Понятие «внутрибольничная инфекция»
Внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.
Природа ВБИ сложнее, чем казалась долгие годы. Она определяется не только недостаточностью социально- экономической обеспеченности лечебной сферы, но и не всегда предсказуемыми эволюциями микроорганизмов, в т. ч. под воздействием экологического пресса, динамикой отношений организма хозяина и микрофлоры. Рост ВБИ может быть и следствием прогресса медицины при использовании, например, новых диагностических и лечебных препаратов и других медицинских средств, при осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, применении прогрессивных, но недостаточно изученных решений. Причем в отдельном ЛПУ может быть в наличии весь комплекс таких причин, однако удельный вес каждой из них в общем спектре будет сугубо индивидуальным.
Ущерб, связанный с ВБИ:
· Удлинение времени пребывания больных в стационаре.
· Рост летальности.
· Материальные потери.
· Социальный и психологический ущерб.
Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (по современным данным более 300), включающим в себя как патогенную, так и условно- патогенную флору.ВБИ
Основные возбудители ВБИ:
1. Бактерии
Грамположительная кокковая флора: род стафилококков (виды:st. aureus, st. epidermidis, st. saprophyticus); род стрептококков (виды:str. pyogenes, str. pneumoniae, str. salivarius, str. mutans, str. mitis, str. anginosus, str. faecalis);
Грамотрицательная палочковидная флора:
Семейство энтеробактерий (20 родов): род эшерихий (E.coli, E.blattae), род сальмонелла (S.typhimurium, S.enteritidis), род шигелла (Sh.dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. Boydii, Sh. sonnei), род клебсиелла (Kl. Pneumoniae, Kl. Ozaenae, Kl. rhinoskleromatis), родпротей (Pr. Vulgaris, pr. Mirabilis), род морганелла, род иерсиния, род гафния серрация
Семейство псевдомонад: род Psudomonas (вид Ps. aeroginosa)
2. Вирусы: возбудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии (около 20 видов);аденовирусной инфекции;гриппа, парагриппа;респираторно-синцитиальной инфекции;эпидпаротита;кори;риновирусы, энтеровирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.
3.Грибы(условно-патогенные и патогенные): род дрожжеподобных (всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека); род плесневых: род лучистых (около 40 видов)
Источники ВБИ:
· Пациенты (больные и бактерионосители) - особенно длительно находящиеся в стационаре.
· Медперсонал (больные и бактерионосители) - особенно длительные носители и больные стертыми формами.
Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ – незначительна, основными механизмами и путями передачи внутрибольничной инфекции являются:
1.Фекально-оральный
2.Воздушно-капельный
3.Трансмиссивный
4. Контактный
Факторы передачи:
· Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных.
· "Влажные объекты"- краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, контаминированные растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др., кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров.
Классификация ВБИ
1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:
· Воздушно-капельные (аэрозольные)
· Вводно-алиментарные
· Контактно-бытовые
· Контактно-инструментальные(постинъекционные, постоперационные, послеродовые, посттрансфузионные, постэндоскопические, Посттрансплантационные, постдиализные, постгемосорбционные, посттравматические инфекции и другие формы.
2. В зависимости от характера и длительности течения:
· Подострые
· Хронические.
3. По степени тяжести:
· Тяжелые
· Среднетяжелые
· Легкие формы клинического течения.
· Главная причина - изменение свойств микробов, обусловленное неадекватным использованием в лечебной сфере антимикробных факторов и создание в ЛПУ условий для селекции микроорганизмов с вторичной (приобретенной) устойчивостью (полирезистентностью)
Отличия госпитального штамма от обычного:
· Способность к длительному выживанию
· Повышенная агрессивность
· Повышенная устойчивость
· Повышенная патогенность
· Постоянная циркуляция среди больных и персонала
Формирование бактерионосительства
Бациллоноситель - важнейший источник ВБИ!
Бациллоносительство - форма инфекционного процесса, при котором наступает динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом на фоне отсутствия клинических симптомов, но с развитием иммуно- морфологических реакций.
Пассаж м/организма через 5 ослабленных лиц приводит к усилению агрессивности микроба.
Профилактика формирования бациллоносительства, как важнейшего источника внутрибольничной инфекции:
· Регулярная качественная диспансеризация медперсонала(мазки для посева с кожи рук мед.персонала, а также мазки со слизистых оболочек носоглотки берутся каждые 2-3 месяца)
· Бакобследование персонала по эпидпоказаниям
· Своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медперсонала
· Ежедневный контроль за состоянием здоровья медперсонала
Контингенты риска:
· Пожилые пациенты
· Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин
· Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций)
· Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся.
Опасные диагностические процедуры:взятие крови, процедуры зондирования, эндоскопии, пункции, внесекции, мануальные ректальные и вагинальные исследования.
Опасные лечебные процедуры:
· Трансфузии
· Инъекции
· Пересадки тканей, органов
· Операции
· Интубации
· Ингаляционный наркоз
· Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей
· Гемодиализ
· Ингаляции
· Бальнеологические процедуры
Классификация изделий медицинского назначения (по Сполдингу)
· "критические" предметы -хирургические инструменты, катетеры, имплантанты, жидкости для инъекций, иглы (д.б.стерильными!)
· "полукритические" - эндоскопы, оборудование для ингаляций, анестезии, ректальные термометры (должны подвергаться высокому уровню дезинфекции)
· "некритические" - подкладные судна, манжетки тонометров, костыли, посуда, подмышечные термометры т.е. предметы контактирующие с кожей. (должны подвергаться низкому уровню дезинфекции или просто быть чистыми)
Приказы
Приказ МЗ СССР от 31 июля 1978 г. N 720 «ОБ УЛУЧШЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ»:
Рост числа гнойных хирургических заболеваний и осложнений, в том числе и внутрибольничных, является следствием целого ряда причин: изменения среды обитания микробов и их свойств, внедрения в практику все более сложных оперативных вмешательств, увеличения числа оперированных больных пожилого возраста и пр. Наряду с этим крайне неблагоприятное влияние на развитие гнойных осложнений и возникновение внутрибольничных хирургических инфекций оказывают широкое, часто нерациональное и бессистемное, применение антибиотиков, несоблюдение правил асептики и антисептики, а также нарушение санитарно-гигиенических условий в больницах и клиниках, направленных на выявление, изоляцию источников инфекции и прерывание путей ее передачи.
Руководители некоторых лечебно-профилактических учреждений не всегда обеспечивают систематическое обследование медицинского персонала на носительство патогенного стафилококка и проведение в необходимых случаях санации. В ряде лечебно-профилактических учреждений больные с гнойными процессами находятся в одних палатах вместе с больными без таких процессов, в палатах и отделениях гнойной хирургии не обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим, не всегда проводится качественная уборка палат, помещений, обработка рук медицинского персонала, отсутствует систематический бактериологический контроль, имеются случаи нарушения правил стерилизации инструментов и материала. Как правило, не проводится детальное эпидемиологическое обследование при возникновении в отделениях хирургического профиля внутрибольничной гнойной инфекции, выявление ее источников, путей и факторов передачи, проведение мероприятий по предупреждению дальнейшего распространения.
Приказ МЗ СССР от 10 июня 1985 г. N 770 «О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА ОСТ 42-21-2-85 "СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. МЕТОДЫ, СРЕДСТВА И РЕЖИМЫ":
В целях установления единых методов, средств и режимов стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения, приказываю:
1. Ввести в действие отраслевой стандарт ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы" с 1 января 1986 г.
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИЗДЕЛИЙ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
МЕТОДЫ, СРЕДСТВА И РЕЖИМЫ
ОСТ 42-21-2-85
Настоящий стандарт распространяется на изделия медицинского назначения, подвергаемые в процессе эксплуатации стерилизации и (или) дезинфекции.
Дезинфекция
Дезинфекции должны подвергаться все изделия, не имеющие контакта с раненой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами.
Изделия, используемые при проведении гнойных операций или
операционных манипуляций у инфекционного больного, подвергают
дезинфекции перед предстерилизационной очисткой и стерилизацией.
Кроме того, дезинфекции подлежат изделия медицинского назначения
после операций, инъекций и т.п., лицам, перенесшим гепатит В или
гепатит с неуточненным диагнозом (вирусный гепатит), а также
являющимся носителями HB -антигена.
Методы дезинфекции:
1.Кипячение
2. Паровой
3.Воздушный
4. Химический
Режим дезинфекции химическим методом осуществляется тремя вариантах:
1 - должен применяться при гнойных заболеваниях, кишечных и воздушно-капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии (грипп, аденовирусные и т.п. болезни), гибитан - только бактериальной этиологии;
2 - при туберкулезе;
3 - при вирусных гепатитах.
Стерилизация
Стерилизации должны подвергаться все изделия, соприкасающиеся с раненой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения.
Методы стерилизации:
1. Паровой метод стерилизации (водяной насыщенный пар под избыточным давлением)
2. Воздушный метод стерилизации(сухой горячий воздух)
3. Химический метод стерилизации (растворы химических препаратов)
4. Химический метод стерилизации(газовый), стерилизация об и окисью
5. 5Химический метод стерилизации(газовый), стерилизация смесью паров воды и формальдегида)
6. Химический метод стерилизации(газовый), стерилизация формальдегидом из параформальдегидаХимический метод
Мероприятия медсестры по профилактике заноса внутрибольничной инфекции
1. Меры борьбы с инфекцией
Бригада по борьбе с инфекцией. Целями мероприятий по борьбе с инфекцией являются: снижение приобретения инфекции больными, находящимися на излечении в стационарах; обеспечение адекватного ухода за больными с потенциально контагиозной инфекцией; снижение до минимума к заражения персонала, окружающего контагиозного больного, посетителей и др.
Функции бригады по борьбе с инфекцией заключаются в следующем:
1. Обеспечение мероприятий, направленных на соответствующее ведение больных с контагиозными инфекциями.
2. Развитие комплексной системы по выявлению больных с контагиозными инфекциями, определению частоты заболеваемости и распространенности внутрибольничных инфекций, а также исследованию проблемы применения лекарственных препаратов.
3. Учет и выявление возможных факторов и участков обратного заражения, т. е. заражения врачей и другого медицинского персонала от больных (включая хирургическую раневую инфекцию).
