистой оболочки неба, а резцы верхней челюсти, прорезаясь, устанавливаются впереди нижних и глубоко перекрывают их) или молочных и постоянных коренных зубов, превалирование мышц-поднимателей нижней челюсти над мышцами, выдвигающими ее кпереди, и другие факторы [Ю.Л.Образцов, 1991].

Встречаются различные клинические варианты глубокого прикуса, что обусловлено сочетанием его с другими аномалиями (см. табл. 11).

Возникновение сниженного прикуса обусловливает различная патология жевательного аппарата: патологическая стираемость естественных зубов на фоне интактных зубных рядов, дефекты зубных рядов в боковых отделах, пародонтопатии и вторичные деформации зубных рядов, а также ошибки протезирования, в том числе излишняя препаровка естественных зубов, артикулирующих между собой, для протезирования.

Взаимоотношение между зубными рядами при глубоком (сниженном) прикусе характеризуется перекрытием верхними передними зубами нижних более 1/3 высоты коронок последних. При указанной патологии часто режущие края нижних передних зубов достигают слизистой оболочки неба и травмируют ее, а режущие края верхних резцов нередко травмируют слизистую оболочку десны альвеолярной дуги нижней челюсти. Окклюзионная кривая имеет атипичную форму, а уровень окклюзионной плоскости передних зубов нижней челюсти выше уровня боковых зубов. Превалирующими являются вертикальные движения нижней челюсти, что определяет дробящий характер жевательных движений и степень нарушения измельчения пищевых продуктов в полости рта. При сниженном прикусе (при отсутствии парафункций и патологической стираемости твердых тканей зубов) отмечается уменьшение силы сжатия жевательных мышц. Нередко нарушена дикция. При артикуляции больные жалуются на быструю «утомляемость» жевательных мышц.

У таких больных имеет место эстетический дефект лица за счет укорочения нижней трети, .углубления носогубных и подбородочной складок, «избытка» губ и т.п. Эстетический центр челюстей нередко смещен.

Больные могут непроизвольно прикусывать слизистую оболочку щек, губ и языка и жаловаться на уменьшение объема полости рта. При открывании рта можно слышать щелчок, который возникает при «отлипании» спинки языка от слизистой оболочки неба.

Часто возникают болевые ощущения или чувство дискомфорта в области ВНЧС, особенно при артикуляции. Такие болевые ощущения усиливаются в момент полного смыкания зубных рядов. Появляются также крепитация, щелканье и хруст в ВНЧС, что говорит о наличии в них дистрофических изменений. Возможно присоединение к перечисленным ощущениям и так называемых «ушных» симптомов: шум, ухудшение слуха, желание «проветривать евстахиевы трубы» и других, хотя при обследовании органа слуха часто патологии не выявляют.

Нередко присоединяется неврологическая симптоматика: головная боль, боль в ВНЧС и в околоушно-жевательной области с иррадиацией в различные участки головы, что связано с вовлечением в патологический процесс ВНЧС за счет нарушения оптимальных взаимосочетаний двигательных реакций ВНЧС и изменения положения суставных головок по отношению к суставным ямкам и суставным бугоркам.

За счет снижения высоты прикуса и изменения тонуса и объема собственно жевательных мышц может нарушаться отток слюны из околоушных желез из-за уменьшения диаметра их выводных протоков, так как последние сопряжены с деятельностью указанных мышц. Иногда отмечается сухость в полости рта.

Сниженный прикус часто осложняется дистальным сдвигом нижней челюсти и протруссией верхних передних зубов. Тогда в боковых участках зубных рядов возникает клиническая картина ложного феномена Годона, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На характер выраженности описанных симптомов влияют возраст пациента, его психосоматическое состояние, величина и топография дефектных зубных рядов, состояние пародонта сохранившихся зубов, морфологические изменения в ВНЧС, характер кинематики нижней челюсти и др.

