Стоматолог, приступающий к лечению кариозного или травматически поврежденного зуба, нуждается в определении состояния пульпы зуба: она мертва, умирает, а если жива, то в каком состоянии она находится. То есть, возможно ли ее сохранение или ее необходимо удалять. До настоящего времени, к сожалению, еще нет простого, надежного метода, который бы однозначно показал состояние жизнедеятельности пульпы. Сейчас для этой цели применяются обычно тесты, оценивающие функцию нервов пульпы, основанные на электрическом токе или быстрой смене температур. Более информативной являлась бы
Оценка кровотока пульпы.
В 80-х годах появилось сообщение об использовании лазер-допплеровской флюорометрии для оценки состояния кровотока в пульпе, но до клинической стадии методика не была доведена. Реоодонтография тоже не вышла за рамки многообещающей методики оценки кровоснабжения пульпы и оказалась довольно сложной и нерепрезентативной. В зубах с поврежденной пульпой, в связи с тем, что воспаление часто локализовано, ответ на электрические или термические раздражители может поступать от оставшейся без повреждения пульпы. Так, воспаление может локализоваться в области одного рога пульпы, а в области других рогов пульпа может быть невоспалена и реагировать нормальным образом. Таким образом, показатели могут быть характерными для здоровой пульпы, в то время как она повреждена, часто необратимо. С другой стороны, когда пульпа не реагирует на раздражители, это не всегда говорит о ее гибели - пульпа может сформировать большое количество вторичного дентина и отгородить себя, в значительной мере, от сильных стимулов.
В интереснейших исследованиях Зельтцера и Бендера была сделана попытка установления корреляции между патогистологическими данными и результатами использования клинических тестов. При этом была выявлена корреляция диагноза с некоторыми клиническими тестами, но эта связь оказалась слабой и, таким образом, неинформативной. В отечественной литературе диагноз однозначно основывался на характере боли. Более того, Гофунг писал, что боль, ее интенсивность, длительность, распространенность является тем, чем должен (а я с горечью должен добавить – вынужден) пользоваться стоматолог при постановке диагноза. Но основная проблема заключается в том, что боль не является отражением характера патолого-анатомических изменений в пульпе, а, если быть точнее, не всегда отражает характер изменений в пульпе. Разделение в клинике пульпитов на острые и хронические базируется практически на разделении боли на острую и ноющую. Однако с позиции сегодняшнего дня известно, что острый пульпит (со всеми морфологическими признаками острого воспаления) принципиально не может возникать в результате кариеса как наиболее важной и распространенной причины пульпита. Острый пульпит может возникнуть в ответ на травму (любую), в том числе и ятрогенного характера. Недаром Яворская Е.С. и Урбанович Л.И. выделяли
Три различных варианта травмы:
- случайно обнаженная пульпа,
- случайно раненая пульпа,
- пульпит при переломе коронки зуба.
Вот за этими формами мы и оставляем определение "острый пульпит". Но именно для этих форм в меньшей степени характерны острые, самопроизвольные, приступообразные, ночные боли. Знаменитые прилагательные, обязательным образом долженствующие присутствовать при описании истории болезни (амбулаторной карточки) для подтверждения диагноза острый пульпит. Нет острых, приступообразных, самопроизвольных болей (разной интенсивности, продолжительности, иррадиирующих или нет и т.д.), нет острого пульпита. Такова была логика постановки диагноза. Но возвратимся к книге Зельтцера и Бендера. Сами они указывают, что "характеристика боли (острая, тупая, местная, разлитая, пульсирующая, прерывистая, продолжительная, иррадиирующая) не имеет существенной диагностической ценности, вопреки устаревшей точки зрения". Цитирую дословно (по изданию "Пульпа зуба." - Зельтцер, Бендер. Москва, 1971, стр. 206): "Из субъективных симптомов следует отметить факт наличия или отсутствия боли", - и все. Остальные характеристики боли, по мнению авторов, не имеют значения для постановки патолого-анатомически обоснованного диагноза. Мы же, воспитанные на наличии острых, приступообразных, ночных болей, упорно держимся за них, и в каких бы то ни было систематизациях пульпитов, имеем измененную (и часто ухудшенную) классификацию Гофунга. На ней воспитано не одно поколение стоматологов.
Но время идет. Взгляды меняются. Ведь никто не ставит Рубину в вину, что он хотел разработать метод электроодонтодиагностики, с четким разложением форм пульпитов по полочкам. Прежде студенты наизусть учили показатели электроодонтодиагностики - 2 - 6 мкА, характерные для живой, невоспаленной пульпы, 20 - 30 мкА - для острого ограниченного пульпита и т. д. А ведь сегодня для оценки электровозбудимости пульпы нет даже шкалы (Мы вовсе не отрицаем необходимость четкого определения показателей электровозбудимости пульпы. Как будет показано далее в главе 7, точное динамическое изучение электровозбудимости пульпы на этапах консервативного лечения является важным диагностическим признаком.). Ответ пульпы на электрические раздражители либо есть, либо его нет. Но даже такой ответ не несет в себе четкой информации и требует клинического доосмысливания. В ряде случаев отсутствие ответа пульпы при электродиагностике не говорит в пользу некроза пульпы, а тем более ответ 2 - 6 мкА вполне может быть при необратимом (умирающем) состоянии пульпы. Это сегодня аксиома.