4. Взаимодействие с персоналом медицинских отделений, центрального снабжения, вспомогательных служб, фармакологических и других подразделений в поддержании соответствующего контроля за состоянием окружающей среды.
5. Обучение персонала соответствующим техническим приемам, направленным на предотвращение распространения инфекции в лечебном учреждении.
6. Сотрудничество с работниками общей сети здравоохранения в целях расширения соответствующей иммунизации медицинского персонала и обеспечении специальных мероприятий по защите персонала, имеющего контакт с потенциально контагиозными болезнями.
7. Постоянный учет использования антибиотиков и изучение характера лекарственной чувствительности наиболее распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций.
Эффективная программа борьбы с внутрибольничной инфекцией может снизить частоту ее возникновения примерно на 30%. В большинстве лечебных учреждений для претворения в жизнь этой программы используют весь вспомогательный персонал, медицинских сестер и/или врачей с тем, чтобы обеспечить возможность объединения разносторонних усилий, направленных на борьбу с болезнями.
2. Профилактика
Краеугольными камнями в профилактике внутрибольничной инфекции остаются основные принципы эпидемиологии, включающие обязательное мытье рук при контакте с больными, достаточно эффективную изоляцию больных, выделяющих возбудитель во внешнюю среду, и использование эпидемиологических методов выявления и идентификации источников инфекции.
3. Работники здравоохранения .
Принципы профилактической медицины должны применяться не только по отношению к больным, но также и к медицинскому персоналу. Работники службы здравоохранения должны осуществлять программу, направленную на выявление контагиозных инфекций, таких как туберкулез, и осуществлять повседневный контроль за иммунизацией медицинского персонала, имеющего контакт с больными корью, эпидемическим паротитом, полиомиелитом, дифтерией или столбняком. Кроме того, медицинские работники (независимо от пола), имеющие контакт с беременными женщинами, должны пройти обследование на наличие.у них в крови антител к вирусу крас нухи и в случае необходимости подвергнуться иммунизации прежде, чем им будет разрешено работать на тех участках, где возможен контакт с беременными женщинами. Медицинские работники, профессиональная деятельность которых связана с частыми исследованиями крови или прямым контактом с больными, имеющими высокий к заболевания или наличия гепатита В, должны быть вакцинированы против этой болезни. Ежегодно должна проводиться иммунизация медицинских работников против инфекции. Эта иммунизация преследует двоякую цель- снизить частоту передачи внутрибольничной инфекции больным и свести до минимума зимние потери рабочего времени в связи с заболеванием персонала.
Медицинские работники, заразившиеся теми или иными инфекционными болезнями, не должны контактировать с больными в течение всего периода, когда они могут служить источником распространения возбудителя. Часто недооценивается опасность возникновения паронихии и других гнойных очагов, вызываемых S. aureus или стрептококками группы А. Забывают также и о том, что при контакте с носителями вируса опоясывающего лишая у чувствительных к этой инфекции лиц может развиться ветряная оспа.
4. Скрининг при поступлении больного в лечебное учреждение
В том случае, если в госпитализации в определенное медицинское учреждение нуждается больной с уже имеющейся инфекционной болезнью или больной, находящийся в инкубационном периоде, помещение его в лечебное учреждение должно быть отложено до тех пор, пока не закончится заразительный период болезни. Скрининг на наличие контагиозных инфекций при поступлении в медицинское учреждение особенно важен для педиатрических отделений, онкологической и трансплантационной служб, в которых могут быть сконцентрированы больные с нарушениями иммунного статуса. Для таких больных чрезвычайно опасными могут оказаться даже такие инфекции, как ветряная оспа или корь, которым обычно не придают особого значения.
Меры по предупреждению заражения. Каждому патогенному микроорганизму свойственны характерные для него пути распространения, и на основании знания этих особенностей могут быть разработаны соответствующие меры предосторожности, позволяющие предвидеть ситуацию и управлять ею. Процедуры по выделению возбудителя требуют длительного времени, дорогостоящи и при строгом их соблюдении могут в значительной мере помешать своевременному оказанию помощи больному. Их следует применять только в случаях крайней необходимости и только на самый короткий период при условии хорошо налаженной медицинской помощи. Обычно используются следующие приемы по выделению возбудителя и меры предосторожности:
1. Строгая изоляция больного в случаях, когда возможно аэрогенное или контактное распространение инфекции, например при оспенной пневмонии.
2. Респираторная изоляция в случаях, когда инфекционный агент содержится в воздушных аэрозолях, у которых размер частиц соответствует размеру вдыхаемых частиц, как, например, при туберкулезе.
3. Соблюдение предосторожности при наличии кожных ран, когда прямой или непрямой контакт с инфицированными кожными очагами или загрязненной одеждой может привести к трансмиссии микроорганизмов, например, при стафилококковой раневой инфекции.
4. Соблюдение мер предосторожности в случае наличия кишечных инфекций, при которых передача возбудителя происходит фекально-оральным путем и основные усилия должны быть направлены на предотвращение контакта с предметами, загрязненными фекалиями, например, при гепатите А.
5. Защитная (обратная) изоляции, когда меры предосторожности направлены на защиту чрезвычайно чувствительного к инфекции больного с нарушенными защитными механизмами от микроорганизмов, циркулирующих в окружающей среде, например, для больных с ожогами.
6. Соблюдение мер предосторожности при манипуляциях с кровью, когда передача инфекции осуществляется при случайном проникновении инфицирующего агента через кожу или слизистые оболочки в кровь, например, при гепатите В.
7. Соблюдение мер предосторожности, направленных на ограничение передачи бактерий с множественной лекарственной устойчивостью другим больным.
Если же профилактические меры оказались неэффективными, необходимо соблюдать следующие принципы.
1. Предотвратить дальнейшее распространение болезни, изолировав больного или, если позволяет его состояние, прервав пребывание в стационаре.
2. Выявить все контакты данного больного и определить их чувствительность к инфекции и степень возможного заражения.
3. Принять все доступные профилактические меры в отношении лиц, подвергшихся возможному заражению.
4. Разработать план предупреждения распространения инфекционного агента лицами, чувствительными к инфекции, основывающийся на значении эпидемиологии данной инфекции, эффективности и доступности различных мер по борьбе с ней и возможных последствий ее дальнейшего распространения.
Методы, применяемые для ограничения распространения контагиозных болезней лицами, чувствительными к инфекции, включают:
- раннюю выписку больного из стационара;
- изоляцию лиц, бывших в контакте с больным на протяжении заразительного периода болезни;
- объединение всех лиц, чувствительных к данной инфекции и подвергшихся контакту с больным (включая обслуживающий персонал)
- лечение их (хотя такое объединение затруднительно, оно остается важным мероприятием, позволяющим контролировать внутрибольничные вспышки ветряной оспы и эпидемической диареи).
5. Основные направления профилактики ВБИ:
1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ.
2. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ.
3. Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий.
4. Повышение эффективности стерилизационных мероприятий.
5. Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химио-препаратов.
6. Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи.
7. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены.
8. Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала.
9. Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ.
Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ
Эпидемиологический надзор (ЭН) является основой успешной профилактики и борьбы с ВБИ. Только при четком мониторинге за динамикой эпидемического процесса, распространением возбудителей ВБИ, при слежении за факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализе полученной информации возможна разработка научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. ЭН обеспечивает сбор, передачу и анализ информации с целью принятия адекватных управленческих решений и осуществляется с учетом специфики различных типов ЛПУ.
Целью эпидемиологического надзора является формирование объективного заключения об эпидемиологической ситуации по ВБИ в лечебно-профилактическом учреждении и его подразделениях и разработка на этой основе научно обоснованных практических рекомендаций по контролю ВБИ; установление тенденций эпидемического процесса для оперативного внесения корректив, способствующих оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий; оценка эффективности проводимых мероприятий.
Проведение эпидемиологического надзора предусматривает:
Обеспечение учета и регистрации ВБИ на основеопределения стандартного случая ВБИ;
Выявление и учет ВБИ на основеопределения стандартного случая ВБИ в ходе диспансерного наблюдения;
Определение факторов риска и групп риска среди персонала в различных типах стационаров;
Расшифровку этиологии выявленных ВБИ с определением биологических свойств выделенных микроорганизмов и чувствительности их к антибиотикам и химиопрепаратам;
Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ и носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов у медицинского персонала по этиологии, локализации патологического процесса с определением ведущих причин и факторов, обеспечивающих распространение ВБИ;
Организацию специфической профилактики медицинского персонала;
Обеспечение и обучение использованию средств индивидуальной защиты при уходе за больными;
Разработку и применение эпидемиологически безопасных технологий выполнения лечебных и диагностических процедур;
Обучение медицинских работников вопросам эпидемиологии и профилактики ВБИ в разных типах стационаров:
Врачебного персонала,
Среднего звена медицинских работников,
Младшего персонала;
Оценку эффективности проведенных профилактических мероприятий;
Оценку эффективности лечения медицинских работников с ВБИ.
Разработку программы диспансеризации и профилактики ВБИ медицинского персонала;
Разработку программ обучения медицинского персонала по вопросам профилактики ВБИ в разных типах стационаров:
Для врачей различных профилей,
Среднего медицинского звена,
Младшего персонала;
Разработку и внедрение методических указаний по профилактике заражений ВБИ медицинского персонала ЛПУ.
В системе эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями заметное место отводится экономическому анализу. Он призван с помощью оценки значимости болезней и эффективности реализуемых мероприятий способствовать оптимизации работы санитарно-эпидемиологической службы, состоящей в достижении максимального медицинского эффекта при строго очерченных затратах сил и средств. Особое значение экономический анализ приобретает в настоящее время в условиях реформирования здравоохранения России и дефицита материальных ресурсов.
В то же время следует констатировать почти полное отсутствие в нашей стране работ, направленных на оценку экономических аспектов ВБИ, что на фоне интенсивного развития исследований, посвященных экономическому анализу различных болезней, и эпидемиологической значимости проблемы ВБИ вызывает удивление и может быть квалифицировано как существенная недоработка санитарно-эпидемиологической службы. Отмеченная ситуация объяснима клинико-эпидемиологическими особенностями ВБИ (разнообразие нозологических форм, полиэтиологичность, широкий спектр профиля отделений ЛПУ и др.), которые затрудняют выполнение соответствующих экономических расчетов
Целью является определение экономической значимости ВБИ (суммы и отдельных нозоформ) в России и экономической эффективности дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в ЛПУ.
Оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ предполагает:
Расчет "стандартных" величин экономического ущерба, наносимого одним случаем ВБИ (по нозологическим формам);
Определение экономической значимости ВБИ (суммарно и по нозологическим формам);
Расчет затрат на проведение дезинфекционно-стерилизационных мероприятий;
Определение экономической эффективности дезинфекционно-стерилизационных мероприятий (в сочетании со стратегией и тактикой их проведения, а так же с характером и уровнем распространенности ВБИ в стационарах различного профиля).
Основными источниками финансирования реализации основных направлений "Концепции..." могут являться:
1. Федеральный Фондобязательного медицинского страхования. Регулирование преимущественного направления средств Фонда в регионы и субъекты Федерации должно осуществляться в зависимости от принятия ими Концепции к реализации.
2. Местные Фондыобязательного медицинского страхования.
3. Выделение целевых средств местных бюджетов (бюджетов субъектов Федерации).
4. Выделение части бюджетных средств учреждениям Федерального подчинения.
Дополнительные источники:
Целевые льготные кредиты.
Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий
Профилактика внутрибольничных инфекций в ЛПУ включает комплекс дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения.
В настоящее время наиболее перспективная группа соединений для обеззараживания различного вида поверхностей в помещениях и др. объектов в ЛПУ - четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ), соли аминов, производные гуанидинов. Эти средства обладают высокой бактерицидной активностью и наряду с антимикробным обладают также моющим действием, что дает возможность сочетать дезинфекцию с уборкой помещения и применять их для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Эти соединения не обладают летучестью, они не опасны при ингаляционном воздействии и могут применяться у постели больного.
Лучшими средствами для дезинфекции изделий медицинского назначения можно считать композиции на основе ЧАС, альдегидов, катионных ПАВ и спиртов, так как, имея широкий спектр действия, они обладают наиболее шалящим действием на материал изделий, не нарушают их функциональных свойств, обладают моющим действием, что зачастую позволяет использовать их для совмещенной дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий.
В качестве кожных антисептиков для обеззараживания рук медицинского персонала, обработки инъекционного и операционного полей также целесообразно применять средства на основе спиртов (этилового, изопропилового и др.) с добавлением катионных ПАВ и др.
Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий предполагает:
Совершенствование нормативной базы, регламентирующей использование современных дезинфицирующих средств;
Оптимизацию методов стерилизации эндоскопического оборудования и изделий из свето-волоконной оптики.
Необходима подготовка методических указаний по применению аппаратуры и средств химической стерилизации в соответствии с целевым назначением.
Разработка стратегии и тактики использования антибиотиков и химиопрепаратов
В современных условиях проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов приобрела глобальный характер. Широкое распространение возбудителей инфекционных заболеваний, устойчивых к действию различных лекарственных препаратов вследствие неупорядоченного использования антимикробных средств приводит к неэффективной химиотерапии больных ВБИ. Полирезистентные микроорганизмы могут явиться причиной возникновения тяжелых форм ВБИ. Нерациональная антибиотикотерапия увеличивает сроки пребывания больных в стационарах, приводит к серьезным осложнениям и летальным исходам.
Это диктует настоятельную необходимость разработки политики применения антибиотиков для профилактики и лечения ВБИ, направленной на повышение эффективности и безопасности применения химиопрепаратов и снижению возможности формирования лекарственной устойчивости бактерий.
Политика применения антибиотиков предусматривает комплекс организационных и медицинских мероприятий, базирующихся на мониторинге за лекарственной устойчивостью возбудителей ВБИ
Основными из них являются:
Разработка стратегии и тактики химиопрофилактики, лечения больных антибиотиками и другими химиопрепаратами;
Обеспечение мониторинга за микроорганизмами, циркулирующими в различных типах стационаров;
Определение лекарственной устойчивости возбудителей ВБИ стандартными методами;
Оптимизация основных принципов выбора антимикробных препаратов для лечения и профилактики ВБИ;
Разумное ограничение применения определенных видов антибиотиков, исходя из данных мониторинга лекарственной устойчивости возбудителей ВБИ;
Оценка стратегии использования антибиотиков в различных отделениях и типах стационаров;
Оценка тактики использования антибиотиков в разных типах стационаров (схемы, дозировки, сочетания препаратов);
Определение эффективности использования антибиотиков с целью профилактики ВБИ;
Анализ факторов, влияющих на успех антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики;
Анализ факторов побочных эффектов антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики;
Контроль за использованием антибиотиков с лечебной и профилактической целью;
Разработка научно обоснованного подхода к составлению формуляров антибиотиков и химиопрепаратов с проведением системного анализа и оценкой затратно-эффективной значимости отбираемых антибиотиков
Необходима разработка и внедрение методических материалов по стратегии применения антибиотиков для лечения и профилактики ВБИ.
Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи
Совершенствование методов борьбы и профилактики ВБИ в современных условиях обусловлено стабильно высоким уровнем заболеваемости и изменением структуры ВБИ, расширением представлений о возможных факторах и путях передачи известных инфекций, появлением новых нозологических форм ВБИ. Наряду с этим накопились новые научно-практические данные и методические подходы, оптимизирующие организацию проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий при различных группах инфекций и отдельных нозологических формах ВБИ, получен положительный опыт применения иммуномодуляторов у пациентов клиник различного профиля, расширился арсенал, используемых в практике современных дезинфектантов.
Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи предполагает:
Определение ведущих профилактических и противоэпидемических мероприятий при различных группах инфекций в стационарах различного профиля;
Рационализацию методов экстренной профилактики;
Определение стратегии на сокращение частоты и продолжительности госпитализации пациентов в различных типах стационаров;
Оптимизацию мероприятий, направленных на пресечение артифициального (искусственного) механизма передачи, ассоциированного с инвазивными медицинскими манипуляциями;
Совершенствование мер, направленных на разрыв естественных механизмов передачи (воздушно-пылевого, контактно-бытового);
Определение тактики специфической профилактики медицинского персонала (в особых случаях - пациентов);
Сокращение числа необоснованных диагностических и лечебных процедур инвазивного характера (в т.ч. переливаний крови и ее компонентов, и др.);
Определение тактики использования иммунокорректоров контингентам риска в стационарах различного профиля;
Усовершенствование системы дезинфекционно-стерилизационных мероприятий.
Рационализация основных принципов госпитальной гигиены
Значимость реализации указанного направления определяется важностью соблюдения санитарно-гигиенических правил сотрудниками стационара в ходе их профессиональной деятельности и пациентами, находящимися на лечении. Гигиенические мероприятия лежат в основе мер профилактики ВБИ, от полноты и качества проведения которых в значительной мере зависит успех лечения больных. Учитывая их многообразие, они достигаются широким комплексом мер.
Целью направления является создание для пациентов оптимальных условий пребывания в стационаре, предупреждение внутрибольничного инфицирования пациентов и сотрудников.
Рационализация основных принципов госпитальной гигиены предполагает:
Обеспечение условий оптимального размещения, питания и лечения пациентов;
Обеспечение оптимальных условий труда медицинского персонала;
Предупреждениедействия путей распространения ВБИ в ЛПУ.
Реализация направления предусматривает:
Использование современных архитектурно-планировочных решений при строительстве и реконструкции зданий корпусов ЛПУ;
Рациональное размещение функциональных подразделений стационара по этажам и корпусам с учетом требований противоэпидемического режима;
Оптимизацию разграничения "чистых" и "грязных" функциональных потоков движения персонала, больных, пищи, белья, инструментов, отходов и др.;
Строгое выполнение обязательных санитарных норм размещения функциональных помещений;
Соответствие класса чистоты помещений больничных комплексов проводимым в них производственным процессам;
Улучшение параметров микроклимата и чистоты воздуха рабочей зоны на основе внедрения современных технологий воздухоочистки и кондиционирования воздушной среды палат, операционных блоков и асептических боксов;
Соблюдение противоэпидемических требований и санитарных норм к сбору, временному хранению, утилизации отходов ЛПУ;
Соблюдение правил личной гигиены и санитарных норм ухода за больными;
Соблюдение бельевого режима, санитарных норм приготовления, транспортировки и раздачи пищи;
Ведение санитарно-просветительной работы среди сотрудников и пациентов стационаров.
Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала
Согласно определению ВОЗ, заболеваемость медицинских работников инфекционными болезнями, связанная с их профессиональной деятельностью, относится к внутрибольничным инфекциям.
Заболеваемость медицинского персонала инфекционными болезнями значительно превышает заболеваемость во многих ведущих отраслях промышленности. Это связано с наличием в ЛПУ большого числа источников инфекции (больных и носителей среди пациентов), колоссальной концентрацией в них ослабленных лиц, обилием инвазивных диагностических и лечебных процедур, своеобразием микробного пейзажа, спецификой путей передачи инфекционного агента. Имеет значение широкое применение в ЛПУ антибиотиков и цитостатиков, изменяющих биоценоз слизистых оболочек и кожных покровов персонала и открывающих "входные ворота" для грибов и других микроорганизмов Заражение медицинских работников полирезистентными штаммами ряда возбудителей может являться причиной инвалидизации и даже гибели ряда из них.
Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала предполагает:
Обследование медицинского персонала на наличие инфекционных заболеваний при приеме на работу и возникновении вспышек ВБИ;
Разработку научных основ планирования и контроля потребления дезинфекционных средств в ЛПУ различного профиля;
Разработку, изучение и внедрение в практику медицинской дезинфекции в ЛПУ новых эффективных, малотоксичных, экологически безопасных средств дезинфекции, предстерилизационной очистки;
Создание и экономическую поддержку развития производства отечественных дезинфекционных препаратов на основе ЧАС, альдегидов, катионных ПАВ и спиртов;
Исключение использования в повседневной деятельности малоэффективных, опасных в экологическом отношении дезинфицирующих средств (хлорсодержащие препараты);
Широкое использование в повседневной практике дезинфектантов, обеспечивающих оптимизацию этапов проведения предстерилизационной обработки;
Разработку оптимальных условий и режимов применения новой дезинфекционной техники;
Создание в соответствии с научно-методическими разработками стратегических запасов дезинфицирующих средств на уровне регионов, территориальных медицинских объединений, крупных стационаров.
В целях реализации указанного направления необходимо подготовить пакет нормативных документов, включающих Санитарные правила по дезинфекционному и стерилизационному режиму в ЛПУ, методические рекомендации по организации госсанэпиднадзора и производственного контроля за дезинфекционным и стерилизационным режимом в ЛПУ, по организации предлицензионной экспертизы дезинфекционной и стерилизационной деятельности в ЛПУ. Требуется разработка методических указаний по применению дезинфицирующих средств в соответствии с целевым назначением; перечня наиболее рациональных для применения в ЛПУ препаратов; единых для ЛПУ форм учета поступления и расхода дезинфицирующих средств.
Необходимо, также разработать систему экономических мер, стимулирующих отечественных производителей современных дезинфицирующих средств.
Повышение эффективности стерилизационных мероприятий
Важным звеном профилактики ВБИ в ЛПУ являются стерилизационные мероприятия, направленные на уничтожение всех вегетативных и споровых форм микроорганизмов в воздухе функциональных помещений и палатных секций, на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения
Разработка отечественными производителями паровых, воздушных и газовых стерилизаторов нового поколения предполагает внедрение в практику аппаратов, отличающихся от ранее выпускавшихся моделей автоматическим способом управления, наличием блокировок процесса, средств световой и цифровой индикации, а также звуковой сигнализации. Более узкие интервалы предельных отклонений температуры стерилизации от номинальных значений (+1°С - в паровых стерилизаторах, +3°С - воздушных стерилизаторах) могут позволить в ряде случаев рекомендовать режимы с сокращенным временем стерилизационной выдержки.
В последние годы проводятся работы по созданию гласперленовых стерилизаторов для мелких стоматологических инструментов с использованием в качестве стерилизующей среды нагретых стеклянных шариков, озоновый и плазменный стерилизаторы. Разработка условий стерилизации изделий в этих аппаратах позволит расширить возможности выбора наиболее подходящих (щадящих в отношении материалов изделий, оптимальных по времени воздействия) методов и режимов стерилизации для конкретных групп изделий медицинского назначения.
Усовершенствование процесса предстерилизационной очистки изделий также возможно за счет разработки и внедрения установок, процесс очистки в которых осуществляется путем обработки изделий моющими или моюще-дезинфицирующими средствами в сочетании с ультразвуком.
Заслуживает внимания продолжение исследований по оценке условий применения УФ-излучения для обеззараживания воздуха в функциональных помещениях ЛПУ. Эти работы направлены на разработку новых принципов применения бактерицидных облучателей в присутствии и отсутствии пациентов, внедрение в практику отечественных рециркуляторов, принцип действия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы. При этом может оказаться возможным применение рециркуляторов без ограничения времени их функционирования в помещениях в присутствии больных.
Важным разделом остается дальнейшая разработка и оптимизация применения средств химической стерилизации, имеющих особое значение для стерилизации эндоскопического оборудования и изделий из свето-волоконной оптики.
Повышение эффективности стерилизационных мероприятий предполагает:
Создание нормативной базы, регламентирующей использование современной стерилизационной аппаратуры;
Разработку, изучение и внедрение в практику деятельности ЛПУ новых эффективных, малотоксичных, экологически безопасных средств химической стерилизации;
Разработку и внедрение в практику медицинской стерилизации в ЛПУ высоко эффективной современной стерилизационной аппаратуры;
Разработку оптимальных условий и режимов использования новой стерилизационной техники;
Замену устаревшего парка стерилизационного оборудования и стерилизующей техники;
Разработку системы экономических мер, стимулирующих отечественных производителей;
Оптимизацию методов химического, бактериологического и термического контроля работы стерилизационного оборудования;
Выявление факторов риска инфицирования ВБИ у отдельных категории пациентов в различных типах стационаров;
Эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих распространению инфекции;
Эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ медицинского персонала (динамика заболеваемости ВБИ, уровень, этиологическая структура заболевания, локализация патологического процесса, носительство эпидемиологически значимых штаммов микроорганизмов);
Осуществление микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ, определение и изучение биологических свойств микроорганизмов, выделенных от больных, умерших, медицинского персонала и с отдельных объектов окружающей среды;
Определение спектра устойчивости микроорганизмов к химиопрепаратам для разработки рациональной стратегии и тактики применения антибиотиков;
Определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки в разных типах стационаров;
Оценка эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий;
Прогнозирование эпидемиологической ситуации.
В целях совершенствования методов и единства подходов к осуществлению эпидемиологического надзора за ВБИ необходима разработка и внедрение методических указаний по проведению эпидемиологического надзора в ЛПУ.
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга
Лабораторная диагностика и мониторинг возбудителей ВБИ - один из важнейших факторов успешной борьбы с внутрибольничными инфекциями.
В настоящее время в России состояние микробиологической службы в большинстве ЛПУ не соответствует современным требованиям как по материально-техническому оснащению, так и по уровню профессиональной подготовки клинических микробиологов. Имеющиеся ресурсы используются нерационально и неэффективно.
Фактически не проводится анализ антибактериальной чувствительности госпитальных штаммов, что затрудняет разработку научно обоснованных схем назначения антибиотиков для лечения и профилактики ВБИ.
Недостаточно развита система взаимодействия клинических микробиологов и других специалистов ЛПУ.
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ предполагает:
Оптимизацию системы забора и доставки клинического материала в лабораторию;
Совершенствование методов выделения и идентификации микроорганизмов - возбудителей ВБИ на основе использования автоматизированных (полуавтоматизированных) систем с коротким режимом (3-5 часов) инкубации;
Разработку методов количественного учета и анализа условно патогенных микроорганизмов, выделяемых из различного клинического материала на основе создания и использования автоматизированного рабочего места врача - клинического микробиолога и локальных сетей для оперативной передачи информации;
Стандартизацию методов определения чувствительности возбудителей ВБИ к антибиотикам и химиопрепаратам, а также к дезинфектантам;
Разработку и применение экспресс-методов микробиологической диагностики ВБИ.
В целях совершенствования лабораторной диагностики в ЛПУ необходимо разработать методическую документацию, унифицирующую правила забора, хранения, транспортировки типического материала и его исследования.
Лекция №1
1. Определение ВБИ
2. Определение понятия «инфекционный процесс»
3. Способы передачи инфекции
4. Факторы, влияющие на восприимчивость хозяина к инфекции
В настоящее время вопросы здоровья медицинской сестры, ее безопасность на рабочем месте, здоровье пациентов приобрели особую значимость. В научной литературе появился термин «безопасная больничная среда».
Безопасная больничная среда – это среда, которая в наиболее полной мере обеспечивает пациенту и медицинскому работнику условия комфорта и безопасности, позволяющие эффективно удовлетворять все свои жизненно важные потребности. Безопасная больничная среда создается организацией и проведением определенных мероприятий. К таким мероприятиям относятся:
1. Режим инфекционной безопасности (дезинфекция, стерилизация, дезинсекция, дератизация) осуществляется в целях профилактики ВБИ.
2. Мероприятия, обеспечивающие личную гигиену пациента и медицинского персонала. Личная гигиена пациента включает уход за кожей, естественными складками, уход за слизистыми оболочками, своевременная смена нательного и пастельного белья, профилактика пролежней и обеспечение судном и мочеприемником. Личная гигиена медицинского персонала включает использование соответствующей специальной одежды, сменной обуви, поддержание чистоты рук и тела. Эти мероприятия проводятся в целях профилактики ВБИ.
3. Лечебно охранительный режим (обеспечение режима эмоциональной безопасности для пациента, строгое соблюдение правил внутрибольничного распорядка и выполнения манипуляций, обеспечение режима рациональной двигательной активности).
В проблеме охраны здоровья медицинского персонала, как в фокусе, сконцентрированы «болевые точки» современного здравоохранения. Медики, спасая миллионы человеческих жизней, стремясь предотвратить внутрибольничные инфекции у пациентов, сами оказываются недостаточно защищенными. По статистике, заболеваемость медицинского персонала целым рядом инфекций намного выше, нежели у других групп населения.
1. Определение ВБИ.
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей - эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений.
В настоящее время внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных. Присоединение ВБИ к основному заболеванию нередко сводит на нет результаты лечения, увеличивает послеоперационную летальность и длительность пребывания больного в стационаре. Согласно данным исследований, число заболевших ВБИ составляет до 10% числа госпитализированных в течение года; из них около 2% погибает.
ВБИ (нозокомиальная, госпитальная, больничная) – это любое клинически выраженное инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении.
Рост заболеваемости ВБИ обусловлен рядом причин :
1) демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением количества лиц старшего возраста, у которых снижены защитные силы организма;
2) увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.);
3) широкое применением антибиотиков; частое применение антибиотиков и химиопрепаратов способствует появлению лекарственно-устойчивых микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в том числе к дезинфектантам;
4) внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных (инвазивных) методов диагностики и лечения;
5) широким распространением врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний, частым использованием средств, подавляющих иммунную систему;
6) нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Факторы, способствующие возникновению внутрибольничной инфекции:
Недооценка эпидемической опасности внутрибольниных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;
- перегрузка ЛПУ;
- наличие не выявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов;
- нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены;
- несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки;
- недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами;
- нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. д.;
- устаревшее оборудование;
- неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;
- отсутствие фильтрационной вентиляции.
Риск возникновения ВБИ сильно отличается в зависимости от профиля ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкогематологические отделения, отделения гемодиализа, травматологические отделения, урологические отделения и другие отделения, в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских манипуляций и/или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты.
Внутри отделений больниц местами повышенного риска заражения ВБИ являются помещения, в которых выполняются наиболее рискованные манипуляции (операционные, перевязочные, эндоскопические, процедурный, смотровые и т. п.).
Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфекций:
Инфекции мочевыводящих путей,
Инфекции в области хирургического вмешательства,
Инфекции нижних дыхательных путей,
Инфекции кровотока.
Источники ВБИ (внутрибольничной инфекции):
Медицинский персонал;
- носители скрытыми формами инфекции;
- больные с острой, стёртой или хронической формой инф. заболеваний, включая раневую инфекцию;
- пыль, вода, продукты;
- оборудование, инструменты.
Группы риска ВБИ (внутрибольничной инфекции):
1) больные:
- без определенного места жительства, мигрирующее население,
- с длительными не долеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями,
- не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь;
2) лица, которым:
- назначена терапия подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодеприсанты)
- проводятся сложные диагностические, операционные вмешательства;
3) родильницы и новорождённые, особенно недоношенные и переношенные;
4) дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой;
5) медперсонал ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения).
Внутрибольничная инфекция может возникнуть как в период пребывания пациента в ЛПУ, так и после выписки из него. В последнем случае вопрос о принадлежности заболевания к ВБИ решается коллегиально. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии ВБИ зависят от профиля ЛПУ, возраста пациентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов.
Важную роль в профилактике внутрибольничной инфекции играет сестринский персонал. Контроль над внутрибольничной инфекцией осуществляют различные специалисты, в том числе врачи, эпидемиологи, фармацевты, в то время как во многих странах этот аспект деятельности (инфекционный контроль) возложен именно на специалистов из числа сестринского персонала.
Нынешняя эпидемия синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), вызванная специфическим вирусом (ВИЧ), поставила перед сестрами, осуществляющими инфекционный контроль, задачу разработки системы изоляции, препятствующей распространению этой и других, часто не распознанных инфекций в лечебных учреждениях и обществе. Именно специалистами, занимающимися инфекционным контролем, разработаны общие (универсальные) меры предосторожности при контакте со всеми биологическими жидкостями.
2. Определение понятия «инфекционный процесс»
Все инфекционные болезни являются следствием последовательных событий, ВБИ не исключение. Для правильной организации профилактических мер и контроля важно понимать сущность инфекционного процесса.
Инфекционный процесс – процесс взаимодействия возбудителя и микроорганизма в определенных условиях внешней и внутренней среды, включающий в себя развивающиеся патологические защитно – приспособительные и компенсаторные реакции.
Инфекционный процесс составляет сущность инфекционной болезни. Собственно инфекционная болезнь – это крайняя степень развития инфекционного процесса.
Схема №1 . Цепочка инфекционного процессаРазвитие любого инфекционного заболевания начинается с проникновения возбудителя в организм человека. При этом необходим ряд условий: состояние макроорганизма (наличие рецепторов, к которым будет фиксироваться микроб; состояние иммунитета и т. д.) и состояние микроорганизма.
Учитываются важнейшие свойства инфекционного агента: патогенность, вирулентность, токсигенность, инвазивность.
Патогенность – это способность, закрепленная генетически, микроорганизма вызывать определенное заболевание. Является видовым признаком, и бактерии способны вызывать только определенные клинические симптомы. По наличию или отсутствию этого признака все микроорганизмы делятся на патогенные, условно–патогенные (вызывают болезнь при каких–либо неблагоприятных условиях) и непатогенные.
Вирулентность жизненные способности микроорганизма, является степенью патогенности. Для каждой колонии патогенных микробов это свойство индивидуально. О вирулентности судят по тяжести и исходу заболевания, которое этот возбудитель вызывает. В лабораторных условиях измеряется дозой, вызывающей у половины экспериментальных животных или развитие болезни, или летальный исход. Это свойство не является стабильным, и вирулентность может изменяться у различных колоний бактерий одного вида, например в ходе лечения антибиотиком.
Инвазивность и адгезивность – способность микробов проникать в ткани и органы человека и распространяться в них.
Что объясняется наличием у инфекционных агентов различных ферментов: фибринолизин, муциназа, гиалоуронидаза, ДНКаза, коллагеназ и др. С помощью них возбудитель проникает через все естественные барьеры организма человека (кожа и слизистые оболочки), способствует своей жизнедеятельности в условиях воздействия иммунных сил организма.
Вышеперечисленные ферменты имеются у многих микроорганизмов – возбудителей кишечных инфекций, газовой гангрены, у пневмококков, стафилококков и т. д., – и обеспечивают дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса.
Токсигенность – способность микроорганизмов вырабатывать и выделять токсины. Существуют экзотоксины (белковые) и эндотоксины (небелковые).
Еще одной из важных характеристик возбудителя инфекционной болезни является тропность - чувствительность его к определенным тканям, органам, системам. Например, возбудитель гриппа поражает клетки дыхательных путей, дизентерии – эпителий кишечника, эпидемического паротита, или «свинки», – ткани слюнных желез.
2. Резервуар инфекции – место скопления возбудителя. Выделяют: живой и неживой резервуар. Живой – персонал, пациенты, посетители (кожа, волосы, полость носа, полость рта, ЖКТ и мочеполовая система); механические переносчики. Неживой – растворы, аппаратура, инструментарий, предметы ухода, продукты, вода, пыль.
3. Выходные ворота . Зависят от места расположения резервуара инфекции: Дыхательные пути, Пищеварительный тракт, Мочеполовые пути, Кожные (слизистые оболочки), Трансплацентарные сосуды, Кровь.
Понятие о внутрибольничной инфекции (ВБИ). Появление антибиотикорезистентных форм микроорганизмов как в макроорганизме, так и во внешней среде, обусловило возникновение в клинической хирургии проблемы внутрибольничной госпитальной инфекции.
Определение. Внутрибольничная (нозокоминальная) инфекция- это инфекционное заболевание, которое возникло в результате заражения в стационаре, независимо от срока появления симптомов заболевания (во время лечения или после выписки); а также заболевание медицинских работников, возникшее в результате заражения в больнице. Внутрибольничная инфекция — это инфекция, заражение которой произошло в лечебно-профилактическом учреждении.
По данным ВОЗ внутрибольничная инфекция (ВБИ) возникает в среднем у 8,4% пациентов. По данным различных авторов в России и в Украине она составляет от 2,9 до 10,2%. Наиболее уязвимы дети до года и люди старше 65-летнего возраста. В структуре ВБИ хирургических стационаров на первом месте — раневая инфекция (послеоперационные гнойно-септические осложнения), затем инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии), особенно в отделениях реанимации, и инфекции мочевыводящих путей. В США инфекции хирургических ран составляют 29% госпитальной инфекции, инфекции мочевыделительной системы — 45%, пневмоний — 19%.
ВБИ разделяют на две группы:
- I — вызванные облигантными патогенными микроорганизмами и связанные с заносом возбудителя в больницу (бактерионосительство), или заражение персонала при работе с инфекционным материалом (детские инфекции — корь, краснуха, ветрянка; кишечные заболевания — сальмонеллёз, дизентерия; гепатиты В, С). Их доля составляет 15%.
- II группа заболеваний, вызванная условно патогенными микроорганизмами, составляет 85%. Среди возбудителей доминирует стафилококк, стрептококк, клебсиелла, протей, кишечная палочка, грибы рода Candida.
ВБИ, как правило, вызваны госпитальными штаммами микроорганизмов с множественной устойчивостью к лекарственным препаратам, высокой вирулентностью и резистентностью к неблагоприятным факторам — высушиванию, действию УФО-лучей, дезпрепаратов. В отделениях гнойной хирургии возможно перекрестное инфицирование отдельными возбудителями.
Надо заметить, что для каждого стационара выделение возбудителя госпитальной инфекции является строго специфическим и не является постоянным (через некоторое время он меняется под действием антибиотиков, проведенных профилактических мероприятий, выполнения правил асептики и антисептики).
Пути передачи ВБИ:
- 1 — воздушно-капельный (распространение стафилококка, стрептококка через аэрозоли в физиотерапевтических кабинетах, через кондиционеры с увлажнением воздуха, вентиляционные системы, а также через подушки, покрывала, матрасы);
- 2 — контактно-бытовой путь осуществляется через кроватное бельё, дыхательную аппаратуру, влажные щётки, сцеженное материнское молоко, инфицированные руки персонала. Имеет значение при передаче грамотрицательных бактерий.
- 3 — пищевой (нарушение технологии приготовления пищи, бактерионосительство персонала, инфицированное сцеженное молоко при докорме)
- 4 — искусственный или артифициальний путь, связанный с диагностическими вмешательствами (постановка внутривенных, мочевых, желудочных катетеров, проведение фиброгастроскопии, колоноскопии и т.д.)
- 5 — парентеральный — через зараженные препараты крови.
Наиболее подвержены заболеванию процедурные сестры, работники отделения реанимации, гемодиализа, станций переливания крови, персонал, связанный с предстерилизационной очисткой и стерилизацией загрязненного кровью или другими секретами инструментария и белья. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, большой и состоит из затрат на вспомогательное лечение, диагностику, увеличение сроков лечения. Социальные убытки — в повышении смертности и инвалидности.
Большую роль в профилактике ВБИ играет средний медицинский персонал, в обязанности которого входит:
- — Выполнение правил асептики в работе;
- — Использование сменной одежды и обуви;
- — Работа в перевязочных в масках, шапочках, перчатках;
- — Обработка перевязочного стола после каждого больного;
- — Предстерилизационная обработка инструментов;
- — Стерилизация предметов ухода за больным;
- — Соблюдение очередности при перевязках (сначала «чистых», а затем гнойных);
- — Работа в перчатках с препаратами крови и при заборе крови;
- — Соблюдение правил асептики при уходе за катетерами;
- — Проверка ежедневно правильности хранения пищевых продуктов в холодильниках и тумбочках.
Нарушение правил санитарной гигиены и ухода за больными в отделении гнойной хирургии, подтверждает правило: «Мелочей в хирургии не бывает».
Список сокращений………………………………………………………….…....
Введение……………………………………………………………………….…..
ГЛАВА 1 . Определение ВБИ………………………………………………………
1.1 Распространённость ВБИ…………………………………………..
1.2. Причины возникновения и распространения ВБИ……………..
ГЛАВА 2 . Этиология ВБИ………………………………………………………
2.1 Диагностика и профилактика……………………………………
Глава 3. Эпидемиология ВБИ…………………………………………………..
3.1 Механизмы развития эпидемиологического процесса…………..
3.2 Пути и факторы передачи ВБИ……………………………………
3.3 Компоненты эпидемического процесса при ВБИ…………………
3.4Структура ВБИ……………………………………………….
ГЛАВА 4. Методы исследования…………………………….
4.1. Анкетирование на тему: «Работа медицинской сестры в процедурном кабинете»……………………………………………..
Глава 5 .Результаты исследования и их обсуждения. ………………………..…
5.1 Результаты анкетирования……………………………………...…
Список сокращений
Внутрибольничная инфекция (ВБИ)
Лечебно профилактическое учреждение (ЛПУ)
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)
Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)
ВВЕДЕНИЕ
Внутрибольничные (или нозокомиальные) инфекции – инфекционные заболевания, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, внутрибольничные инфекции ухудшают течение и прогноз болезни.