Известны два способа нормализации величины межальвеолярного расстояния: одномоментный и двухэтапный. Клиническая практика показала, что при отсутствии четких показаний к применению одномоментного способа его необоснованное использование может привести к осложнениям, особенно связанным с возникновением или обострением имеющейся патологии пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Использование двухэтапного метода, основанного на перестройке миостатических рефлексов [И.С.Рубинов, 1965], дает меньшее число осложнений. Однако при его применении для изменения величины межальвеолярного расстояния существуют значительные расхождения по тактике, объему и темпам нормализации высоты сниженного прикуса [А.В.Цимбалистов, 1996]. В частности, весьма индивидуально расстояние между артикулирующими зубами, знание величины которого необходимо при анатомо-физиологическом методе определения центрального соотношения челюстей, установлении положения физиологического покоя нижней челюсти. По данным различных авторов, расстояния между артикулирующими зубами составляют: 1-6 мм (А.Гизи), 1-2 мм (Б.Н.Бынин), 2 мм (АИ.Бетельман), 2-4 мм (А.Я.Катц), 2-5 мм (В.Ю.Курляндский), 4 мм (П.Канторович), 4-6 мм (А.К.Недергин). По данным Л.М.Перзашкевича (1961), это расстояние колеблется от 1,5 до 9 мм и в 70% равно 2-3 мм, в 12% - 1,5-2 мм, в 7% - 3-4 мм. При этом автор наблюдал крайние случаи, когда это расстояние было равно 7 мм при ортогнатическом прикусе и 9 мм - при прогнатическом прикусе и нормальном развитии коронковых частей зубов.

Традиционно при диагностировании глубокого (сниженного) прикуса до рационального зубного протезирования необходимо определить конструктивный прикус и провести функциональную подготовку полости рта к зубному протезированию, что обеспечивает необходимые условия для последнего и менно является тестом для подготовки правильности выбора «высоты прикуса».

Для выполнения функциональной подготовки полости рта к зубному протезированию (ортодонтической подготовки) используют разобщающие прикус аппараты (накусочные пластинки, надзубодесневые каппы), которые изготавливают в три клинических этапа:.

1) получение слепка;.

2) определение конструктивного прикуса;.

3) припасовка и наложение аппарата.

На первом этапе необходимо спланировать конструктивные особенности будущей накусочной пластинки или каппы, на втором - определить высоту прикуса, а также ширину и форму ската разобщающей прикус площадки накусочной пластинки. Последнее осуществляется в зависимости от конкретной клинической ситуации, которая определяется характером патологии - видом глубокого (сниженного) прикуса (см. табл. 11).

Вместе с тем накусочные пластинки имеют общие конструктивные особенности, которые способствуют профилактике возникновения других деформаций жевательного аппарата.

При планировании накусочной пластинки следует помнить о необходимости включения в ее конструкцию ретракционной дуги, что позволяет равномерно распределять жевательное давление на зубы, удерживать накусочную пластинку от погружения и избежать смещения передних зубов верхней челюсти от возможного повышенного давления на них. По эстетическим соображениям ретракционную дугу можно заменить перекидными кламмерами в области передних зубов. Последние можно сочетать с окклюзионными накладками, которые целесообразно расположить в мезиальных фиссурах первых премоляров с обеих сторон. Иногда перекрывают режущие края передних зубов пластмассой накусочной пластинки, которую по цвету в данном участке следует подбирать соответственно цвету эмали естественных зубов. При протруссионном расположении передних зубов верхней челюсти наличие ретракционной дуги в конструкции накусочной пластинки позволяет устранить указанную патологию.

Разобщающую площадку необходимо располагать (по ширине) в области передних зубов: от 13 до 23. Вопрос о величине разобщения прикуса («высоте прикуса») решается индивидуально. Как правило, стараются, чтобы передние зубы верхней челюсти перекрывали коронковую часть нижних передних зубов на 1/3. Длина накусочной площадки в основном определяется максимальным дистальным сдвигом нижней челюсти. Это необходимо для предупреждения развития принужденной прогнатии. При надобности нормализации не только высоты прикуса, но и мезиодистального положения нижней челюсти следует разобщающую площадку моделировать в виде наклонной плоскости. Величина угла наклонной плоскости определяется величиной дистального сдвига нижней челюсти (чем больше дистальный сдвиг, тем больше угол наклонной плоскости) и в среднем составляет 60°.

Во всех случаях окклюзионная поверхность накусочной площадки должна быть гладкой, обеспечивающей нормальные боковые движения нижней челюсти и равномерный контакт с ее передними зубами. Этого окончательно добиваются на этапе припасовки и наложения накусочной пластинки путем применения копировальной бумаги.

Важным при моделировании разобщающей площадки является совмещение эстетического центра челюстей, что способствует удержанию нижней челюсти в правильном положении и положительно сказывается на функции ВНЧС.

Сроки ношения больными накусочных пластинок строго индивидуальны и зависят от цели их применения: функциональная подготовка полости рта к протезированию или исправление аномалии прикуса.

Функциональный метод подготовки полости рта к зубному протезированию по И.С.Рубинову показан при сниженном прикусе (при глубоком прикусе только в тех случаях, когда он углубился из-за потери зубов и других причин). Сущность указанной подготовки заключается в перестройке миостатических рефлексов, выработке новой, большей длины мышц поднимательной нижней челюсти (mm. masseters, temporales, pretygoidei medialis), что позволяет увеличить межальвеолярное пространство и исключает возможность его применения при малом резцовом перекрытии и прямом прикусе для устранения зубоальвеолярного удлинения. При глубоком прикусе, который имеет место у больного с рождения, возможно незначительное повышение высоты прикуса, но не до ортогнатического, так как у взрослых перестройка тканей в области ВНЧС не произойдет, что приведет к возникновению болей в ВНЧС, другим неврологическим симптомам и рецидиву аномалии.

При повышении высоты прикуса у больного в первую неделю отмечается повышение тонуса покоя собственно жевательных мышц до 80-100 г (тонус физиологического покоя - 40 г) при одновременном снижении их тонуса сжатия до 50-70 г (тонус физиологического сжатия - 180-220 г). На второй неделе отмечается стабилизация указанных показателей с последующей нормализацией тонуса покоя и тонуса сжатия собственно жевательных мышц, которые к концу третьей-пятой недели приходят к исходным данным. Таким образом, в результате пользования накусочной пластинкой (разобщающим прикус аппаратом) происходит перестройка статических и динамических рефлексов разобщения прикуса, что обеспечивает увеличение межальвеолярного пространства, то есть новое состояние функционального покоя нижней челюсти. Клинически о завершении функциональной подготовки полости рта к протезированию можно судить и по ощущениям больного: удобно удерживать нижнюю челюсть в новом положении, в том числе при отсутствии накусочной пластинки или каппы в полости рта, прежнее положение нижней челюсти неудобно для больного (он его ищет, но не находит), отсутствие неприятных ощущений в области ВНЧС, появление смешанного типа жевания.

Принято считать, что разобщать прикус до 6-10 мм возможно одномоментно (если у пациента отсутствуют выраженные заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем) либо добиться указанного разобщения прикуса поэтапно, путем постепенного наслаивания пластмассы в области накусочной площадки, разобщающей прикус пластинки. Судить о завершении функциональной подготовки следует по вышеописанным клиническим данным, а также показателям миотонометрии собственно жевательных мышц. Функциональная подготовка завершена, когда тонус покоя и сжатия собственно жевательных мышц пришел к исходным данным и сохраняется на этом уровне в течение нескольких дней.

Изготавливать зубные протезы с одномоментным восстановлением высоты прикуса можно лишь тем больным, у которых при запредельном разобщении через 30-40 мин отсутствует острая реакция в виде заметного повышения тонуса собственно жевательных мышц, примерно до 50 г [Л.М.Перзашкевич, С.Б.Фищев, 1987].

При аномалиях прикуса, деформациях зубных рядов ношение накусочной пластинки будет более длительное и определяется сроками устранения аномалии.

После завершения функциональной подготовки полости рта и ортодонтического лечения проводят рациональное зубное протезирование. В таких случаях возможно более широкое использование опирающихся зубных протезов с включением в их конструкции различных окклюзионных накладок, так как прикус все равно разобщен. Важным также является и восстановление оптимальной формы окклюзионной кривой при множественных окклюзионных контактах. Это обеспечивает профилактику рецидива патологии и благоприятные отдаленные результаты зубного протезирования. После предварительного ортопедического лечения путем перестройки рефлексов разобщения прикуса сроки адаптации к зубным протезам сокращаются, как при повторном пользовании протезами (Л.М.Перзашкевич). В процессе пользования такими зубными протезами тонус сжатия собственно жевательных мышц возрастает в течение 12 мес. до 31,3%. Это говорит о том, что нормализация высоты прикуса ставит жевательную мускулатуру в оптимальные условия функции (З.П.Латий, Е.Д.Волова).

Практически значимы исследования А.В.Цимбалистова (1996) по разработке функционально-физиологического подхода к реабилитации больных со вторично сниженным прикусом. Предпосылкой к возникновению этих исследований послужили работы И.С.Рубинова (1965, 1970), Л.М.Перзашкевича (1961, 1975), З.ПЛатий (1967), Б.К.Костур (1970), W.B.Eressmeyer и A.Manys (1985) и др., в которых показано, что максимальное усилие сжатия челюстей и биоэлектрическая активность жевательных мышц возникают в положении центральной окклюзии. Жевательная мышца может развивать максимальное усилие только в случае оптимального соотношения точек ее прикрепления [В.Н.Копейкин, 1993].

В клиническом аспекте существующие сложности в лечении больных со сниженным прикусом сводятся именно к невозможности точно и уверенно определить центральное соотношение челюстей.

Проводимые А.В.Цимбалистовым (1996) исследования по реабилитации больных с частичной или полной утратой зубов и сниженным прикусом и оценке интегрального усилия сжатия челюстей позволили выявить три типа распределения силовых характеристик в зависимости от величины межальвеолярного состояния. При полном отсутствии зубов однопиковое распределение встречалось в 51%, двухпиковое - в 26%, беспиковое - в 23% случаев. При этом максимальное усилие сжатия челюстей при двухпиковом распределении было достоверно выше, чем при ином характере зависимости (см. табл. 9).

Таким образом, в процессе определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом использование устройства для определения центрального соотношения челюстей типа АОЦО, снабженного механизмом плавного регулирования межальвеолярного расстояния, гнатодинамометра «Визир-Э» и накопителя электромиограмм позволило А.В.Цимбалистову конструировать зубные протезы у каждого больного с учетом показателя максимального усилия сжатия челюстей. Проведенная автором сравнительная оценка использования анатомо-физиологического и функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей свидетельствовала о более эффективной адаптации к зубным протезам именно в случаях, когда при жевании развивается более высокий уровень усилия сжатия челюстей (рис. 30). Следует также отметить, что при использовании функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей автор отмечал меньшую продолжительность периода коррекции и сравнительно меньшее число коррекций (рис. 31).

Результаты исследований А.В.Цимбалистова (1996) полностью согласуются с результатами ранее проведенных фундаментальных исследований по изучению особенностей функции жевания в зависимости от высоты прикуса в зубных протезах [Л.М.Перзашкевич, 1961] и возможности восстановления нормальной высоты прикуса у беззубых больных с привычным сниженным прикусом [З.П.Латий, 1967], в которых также учитывалась реакция собственно жевательных мышц в зависимости от способа повышения прикуса.

Данные физиологических жевательных проб свидетельствуют о том, что при нормальной высоте прикуса в процессе привыкания к полным протезам эффективность жевания возрастает от 25% в день сдачи протезов до 90% через год пользования ими. Повышение прикуса на 5-8 мм значительно затрудняет адаптацию к зубным протезам, снижает эффективность жевания на 14-19%. Снижение прикуса на 3-8 мм субъективно не отражается на процессе адаптации, но ослабляет эффективность функции жевания на 6-14% по сравнению с нормой [Л.М.Перзашкевич, 1961]. Именно поэтому среди людей, пользующихся полными зубными протезами, сниженная высота прикуса встречается в 35,7% случаев, что обусловливается сравнительно легкой адаптацией больных к протезам с пониженным прикусом, атрофическими процессами в подлежащих тканях, стираемостью пластмассовых зубов, а также ошибками врачей, которые принимают привычное сближение беззубых челюстей за состояние физиологического покоя [З.П.Латий, 1967].

Использование АВ.Цимбалистовым функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей при частичной утрате зубов и с вторично сниженным прикусом позволило разработать алгоритм ведения таких больных с различными типами распределения силовых характеристик жевательного аппарата (табл. 10).

Эти исследования приобретают особую актуальность в наши дни, когда в клинической практике все шире используются дорогостоящие технологии изготовления зубных протезов. До настоящего времени вопрос об одномоментном способе восстановления прикуса из-за возможности возникновения серьезных осложнений протезирования делал его применение в широкой клинической практике весьма проблематичным. После фундаментальных исследований АВ.Цимбалистова (1996) можно считать одномоментный способ восстановления прикуса альтернативным двухэтапной методике ведения больных с вторично сниженным прикусом, развившимся вследствие частичной утраты зубов.

Общая эстетика внешнего вида лица зависит от множества факторов, немаловажное значение среди которых имеет пропорциональность обеих челюстей, а также их альвеолярных отростков и элементов зубного ряда.

Потеря большого количества зубов, атрофия альвеолярных частей и отростков со временем приводят к трансформации высоты прикуса, что провоцирует значительные изменения во внешнем виде лица.

Основа построения

Построение высоты прикуса основывается на определении расстояния между двумя челюстями в положении максимального межбугоркового смыкания зубов.

Изменение физиологической высоты прикуса в результате потери некоторых зубов либо их смещения относительно челюстной линии, влечет за собой изменение положения основных анатомических элементов, которые окружают полость рта.

В этой ситуации у пациента диагностируется западание губ, увеличение глубины носогубных складок, значительное выдвижение подбородка вперед, уменьшение высоты нижнего сектора лица.

Помимо эстетической непривлекательности, такая ситуация значительно усложняет дальнейшую ортодонтическую и ортопедическую терапию.

Причины развития аномалии

Существует множество причин, оказывающих влияние на высоту прикуса человека. Стоматологи называют следующие факторы, способствующие уменьшению расстояния между челюстями, находящимися в окклюзии:

• патологическая стираемость зубной поверхности , сопровождаемая потерей ее плотности и последовательным разрушением резцов и моляров;
• бруксизм или скрежет зубами , который влечет за собой деформацию эмали, проседание зубов и снижение центральной окклюзии;
на определенных участках челюстного ряда, что нередко возникает при восстановлении зубов при помощи мостовидной протезной конструкции;
• потеря моляров на одной или обеих челюстях;
• разрушение и экстракция нескольких зубов в совокупности со смещением остальных элементов ряда относительно центральной челюстной линии;
• нарушение обменных процессов в организме , которое влечет за собой дефицит кальция и фосфора, что сказывается на прочности костной ткани и способствует ее атрофии;
• неправильно изготовленные протезные конструкции .

Чтобы корректно были изготовлены протезные конструкции, необходимо провести немалое количество измерений, одним из которых считается проведение всех исследований в состоянии физиологического покоя челюстно-лицевого аппарата пациента.

Физиологический покой

Стоматологи называют положение верхней и нижней челюсти относительно друг друга при максимальном расслаблении мышц челюсно-лицевого аппарата физиологическим покоем. Их удержание при этом основывается на антигравитационном рефлексе.

Как правило, в состоянии расслабленности, которое характерно ротовой полости человека вне приема пищи и общения, зубы не соприкасаются со своими антагонистами.

Вариантом нормы стоматологи считают расстояние между противоположными челюстными рядами не более 2-5 мм.

Специалисты выделяют два варианта патологии прикуса, в зависимости от степени его высоты:

1. Завышенный. Причиной возникновения данного явления является неправильно сконструированный протез.

   В результате завышения прикуса зубы-антагонисты постоянно находятся в контакте, а разница между расположением зубов в центральной окклюзии и в состоянии покоя не превышает 1-2 мм либо полностью отсутствует.

   Пациенту сложно плотно сомкнуть губы, возникает дискомфорт во время общения. Опасность патологии заключается в систематичном травмировании протезного ложа, длительной напряженности жевательных мышц, что может привести к повреждению сустава.

2. Заниженный. Причиной возникновения такой патологии прикуса становится повышенная стираемость зубной поверхности либо неправильно подогнанная протезная конструкция.

   Стоматологи диагностируют заниженный прикус при разнице между состоянием покоя и центральной окклюзией более 3-4 мм. Внешний вид пациента при этом значительно меняется.

   Уголки рта опускаются вниз, носогубные и подбородочные складки приобретают сильную выраженность. Отсутствие правильного смыкания челюстных рядов и губ приводит к повышению слюноотделения, что влечет за собой развитие ангулярного хейлита.

Методы измерения

Анатомический метод

Применение этого метода измерения высоты прикуса направлено на выявление физиологического преобразования нижней части лицевой зоны.

Расчет центральной окклюзии с помощью данного способа основывается на выявлении особенностей анатомии лица.

Уменьшение высоты прикуса выражается в следующих моментах:

• западание губ;
• увеличение глубины носогубных складок;
• выдвижение подбородка вперед;
• уменьшение высоты нижней части лица.

При использовании анатомического метода необходимо обращать внимание на следующие моменты:

• губы должны пребывать в подвижном состоянии, а также соприкасаться друг с другом по всей длине без усилий;
• функциональность круговой мышцы рта должна быть высокой;
• должна определяться приподнятость уголков рта и выраженность носогубных складок.

Специалисты в области стоматологии отмечают, что данный метод исследования является достаточно субъективным , поэтому практически не применяется в настоящее время.

Анатомо-физиологический

В основе анатомо-физиологического метода определения высоты прикуса лежит выявление высоты физиологического покоя.

Техника выполнения процедуры такова:

1. Стоматолог наносит на кожу пациента две отметки - в районе основания перегородки носа и в центральной части подбородка.
2. Далее пациенту предлагается сделать пару глотательных движений либо произнести несколько фраз, при проговаривании которых участвуют губы.

   После окончания выполнения этих действий нижний челюстной ряд приходит в состояние покоя. Губы при этом соприкасаются друг с другом без напряжения, не натягиваясь и не западая, а носогубные складки умеренно проявлены.

3. Стоматолог при помощи специальной линейки с делениями замеряет расстояние между двумя точками, которые были предварительно нанесены на кожу пациента.
4. В ротовой полости пациента размещают специальные шаблоны с окклюзионными валиками, которые необходимо слегка прикусить.
5. Специалист повторно замеряет расстояние между точками, расположенными на носу и подбородке. Полученный показатель определяет окклюзионную высоту, которая в норме должна быть менее определенной ранее высоты физиологического покоя на 2-3 мм.

Если при определении высоты прикуса окклюзионная высота равна показателю, определенному в состоянии покоя, то специалист делает вывод о повышенности прикуса. И наоборот, когда окклюзионное расстояние превышает высоту покоя более чем на 3-4 мм, это говорит о заниженности прикуса.

После определения показателя прикуса специалистом снимается либо доращивается высота нижнего прикусного валика до того момента, пока окклюзионная высота не достигнет показателя нормы.

При этом стоматолог оценивает состояние тканей вокруг рта. При восстановлении физиологического прикуса контуры нижней части лица нормализуются, уголки рта поднимаются, а носогубные складки становятся менее выраженными.

Планирование при протезировании

Изготовление и фиксация протезных конструкций при патологической высоте прикуса имеют определенные особенности и требуют тщательного планирования и подготовки.

Подготовительные мероприятия к протезированию несколько отличаются в зависимости от выявленной патологии соотношения верхней и нижней челюсти.

Так, основным действием при определении сниженного прикуса является изготовление специальных капп и накусочных пластинок, при помощи которых происходит комплексное ортодонтическое лечение.

Данные конструкции выполняются индивидуально для каждого пациента с учетом выполненных слепков его ротовой полости. Целью осуществления данной процедуры является приведение показателя окклюзионной высоты в состояние физиологической нормы.

Длительность применения накусочных пластинок и капп зависит от тяжести патологии, а также анатомических особенностей строения и функционирования костных и мышечных структур ротовой полости человека.

При выявлении заниженного прикуса могут использоваться следующие подготовительные мероприятия к последующему протезированию:

• Применение конструкции Даля. Специальная ортодонтическая несъемная пластинка, зафиксированная в ротовой полости пациента на срок 2-3 месяца, помогает создать межпространственную окклюзию.
• Удлинение коронок искусственным методом. В данной ситуации применяется ортодонтическое вытягивание определенного элемента зубочелюстного ряда без коррекции остальных зубов.

Если исправить высоту прикуса при помощи ортодонтических приспособлений не представляется возможным, специалисты прибегают к более радикальным методам, в частности – хирургическому вмешательству.

В этом случае происходит оголение корневой системы одного или нескольких зубов и придание дёсенной ткани требуемой формы и рельефа.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

к. м. н., CEREC-тренер, стоматолог

Сегодня CEREC развенчивает миф, что увеличение высоты нижней трети лица и, соответственно, прикуса является трудоемкой задачей, выполнимой только в содружестве с лабораторией. При наличии оборудования CEREC тотальную реконструкцию зубов с увеличением высоты прикуса можно выполнить в течение одного посещения.

Это возможно благодаря последнему программному обеспечению. Такие опции, как дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов, делают тотальную реконструкцию прикуса легкой и увлекательной задачей. В представленном клиническом случае описана методика увеличения высоты прикуса у пациента в одно посещение с окклюзионными фасетками истирания. Описанная ниже методика, я уверен, не является новой, и хотя не описана в литературе, но используется многими клиниками, оборудованными технологией CEREC . В частности, в авторской клинике Тамары Прилуцкой данная методика успешно применяется уже в течение нескольких лет.

Следует понимать, что проводить реконструкцию зубов нужно при условии отсутствия или стихания клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. И после переустановки нижней челюсти в новое правильное положение, если это было необходимо, относительно начального с помощью, например, ортотика, в дальнейшем - с помощью CEREC Omnicam можно смоделировать новый прикус в одно посещение.

Материалы и методы

CEREC Omnicam , керамические блоки Trilux Forte Vita , набор для адгезивной фиксации Duo Cement Kit .

Клинический случай

Дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов делают тотальную реконструкцию прикуса увлекательной задачей

Пациент обратился с жалобами на истирание зубов верхней челюсти и, соответственно, снижение высоты верхних резцов до такой степени, что они перестали быть видны при улыбке. В результате клинического обследования челюстно-лицевой области не выявлено мышечно-фасциальных напряжений, движения нижней челюсти были в полном объеме, симметричные, патологических изменений со стороны ВНЧ сустава не выявлено. Прикус прямой (рис. 1) . На фронтальных зубах верхней челюсти 13-23 определяются окклюзионные фасетки истирания, клиновидные дефекты в области 24 и 25 зубов (рис. 1, 2). Высоту нижних зубов не планировалось изменять, хотя на них также имелись окклюзионные фасетки истирания, но с небольшой потерей тканей (рис. 3, 15) , поэтому прикус повышался без трансверсальных и сагиттальных перемещений нижней челюсти, а именно - в привычной окклюзии только за счет увеличения высоты верхних зубов.

План лечения

Тотальное протезирование и повышение прикуса за счет увеличения высоты зубов верхней челюсти. В первое посещение - изготовление и фиксация керамических реставраций 9 зубов верхней челюсти. В последующие приемы планировалось завершить протезирование оставшихся зубов, и по факту это заняло следующие два посещения: во второе посещение - 11 зубов, 3 зуба верхней челюсти: 15, 16, 27 - и 7 зубов нижней челюсти: 44-31 и 34-36. В третье посещение - оставшихся двух зубов нижней челюсти, 32 и 33.

Лечение

В первое посещение проведено малоинвазивное препарирование 9 зубов верхней челюсти, что заняло не более 60 минут, то есть около 7 минут на зуб, что, по нашему мнению, очень много, так как препарирование было малоинвазивным (рис. 4). Прикус фиксирован в привычной окклюзии первым слоем слепочного силиконового материала. Во фронтальной области слепочная масса удалена до ее затвердевания, что позволяет провести визуальный контроль положения нижней челюсти по отношению к верхней и в последующем провести оптическую регистрацию прикуса (рис. 4) .

С помощью светоотверждаемого композита проведено прямое временное восстановление потерянных тканей двух центральных зубов верхней челюсти, после чего пациента попросили закрыть рот. Зубы нижней челюсти зашли в пазы оттискного материала до контакта композита с нижними зубами, и новое положение челюстей зарегистрировано виртуально. Таким образом, положение нижней челюсти по отношению к верхней осталось стабильным, без отклонения от привычной окклюзии, а высота увеличилась на размер временных реставраций (рис. 5) .

Виртуальное моделирование зубов - несложная процедура, так как все происходит в автоматическом режиме и лишь в некоторых случаях требуется вмешательство врача. В данном случае время моделирования 9 зубов заняло не более часа, фрезерование 9 реставраций - чуть более двух часов, глазурный обжиг - два раза по 15 минут, фиксация, коррекция по окклюзии и полирование окклюзионной поверхности - чуть более двух часов: общее время - шесть с половиной часов, если прибавить один час на препарирование. Но время приема пациента сокращается благодаря тому, что все этапы, кроме препарирования, происходят не последовательно, а параллельно; еще сокращает время приема факт наличия у стоматолога двух ассистентов, прекрасно обученных.

Например, виртуально смоделирован 26 зуб, необходимый по размеру и цвету керамический блок вставляется во фрезерный станок, и начинается процесс фрезерования. А в это время моделируются 25 и 24 зубы (рис. 6) , после фрезерования 26 зуба проводится его примерка, проверяются аппроксимальный и дистальный контакты, параллельно фрезеруется реставрация 25 зуба.

Когда готовы 3-4 реставрации, с выверенными аппроксимальными контактами, проводится нанесение глазури, и эти реставрации отправляются на глазурный обжиг. Вместе с тем продолжаются этапы виртуальной моделировки, фрезеровки, примерки и фиксации оставшихся реставраций (рис. 7) .

После глазурного обжига реставрации фиксируются с помощью DUO CEMENT VITA . После фиксации всех реставраций проводится пришлифовка зубов по окклюзии и полировка корректируемых областей.

Таким образом, в данном клиническом случае общее время первого приема составило 4 часа 45 минут (рис. 8) . Для контроля параллельности линии окклюзии - линии зрачков использовалась опция «дизайн улыбки» (рис. 9, 10) .

Для реставрации были выбраны VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. Эти блоки состоят из четырех слоев, различающихся по интенсивности окраски. В данном клиническом случае это позволило создать естественные цветовые оттенки, как в структуре естественного зуба, за счет тонко выраженного цветового перехода от эмали к пришеечному слою с более подчеркнутым цветом в нижнем участке дентина и шейки (рис. 11, 12) .

При втором посещении планировалось завершить протезирование, но, когда время приема перевалило за 5 часов, решено было реставрацию двух оставшихся зубов, 32 и 33, перенести на следующий прием. Препарирование также было малоинвазивным (рис. 13-15) . В третье посещение работа была закончена (рис. 16, 17) .

Заключение

Быстрая реабилитация пациентов не является первостепенным по важности критерием методики CEREC . На первом плане все-таки остаются прецизионное качество прилегания реставраций, малоинвазивность и информативность: стоматолог постоянно видит виртуальную модель реставрируемого зуба с большим увеличением и может своевременно предотвратить свои ошибки, ведь пациент сидит в кресле. Стоматология сегодня агрессивна, часто пациенту предлагают удалить все зубы или тотально препарировать оставшиеся. По моему мнению, стоматология чаще вредит, чем помогает, пациент теряет деньги, но не получает здоровья. Методика CEREC меняет главное: пациент по-прежнему теряет деньги, но приобретает здоровье на долгие годы.

Мне 62 года. Нуждаюсь в имплантации 2 зубов внизу справа: 5,6,7 и верху слева-7. Прикус неправильный Врач при изучении результатов обследования сказал, что при протезировании придётся поднимать прикус.Вот этого очень боюсь, так как знакомая в аналогичной ситуации не смогла комфортно себя чувствовать с новым прикусом и настояла, чтобы сняли коронки и понизили прикус. Что посоветуете? Эстетика в моём возрасте для меня не важна. Прикус глубокий: верхние зубы закрывают нижние на 40-45%.

Добрый день, Татьяна! Спасибо за ваш вопрос и подробное описание к нему. Относительно зубов – протезироваться надо в любом случае. Относительно прикуса – с возрастом необходимо компенсировать снижение высоты нижней трети лица, связанной со стираемостью (физиологической или патологической). Насколько остро стоит вопрос в вашем случае, нужно смотреть. Однако, бояться этого не стоит. В своей практике, которая в основном и состоит в реконструкции прикуса, я всегда использую несколько промежуточных этапов, на которых проверяется и корректируется прикус с возможностью возврата к предыдущему состоянию. При необходимости, мои контакты найти легко, обращайтесь. А так, все варианты хороши, вопрос – на сколько времени этого хватит. И ставить необходимо 3 импланта. Так надежнее.