Несмотря на то, что классификация Гофунга является систематизацией боли, сегодня, при вдумчивом использовании, я вовсе не призываю от нее отказываться. Она удобна в клинике, достаточно проста, отражает определенную клиническую характеристику пульпитов. Но она не отражает гистологических изменений в пульпе и поэтому не может быть использована для обоснования методов лечения. Как, кстати, не могут быть использованы в клинике и классификации Зельтцера и Бендера, если не считать их подразделения на излечимую и неизлечимую формы. В групповых исследованиях связь клинических симптомов и патогистологических изменений все-таки имеется. Но в каждом конкретном случае эта связь может отсутствовать, и симптомы могут быть весьма разнообразны. Так, по данным Зельтцера и Бендера, в зубах с интактной пульпой нет реакции на электрический ток в 6% случаев, а в 39% - реакция отличается от нормальных показателей (сразу оговоримся, что нормальных показателей авторы не приводят). При необратимых состояниях пульпы в 20% случаев реакция на ток "нормальная", то есть такая же как и в интактных зубах. Подчеркиваю, в 20% случаев, то есть в 1/5 случаев указывает на отсутствие повреждений.
Этот же анализ можно применить к температурным раздражителям. И мы снова однозначно придем к выводу, что при статистической обработке эта связь будет выступать однозначно. Но мы, клиницисты, имеем дело не с группами, а с отдельным страдающим, часто жестоко, человеком. Пациент может рассказать нам, что у него ранее были кратковременные приступы боли от холодной воды, к вечеру боль усилилась и стала пульсирующей, но сегодня, при обращении к врачу-стоматологу боль прошла, и в настоящее время он чувствует себя комфортно. Очень вероятно, что вначале у больного было обратимое состояние, которое прогрессировало в необратимое, и в настоящий момент пульпа полностью некротизирована.
Мы специально перешли к анализу боли как наиболее классическому симптому пульпитов. Но, к сожалению, и здесь такая же картина. И из данных тех же Зельтцера и Бендера следует, что боль, легкая до средней, возникает в 13% в случае интактной невоспаленной пульпы, при остром пульпите в 25%, при хроническом пульпите с частичным некрозом в 60% (кроме того, в значительном числе случаев отсутствуют). Несмотря на то, что усиление боли связано с нарастанием тяжести болезни, четкой закономерности, как видно, не отмечается. А тем более в каждом конкретном случае, когда необходимо поставить правильный диагноз.
Исходя из этого, клиницисты сегодня не могут полностью ориентироваться на гистопатологические классификации и вынуждены использовать простую классификацию, оценивающую регенеративные возможности пульпы. Выделяют три формы:
- обратимый пульпит;
- необратимый пульпит;
- некроз пульпы.
Читатель должен быть осведомлен, что воспалительные реакции в пульпе могут быть локализованными и распространенными. В одном участке пульпа может быть поражена, в другом нет. Эти различия в пределах одной пульпы противоречат данным, описанным в прежних учебниках, и явно мешают поставить правильный диагноз. (Точка зрения, что увеличивающееся давление в зубной пульпе ущемляет апикальные сосуды и быстро приводит к распространению воспаления на всю пульпу, была опровергнута еще Vaa Hassell в 1971).
Как мы уже говорили, традиционно пульпиты, которые дают симптомы самопроизвольной боли, считаются острыми, а если протекают бессимптомно, классифицируются как хронические. Это разделение, как мы уже писали, рассматривает случаи боли, а не характер воспаления, которые находят при гистологическом исследовании. Болевые приступы при этом могут варьироваться от коротких острых приступов через длительную тупую боль, до сильных пульсирующих болей. Боль может усиливаться от таких раздражителей, как холодная вода, или быть спонтанной. Ее характер с момента возникновения обычно меняется со временем и по мере прогрессирования процесса в пульпе. Оценка болевого симптома крайне важна, но прежде всего мы должны решить вопрос: обратимое состояние пульпы или нет.
При некрозе пульпы и наличии периодонтальных изменений.
Вопрос о дальнейшей принципиальной тактике решается достаточно просто – необходимо проводить лечение инфицированных корневых каналов (если нет достаточных оснований для удаления зуба), то решение вопроса об обратимом или необратимом состоянии пульпы при пульпитах требует вдумчивого подхода. В предложенную классификацию, вероятно, можно включить: интактную невоспаленную пульпу (при кариесе), атрофическую пульпу (независимо от факторов ее вызывающих – возраста, патологических процессов - стирания, кариеса и т.п.).
В таком расширенном виде, классификация состояний пульпы может выглядеть следующим образом (мы специально подчеркиваем термин "состояния пульпы", а не пульпиты):
- интактная невоспаленная пульпа;
- атрофичная пульпа;
- обратимый пульпит;
- необратимый пульпит;
- некроз пульпы.
Первые два состояния пульпы не требуют лечения. Остальные нуждаются в лечении, методы которого существенно отличаются друг от друга, даже если проводится лечение корневых каналов. В связи с этим тщательное клиническое обследование должно в первую очередь быть направлено на оценку состояния пульпы и соответственно на тщательное обоснование стратегии лечения. Мы в этом плане подчеркиваем, что ориентироваться нужно на отдаленный прогноз исходов лечения.
Следует подчеркнуть, что нет корреляции между клиническими симптомами и гистологическими проявлениями. Что интересно, даже некроз пульпы не коррелирует с клиническими симптомами.
Обратимый пульпит.
Является переходной формой, состоянием, которое может быть вызвано кариесом, эрозией, стиранием, оперативными процедурами, в том числе и удалением назубных отложений, а также травмой. Не претендуя на завершенность, тем не менее, для обратимого состояния пульпы следует выделить следующие симптомы:
- боль не носит острый характер;
- боль не возникает самопроизвольно;
- боль возникает от причинного фактора (преимущественно холодного) и не длится долго после устранения действия раздражителя;
- причинная боль не носит нарастающего характера, а постепенно или сразу проходит;
- боль трудно локализовать, так как пульпа не имеет проприоцептивной чувствительности;
- нет периапикальных рентгенологических изменений;
- перкуссия безболезненная.
Необратимый пульпит.
Обычно возникает как результат более сильных стимулов выше перечисленного ряда или может быть дальнейшим развитием обратимого состояния пульпы. Для этого состояния характерны такие признаки:
- боль может возникать спонтанно или от стимулов;
- боль носит острый характер или нарастающий;
- ноющая боль носит нарастающий характер и усиливается от горячего;
- боль может длиться долго – от нескольких минут до часов;
- при вовлечении периодонта боль может быть локализованной;
- расширение периодонтальной щели может быть видно на более поздней стадии;
- гиперпластический пульпит является формой необратимого пульпита.
Он возникает как результат пролиферативного хронического воспаления молодой пульпы.
При вовлечении в процесс пульпы имеет место и вовлечение твердых тканей. Кальцификация пульпы является одним из самых часто встречающихся процессов. Физиологический вторичный дентин формируется после прорезывания зуба и завершения формирования корня. Он откладывается на дне и своде полости зуба и со временем может привести к практически полному закрытию полости. Третичный дентин откладывается в ответ на внешние стимулы как реактивный или репаративный. Реактивный дентин это ответ на нетоксические стимулы, а репаративный откладывается в ответ на повреждение дентинных трубочек прямо под очагом повреждения.
Внутренняя резорбция связана с повышением дентинокластической активности, о чем мы поговорим ниже.
Периапикальные поражения.
включают:
- острый апикальный периодонтит;
- хронический апикальный периодонтит;
- обострившийся хронический апикальный периодонтит.
Много клинических тестов используется для оценки состояния пульпы, но ни один из них в целом не может рассматриваться как определяющий. Обычно в клинике используют кроме обязательных анамнеза, осмотра, зондирования, перкуссии, также методы электроодонтодиагностики, холодовую пробу, рентгенографическое исследование, препарирование без анестезии.
Анализ болевого синдрома.
Первоначально информация о боли получается при опросе. Необходимо выяснить тип и интенсивность боли. Пациент может описывать боль как острую или тупую, стреляющую или пульсирующую, глубокую или поверхностную. Чем больше боль нарушает, как теперь говорят, качество жизни, чем она интенсивнее, тем более вероятно, что имеет место необратимое состояние. По локализации боль может быть локализованной или нелокализованной, при этом она может быть в любой орофасциальной области, а не иррадиировать из области пораженного зуба. Имеют значение стимулы, вызывающие боль, или ее спонтанный характер, продолжительность боли. Чем больше после удаления стимула длится боль, тем вероятнее, что состояние необратимое.
При проведении электрического тестирования пульпы, используют аппараты, продуцирующие ток различного напряжения с максимальной силой тока в несколько миллиампер или микроампер. Когда в зубе возникает ощущение, фиксируется наименьшее значение силы тока, который вызывает это ощущение. В большинстве случаев, при клиническом изучении здоровых зубов, порог возбуждения в молярах оказывается выше, чем в зубах фронтальной группы. Повышение порога возбудимости в зубе может возникнуть при повреждении пульпы, а также при значительном отложении вторичного дентина при нормальной и интактной пульпе. При отсутствии ответа пульпа обычно некротизирована или, напротив, в зубе здоровая пульпа с очень большим отложением вторичного дентина, вплоть до закрытия устьев корневых каналов.
Трактовка этих данных весьма важна, поскольку при отсутствии ответа пульпы (то есть при предполагаемом некрозе), подтвердить или исключить наличие живой пульпы должны другие методы исследования. Полезной может быть холодовая проба, которая до сегодняшнего дня является одной из наиболее информативных. В то же время использование для нее струи холодной воды резко уменьшает диагностическую ценность метода. Обычно холодовую пробу проводят на высушенном зубе с помощью ватного тампона с кристаллами замерзшего этилхлорида. Аппликации вызывают болезненную реакцию во фронтальных зубах с нормальным состоянием пульпы. Можно рекомендовать охлаждающие спреи (в частности Cooling Spray). Тест хуже работает в молярах, в связи с их большой массой. Положительный ответ говорит о живых нервных волокнах, выраженный (длительный) ответ – о воспалительных изменениях в пульпе, отрицательный может свидетельствовать о некрозе пульпы или о значительном отложении вторичного дентина. Важнейшим критерием, кроме наличия или отсутствия боли, является ее продолжительность. Продолжительная боль всегда является признаком повреждения пульпы. Однако и этот показатель не может быть оценен как показатель обратимого или необратимого состояния.
Тепловую пробу обычно проводят разогретой гуттаперчей, наносимой на высушенный дентин, слегка смазанный вазелином. Положительная реакция показывает на сохранность нервных элементов пульпы, если нет ответа - пульпа некротизирована или имеется много заместительного дентина. Считается, что теплопроба особенно эффективна в диагностике необратимых пульпитов – боль затягивается при аппликации тепла, но некоторые авторы (Dummer et al., 1980) не находят, что теплопроба информативнее, чем холодовая.
Несмотря на сегодняшние требования работать без боли, диагностическая ценность препарирования без анестезии является весьма важной. Эту процедуру проводят при недостаточности других тестов для диагноза. Если имеется чувствительность дентина, можно говорить о наличии живой пульпы, но не об ее здоровье. Чувствительность может не возникать при некрозе пульпы или при обильном отложении вторичного дентина (в том числе перитубулярного дентина).
После выполнения всех тестов.
Клиницист должен окончательно утвердиться в диагнозе. Задача состоит в решении вопроса:
- интактная пульпа;
- воспаленная:
a) обратимо,
b) необратимо;
- некроз пульпы;
- периодонтальная гранулема;
- периапикальный абсцесс.
Анализ всей информации.
Полученной после первичного обследования, в конечном итоге должен привести к постановке окончательного диагноза. Клиницист, исходя из своего опыта, на основании результатов обследования может, в соответствии со своими знаниями, более или менее четко определить характер патологического процесса. В то же время процедуры, направленные на сохранение живой пульпы, должны базироваться на точной оценке состояния пульпы. Только тогда лечение будет успешным. В настоящее время трудно говорить о четкой закономерности, тем не менее, острые, самопроизвольные, приступообразные локализованные, а тем более, разлитые, боли, характерны для необратимых форм пульпитов. Практическому врачу необходимо усвоить, что наличие таких болей исключает применение консервативного подхода к лечению пульпитов, поскольку обычно имеет место колликвационный некроз с развитием перифокального воспаления (что может быть охарактеризовано как гнойный или серозно-гнойный процесс). Более того, наличие таких болей в прошлом является фактором, который должен ограничить попытки консервативного лечения пульпы, особенно, если зуб будет использован в качестве опоры под мостовидный протез. Во всех случаях появление боли при перкуссии является, даже при наличии живой пульпы, выявленной при использовании других тестов, показателем необратимого состояния пульпы или полного некроза, если причиной болезненной перкуссии не являются заболевания пародонта. С нашей точки зрения, принципиального различия при оценке этих состояний нет, поскольку и то и другое относятся к необратимым состояниям и требуют однозначного подхода к эндодонтическому лечению инфицированных каналов.
Использование диагностических тестов должно в той или иной мере подтвердить предполагаемый диагноз. Мы уже говорили, что наличие болей при перкуссии, отсутствие чувствительности при проведении электроодонтодиагностики, реакции на холод, отсутствие болей при диагностическом препарировании говорят в пользу полного или частичного некроза пульпы, но и в этом случае возможны ошибки, связанные с наличием пародонтальных проявлений, атрофических и склерозирующих изменений в пульпе, которые нужно учитывать при постановке диагноза.
Особую группу поврежденной пульпы составляет.
Группа травматических повреждений. И в первую очередь это механические и температурные повреждения пульпы в результате препарирования. Принцип "не вреди" остается важнейшим принципом при лечении зубов. Лечение не должно быть опаснее заболевания, ради которого оно предпринято. Лучше не лечить, чем лечить плохо. Для судьбы зуба это является аксиомой. Нужно подчеркнуть, что сегодняшняя техника восстановления зуба современными композитами поставила перед врачом-стоматологом задачу практически идеального восстановления цвета и формы зуба. Это часто возможно только при полном удалении измененного в цвете дентина. Это особая проблема, требующая специального изложения, и она далеко выходит за рамки нашей книги. Здесь мы особо хотим подчеркнуть, что погоня за эстетикой уводит врача от его основной задачи – сохранения зуба, как анатомической и функциональной единицы в зубной дуге. Препарирование зуба даже при соблюдении всех технологических требований, используя водяное охлаждение и режимы препарирования, практически невозможно без рассечения отростков одонтобластов, особенно в зонах, не вовлеченных в патологический процесс. А кариес сам по себе, за счет формирования мертвых путей, склерозированного и вторичного дентина, защищает зуб от повреждения при препарировании, поскольку отсекает пульпу и дентин с живыми отростками одонтобластов от режущего инструмента.
Положение значительно изменяется, если остается нетронутый кариесом дентин. В этом случае всегда повреждается одонтобласт.
Для пульпы нет никакой принципиальной разницы, за счет чего произошло повреждение. Она реагирует воспалительной реакцией и чем больше повреждение, тем больше гибнет одонтобластов, а поскольку это все происходит одномоментно, то и воспалительная реакция (в отличие от медленного прогрессирующего процесса при кариесе) возникает быстро, как острое воспаление. Степень воспаления зависит от глубины повреждения, от степени вовлечения непораженного дентина, от скорости вращения инструмента, от вида и типа боров, от давления и соответственно количества тепла, образуемого во время работы и от целого ряда дополнительных факторов, которые нужно учитывать при препарировании зуба.
Связь глубины полости со степенью повреждения должна быть понята, прежде всего в том смысле, что глубокий кариес практически всегда клинически и морфологически сопровождается хроническим воспалением пульпы. Дополнительная травма может способствовать обострению процесса и возникновению необратимого состояния. В значительно большей степени, Протяженность участка препарирования оказывает значительное влияние на повреждение пульпы за счет рассечения отростков одонтобластов. Мы сейчас не учитываем термические и химические повреждения, а только механические. Учитывая, что на 1 мм2 приходится около 15 тысяч дентинных трубочек, то повреждения даже на таком незначительном участке может оказаться весьма значимым. Это обстоятельство особенно важно при формировании полостей в здоровом дентине. Не меньшее значение имеет повышение температуры. Pohto и Sheineu (1958) показали, что повышение температуры на 5 – 7 градусов вызывает необратимые реакции в пульпе.
Травматические пульпиты значительно чаще являются следствием ятрогенного повреждения, чем бытовые травмы зубов.
Слюна с микробами и бактериями попадает в зуб через скол, нерв воспаляется. К видам травматического пульпита относят острый и хронический. Травмы, приводящие к этому заболеванию, стоматологи делят на два типа.
Виды травматического пульпита
- Повреждения в результате падения, ушиба, столкновения. С травматическим пульпитом к стоматологу часто приходят после катания на лыжах, коньках, скейтборде, велосипеде, роликах. Дети нередко получают травму на качелях, а также от прилетевшего в лицо мяча или шайбы. Во время ударов, ушибов, падений обычно страдают передние зубы на верхней челюсти – коронка скалывается, пульпа обнажается. Случаются травмы и при попытке разгрызть что-то твердое - например, орех.
- Повреждения, причиной которых стала ошибка врача. Как правило, подобные ситуации возникают во время лечения кариеса. В этом случае происходит неизбежное инфицирование пульпы. Если такой поврежденный зуб запломбировать без лечения пульпита, он будет болеть, а воспаление из острой формы перейдет в хронический травматический пульпит.
Диагностика травматического пульпита
Данный тип заболевания, как и другие виды пульпита , требует немедленного лечения, пока не начались осложнения. Стоматолог проведет диагностику, включающую в себя:
- осмотр в стоматологическом кресле;
- рентген или компьютерную томографию;
- электроодонтодиагностику.
Электроодонтометрия анализирует состояние пульпы с помощью переменного тока - больные и здоровые зубы реагируют на него по-разному. Это исследование проводится вместо рентгена или как дополнение к нему. Точная диагностика травматического пульпита помогает стоматологу составить оптимальный план лечения.
Не будет лишним знать, какими симптомами проявляется клиника травматического пульпита. Поврежденный зуб остро реагирует на горячую/холодную пищу, даже холодный воздух вызывает неприятные ощущения, а любые прикосновения к нему очень болезненны. Если пульпу была травмирована во время стоматологического лечения, пациент чувствует резко возникшую боль. Травма зуба мудрости сопровождается резким гнилостным запахом, с которым не справляются средства гигиены.
Консервативный метод лечения острого травматического пульпита
Лечение острого травматического пульпита зависит от степени повреждения. Если оно незначительное, с небольшим обнажением пульпы, будет достаточно консервативного способа. Его еще называют биологическим методом лечения пульпита - подразумевает сохранение пульпы со всеми функциями. Подобная терапия эффективна в самом начале воспаления.
Этапы консервативного лечения
- Местная анестезия снимает болевые ощущения.
- Стоматолог удаляет поврежденные ткани.
- Для профилактики воспаления в полость накладывается лечебная прокладка.
- На коронковую часть зуба ставится пломба - постоянная, если все сделано за один прием, и временная, если лечение проходит за 2-3 посещения.
Хирургический метод лечения травматического пульпита
Не всегда травматический пульпит возможно вылечить консервативным методом, часто приходится использовать хирургический способ. Он применяется, если откололась коронка зуба и произошло значительное обнажение пульпы-воспаление может перейти в хроническую форму. Хирургический метод лечения травматического пульпита проходит в два этапа.
Первый этап
- Зуб обрабатывается антисептиком, вводится анестезия.
- Стоматолог вычищает полость, частично или полностью удаляет пульпу.
- Полость хорошо просушивается, после чего накладывается лечебная прокладка с противовоспалительным препаратом.
- Временно ставится пломба.
Второй этап
- Удаляется временная пломба, полость рта еще раз обрабатывается антисептиком.
- Накладывается лечебная паста, ставится постоянная пломба.
Сколько стоит лечение травматического пульпита в клиниках Москвы?
Стоимость терапии зависит от степени повреждения - чем больше скол, тем дороже. В московских клиниках цены на лечение пульпита начинаются от 6 000 рублей за одноканальный зуб и доходит до 12 000 рублей. На ценник также влияет и то, с каким именно зубом возникла проблема. На жевательном можно ограничиться только лечением, а передний, как правило, приходится еще и реставрировать. Это увеличивает расходы минимум на 3 500 рублей. Методы лечения травматического пульпита также отличаются по стоимости: консервативный требует от стоматолога больше времени и усилий, значит, стоит дороже. Хирургический вариант с удалением пульпы обойдется дешевле.
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Сохраните результат в MS Word Docx или PDF, делитесь с друзьями , спасибо:)
Категории статей
- Студентам стоматологических факультетов медицинских универститетов
Неинфекционный (травматический) пульпит
Причиной острого неинфекционного пульпита чаще всего является острая механическая или термическая травма твердых тканей зуба. Механическое воздействие возможно:
1) при ударе с отколом или без откола части твердых тканей зуба;
2) при неправильном препарировании кариозных полостей (вскрытие рога пульпы при среднем или глубоком кариесе из-за незнания топографии полости зуба, дислокации зуба или индивидуальных особенностей;
3) при механической обработке коронки зуба под ортопедические
конструкции.
Термический ожог пульпы возникает из-за несоблюдения правил работы с вращающимися инструментами при механической обработке твердых тканей зуба. Возможно возникновение острого пульпита при применении сильнодействующих лекарственных средств для лечения глубокого кариеса, пересушивание обнаженного дентина под стеклоиономерные цементы и дентинные праймеры.
Клинические проявления острого неинфекционного пульпита идентична острому инфекционному пульпиту (в анамнезе травма). Лечение острого неинфекционного пульпита возможно как с сохранением пульпы зуба, так и с экстирпацией ее. Показания для лечения биологическим методом аналогичны при остром инфекционном пульпите (при наличии кариозной полости). При отколе твердых тканей зуба с обнажением пульпы или при вскрытии полости зуба во время обработки под искусственную коронку показаны витальная ампутация или витальная экстирпация (в соответствии с показаниями к данным методам лечения). Лечение острых травматического пульпита без обнажения пульпы проводится по плану острого травматического периодонтита, с которым чаше всего сочетается.
Причинами хронического воспаления или некроза пульпы зуба может быть:
1) перегрев значительных слоев дентина при работе бором без охлаждения;
2) чрезмерное давление на дно кариозной полости;
3) обработка кариозной полости сильным антисептиком;
4) наложение на дно кариозной полости раздражающих пульпу медикаментов;
5) использование токсичных пломбировочных материалов при отсутствии или недостаточной изоляции от них пульпы зуба;
6) отсутствие адекватной терапии глубокого кариеса;
7) осложнение консервативного метода лечения пульпита.
При хроническом неинфекционном пульпите вскоре после пломбирования зуба пациенты испытывают болевые ощущения на холодный, а в некоторых случаях и на горячий раздражитель. Боль не проходит после устранения раздражителя. Нередко эти проявления пульпита оказываются преходящими. При некрозе пульпы больной после пломбирования зуба жалоб не предъявляет. В анамнезе может отмечаться боль преимущественно от термических раздражителей. Цвет коронки зуба может быть изменен, особенно при некрозе пульпы, на серовато-тусклый. Электровозбудимость пульпы снижена (при некрозе пульпы до 100 мкА). Сравнительная перкуссия зуба может быть положительна. Обычно некроз пульпы обнаруживается случайно или во время обострения хронического верхушечного периодонтита.
Лечение хронического неинфекционного пульпита предусматривает полную экстирпацию пульпы зуба и пломбирование каналов. При возникновении периапикальных очагов - лечение соответствующей формы периодонтита с соблюдением строгих правил асептики.
Для профилактики повреждений пульпы необходимо строго соблюдать все правила техники обработки твердых тканей зуба (изменение скорости вращения бора в соответствии с этапом обработки, исключить чрезмерное давление на дно кариозной полости, охлаждение твердых тканей зуба). Следует учитывать, что при работе более крупным бором больше нагрев тканей, чем при работе мелким. Длительный контакт вращающегося зубного бора с дентином также приводит к перегреву. Такое же действие может оказать чрезмерно интенсивная полировка пломбы. Длительная ишемизация пульпы при проведении неадекватной анестезии может отягощать действие вышеперечисленных неблагоприятных факторов. Токсическое воздействие на пульпу зуба можно предотвратить соблюдением правил медикаментозной обработки глубоких полостей, неиспользованием медикаментов при сенсибилизации к ним больного, выполнением правил наложения подкладки и пломбы.
Травматический пульпит возникает при механической или термической травме зуба, его твёрдых тканей. После этого воспаляется пульпа, то есть его мягкая ткань.
Нередко именно дети обращаются с такой проблемой к стоматологу.Пульпит имеет характерные симптомы и свои способы лечения.
Острый травматический пульпит. Что это?
Или острый неинфекционный пульпит. Возникнуть он может в результате таких действий:
- Если был удар с отколом или без откола твёрдой части зуба.
- После неправильного лечения кариеса .
- После механической обработки зуба под коронку и т. д.
Фото 1. Острая форма болезни. Пример очага воспаления, поражающего всю пульпу зуба (коронковую и корневую часть).
Протекает недуг остро . То есть, присутствует боль в районе пульпы, которая бывает сильной, иррадиирующей и спонтанной. Она может усиливаться к ночи. Но обо всём по порядку.
Внимание! При этом недуге чаще всего страдают верхние резцы в центральной части и по бокам. Реже поражаются зубы нижней челюсти.
Причины
Развития травматического пульпита не связаны с внутренними патологическими процессами зубов или внутренними болезнями организма. Они могут иметь связь только с внешними факторами.
Основные причины развития болезни:
- Травмы , из-за которых в область зуба проникает инфекция. Это может быть перелом зуба, травма при отколе части коронки, погрешности при проведении вскрытия зубной полости, ушиб зубной части.
- Токсическое воздействие на зуб . Например, корневой ожог фосфорными кислотами, они входят в состав некоторых неорганических цементов. А также неправильное использование мышьяка.
- Если врач не до конца удалил дентин во время лечения кариеса . В результате этого вредоносные вещества остаются внутри зуба и продолжают его разрушать.
- Если пломба плохо прикреплена к стенкам зуба, из-за чего в отверстие проникают частички пищи.
- После снятия слепков с обточенных зубов при помощи термопластического материала. Это воздействие даёт последствия как от ожога.
Симптомы
Помимо боли, которая усиливается к ночи, человек испытывает резкую болезненность и во время приёма пищи.Реакция возникает на любые температурные раздражители. Сюда можно отнести все горячие и холодные блюда и жидкости.
Фото 2. Острая, сильно ноющая зубная боль, возникающая при остром травматическом пульпите.
При остром травматическом пульпите даже просто прикоснуться к зубу невозможно, так как возникает резкая боль .
Ещё одним ярким признаком патологии является неприятный гнилостный запах изо рта , чаще он говорит о поражении зуба мудрости. В этом случае даже сильные гигиенические средства, такие как: зубная паста, лосьоны и спреи, оказываются бессильны.
Клиника и диагностика
Все виды пульпитов, в том числе и травматический, могут быть чреваты своими осложнениями. Поэтому лечение нужно начать незамедлительно .
Но прежде проводится качественная диагностика, которая состоит из следующих методов:
- На приёме врач выясняет какие симптомы сопровождают болезнь .
- Проводится визуальный осмотр ротовой полости при помощи специальных приспособлений.
- Применяется способ простукивания , при котором человек может отреагировать и сообщить о присутствующей боли.
- Используется специальный зонд , который сможет оценить состояние внутренней части десны, выявить пульпу, выяснить в каком состоянии нерв.
- Может быть применена термометрия . Этот метод заключается в воздействии на зуб различных температур. Если нерв не живой, то ни холод, ни горячий воздух не повлияют на его состояние, а вот поражённый зуб отреагирует приступом боли.
- Электрическая диагностика подаёт слабый разряд на зуб. Если даже низкая чувствительность присутствует, то больной ощутит это на себе.
- Чтобы детально исследовать зуб, может быть применима рентгенография и томография . Как правило, их проводят перед удалением зуба или другим хирургическим вмешательством.
Вам также будет интересно:
Лечение травматического пульпита
Единственное, что может предпринять страдающий, это выпить обезболивающий препарат, если терпеть уже нет сил.
Обратите внимание! Проводится только в медицинских учреждениях, где работают врачи, соблюдаются все условия стерильности и безопасности, а также имеется профессиональное оборудование. Самолечение в таком случае противопоказано.
В зависимости от ситуации существуют различные методы устранения травматического пульпита.
Консервативное
Основной целью консервативного (биологического) лечения является сохранение пульпы. Процедура предполагает несколько этапов:
- Так как все действия стоматолога могут вызывать боль у пациента, ему делают анестезирующий укол.
- После начала действия наркоза проводится вскрытие зуба и удаление отмершего дентина .
- Затем проводится очистка зубной полости от микробного проникновения.
- После наложения специального лекарства в отверстие оно пломбируется .
Такой метод лечения зачастую применим относительно молодых пациентов. Кроме того, врач будет ориентироваться и на другие показатели, например, на присутствие кариеса и его обширность, на болезни слизистой рта и т. д.
Фото 3. Консервативный метод лечения: удаление пульпита, прочистка каналов, наложение материалов, пломбирование.
Для консервативного лечения достаточно 1 — 2 посещения стоматолога. Врач во время терапии обязательно применяет противовоспалительные и другие лекарства, например, протеолитические ферменты. Они стимулируют восстановление повреждённых тканей, оказывают противоотёчное действие. Иногда стоматолог применяет гидроокись кальция для стимуляции образования дентина. Клиника предоставит вам весь необходимый материал.
Внимание! Специальная прокладка из гидроксида кальция , которая применяется под временную пломбу, может быть актуальной только на начальной стадии травматического пульпита.
Хирургическое
Применяется при необходимости удаления пульпы. Он включает в себя также несколько этапов:
- Оказание первой помощи пациенту при необходимости.
- Введение обезболивающих препаратов .
- Вскрытие полости больного зуба и удаление пульпы .
- Накладывание лекарства .
- Полость обрабатывается антисептиком и накладывается пломба .
Фото 4. Хирургический метод лечения пульпита. Чистка зубных каналов. Пломбирование каналов.
Зачастую этот метод лечения проводится за один день . Иногда может понадобиться два посещения . В этом случае действия врача будут несколько иными:
- Сначала стоматолог наносит на больной зуб пасту , в состав которой входит мышьяк , его задача — убить существующий воспалённый нерв.
- Затем в зубной канал закладывается анестетик и применяется временная пломба.
- Если у зуба один корень, то мышьяк справится с ним за 1 день. При условии двух корней соответственно придётся ждать двое суток . В настоящее время мышьяк уже практически не применяют, его заменила специальная паста с аналогичным действием. Иногда такую пасту наносят на две недели и больше.
- В следующее посещение врач убирает мышьяк и пломбирует зуб постоянным материалом .
(Pulpitis acuta travmatica)
При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.
Объективно обычно определяется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной полости отделяет тонкий слой размягченного дентина при остром течении кариеса или более плотный - при хроническом его течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикальной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.
Патологоанатомические изменения в виде пропитывания (отека) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови (рис. 11).
Острый гнойный пульпит
(pulpitis acuta purulenta)
Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей
1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкопо-добное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не рекомендуется.
Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.
2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для
обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серозно-кровянис-той жидкости.
3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.
Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.
Дифференциальная диагностика различных форм острого пульпита. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие определить форму острого пульпита, представлены в табл. 1.
Нам представляется, что такое изложение обобщенных признаков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.
Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими заболеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закрытой полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительностью и интенсивностью болевого приступа.
При кариесе боль прекращается непосредственно после устранения причины, при пульпите внешний раздражитель может спро-ноцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно н пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого пульпита
| Диагноз | ||||
| тесты | Гиперемия пульпы | Острый ограниченный пульпит | ||
| Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания | Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области пораженного зуба, светлые промежутки - 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздражителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует | Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые промежутки - от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы | ||
| Характер и глубина кариозной полости, характеристика ее содержимого | Полость в пределах плащевого или околопульпарного дентина. Количество размягченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией | Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и околопульпарного | ||
| Зондирование кариозной полости | Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полости, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго) | Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования | ||
| Вертикальная перкуссия зуба | Безболезненная | Безболезненная | ||
| Температурная проба | Боль от холодной воды, которая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя | Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей | ||
| Електровозбуди-мость (с дна кариозной полости) | 8-12 мкА | 15-25мкА | ||
Диагноз
| Острый диффузный пульпит | Острый гнойный пульпит | Травматический пульпит | ||
| Острая, самопроизвольная, приступообразная боль продолжительностью от 2 ч и больше, светлые промежутки - 10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва, усиливается ночью, при горизонтальном положении. Боль возникает от всех видов раздражителей, долго сохраняется после их устранения | Самопроизвольная, рвущая, пульсирующая боль, постоянная, ослабевает нанесколько минут. Иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва. Боль усиливается ночью. Боль также усиливается от горячего раздражителя, успокаивается от холодного, любые другие раздражители вызывают резкую боль | При травмировании пульпы - кратковременная острая боль. При переломе коронки зуба - острая боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Боль от всех раздражителей, даже от движения воздуха | ||
| Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного околопульпарного дентина | Глубокая кариозная полость заполнена большим количеством размягченного светлого дентина при остром кариесе и пигментированным дентином -при хроническом | При травмировании пульпы точечно зияет розовая пульпа, выходит капля слизисто-кро-вянистой жидкости. При переломе коронки зуба - пульпа оголена на значительном протяжении, красного цвета | ||
| Болезненно по всему дну кариозной полости, боль сохраняется после прекращения его зондирования | Резко болезненно по всему дну, легко перфорируется свод полости зуба с выделением капли гноя | Резко болезненно даже при поверхностном зондировании (дотрагивании) | ||
| Болезненная | Болезненная | Бывает болезненна при открытой пульпе | ||
| Болезненная реакция от холодной или горячей поды долго сохраняется <: иррадиацией по ходу i розничного нерва | Болезненная реакция зуба успокаивается от холодной воды на 3-5 мин | Резко болезненная реакция от холодной или горячей воды | ||
| ;"0-35 мкА | 40-50мкА | |||
Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого пульпита и других заболеваний
| Клинические признаки | Диагноз | |||||
| Острый пульпит | Острый или обострившийся периодонтит | Острый гайморит | Невралгия тройничного нерва | |||
| Характер боли | Боль острая, самопроизвольная, приступообразная, усиливается ночью и иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва | Постоянная ноющая боль, усиливается при механическом воздействии на зуб (накусывание) | Постоянная ноющая и пульсирующая боль в области верхней челюсти, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва | Приступообразная боль, изнурительная, возникает самопроизвольно и резко прекращается | ||
| Факторы, которые провоцируют боль | Температурные раздражители при попадании в кариозную полость. После устранения их действия боль уменьшается и постепенно исчезает | Прикосновение к зубу, накусывание на него вызывают боль | Возможна болезненность при накусывании на зубы, которые прилегают к воспаленной пазухе, при наклоне головы | Механические и температурные раздражители в области тригерных зон | ||
| Объективные клинические симптомы | Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При остром гнойном пульпите возможна болезненность при перкуссии | Кариозная полость, зондирование дна безболезненно, резкая болезненность при перкуссии, отечность и гиперемия слизистой оболочки в области причинного зуба | Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания через соответствующую половину носа, слизистые или гнойные выделения из носа | Вегетативные проявления в виде гиперемии лица, слезоточивости, повышения слюноотделения. Рефлекторные сокращения жевательных мышц | ||
| Общее состояние больного | Возможна головная боль, слабость, сниженная работоспособность, особенно при гнойном пульпите | Возможна головная боль, слабость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела | Повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, которая усиливается при кашле, чихании, наклоне головы. Быстрая утомляемость | Не изменяется. Во время приступа больной застывает в страдающей позе, боится пошевелиться, задерживает дыхание или наоборот, учащенно дышит, сжимает или растягивает болезненный участок | ||
Часто возникает необходимость дифференцировать пульпит от гангрены пульпы, осложненной хроническим периодонтитом. В отличие от острого периодонтита при пульпите наблюдается 11 риступообразная боль. При периодонтите боль постоянная, продолжительная, ноющая, усиливается от механической нагрузки (накусывание). При наличии раскрытой области пульпы определяются ее распад, гангренозный запах, безболезненное зондирование, аспидная окраска эмали зуба, особенно в области проекции
полости зуба. Нередко возникает необходимость дифференцировать пульпит г невралгией тройничного нерва (табл. 2). Для пульпита характер-па причинная или спонтанная приступообразная в дальнейшем ир-радиирующая в участки челюсти, а иногда во всю половину лица ноль, где расположен зуб. В отличие от боли при невралгии боль при пульпите начинается молниеносно, но продолжается дольше, иногда часами. При невралгии она носит курковый характер, продолжается 2-3 мин. Суть значения курковых зон проявляется II том, что раздражение участков кожи, слизистой оболочки вызывает приступ невралгии. Характерно отсутствие болевых приступов невралгии тройничного нерва ночью. При пульпите, как изве-ii но, боль к ночи усиливается, особенно при горизонтальном
положении. Клиническую картину воспаления пульпы может симулировать гайморит. Так, невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, затылок, а также головная боль могут быть и при воспалении верхнечелюстной пазухи. Дифференциально-диагностическими признаками, характерными для гайморита, могут быть субфебрильная температура, ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти, локализация боли в данной области, слизисто-гнойные выделения из носа, точность и гиперемия слизистой оболочки нижней носовой рако-пипы. Решающим в дифференциальной диагностике является рентгенологическое исследование, выявляющее завуалирование ими резкое затемнение верхнечелюстной пазухи на соответствующей стороне.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ.
КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА