Стратификация риска у больных аг. Стратификация риска. Риск-лечение Стратификация групп риска развития сердечно сосудистых заболеваний

Центральная нервная система

Почки

Сердце

А к чему приводит повышение АД?

Катехоламины и ангиотензин II вызывают гипертрофию стенок артерий и миокарда (ремодуляция сердечно-сосудистой системы ). Гипертрофированному миокарду не хватает кислорода (относительная коронарная недостаточность), происходит его хроническая ишемия, что стимулирует рост соединительной ткани и приводит к диффузному кардиосклерозу (необратим).

Длительный спазм почечных сосудов заканчивается их гиалинозом и артериолосклерозом (также необратим), что ведет к развитию первично сморщенной почки и, далее, к ХПН (происходит трансформация первичной АГ во вторичную – почечную).

В ЦНС наблюдается хроническая цереброваскулярная недостаточность, которая вызывает энцефалопатию.

Без изменения (приостановления) ремодуляции сердечно-сосудистой системы (хотя бы гипертрофии миокарда) лечение АГ не может быть признано эффективным даже если оно удерживает АД на одном уровне.

Классификация АД (ВОЗ и МОАГ, 1999, IV съезд кардиологов РБ, 2000):

Категории	САД мм рт. ст.	ДАД мм рт. ст.
Оптимальное	< 120	< 80 (до 60)
Нормальное АД	< 130	< 85
Высокое нормальное АД	< 130-139	< 85-89
Артериальная гипертензия:
Степень I (мягкая)	140-159	90-99
Подгруппа пограничная	140-149	90-94
Степень II (умеренная)	160-179	100-109
Степень III (тяжелая)	> 180	> 110
Изолированная систолическая гипертензия	> 140	< 90
Подгруппа пограничная	140-149	< 90

Примечания:

при различных САД и ДАД ориентируются на более высокое значение;

на фоне гипотензивной терапии степень АГ повышается на 1 уровень.

Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у данного пациента в ближайшие 10 лет составляет:

риск 1: до 15%;

риск 2: 15-20%

риск 3: 20-30%

риск 4: более 30%.

Определение степени риска:

Факторы, влияющие на прогноз:

1) факторы риска;

2) поражение органов-мишеней (ПОМ);

3) ассоциированные клинические состояния (АКС).

I. Факторы, риска:

1. Используемые для стратификации риска при АГ:

уровни САД и ДАД (степени 1-3);

возраст: мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет;

курение;

общий холестерол > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл);

СД (сразу риск 4);

семейный анамнез раннего (до 55 лет для мужчин, до 65 лет для женщин) развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз:

сниженный холестерин ЛПВП;

повышений холестерин ЛПНП;

микроальбуминурия при СД;

нарушение толерантности к глюкозе;

ожирение;

малоподвижный образ жизни;

повышенный уровень фибриногена;

социально-экономические факторы высокого риска;

этническая группа высокого риска;

географический регион высокого риска.

II. Поражение органов-мишеней:

гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ);

протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы (1,2-2,0 мг/дл);

ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта);

генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки, кровоизлияния.

III. Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния:

Цереброваскулярные заболевания:

ишемический инсульт;

геморрагический инсульт;

транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

инфаркт миокарда;

стенокардия;

реваскуляризация коронарных артерий (например, после АКШ, баллонной ангиопластики);

застойная сердечная недостаточность.

Заболевания сосудов:

расслаивающая аневризма аорты;

поражение периферических артерий (клинически);

гипертоническая ретинопатия III-IV стадии – геморрагический и экссудативный отек соска зрительного нерва.

Заболевания почек:

диабетическая нефропатия;

почечная недостаточность;

клубочковая гиперфильтрация (>130 мл/мин);

креатинин плазмы > 0,11 ммоль/л (> 2,0 мг/дл);

микроальбуминурия (30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин), протеинурия.

Айгунов Ш.С. Результаты хирургического лечения аневризмы брюшной аорты у больных 70 лет и старше: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004; 136-138.
Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Тактика хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артериальных бассейнов. Хирургия 2007; 3: 60-64.
Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. М 1982; 137-139.
Дмитриева Ю.С. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с пороками клапана сердца и дилатацией левого желудочка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М2011; 10-14.
Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Казаков А.Ю. Хирургическая тактика у больных с аневризмой брюшной аорты и ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосуд хир 2008; 2: 30-35.
Красников М.П. Оценка хирургического риска при одномоментных операциях протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2013; 30.
Лисицкий Д.А. Миниинвазивная реконструктивная хирургия множественных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2007; 32.
Олими Ш. Прогнозирование операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2009; 42-44.
Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Всероссийское научное общество кардиологов М 2011; 6.
Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2002; 9: 57-61.
Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2002; 10: 60-69.
Флетчер З., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. М 1998; 120-140.
Brooks M.J., Sutton R., Sarin S. Comparison of Surgical Risk Score. POSSUM and P-POSSUM in higher-risk surgical patients. Br J Surg 2005; 92: 10: 1288-1292.
Campillo-Sotto A., Flores-Pastor В., Soria-Aledo V., Cande-Arenas M. et al. The POSSUM scoring system: an instrument for measuring quality in surgical patients. Cir Esp 2006; 80: 6: 395-399.
Nayloi C.D., Slaughter P.M. Outcomes of Coronary Artery Surgery in Ontario. Cardiovascular Health and services in Ontario (Institute for Clinical Evaluative Sciences 1999; 10: 39-45.
Cullen D. et al. Therapeutic Intervention Scoring System. A method for quantitative comparison of patient care. Crit Care Med 1974; 2: 57.
Dickie H., Vedio A., Dundas R. et al. Relationship between TISS and ICU cosl. Intensive Care Med 1998; 24: 1009.
Oakes G.H., Feindel Ch., Purdham D., Tu J.V., Wang J., Kingsbury K. Report on adult cardiac surgery in Ontario 2012; 3-20.
Knaus W., Zimmerman J., Wagner D. et al. APACHE acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system. Crit Care Med 1981; 9: 951.
Knaus W., Drapper E., Wagner D. et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818.
Knaus W., Douglas P., Wagner D. et al. The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults/Chest 1991; 100: 1619-1636.
Knee A., Cullen D. Therapeutic Intervention Scoring System: Update, 1983. Crit Care Med 1983; 11: 1.
Lemeshow S., Teres D., Pastodes J. et al. A method for predicting survival and mortality of ICU patients using objectively derived weights. Crit Care Med 1985; 13: 519.
Lemeshow S., Teres D., Avrunin J. et al. Refining intensive care unit outcome prediction by using changing probabilities of mortality. Crit Care Med 1988; 16: 470.
Lemeshow S., Klar J., Teres D. et al. Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 and 72 hours: A prospective multicenter study. Crit Care Med1994; 3: 22: 1351-1358.
Mirsad Kocila et al. Assessment of the initial and modified Parsonnet score in mortality prediction of the patients operated in the Serajevo heart center. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences 2010; 10: 2: 165-168.
Michael Walker, Maureen Hazel, Nadeem Esmail. A comporative Analysis of Mortality Rates Associated with coronary Artery Bypass Graft (CABG) Surgery in Ontario and Select US States. Studies in health care Policy (FRASER INSTITUTE) 2009; 6.
Midwinter M.J., Tytherleigh M., Ashley S. Estimation of mortality and Morbidity risk in vascular surgery using POSSUM and the Portsmouth predictor equation. B 1999; 86: 4: 471-474.
Nashef S.A., Roques F., Michel P. et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur Cardiothorac Surg 1999; 16: 9-13.
Nilsson J., Algotsson L., Hoglund P. et al. Comparison of 19 pre-operative risk stratification models in open-heart surgery. Eur Heart J 2006; 27: 7: 867-874.
Prytherch D.R., Ridler B.M.F., Ashley S. Audit Research Committee of the Vascular Society of Great Britain and Ireland. Risk-adjusted predictive models of mortality after index arterial operations using a minimal data set. Br J Surg 2005; 92: 6: 714-718.
Spencer Gary, Wang J., Donovan L., Jack V. Tu. Report on Coronary Artery Bypass Surgery in Ontario, Fiscal Years 2005/06 and 2006/07. Institute for Clinical Evaluative Sciences 2008; 2-10.
Teres D., Lemeshow S., Avrunin J. et al. Validation of the mortality prediction model for ICU patients. Crit Care Med 1987; 15: 208.

Существуют две шкалы оценки риска ССЗ – шкала, основанная на результатах Фрамингемского исследования, которая позволяет рассчитать 10-летний риск возникновения основных коронарных событий (смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда) и шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая даёт возможность определить 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий. Шкала SCORE предназначена для определения стратегии первичной профилактики среди пациентов европейской популяции. Она учитывает риск не только ИБС, но и всех сердечно-сосудистых событий, принимая во внимание коронарные и некоронарные факторы риска.

Для оценки риска развития ССЗ наиболее оптимально использовать шкалу SCORE, которая приводится в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ .

Система оценки риска SCORE

Все указанные показатели этой системы были рассчитаны на основании данных 12 европейских эпидемиологических исследований. Система представлена двумя таблицами для расчёта риска в странах с низким и высоким его уровнем. Помимо цветового деления по уровню риска, каждая клетка графика содержит число для более точной количественной оценки риска. В качестве показателя риска выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. За высокий риск принята цифра 5% и более.

Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ (Европейские рекомендации 2003 г.) :

Пациенты с проявлениями коронарного, периферического или церебрального атеросклероза.
Пациенты без симптомов ССЗ, но с высоким уровнем риска развития фатальных сосудистых событий из-за:
- сочетания нескольких факторов риска (вероятность развития фатальных сосудистых событий в ближайшие 10 лет ≥ 5%)
- значительно выраженных одиночных факторов риска (ОХС ≥ 8 ммоль/л, ХС ЛНП ≥ 6 ммоль/л)
- АД ≥ 180/110 мм рт. ст.
- сахарного диабета 2 типа или 1 типа с микроальбуминурией.
Близкие родственники пациентов с ранним развитием ССЗ.

Ниже представлены цветные таблицы для расчёта риска ССЗ. В них учитывается пол пациента, возраст, уровень общего холестерина, АД, курение. Зелёным цветом отмечен низкий риск, темно-коричневым – высокий (табл. 3).

Таблица 3. Таблица 10-летнего фатального риска ССЗ (Европейское общество кардиологов, 2003 (12 Европейских когорт, включая Россию))

Следует отметить, что риск ССЗ, рассчитанный по SCORE, может быть занижен при:

Обследовании пожилого пациента
Доклиническом атеросклерозе
Неблагоприятной наследственности
Снижении ХС ЛВП, повышении ТГ, СРБ, apoB/Lp(a)
Ожирении и гиподинамии.

Критерии, на основании которых определяют выраженность риска ССЗ

: наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, перенесённая операция коронарного шунтирования или транслюминальная коронарная ангиопластика, документированная клинически значимая ишемия миокарда). К высокому риску также относятся наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с заболеваниями, эквивалентными по степени риска ИБС: периферический атеросклероз нижних конечностей, аневризма аорты, атеросклероз сонных артерий (транзиторная ишемическая атака или инсульт вследствие поражения сонных артерий или сужение просвета сонной артерии>50%), сахарный диабет. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10 лет > 20%.

: наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет 10-20%.

наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет <10%.

: 0-1 фактор риска. Оценка риска ИБС в данной группе не обязательна.

Основными факторами риска, которые влияют на целевые уровни ХС ЛНП, являются (NCEP ATP III) :

Курение сигарет
Гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.) или гипотензивная терапия
Низкий уровень ХС ЛВП (<40 мг/дл)
Раннее развитие ИБС в семейном анамнезе (1 степень родства; до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин)
Возраст (мужчины более 45 лет, женщины более 55 лет)

Следует отметить, что в настоящее время общепризнанными являются и так называемые новые липидные и нелипидные факторы риска:

Триглицериды
Ремнанты липопротеинов
Липопротеид (а)
Малые частицы ЛНП
Подтипы ЛВП
Аполипопротеины: В и А-I
Отношение: ХС ЛНП/ХС ЛВП

Гомоцистеин
Тромбогенные/антитромбогенные факторы (тромбоциты и факторы свертывания, фибриноген, активированный фактор VII, ингибитор активации плазминогена-1, тканевой активатор плазминогена, фактор Виллебранда, фактор V Leiden, протеин С, антитромбин III)
Факторы воспаления
Повышение уровня глюкозы натощак

Уровень ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП также может использоваться для определения риска ССЗ (таблица 4).

Таблица 4. Определение риска ССЗ на основании липидного профиляХС ЛНП (ммоль/л)

Рисунок 8. Тактика ведения пациентов без клинических проявлений ИБС и других ССЗ, основанная на расчёте категории риска

Таким образом, расчёт риска для конкретного больного должен производиться во всех случаях. Соответственно, рекомендации и тактика лечения должны разрабатываться с обязательным учётом риска, так как данный подход позволяет снизить вероятность возникновения ССЗ и их осложнений.

Список литературы

EUROPEAN GUIDELINES ON CVD PREVENTION Third joint European societies’ task force on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003
NCEP ATPIII:JAMA, May 16, 2001, 285(19), p.2486-97

Под термином "артериальная гипертензия ", "артериальная гипертония " понимается синдром повышения артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях.

Следует подчеркнуть, что смысловой разницы в терминах "гипертония " и "гипертензия " практически нет. Как следует из этимологии, hyper - от греч. над, сверх - приставка, указывающая на превышение нормы; tensio - от лат. - напряжение; tonos - от греч. - напряжение. Таким образом, термины "гипертензия" и "гипертония" по сути дела обозначают одно и то же - "сверхнапряжение".

Исторически (со времён Г.Ф. Ланга) сложилось так, что в России используется термин "гипертоническая болезнь" и соответственно "артериальная гипертония", в зарубежной литературе применяется термин "артериальная гипертензия ".

Под гипертонической болезнью (ГБ) принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение Артериального давления (АД) обусловлено известными, во многих случаях устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии") (Рекомендации ВНОК, 2004).

Классификация артериальной гипертензии

I. Стадии гипертонической болезни:

Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях".
Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких "органов-мишеней".
Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

II. Степени артериальной гипертензии:

Степени артериальной гипертензии (уровни Артериального давления (АД)) представлены в таблице № 1. Если значения систолического Артериального давления (АД) и диастолического Артериального давления (АД) попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии (АГ). Наиболее точно степень Артериальной гипертензии (АГ) может быть установлена в случае впервые диагностированной Артериальной гипертензии (АГ) и у пациентов, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Таблица №1. Определение и классификация уровней Артериального давления (АД) (мм рт.ст.)

Представлена классификация до 2017 года и после 2017 года (в скобках)

Категории артериального давления (АД)	Систолическое артериальное давление (АД)	Диастолическое артериальное давление (АД)
Оптимальное артериальное давление	< 120	< 80
Нормальное артериальное давление	120-129 (< 120* )	80-84 (< 80* )
Высокое нормальное артериальное давление	130-139 (120-129* )	85-89 (< 80* )
АГ 1-й степени тяжести (мягкая)	140-159 (130-139* )	90-99 (80-89* )
АГ 2-й степени тяжести (умеренная)	160-179 (140-159* )	100-109 (90-99* )
АГ 3-й степени тяжести (тяжелая)	>= 180 (>= 160* )	>= 110 (>= 100* )
Изолированная систолическая гипертензия	>= 140

* - новая классификация степени АГ от 2017 года (ACC/AHA Hypertension Guidelines).

III. Критерии стратификации риска больных АГ:

I. Факторы риска:

а) Основные:
- мужчины > 55 лет - женщины > 65 лет
- курение.

б) Дислипидемия
ОХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
ХСЛПНП > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл)
ХСЛПВП

в) (у женщин

г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин

д) С-реактивный белок :
> 1 мг/дл)

е) :

- Малоподвижный образ жизни
- Повышение фибриногена

ж) Сахарный диабет :
- Глюкоза крови натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл)
- Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг/дл)

II. Поражение органов-мишеней (гипертоническая болезнь 2 стадии):

а) Гипертрофия левого желудочка :
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;
Корнелльское произведение > 2440 мм х мс;
ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин
Rg-графия грудной клетки - кардио-торакальный индекс>50%

б) (толщина слоя интима-медия сонной артерии >

в)

г) Микроальбуминурия : 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и >

III. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (гипертоническая болезнь 3 стадии)

а) Основные :
- мужчины > 55 лет - женщины > 65 лет
- курение

б) Дислипидемия:
ОХС > 6,5 ммоль/л (> 250 мг/дл)
или ХСЛПНП > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл)
или ХСЛПВП

в) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин

г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин

д) С-реактивный белок :
> 1 мг/дл)

е) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с Артериальной гипертензией (АГ) :
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Малоподвижный образ жизни
- Повышение фибриногена

ж) Гипертрофия левого желудочка
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;
Корнелльское произведение > 2440 мм х мс;
ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин
Rg-графия грудной клетки - кардио-торакальный индекс>50%

з) УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки

и) Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

к) Микроальбуминурия : 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

л) Церебро-васкулярное заболевание :
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Преходящее нарушение мозгового кровообращения

м) Заболевание сердца :
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Застойная сердечная недостаточность

н) Заболевание почек :
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (> 5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (> 1,4 мг/дл) для женщин
Протеинурия (>300 мг/сут)

о) Заболевание периферических артерий:
Расслаивающая аневризма аорты
Симптомное поражение периферических артерий

п) Гипертоническая ретинопатия:
Кровоизлияния или экссудаты
Отек соска зрительного нерва

Таблица №3. Стратификация риска больных с Артериальной гипертензией (АГ)

Сокращения в таблице ниже:
НР - низкий риск,
УР - умеренный риск,
ВС - высокий риск.

Сокращения в таблице выше:
НР - низкий риск артериальной гипертензии,
УР - умеренный риск артериальной гипертензии,
ВС - высокий риск артериальной гипертензии.

Стратификацию риска часто используют для оценки риска и помощи в принятии решений. Этот подход обычно базируется на данных статистических моделей, которые выявляют прогностические факторы, и объединяет их в различные системы оценки риска для помощи врачам в принятии решений. В последние годы появилось множество систем расчета риска для быстрой оценки состояния пациента.

Например, система расчета риска TIMI для пациентов с нестабильной стенокардией (ПС) или без подъема ST использует 7 доступных показателей для определения риска смерчи и ишемических событий. Диапазон риска варьирует В зависимости от количества обнаруженных ФР: от 5% (наличие 0-1 фактора) до 41% (наличие 6-7 факторов).

В исследованиях , посвященных стратификации риска, важно рассматривать вопрос О возможности применения тех же самых подходов и систем для расчета риска но отношению к определенно популяции, если на практике их применяют только у пациентов. Прогностические показатели следует выбирать независимо от конечных результатов. Конечные результаты (исходы) и временные параметры должны быть доступны.

Понятным должна быть и сама идея стратификации. Необходимо, чтобы увеличение точности в оценке риска имело положительные последствия, т.к. отсутствие пользы аналогично назначению обследований, не имеющих значения для терапии.

Парадокс риск-лечение . В некоторых исследованиях наблюдался парадокс «риск-лечение», иными словами, больным с более высоким риском существенно реже проводили вмешательства, которые должны были стать успешными. Это пример парадоксального подхода, т.к. больные из группы высокого риска могли бы получить наибольшую пользу от вмешательства, направленного на снижение риска. Это вытекает из соображения, что относительное снижение риска одинаково в группах с исходно разным риском.

При оценке эффекта вмешательства необходимо уделить дополнительное внимание конечным результатам исследования и периоду времени, в течение которого проводилось наблюдение. В статьях, посвященных больным ССЗ, акцент часто делается только на сердечнососудистые события, в т.ч. сердечно-сосудистую смерть. Однако больший интерес представляет общая смертность от всех причин.

Если вмешательство предупреждает сердечно-сосудистую смерть, но приводит к смерти от других причин, то для пациента такое вмешательство не имеет ценности. Это особенно важно для больных пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания с конкурирующим риском. Более того, перспектива снижения смертности в ближайшем будущем после хирургического вмешательства может не иметь ценности для пациента, если сопутствующие заболевания или осложнения существенно снизят КЖ па этом временном отрезке. В исследованиях вопросы КЖ и состояния здоровья часто игнорируют, хотя они важны для больных. Такой узкий специфический взгляд на конечные результаты исследования не позволяет всесторонне оценить вмешательство.

Возникает проблема и с оценкой большого количества конечных результатов, т.к. в этом случае может увеличиться вероятность получения ложноположи тельных результатов. Другой важный аспект, связанный с результатами, полученными в исследованиях, состоит в том, что промежуточные (или суррогатные) показатели, например фракция выброса (ФВ), не всегда согласуются с «твердыми» конечными точками, такими как выживаемость.