Для цитирования:
Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф // РМЖ. 2003. №6. С. 331
Институт клинической кардиологии им А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
О жирение является хроническим полиэтиологическим заболеванием, связанным с влиянием ряда генетических и неврологических факторов, изменением функций эндокринной системы, стилем жизни и пищевым поведением пациента, а не только с нарушением энергетического баланса. Различают алиментарно-конституциональную форму ожирения, встречающуюся наиболее часто, и «эндокринное» ожирение, вызванное каким либо первично-эндокринным заболеванием - гипотиреозом, нарушением функции яичников, надпочечников и другими причинами . Ожирение можно определить, как избыточное накопление жира в организме, представляющее опасность для здоровья. Оно возникает, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические расходы (складывающиеся из основного обмена или обмена веществ в покое и при физической активности). Избыточная масса тела означает лишь то, что масса тела конкретного человека превышает ту, которая считается нормальной для его роста. Значение ожирения как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последнее время значительно возросло, так как распространенность ожирения в мировой популяции увеличилась. В странах Западной Европы более половины взрослого населения в возрасте 35-65 лет имеют либо избыточную массу тела (индекс массы тела /ИМТ/ от 25 до 29,9 кг/м 2) либо ожирение (ИМТ более 30 кг/м 2); в США одна треть всего населения имеет избыточную массу тела (на 20% и более превышающую идеальный вес); в России около 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 25% имеют избыточную массу тела. В таблице 1 представлена классификация ожирения по ИМТ и риск сопутствующих заболеваний.
Ожирение относится к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета, а наличие ожирения у больных ИБС способствует ее прогрессированию и повышению смертности . Взаимосвязь ИМТ и относительного риска смертности показана на рисунке 1.
Рис. 1. Взаимосвязь индекса массы тела с относительным риском смертности (Отчет ВОЗ, 1998) .
Повышенный риск, связанный с ожирением, во многом обусловлен высокой частотой коронарных и церебральных расстройств у тучных людей . Высокие показатели смертности и частоты развития сердечных осложнений являются в основном следствием поражения сосудов, т.к. ожирение является важным фактором, предрасполагающим: к развитию дислипидемии (до 30% лиц с ожирением имеют гиперлипидемию), сахарного диабета 2 типа (до 80% больных диабетом 2 типа имеют избыточную массу тела или ожирение), артериальной гипертензии (примерно половина лиц с ожирением одновременно имеют артериальную гипертензию) и внезапной смерти. Кроме того, независимый эффект ожирения на сердечно-сосудистую систему может объясняться его влиянием: на функцию и строение миокарда, повышение сердечного выброса, развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), дистрофических нарушений, появление застойной сердечной недостаточности . ГЛЖ чаще встречается у тучных людей, чем у худых, независимо от наличия артериальной гипертензии, что подтверждает независимую роль ожирения в происхождении ГЛЖ, которая в свою очередь является независимым фактором развития застойной сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда, внезапной смерти и других сердечно-сосудистых событий. У больных ИБС сочетание очагов поражения, обусловленных нарушением жирового обмена, с очагами кардиосклероза после перенесенного инфаркта миокарда существенно снижает функциональные возможности сердца.
Ожирению сопутствует ряд дислипидемий, предрасполагающих к развитию ИБС, включая гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышение уровня апопротеина В и мелких, плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) . При ожирении также отмечается снижение активности различных как тканевых, так и плазменных липопротеиновых липаз, повышается уровень фибриногена. Некоторые авторы находят связь ожирения с уровнем липопротеина а (малое) и С-реактивного белка. Ожирение сопровождается нарушением действия инсулина на уровне периферических тканей - инсулинорезистентностью , которая является одной из причин формирования артериальной гипертонии (за счет увеличения реабсорбции натрия). Кроме того, развитие гипертонии при ожирении связывают с возрастанием нагрузки на сердце и увеличением объема крови, гиперкортизолемией, повышением активности ренин-ангиотензиновой системы . Ожирение характеризуется гипертрофией жировых клеток, а при выраженной форме ожирения увеличивается и количество жировых клеток в тканях жировых депо. Сама жировая ткань выполняет и эндокринную функцию, секретируя вещества, уменьшающие чувствительность тканей к инсулину . Еще до конца не изучена роль лептина (пептидного гормона, осуществляющего информационную связь между гипоталямусом и жировой тканью, принимающего участие в регуляции центра голода и насыщения) в патогенезе ожирения.
Четкая связь между ожирением и развитием сердечно-сосудистых осложнений была установлена по данным, полученных во Фрамингемском исследовании . При наблюдении в течение 26 лет 5209 мужчин и женщин без ССЗ при включении было показано, что ожирение является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин. Множественный логистический анализ показал, что относительная масса тела (действительная масса/идеальная масса) в начале исследования играла прогностическую роль в развитии ИБС (стенокардии, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной смерти), сердечной смертности, сердечной недостаточности у мужчин. Влияние ожирения на прогноз не зависело от возраста, уровня систолического АД, холестерина, курения сигарет в день, степени ГЛЖ и наличия нарушений толерантности к глюкозе. У женщин значение относительной массы тела имело статистически достоверную связь с развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, а также - с уровнем сердечно-сосудистой смертности. Ожирение имело долгосрочное прогностическое значение для ССЗ, в особенности у больных не старше 50 лет. Дальнейшее увеличение массы тела с возрастом повышает степень риска возникновения ССЗ как у мужчин, так и у женщин, независимо от начальной массы тела или наличия других факторов риска, связанных с увеличением массы тела (рис. 2 и рис. 3).
Рис. 2. Результаты Фрамингемского исследования (26-летнее наблюдение) показали, что частота сердечно-сосудистых заболеваний в целом, ИБС, инфаркта миокарда возрастала в зависимости от избытка массы тела (в процентах к идеальной) у мужчин и женщин .
Рис. 3. Результаты Фрамингемского исследования (26-летнее наблюдение) показали, что частота внезапной смерти возрастала в зависимости от избытка массы тела (в процентах к идеальной) у мужчин и женщин .
Хотя ожирение и является назависимым фактором риска развития ССЗ, существует тесная взаимосвязь между ожирением и дислипидемией, артериальной гипертонией, нарушенной толерантностью к глюкозе, ГЛЖ. Во Фрамингемском исследовании только 8% мужчин и 18% женщин с избыточной массой тела (на 30% от идеальной) не имели этих классических факторов риска развития ССЗ.
Изучение взаимосвязи между ожирением (ИМТ) и смертностью у 115195 женщин в возрасте от 30 до 55 лет, без ССЗ при включении, проводилось в течение 16 лет в «Исследовании здоровья медицинских сестер (The Nurses Heаlth Study)» . Первичной конечной точкой в этом исследовании были все случаи смерти. Вторичными конечными точками являлись: смерть от ИБС, появление ССЗ и рака. Выявлена тенденция к более высокой смертности от ИБС и других ССЗ среди женщин со средней массой тела и небольшим ее избытком. Наименьшая смертность наблюдалась среди женщин, имевших массу тела хотя бы на 15% меньше, чем средняя масса тела женщины аналогичного возраста в США. Относительный риск между ИМТ и смертностью имел вид J-образной кривой. Женщины, которые никогда не курили и имели ИМТ более 32 кг/м 2 , имели относительный риск смерти от ССЗ, равный 5,8.
В США у взрослых американцев проведено проспективное исследование по изучению взаимосвязи индекса массы тела и смертности. В исследовании изучали влияние возраста, пола, курения и перенесенных заболеваний на взаимосвязь ИМТ и смертности . В него было включено 4576 785 мужчин и 588 369 женщин. Основным критерием «результативности» были летальные исходы, вызванные любыми причинами. Наряду с этим изучалась взаимосвязь ИМТ и смертей вследствие ССЗ, онкологических заболеваний и других причин. За 14 лет наблюдения зарегистрировано 201622 смертельных исхода. В 4-х подгруппах, выделенных в зависимости от приверженности к курению и наличию текущего или перенесенного в прошлом заболевания, исследовалось соотношение ИМТ и риска общей смертности. Для оценки связи между ИМТ и смертностью использовали показатель относительного риска. Было показано, что на взаимосвязь ИМТ и риска смертности существенное влияние оказывали фактор курения и наличие сопутствующих заболеваний . У никогда не куривших здоровых лиц низшая точка кривой зависимости смертности от ИМТ находилась в диапазоне ИМТ от 23,5 до 24,9 у мужчин и от 22,0 до 23,4 у женщин. По сравнению с теми лицами, чей ИМТ находился в переделах 23,5-24,9, белые мужчины и женщины с максимальными значениями ИМТ имели относительный риск смертности 2,58 и 2,00 соответственно. Высокий ИМТ был надежным предиктором смертности от ССЗ, особенно у мужчин (относительный риск 2,9; с доверительным интервалом от 2,37 до 3,56). Повышенный риск смертности выявлен у тучных мужчин и женщин всех основных групп. На основании полученных результатов был сделан вывод, что риск смертности от любых причин, включая сердечно-сосудистые и рак, повышался во всем диапазоне от умеренной до значительной степени ожирения у мужчин и женщин всех возрастных групп. Таким образом, результаты этого исследования подтверждают установленную ранее взаимосвязь между риском смертности и выраженным ожирением, а также увеличение риска смертности при умеренном избытке массы тела.
Для риска развития ССЗ большое значение имеет не только степень ожирения, но и характер распределения подкожно-жировой клетчатки. Взаимосвязь между ожирением и ССЗ часто прослеживается при т.н. центральном или висцеральном ожирении (которое наиболее выражено в области живота и груди), чем при общем ожирении (которое затрагивает нижнюю половину тела). Висцеральная жировая ткань характеризуется выраженной липолитической активностью и метаболическими нарушениями. Клинический диагноз ожирения центрального типа ставится на основании изменения окружности талии и окружности бедер. Окружность талии более 100 см в возрасте до 40 лет и более 90 см в возрасте 40-60 лет (как у мужчин, так и у женщин) является показателем висцерального ожирения. Если отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин превышает 0,95, а у женщин 0,85, то можно говорить о патологическом отложении жира в абдоминальной области. Определение нарушений накопления и распределения подкожной и интраабдоминальной жировой ткани (массы или объема висцерального жира) в последние годы наиболее эффективно осуществляется с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, но высокая стоимость этих методов ограничивает их применение в широкой практике.
Сочетание висцерального (абдоминального) ожирения, артериальной гипертонии, гиперинсулинемии, нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2 типа, дислипидемии (уровень ЛПВП менее 1,0ммоль/л, ТГ более 2,2 ммоль/л), гиперурикемии, микроальбуминемии, нарушений гемостаза носит название метаболического синдрома и сопровождается повышенным риском развития ИБС . Доказано, что более значимая выраженность этого синдрома у мужчин ассоциируется с большей распространенностью атеросклеротических поражений в коронарном русле, увеличением частоты выявления окклюзий и гемодинамически значимых стенозов .
Основной целью лечения ожирения является снижение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и увеличение продолжительности жизни больного . В настоящее время принята методика постепенного (0,5-1,0 кг в неделю) похудания в течение 4-6 месяцев и удержание результата в течение длительного времени. В длительном проспективном исследовании у никогда не куривших белых женщин США 40-64 лет изучалась связь массы тела и смертности . После 12-летнего наблюдения за 43 457 пациентками было показано, что снижение массы тела всего на 5-10% (от 0,5 до 9,0 кг) и затем длительное поддержание массы тела уменьшают смертность и заболеваемость, улучшают состояние здоровья и прогноз лечения сопутствующих заболеваний (общая смертность снизилось на 20%, смертность от ССЗ на 9%).
Быстрая потеря веса, особенно у больных с ССЗ, может привести к ряду серьезных осложнений и развитию аритмий и внезапной смерти (недостаточное потребление белка с пищей, атрофия миокарда могут приводить к удлинению интервала QT на ЭКГ и развитию тяжелых аритмий). Резкие перепады массы тела значительно увеличивают риск летальных исходов, поэтому в процессе похудания необходим регулярный электрокардиографический контроль и измерение АД. При лечении ожирения у больных с хронической ИБС необходимо: иметь в виду опасность как медикаментозных, так и немедикаментозных средств для быстрого похудания; проявлять осторожность при даче рекомендаций как по ограничению потребления белка, так и основных электролитов; рекомендовать увеличение физических нагрузок только при стабильном состоянии больного и тщательном кардиологическом обследовании (тесты с физической нагрузкой, измерение АД, холтеровское мониторирование ЭКГ); избегать форсированного похудания при нестабильном состоянии, частых приступах стенокардии напряжения, при малых и умеренных нагрузках, наличии частых безболевых эпизодов ишемии миокарда или нестабильной стенокардии либо перенесённом инфаркте миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; считать противопоказанным быстрое похудание при наличии сопутствующего сахарного диабета или признаков сердечной недостаточности; проявлять осторожность при назначении новых фармакологических препаратов, учитывая возможный высокий риск для больных их побочных влияний на сердечно-сосудистую систему .
Традиционные нелекарственные методы лечения ожирения, основанные на диетотерапии (ограничение калорийности пищи) и повышении физической активности, не обеспечивают стойкого снижения массы тела в течение длительного времени. Только при их неэффективности можно рассматривать вопрос о медикаментозной терапии . Препараты для лечения ожирения показаны пациентам с ИМТ более 30 кг/м 2 , а также больным с ИМТ более 27 и абдоминальным ожирением, либо с другими факторами риска (диабет, гипертензия, дислипидемия) или с сопутствующими заболеваниями, при отсутствии положительного влияния изменения стиля жизни в течение 6 месяцев. Медикаментозная терапия назначается в комплексе с гипокалорийным питанием и увеличением физической активности .
Один из вариантов терапии ожирения - очень низкокалорийная диета . Она позволяет быстро достичь похудания, что у больных с умеренным и выраженным ожирением сопровождается уменьшением осложнений избыточного веса. Однако поддержать массу тела на таком сниженном уровне удается редко, а у больных с ССЗ заболеваниями это может привести к осложнениям. Диетотерапия должна проводиться пожизненно и непрерывно . В настоящее время для лечения ожирения применяются следующие лекарственные препараты.
Фентермин - симпатомиметик, он подавляет аппетит, стимулируя высвобождение норэпинефрина и допамина нервными окончаниями в центре насыщения гипоталямуса. Кроме того, препарат подавляет желудочную секрецию и повышает расход энергии. Обычная доза фентермина - 8 мг 3 раза в день за 30 минут до еды, либо 15-37,5 мг однократно. К наиболее частым побочным эффектам фентермина относятся нервозность, сухость во рту, запоры и артериальная гипертензия. В связи с этим назначение фентермина не рекомендуется пациентам с артериальной гипертонией и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, аритмиями, тревожными состояниями .
Одним из подходов к лечению ожирения является прием лекарственных препаратов, подавляющих всасывание питательных веществ, в первую очередь жиров. Жиры - основной фактор питания, ответственный за лишний вес, поэтому именно их следует уменьшить в первую очередь, корригируя массу тела.
Орлистат является ингибитором липаз желудочно-кишечного тракта. Препарат практически не всасывается при приеме внутрь и уменьшает всасывание жиров из кишечника на 30% и более. В Европейском рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 743 больных с ожирением (с ИМТ 28-43 кг/м 2) показано, что сочетание умеренно гипокалорийной диеты с приемом орлистата (360 мг/сут) в течение 2-х лет способствовало стойкому снижению массы тела, уменьшало риск развития сопутствующих заболеваний .
В другом исследовании в ходе 6-месячного испытания 605 больным с ожирением и ИМТ 28-43 кг/м 2 назначались либо плацебо, либо орлистат в различных дозах (90,180,360 или 720 мг/сут). Было установлено, что оптимальная доза препарата равняется 360 мг/сут (или по 120 мг 3 раза в сутки с каждым основным приемом пищи), а увеличение дозы препарата не приводит к усилению его терапевтического эффекта.
Нами оценивалось влияние препарата орлистат и диетотерапии у больных ИБС со стабильной стенокардией, гиперлипидемией и повышенной массой тела . В открытом сравнительном рандомизированном исследовании изучена эффективность орлистата и диетотерапии у 30 больных с хронической стабильной стенокардией I-II функционального класса, в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 55±6 лет), диагноз которых был верифицирован (наличие приступов стенокардии, положительная проба на велоэргометре с ишемической депрессией сегмента ST на 1 мм и более, наличие стенозирующего коронарного атеросклероза по данным коронарографии). У всех больных при включении в исследование: ИМТ превышал 25 кг/м 2 и составлял в среднем 33,5 кг/м 2 ; определялась гиперлипидемия (уровень холестерина ЛПНП превышал 4,14 ммоль/л, холестерин ЛПВП был менее 0,9ммоль/л, либо уровень триглицеридов был более 2,2ммоль/л, но не выше 4,5 ммоль/л). Больные соблюдали гиполипидемическую диету и принимали в течение 6мес. орлистат в дозе 360 мг/сут. Если больной при включении в исследование получал антиангинальные препараты, то их прием не изменяли в течение всего периода приема орлистата. В обеих группах (орлистат+диета и только диета) отмечалось достоверное снижение ИМТ, однако в основной группе, принимавшей орлистат, он уменьшился на 9,9%, а в контрольной лишь на 4,2% . Важное значение имели стабилизация массы тела в течение 6мес. лечения и тот факт, что сам процесс похудания происходил медленно и постепенно. Орлистат был эффективным средством лечения ожирения у больных ИБС: в конце 1 мес приема препарата снижение массы тела составило 4,2%, 3 мес. - 6,6% и 6 мес. - 9,4%. Препарат в дозе 360 мг/сут хорошо переносился больными в течение 6 мес. и не давал серьезных побочных эффектов. Биохимические показатели крови при лечении орлистатом существенно не изменялись. Препарат не снижал эффективность антиангинальной терапии у больных ИБС, повышал толерантность к физической нагрузке по данным повторной велоэргометрии в конце 6 мес. лечения. Отмечалась также положительная динамика показателей липидного обмена: общий холестерин к 6 мес. лечения снизился на 10,9%, холестерин ЛПНП на 12,2% (p<0,05). Уровень холестерина ЛПВП и триглицеридов достоверно не изменялся. Следует отметить отсутствие достоверного влияния орлистата на другие биохимические показатели крови (глюкозу, билирубин, трансаминазы). При соблюдении диеты и потреблении жира не более 30% от суточной калорийности наблюдавшиеся побочные эффекты при приеме орлистата по стороны желудочно-кишечного тракта (жирный стул, учащение дефекации и др.) обычно были минимальными. Было отмечено, что в группе больных, получавших препарат, уровни общего холестерина и ХС ЛПНП в плазме снижаются больше, чем этого можно было бы ожидать только от уменьшения массы тела как таковой. Вероятно, это самостоятельное гипохолестеринемическое действие препарата отражает тот факт, что он уменьшает массу тела именно за счет снижения поступления энергии от жира в организм .
Сибутрамин гидрохлорид - симпатомиметический препарат, который блокирует захват рецепторами как норадреналина, так и серотонина. Препарат воздействует на регуляцию деятельности центра голод/насыщение, позволяет снизить потребление пищи (из-за быстрого насыщения) и увеличивает термогенез (увеличенный расход энергии), а в сочетании с гипокалорийной диетой и увеличением физической активности приводит к значимому снижению массы тела. Следует отметить, что препарат повышает АД на 1-3 мм рт.ст. и увеличивает ЧСС в среднем на 3-7 уд/мин., поэтому сибутрамин не следует принимать при ИБС, инфаркте миокарда и инсульте . Начальная доза сибутрамина 10 мг однократно утром, через 4 недели возможно ее увеличение до 15 мг 1 раз в сутки. К побочным эффектам относятся: повышение АД, тахикардия, сухость во рту, анорексия, бессонница, запоры. Увеличение АД может быть компенсировано как снижением массы тела, так и назначением b -адреноблокаторов.
Орлистат и сибутрамин являются препаратами выбора у больных с ожирением и могут применяться длительно (по меньшей мере 1 год).
Заключение
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение новой неинфекционной «эпидемией XXI века» . По последним оценкам ВОЗ, более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес
. В последние годы отмечается постоянное увеличение числа лиц с избыточной массой тела, особенно среди трудоспособного населения, поэтому проблема ожирения является одной из актуальных проблем медицины. Избыточная масса тела в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска, т. к. часто ведет к увеличению риска ССЗ . Причем ожирение по значимости не уступает таким факторам риска, как повышение АД или курение. Ожирение тесно связано с другими факторами риска и влияет на выживаемость больных ИБС; оно способствует ранней инвалидизации и снижению как общей продолжительности жизни, так и качества жизни вследствие развития сопутствующих заболеваний. Стабилизация и далее коррекция массы тела повышает выживаемость больных ИБС. Эпидемиологические исследования показали, что сочетание нескольких факторов риска ИБС у одного больного многократно увеличивает суммарный риск ИБС и ее фатальных осложнений в ближайшие годы. Влияние ожирения на развитие ССЗ является комплексным, т.к. при избыточной массе тела повышается не только частота развития ИБС, но и сердечной, венозной недостаточности и других заболеваний.
Традиционные нелекарственные методы лечения ожирения, основанные на диетотерапии и физических нагрузках, как правило, не обеспечивают снижения массы тела в течение длительного времени, поэтому многим больным приходится назначать лекарственные препараты. Медикаментозное лечение следует применять в качестве составного элемента комплексной программы по снижению и поддержанию массы тела, включающей диету, физическую активность, изменение образа жизни. В настоящее время используют различные подходы к медикаментозному лечению ожирения: воздействие на центры голода и насыщения (блокада обратного захвата норадреналина и серотонина), блокирование всасывания пищевого жира (подавление активности кишечной липазы), стимуляция термогенеза. Некоторые из препаратов для лечения ожирения противопоказаны больным с ИБС и артериальной гипертензией. При лечении ожирения важно, чтобы процесс похухания проходил медленно, постепенно (снижение веса примерно на 5-10% от исходного за 6-12 месяцев) - тогда одновременно со сниженим веса у больных с ССЗ, будет улучшаться и состояние здоровья. Разработка адекватных методов профилактики, лечения ожирения с воздействием на другие факторы риска позволит существенно улучшить прогноз больных ИБС с высоким риском осложнений.
Литература:1. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога..Русский мед журнал 2001, том 9, № 2: 82-87.
2. WHO. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. Geneva; 1997
3. Garrison R.J., Higgins M.W, Kannel W.B. Obesity and coronary heart disease. Curr Opin Lipidol 1996; 7: 199-202.
4. Ribero A.B., Zanella M.T. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Международные направления в исследовании артериальной гипертензии 1999; № 9: 7-9.
5. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания. Тер. архив 2001; № 8: 69-72.
6. Obesity - prevention and managing the global epidemic. WHO Report ,1998
7. Stevens J., Cai J., Pamuk E.R. et al. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. New Engl J Med 1998; 338: 1-7.
8. Sharma A.M. Ожирение и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Ожирение. Актуальные вопросы 2001; № 5: 4-6.
9. Халтаева Е.Д., Халтаев Н.Г. Избыточная масса тела как фактор риска ишемической болезни сердца. Бюлл ВКНЦ АМН СССР 1983; № 1: 66-69.
10. Van Gaal L.F, Zhang A., Steijaert M.M. et al. Humen obesity: from lipid abnormalities to lipid oxidation. Int J Obesity 1995; 19: 521-526.
11. Мельниченко Г.А., Пышкина Е.А. Ожирение и инсулинорезистентность - факторы риска и составная часть метаболического синдрома..Тер архив 2001; № 12:5-8.
12. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.T., Castell W.P. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants of the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67: 968-977.
13. Manson J.E., Willet W.C., Stampfer M..J., et al. Body weight and mortality among women. N Engl J Med 1995; 333: 677-685.
14. Саlle E.E.,Thun M.J., Petrelli J.M. et al. Body-mass index and mortality in prospective cohort of US adults. N Engl J Med 1999; 341: 1097-1110.
15. Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease. Metabolism 1995; 44, 9 (suppl. 3): 1-3.
16. Дворяшина И.В. Ожирение и метаболический инсулинорезистентный синдром при ишемической болезни сердца. Автореф. дисс... докт. мед наук, Архангельск, 2001, 46 с.
18. Williamson D.F., Pamuk E., Thun M. et al. Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. Am J Epidemiol 1995; 141: 1128-1141.
19. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - 2-е изд. М., БИНОМ - СПб: Невский Диалект- стр. 265-268.
20. Старостина Е.Г. Принципы рационального питания в терапии ожирения. Часть I. Кардиология 2001; № 5: 94-99; Часть II. Кардиология 2001; № 8: 87-92.
21. Хорошева Г.А., Мельниченко Г.А. Возможности медикаментозной терапии ожирения вчера и сегодня.. Русский мед журнал 2002; том 10, № 11: 517-522.
22. Съеcтрем Л., Риссанен А., Андерсен Т. и соавт. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по применению орлистата для уменьшения массы тела и предотвращения ее повторной прибавки у лиц с ожирением.Тер архив 2000; № 8: 50-54.
23. Van Gaal L.F., Broom J.I., Enzi G et al. Efficacy and tolerability of orlistat in the treatment of obesity: a 6-month dose-ranging study. Eur J Pharmacol 1998; 54: 125-132.
24. Наумов В.Г, Лупанов В.П., Доценко Ю.В, Творогова М.Г. Опыт 6-месячного применения ксеникала (орлистата) у больных стабильной стенокардий с ожирением и гиперлипидемией. Тер архив 2002; № 1: 47-51.
25. Орлистат (тетрагидролипстатин) - новый препарат для лечения ожирения. Международный журнал медицинской практики 2000; № 10: 30-32.
26. National Task Force on Obesity. Overweight, obesity, and health risk. Arch Intern Med 2000; 160: 898-904.
27. Аметов А.С.Ожирение - эпидемия XXI века. Тер архив 2002; № 10: 5-7.
28. Eskel R.H., Krauss R.M. American Heart Association call to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease. Circulation 1998; 97: 2099- 2100.
29. Rao S.V., Donahue M., Pi-Sunyer F.X., Fuster V. Obesity as a risk factor in coronary artery disease. Am Heart J 2001; 142: 1002-1007.
30. Betteridge D.J. How does obesity increase cardiovascular risk? In: Obesity and cardiovascular disease. London: 1998, 15-17.
ОЖИРЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Драпкина О. М., Елиашевич С. О., Шепель Р Н.
Среди факторов риска утраты лет жизни с поправкой на инвалидность лидируют артериальная гипертензия, курение и повышенный индекс массы тела. Результаты крупных проспективных исследований подтвердили взаимосвязь избыточной массы тела и ожирения с увеличением сердечно-сосудистого риска (ССР). Относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов, страдающих ожирением, сравним с вкладом в суммарный риск повышения уровня АД на 20 мм рт.ст. Однако большинство существующих моделей стратификации ССР не включают оценку ожирения как одного из факторов риска. Выделяют несколько фенотипов ожирения. Наличие любого фенотипа ожирения повышает риск развития ССЗ и сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа). Однако метаболически здоровое ожирение по сравнению с ситуацией сочетания ожирения с метаболическим синдромом ассоциировано с меньшим риском развития СД 2 типа, в то время как ССР одинаково высок при обоих фенотипах ожирения. Таким образом, метаболически здоровое ожирение не является "доброкачественным" состоянием и требует от нас активных вмешательств по снижению массы тела и жесткому контролю модифицируемых факторов риска.
Российский кардиологический журнал 2016, 6 (134): 73-79
Ключевые слова: ожирение, фенотипы ожирения, метаболически здоровое ожирение, метаболический синдром, индекс реклассификации.
ФГБУ Научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, Москва, Россия.
Драпкина О. М.* - д.м.н., профессор, руководитель отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения, первый заместитель директора по научной и лечебной работе, Елиашевич С. О. - лаб.-исследователь отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения, Шепель Р. Н. - м.н.с. отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения.
АГ - артериальная гипертензия, АД - артериальное давление, ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМТ - индекс массы тела, ЛПВП - липопротеины высокой плотности, ЛПНП - липопротеины низкой плотности, ОР - относительный риск, ОТ - окружность талии, ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер, ОХ - общий холестерин, СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ТГ - триглицериды, фР - фактор риска, ССР - сердечно-сосудистый риск.
Рукопись получена 27.05.2016 Рецензия получена 29.05.2016 Принята к публикации 06.06.2016
OBESITY AS A RISK FACTOR FOR CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES
Drapkina O. M., Eliashevich S. O., Shepel R. N.
Among the risk factors of years of life loss, with correction for disability, the leading are arterial hypertension, smoking, high body mass index. Results of large prospective studies confirm the relation of excessive body mass with the increase of cardiovascular risk. Relative risk of cardiovascular disorders (CVD) in obese is comparable to the total impact of BP raise by 20 mmHg. However, most of current CV risk stratification models do not include obesity as one of the risk factors. There are several phenotypes of obesity. Presence of any leads to increased cardiovascular and diabetes (type 2, DM) risk. Metabolically healthy obesity comparing to the situation of comorbid obesity with metabolic syndrome is associated with lower DM risk, but cardiovascular risk is high equally in both obesity phenotypes. Hence, metabolically healthy obesity is not "benign" condition
and demands the actions from us, interventions for loss of weight and strict control of modifiable risk factors.
Russ J Cardiol 2016, 6 (134): 73-79
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-6-73-79
Key words: obesity, obesity phenotypes, metabolically healthy obesity, metabolic syndrome, reclassification index.
National Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health, Moscow, Russia.
Распространенность ожирения в течение последних десятилетий вышла за рамки проблемы отдельных государств и приобрела мировые масштабы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) наметила Глобальный план действий по профилактике и контролю хронических неинфекционных заболеваний 2013-2020гг, в соответствии с которым обозначены 9 основных целей, которые должны быть достигнуты к 2025г . В кругу четко очерченных "мишеней" стоит и борьба с ожирением как с эпидемией, рост распространенности которой необходимо остановить.
Каждый четвертый житель планеты имеет избыточную массу тела или страдает от ожирения. Во всех странах отмечено прогрессирующее увеличение
численности больных ожирением как среди взрослого, так и среди детского населения. По данным ВОЗ за 2014г доля лиц с избыточной массой тела в странах Северной и Южной Америки, Западной Европы и Австралии колеблется в пределах 30-40% от общего числа населения, а ожирением страдают от 30 до 50% жителей этих стран .
Распространенность ожирения и ассоциированных заболеваний неуклонно растет и в Российской Федерации. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (2013г) отмечено увеличение распространенности ожирения с возрастом как по критерию индекса массы тела (ИМТ), так и по величине окружности талии (ОТ) . Так, в российской популяции в возрасте 35-44 лет ожирением страдают 26,6%
Таблица 1
Глобальные факторы риска потери лет жизни с поправкой на инвалидность, DALY (адаптировано по )
1. Недоедание в детстве Высокий уровень АД
2. Высокий уровень АД Курение
3. Курение Высокий индекс массы тела
4. Загрязненная вода Недоедание в детстве
5. Высокий индекс массы тела Высокий уровень гликемии натощак
6. Алкоголь Алкоголь
7. Загрязненный воздух в квартире Загрязненный воздух в квартире
8. Высокий уровень гликемии натощак Загрязненная вода
9. Плохие санитарные условия Небезопасный секс
10. Небезопасный секс Малое потребление фруктов
11. Неоптимальное грудное вскармливание Высокое потребление соли
12. Малое потребление фруктов Загрязненность окружающей среды
13. Загрязненность окружающей среды Высокий уровень общего холестерина
14. Высокое потребление соли Низкая клубочковая фильтрация
15. Высокий уровень общего холестерина Малое потребление цельнозерновых продуктов
16. Дефицит железа Плохие санитарные условия
17. Мытье рук Низкая физическая активность
18. Малое потребление цельнозерновых продуктов Дефицит железа
19. Низкая клубочковая фильтрация Неоптимальное грудное вскармливание
20. Малое потребление овощей Малое потребление овощей
мужчин и 24,5% женщин, в возрасте 45-54 года - 31,7% мужчин и 40,9% женщин, в возрасте 55-64 лет - 35,7% и 52,1% мужчин и женщин, соответственно. Признаки абдоминального ожирения были выявлены более чем у двух третей обследованных, что отражает общемировые тенденции последних лет .
По данным эпидемиологических исследований, проведенных ГНИЦ ПМ, в последние 10 лет наблюдается двукратный рост распространенности ожирения у мужчин. Так, в 1993г ожирение выявлялось у 11,8% мужчин, а к 2013г - у 26,6% мужчин .
С распространением ожирения растет заболеваемость ассоциированными соматическими заболеваниями - сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа), артериальной гипертензией (АГ), атеросклерозом, онкологическими заболеваниями, репродуктивными нарушениями и психовегетативными расстройствами . Результаты национального наблюдательного исследования ЭССЕ свидетельствуют о том, что в течение последнего десятилетия параллельно с ростом выявления ожирения среди мужчин, в этой группе населения наблюдается увеличение распространенности АГ. Так, в 1993г АГ выявлялась у 33,7% мужчин, а к 2013г - у 41,9% мужчин. В то время как среди женщин наметилась тенденция к снижению распространенности АГ на 7,5% .
Ожирение и АГ патогенетически тесно связаны . Проблема АГ в сочетании с ожирением находится в центре внимания системы здравоохранения в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью в сравнении с общей популяцией. Ожирение является как независимым фактором риска
сердечно-сосудистых осложнений, так и возможным пусковым механизмом развития АГ .
Тревожная тенденция роста ожирения в мужской популяции отмечается уже в школьные годы. Из источника НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГАУ "НЦЗД" Минздрава России известно, что распространенность избыточной массы тела у московских школьников с 80-х годов по 2000г выросла с 6,6% до 11,5%. В 2014г распространенность избыточной массы тела среди юношей 17 лет составила 13,8%, среди девушек 17 лет - 10,1%. Пример нашей страны - отражение мировой ситуации по этому вопросу. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия . Так, по данным исследования LATE (2008г) в Финляндии среди детей 14 лет ожирение выявляют у 20% девочек и у 23% мальчиков. Можно ли считать "детское" ожирение прерогативой педиатров и эндокринологов? Ответим утвердительно, ограничиваясь временными рамками детства. Хотя известно, что впоследствии у 30-50% детей заболевание сохраняется и в зрелом периоде жизни.
Мы говорим "эпидемия", а где "переносчик"? Переносчиком стал сам субъект болезни
Традиционное понимание эпидемии пришло к нам еще с древних времен. Дошедшие до нас свидетельства об эпидемиях вирусных заболеваний (моры) в первые века н.э. и позднее всегда имели причинный инфекционный фактор. Сегодня ситуация изменилась в точности до наоборот. Увесистый вклад в смертность населения вносят не инфекционные агенты, распространяющиеся быстро от человека к человеку, поражающие одномоментно большую часть народа,
а сложившиеся поведенческие факторы, культура жизни и питания, реализующие свой потенциал "медленно, но верно" . По праву, именно стереотипы "неправильного" образа жизни являются причиной широкой распространенности ожирения и ассоциированных заболеваний.
Хорошей иллюстрацией к этим словам служат результаты крупного проекта "Глобальное бремя заболеваний, травм и факторов риска", инициированного ВОЗ в 1990г. В рамках этого исследования изучались ведущие факторы риска заболеваний и глобальное бремя болезней с оценкой показателей потери здоровья, связанной с заболеваемостью и смертностью . Наша страна также приняла участие в проекте.
Важно отметить, что за период с 2000 по 2013гг в мире произошло перераспределение факторов риска (ФР) по степени вклада в показатель потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность, DALY (табл. 1). На сегодняшний день лидируют три главных ФР утраты лет жизни с поправкой на инвалидность: АГ, курение и высокий ИМТ. В ряду "топ-20" особое место занимают и другие пищевые (малая доля фруктов и овощей, высокое потребление соли, алкоголя), поведенческие (низкая физическая активность) и метаболические факторы риска. Многие из них являются звеньями одной стратегии - многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) .
Ожирение в шкалах стратификации риска
Важнейшей задачей первичной профилактики ССЗ является выявление бессимптомных лиц с высоким риском, нуждающихся в интенсивной модификации образа жизни и, по показаниям, в медикаментозной терапии. С этой целью проводится оценка отдельных ФР и расчет суммарного сердечного риска (ССР) с помощью шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Тем не менее, данный подход эффективен далеко не всегда: большое количество первичных сердечно-сосудистых событий происходит у лиц в группах низкого и среднего риска .
Результаты крупных проспективных исследований (Framingham Heart Study, the Nurses"Health Study, the Buffalo Health Study) подтвердили взаимосвязь избыточной массы тела и ожирения с увеличением ССР. Однако большинство существующих моделей стратификации риска не включают оценку ожирения как одного из ФР, а те, в которых есть оценка степени ожирения по ИМТ, имеют свои недостатки .
В этом плане представляет интерес шкала QRISK, в которой, наряду с традиционными факторами риска, оценивается ИМТ и семейный анамнез . Результатом расчета является пожизненный риск развития инсульта/инфаркта миокарда (ИМ) (риск до 95 лет, до 60 лет). Модель не получила широкого распространения в связи с ее ограниченностью популяцией Великобритании, для которой она были создана,
и рядом выявленных недостатков. Так, шкала недооценивает риск, поскольку исследование, на основе которого она была сформирована, включало меньше конечных точек, чем Фрамингемский алгоритм. Кроме того, в шкале присутствует оценка генерализованного ожирения по критерию ИМТ - показателю, который имеет свои ограничения в гипер- и гиподи-агностике ожирения. Так, индекс непригоден для оценки ожирения у спортсменов с выраженным развитием мышечной ткани, а также в группе пациентов с абдоминальным ожирением и нормальным весом.
Таким образом, при стратификации ССР у наших пациентов мы зачастую упускаем нечто важное, а именно признаки генерализованного и абдоминального ожирения. Подтверждение этим словам можно найти в клинической практике.
К примеру, мужчина 35 лет обратился за помощью
к врачу-терапевту с жалобами на тянущие боли в пра-
вом подреберье. ИМТ составил 27 кг/м, окружность талии 100 см. Уровень АД 130 и 80 мм рт.ст. При лабораторном обследовании: ОХ - 4 ммоль/л, ЛПНП - 4,4 ммоль/л, ЛПВП - 1,1 ммоль/л, ТГ - 1,7 ммоль/л. Уровень гликемии натощак 5,6 ммоль/л, уровень инсулина натощак - 9,64 мкЕд/мл. Индекс НОМА-IR (Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance) составил 2,4 (пороговое значение для определения инсулинорезистентности более 2,77) Для установления метаболического синдрома необходимо по крайней мере 3 критерия согласно рекомендациям Международной федерации диабета . Таким образом, перед нами пациент с абдоминальным ожирением без выраженных метаболических нарушений.
Важно, что при попытке стратификации пациента в одну из групп ССР по SCORE в соответствии с полученными данными он относился к группе низкого ССР. Это означало, что в ближайшие 10 лет риск смерти от ССЗ составлял менее 1%. Риск развития ИМ/инсульта, согласно шкале QRISK, составлял 8% - до 60 лет, 30% - до 95 лет.
Таким образом, ССР мы оцениваем "здесь и сейчас", и развитие метаболических нарушений у пациента в течение года приведет к увеличению суммарного риска. В этом контексте шкала оценки ССР является динамической системой.
Правомерно ли использование риск-обусловлен-ной терапии у данного пациента? Достаточно ли дать общие рекомендации по изменению образа жизни? Этот ряд вопросов волнует каждого практикующего врача.
Забегая вперед, отметим, что наш пациент не принимал статины, не снизил массу тела и поступил к нам через 5 лет с клинической картиной впервые возникшей стенокардии.
Ожирение "на глаз": критерии оценки и прогноз
Известно, что в рутинной клинической практике, врачи с легкостью могут визуально идентифициро-
вать росто-весовые характеристики пациента. Согласно данным проведенного исследования, в 75% случаев семейные врачи верно классифицировали наличие ожирения .
Ключевой вопрос в оценке ожирения как ФР кроется в том, какие критерии ожирения (центрального/ генерализованного типа, метаболического синдрома) более ассоциированы с последующим риском сердечно-сосудистых осложнений.
ИМТ, ОТ, отношение ОТ к окружности бедер (ОТ/ ОБ), отношение ОТ к росту (ОТ/рост), индекс ожирения тела (ИОТ) - это те показатели, которые встречаются в проспективных исследованиях по изучению вклада ожирения в развитие ССЗ.
Надо отметить, что использование антропометрических критериев ожирения не представляет никакой трудности, не требует дорогостоящего оборудования и специального обучения. В связи с чем владение такого рода прогностическим маркером может стать хорошим инструментом в первичном звене здравоохранения.
Под эгидой Национального фонда сердца Австралии было проведено популяционное исследование по изучению распространенности ФР ССЗ среди женщин . В исследование было включено 4487 женщин в возрасте 20-69 лет без заболеваний сердца, СД 2 типа и инсультов в анамнезе. 10-летний ССР определяли с помощью нескольких методик: по Фрамингем-ской шкале и шкале SCORE для стран с высоким риском ССЗ. Главной целью исследования был анализ показателей центрального и генерализованного ожирения в качестве предикторов ССР у женщин. Результаты исследования показали высокий прогностический потенциал маркеров абдоминального ожирения (ОТ, ОТ/ОБ, ОТ/рост) по сравнению с ИМТ, характеризующим генерализованное ожирение. Показатели центрального ожирения обладали большей чувствительностью и специфичностью в выявлении женщин, которым уже показана медикаментозная терапия.
Схожие данные получены в популяции жителей Японии (2266 пациентов, средний возраст 57,8 лет), страдающих АГ без ИБС и СД 2 типа. Период наблюдения составил 6 лет. Оценивалась прогностическая роль абдоминального ожирения в развитии ИБС. В качестве клинических исходов в этом контексте определяли частоту развития ИМ, значительного стеноза коронарных артерий по данным коронарангио-графии и реваскуляризаций. Оказалось, что кумулятивная выживаемость у лиц с увеличенной ОТ была значительно ниже, чем у лиц без абдоминального ожирения. Авторами было показано, что ОТ является независимым предиктором ИБС у пациентов с АГ (ОР 1,3, P=0,002), в то время как для ИМТ и ОТ/ОБ таких корреляций отмечено не было .
Важные результаты были получены и у лиц пожилого возраста в клинике Мэйо . Были обследованы 7057 пациентов старше 65 лет с ИБС с целью
оценки риска смерти в период с 1980г по 2008г и корреляций с признаками абдоминального ожирения (ОТ, ОТ/ОБ). Критериями абдоминального ожирения считались ОТ более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин (согласно ATPIII); ОТ/ОБ более 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин. У лиц с нормальным ИМТ и признаками абдоминального ожирения по критериям ОТ и ОТ/ОБ выявлен самый высокий риск сердечно-сосудистой смертности (ОР 1,29; 95% ДИ 1,14-1,46 и ОР 1,29; 95% ДИ 1,12-1,50, соответственно). Более того, показатель ОТ/ОБ стал значимым предиктором смертности как у всей когорты в целом (ОР 2,14; 95% ДИ 1,93-2,38), так и у мужчин и женщин по отдельности, в то время как ОТ показал свою лучшую прогностическую ценность у мужчин (ОР 1,12; 95% ДИ 1,01-1,24). Авторы сделали вывод о необходимости проведения дополнительной оценки ожирения как ФР сердечно-сосудистой смертности.
"Оцифрованный" вклад ожирения: индекс реклас-сификации
В контексте рассмотрения ожирения как ФР ССЗ ведутся активные попытки включения оценки ожирения в шкалы стратификации риска. Для оптимальной оценки прогностической ценности новой шкалы используется метод реклассификации с расчетом индекса реклассификации (ИР). К примеру, при оценке риска по SCORE пациент относился к группе низкого риска (<1%), однако после измерения концентрации С-реактивного белка (СРБ) был переведен в категорию среднего риска (1-5%). ИР представляет собой процент случаев, в котором удалось добиться улучшения прогноза с помощью нового маркера риска .
Реклассификация анализируется в проспективных исследованиях. Считается, что если у пациента, переведенного в более высокую группу риска (реклас-сификация вверх), сердечно-сосудистый исход наступил, то реклассификация успешна. Также, если у пациента, переведенного в более низкую группу риска (реклассификация вниз), исход не наступил, реклассификация успешна. Противоположные ситуации расцениваются как примеры неудачной реклас-сификации.
К сожалению, данных по успешной реклассифи-кации пациентов при использовании оценки различных ФР недостаточно. Изучая имеющуюся литературу по этому вопросу, удалось выявить невысокий процент реклассификации при расширении оценки ССР с помощью новых биомаркеров (табл. 2).
Ineke van Dis, et al., изучали, каким образом улучшается оценка ССР при включении ожирения (ИМТ 2
>30 кг/м) и семейного анамнеза (наличие у ближайших родственников ИМ в возрасте до 70 лет) в модель оценки традиционных ФР . Для оценки 10-ти летнего риска ССЗ использовали модифицированную для Нидерландов шкалу SCORE-NL. ФР оцени-
Таблица 2
Клиническая ценность воспалительных биомаркеров в прогнозировании ССР
С - реактивный белок ACCF/AHA, NACB, ESC 5%
фибриноген ESC 1,3-3,2%
Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 ACCF/AHA, ESC 8% (у женщин)
Сокращения: ACCF/AHA - фонд американской коллегии кардиологов/Американская ассоциация сердца, NACB - Национальная академия клинической биохимии США, ESC - Европейское общество кардиологов (адаптировано по ).
Таблица 3
Относительный риск ССЗ в ближайшие 10 лет, при оценке с помощью классической модели и расширенной критерием ИМТ (адаптировано по )
Классическая модель оценки риска Классическая модель + ожирение
Мужчины 1,71 (1,38-2,12) 1,79 (1,44-2,22)
Возраст (повышение на 10 лет) 1,95 (1,69-2,25) 1,96 (1,7-2,27)
Курение 1,91 (1,57-2,32) 1,96 (1,61-2,38)
САД (увеличение на 20 мм рт.ст.) 1,49 (1,35-1,65) 1,44 (1,3-1,6)
ОХ/ХС ЛПВП 2,85 (2,11-3,86) 2,61 (1,91-3,55)
Ожирение (есть/нет) 1,52 (1,19-1,93)
вались в когорте 12 818 пациентов (53% - женщины) в возрасте 36-65 лет в рамках Dutch MORGEN project (1993-1997гг). В последующие 10 лет оценивалась частота фатальных и нефатальных ССЗ.
Результаты исследования свидетельствовали о положительной статистически значимой взаимосвязи между наличием ожирения и ССЗ, в том числе после стандартизации по традиционным факторам риска. Так, относительный риск ССЗ у пациентов, страдающих ожирением, по сравнению с пациентами с ИМТ от 18-30 кг/м2, составлял 1,52 (95% ДИ 1,191,93), что сравнимо с вкладом повышения уровня АД на 20 мм рт.ст. у этих же пациентов - ОР 1,44 (95% ДИ 1,30-1,60) (табл. 3).
Для оценки качества модели оценки риска использовали ИР, который зависит, прежде всего, от точек cut-off. Оценку производили 2 способами: по схеме 5% прироста СС риска и 10% прироста СС риска.
Использование расширенной модели оценки риска с формированием групп риска с разницей 5%
(0-5% группа, 5-10%, 10-15%, 15-20%) с включением
оценки ожирения по ИМТ более 30 кг/м, приводило к реклассификации 2,2% мужчин и 1,1% женщин с невысокой статистической значимостью. В то время как оценка риска с группировкой с разницей в 10% (0-10%, 10-20%, более 20%) приводила к рестратификации 3,8% мужчин (р=0,05) и 2,7% женщин. Таким образом, авторы сделали вывод об улучшении качества прогноза ССЗ у мужчин при включении в шкалу SCORE-NL ИМТ с целью оценки ожирения. Однако ИР у женщин не достиг статистической значимости.
Впервые было показано, что включение ожирения как ФР в классическую модель стратификации риска умеренно улучшало прогноз ССР у мужчин. Однако подобного улучшения не наблюдалось у женщин.
Авторы указывают на одно из ограничений проведенной работы - небольшое число осложнений в группе женщин в течение исследуемых 10 лет. Несмотря на то, что в исследовании участвовала достаточная выборка женщин, абсолютный риск ССЗ был очень низким. 98% женщин были отнесены к группе низкого и среднего риска (0-10%) и лишь 0,1% имели риск более 20%.
Другие исследователи демонстрируют больший вклад ожирения как ФР ССЗ по сравнению с АГ. По данным популяционного исследования в Европе (Guy-Marino Hinnouho, et al.) относительный риск развития ССЗ при наличии ожирения составил 1,89 (95% ДИ 1,51-2,37), а при наличии АГ 1,74 (95% ДИ 1,51-2,00) . У нас в стране таких широкомасштабных проспективных исследований не проводилось.
Попытки объять необъятное: вклад разных фенотипов ожирения
Группа пациентов с признаками избыточной массы тела и ожирения весьма неоднородна, и в ней можно выделить несколько подгрупп с разными метаболическими профилями ("метаболически здоровые" и "метаболически нездоровые"). По сути, метаболический профиль определяется с помощью тех или иных критериев метаболического синдрома (согласно IDF или ATPIII). Некоторые исследователи к общеизвестным критериям добавляют определение высокочувствительного СРБ в качестве дополнительного маркера системного воспаления.
Таблица 4
Взаимосвязи между совокупностью показателей ИМТ - метаболическим статусом и риском развития ССз и СД 2 типа (адаптировано по )
фенотипы Относительный риск (95% ДИ)
Риск ССЗ Риск СД 2 типа
Метаболически здоровые с нормальной массой тела 1,0 1,0
Метаболически здоровые с избыточной массой тела 1,24 (1,01-1,51) 1,56 (1,24-1,97)
Метаболически здоровые с ожирением 1,95 (1,37-2,77) 3,22 (2,3-4,51)
Метаболически нездоровые с нормальной массой тела 2,08 (1,66-2,60) 3,20 (2,49-4,10)
Метаболически нездоровые с избыточной массой тела 2,23 (1,84-2,70) 3,90 (3,16-4,82)
Метаболически нездоровые с ожирением 2,44 (1,85-3,21) 6,92 (5,43-8,81)
Типичным примером высокой распространенности "метаболически нездорового" ожирения и избыточной массы тела являются результаты исследования, проведенного в Нидерландах, в рамках практической деятельности семейных врачей . Авторы проверяли гипотезу о возможности использования маркеров ожирения в специальном отборе пациентов для оценки ССР и назначения терапии, т.к. проводить оценку всем без исключения пациентам очень трудоемкий и время-затратный процесс. Оказалось, что среди всех пациентов, кому требовалось впервые назначить антигипертензивную и гиполипидемиче-скую терапию (24% из 6673 участников), у 70% выявляли избыток массы тела или ожирение.
Известно, что метаболические изменения, обычно характерные для ожирения, встречаются далеко не у всех пациентов, страдающих ожирением. Приблизительно 10-25% лиц с ожирением, а также внушительная часть пациентов с морбидным ожирением демонстрируют отсутствие нарушений углеводного обмена и обмена липидов . Такой фенотип можно отнести к группе "метаболически здорового" ожирения.
С другой стороны, в клинической практике встречаются пациенты, имеющие нормальную массу тела, но с признаками метаболических нарушений, характерных для ожирения. Этих пациентов можно охарактеризовать как "метаболически нездоровые с нормальной массой тела" . Причем часть пациентов из этой группы имеют признаки висцерального ожирения, не отражающиеся на величине ИМТ.
Сложнее обстоит дело с нашим пациентом, представленным ранее. Эта группа лиц, у которых при оценке антропометрических показателей отмечается нормальная масса тела и абдоминальное ожирение, а в результатах биохимических исследований не обнаруживаются нарушения углеводного обмена и обмена липидов.
Хотя теория фенотипов ожирения широко обсуждается в научной среде, недостаточно данных о попу-ляционном уровне распространенности и значении каждого фенотипа в развитии ассоциированных с ожирением заболеваний (ССЗ, СД 2 типа, неалкогольная жировая болезнь печени - НАЖБП).
Механизмы, лежащие в основе формирования метаболически здорового ожирения не вполне ясны. Считается, что этот фенотип определяется циркуляцией в крови гормонов, которые поддерживают на должном уровне нормальный метаболизм . Также имеет значение локализация, гормональная активность и гистологические особенности самой жировой ткани. Результаты предыдущих исследований показали, что при метаболически здоровом ожирении выявляется короткий анамнез ожирения, низкий уровень СРБ, хорошие показатели чувствительности к инсулину, высокий уровень адипонектина, количественное преобладание подкожной жировой ткани над висцеральной.
Ранее считалось, что при "метаболически здоровом" ожирении частота неблагоприятных исходов ниже, чем у пациентов с метаболическим синдромом и нормальной массой тела. Однако, эти данные были получены в нескольких исследованиях в общей популяции США и Финляндии . В России по этому вопросу эпидемиологические данные отсутствуют.
В 2014г были опубликованы результаты крупного проспективного исследования Whitehall II study, проведенного в нескольких центрах Европы . Изучение ассоциация фенотипов ожирения с развитием ССЗ и СД 2 типа стало главной целью проекта. В 1991-93гг в исследование включили 7122 пациента (69,7% мужчин) в возрасте от 39 до 63 лет. В соответствии с показателями ИМТ и метаболического профиля, определяемого по ATP-III критериям, все пациенты были классифицированы в одну из 6 фено-типических групп: метаболически здоровые с нормальной массой тела, метаболически здоровые с избыточной массой тела, метаболически здоровое ожирение, метаболически нездоровые с нормальной массой тела, метаболически нездоровые с избыточной массой тела, метаболически нездоровое ожирение. Медиана длительности исследования составила 17,4 лет. В качестве клинических исходов определяли сердечно-сосудистую заболеваемость (ИБС, ИМ, инсульт) и развитие СД 2 типа. Каждые 5 лет проводили медицинские осмотры.
Полученные данные представляют большой практический интерес. Из всей когорты - 9,2% (657 участников) имели признаки ожирения, из них 42,5% были исходно классифицированы в группу метаболически здорового ожирения. В течение периода наблюдения было зарегистрировано 828 случаев ССЗ и 798 случаев впервые выявленного СД 2 типа. Как и следовало ожидать, в группе метаболически нездорового ожирения в сравнении с группой метаболически здорового ожирения выявлен более высокий риск развития СД 2 типа (ОР 1,98, 95% ДИ 1,39-2,83), в то время как ССР был одинаково высок при обоих фенотипах ожирения (ОР 1,23, 95% ДИ
Более того, при сопоставлении фенотипа метаболически здорового ожирения с группой метаболически здоровых с нормальным весом был выявлен высокий риск развития ССЗ (ОР 1,97, 95% ДИ 1,382,80) и трехкратное увеличение риска развития СД 2 типа (ОР 3,25, 95% ДИ 2,32-4,54). В таблице 4 отражены данные об ассоциации всех исследуемых фенотипов с риском ССЗ и СД 2 типа.
Литература
1. ВОЗ (2013г). Глобальный план действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг. (http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA66/A66_R10-ru.pdf)
2. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000; 894: 1-253.
3. de Mutsert R, den Heijer M, Rabelink TJ, et al. The Netherlands Epidemiology of Obesity (NEO) study: study design and data collection. Eur J Epidemiol 2013; 28: 513-23.
4. Balanova iuA, Kontsevaia AV, Shal"nova SA, et al. Prevalence of behavioral risk factors for cardiovascular disease in the Russian population: Results of the ESSE-RF epidemiological study. Preventive medicine 2014; 5: 42-52. Russian (Баланова Ю. А., Концевая А.В., Шальнова С. А. и др. Распространенность поведенческих факторов риска сердечнососудистых заболеваний в российской популяции по результатам исследования ЭССЕ-РФ. Профилактическая медицина 2014; 5: 42-52).
5. McLellan F. Obesity rising to alarming levels around the world. Lancet 2002; 359: 12-4.
6. Drapkina OM, diaparkina SO. Correlation of metabolic syndrome, inflammation and endothelial dysfunction. Russian Medical News 2007; 3: 67-76. Russian (Драпкина О. М., Чапаркина С. О. Взаимосвязь метаболического синдрома, асептического воспаления и дисфункции эндотелия. Российские медицинские вести 2007; 3: 67-76).
7. Lee Y indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMi: a meta-analysis. Journal of Clinical Epidemiology 2008; 61: 646-53.
8. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 365: 1415-28.
9. Meigs JB, Wilson PW, Fox CS, et al. Body mass index, metabolic syndrome, and risk of type 2 diabetes or cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2906-12.
10. Finucane MM, Stevens GA. National, regional, and global trends in body mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet 2011; 377: 557-67.
11. Cooney MT, Dudina A, D"Agostino R, et al. Cardiovascular risk estimation systems in primary prevention: do they differ? Do they make a difference? Can we see the future? Circulation 2010; 122: 300-10.
12. Ajani UA. Has the risk for coronary heart disease changed among U.S. adults? J. Am. Coll. Cardiol 2006; 48: 1177-82.
13. Akosah KO. Preventing myocardial infarction in the young adult in the first place: how do the National Cholesterol Education Panel iii guidelines perform? J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41(9); 1475-9.
14. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, et al. Screening for Cardiovascular Risk in Asymptomatic Patients. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1169-77.
15. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Performance of the QRiSK cardiovascular risk prediction algorithm in an independent UK sample of patients from general practice: a validation study. Heart 2008; 94: 34-9.
16. Meigs JB, Wilson PW, Fox CS, et al. Body mass index, metabolic syndrome, and risk of type 2 diabetes or cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2906-12.
Авторы приведенного исследования делают вывод о том, что при метаболически здоровом ожирении риск развития СД 2 типа ниже в сравнении с метаболически нездоровым ожирением. Однако риск развития ССЗ одинаково высок в обеих сравниваемых группах.
Таким образом, метаболически здоровое ожирение не является "доброкачественным" состоянием и требует от нас активных вмешательств по снижению массы тела у пациентов и жесткому контролю модифицируемых факторов риска, в том числе пищевого поведения .
Сегодня назрела необходимость активного изучения ожирения в качестве ФР хронических неинфекционных заболеваний в российской популяции. Результаты национальных исследований должны быть в последующем использованы правительственными и неправительственными организациями для определения приоритетных направлений, реализации мер по изменению сложившейся эпидемиологической ситуации по ожирению и ассоциированным заболеваниям.
17. Caccamese SM, Kolodner K, Wright SM. Comparing patient and physician perception of weight status with body mass index. Am J Med 2002; 112: 662-6.
18. Goh L, Dhaliwal S, Welborn T, et al. 2014. Anthropometric measurements of general and central obesity and the prediction of cardiovascular disease risk in women: a cross-sectional study. BMJ. 4 (2): Articel iD 004138.
19. Kyriakos Dimitriadis, Waist circumference compared with other obesity parameters as determinants of coronary artery disease in essential hypertension: a 6-year follow-up study. Hypertension Research 2016; 2: 1-5.
20. Sharma S. Normal-Weight Central Obesity and Mortality Risk in Older Adults With Coronary Artery Disease. Mayo Clin Proc. 2016; 4: 1-9.
21. Pencina MJ, D"AgostinoSr RB, D"Agostino Jr RB, et al. Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond. Stat Med 2008; 27: 157-72.
22. Krintus M. Critical appraisal of inflammatory markers in cardiovascular risk stratification. Crit Rev Clin Lab Sci, Early Online: 9 June 2014.
23. van Dis i, Kromhout D, Geleijnse JM, et al. Paternal and maternal history of myocardial infarction and 10-year cardiovascular diseases incidence in a Dutch cohort of middle-aged men and women. PLoS One 2011; 6: 28-39.
24. Hinnouhо G-M, Metabolically healthy obesity and the risk of cardiovascular disease and type 2 diabetes: the Whitehall ii cohort study. European Heart Journal Advance Access published March 26, 2014.
25. de Boer AW. Overweight can be used as a tool to guide case-finding for cardiovascular risk assessment. Family Practice, 2015; 32(6): 646-51.
26. Sims EA. Are there persons who are obese, but metabolically healthy? Metabolism 2011; 50: 1499-504.
27. Wildman RP. Body Size Phenotypes and inflammation in the Women"s Health initiative Observational Study. Obesity (2011) doi:10.1038/oby.2010.332
28. Bluher M. The distinction of metabolically "healthy" from "unhealthy" obese individuals. Curr Opin Lipidol 2010; 21: 38-43.
29. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, et al. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Arch intern Med 2008; 168: 1617-24.
30. Pajunen P. Metabolically healthy and unhealthy obesity phenotypes in the general population: the FiN-D2D Survey. BMC Public Health 2011, 11: 754.
31. Khana i, et al. Burden of subclinical cardiovascular disease in "metabolically benign" and "at-risk" overweight and obese women: The Study of Women"s Health Across the Nation (SWAN), Atherosclerosis 2011; 217: 179-86.
32. Drapkina OM, Shepel" RN. Low sodium diet: pros and cons. Ration Pharmacother Cardiol 2015; 11(2): 190-5. Russian (Драпкина О.М., Шепель Р.Н. Диета с низким содержанием поваренной соли: за и против. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11(2): 190-5).
Сегодня мы поговорим с Вами об одном из главных факторов риска развития артериальной гипертонии – избыточной массе тела. Если в организме накапливается слишком много жира, человек начинает страдать от избыточного веса. Количество тучных людей растет с каждым годом. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время самой «тучной» нацией в мире признаны американцы, которые рассматривают создавшуюся ситуацию как национальное бедствие. В нашей стране избыточную массу тела имеет около половины населения. По данным эпидемиологического исследования в России 10-20% мужчин и 40% женщин трудоспособного возраста в городах имеют уже клиническую форму избыточной массы тела – ожирение. Ожирение возникает при высокой степени избыточной массы тела, когда начинает выявляться определенная клиническая картина с характерными жалобами и симптоматикой.
Проблема избыточной массы тела важна в первую очередь потому, что с ней связан повышенный риск высокого артериального давления, мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др. Имеются четкие медицинские доказательства, что нормализация массы тела ведет к снижению артериального давления, а это в свою очередь уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Ожирение – это болезнь обмена веществ. Это – расстройство энергетического обмена, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энергозатраты человека.
В большинстве случаев причиной этому служит малоподвижный образ жизни современного человека, а также его неправильное питание . Но могут иметь значение и нарушения обмена веществ, состояние нервной и эндокринной систем.
В развитии ожирения принимают участие ряд факторов, которые вызывают существенные изменения в регулировании инстинкта пищевого поведения. Дело в том, что чувство голода (аппетит) досталось человечеству от его предков в виде одного из основных биологических инстинктов. В процессе борьбы за существование преимущество получали те люди, которые имели повышенный аппетит. Таким образом, в процессе эволюционного развития это качество передавалось по наследству и закреплялось в потомстве. Теперь же «повышенный аппетит» потерял свой биологический смысл, а в связи с ростом производства рафинированных продуктов потребления он стал врагом человека, «виновником» его систематического или несистематического переедания. Регулируя свой режим питания только лишь аппетитом, современный человек нарушает принципы разумного питания, подвергая тем самым свой организм не только развитию ожирения, но и многих других болезней «обмена веществ: атеросклероза, подагры, диабета, желчекаменной и мочекаменной болезней и др.
К сожалению, чаще всего встречаются смешанные случаи, когда у больного имеется сочетание двух, трех и более патологий: например, ожирение и артериальная гипертония; ожирение, ИБС и желчекаменная болезнь. Но ожирение присутствует при них как самая весомая и неотъемлемая часть.
Многие недооценивают вредные последствия ожирения, особенно те люди, которые не страдают соответствующими комплексами и чувствуют себя при большой массе тела почти комфортно. Они глубоко заблуждаются, и это мешает им своевременно предпринимать действенные меры для сохранения нормальной массы тела.
Какие органы и системы поражаются при ожирении?
Ожирение нарушает жизнедеятельность всех органов и систем.
- Раньше и чаще всего (80%) при ожирении страдает сердечно-сосудистая система . Поражение сердца и сосудов связаны с жировой инфильтрацией сосудистой стенки, отложением жира в области «оболочек» сердца, а также смещением сердца («поперечное положение») в результате высокого стояния диафрагмы. Дистрофические изменения в миокарде и атеросклеротический процесс приводят к выраженному снижению сократительной способности миокарда. С другой стороны – разрастание жировой ткани приводит к повышению сопротивления в сосудистом русле, накапливанию жидкости в сосудах, что и является причиной повышения артериального давления.
- Нарушается функция дыхания: снижается вентиляция легких за счет уменьшения их жизненной и дыхательной емкости, что приводит к вторичным воспалительным процессам в различных отделах дыхательной системы (ларингиты, трахеиты, бронхиты, эмфиземы легких, пневмонии, пневмосклероз).
- На всех уровнях страдает система пищеварения : происходит растяжение и опущение желудка, нарушается моторика кишечника, развиваются венозные застои вплоть до геморроя, нарушаются функции поджелудочной железы и печени, усугубляющие имеющиеся нарушения инсулинового и жирового обменов и т.д. Более 40% тучных женщин страдают хроническими «каменными» и «бескаменными» холециститами.
- Болезни почек и мочевыводящей системы при ожирении обусловлены нарушениями водно-солевого обмена. У больных ожирением довольно часто появляются признаки задержки жидкости в организме и скрытые отеки. С повышением артериального давления состояние почек ухудшается.
Из-за большой массы тела страдает связочный и опорно-двигательный аппараты, наблюдаются определенные сдвиги и в состоянии желез внутренней секреции (щитовидной, половых, околощитовидных) и многое другое.
Различают два типа ожирения – по мужскому (яблоко) и женскому (груша) типу. Ожирение по мужскому типу характеризуется отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища. Данный вид чаще приводит к таким осложнениям как повышение уровня липидов и сахара крови и к артериальной гипертонии. Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень). Для него больше характерно изменения в области опорно-двигательного аппарата.
Мужской тип ожирения относится к брюшному наиболее неблагоприятному типу. Установить его можно путем соотношения окружности талии к окружности бедер. Риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает при соотношении у женщин более 0,8, у мужчин – более 1.
Можно ориентироваться только по окружности талии. Для этого нужно просто взять сантиметровую ленту и измерить ее объем. Если он более 80 см у женщин и более 94 – у мужчин, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний повышен. При окружности талии у женщин более 88 см, а у мужчин – 102 см риск очень высокий!
Обязательно нужно определиться, есть ли у Вас лишний вес? Из-за того, что все люди сложены по-разному, не существует такого понятия, как идеальный вес для всех. Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и идеальная. Нормальная – средняя масса тела, которая наиболее часто встречается в определенной группе населения. Для каждой такой группы существует своя средняя нормальная масса тела. Идеальная масса тела – это та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и с наибольшим здоровьем.
Для того чтобы проверить, укладывается ли Ваш вес в оптимальные рамки, необходимо подсчитать индекс массы тела (ИМТ) по формуле:
ИМТ = масса тела в кг: рост 2 в м
Если Ваш ИМТ:
- ниже 18,5: Вам бы не помешало набрать несколько килограммов
- от 20 до 25: поздравляем, Ваш вес в оптимальных рамках
- от 25 до 30: Вам бы не помешало сбросить несколько килограммов
- свыше 30: Вам необходимо сбросить вес, чтобы уложиться в промежуток от 25 до 30
Если по предложенным ранее формуле и схеме Вы определили у себя ожирение, нужно серьезно и вплотную заняться решением этой проблемы.
Похудеть можно за счет:
- Повышения уровня энергетических затрат вследствие увеличения физической активности;
- Сокращения количества и калорийности потребляемой пищи.
Нужно сделать так, чтобы организм затрачивал больше энергии, чем он получает с пищей.
Более подробно о физической активности мы поговорим на одном из наших последующих занятий. Главное, что необходимо предпринять в этом плане, это стать более активными в повседневной жизни, например, пройтись на работу или в магазин пешком вместо того, чтобы ехать на машине, подняться на нужный этаж по лестнице, а не на лифте и т.д. Можно попробовать новые виды физической активности, например, плавание, танцы, бадминтон или теннис. Повышение физической активности дает наибольший расход калорий, поступающих в организм с пищей. Шансы снизить вес и поддерживать его будут намного больше, если заниматься умеренной физической активностью. В конечном итоге, большинство людей с ожирением, ведущих неподвижный образ жизни, получают удовольствие от ходьбы. И целесообразнее заниматься физическими упражнениями не столько интенсивно, сколько более длительно по времени, т.к. занятия физической активностью только при продолжительности более 30 минут приводят к использованию жира как источника энергии.
Одна из ведущих ролей в лечении ожирения при артериальной гипертонии отводится диетотерапии.
Основные общие принципы составления диеты при ожирении:
- Резкое ограничение легкоусвояемых углеводов
- Ограничение жира животного происхождения
- Ограничение крахмалсодержащих продуктов
- Достаточное (250- 300 грамм) потребление белковых продуктов
- Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме).
- Ограничение поваренной соли
- Ограничение острых закусок, соусов, пряностей,
- Частое употребление пищи (до 4-5 раз в день)
- Использование так называемых “зигзагов” в питании (разгрузочные дни)
Предлагаем Вашему вниманию необходимый набор продуктов на 1800 ккал
- Мясо, рыба – до 200 г
- Яйца – 0,5 штук
- Молочные продукты (творог) – до 100г
- Хлеб, хлебобулочные изделия: – до 150 г черного хлеба в день (гарниры из круп и макаронных изделий, картофеля можно вместо хлеба)
- Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени – без ограничения
- Фрукты, ягоды в сыром виде или компотов без сахара – до 400 г
- Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр – до 25 г
- Масло сливочное, лучше маргарин, масло растительное – до 20 г
- Напитки: чай, кофе некрепкий, соки, минеральная вода – до 5 стаканов
- Поваренная соль – до 5 г.
Не надо начинать лечение ожирения с очень строгих диет и разгрузок. Лучше начать с 1500-1800 ккал, затем снизить до 1000 ккал, путем постепенного исключения из рациона наборов продуктов с более высокой калорийностью, заменяя их более низкими по калорийности продуктами. Не нужно добиваться быстрой потери массы тела, более 2- 4 кг в месяц для мужчин и 1- 2 кг в месяц для женщин, это вредно для организма. Снижение веса должно быть постепенным и медленным. Первоначальной целью должна быть потеря 10% от исходной массы тела за 6 месяцев и уменьшение окружности талии на 4 см.
В рационе больным с артериальной гипертонией должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага, чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще большее ограничение поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни.
Из наиболее часто применяемых низкокалорийных диет следует выделить следующие:
Диета 1 (1200-1500 ккал):
- Завтрак: 100 г отварного мяса, капуста, салат.
- Обед: 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко.
- Ужин: 50 г нежирного сыра + 1 яйцо.
- На ночь - фрукты.
Диета 2 (1000-1200 ккал):
- Завтрак: 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара.
- Обед: 2 яйца всмятку, 1 чашка кофе, кусочек черного хлеба.
- Ужин: 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара.
«Модные» диеты бывают очень разные. К их выбору нужно подходить осторожно и критично! И применять с учетом калорийности только положенное для каждой диеты время. Так, диету 1 можно применять достаточно долго – 1-2 месяца, а диету 2, как более ограниченную по калорийности, только 1-2 недели.
Крайним вариантом диеты являются разгрузочные дни. Их можно применять 1-2 раза в неделю и только на фоне сбалансированных рационов в 1200-1800 ккал.
Запомните! Для проведения разгрузочных дней имеется много противопоказаний, их можно применять только после консультации с врачом.
К сведению. Существуют и другие методы лечения ожирения при артериальной гипертонии:
- Аутотренинг
- Лекарственная терапия
- Хирургическое лечение
Ожирение - фактор риска
Есть ли у Вас избыточный вес?
Прежде всего нужно решить, нормальный у Вас вес или избыточный. Для этого необходимо рассчитать Ваш Индекс Массы Тела , сокращенно ИМТ.
Это очень просто сделать самим:
1. Измерьте и запишите Ваш вес в килограммах
2. Измерьте и запишите Ваш рост в метрах
3. Показатель Вашей массы тела в килограммах разделите на показатель Вашего роста в метрах, возведенный в квадрат.
Таким образом,
ИМТ=вес(кг) / [рост(м)] 2
Например,
Ваш вес -102 кг,
Рост -1.68 м (168 см),
следовательно,
Ваш ИМТ = 102: (1.68 х 1.68) = 36
Окружность талии Если расчет индекса массы тела показался вам сложным, то можно использовать более простой показатель - Окружность Талии (ОТ). Ее измеряют под нижним краем ребер над пупком. Женщинам с ОТ менее 88 см и мужчинам с ОТ менее 102 см не о чем беспокоиться. Более высокие показатели - серьезный повод задуматься о своем здоровье.
В соответствии с полученным ИМТ можно оценить степень риска развития сопутствующих заболеваний (сахарный диабет , атеросклероз, артериальная гипертония и ряд других, не менее серьезных болезней) по следующей таблице:
|
Классификация |
ИМТ |
Риск для здоровья |
Что делать |
|
Дефицит массы тела |
Менее 18.5 |
Отсутствует |
|
|
Норма |
18.5 - 24.9 |
Отсутствует |
|
|
Избыток массы тела |
25.0 - 29.9 |
Повышенный |
снижение массы тела |
|
Ожирение |
30.0 - 34.9 |
Высокий |
снижение массы тела |
|
35.0 - 39.9 |
Очень высокий |
||
|
Резко выраженное ожирение |
Более 40 |
Чрезвычайно высокий |
Необходимо немедленное снижение массы тела |
Обратите внимание: показатели ИМТ > 30 свидетельствуют о наличии ожирения, представляющего серьезную угрозу здоровью. В этом случае Вам следует незамедлительно обратиться к врачу с целью разработки индивидуальной программы по снижению веса.
Сопутствующие ожирению заболевания и факторы риска
У многих лиц с ожирением имеется нарушение функции инсулина и углеводного обмена, а также обмена холестерина и триглицеридов. Все эти сопутствующие состояния являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, и их выраженность нарастает с увеличением ИМТ (см. таблицу).
Относительный риск заболеваний, часто сопутствующих ожирению
|
Резко повышен |
Умеренно повышен |
Слегка повышен |
|
Сахарный диабет 2 типа |
Ишемическая болезнь сердца |
Рак (молочной железы у женщин в постменопаузе, эндометрия, толстой кишки) |
|
Заболевания желчного пузыря |
Артериальная гипертензия |
Гормональные нарушения репродуктивной функции |
|
Гиперлипидемия |
Остеоартроз (коленных суставов) |
Синдром поликистозных яичников |
|
Инсулинорезистентность |
Гиперурикемия/подагра |
Бесплодие |
|
Одышка |
Боли в пояснице, вызванные ожирением |
|
|
Синдром апноэ во сне |
Повышенный анестезиологический риск |
|
|
Патология плода, обусловленная ожирением у матери |
Например, у лиц с ожирением относительный риск сахарного диабета 2 типа утраивается по сравнению с риском в популяции в целом. Точно также у лиц с ожирением удваивается или утраивается риск ишемической болезни сердца.
Ожирение часто сопровождается развитием:
? сахарного диабета 2 типа
? нарушения толерантности к глюкозе
? повышенному уровню инсулина и холестерина
? артериальной гипертензии
Ожирение - независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Масса тела - лучший прогностический фактор развития ишемической болезни сердца, чем артериальное давление, курение или повышение сахара в крови. Более того, ожирение увеличивает риск других форм патологии, в том числе, некоторых видов рака, заболеваний пищеварительной системы, органов дыхания и суставов.
Ожирение значительно ухудшает качество жизни. Многие пациенты с ожирением страдают от болей, ограничения подвижности, имеют низкую самооценку, депрессию, эмоциональный дистресс и другие психологические проблемы, обусловленные предубеждением, дискриминацией и изоляцией, существующим по отношению к ним в обществе.