Причины, симптомы и лечение билиарной дисфункции. Билиарные функциональные расстройства Функциональное расстройство билиарной системы

Коровина Н.А., Захарова И.Н., Катаева Л.А., Шишкина С.В.

Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении заболеваний желчевыводящих путей у детей. В педиатрической практике наиболее часто встречаются функциональные нарушения билиарного тракта, реже - заболевания воспалительной природы (холецистит, холангит).

Заболевания желчевыводящих путей являются одной из частых причин абдоминального синдрома и диагностируются чаще у девочек 6-10 лет. Функциональные нарушения пассажа желчи могут приводить к органической патологии желчевыводящей системы, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, и не всегда удается установить первичность заболевания какого-либо из органов гастро-гепато-панкреато-дуоденальной зоны, так как между ними складываются очень сложные функциональные взаимоотношения.

В основе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и (или) сфинктеров внепеченочных желчных протоков. Для обозначений этих состояний принят термин "Дисфункциональные расстройства билиарного тракта"; (Римский консенсус, 1999). Дисфункцию билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения (1999 г.) дисфункция желчного пузыря у взрослых определяется, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от постоянных, длительных до приступообразных. Сопутствующими симптомами являются тошнота, рвота и нарушение стула. У этих больных отмечается повышенное беспокойство и психоэмоциональные нарушения.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди определены, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующиеся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, тошнота и/или рвота.

Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.

К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, приводящих к нарушению оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Выделяют несколько вариантов нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническую, гипертоническую и гиперкинетическую. Гипотоническая дискинезия обусловлена слабым сокращением желчного пузыря при нормальном или спастическом состоянии сфинктерного аппарата. Гипокинетическая дискинезия характеризуется слабым сокращением желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеров. Гипертоническая (гиперкинетическая) дискинезия характеризуется сильным сокращением желчного пузыря с недостаточным или нормальным состоянием сфинктерного аппарата.

У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции, с преобладанием парасимпатической - гипермоторные.

Анатомо-физиологические особенности желчевыделительной системы у детей

Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает в желчные капилляры, затем во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный проток. Общий желчный проток, началом которого считается место слияния печеночного протока с пузырным, соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки 12-перстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска.

Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркулярных мышц:

сфинктер Люткинса - в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря;

сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего желчного протоков;

сфинктер Одди - располагается на конце общего желчного протока и регулирует не только поступление желчи, панкреатического сока в 12-перстную кишку, но и предохраняет протоки от рефлюкса содержимого кишки.

Сфинктер Одди - фиброзно-мышечное образование, состоящее из:

собственно сфинктера большого дуоденального соска (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с 12-перстной кишкой;

собственно сфинктера общего желчного протока;

сфинктера панкреатического протока.

Для нормального функционирования желчевыводящих путей чрезвычайно важно синхронная, последовательная деятельность всего сфинктерного аппарата.

Желчный пузырь новорожденного имеет длину около 3 см и веретенообразную форму. В возрасте 6-7 месяцев желчный пузырь приобретает грушевидную или воронкообразную форму, которая сохраняется в последующие годы.

Физиологическое значение желчи заключается в:

нейтрализации соляной кислоты, пепсина;

активизации кишечных и панкреатических ферментов;

фиксации ферментов на ворсинках;

эмульгировании жиров;

усилении всасывания витаминов А, Д, Е, К;

повышении перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки;

уменьшении размножения гнилостных бактерий;

стимуляции холереза в печени;

экскреции лекарственных, токсических веществ, ядов и др.

При недостатке желчи в просвете кишечника:

тормозится двигательная функция кишечника;

уменьшается всасывание кальция, витаминов;

увеличивается риск развития остеопороза;

снижается уровень фибриногена;

снижается уровень гемоглобина;

возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени.

Клиническое обследование больного с дисфункцией билиарного тракта

По нашим данным (Решетняк Г.П.,1991), хронический гастродуоденит у детей в 100% сочетался с дискинезией желчевыводящих путей. У каждого третьего больного с дискинезией желчевыводящих путей наследственность отягощена по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Большая часть детей находились на раннем искусственном вскармливании (76%), 52% из них имели проявления аллергии в анамнезе. Каждый четвертый ребенок ранее перенес острую кишечную инфекцию, имел хронические очаги инфекции, каждый третий - часто болел ОРВИ и получал антибактериальную терапию. Неврологические нарушения выявлены у 24% больных с дискинезией желчевыводящих путей.

При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующее: боли в животе локализуются преимущественно в правом подреберье, реже в околопупочной или эпигастральной области; носят характер кратковременных (приступообразных), либо продолжительных (ноющих); возникают чаще всего после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи); возможны диспепсические симптомы - тошнота (изредка может быть рвота), нарушение аппетита (сниженный или избирательный), нарушение характера стула (чаще запоры, реже - неустойчивый); симптомы вегетативной дисфункции - головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, снижение умственной и физической работоспособности.

При осмотре больного чаще наблюдается бледность, реже сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто-коричневатым налетом. Возможно вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы.

При транзиторном холестазе возможно субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых, увеличение печени до 2-3 см из-под края реберной дуги, периодически возникающая ахолия стула.

Лабораторные методы исследования

При дисфункции билиарного тракта в клиническом анализе крови, как правило, изменения не определяются. При воспалительных заболеваниях (холангит, холецистит) в крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.

При биохимическом исследовании крови при холестазе чаще всего отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности трансаминаз.

При проведении дуоденального зондирования в первую очередь проводится визуальная оценка дуоденального содержимого - цвет, консистенция (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка) с последующим ее микроскопическим исследованием. Необходимо учитывать, что диагностическая ценность обнаруженных клеточных элементов при микроскопии ограничена, так как желчь в течение нескольких минут разрушает их. При дисфункциях желчевыводящих путей в желчи определяется слизь в небольшом количестве, кристаллы холестерина, микробы.

При биохимическом анализе желчи проводится исследование "В" и "С" порций с определением концентрации фосфолипидов, фосфолипаз, щелочной фосфатазы, креатининкиназы, суммарного содержания желчных кислот, холато-холестеринового коэффицента.

Также целесообразно определение в желчи продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) и антиоксидантной системы (токоферол, ретинол и др.).

Используя современный уровень диагностических исследований, можно установить характер функциональных или органических заболеваний желчевыводящей системы, определить характер течения заболевания и выработать оптимальный лечебный комплекс.

Ультразвуковое исследование занимает ведущее место среди других методов, применяемых для диагностики патологии желчевыводящих путей. Метод может быть применен у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также определить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди. При гипермоторной дискинезии на 30-й минуте исследования отмечается сокращение желчного пузыря более чем на 60%, при гипомоторных дискинезиях сокращение происходит менее чем на 40%. При спазме протоков желчный пузырь сокращается на 10-20-й минуте.

Динамическая гепатосцинтиграфия является наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование данного метода возможно только с 12 лет.

Показанием к проведению исследования печени с Tc-99m-ИДА у детей является абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз.

Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные ИДА (ХИДА, МЕЗИДА) конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.

У взрослых в последние годы удалось провести измерения количества выделяемой желчи из различных отделов билиарной системы, манометрические исследования, что позволило говорить о нарушении сфинктера Одди в виде мышечной дискинезии или в сочетании со структурными его нарушениями. Манометрия может служить "золотым стандартом" в диагностике двигательных расстройств сфинктера Одди.

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей

Лечение дисфункций билиарного тракта у детей должно быть своевременным, патогенетически обоснованным, комплексным, с учетом формы и характера течения заболевания, а также состояния других органов пищеварения. Необходимы проведение санации хронических очагов инфекции, ликвидация функциональных нарушений со стороны кишечника, восстановление обменно-энергетических нарушений

Восстановительная терапия предусматривает рациональное использование лечебной физкультуры в зависимости от типа нервной деятельности (в ускоренном темпе - для холериков, в замедленном - для флегматиков). Необходимо проведение массажа спины 1-2 раза в год для восстановления нарушенной осанки. Показаны водные процедуры (ванны, души, подводный массаж), массаж кистей и стоп.

При патологии печени и желчного пузыря рекомендуется диета №5. Известно, что сам факт приема пищи является хорошим стимулятором поступления желчи в 12-перстную кишку. Поэтому питание должно быть регулярным, необильным, до 5-6 раз в день, желательно в одно и то же время. Диета должна быть физиологичной по возрасту, легко усвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов.

При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта лечение не может быть стандартным, оно должно быть комплексным в зависимости от их формы и характера основного заболевания желудочно-кишечного тракта. При выявлении дисфункциональных расстройств необходимо определить индивидуальный план лечения в период обострения и восстановительной терапии. Учитывая высокую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем, стрессовых ситуаций в реализации двигательных расстройств желчевыводящей системы у детей, необходимо использование средств, направленных на восстановление сна, поведенческих реакций, невротических расстройств, вегетативных нарушений. Хороший эффект при вегетативных дистониях оказывают растительные препараты на основе валерианы, мяты перечной и мяты лимонной.

При лечении дисфункций желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, диета должна быть с уменьшенным содержанием жира (0,5-0,6 г/кг/сутки). Рекомендуются жиры преимущественно растительного происхождения. Также показано применение сухого тепла на место проекции желчного пузыря; ограничение приема желчегонных препаратов; прием миотропных препаратов коротким курсом, т.к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник. После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, оказывающих механическое опорожнение желчного пузыря, на 3-6 месяцев по индивидуальному плану.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, рекомендуется диета с достаточным содержанием жиров растительного происхождения (до 1,0-1,2 г/кг/сутки). Для восстановления моторики пищеварительного тракта назначают прокинетики: домперидон, метоклопромид; холецистокинетики.

Среди широкого спектра лекарственных средств, применяемых при заболеваниях гепатобилиарной системы, заслуживает внимания препарат Гепабене. Достоинством препарата является его растительное происхождение, 1 капсула содержит: экстракт дымянки 275 мг и сухой экстракт расторопши 70-100 мг. Экстракт плодов расторопши пятнистой, основным действующим веществом которого является силимарин, при длительном применении способен связывать свободные радикалы в ткани печени, стимулировать синтез белков и фосфолипидов, стабилизируя клеточные мембраны, уменьшая тем самым их проницаемость. В итоге применение силимарина ведет к предотвращению потери компонентов клетки, в том числе трансаминаз, что клинически проявляется уменьшением цитолитического синдрома. Алкалоид фумарин стимулирует выработку эндогенного холецистокинина, нормализует выработку желчи, устраняет дискинезию желчевыводящих путей как гипо-, так и гиперкинетического типа, оказывает спазмолитическое действие на сфинктер Одди и, следовательно, увеличивает пассаж желчи и выведение желчных кислот через кишечник. Кроме того, через механизм обратной связи Гепабене снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи.

Препарат назначают детям от 6 до 10 лет по 1 капсуле 2 раза во время еды, детям от 10 до 14 лет - по 1 капсуле 3 раза в день во время еды. Капсулы Гепабене принимают внутрь целиком, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости. Растительный препарат Гепабене можно использовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.

Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение дисфункции билиарного тракта позволяют предупредить более тяжелую патологию желчевыводящей системы. Широкий арсенал лекарственных средств обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств зависимости от патогенетических особенностей билиарной дисфункции.

Литература
1. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков.М-2003.-68 с.
2. Решетняк Г.П. Структурно-функциональные нарушения и дисхолия при заболеваниях билиарной системы у детей. Дисс..к.м.н.М.-1991.-131 с.
3. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции Педиатрия. 2002. №1. стр. 23-24.
4. Сапожников В.Г. Современные методы диагностики и лечения гастродуоденальной патологии у детей Архангельск.1997.-263

Комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров.

МКБ-10: K82.8.0

Общая информация

Общая информация
Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей представляют собой функциональные заболевания. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци.
Данных о распространенности и смертности нет. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта встречаются преимущественно у женщин чаще молодого возраста с эмоционально лабильной психикой, при пониженном питании, астеническом телосложении. Дискинезия сфинктера Одди имеет место у 1,5% больных после холецистэктомии и у 14% больных с постхолецистэктомическим синдромом. Дисфункция сфинктера Одди у 33% больных сочетается со стенозом дистального отдела общего желчного протока.
Этиология
Ведущая роль в возникновении заболевания принадлежит психогенным факторам: психоэмоциональным перегрузкам, стрессам, проявлениям невроза. Дистония вегетатитвной нервной системы, усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов, гипоталамические нарушения могут нарушать согласованность сокращений мускулатуры желчного пузыря и расслабление тонуса сфинктеров Люткенса, Мирицци, Одди, вызывать задержку желчеотделения.
Большое значение в развитии первичной дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играют эндокринные заболевания, сопровождающиеся недостаточностью выработки тиреоидина, ГКС, половых гормонов и окситоцина.
Большую роль в развитии первичной дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей играет характер, режим, несбалансированность питания: употребление жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, недостаток в питании пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи.
Патогенез
В основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта лежит нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата, которое возникает в результате дисрегуляции симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы.

Клиническая картина

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди беспокоят периодические кратковременные коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже – в область эпигастрия, сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе. Боли обычно возникают после погрешностей в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовых ситуаций, особенно в ночное время. Отмечаются симптомы невротического характера: раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, тахикардия, головные боли и др.
При гипокинетической и гипотонической форме дисфункции билиарного тракта характерны тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Часто беспокоят тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При пальпации отмечается умеренная болезненность в проекции желчного пузыря.
Вторичные дисфункциональные расстройства, как правило, имеют клинику основного заболевания.

Диагностика

Физикальные методы обследования
Опрос – повторные эпизоды умеренной или выраженной боли в эпигастрии или в правом подреберье продолжительностью 20 минут и более в течение 3 месяцев в течение года, в сочетании с одним или более из следующих признаков: тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, появление боли после приема пищи, появление боли в ночное время;
осмотр – пальпаторная болезненность в правом подреберье.
Лабораторные исследования
Обязательные:
общий анализ крови – без патологических изменений;
общий анализ мочи – без патологических изменений;
глюкоза крови – в пределах нормальных значений;
функциональные пробы печени – повышение АсАТ и/или ЩФ в 2 и более раз при двукратном определении;
уровень панкреатических ферментов (амилазы, липазы) в крови – повышение;
общий билирубин и его фракции – повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции.
При наличии показаний:
медикаментозные тесты (морфинхолеретиковый тест Дебрея или морфиннеостигминовый тест Нарди) – появление типичного приступа желчной колики.
Инструментальные и другие виды диагностики
Обязательные:
УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря (с желчегонным завтраком – 20 г сорбита в 100 мл воды) – характерно сокращение желчного пузыря меньше чем на 40%, увеличение диаметра холедоха после приема жирной пищи;
дуоденальное зондирование – ослабление пузырного рефлекса (количество пузырной желчи повышено до 100-150 мл при норме 30-70 мл, желчь выделяется медленно, маленькими порциями, задержка выделения желчи более 45 минут);
ЭРХПГ – расширение общего желчного протока более чем на12 мм, повышение давления в холедохе;
ФГДС с осмотром дуоденального сосочка – отек, стеноз.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
хирург – для решения вопроса об эндоскопическом (сфинектеротомия) или хирургическом лечении;
невропатолога – для коррекции невротических состояний.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего, проводится с желчнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой. Клиника характеризуется схожестью – приступами интенсивных болей в правом подреберье, тошнотой, рвотой. Помощь в верификации диагноза оказывает УЗИ, при котором не обнаруживаются конкременты в желчном пузыре, желчных протоках, почках.

Лечение

Основным принципом лечения функциональных нарушений билиарного тракта является нормализация моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и устранение спазма сфинктера Одди.
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая) : варианты схем лечения , схемы 1-3 .
При наличии показаний:
психотерапия.
Физиотерапевтические методы лечения
В период обострения не рекомендуются.
В период ремиссии:
индуктотермия – улучшает микроциркуляцию, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, снимает спастическое состояние желчных путей;
УВЧ – противовоспалительное, бактерицидное действие;
микроволновая терапия – улучшает кровоток и трофику;
электрофорез с магнезией, спазмолитиками – противовоспалительное, спазмолитическое действия.
Хирургическое лечение
Лицам, страдающим стенозом сфинктера Одди целесообразно проводить микрохирургическую (эндоскопическую) сфинктеротомию или сфинктеропластику – при наличие показаний.
Диета
Частое (5-6 раз в день) дробное питание, исключение алкоголя, газированной воды, приправ, копченых, жирных и жареных блюд. При гипотоническом-гипокинетическом варианте показаны продукты с холеретическим действием (яйца всмятку, растительные масла, блюда из овсяной крупы, тыквы).
При гипотоническо-гипокинетической форме показаны минеральные воды средней минерализации (комнатной температуры), по 150-200 мл 2-3 раза в день за 30-90 мин до еды, в зависимости от кислотообразующей функции желудка. При гипертонически-гиперкинетической форме – воды малой минерализации (2-5 г/л), негазированные или слабогазированные, в теплом виде по 100-150 мл 3-4 раза в день за 1 час до еды.
Критерии эффективности лечения
Прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности:
купирование болевого и диспепсического синдромов, улучшение функции желчного пузыря (по данным УЗИ);
ремиссия;
улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
Продолжительность лечения
В амбулаторных условиях – в течение 3-4 недель.
Профилактика
Соблюдение режима труда и отдыха, избегать психоэмоциональных перегрузок.

Билиарная дисфункция характеризуется нарушением работы мышц желчного пузыря или желчевыводящих путей. Данное нарушение выявляют как у взрослых, так и у детей. Патология молодеет, билиарную дисфункцию с каждым годом все больше выявляют у молодых людей, притом что раньше это нарушение диагностировалось преимущественно после 60-70 лет.

Причиной билиарной дисфункции у детей являются врожденные нарушения или приобретенные состояния вследствие болезней инфекционного и неинфекционного характера. В зависимости от расстройства функции желчного пузыря лечение базируется на диетическом питании, назначении лекарственных средств.

Основные этиологические факторы

Билиарный тракт состоит из желчного пузыря, спиральной складки, протоков - желчевыводящего и общего печеночного, холедоха, протока поджелудочной железы, 12-перстной кишки. Причины развития болезни, в результате которой происходят нарушения в работе желчных мышц и в целом желчного пузыря, на сегодняшний день не известны. Есть только некоторые факторы, которые могут привести к развитию подобного расстройства у ребенка. Билиарная дисфункция может развиться в результате:

Нередко причиной нарушения становятся болезни печени, хирургические вмешательства (холецистэктомия, резекция желудка и т.д.). В то же время расстройства в работе билиарного тракта могут быть первичными (редко) и вторичными. Вторичные нарушение развиваются на фоне гормональных расстройств, ПМС, беременности, хронических болезней, диабета, гепатита. В результате наличия одного из этих заболеваний могут быть расстройства билиарного тракта, но не систематического характера. Человек может какой-то период времени чувствовать себя хорошо до следующего обострения. Само обострение часто возникает как следствие стресса, нестабильного эмоционального состояния, общих неврозов.

Характерные признаки

Когда желчный пузырь и вся система в целом начинает плохо работать, это неизменно сказывается на работе органов пищеварительного тракта и самочувствии человека. Симптомы при этом могут быть как характерные для подобного рода расстройств, так и общие, которые могут указывать на развитие другого заболевания.

Заподозрить нарушение можно при появлении:

1. Сниженного или избирательного аппетита (при этом происходит отторжение в категорической форме какого-либо продукта).
2. Жалоб ребенка на болевые ощущения в области правого подреберья. Боль при этом может быть острой (непосредственно после приема пищи) и ноющей (возникает ночью или утром, до завтрака).
3. Тошноты и рвоты, которые возникают после того, как человек употребил жареное или жирное блюдо, повышение температуры тела при этом отсутствует.
4. Диареи.
5. Вегетативных нарушений (бессонница, повышенная возбудимость, сильное потоотделение, повышенная утомляемость).

Изначально человеку с проблемами в работе желчевыводящей системы могут ошибочно поставить диагноз гастрит, колит и т.д. Хорошо проводить диагностику именно во время приступа, что поможет увидеть более яркую клиническую картину. Для подтверждения диагноза назначают проведение биохимического анализа крови, УЗИ внутренних органов, томографии с использованием контрастного вещества и т.д.

Выделяются некоторые диагностические критерии, позволяющие определить дисфункцию желчного пузыря:

длительность болевого приступа, которая составляет 25 минут и более;
повторяющаяся симптоматика, которая встречается больше 1 раза за год;
постоянные боли, которые заставляют человека обратиться к врачу.

На это нарушение может указывать отсутствие органической патологии, которая могла бы объяснить болезненную симптоматику, гипо или гиперфункция желчного пузыря, диагностированная с помощью УЗИ.

Терапия патологии

Терапия при билиарной дисфункции направлена на восстановление нормального оттока желчи по желчевыводящим протокам. С помощью медикаментозных препаратов помогают восстановить работу органа, снижая его активность (при гиперфункции) или повышая (при гипофункции). Если наблюдается недостаточная выработка желчи (часто наблюдается после операции на желчном пузыре с последующим его удалением), то назначают препараты, помогающие восполнить нехватку веществ. Это поможет улучшить работу органов пищеварительной системы и избавит от функциональных нарушений.

Основную роль в лечении нарушения занимает коррекция питания. Кушать рекомендуется часто (не менее 5 раз в день) и маленькими порциями. Это поможет нормализовать давление в 12-перстной кишке и отрегулировать выброс желчи. Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, острые, жирные и жареные блюда, приправы, которые могут спровоцировать возникновение спазма сфинктера Одди. Если наблюдается гиперкинетический тип дисфункции, убирают продукты, которые стимулируют сокращение желчевыводящего органа. Это животные жиры, растительные масла, наваристые мясные и рыбные бульоны. Употребление мясных и рыбных бульонов, сливок, сметаны, растительного масла, яиц показано при гипофункции органа. Хорошо при этом виде дисфункции ежедневно употреблять растительное масло, запивая его водой (для стимуляции оттока желчи).

Чтобы нормализовать стул при запорах назначают употребление моркови, тыквы, зелени, кабачков, чернослива, кураги, меда. Полезны пищевые отруби. Это не только улучшает работу кишечника, но и в целом благоприятно воздействует на функционирование билиарного тракта.

В качестве медикаментозных средств назначают определенную дозировку антихолинергических препаратов, нитратов, миотропных спазмолитиков, интестинальных гормонов, холеретиков, холекинетиков. Когда развивается недостаточность выработки желчи, нарушается работа всего пищеварительного тракта. В первую очередь страдает кишечник, в частности 12-перстная кишка, это может привести к развитию язвенной болезни.

В качестве комплексной терапии назначают:

препараты, которые усиливают моторику желчного пузыря (Аллохол, Никодин, Хофитол).
средства, обладающие прокинетическим воздействием (Моторикум, Мотилиум).
миотропные спазмалитики (Но-шпа, Спазмалгон).
уменьшить воспаление можно с помощью Мовалиса, Доналгина, Амбене.

В домашних условиях в комплексе с лекарственными препаратами хорошо использовать народные средства. Это может быть чай с ромашкой и календулой, который поможет устранить воспаление и предотвратить появление болевого спазма. Пить такой чай можно как взрослым, так и детям при любых нарушениях в работе пищеварительной системы. Улучшить состояние воспаленной слизистой можно, заваривая семена льна. Отвар семян нужно пить перед едой, он поможет покрыть эпителий желудка и кишечника пленкой, что предотвратит их раздражение и появление эрозий.

Комплексная терапия поможет не только устранить функциональные расстройства, но и предотвратит возникновение опухолевых процессов. Билиарная дисфункция - недуг, который мешает человеку вести полноценный образ жизни, а при отсутствии терапии приводит к раку. Только своевременное лечение избавит человека от болей и улучшит качество жизни с благоприятным прогнозом на будущее.

БИЛИАРНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Функциональные билиарные расстройства (дискинезии желчевыводящих путей) – расстройство тонуса и сократительной способности стенок желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи из общего желчного протока и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность функциональных нарушений желчевыводящих путей мало изучена, колеблется от 12,5 до 58,2%, а у лиц старше 60 лет наблюдается с частотой примерно 26,6%. Дискинезией болеют преимущественно женщины.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ (РИМСКИЙ КОНСЕНСУС III, 2006 )

1. Функциональное расстройство желчного пузыря

2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

ЭТИОЛОГИЯ

Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10-15%. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта возникают при заболеваниях других органов, связанных с желчными путями рефлекторными и гуморальными путями. Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психогенным факторам - психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением невроза.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез дисфункциональных расстройств билиарного тракта при различных формах дискинезии всегда сводится к нарушению нейрогуморальной регуляции моторики желчевыводящих путей.

Развитие дискинезии при заболеваниях органов ЖКТ обусловлено несколькими механизмами, как нарушением секреции кишечных нейропептидов, прямо или косвенно воздействующих на моторику желчевыводящих путей, так и с висцеро-висцеральными рефлексами с пораженных органов на желчевыводящие пути. При гепатитах, холангитах, холециститах развитие дискинезии

связано с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях, изменяющими реактивность и чувствительность к нейрогуморальным воздействиям.

Развитие дискинезии при диетических погрешностях и нарушениях ритма питания связано, главным образом, с нарушением нормального ритма секреции кишечных нейропептидов, регулирующих моторику желчевыводящих путей.

Клиника обусловлена нарушениями двигательной функции желчного пузыря и тонуса сфинктеров, и зависит от формы дискинезии.

При гипертонической дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются периодические приступообразные боли с иррадиацией в спину, правое плечо, под правую лопатку, реже в область эпигастрии, сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе. Боли возникают или усиливаются через 1 час (и более) после еды, продолжаются 20 мин. (и более), возникают обычно после погрешности в диете, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко

При гипотонической дискинезии желчного пузыря: длительные, нередко постоянные, тупые боли в правом подреберье без четкой иррадиации, ощущения давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давленияи. Сильные эмоции и прием пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье;

При осмотре кожные покровы обычной окраски, нередко отмечается избыточная масса тела. При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области желчного пузыря.

Общее состояние при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, как правило, не страдает. Иногда они могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют клинику основного заболевания.

Течение характеризуется волнообразностью – периодами обострения и ремиссии.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные методы исследования.

Общие анализы крови и мочи в пределах нормы.

БАК : функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции сфинктера Одди во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня аминотрансфераз и панкреатических ферментов.

Фракционное дуоденальное зондирование позволяет разграничить нарушения тонуса и сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря; определить состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей.

Инструментальные исследования

Рентгенологические методы. Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия также позволяют исключить наличие органических изменений и подтвердить функциональный характер заболевания желчного пузыря.

Радиохолецистография выявляет изменение латентного периода, продолжительности наполнения и опорожнения желчного пузыря. По данным сканирования пузыря отмечается изменение его положения, размеров и формы.

Для изучения функционального состояния желчевыделительной системы применяется также метод динамической холесцинтиграфии , основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами, и экскреции в составе желчи меченных 99m Tc радиофармпрепаратов (РФП).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – один из основных методов диагностики нарушений моторики желчевыводящей системы.

Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди (Рим II, 1999):

1) повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжающиеся 30 минут и более;

2) симптомы наблюдались в одном или более случаев в течение предыдущих 3 месяцев;

3) боль умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, или выраженная, когда требуется консультация врача;

4) нет доказательств структурных нарушений, объясняющих данные симптомы;

5) нарушение моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди.

Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков: тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, возникновение боли после приема пищи или в ночное время.

Диетотерапия. Используется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5- 6-разовое питание. При гипертонической дискинезии должны быть ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря - животные жиры, растительные масла, мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Медикаментозное лечение

1. Лекарственные препараты, влияющие на тонус гладкой мускулатуры:

1.1. антихолинергические препараты;

1.2. нитраты;

1.3. блокаторы кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид - дицетел) действуют в основном на уровне толстой кишки, где они в основном и метаболизируются. Они показаны больным с дискинетическими расстройствами толстой кишки и дисфункцией билиарного тракта.

1.4. Блокатор натриевых каналов - мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) - препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купируя симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей;

1.5. миотропные спазмолитики - гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим эффектом;

1.6. интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);

2. Желчегонные препараты:

2.1. Холеретики (стимулируют образование желчи):

2.1.1.Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот):

2.1.3.Синтетические: никодин, циквалон; оксафенамид.

2.1.4.Растительного происхождения: хофитол, фламин, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, шиповник, петрушка.

2.1.5.Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи): валериана; салицилат натрия; минеральная вода.

2.2. Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчевыводящих путей, усиливают поступление желчи в ДПК): холецистокинин, сульфат магния; сорбит; ксилит; барбарис; холецистокинин; облепиховое и оливковое масла; М- холинолитики; нитросорбид; эуфиллин.

При гипертонической дискинезии применяют:

1) спазмолитики,

2) холеретики, препараты, содержащие желчные кислоты, синтетические препараты,

3) препараты растительного происхождения.

При гипотонии желчного пузыря применяют:

1) холеретики и прокинетики.

Срок лечения составляет 3-4 недели.

Минеральные воды. При гипертонической дискинезии рекомендуют минеральные воды низкой минерализации – «Нарзан», «Нафтуся», «Смирновская», «Ессентуки № 4» При гипотонической дискинезии показаны минеральные воды высокой минерализации («Арзни», «Ессентуки № 17», «Моршинская»).

Тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью при гипотонической дискинезии применяют 1 раз в неделю.

Дисфункция билиарного тракта – представляет собой патологический процесс, связанный с нарушением протекания координированных двигательных процессов мышечных тканей желчного пузыря и желчных протоков. Наиболее часто это происходит на фоне расстройства сфинктерного аппарата, когда он не отводит желчь из печени в ДПК.

Такая патология может быть врожденной и приобретенной, отчего причины ее возникновения будут несколько отличаться. Однако в любом случае ее развитие будет связано с течением других заболеваний.

Клиническая картина у такой болезни неспецифична и включает в себя болевые ощущения в области правого подреберья, повышенное потоотделение, быструю утомляемость, тошноту и расстройство стула.

Правильный диагноз ставится на основании результатов лабораторно-инструментального обследования организма. Кроме этого, учитывается информация, полученная врачом во время проведения первичной диагностики.

Для нормализации функционирования применяются консервативные терапевтические методики, среди которых: прием лекарственных препаратов и соблюдение щадящего рациона.

В международной классификации болезней десятого пересмотра подобному недугу отведен отдельный шифр – код по МКБ-10: К82.8.

Этиология

В настоящее время точные причины, почему развивается дисфункция билиарного тракта, остаются неизвестными. Необходимо отметить, что такая патология преимущественно диагностируется у детей, однако, ее развитие может произойти в совершенно любом возрасте. Мальчики и девочки подвержены такому недугу в равной степени. Тем не менее это вовсе не исключает вероятность ее появления у лиц других возрастных категорий.

Первичную форму недуга могут вызвать:

атрезия или гипоплазия желчного пузыря;
формирование кистозного новообразования в желчном пузыре;
врожденный , который нередко приводит к порокам сфинктерного аппарата;
сегментарное расширение желчевыводящих путей;
врожденные пороки развития желчного пузыря – удвоение этого органа, его фиксированные перегибы, агенезия и перетяжки, дивертикулы и гиперплазия.

Помимо этого, не исключается вероятность влияния:

и , протекающего в хронической форме;
структурных повреждений поджелудочной железы;
злокачественных и доброкачественных опухолей с локализацией в желчевыводящих путях или в поджелудочной железе;
заболеваний гастродуоденальной области;
хронических .

Все вышеуказанные этиологические факторы приводят к тому, что нарушается функционирование сфинктерного аппарата, который не отводит желчь из печени в 12-перстную кишку.

Из-за этого формируются следующие нарушения:

торможение двигательной функции кишечника;
уменьшение всасывания витаминов, кальция и других питательных веществ;
понижение уровня фибриногена и гемоглобина;
развитие такого расстройства, как функциональная диспепсия;
образование язв, цирроза печени и проблем в работе половых желез;
повышение риска возникновения остеопороза.

Независимо от этиологического фактора происходит временное или постоянное нарушение иннервации желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

Классификация

Опираясь на время происхождения, дисфункция билиарного тракта делится на:

первичную – встречается лишь в 10-15% случаев;
вторичную – частота диагностирования достигает 90%.

В зависимости от локализации, такой патологический процесс может возникнуть в:

желчном пузыре;
сфинктере Одди.

По функциональным особенностям недуг может протекать по такому типу:

Пониженная функция или гипофункция – характеризуется возникновением тупых болей, давлением и распиранием в области под правыми ребрами. Болезненность может увеличиваться при смене положения тела, поскольку при этом изменяется давление в брюшной полости.
Повышенная функция или гиперфункция – отличается появлением колющих болей, которые нередко иррадиируют в спину или распространяются по всему животу.

Симптоматика

Дисфункция билиарного тракта у детей не имеет специфических симптомов, которые бы на 100% указывали на протекание именно такого недуга. Степень выраженности клинических проявлений может несколько отличаться в зависимости от возрастной категории ребенка.

Снижение аппетита и полное отвращение к некоторым продуктам или блюдам.
Болевые ощущения в верхнем отделе живота. Болезненность может усиливаться при глубоком вдохе, физической нагрузке, нерациональном питании и влиянии стрессовых ситуаций. Нередко болевой синдром тревожит детей в ночное время суток.
Иррадиацию боли в поясницу, живот или лопатку.
Тошноту и повторную рвоту – зачастую такие симптомы возникают после употребления в пищу жирных или острых блюд.
Расстройство стула – жалобы на диарею возникают чаще, нежели на запоры.
Нарушение сна.
Повышенное потоотделение.
Снижение работоспособности.
Капризность и возбудимость.
Раздражительность и повышенную утомляемость.
Вздутие живота.
Горький привкус во рту.
Учащение частоты сердечного ритма.
Головные боли.

Возникновение одного или нескольких вышеуказанных симптомов – повод для немедленного обращения за медицинской помощью. В противном случае повышается вероятность развития осложнений, среди которых функциональная диспепсия.

Диагностика

Правильный диагноз можно поставить только после комплексного обследования организма.

Таким образом, первый этап диагностирования включает в себя манипуляции, проводимые непосредственно гастроэнтерологом:

анализ семейного анамнеза – для установления факта присутствия аналогичного расстройства у близких родственников;
ознакомление с историей болезни – для поиска наиболее характерного патологического этиологического фактора;
сбор и изучение жизненного анамнеза – клиницисту необходима информация о питании пациента;
тщательный физикальный осмотр, предполагающий осуществление глубокой пальпации и перкуссии передней стенки брюшной полости;
детальный опрос больного или его родителей – для установления первого времени, когда появились клинические признаки и с какой силой они выражаются.

Лабораторные исследования в данном случае представлены:

общеклиническим анализом крови и мочи;
биохимией крови;
печеночными пробами;
ПЦР-тестами.

Среди инструментальных процедур, которые несут наибольшую диагностическую ценность, стоит выделить:

ЭРХПГ;
ФГДС;
ультрасонографию брюшной полости;
дуоденальное зондирование;
рентгенографию с применением контрастного вещества или без него;
КТ и МРТ.

Только после этого для каждого пациента будет составлена индивидуальная тактика терапии.

Лечение

Чтобы избавиться от такого заболевания, достаточно применения консервативных терапевтических методик, среди которых:

прием лекарственных препаратов;
физиотерапевтические процедуры;
соблюдение щадящего питания;
народные средства медицины.

Медикаментозное лечение объединяет в себе такие препараты, как:

холеретики;
холекинетики;
желчегонные вещества;
витаминно-минеральные комплексы;
спазмолитики и другие лекарства, направленные на купирование симптоматики.

Что касается физиотерапевтических процедур, то они включают в себя:

влияние магнитного поля;
микроволновую терапию;

Применение рецептов нетрадиционной медицины показано только после предварительной консультации с лечащим врачом.

В домашних условиях готовят целебные отвары и настои на основе:

цветков бессмертника;
кукурузных рылец;
перечной мяты;
шиповника;
петрушки.

Не последнее место в терапии занимает диета, которая обладает собственными правилами:

частое и дробное употребление пищи;
введение в рацион растительных масел;
обогащение меню клетчаткой растительного происхождения (содержится в свежих фруктах и овощах);
полное исключение жирной и острой пищи, а также пряностей и газированных напитков.

Возможные осложнения

Если симптомы дисфункции билиарного тракта останутся незамеченными или же лечение будет вовсе отсутствовать, то велика вероятность развития таких осложнений, как:

язвенная болезнь;
нарушение функционирования половых желез;
функциональная .

Профилактика и прогноз

Поскольку точные причины формирования такого заболевания в настоящее время остаются неизвестными, то и специфических профилактических мероприятий не существует.

здоровое и полноценное питание;
своевременное введение прикорма;
укрепление иммунной системы;
избегание влияния стрессовых ситуаций;
раннее выявление и лечение тех патологий, которые могут привести к такому расстройству;
регулярное посещение педиатра, а при необходимости и других детских специалистов.

Прогноз болезни в подавляющем большинстве случаев благоприятный – недуг хорошо поддается терапии, а вышеуказанные осложнения развиваются достаточно редко. Более того, иногда дисфункция билиарного тракта может самостоятельно пройти по мере взросления ребенка. Однако это не означает, что родители должны оставить без внимания подобное нарушение.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания