Мы с вами уже поговорили обо многих противовирусных заболеваниях и их характерных особенностях, у нас осталась еще одна форма энтеровирусной инфекции, широко распространенная и актуальная потому, что сейчас самый сезон энтеровирусных заболеваний. В Курске в течение нескольких дней с поездов, на которых едут отдыхающие на море, сняли несколько детей с признаками герпангины. Поэтому, стоит поговорить об этом заболевании подробнее.
Что это такое?
Герпангина вопреки своему названию не вызывается вирусами герпеса, она вызывается совершенно другим вирусом – энтеровирусами группы коксаки класса а или в. В результате формируется серозное (негнойное) воспаление в полости глотки (на миндалинах, на задней стенке, на дужках и язычке). Эти вирусы относятся к обширному семейству энтеровирусов и они имеют очень большую «любовь» к мышечным тканям, клеткам эпителия верхних дыхательных путей, сердечной мышце, печени и нервной ткани. Это все тот же вирус, который вызывает и другие проявления – менингиты и кишечные инфекции, простудо-подобные проявления. Но в отдельных случаях поражает и миндалины с глоткой в виде ангин. Обычно герпангиной заболевают дети, посещающие детские садики и дети младших классов начальной школы. Реже герпангина возникает у детей первых трех лет и протекает она гораздо тяжелее, чем у более старших.
Как можно заразиться?
Вирусы, вызывающие герпангину, передаются воздушно-капельным путем, то есть при разговоре, кашле или чихании. Для детей актуальны и другие пути – через зараженное питание (молоко, фрукты или овощи), при облизывании больными мамами сосок или ложек, если малыш оближет игрушку больного ребенка, потянет грязные руки в рот. В летнее время заболеваемость резко возрастает, приобретая порой характер вспышек внутри семьи или организованного коллектива (лагеря, садики, классы). С точки зрения опасности для заражения нужно остерегаться детей с признаками герпангины или вирусного менингита, но помнить и о здоровых носителях.
При попадании вирусов в организм, они в основном проникают в область слизистых носоглотки, затем оттуда в кишечник и лимфатические узлы кишечника, где начинает очень активно размножаться. Это длится примерно двое суток, к третьим суткам заболевания вирусы массивно проявляются в крови, разносятся по органам и тканям, фиксируясь в них. Одни и те же формы энтеровирусов у одних детей могут вызывать герпангину, а у других – менингит и другие проявления, у третьих – не вызвать ничего. Тяжесть общего состояния зависит именно от состояния организма и количества разнесенных по организму вирусов, способности иммунитета сдерживать их. После того, как ребенок переболеет герпангиной, у него к данному типу вируса развивается стойкий иммунитет, но вот к другим типам вируса иммунитета не формируется, дети могут заболеть в дальнейшем другим штаммом вирусов, и не обязательно это будет опять герпангина.
Распространены вирусы повсеместно, практически в любом регионе России и ближнего зарубежья есть свои штаммы, опасные для детей и взрослых. Заразиться можно только от человека, домашние и дикие животные опасности не представляют, хотя в свое время были выдвинуты предположения о заражении от свиней, но пока данных подтверждения нет.
Как проявится герпангина?
Герпангина или герпетический тонзиллит могут по-другому называть афтозным фарингитом, везикулярным фарингитом или ульцерозной ангиной, суть одна и та же. Это острая вирусная инфекция, характеризующаяся высокой лихорадкой, нарушениями глотания, признаками фарингита, сочетающимися с болями в животе, тошнотой и рвотой. Типичным проявлением герпангины являются особые пузырьковые высыпания в области мягкого неба и задней стенки глотки, склонные к эрозированию и изъязвлениям.
Болезнь начинается с резкого повышения температуры до 39-40 градусов, при этом прогрессивно и быстро ухудшается общее состояние. Дети начинают отказываться от еды, могут возникать головные боли, боли в горле особенно при глотании, может возникнуть диарея с тошнотой и рвотой. Почти у половины детей отмечаются боли в мышцах, в том числе и спазмы и боли в области гладких мышц кишечника, что дает боль в животе. У детей на первом году жизни могут возникать судороги. При осмотре слизистой ротоглотки можно увидеть сильное воспаление и красноту, отечность, стенки глотки покрыты мелкими красными пупырышками. За несколько часов эти пупырышки превращаются в водянистые пузырьки, внутри которых содержимое прозрачное, размеры пузырьков могут быть от 1 до 5-6 мм. Количество пузырьков не превышает 15-20 штук, они быстро лопаются и формируют язвочки-корочки, покрытые пленочкой.
Эти пленки могут быть похожи на гнойники, но в отличие от гнойных их невозможно снять с подлежащих тканей, около каждой язвочки венчик красноты. Из-за подобных элементов слизистая становится очень болезненной, она зудит и вызывает повышенное отделение слюны. Могут возникать трудности с питанием, глотать ребенку очень больно. Любая пища травмирует слизистые и корочки, она очень чувствительна к температуре и даже теплая пища кажется обжигающей. Глотание пищи затрудняется. При этом на инфекцию реагируют лимфоузлы – они увеличиваются, уплотняются и болят.
В среднем герпангина длится около 6-7 суток, постепенно ребенок выздоравливает. Но еще длительное время он может быть носителем вируса и разносить инфекцию среди других детей.
Чем опасна герпангина.
После трех лет герпангина может зачастую сопровождаться серозным менингитом или осложняться его развитием. Тогда будут проявляться все симптомы, о которых мы с вами говорили ранее, в прошлой теме. Кроме того, если у ребенка была герпангина, велика вероятность рецидивирования менингита из-за сохранения вирусов в теле малыша еще какое-то время. Серозный менингит особо опасен в раннем возрасте до трех лет, он может быть лекальным. Вторым опасным осложнением герпангины можно назвать миокардит – поражение сердечной мышцы с нарушением сердечной деятельности. Поэтому, герпангина требует серьезного и длительного наблюдения в период лечения и после выздоровления.
В редких случаях герпангина протекает стерто, особенно у взрослых, тогда они становятся потенциальными разносчиками инфекции для детей.
Методы диагностики.
Предварительно диагноз можно заподозрить уже по осмотру ротоглотки и жалобам родителей, описании картины болезни. Наиболее типичными локализациями высыпаний при герпангине будут миндалины, мягкое небо и задняя стенка в глотке. Но если присоединяются вторичные осложнения в виде бактериальной инфекции, картина может быть достаточно сложной. Первоначально картину герпангины можно спутать с формированием отека квинке, особенно если есть указания на аллергенные контакты, укусы насекомых или прием лекарств, или же можно принять за пищевое отравление. Но одним из признаков герпангины являются два пиковых подъема температуры – в первые и третьи сутки.
С целью точного установления диагноза необходима лабораторная диагностика герпангины. С этой целью исследуют содержимое пузырьков, которые формируются в глотке и на миндалинах. Из них выделяют вирусы. Кроме этого проводят исследование сыворотки крови на антитела к энтеровирусу. Определяют возрастание диагностического титра антител и определяют – точно ли это энтеровирус. Важна консультация невролога для исключения развития менингита энтеровирусной природы на фоне герпангины. Если есть жалобы, дополнительно проводят анализы крови и мочи, исследуют почки, печень и сердце.
Как лечить?
Во время герпангины нужен строгий постельный режим и четкое наблюдение за симптомами со стороны врачей. По эпидемическим показаниям в сезон скорее всего порекомендуют госпитализацию в связи с опасностью менингита. Пища должна быть чуть теплая и протертая, если ребенок захочет есть, обычно они просят только пить чуть теплую и не раздражающую жидкость. Нельзя газировки и концентрированные соки – они будут раздражать язвочки.
При появлении судорог или других опасных симптомов – срочная госпитализация в отделение детской реанимации в инфекционную больницу.
В отличие от обычных микробных ангин при этом виде ангины антибиотики не показаны, применяют только симптоматическое лечение – назначают стимуляторы интерферона, препараты интерферона в палях или свечах. Также необходима обработка полости рта антисептическими растворами при сильной боли в комбинации с обезболивающими. Это могут быть отвары шалфея или пищевой соды, мирамистин, тантум-верде для орошения горла. Можно обработать рот раствором метиленовой сини. Помогает полоскание корой дуба для вяжущего и антисептического эффекта.
Применяют также жаропонижающие препараты при высокой температуре, но помните – сильно сбивать лихорадку не надо, она сдерживает размножение вирусов. Если есть склонность к аллергии и отеку, применяют антигистаминные препараты. Показаны иммуномодуляторы в виде имудона, иммунала для поддержания иммунитета.
Методы профилактики важны и при герпангине, они не отличаются от общих мер, описанных мною ранее в статьях по менингиту и энтеровирусам в целом.
Герпетическая ангина – это острое инфекционное заболевание, сопровождающееся внезапным изменением температуры тела, фарингитом, дисфагией (расстройство глотания), в некоторых случаях болью в животе, возможной тошнотой, рвотой. Герпетическая ангина, симптомы которой также характеризуются появлением высыпаний со стороны мягкого нёба или задней стенки глотки, подверженных изъязвлению, в основном диагностируется у детей, потому ее по праву можно назвать «детским» заболеванием.
Общее описание
Герпетическая ангина также может обозначаться в качестве таких синонимов, как афтозный/везикулярный фарингит, герпетический тонзиллит или герпангина. При данном заболевании развивается воспаление небных миндалин, провоцируемое энтеровирусами Коксаки, а также ECHO-вирусами. В основном герпангина выявляется у дошкольников и у детей группы младшего школьного возраста, то есть это интервал от 3 до 10 лет.
Наиболее тяжелым течением герпетическая ангина характеризуется у детей младше трех лет. Выявление герпетической ангины у детей в возрасте первых месяцев их жизни происходит значительно реже, обуславливается это тем, что у них имеются соответствующие антитела, получаемые через грудное молоко от матери, иными словами, в этом случае речь идет о наличии пассивного иммунитета.
Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем (например, во время чихания, кашля, разговора и пр.), однако допускается и фекально-оральный путь передачи, что, правда, происходит реже. При фекально-оральном пути заражения оно происходит через грязные руки, соски, продукты питания, игрушки и пр. И, наконец, в числе возможных путей заражения – контактный путь передачи, что подразумевает заражение через носоглоточное отделяемое.
В качестве основного природного резервуара выступает вирусоноситель и заболевший человек (заражение через животных происходит несколько реже). Реконвалесценты (выздоравливающие пациенты) также могут рассматриваться в качестве источника заражения, что объясняется тем, что вирус ими выделяется еще на протяжении нескольких недель (обычно 3-4).
Для герпетической ангины также определена сезонность, в частности можно обозначить, что пик заболеваемости приходится на период с июня по сентябрь. Для заболевания характерна повышенная степень заразности, по этой причине в указанный летне-осенний период достаточно часто происходит заражение детей как внутри отдельных семей, так и в условиях организованных групп коллективов (детские сады, лагеря и пр.).
При попадании возбудителя герпетической ангины в организм через носоглотку (через ее слизистые), происходит его распространение к лимфоузлам кишечника. Здесь происходит его активное размножение, после чего – попадание в кровь, что способствует развитию такого состояния, как вирусемия. Собственно под вирусемией подразумевается такое состояние, при котором вирус оказывается в кровотоке, что позволяет ему в дальнейшем распространяться по всему телу.
Особенности дальнейшего распространения обуславливаются свойствами вирусных возбудителей, а также особенностями индивидуальных защитных механизмов, которыми располагает детский организм. При распространении по организму вирусных возбудителей происходит их фиксация в тех или иных участках тканей, за счет чего в них впоследствии развиваются воспалительные процессы, процессы дистрофические, а также некротические.
Энтеровирусы Коксаки, как и ЕСНО, располагают высокой степенью тропизма (то есть свойством выбирать наиболее «привлекательные территории») в отношении слизистых, нервной ткани, мышц (в т.ч. подразумевается и миокард).
Бывает и так, что герпетическая ангина у детей проявляется при уже имеющейся аденовирусной инфекции или гриппе. В дальнейшем, после того, как ребенок перенес герпетическую ангину, у него вырабатывается устойчивая форма иммунитета в отношении соответствующего штамма вируса. Между тем, если происходит заражение другой формой вируса, то это опять может стать причиной развития герпангины.
Герпетическая ангина: симптомы
Длительность инкубационного периода заболевания составляет порядка 7-14 дней. Отметим, что инкубационный период – это временной период между моментом попадания в среду организма микробного агента и моментом появления первых симптомов заболевания, им провоцируемого.
Проявление герпетической ангины начинается с симптоматики, соответствующей картине гриппа, соответственно, здесь отмечается слабость и недомогание, снижение аппетита. Кроме того, характерным симптомом данного состояния становится высокая лихорадка, температура при которой достигает 39-40 градусов. Появляются жалобы на боль в мышцах, отмечаемые в конечностях, а также в области живота и спины. Также появляется тошнота и рвота, понос, головная боль. Вдобавок к общего типа симптоматике дополняется также боль в горле, боль при глотании, кашель, насморк, обильное слюнотечение.
Герпетическая ангина у детей сопровождается стремительным нарастанием местных изменений. Так, уже в течение первых суток можно обнаружить, что на покрасневшей слизистой небных дужек, миндалин, нёба и язычка в ротовой полости появляются папулы мелких размеров (элементы кожной сыпи в виде небольших размеров пузырьков плотного типа, возвышающиеся над кожей). Постепенно папулы начинают преобразовываться в везикулы – иначе пузырьки, то есть полостного типа элементы сыпи, в диаметре достигающие в среднем 5 мм, внутри их полости находится серозное содержимое.
Спустя 1-2 дня образованные пузырьки начинают вскрываться, после чего на месте их расположения остаются серовато-белые язвочки, окруженные венцом покраснения. В некоторых случаях такие язвочки начинают объединяться между собой, что приводит к формированию сливного типа поверхностных дефектов. Эрозии, образуемые на слизистой, обладают выраженной болезненностью, что приводит к отказу детей от потребления пищи и питья. Помимо этого герпетическая ангина сопровождается развитием у детей двухсторонней околоушной, шейной и подчелюстной лимфаденопатии – то есть состояния увеличения лимфоузлов в указанных областях.
Одновременно с типичными формами проявления заболевания, у детей при герпетической ангине могут отмечаться и стертые признаки заболевания, что подразумевает под собой только развитие катаральных изменений в ротоглотке, при отсутствии дефектов на слизистой. При ослабленном иммунитете у детей герпетические высыпания, проявляющиеся при данном заболевании, появляться могут волнообразным образом через каждых 2-3 дня, также высыпаниям в этом случае будет сопутствовать лихорадка в сочетании с симптоматикой интоксикации. В отдельных случаях герпетическая ангина сопровождается появлением папулезной сыпи на конечностях в области дистальных отделов (кисти, стопы) и по туловищу, аналогично такое расположение актуально для везикулярной сыпи.
В случае типичного течения герпетической ангины лихорадка начинает спадать спустя 3-5 суток, спустя порядка 6-7 суток на слизистой ротовой полости и глотки начинаются процессы эпителизации (заживления пораженной слизистой (в данном случае) с появлением слоя эпителия на таких участках, за счет чего восполнению подлежит прошлый дефект). Если организм больного обладает низкой степенью реактивности или если вирусемия достигла высокой степени, то может произойти генерализация энтеровирусной инфекции (ее распространение к другим областям и органам), за счет чего может развиться, например, энцефалит, менингит, пиелонефрит, миокардит или геморрагический конъюнктивит.
Диагностирование
Диагноз герпетическая ангина устанавливается на основании предшествующего проведения серологических и вирусологических исследований. В качестве материала для проведения вирусологического исследования используются изъятые в первых 5 дней течения заболевания глоточные смывы. Серологическое исследование основывается на исследовании сыворотки, изъятой в течение первых дней проявления заболевания, а также спустя 2-3 недели после этого. Самым информативным методом диагностики в данном случае является метод иммунофлюоресценции.
В дифференциальной диагностики отталкиваются от данных в виде возраста ребенка, особенностей заболевания по части его сезонности, локализации элементов сыпи в среде ротовой полости. Герпетическая ангина не сопровождается появлением герпетической сыпи на лице, слизистая не кровоточит, не развивается гингивит. В частых случаях герпетическая ангина сопровождается появлением такого симптома, как боль в области живота, обуславливается это актуальной для нее миалгией диафрагмы.
Основные направления диагностики: анализ крови; определение возбудителя (исследование мазков, смывов носоглотки).
Лечение
Лечение герпетической ангины является комплексным и симптоматическим. Прежде всего, больные дети подлежат изоляции, лечение, применяемое в их адрес, должно быть как общим, так и местным. Ребенку необходимо обильное питье, пища подается в полужидком или жидком виде – это позволит исключить дополнительное раздражение слизистой ротовой полости.
Назначаются гипосенсибилизирующие препараты (диазолин, кларитин и пр.), иммуномодуляторы (например, иммунал или имудон), препараты жаропонижающего действия (например, ибупрофен). Во избежание наслоения вторичной инфекции следует использовать оральные антисептики, также необходимо обеспечить полоскание горла с использованием антисептиков (каждый час), рекомендуются отвары различных трав (кора дуба, шалфей, календула и пр.). Дополнительно назначается обработка соответствующими препаратами миндалин и задней глоточной стенки. Также местно применяются аэрозоли с антисептическим, обезболивающим и обволакивающим слизистую эффектом (ингалипт и т.д.).
Недопустимой мерой в лечении герпетической ангины является применение ингаляций, также нельзя использовать компрессы – из-за теплового эффекта усилению подлежит кровообращение, что предрасполагает к распространению вируса с кровью по организму.
При появлении симптомов, указывающих на возможное появление герпетической ангины, необходимо обратиться к лечащему педиатру, исключить серозный менингит поможет консультация у невролога, изменения, выявляемые при анализе мочи могут потребовать консультации нефролога.
Герпетическая ангина (герпесная, герпангина) относится к атипическим воспалениям небных миндалин. Ее вызывают возбудители вирусной природы. Можно также встретить название герпесная ангина, оно относится к тому же заболеванию, но является более разговорным. Чаще всего данным видом страдают дети младшего возраста. Заболевание протекает остро. Основная опасность заключается в осложнении в виде .
Возбудители герпетической ангины
Вызвать воспаление могут микроорганизмы следующих групп:
В чем разница между гриппом и ? Данные названия болезней относятся к разным классам понятий. Грипп – это этиологический термин, им обозначают заболевания, вызванные одноименным вирусом. – понятия анатомическое, т.е. связанное с локализацией инфекционного процесса, в данном случае с миндалинами. Таким образом, если вирус гриппа поражает указанные выше органы, заболевание правомерно назвать и ангиной, и гриппом.
Патогенез заболевания
Развитию герпетической или (герпесной) ангины способствуют следующие факторы:
- Сниженный иммунитет.
- Длительное переохлаждение, колебания температур, типичные для весеннего и осеннего периодов.
- Травмы миндалин, слизистой зева.
- Наличие в воздухе пыли, отравляющих веществ.
Попав на поверхность миндалин, вирус должен проникнуть во внутриклеточную среду. В противном случае он погибнет, поскольку у данных организмов отсутствуют собственные системы синтеза. 
Для этого он связывается с рецепторами эпителиальных клеток и вызывает впячивание мембраны и захват. Внутри вирус активно размножается, после чего он вызывает их гибель, выходит во внеклеточное пространство и поражает новые клетки. Параллельно в кровь выделяются продукты распада клеточных структур и вызывают интоксикацию организма.
Сам вирус также может проникать в кровеносные сосуды. Такое явление называется вирусемия. Внутри капилляров вирус способен инфицировать клетки эндотелия, нарушая их целостность.
Симптомы и течение герпесной ангины
Заболевание начинается с высокой температуры, порой доходящей до 40°. Пациенты отмечают сильную головную боль, ломоту в мышцах. В горле также присутствуют болезненные ощущения, сложности при глотании. Иногда возможны симптомы со стороны ЖКТ: понос, рвота, отсутствие аппетита. Боль иметь нетипичную локализацию: за грудиной, в животе.
Сами миндалины и окружающая их слизистая покрывается красной сыпью. Она состоит из везикул, которые обычно лопаются на 3-4 день после начала заболевания. В редких случаях пузырьки сохраняются до 30 дней после выздоровления. При герпесной ангине увеличиваются лимфатические узлы. Причем возможно их набухание как локально, так и по всему телу.
Герпетическая (герпесная) ангина
Возможен насморк при распространении воспаления на соседние слизистые оболочки. При гриппозной ангине наблюдаются поражения нервной системы, выражающиеся в боли в глазах, особенно при воздействии яркого света.
Постановка диагноза
Врач производит диагностику заболевания по следующим признакам:
- Диффузная гиперемия слизистой зева. Она выражается в неоднородном покраснении и опухании тканей и органов (миндалин, небных дужек, мягкого неба, язычка). Наличие пузырьков на слизистой зева.
- При анализе крови отмечается рост числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (преобладание нейтрофилов).
- Наличие вируса в отделяемом жидком содержимом (мокроте), возможно проведение ИФА (иммуноферментного анализа) для определения антител к конкретному возбудителю.
Лечение герпетической ангины
Для терапии заболевания применяют следующие методы:
- Прием лекарственных средств.
- Ингаляции.
- Соблюдение режима дня – обильное питье, жидкая пища, исключение двигательной активности, перенапряжения.
Для поддержания сопротивляемости организма применяют фармакологические препараты – иммуномодуляторы, лекарственные препараты из растительного сырья. Также назначают противовирусные медикаменты. Возможно применение противовоспалительных средств, анальгетиков, муколитиков, способствующих отведению мокроты.
Иммуномодуляторы с противовирусной активностью
При вирусных респираторных заболеваниях доказанной эффективностью обладают следующие средства:
- Римантадин. Препарат препятствует проникновению вируса в клетки. Важно! У лиц с почечной недостаточностью может накапливаться в токсических концентрациях. Римантадин также используется в качестве профилактического средства в период пика инфекции.
- Амантадин. Является аналогом вышеописанного средства, американского производства. Важно! Препарат имеет широкий спектр противопоказаний и побочных эффектов, поэтому его прием лучше осуществлять под контролем лечащего врача.
- Озельтамивир. Другое название препарат – тамифлю. Он подавляет действие вирусных ферментов, отвечающих за выход микроорганизмов из пораженных клеток и инфицирование новых. Препарат подходит для лечения герпесной ангины и других респираторных вирусных заболеваний у лиц старше 1 года.
- Занамивир. Можно встретить название реленза. Препарат накапливается в межклеточном пространстве эпителия и препятствует распространению вируса. Побочные действия препарата редки за счет его ингаляционной формы, позволяющей местное применение. Он разрешен к приему с пятилетнего возраста.
Растительные препараты
Особую роль в противовирусной терапии играет растение пятилистник кустарниковый . Данный представитель флоры в последние годы подвергался разносторонним исследованиям. Его водный экстракт благотворно влияет на иммунную систему пациентов, усиливая противовирусную активность. Он также может предупредить развитие заболевания. Так в работе Буровой Л.Г. , выполненной в 2004 году, указано “в одный экстракт пятилистника оказывал профилактическое действие при экспериментальной Коксаки ВЗ-вирусной инфекции “.
Уральское растение девясил высокий
применяется для улучшения отделения мокроты. Оно содержит природные антибактериальные веществами – фитонциды. Они локально борются с инфекционным агентом и ускоряют выздоровление. Кандидат биологических наук Хабалтусв Евгений Юрьевич
описывает девясил “как ценное лекарственное растение, обладающее широким спектром лечебного действия”.
При ангине используют его корневище. Оно сохраняет свои свойства не только в свежем, но и в высушенном виде. Сушеное корневище толкут и добавляют в чай, широко применяют настойку.
Сходным действием обладает багульник болотный . Он рекомендован к применению при ангинах вирусной природы, поскольку обладает мягким действием, низкой токсичностью и аллергенностью. В терапевтических целях используют отвары, спиртовые настойки и эфирные масла багульника. Как показали исследования, настойка на 40% этаноле наиболее эффективна в терапии простудных заболеваний. Она имеет гепатозащитное, антиоксидантное и антисептическое действие. В составе багульника присутствуют такие вещества, как кверцетин, кемпферол и мирицетин, активно подавляющие инфекции вирусной, бактериальной и микотической природы.
Антибиотики при герпетической ангине
Фунгицидные (противогрибковые) и антибактериальные средства не активны против вирусов. Однако в ряде случаев их назначают и при герпесной ангине. Дело в том, что некоторые вирусы (в частности, вирус гриппа) понижают иммунитет больного, что создает условия для инфицирования грибками и бактериями, живущими на поверхности слизистой ротоглотки. Для предупреждения вторичного воспалительного процесса назначают антибиотики.
В качестве антибактериальных препаратов прописывают средства, активные против стафилококков и стрептококков, часто встречающихся в составе микрофлоры рта, носа, зева. 
К ним относят:
- Пенициллины;
- Макролиды;
- Цефалоспорины;
- Сульфаниламиды.
Анальгетики и антипиретики
При высоких температурах ускоряется обмен веществ, каждый градус увеличивает его интенсивность на 15%. Это позволяет иммунной системе быстрее справляться с инфекцией. Однако высокая скорость обменных процессов влечет повышенную потребность в кислороде, которую организм не в состоянии удовлетворить. Это вызывает нарушения в работе почек, печени, нервной системы и сердца. Важно! Гипоксия (недостаток кислорода) сердечной мышцы может привести к смерти. Также весьма опасны изменения со стороны нервной системы.
Для жизнедеятельности организма критической является температура в 42°, при превышении этого значения начинается разрушение (денатурация) белков. Данные соединения являются основными структурными и регуляторными компонентами любых клеток – при их разрушении человек погибает.
Поэтому при повышении температуры выше 40° показан прием жаропонижающих средств (антипиретиков). При ее значении 39° для взрослых и 38.5° для детей в течение 3 дней также необходимо ее снижение. Значения критической температуры могут быть изменены по рекомендации лечащего врача с учетом возраста и состояния больного, однако при показателе 37.5° и ниже прием специальных средств обычно не требуется. Большинство антипиретиков также снимают типичный для ангины болевой симптом. К рекомендуемым средствам относят:
- Анальгин, и его аналоги – баралгин, пенталгин;
- Ибупрофен и нурофен;
- Аспирин;
- Парацетомол;
- Панадол.
Важно! Аспирин противопоказан детям до 15 лет, он подходит только для снижения температуры во взрослом возрасте.
Муколитики
При ангине вызывает стекающая по стенке ротоглотки мокрота. Она раздражает гортань и вызывает рефлекторное откашливание с целью удаления ее из организма. 
Это может быть неприятно, при герпетической ангине также весьма болезненно. Кроме того, жидкий секрет может содержать вирусные вирионы, которые станут источником заболевания для других людей.
- Бромгексин;
- Амброксол;
- АЦЦ (ацетилцистеин);
- Синупрет;
- Сиропы с мать-и-мачехой, ромашкой, солодкой.
Также можно использовать грудные сборы для заваривания и полоскания.
Профилактика герпетической ангины
Против вирусов, вызывающих простудные заболевания, активно разрабатываются специфические вакцины. Например, против возбудителя гриппа можно привиться уже сегодня в обычных поликлиниках и стационарах. К сожалению, образующийся иммунитет не стоек, поэтому необходимо повторять процедуру ежегодно.
Вакцина против вируса Коксаки находится в стадии разработки. Пока имеющиеся препараты достаточно токсичны, что не позволяет их массовое применение. Уже создана вакцина против аденовирусов.Она применяется в США для военных, проходящих службу в местах, где существует повышенный риск заражения. В России человеческая вакцина против аденовирусов не используется.
Неспецифическая профилактика герпетической ангины включает в себя предотвращение контактов с больными и укрепление иммунитета. Для этого рекомендуется применять все виды закаливания, особенно в детском возрасте, полноценно питаться и избегать стрессов. Главное – помнить: предупредить заболевание легче,чем его лечить.
Видео: ангина, “Доктор Комаровский”
Герпетическая ангина - это острое вирусное заболевание, проявляющееся в основном воспалением слизистых оболочек глотки и полости рта с дальнейшим появлением папул, похожих на герпетическую сыпь. Чаще всего болезнь возникает у детей, из-за высокой контагиозности герпетической ангиной в детстве успевают переболеть большинство людей, после чего у них долгое время (по некоторым данным - на всю жизнь) сохраняется стойкий иммунитет. Средств этиологического лечения герпетической ангины (такого, которое позволяет уничтожать вирусы-возбудители в организме) на сегодняшний день не существует, и потому само лечение предусматривает лишь коррекцию симптомов до тех пор, пока иммунная система больного не справится с заболеванием самостоятельно.
Название этой болезни представляет собой двойную ошибку. Ни к герпесным инфекциям, ни к ангине герпетическая ангина не имеет никакого отношения. Научное медицинское название её - энтеровирусный везикулярный стоматит, синонимы - энтеровирусный везикулярный фарингит, болезнь Загорского, ульцерозная ангина. В просторечии её ещё называют герпесной ангиной, герпангиной, изредка говорят совсем неграмотно «герпетичная ангина».
Само народное название «герпетическая» связано со сходством высыпаний в глотке больного с сыпью при герпесных инфекциях. Ангиной болезнь называют из-за сильных болей в горле, аналогичных таковым при типичной стрептококковой ангине. При этом лечение герпетической ангины отличается от терапии и герпесвирусных заболеваний, и стрептококковой ангины, и потому правильная дифференциальная диагностика герпетической ангины очень важна.
На заметку
Код герпетической ангины по МКБ-10 - В08.5.
Фото и вид горла при герпетической ангине
Местные проявления герпетической ангины в горле достаточно характерны. На фото показана глотка и полость рта ребенка с этой болезнью:
Наиболее явный признак болезни - небольшие папулы диаметром 1-2 мм на поверхности нёба, глоточного кольца, миндалин, языка. На начальных стадиях они имеют красноватый цвет и кажутся наполненными кровью. На фото - именно такой их внешний вид:
Примерно через несколько часов (до суток) после появления папулы светлеют и становятся прозрачными (но не мутными), словно наполненными водой. Каждая из них окружена красноватым венчиком. На этом этапе они похожи на герпетическую сыпь:
Врачи называют такие образования везикулами. Они очень болезненны сами по себе и дополняют болезненность воспаленных тканей, на которых находятся. Примерно через 2-4 дня после появления пузырьки вскрываются с истечением жидкости из них, на местах их образуются болезненные язвочки, которые затем покрываются корками. Это хорошо видно на фото:
Характерно, что чем тяжелее болезнь, тем больше пузырьков появляется в полости рта у больного. В обычных случаях самих пузырьков 6-12, в тяжелых - до 20. Расположенные друг к другу везикулы могут сливаться с образованием более крупных пузырьков. Примерно через 5-6 дней после изъязвления и струпообразования корки на местах язвочек смываются слюной без каких-либо следов поражений.
Сами слизистые оболочки глотки при герпетической ангине воспаляются и приобретают выраженный болезненный красный цвет и отечный вид.
Отмечаются и нестандартные случаи, в которых:
- Папулёзной сыпи не наблюдается вообще, имеются только отек и воспаление слизистых оболочек рта и глотки;
- Сыпь развивается несколько раз (характерно для больных с ослабленным иммунитетом).
Тяжелый случай с поражением задней стенки горла
Герпетическая ангина у детей и взрослых характеризуется сходной клинической картиной. Взрослые переносят болезнь несколько легче.
Сопутствующие симптомы болезни
Наиболее характерные симптомы герпетической ангины - это:
- Высокая температура - до 40-41°С. Герпетическая ангина отличается очень резким повышением самой температуры - обычно скачок происходит буквально за 3-4 часа;
- Сильные боли в горле. Они несколько отличаются от таковых при бактериальной ангине: само горло не сдавливает, боль не отстреливает в ухо, но вызывает характерные «колющие» ощущения. Боль значительно усиливается при прикосновении к воспаленным участкам глотки или к везикулам, а также при раздражении пищей и водой;
- Насморк, заложенность носа, часто - кашель;
- Недомогание, слабость в теле;
- Увеличение лимфоузлов около ушей, на шее за нижней челюстью.
Также при герпетической ангине часты расстройства пищеварения, особенно у детей. Это связано с тем, что герпетическая ангина вызывается энтеровирусами, которые, поражая слизистые оболочки желудка и кишечника, нарушают их работу. Больной (чаще ребенок) может чувствовать боли в животе, у него появляется понос, может присутствовать чувство тошноты.
Энтеровирус Коксаки — возбудитель герпесной ангины
Очень редко симптомы герпетической ангины дополняются быстро проходящими высыпаниями на руках, ногах и туловище.
Герпетическая ангина у детей до года и у больных с ослабленным иммунитетом (либо при очень высокой активности вируса и распространении его с кровотоком) может сопровождаться более тяжелыми и опасными симптомами:
- Односторонним конъюнктивитом;
- Серозным менингитом с характерными для него симптомами: тризмом жевательных мышц, синдромом Кернига, головными болями;
- Пиелонефритом;
- Болями в мышцах;
- Болями в сердце;
- Энцефалитом.
Эти симптомы развиваются относительно редко, однако иногда они оказываются более опасными, чем сама герпетическая ангина, и могут превращаться в осложнения. При их наличии требуется консультация у врача. Чаще такими симптомами сопровождается герпетическая ангина у ребенка в возрасте 1-2 лет.
Если у больного на фоне ангины развиваются судороги, это является признаком развития менингита и требует госпитализации больного, а в дальнейшем - наблюдения у невролога.
Ребенок на приёме у невролога
В большинстве случаев герпетическая ангина протекает, как типичная ОРВИ, но с характерными клиническими проявлениями в виде пузырьков на поверхности глотки и рта.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Обычно диагностика герпетической ангины не представляет сложностей. Врачу достаточно оценить общее состояние больного и увидеть характерные для болезни высыпания в глотке для того, чтобы точно поставить диагноз. Дифференциальная диагностика и применение лабораторных методов исследования требуются в основном в случаях нетипичного протекания болезни, когда симптомокомплекс и клиническая картина болезни может напоминать заболевания иной природы:
- Герпесный стоматит, нередко протекающий у детей с повышением температуры. Он отличается от герпангины преимущественной локализацией пузырьков на языке и деснах, в то время как при герпетической ангине высыпания в основном появляются в глотке и на нёбе. У детей до 3-4 лет герпангина случается значительно чаще стоматита. На фото - стоматит:
А здесь - герпетическая ангина: 
- Гнойная ангина - многие принимают везикулы при герпетической ангине за гной. При типичной гнойной ангине гнойники никогда не появляются за пределами миндалин, их не бывает на нёбе или на языке. Также при типичной ангине не развивается насморк, характерный для ангины герпетической. Здесь на фото - герпетическая ангина у ребенка:
А здесь - стрептококковая фолликулярная;
- Катаральная ангина, которая напоминает протекающую без высыпаний герпангину. Аналогично гнойной ангине, катаральная ангина никогда не сопровождается насморком. Если он есть, у больного вирусная инфекция, с большой вероятностью - герпетическая ангина.
Подтверждением диагноза обычно является незначительный лейкоцитоз, выявляемый при общем анализе крови. Иногда при болезни необходимо сдать анализ крови.
Видео: Доктор Комаровский объясняет, чем отличается герпангина от стрептококкоковой ангины
В случаях, когда требуется точное определение возбудителя болезни, применяют такие методы диагностики:
- Серологические методы исследования, призванные выявить антитела к возбудителям герпетической ангины - ИФА, РНГА, реакция связывания комплемента;
- Вирусологические методы диагностики, позволяющие обнаружить и идентифицировать самого возбудителя в жидкости, отобранной из везикул - ПЦР, внесение диагностических иммунных флуоресцентных сывороток.
Однако необходимость в таких методах исследования возникает очень редко.
При выраженных проявлениях симптомов со стороны различных внутренних органов необходим осмотр больного соответствующим врачом. При менингите и энцефалите больного должен обследовать невролог, при болях в сердце - кардиолог, при поражении почек - нефролог.
Возбудители заболевания
Герпетическую ангину вызывают кишечные вирусы Коксаки типов А и В, значительно реже - некоторые вирусы ECHO (эховирусы). Входными воротами для вируса в организме являются слизистые оболочки рта и кишечника, где начинается быстрая репликация вируса и откуда он может проникать в кровь и разноситься по всему организму. Обычно вирусемия происходит на 2-8 день болезни
Вирус Коксаки типа А21
В слизистых оболочках рта вирус, реплицируясь в клетке, вызывает развитие пузырьков (вакуолей), которые превращаются в отек всей клетки, с начала которого клетка отмирает. В зоне некроза скапливается жидкость из крови, способствующая образованию везикул. После вскрытия их жидкость вытекает и вирусные частицы частично гибнут, частично попадают в желудок, где их уничтожают уже сформированные компоненты иммунной системы.
После перенесения болезни у человека формируется стойкий типоспецифический иммунитет к вирусам, вызывающим герпетическую ангину. Гипотетически возможно повторное заболевание в течение жизни (либо при заражении другим типом вируса, либо через длительный промежуток времени - при утрате специфического иммунитета), фактически информации о частоте повторных случаев заболевания нет.
Способы передачи вируса
Возбудители герпетической ангины передаются многими путями:
- Фекально-оральным - через продукты питания, грязные руки, игрушки, соски;
- Воздушно-капельным;
- Контактным - через слюну и носовую слизь.
Из них воздушно-капельный считается наиболее значимым и распространенным. Он же чаще всего реализуется в детских коллективах.
Детские коллективы — идеальное место для распространения энтеровирусов
На заметку
Предполагается, что вирусы Коксаки могут передаваться через воду и заражение ими может происходить при купаниях в открытых водоемах возле мест сброса канализации.
Распространителями вируса являются больные в острой фазе болезни и на стадии реконвалесценции. После завершения болезни больному назначается карантин не менее, чем на две недели.
Инкубационный период и хронология протекания болезни
Инкубационный период герпетической ангины от проникновения вируса в организм до появления симптомов болезни длится 7-10 дней, иногда дольше. Начало заболевания внезапное, температура тела у больного может подскочить буквально в течение нескольких часов. Затем:
- На второй-третий день с начала манифестации симптомов на слизистых оболочках глотки и нёба появляются высыпания, ещё через сутки они меняют цвет с красноватых на прозрачно-белые;
- На второй день температура может немного снизиться, но оставаться высокой. У больного развивается весь комплекс симптомов - боли в мышцах, расстройства пищеварения, боли в горле;
- На третий день обычно температура повышается и достигает максимума. Кульминации достигают и различные симптомы. На этом этапе больной чувствует себя хуже всего.
- На 3-4 день болезни начинают вскрываться пузырьки на нёбе, температура несколько спадает;
- На 5-6 день состояние больного улучшается, проходят симптомы интоксикации, ослабевают боли в горле, снижается температура;
- На 7-8 день спадает воспаление тканей глотки, исчезают корки на месте язвочек;
- На 9-10 день перестают болеть увеличенные лимфоузлы. Воспаление их проходит на 14-15 день.
Острый период герпесной ангины длится 4-5 дней.
В норме герпетическая ангина у детей длится 8-10 дней, у взрослых - 6-7 дней. Герпетическая ангина не может быть хронической или .
Опасности, последствия болезни и общий прогноз
В большинстве случаев герпетическая ангина - болезнь не опасная и проходящая без последствий. Прогноз при ней благоприятный: подавляющее большинство больных полностью выздоравливают без каких-либо последствий. Опасность могут представлять воспалительные заболевания, развивающиеся при поражении возбудителем различных тканей организма:
- Менингит - известны случае рецидивов его по окончании самой герпангины у детей, также регистрировались случаи с летальным исходом у детей первого года жизни;
- Энцефалит;
- Воспаление сердечной мышцы;
- Пиелонефрит;
- Бактериальные осложнения.
При развитии этих осложнений больной жалуется на боли в соответствующих частях тела. При бактериальных осложнениях в местах пузырьков появляются типичные гнойники, которые могут увеличиваться в размерах.
Последствия герпетической ангины тем вероятнее, чем слабее иммунитет у больного. При иммунодефицитных состояниях часто происходят внутренние полиорганные поражения, что может стать причиной летального исхода. У взрослых герпетическая ангина опасна в первую очередь для больных с ВИЧ.
Видео: При своевременном обращении к врачу риск развития осложнений герпангины будет значительно ниже…
Эпидемиология: кто, когда и как часто болеет герпетической ангиной?
Чаще всего герпетическая ангине диагностируется у детей 3-10 лет. Из-за высокой контагиозности болезнь легко распространяется в детских коллективах, либо передаётся от взрослых, и потому в норме ребенок переболевает в детстве, а будучи взрослым, остается надежно защищенным от возбудителя сформированным иммунитетом.
Реже герпетическая ангина развивается у детей первых 2 лет жизни. Но у них заболевание протекает наиболее тяжело и чаще вызывает осложнения. У ребенка младше полугода эта болезнь маловероятна, поскольку он защищен материнскими антителами, полученными до рождения.
Иммуноглобулин — белок, отвечающий за распознавание и связывание обнаруженных вирусных частиц
В отличие от большинства респираторных заболеваний, герпетическая ангина чаще всего возникает в летние месяцы, поскольку именно при высоких температурах воздуха легче и быстрее распространяются сами энтеровирусы. В некоторых случаях заболевание протекает в виде локальных вспышек, поражая целые семьи или различные коллективы. Человек, ухаживающий за больным, легко может заразиться и заболеть.
Герпетическая ангина не бывает хронической или рецидивирующей. Повторные эпизоды её единичны и исключительно редки. Когда появляется подозрение на рецидивирующую болезнь, речь с большой вероятностью идёт про герпесный стоматит. Практически у всех больных герпетическая ангина случается лишь один раз в жизни.
Опасна ли герпетическая ангина при беременности
Серьезной опасности для самой беременной герпетическая ангина не представляет. Как и у большинства взрослых больных, в этот период болезнь проходит у будущей матери без осложнений.
Возбудитель герпетической ангины вирус Коксаки типа В потенциально способен преодолевать плацентарный барьер, проникать в плод и приводить к аномалиям в развитии. Из-за редкости самой болезни у беременных женщин статистики, демонстрирующей частоту такого влияния и опасность вируса, нет.
Если сама мать здорова и ведет нормальный образ жизни, вероятность влияния герпетической ангины на её будущего ребенка минимальна. Болезнь у неё скорее всего пройдет без последствий.
Лечение герпетической ангины
Лечение герпетической ангины заключается в облегчении состояния больного и купировании наиболее тяжелых симптомов.
На сегодняшний день не существует средств, которые позволили бы уничтожать возбудителя герпетической ангины, если он уже находится и размножается в тканях организма. Это значит, что повлиять на продолжительность болезни никакими медикаментозными средствами нельзя , и завершится она тогда, когда организм выработает против неё иммунный ответ и уничтожит все вирусные частицы. На это обычно и требуется 7-10 дней.
Макрофаги, визуализация © Random42
Симптоматическое лечение герпетической ангины обычно включает в себя:
- Применение жаропонижающих средств. У детей обычно используются Нурофен, Эффералган и Парацетамол, у взрослых - они же, либо дополнительно Аспирин;
- Обильное питьё - оно важно даже больше, чем сбивание температуры антипиретиками. Чем больше больной пьёт, тем легче его организму регулировать температуру и тем раньше можно будет отменить приём жаропонижающих средств. Также питьё способствует ослаблению симптомов интоксикации;
- Применение обезболивающих средств - Гексорал Табс, Тантум-Верде, Терафлю Лар, 2% раствор лидокаина. Они позволяют на несколько часов ослабить боли в горле;
- Полоскания горла отварами трав - ромашки, шалфея, календулы - а также простым содовым и солевым раствором. Такие полоскания способствуют уменьшению воспаления и ослаблению болевого синдрома. Также они оказывают некоторый дезинфицирующий эффект, способствующий защите от бактериальных осложнений герпангины.
Видео: Доктор Комаровский объясняет, для чего применяются полоскания при ОРВИ
Иногда для лечения герпетической ангины у детей рекомендуют орошение горла антисептиками, а также смазывание самих папул растворами йода или зеленки. В действительности эти меры избыточны, малоэффективны и иногда травматичны для больного. Если при болезни соблюдается постельный режим, вероятность заражения бактериальной инфекцией у больного минимальна и такие меры профилактики не нужны. В то же время намазывание раствора Люголя или зеленки на очень болезненную поверхность глотки тяжелее переносится больным ребенком, чем сама болезнь. То есть применение таких средств бесполезно и мучительно для больного.
В очень редких случаях теоретически может быть целесообразным применении гипосенсибилизирующих средств, например, Кларитина или Супрастина. Практически никогда воспаление при герпетической ангине не достигает такой тяжести, что может потребовать применения системных антигистаминных средств.
Лечить герпетическую ангину и у детей, и у взрослых практически всегда можно дома (за исключением ситуаций, когда проявляются признаки менингита). В этом случае требуется:
- Соблюдать постельный режим;
- Придерживаться диеты №13 по Певзнеру, кормить больного мягкими отварными полужидкими блюдами;
- Обеспечить нормальный микроклимат в помещении, в котором находится больной - температуру около 20°С и влажность 50-70%, регулярное проветривание.
Парацетамол — жаропонижающее и обезболивающее, которого вполне достаточно для симптоматической терапии при герпесной ангине
В то же время нельзя лечить герпетическую ангину такими средствами и методами:
- Противогерпетическими средствами. Поскольку вирусами герпеса эта болезнь не вызывается, Валацикловир и их аналоги совершенно бесполезны при ней, но из-за риска развития побочных эффектов могут быть опасны;
- и компрессами - эти методы приводят к разогреву мест воспаления и более активному распространению вирусной инфекции в организме;
- Универсальными противовирусными и иммуномодулирующими средствами - эффективность их при герпетической ангине не доказана, а побочные эффекты могут быть достаточно тяжелыми;
- - эта процедура совершенно бесполезна для борьбы с вирусами в организме, но она же опасна из-за риска ожогов.
Для большинства больных и родителей больных детей крайне важно смириться с тем фактом, что при герпетической ангине со всей тяжестью её протекания невозможно сократить сроки протекания болезни и не нужно пить никаких таблеток, кроме жаропонижающих. Тем не менее, практически все средства кроме антипиретиков и анестетиков являются при герпетической ангине плацебо и либо не оказывают терапевтического эффекта вообще, либо этот эффект значительно менее выражен, чем опасности самих средств. Такие средства принимают только для самоуспокоения.
Профилактика болезни
Средств специфической профилактики герпетической ангины сегодня не существует. Снизить вероятность заболевания можно:
- Принимая меры по общему укреплению иммунитета — правильно питаясь, соблюдая грамотный режим труда и отдыха, закаливаясь, сохраняя физическую активность;
- Избегая общения с больными или выздоравливающими людьми;
- Соблюдая санитарные правила и поддерживая нормальные условия микроклимата в жилых и рабочих помещениях.
В медицинской и воспитательной практике для снижения частоты заболеваний больным с диагностированной герпетической ангиной назначают карантин продолжительностью не менее 2 недель, сами медработники, работники детских учебных и воспитательных учреждений проходят регулярные медосмотры. В самих учреждениях с этой целью соблюдаются строгие санитарные нормы.
Видео: Доктор Комаровский объясняет правила лечения герпетической ангины
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (B08.8), Энтеровирусная инфекция неуточненная (B34.1), Энтеровирусная экзантематозная лихорадка [бостонская экзантема] (A88.0), Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (B08.4), Энтеровирусный везикулярный фарингит (B08.5)
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» мая 2017 года
Протокол №22
Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis)
- группа антропонозных острых инфекционных заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| А85.0 | Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит |
| А87.0 | Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом |
| А88.0 | Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема) |
| В08.4 | Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей |
| В08.5 | Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина |
| В08.8 | Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит |
| В34.1 | Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | артериальное давление |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РНК | рибонуклеиновая кислота |
| РН | реакция нейтрализации |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| РСК | реакция связывания комплемента |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦНС | центральная нервная система |
| ЭВИ | энтеровирусная инфекция |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Шкала уровня доказательности :
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация
В зависимости от выраженности клиническ
их проявлений:
· бессимптомная (доклиническая);
· манифестная (клиническая);
В зависимости от клинической формы:
· типичные формы:
- герпетическая ангина;
- эпидемическая миалгия;
- асептический серозный менингит;
- энтеровирусная экзантема;
· атипичные формы:
- инаппарантная форма;
- малая болезнь («летний грипп»);
- катаральная (респираторная) форма;
- энцефалитическая форма;
- энцефаломиокардит новорожденных;
- полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
- эпидемический геморрагический конъюнктивит;
- увеит;
- нефрит;
- панкреатит.
· смешанные формы (микст-инфекция):
- менингит и миалгия;
- менингит и герпангина;
- герпангина и экзантема;
- другие.
В зависимости от тяжести течения:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.
Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений;
В зависимости от течения:
· острое гладкое;
· с осложнениями;
· рецидивирующее.
В зависимости от наличия осложнений:
· неосложненная форма;
· осложненная форма (с указанием осложнения):
− пневмония;
− острый респираторный дистресс-синдром;
− отек-набухание головного мозга;
− судорожный синдром;
− гиповолемический шок;
− острое почечное повреждение;
− другие.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе:
Бессимптомная (доклиническая) стадия:
активно жалоб не предъявляет.
Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.
Наиболее частые клинические проявления ЭВИ:
· Острое начало;
· Лихорадка (до 38 - 40ͦ С);
· Головная боль;
· Слабость, недомогание;
· Головокружение;
· Тошнота, рвота;
· Гиперемия зева;
· Зернистость задней стенки глотки;
· Гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища;
· Сыпь на лице, туловище, конечностях (в том числе, ладонях и стопах);
· Энантема на слизистой полости рта;
· Инъекция сосудов склер.
| Наименование клинической формы | Основные жалобы | Клинические проявления |
| Герпангина |
· боли в горле (умеренно выражены или отсутствуют) |
Общее состояние относительно удовлетворительное. Гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24-48 ч появляется от 5-6 до 20-30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1-2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Дальнейшая динамика - пузырьки-эрозии. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Эрозии заживают в течение 4-6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует. |
| Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) |
· повышение температуры до 39,0-40,5°С · общая слабость, тошнота (нередко рвота) · сильная головная боль · боль в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях |
Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5-10 мин до нескольких часов (чаще 15-20 мин). Зев гиперемирован, на слизистой оболочке неба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит. У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Средняя продолжительность болезни составляет 3-7 дней. При волнообразном течении заболевания (2-3 обострения с интервалом в 2-4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5-2 недель. |
| Серозный менингит |
· повышение температуры до 39,0-40,5°С · сильная головная боль распирающего характера |
Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В ряде случаев наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Возможны катаральные явления. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание. |
| Энтеровирусная экзантема (эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподобная экзантемы) |
· повышение температуры до 39,0-40,5°С · общая слабость · выраженные головная и мышечные боли · боли в горле · сыпь на лице, туловище, конечностях, в частности, кистях и стопах · энантема на слизистой полости рта |
Относится к числу лёгких форм ЭВИ. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2-4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. Шейный лимфаденит. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. Могут быть явления менингизма или сочетание с серозным менингитом. В ряде случаев отмечается синдром Кисть-Стопа-Полость рта. Лихорадка длится 1-8 дней. |
| Малая болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадка; трёхдневная, или неопределённая, лихорадка; «летний грипп») |
· повышение температуры · слабость · умеренная головная боль · рвота · миалгия · боль в животе |
Клинически характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней). Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни. |
| Катаральная (респираторная) форма |
· повышение температуры · насморк · сухой кашель · слабость |
Распространенная форма ЭВИ. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. В неосложнённых случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления — около недели. |
| Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь») |
· повышение температуры до 38,0-39,0 °С · жидкий стул · отсутствие аппетита · многократная рвота · катаральные явления (часто) |
Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с увеличением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2-10 раз в сутки. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако даже при продолжительности диспепсических явлений от 2 дней до 1,5-2 нед., значительного обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей. |
| Паралитическая форма (спинальная, полиомиелитоподобная) |
· незначительное повышение температуры · парез нижних конечностей (утренняя хромота) |
Чаще регистрирует в теплое время года в виде спорадических случаев у детей 1-5 лет. Протекает преимущественно в виде легких паралитических форм. Тяжелые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражённых мышц. |
| Энцефалиты и менингоэнцефалиты |
· повышение температуры до 39,0-40,5°С · сильная головная боль · повторная рвота, не приносящая облегчение |
Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В тяжелых случаях - нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.). |
| Перикардиты и миокардиты |
· умеренное повышение температуры · общая слабость · боли в области сердца |
Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесённой респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5-2 нед), реже - изолированно. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания доброкачественное, прогноз благоприятный. |
| Эпидемический геморрагический конъюнктивит |
· ощущение инородного тела, «песка» в глазах · слезотечение · фотофобия |
Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1-2 дня поражается и другой глаз. При осмотре выявляются отёк век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5-2 нед. |
Энтеровирусная инфекция и беременность [ 15-17 ] :
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных.
Эпидемиологический анамнез:
· контакт с больным с лихорадкой, симптомами интоксикации, явлениями поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистой оболочки, кожи, в течение последних 2-10 дней;
· контакт с вирусоносителем или больным с подтвержденным диагнозом «Энтеровирусная инфекция» в течение последних 2-10 дней;
· пути передачи - водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный, трансплацентарный;
· факторы передачи - фекалии, секрет конъюнктивы, слюна, слеза, содержимое носа, мокрота, содержимое везикул (экзантема), пищевые продукты (вода, овощи, реже молоко), предметы обихода (игрушки);
· эпидемиологические факторы:
- несоблюдение личной гигиены;
- употребление воды из питьевых фонтанчиков;
- несоблюдение «респираторного этикета» (неиспользование масок, носовых платков);
- купание в фонтанах и непроточных водоемах;
-пребывание в местах массового скопления людей, в общественном транспорте;
- покупка продуктов «с рук»;
- сезонность летне-осенняя;
- характерны семейные и групповые вспышки.
· заболевание распространено повсеместно, восприимчивость всеобщая;
· группы риска: дети (чаще), лица молодого возраста, беременные, лица с нарушениями иммунной системы.
Лабораторные исследования
[
1,2,6,
13,14
,17
]
:
Основные:
· ОАК:
лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.
· ОАМ:
протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).
· ИФА или РПГА
- используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10-12 дней (первая на 4-5-й день болезни, вторая - после 14-го дня болезни). Диагностический критерий - нарастание титра антител в 4 раза и более.
· ПЦР
фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus
: детекция РНК Enterovirus
.
· исследование СМЖ (при менингите):
- цвет - ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
- давление - жидкость вытекает струей или частыми каплями;
- лимфоцитарный плеоцитоз;
- повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
- сахар в норме;
- снижение хлоридов.
Дополнительные:
· иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;
· тест Xpert
EV
на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).
Инструментальные методы диагностики
- проводятся по показаниям (при развитии осложнений):
· ЭКГ:
признаки миокардита;
· рентгенография органов грудной клетки:
признаки пневмонии;
· КТ и МРТ головного мозга:
отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;
· УЗИ:
оценка размеров печени и селезенки;
· ЭхоКГ:
признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности;
· ЭЭГ:
признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.
Показания для консультации специалистов:
Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:
· консультация хирурга - при эпидемической миалгии;
· консультация офтальмолога - при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите;
· консультация кардиолога - при перикардитах и миокардитах;
· консультация невропатолога - при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции;
· консультация пульмонолога - при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация дерматолога - при поражении кожных покровов;
· консультация реаниматолога - для определения показаний перевода в ОРИТ.
Диагностический алгоритм:
(схема)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
[1,2,5-12,17
]
| Заболевание | Сходные симптомы | Отличительные симптомы | Лабораторные тесты |
| Инфекционный мононуклеоз | Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка | Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. |
Положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%. |
| Краснуха | Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема | Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. | Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре. |
| Токсоплазмоз | Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. | Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. | Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба |
| Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). | Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром | Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции. | Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики |
| Аденовирусная инфекция | Лихорадка, назофарингит, лимфаденит | Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов | Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма. |
| Энтеровирусная инфекция | Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. | Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. | Серология в нарастающем титре. |
| Сепсис | Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. | Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) | Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4. |
| Хронический вирусный гепатит | Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. | Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. | Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный. |
| Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). | Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) | Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция | Посевы кала, крови, серология (РПГА) |
| Глистные инвазии. | Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения. | Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен. | Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче. |
| Туберкулез | Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. | Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких | Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы. |
| Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. | Увеличение околоушных слюнных желез. | При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни — процесс односторонний. | Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования. |
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Серозный менингит и менингоэнцефалитическая форма энтеровирусной инфекции |
Паротитная инфекция Туберкулезный менингит Менингококковая инфекция Пневмококковый менингит Hib менингит |
Паротит, панкреатит, орхит Бак.исследование крови, ликвора, мокроты на TBC, Бак.исследование мазка из зева, ликвора, крови на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку |
-ИФА (IgM) -ПЦР фекалий |
| Эпидемическая миалгия |
Острая хирургическая патология Плеврит Стенокардия |
Консультация хирурга Рентгенография легких ЭКГ |
-ПЦР крови, ликвора |
| Полиомиелитоподобная форма энтеровирусной инфекции | Полиомиелит | Вирусологическое исследование крови, кала |
-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Энтеровирусная экзантема |
Скарлатина Корь Краснуха Аллергия |
Этапность высыпаний, характер и локализация экзантемы |
-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Герпангина | Афтозный стоматит |
-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
|
| Энтеровирусная диарея | Острые диарейные инфекции | Бак.исследованиекала на патогенную флору |
-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов:
| Симптомы | Энтеровирусный менингит | Паротитный менингит | Туберкулезный менингит |
| Возраст | Дошкольного и школьного возраста | Любой | |
| Эпидемиологические предпосылки | Лето-осень | Зима-весна | Социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция |
| Начало болезни | Острое | Острое | Постепенное, прогрессирующее |
| Клиника | Головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-39ºС, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней | В разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия | Умеренная головная боль, лихорадка до 37-39ºС |
| Органные поражения органов | Энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром | Поражение слюнных желез (паротит, субмаксиллит, сублингвит), орхит, панкреатит | Специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации |
| Менингеальные симптомы | С 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует | Положительные Менингеальные симптомы | Умеренно выраженные, в динамике с нарастанием |
| Общий анализ крови | Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ | Незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ | |
| Цвет, прозрачность ликвора | Бесцветная, прозрачная | Бесцветная, прозрачная | Прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина |
| Плеоцитоз (кл/мкл) |
В начале смешанный, затем лимфоцитарный от нескольких сотен до 2000 |
Лимфоцитарный от нескольких сотен до 500 |
Смешанный от 30 до нескольких сотен |
| Содержание белка в ликворе (г/л) | В норме или снижен | В норме или повышен до 1,0 | 1,0-10,0 |
| Содержание глюкозы в ликворе | Умеренно повышено | В норме или умеренно повышено | Значительно снижено |
| Содержание хлоридов (ммоль/л) | Умеренно повышено | Умеренно повышено | Значительно снижено |
Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся экзантемой:
| Симптомы | Менингококцемия | Корь | Скарлатина | Псевдотуберкулез | Энтеровирусная экзантема |
| Начало заболевания | Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния | Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней | Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота |
Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе |
Острое, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния |
| Температурная реакция | Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания | До 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) | Высокая, до 38-39С0 в течение 2-3 дней | Высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная |
от субфебрильных до фебрильных цифр различной продолжительности (от 1 до 7—10 дней) |
| Интоксикация | Выраженная | Выраженная в течение 5-7 дней | Выраженная | Выраженная, длительная | Умеренно выраженная |
| Катар верхних дыхательных путей | Явления назофарингита |
Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит |
Отсутствует |
Отсутствует |
Герпетические высыпания на небных дужках, мягком небе, признаки фарингита |
| Время появления сыпи | 1-й день болезни, первые часы заболевания | На 3-4-й день болезни | 1-2-й день болезни | 3-8-й день заболевания | 1-3 й день болезни |
| Порядок высыпаний | Одномоментно | Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней |
Одномоментно |
Одномоментно |
Одномоментно |
| Мофрология сыпи | Геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре - некроз | Пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизмененном фоне кожи |
Мелкоточечная, обильная на гиперемирован ном фоне кожи |
Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи | Мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда - геморрагическая |
| Размер сыпи | От петехий до обширных кровоизлияний | Средней величины и крупные | Мелкая | Мелкая | Мелкая |
| Локализация сыпи | Ягодицы, бедра, реже - руки и лицо | В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) | По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках | На сгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» | На лице, туловище и конечностях |
| Обратное развитие сыпи | Некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний | Переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась | Исчезает бесследно через 3- 5 дней | Исчезает бесследно | Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. |
| Шелушение | Отсутствует | Мелкое отрубевидное | Крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания | Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день | Отсутствует |
| Изменения в ротоглотке | Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки | Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе | Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык | Малиновый язык | На слизистой небных дужек, мягком небе - папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом. |
| Изменения других органов и систем | Может сочетаться с менингитом |
Конъюнктивит, ларингит, пневмония |
Отсутствует | Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов | Может сочетаться с менингитом, герпангиной |
| Общий анализ крови | Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ | Лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ | Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ | Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено |
Лечение за рубежом