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в последние годы приобрели исключительно большое значение для всех стран мира, – как промышленно развитых, так и развивающихся. В этом отношении страны СНГ не являются исключением . Увеличение числа лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов с иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди больных и персонала ЛПУ. Совершенствование методов диагностики позволяет узнавать не изученные ранее особенности эпидемиологии, казалось бы, известных инфекций (вирусный гепатит В) и выявлять новые нозологические формы инфекций, относящихся к ВБИ (вирусные гепатиты С, D, F, G, СПИД, болезнь легионеров и др.). В связи с этим становятся вполне очевидными причины информационного взрыва в области ВБИ и борьбы с ними .
Проблема ВБИ приобрела еще большее значение в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой группу риска.
Таким образом, актуальность проблемы госпитальных инфекций для теоретической медицины и практического здравоохранения не вызывает сомнения. Она обусловлена, с одной стороны, высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономичесим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов, а с другой стороны – внутрибольничные инфекции наносят существенный вред здоровью медицинского персонала.
Цель исследования: Исследование развития ВБИ, как дефекта оказания медицинской помощи.
Объект исследования : медицинский персонал.
Задачи:
1. Исследовать развитие ВБИ, как дефект оказания медицинской помощи.
2. Исследовать уровень дефекта оказания медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.
ГЛАВА 1. Определение ВБИ.
Распространённость ВБИ.
В качестве ВБИ следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении. Заболевания, связанные с оказанием или получением медицинской помощи, также обозначают терминами "ятрогения" или "нозокомиальные инфекции".
ВБИ считаются одной из основных причин смертности. Летальность при различных нозологических формах колеблется от 3,5 до 60%, а при генерализованных формах достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру.
В настоящее время во всём мире развернулась научная дискуссия о причинах возникновения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях. В настоящей работе приводятся данные о распространенности ВБИ в Российской Федерации, так как обнаружить подобную статистику по Украине автору не удалось. Однако в силу территориальной близости, схожести стандартов оказания медицинской помощи и т. п. можно считать их достоверными и для Украины.
По данным официальной регистрации, внутрибольничные инфекции развиваются у 0,15% госпитализированных больных. Однако выборочные исследования показали, что госпитальные инфекции возникают в среднем у 6,3% больных с колебаниями от 2,8 до 7,9%. В период с 1997 по 1999 год в России зарегистрировано 50-60 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, а по расчётным данным эта цифра должна приближаться к 2,5 млн. Большую опасность для пациентов и медицинского персонала представляют также вспышки гепатитов В и С, которые регистрируется в различных типах стационаров.
Сходные данные получены и в других странах мира. Современные факты, приводимые зарубежными исследователями, позволяют утверждать, что ВБИ возникает, по меньшей мере, у 5-12% больных, поступающих в ЛПУ. В США, по данным К. Dixon, ежегодно регистрируется до 2 млн. заболеваний в стационарах, в ФРГ – 500 000-700 000, в Венгрии – 100 000, что составляет примерно 1% населения этих стран . В США ежегодно из более чем 120 000 больных с ВБИ умирает около 25%. Даже по наиболее консервативным оценкам экспертов ВБИ представляют собой основную причину летальных исходов. Полученные в последние годы материалы свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах. Наносимый ВБИ ущерб ежегодно в США составляет от 5 до 10 млрд. долл., в ФРГ - около 500 млн. марок, в Венгрии - 100 - 180 млн. форинтов .
Причины возникновения и распространения ВБИ
Выделяют следующие основные причины развития внутрибольничных инфекций:
Формирование и селекция госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью.
Нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью.
Значительная частота носительства патогенной микрофлоры (например, золотистого стафилококка) среди медицинского персонала (достигает 40%).
Создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией – скученностью в стационарах и поликлиниках, особенностями основного контингента (преимущественно ослабленные пациенты), относительной замкнутостью помещений (палаты, процедурные кабинеты и т.д.).
Нарушение правил асептики и антисептики, отклонения от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник.
Глава 2. Этиология ВБИ.
Широко принято деление ВБИ по этиологии на традиционные (классические) инфекции и ВБИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ). Традиционные инфекции - это ВБИ, вызываемые патогенными микробами, с которыми связана инфекционная заболеваемость преимущественно за пределами медицинских учреждений. При этом интенсивность эпидемического процесса в ЛПУ иногда может быть выше, чем среди населения из-за возможной ослабленности госпитализированных больных, а также ввиду их тесного общения в течение целых суток в ограниченных палатами и другими помещениями ЛПУ пространствах, подключения дополнительных, искусственных путей передачи. Однако в большинстве случаев эпидемический процесс традиционных ВБИ возникает и развивается в соответствии с эволюционно обусловленным механизмом передачи и принципиально не отличается от эпидемического процесса вне стационара. Исключений немного - наиболее характерным примером являются ВБИ, вызываемые антропонозным вариантом Salmonella typhimurium. В отличие от классического зоонозного варианта сальмонеллеза, для которого характерны фекально-оральный механизм передачи и ведущий, пищевой, путь передачи, внутрибольничные сальмонеллезы характеризуются многообразием путей и факторов передачи. Ведущее место принадлежит контактному пути передачи через руки персонала, общие предметы ухода за больными. В пользу этого пути передачи свидетельствуют постепенное развитие эпидемического процесса, длительное существование очагов. Другой путь передачи - воздушно-пылевой. К настоящему моменту накоплены многочисленные данные в пользу такого пути передачи, а именно: выявление сальмонелл в зеве больных, в воздухе и пыли стационаров, наличие воспалительного процесса в легких, характер развития эпидемического процесса, присущий именно этому типу эпидемий. Описаны вспышки внутрибольничного сальмонеллеза, во время которых возбудитель передавался искусственными путями (через дыхательную аппаратуру, катетеры, эндоскопы, инструменты и т. п.). Значимость традиционных инфекций для стационаров обычно невелика (их доля в общей структуре ВБИ не превышает 10 - 15%), но требует постоянной настороженности персонала, направленной на предотвращение заноса и распространения патогенных микроорганизмов. Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) вызывают львиную долю ВБИ. Причина доминирования УПМ в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в стационарах условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания: Заражение относительно большой дозой микроорганизма. Главное значение этого фактора - возникновение гнойно-септических инфекций при эндогенном инфицировании. Чаще всего это наблюдается, например, при проникающих травмах с перфорацией полых органов или утечке содержимого кишечника во время операции. Необходимая заражающая доза не обязательно должна быть высокой в абсолютном выражении - иногда достаточно попадания небольшого количества возбудителя в органы или ткани, которые в норме являются стерильными. Ослабление организма пациента. Основное заболевание может иметь важное значение в развитии инфекции, вызванной УПМ. Значимость этого фактора чаще всего сказывается при значительной его выраженности (ослабление организма в результате применения цитостатиков, стероидных препаратов, лучевая болезнь, ВИЧ-инфекция, ожирение, выраженные формы диабета, самый ранний детский возраст или преклонный возраст и т. д.).
Усиление вирулентности возбудителя наблюдается довольно часто в стационарах с активной циркуляцией возбудителей (ожоговые, урологические, отделения реанимации и др.). Постоянная передача возбудителя от одного пациента к другому нередко способствует формированию так называемых госпитальных штаммов УПМ, основным атрибутом которых является повышенная вирулентность. Для госпитальных штаммов характерна также устойчивость к применяемым в данном стационаре антибиотикам и дезинфектантам.
Необычные, эволюционно не обусловленные входные ворота инфекции. Это условие, по-видимому, является наиболее важным, вся хирургическая практика является подтверждением данного положения. Необычные пути заражения, связанные с проведением медицинских манипуляций, приводят к поражению тех тканей, которые имеют слабые или даже минимальные естественные ресурсы местной защиты (суставы, брюшина, плевра, мышечная ткань и т. д.). Циркулирующие в больничных стационарах условно-патогенные микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы условно-патогенных микробов сформировались из внебольничных эковаров под влиянием следующих факторов больничной среды:
· выработка бактериями эффективных механизмов селекции, устойчивых к антибиотикам и другим факторам больничной среды микроорганизмов, в основе которых лежит инфекционная передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций;
· широкое применение антибиотиков (полипрагмазия);
· увеличение видового состава и численности популяций бактерий, обитающих в стационаре;
· угнетение иммунной системы больных под влиянием различных лекарственных препаратов и новых (экстракорпоральных) методов лечения;
· расширение путей циркуляции бактерий в больницах вследствие нарушения санэпидрежима, увеличения контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекреста воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах. Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоннфицированием через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест носительства (нос, носовая часть глотки, промежность, волосы, руки).
Спектр возбудителей внутрибольничных инфекции охватывает вирусы, бактерии, грибы и простейших. Он представлен наиболее вирулентными госпитальными штаммами (см. таблицу 1). Ежегодно их число увеличивается, преимущественно за счёт условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители бактериальных инфекций – стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и анаэробы. Ведущую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев внутрибольничных инфекции), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida .
Таблица 1. Возбудители ВБИ (по ).
В литературе широко используется термин "госпитальный штамм" микроорганизма, однако единого определения этого понятия не существует. Некоторые исследователи считают, что госпитальный штамм – это тот, который выделяется от больных, независимо от его свойств. Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженной резистентностью к некоторому количеству антибиотиков. Согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Именно такое понимание вложено в первое, имеющееся в литературе, определение госпитальных штаммов, данное В.Д. Беляковым и соавторами.
Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование "порочного круга" – возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дисбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патогенными микроорганизмами.
Степень риска заражения ВБИ в значительной мере зависит от этиологии заболевания. Это позволяет классифицировать ВБИ в зависимости от риска заражения больного от медицинского персонала и медицинского персонала от больного (таблицы 2, 3).
| Заболевание | Риск заражения медицинского персонала от больного |
| Высокий | |
| Низкий | |
| Вирусный конъюнктивит | Высокий |
| Цитомегаловирусная инфекция | Низкий |
| Гепатит А | Низкий |
| Гепатит В | Низкий |
| Гепатит ни А, ни В | Низкий |
| Простой герпес | Низкий |
| Грипп | Умеренный |
| Корь | Высокий |
| Менингококковая инфекция | Низкий |
| Эпидемический паротит | Умеренный |
| Коклюш | Умеренный |
| Умеренный | |
| Ротавирусная инфекция | Умеренный |
| Краснуха | Умеренный |
| Salmonella/Shigella | Низкий |
| Чесотка | Низкий |
| Сифилис | Низкий |
| Туберкулез | От низкого до высокого |
Таблица 2. Сравнительная степень риска заражения ВБИ медицинского персонала от больного (по ).
| Заболевание | Риск заражения больного от медицинского персонала |
| Ветряная оспа/диссеминированный опоясывающий лишай | Высокий |
| Локализованный опоясывающий лишай | Низкий |
| Вирусный конъюнктивит | Высокий |
| Цитомегаловирусная инфекция | – |
| Гепатит А | Низкий |
| Гепатит В | Низкий |
| Гепатит ни А, ни В | – |
| Простой герпес | Низкий |
| Грипп | Умеренный |
| Корь | Высокий |
| Менингококковая инфекция | – |
| Эпидемический паротит | Умеренный |
| Коклюш | Умеренный |
| Респираторная синцитиальная инфекция | Умеренный |
| Ротавирусная инфекция | Умеренный |
| Краснуха | Умеренный |
| Salmonella/Shigella | Низкий |
| Чесотка | Низкий |
| Сифилис | – |
| Туберкулез | От низкого до высокого |
Таблица 3. Сравнительная степень риска заражения ВБИ больного от медицинского персонала(по ).
Глава 3. Эпидемиология ВБИ
Основными категориями источников инфекции при ВБИ являются пациенты, объекты окружающей среды и медицинские работники, а иногда посетители стационара и даже домашние животные и растения. Следует заметить, что понятие «источник инфекции» по отношению к окружающей среде в госпитальной эпидемиологии трактуется более свободно, нежели применительно к традиционным сапронозам в общей эпидемиологии. Так, например, если заражение ВБИ связано с размножением синегнойной палочки во флаконе с раствором для внутривенного вливания или в увлажнителе аппарата для искусственной вентиляции легких, эти объекты рассматриваются не только и не столько как факторы передачи, но и как источники инфекции.
Пациенты как источники инфекции. Источниками ВБИ могут быть пациенты, имеющие клинически выраженную инфекцию, а также носители инфекции (применительно к традиционным инфекциям) или пациенты, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами. При этом пациенты как источники инфекции могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала или для самих себя (эндогенные инфекции). Пациенты являются наиболее значимой категорией источников инфекции в госпитальных условиях для большинства ВБИ.
Медицинский персонал. Медицинский персонал в качестве источника инфекции уступает перечисленным выше категориям источников инфекции. Долгое время особое внимание уделялось медицинским работникам - носителям St. aureus: по действовавшим до недавнего времени в России нормативным документам требовалось обязательное ежеквартальное обследование на носительсгво золотистого стафилококка и «санация», носителей, с которыми было принято связывать многие случаи ВБИ. Впоследствии бессмысленность такого обследования, учитывая, что примерно 1/3 здоровых людей является постоянными носителями стафилококка в носу и еще примерно столько же - транзиторными, стала очевидной. Хотя такие носители (как правило, речь идет о штаммах возбудителей с определенными свойствами) могут представлять потенциальную угрозу для пациентов, более опасным в качестве источников инфекции является медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей. Определенное значение имеют медицинские работники, больные традиционными инфекциями носители (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.).
Факторами, способствующими возникновению и распространению ВБИ, являются :
1. Внешние факторы (специфичны для любого стационара):
a) Аппаратура и инструментарий
b) Пищевые продукты
d) Лекарственные средства
2. Микрофлора пациента:
a) Кожные покровы
c) Мочеполовая система
d) Дыхательные пути
3. Инвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационаре:
a) Длительная катетеризация вен и мочевого пузыря
b) Интубация
c) Хирургическое нарушение целостности анатомических барьеров
d) Эндоскопия
4. Медицинский персонал:
a) Постоянное носительство патогенных микроорганизмов
b) Временное носительство патогенных микроорганизмов
c) Больные или инфицированные сотрудники
Таблица 4. Наиболее часто встречающиеся возбудители ВБИ
| Микроорганизм | Антимикробная резистентность | |
| Enterobacteriaceae | Устойчивость ко всем цефалоспоринам, обусловленная беталактамазами широкого спектра действия (ESBL). Некоторые микробы (например Klebsiella) становятся резистентными практически ко всем доступным антибиотикам. Ассоциированная устойчивость к гентамицину, тобрамицину; в некоторых ЛПУ тенденция к росту ассоциированной резистентности к фторхинолонам, амикацину. | |
| Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. | Ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам, амино-гликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам. | |
| Enterococcus spp. | Ассоциация устойчивости к пенициллинам, высокого уровня устойчивости к аминогликозидам, фторхинолонам и гликопептидам. Опасная тенденция роста устойчивости к ванкомицину. | |
| Staphylococcus spp. | Опасная тенденция нарастания метициллин-резистентности. По всему миру появляются штаммы, устойчивые к ванкомицину. Ассоциированная устойчивость к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам, котримоксазолу, фторхинолонам. | |
| Candida spp. | Нарастание устойчивости к амфотерицину В, азолам | |
Таблица 5. Резистентность некоторых клинически значимых возбудителей ВБИ
Штаммы бактерий, выделенные от пациента с нозокомиальными инфекциями, как правило, более верулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование «порочного круга» - возникающие ВБИ требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь более устойчивых микроорганизмов.
Пути и факторы передачи ВБИ
Как уже отмечалось, при традиционных ВБИ в ЛПУ могут реализоваться естественные, эволюционно сложившиеся механизмы передачи. Эффективность реализации естественных механизмов передачи может быть даже выше, чем за пределами ЛПУ. В качестве примера достаточно упомянуть вспышки шигеллезов в российских психиатрических стационарах, связанные с высокой скученностью и несоблюдением элементарных правил гигиены, или бурно протекающие вспышки вирусных гастроэнтеритов в стационарах общего профиля, часто возникающие в западноевропейских странах в последние годы. Жертвами таких вспышек становятся сотни пациентов и медицинских работников.
Хотя при традиционных ВБИ в большинстве случаев действуют те же пути передачи, что и за пределами стационара, иногда возникают ситуации, в которых заражение происходит необычным образом. Например, при норовирусных инфекциях персонал, ухаживающий за больными, рискует заразиться воздушно-капельным путем, связанным с генерацией так называемых рвотных аэрозолей.
Пути передачи, реализация которых связана не с эволюционно сложившимся механизмом передачи, а с лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ, специфичные для госпитальных условий, принято называтьискусственными. Очевидным примером является заражение традиционными инфекциями при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, D, малярия и др.) или инъекциях. Более того, долгое время было принято считать, что реализация искусственных путей заражения вирусным гепатитом В, например, в ситуациях, связанных с оказанием медицинской помощи, является главным и чуть ли не единственным обстоятельством, обеспечивающим поддержание эпидемического процесса этой инфекции.
ВБИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны как с экзогенным заражением (которое связано преимущественно с реализацией искусственных путей передачи), так и эндогенным инфицированием, которое в ряде стационаров может преобладать над экзогенным.
При эндогенных инфекциях заражение связано с собственной (нормальной, постоянной) микрофлорой пациента или флорой, приобретенной пациентом в условиях ЛПУ (и которая длительно колонизирует пациента). При этом инфекция возникает в связи с действием факторов лечебно-диагностического процесса в том же биотопе или других биотопах (транслокация). Примером может служить возникновение инфекции в области хирургического вмешательства при попадании в рану микроорганизмов, заселяющих кожу пациента или его кишечник. Иногда возможны варианты эндогенного инфицирования, при котором смена биотопов потенциальными возбудителями подразумевает попадание микроорганизмов за пределы организма пациента, когда его собственная флора переносится из одного участка организма в другой руками пациента или медицинского персонала. Один из вариантов такого заражения получил даже собственное название: так называемый ректопульмонарный путь передачи, когда кишечная флора попадает в дыхательные пути, может иметь место при внутрибольничных пневмониях.
Экзогенные инфекции могут быть связаны как с реализацией естественных путей передачи (пищевой, водный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой и др.), так и с искусственными путями, которые преобладают. Искусственные пути передачи классифицируются так же, как и естественные, по конечному фактору передачи. Строгой классификации не существует, выделяют контактный путь передачи (наиболее близкий к естественному), при котором главными факторами являются руки медицинского персонала и предметы ухода за пациентами, а также инструментальный, аппаратный, трансфузионный и др.
Хотя, как уже отмечалось, роль медицинских работников в качестве источников инфекции относительно невелика, важнейшим фактором передачи инфекции являются руки медицинского персонала. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой количество микроорганизмов также может быть весьма велико. Во многих случаях возбудители ВБИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя
Структура ВБИ
В структуре ВБИ в крупных многопрофильных ЛПУ гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% их общего числа. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, особенно в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии .
Отдельные нозологические формы, входящие в группу ГСИ, включены в международную классификацию болезней (МКБ-10). Перечень ГСИ насчитывает более 80 самостоятельных нозологических форм. Доля отдельных видов возбудителей в развитии ГСИ различна, но наиболее часто вызывают патологические процессы S. aureus , S. pyogenes , S. faecalis , Р. aeruginosa , Р. aeruginosa , P. vulgaris , S. Pneumoniae , К. рneumoniae , В. fragilis . Отдельные нозологические формы ГСИ, обусловленные определенными видами возбудителей, имеют эпидемиологические особенности, в частности, своеобразие путей и факторов передачи. Однако для большинства нозологических форм ГСИ ведущими путями передачи в ЛПУ остаются контактный и аэрозольный. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсемененности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т. д.
Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции . Они составляют в ряде случаев до 7-12% всех ВБИ. Среди кишечных инфекций преобладает сальмонеллез (до 80%), в основном среди ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Внутригоспитальные вспышки чаще всего вызывает вариант II R S. typhimurium , но в ряде случаев приобретают значение и другие сальмонеллы (S. heidelberd , S. heifa , S. virchow ) . Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими механизмами передачи возбудителя в ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой как разновидность алиментарного .
Необходимо особо подчеркнуть, что до 7 - 9% выявленных заболевших сальмонеллезом составляет медицинский персонал ЛПУ с различными клиническими формами инфекции. Серологические исследования показывают, что до 70 - 85% сотрудников наиболее поражаемых сальмонеллезом отделений стационаров имеют диагностические титры в РПГА с сальмонеллезным диагностикумом. Следовательно, медицинский персонал является основным резервуаром инфекции, за счет которого обеспечиваются циркуляция и сохранение возбудителя, вызывающее формирование стойких эпидемических очагов сальмонеллеза в ЛПУ .
Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6 - 7% в ее общей структуре. Более всего заболеванию подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программным гемодиализом, инфузионной терапией. В крови 7-24% стационарных больных с различной патологией обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, выполняющий хирургические манипуляции или работающий с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). Носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов является, по разным данным, от 15 до 62% персонала, работающего в этих отделениях. Такие сотрудники ЛПУ составляют и поддерживают резервуары хронических вирусных гепатитов .
На долю других ВБИ приходится до 5-6% общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании вышеизложенного можно утверждать, что в последние десятилетия внутрибольничные инфекции становятся всё более значимой проблемой здравоохранения, они возникают у 5-10% пациентов, что значительно отягощает течение основного заболевания, создавая угрозу для жизни больного, а также увеличивает стоимость лечения. Во многом это связано с демографическими сдвигами (увеличение числа лиц преклонного возраста) и накопления в популяции лиц повышенного риска (люди с хроническими заболеваниями, интоксикациями или принимающие иммунодепрессанты). ВБИ на современном этапе характеризуются высокой контагиозностью, широким спектром возбудителей, разнообразными путями их передачи, высокой стойкостью к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам и представляют собой одну из основных причин смертности больных в стационарах различного профиля.
Анкета №1 на тему: «Работа медицинской сестры в процедурном кабинете.»(пациентам Бутурлиновской РБ)
Результаты анкетирования
После проведенного мною опроса пациентов на тему: «Работа медсестры в процедурном кабинете». Для наглядного представления ответов, я использовал диаграммы. Все доброжелательно отвечали на мои вопросы из анкеты.
Диаграмма 1.
Из числа опрошенных 16 респондентов испытывают страх перед инъекциями, 8 человек не испытывают страха и лишь 4 человека чувствуют ди
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ
1. Источники возникновения и пути пер едачи внутрибольничных инфекций
внутрибольничный инфекция эпидемиологический
Внутрибольничная инфекция -- это любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в ЛПУ, или инфекционное заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении. Определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ.
Присоединение ВБИ к основному заболеванию нередко сводит на нет результаты лечения, увеличивает послеоперационную летальность и длительность пребывания больного в стационаре.
Рост заболеваемости ВБИ обусловлен рядом объективных и субъективных причин:
1) Демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением количества лиц старшего возраста, у которых снижены защитные силы организма;
2) Увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.);
3) Широким, подчас бесконтрольным применением антибиотиков (часто применение антибиотиков и химиопрепаратов способствует появлению лекарственно-устойчивых микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в том числе к дезинфектантам);
4) Внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных (инвазивных) методов диагностики и лечения;
5) Широким распространением врожденных и приобретенных иммунодефинитных состояний, частым использованием средств, подавляющих иммунную систему;
6) Нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Источниками ВБИ, имеющими наиболее важное эпидемиологическое значение, могут быть:
* больные острой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носители разных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
* медицинский персонал: носители, а также страдающие выраженными или стертыми формами инфекций;
* посетители.
Инфицирование пациентов в клинике может происходить следующими путями:
|
Путь передачи |
Факторы |
|
|
воздушно-капельный или воздушно-пылевой |
при кашле, чихании и внедряются в организм человека при вдыхании зараженного воздуха |
|
|
контактно-бытовой |
через предметы ухода за больными, белье, медицинский инструментарий, аппаратуру, а также руки персонала |
|
|
парентеральный |
при введении инфицированных препаратов крови, изотонических растворов и других лекарственных препаратов |
|
|
Алиментарный |
через молоко, растворы для питья, пищевые продукты |
|
|
Вертикальный (трансплацентарный) |
от матери к плоду или новорожденному через плаценту |
Возникновению и развитию ВБИ в ЛПУ способствуют:
1) Недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными гнойно-септическими инфекциями, их несвоевременная изоляция;
2) Наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов;
3) Нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки;
4) Нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.п.;
5) Нарушение мероприятий ограничительного и охранительного режима.
2. Профилактика внутрибольничной инфекции
ВБИ представляет серьезную проблему в области безопасности больничной среды. Для борьбы с ВБИ в ЛПУ используется комплекс мероприятий, одним из которых является организация и выполнение профилактических мер.
Профилактические меры при ВБИ делятся на четыре группы.
I Мероприятия, направленные на создание системы эпидемиологического надзора :
* учет и регистрацию ВБИ;
* расшифровку этиологической структуры ВБИ;
* санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в ЛПУ, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
* изучение особенностей циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
* определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;
* контроль состояния здоровья медицинского персонала (заболеваемости, носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов);
* контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ЛПУ;
II Мероприятия, направленные на источник инфекции :
* своевременное выявление больных ВБИ;
* проведение эпидемиологического расследования каждого случая;
* своевременная изоляция больных в специальные отделения, палаты; необходимо, чтобы изоляция проводилась с учетом этиологического фактора, иначе не исключена возможность перекрестного инфицирования больных уже в самих отделениях (палатах);
* регулярное выявление носителей возбудителей ВБИ среди персонала;
* санация носителей возбудителей ВБИ среди персонала и больных.
III Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи.
В данной группе выделяют три вида мероприятии:
1) Архитектурно-планировочные мероприятия в соответствии с Сан Пи № 51-79-S0 «Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации больниц, роддомов и других ЛПУ» включают в себя:
* максимальное разобщение пациентов вплоть до создания боксированных палат;
* разделение «гнойных» и «чистых» потоков больных;
*устройство в операционных шлюзов с бактерицидными «замками»;
*введение карантинных мероприятий по эпидемиологическим показаниям;
*планирование достаточного количества помещений с большим набором подсобных помещений;
*создание «асептических» операционных с эффективной вентиляцией и кондиционированием;
*планирование централизованного стсрилизационного отделения;
*выделение четырех-пяти операционных залов на каждые 100 хирургических коек.
2) Соблюдение санитарно-гигиенического режима включает:
* мытье рук персоналом;
* обработку операционного поля, кожных покровов, родовых путей;
* использование одноразовых медицинских инструментов, спецодежды, предметов туалета и ухода, одноразовых расходных материалов и белья;
* регулярную смену нательного и постельного белья;
* правильное хранение и удаление грязного белья и перевязочного материала;
* правильное санитарное содержание помещений;
* контроль за использованием стерильных материалов и инструментов (взятие санитарно-бактериологических проб).
Дезинфекционные мероприятия включают в себя:
* метрологический контроль за дезинфекционными и стерилизационными установками;
* дезинфекцию и стерилизацию постельных принадлежностей и предметов ухода после каждого пациента;
* контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации;
* контроль активности дезинфекционных растворов;
* широкое и правильное использование ультрафиолетовых излучателей.
IV Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма .
Для ослабленных больных обеспечивают индивидуальное наблюдение. Рациональное использование антимикробных средств, применение специфические и неспецифические иммуностимуляторов. Проводится вакцинация сотрудников ЛПУ по эпидемиологическим показаниям.
Пример официальных документов, относящихся к Профилактике ВБИ:
ОСТ (отраслевой стандарт) 42-41-2-85 - стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения.
Приказы: №408 о мере по снижении заболеваемости вирусными гепатитами по стране, №184 методические указания по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментария к нему.
2.1.3.2630 - 10СанПиН - Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Понятие, источники, распространенность внутрибольничных инфекций. Факторы, повышающие восприимчивость человека к ВБИ. Возбудители: патогенные микроорганизмы. Пути передачи ВБИ. Основные принципы профилактики. Санитарно-противоэпидемические мероприятия.
презентация , добавлен 09.11.2016
Понятие и природа современной ВБИ (внутрибольничная инфекция). Источники ВБИ, механизмы и пути передачи, факторы передачи. Причины способствующие сохранению высокого уровня заболеваемости ВБИ. Контингенты риска. Классификация опасных процедур.
Основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ). Мероприятия, направленные на источник инфекции. Обязательные обследования при поступлении в стационар. Профилактика профессионального инфицирования. Создание специфического иммунитета.
реферат , добавлен 10.04.2013
Основные источники внутрибольничных инфекций. Специфические внутрибольничные факторы, влияющие на характер инфекции. Система эпидемиологического надзора. Унифицированная система учёта и регистрации внутрибольничных инфекций. Физический метод дезинфекции.
презентация , добавлен 11.02.2014
Внутрибольничная инфекция и способствующие ей факторы. Безопасность медицинского персонала, методы профилактики внутрибольничных инфекций, использование индивидуальных средств защиты, виды антисептики. Рекомендации к проведению уборок помещений.
презентация , добавлен 07.12.2011
Анализ проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ) как заболеваний пациентов, связанных с оказанием медицинской помощи в больницах и лечебно-профилактических учреждениях. Основные виды ВБИ. Факторы, влияющие на рост ВБИ. Механизм передачи возбудителей.
презентация , добавлен 31.03.2015
Условия, влияющие на возникновение внутрибольничных инфекций - инфекционных заболеваний, полученных больными в лечебных учреждениях. Факторы влияющие на восприимчивость к инфекциям. Механизмы передачи внутрибольничных инфекций, методы профилактики.
презентация , добавлен 25.06.2015
Понятие и главные причины возникновения внутрибольничных инфекций, клиническая картина их течения, факторы риска и методы профилактики. Требования к санитарно-гигиеническим мероприятиям внутри лечебного учреждения. Задачи госпитального эпидемиолога.
презентация , добавлен 21.04.2014
Классификация внутрибольничных инфекций: кишечные, гнойно-септические и вирусные гепатиты В, С, Д. Причины возникновения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях. Правила безопасности сотрудников больницы на рабочем месте.
презентация , добавлен 10.02.2014
Анализ факторов, способствующих росту внутрибольничных инфекций в современных условиях. Артифициальный механизм передачи возбудителей инфекции. Меры по снижению распространенности внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах. Методы стерилизации.