Нрс по типу частой желудочковой экстрасистолии. Почему возникает желудочковая экстрасистолия, симптоматика и лечение патологии. Симптомы Желудочковой экстрасистолии

Желудочковая экстрасистолия – самая распространенная разновидность аритмии. Характеризуется преждевременным сжатием мышцы сердца (экстрасистол), спровоцированным гепертропным раздражением миокарда. Ритмическая болезнь встречается более чем у 65% пациентов.

Примечательно, что обычно это с виду здоровые люди. Ученные провели исследования, в результате которых выяснили, что у больных старше 50 лет экстрасистолия регистрируется в 90% случаев.

Для полностью здорового пациента допускается до двууста внеплановых сокращений в сутки. Они могут возникать на фоне стрессовой ситуации, частого курения, употребления спиртного, крепкого кофе, чая. Болезнь может принимать функциональную форму.

Бывает, она возникает на фоне физической активности, при вегетативных и психо-эмоциональных сбоях. Если экстрасистолия появляется на фоне сердечных нарушений (кардиомиопатия, миокардит, пороки клапанов и др.) она считается патологией.

Заболевания внесердечного характера, пагубно влияющие на работу органа (аллергия, инфекция, интоксикация, отравление и др.), также могут являться причиной преждевременных сокращений.

Симптоматика

Желудочковая экстрасистолия не во всех формах требует лечения. Она может не принимать клинический характер, а значит, не несет риска. Симптомы будут зависеть от индивидуальных особенностей организма и формы болезни.

Обычно большая часть пациентов не подозревает о наличии экстрасистолии до того момента, пока она случайным образом не обнаруживается на ЭКГ. Но бывают больные, которые остро ощущают преждевременные сокращения.

Экстрасистолия характеризуется сильными ударами мышцы, ощущением замирания и краткосрочной остановки с последующим сильным толчком в груди .

Она может сопровождаться болевыми ощущениями в сердце, неврологическими и вегетативными факторами: бледная кожа, ощущение тревоги, страха, проблемы с дыханием, нехватка кислорода, чрезмерное потоотделение.

В зависимости от возбудителя заболевание разделяется на:

  • Предсердное;
  • Желудочковое;
  • Атриовентрикулярное (узловое);
  • Синусовая.

Также от количества источников зависит классификация:

  • Монотопная – характеризуется единственным возбудителем и стабильным интервалом между приступами на листе кардиограммы;
  • Политопная – интервалы хаотичны, несколько очагов появления;
  • Нестабильная пароксизмальная тахикардия – сразу несколько последовательных экстрасистол.

Лечение

Лечение желудочковой экстрасистолии требует от пациента соблюдения норм, назначенных доктором. Для начала доктор должен объяснить, что слабовыраженная болезнь не опасна, а употребление антиаритмических средств может повлечь за собой неприятные побочные действия или, в некоторых случаях, осложнения.

При желудочковой экстрасистолии нужно избавиться от потенциально аритмогенных причин: спиртные напитки, чай, некоторые лекраственные средства, психическое напряжение, кофе, курение.

Обычно к терапии прибегают только в случае частых приступов желудочковой экстрасистолы. Чаще она имеет доброкачественную форму, но в некоторых моментах может пагубно влиять на лечение основной болезни, а самое главное – у ряда людей она сильно осложняет жизнь.

Традиционное лечение может устранить преждевременные сокращения полностью, улучшив эти качество биения. Однако, оно может иметь и побочные эффекты.

Важно, чтобы решение о назначение препарата аритмического характера либо другого терапевтического курса было принято опытным врачом.

Сегодня существуют следующие методы лечения пациентов с экстрасистолией:

  • Устранение причин, провоцирующих болезнь;
  • Направленность на этологию аритмии;
  • Воздействие на механизмы появления экстрасистолии;
  • Направленность на укрепление здоровья больного и переносимость аритмии.

Лекарственные препараты для лечения

В лекарства первого этапа (отличаются действенностью более 70%) входят пропафенон, амиодарон.

В препараты второго этапа (эффективность от 50 до 70%) входят группа б-андреноблокаторов, метопролол и др.

В лекарства третьего порядка (действенность менее 50%) входит панангин, верапамил и др.

Цикличное, но длительное применение препаратов антиаритмического действия приводит к улучшению состояния сердца, эффективному лечению механизмом появления экстрасистолии, безвредно и действенно улучшает жизнь пациенты.

В независимости от степени выраженности болезни лекарство и схема терапии должна назначаться только кардиологом или аритмологом.

Лечение народными средствами

Лечение желудочковой экстрасистолии народными средствами может выполняться по отдельной схеме. Экстрасистолия – это нарушение сердечного ритма, а значит, лечение должно быть направлено на очаг появления.

С другой стороны, бывает, что аритмия вызвана стрессом или эмоциональным расстройством, а значит, трудно сказать является ли она заболеванием.

Народные рецепты:

Многим известно, что валериана обладает успокаивающим эффектом, который можно использовать, когда сильно волнуешься.

С помощью этого средства можно устранить эмоциональную форму экстрасистолии. Рецепт: 1 столовая ложка корня валерианы заливается 200мл кипяченой воды.

Затем смесь настаивается в закрытом сосуде на протяжении 6 часов. Готовый препарат нужно принимать 3 раза в день по одной ложке.

Настойка эффективна при резких острых приступах экстрасистолии, очаг которой может находиться как в сердце, так и в предсердии. Для приготовления препарата нужно взять одну чайную ложку синего василька, залить стаканом кипятка, а потом оставить настаиваться в закрытом сосуде.

Затем настой нужно отчистить и хранить в темном, холодном помещении. Употребляется василек 3 раза в день примерно за 10–20 минут до приема пищи. Единоразовая норма – ¼ стакана. Рекомендуется употреблять настойку только в дни, когда возникают приступы.

Натуральные препараты могут оказать эффективное воздействие на организм, помогая восстановить правильный и стабильный сердечный ритм. Рецепт: налить в сосуд 400 мл кипяченой воды и добавить две чайные ложечки календулы. Вся смесь должна настояться в течение 60 минут, затем ее необходимо процедить.

Настой следует принимать по 100 мл четыре раза в день. Календула – это эффективное лекарство при частых приступах аритмии.

  • Прострел

Для приготовления настоя нужно взять две чайные ложечки прострела, добавить к ним 200 мл кипяченой воды (остудить), а затем оставить настояться на 6–7 часов в темном и прохладном помещении.

Настой необходимо пить по 1/3 стакана 3 раза в день. Лекарство принимается до приема пищи. Прострел наиболее эффективен при лечении наджелудочковой экстрасистолии.

Самой распространенной причиной возникновения экстрасистолии является слабость сердца. Его нужно тонизировать и тренировать, понижая риск заболевания. Для этих целей можно использовать настой хвоща.

Рецепт: 600 мл кипяченой воды (3 стакана) залить в сосуд, потом добавить одну столовую ложку хвоща. Все настаивать в течение трех часов в закрытом сосуде.

Важно не совмещать настой со спиртным, курением или энергетическими напитками. Укрепить и натренировать сердце можно с помощью физической активности. Функциональная экстрасистолия – это следствие слабого организма.

Нужно смешать свежевыжатый сок редьки и мед примерно в равных пропорциях. Смесь хорошо перемешать и хранить в темном помещении при невысокой температуре.Препарат применяется по 2–3 раза в сутки по 1 ложке.

Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) – внеочередные сокращения сердца, возникающие под влиянием преждевременных импульсов, которые происходят из внутрижелудочковой проводящей системы.
Под влиянием импульса, возникшего в стволе пучка Гиса, его ножках, разветвлениях ножек или волокнах Пуркинье, происходит сокращение миокарда одного из желудочков, а затем и второго желудочка без предшествующего сокращения предсердий. Этим объясняются основные электрокардиографические признаки ЖЭС: преждевременный расширенный и деформированный желудочковый комплекс и отсутствие предшествующего ему нормального зубца Р, указывающего на сокращение предсердий.

В данной статье рассмотрим причины возникновения желудочковой экстрасистолии, ее симптомы и признаки, расскажем о принципах диагностики и лечения этой патологии.


Экстрасистолы могут появляться у здоровых людей после приема стимулирующих веществ (кофеин, никотин, алкоголь).

Желудочковая экстрасистолия может наблюдаться у здоровых людей, особенно при (Холтер-ЭКГ). ЖЭС функционального характера чаще встречается у людей моложе 50 лет. Ее могут спровоцировать физическое или эмоциональное утомление, стресс, переохлаждение или перегревание, острые инфекционные заболевания, прием стимуляторов (кофеин, алкоголь, танин, никотин) или некоторых лекарственных препаратов.

Функциональные ЖЭС довольно часто обнаруживаются при усилении активности блуждающего нерва. В этом случае они сопровождаются редким пульсом, усиленным слюноотделением, холодными влажными конечностями, артериальной гипотонией.

Функциональные ЖЭС не имеют патологического течения. При устранении провоцирующих факторов они чаще всего проходят самостоятельно.

В других случаях желудочковая экстрасистолия обусловлена органическим заболеванием сердца. Для ее возникновения даже на фоне болезни сердца часто требуется дополнительное воздействие токсических, механических или вегетативных факторов.

Часто ЖЭС сопровождают хроническую ишемическую болезнь сердца (). При суточном мониторировании ЭКГ они встречаются практически у 100% таких пациентов. Артериальная гипертензия, пороки сердца, сердечная недостаточность и инфаркт миокарда также часто сопровождаются желудочковой экстрасистолией.

Этот симптом наблюдается у больных с хроническими болезнями легких, при , ревматизме. Встречается экстрасистолия рефлекторного происхождения, связанная с болезнями органов брюшной полости: холециститом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, панкреатитом, колитом.
Другой частой причиной желудочковой экстрасистолии является нарушение обмена веществ в миокарде, особенно связанное с потерей клетками калия. К таким заболеваниям относятся феохромоцитома (гормонпродуцирующая опухоль надпочечника) и гипертиреоз. ЖЭС могут возникать в третьем триместре беременности.

К лекарственным препаратам, способным вызвать желудочковые нарушения ритма, относятся прежде всего сердечные гликозиды. Они также возникают при применении симпатомиметиков, трициклических антидепрессантов, хинидина, средств для анестезии.

Чаще всего ЖЭС регистрируются у пациентов, имеющих серьезные изменения на в покое: признаки , ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости. Частота этого симптома увеличивается с возрастом, чаще он встречается у мужчин.


Клинические признаки

С определенной долей условности можно говорить о разных симптомах при функциональных и «органических» ЖЭС. Экстрасистолы в отсутствие тяжелых заболеваний сердца обычно единичные, но плохо переносятся пациентами. Они могут сопровождаться ощущением замирания, перебоев в работе сердца, отдельных сильных ударов в груди. Эти экстрасистолы чаще появляются в покое, в положении лежа или при эмоциональной нагрузке. Физическое напряжение или даже простой переход из горизонтального в вертикальное положение приводит к их исчезновению. Они часто возникают на фоне редкого пульса (брадикардии).

Органические ЖЭС часто множественные, но пациенты их обычно не замечают. Они появляются при физической нагрузке и проходят в покое, в положении лежа. Во многих случаях такие ЖЭС сопровождаются частым сердцебиением (тахикардией).

Диагностика

Главными методами инструментальной диагностики желудочковой экстрасистолии являются ЭКГ в покое и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Признаки ЖЭС на ЭКГ:

  • преждевременный расширенный и деформированный желудочковый комплекс;
  • дискордантность (разнонаправленность) сегмента ST и зубца Т экстрасистолы и основного зубца комплекса QRS;
  • отсутствие перед ЖЭС зубца Р;
  • наличие полной компенсаторной паузы (не всегда).

Выделяют интерполированные ЖЭС, при которых экстрасистолический комплекс как бы вставлен между двумя нормальными сокращениями без компенсаторной паузы.

Если ЖЭС исходят из одного патологического очага и имеют одинаковую форму, они называются мономорфными. Полиморфные ЖЭС, исходящие из разных эктопических очагов, имеют разную форму и отличающийся интервал сцепления (расстояние от предшествующего сокращения до зубца R экстрасистолы). Полиморфные ЖЭС ассоциируются с тяжелым поражением сердца и более серьезным прогнозом.
В отдельную группу выделяют ранние ЖЭС («R на T»). Критерием преждевременности служит укорочение интервала между окончанием зубца Т синусового сокращения и началом комплекса экстрасистолы. Бывают и поздние ЖЭС, возникающие в конце диастолы, которым может предшествовать нормальный синусовый зубец Р, накладывающийся на начало экстрасистолического комплекса.

ЖЭС бывают одиночными, парными, групповыми. Довольно часто они формируют эпизоды аллоритмии: бигеминии, тригеминии, квадригеминии. При бигеминии через каждый нормальный синусовый комплекс регистрируется ЖЭС, при тригеминии ЖЭС – это каждый третий комплекс и так далее.

При суточном мониторировании ЭКГ уточняется количество и морфология экстрасистол, их распределение в течение суток, зависимость от нагрузки, сна, приема лекарств. Эта важная информация помогает определить прогноз, уточнить диагноз и назначить лечение.

Наиболее опасными в плане прогноза считаются частые, полиморфные и политопные, парные и групповые ЖЭС, а также ранние экстрасистолы.

Дифференциальный диагноз желудочковой экстрасистолии проводится с наджелудочковыми экстрасистолами, полной блокадой ножек пучка Гиса, выскальзывающими желудочковыми сокращениями.

При выявлении желудочковой экстрасистолии пациент должен быть осмотрен кардиологом. Дополнительно могут быть назначены общий и биохимический анализы крови, электрокардиографическая проба с дозированной физической нагрузкой, эхокардиография.

Лечение

Лечение желудочковой экстрасистолии зависит от ее причин. При функциональных ЖЭС рекомендуют нормализовать режим дня, уменьшить употребление стимуляторов, снизить эмоциональные нагрузки. Назначается диета, обогащенная калием, или препараты с содержанием этого микроэлемента («Панангин»).
При редких экстрасистолах специальное антиаритмическое лечение не назначается. Назначают растительные седативные препараты (валериана, пустырник) в комбинации с бета-адреноблокаторами. При ЖС на фоне ваготонии бывают эффективны симпатомиметики и холинолитические средства, например, «Беллатаминал».
При органической природе экстрасистолии лечение зависит от количества экстрасистол. Если их немного, могут использоваться этмозин, этацизин или аллапинин. Применение этих препаратов ограничено из-за возможности их аритмогенного действия.

Если экстрасистолия возникает в остром периоде инфаркта миокарда, она может быть купирована с помощью лидокаина или тримекаина.

Основным препаратом для подавления желудочковой экстрасистолии в настоящее время считается кордарон (амиодарон). Его назначают по схеме с постепенным снижением дозировки. При лечении кордароном необходимо периодически контролировать функцию печени, щитовидной железы, внешнего дыхания и уровень электролитов в крови, а также проходить осмотр у окулиста.

В некоторых случаях стойкая желудочковая экстрасистолия из известного эктопического очага хорошо лечится с помощью операции радиочастотной аблации. Во время такого вмешательства разрушаются клетки, вырабатывающие патологические импульсы.

Наличие желудочковой экстрасистолии, особенно ее тяжелых форм, ухудшает прогноз у лиц с органическим заболеванием сердца. С другой стороны, функциональные ЖЭС чаще всего не влияют на качество жизни и прогноз у пациентов.

Видеокурс «ЭКГ под силу каждому», урок 4 - «Нарушения ритма сердца: синусовые аритмии, экстрасистолия» (ЖЭС - с 20:14)

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) относится к разновидностям . Проявляется в виде внеочередных и преждевременных сокращений сердечных желудочков. Пациенты ощущают головокружение, общую слабость, иногда боль в области сердца и нехватку кислорода. Чтобы выявить нарушение, нужно пройти комплексное обследование. В большинстве ситуаций лечение проводится с помощью медикаментов. В редких случаях может . Желудочковая экстрасистолия у детей диагностируется только в 5% случаев, но по мере взросления вероятность нарушения повышается до 50%. Потому ЖЭ считается патологией людей от 45 лет. Опасность заключается в вероятности внезапной остановки сердца. ЖЭ также называют вентрикулярной экстрасистолией и желудочковой аритмией. МКБ 10 (международная классификация болезней) присудила этой болезни код по МКБ I49.3.

Желудочковая экстрасистолия требует лечения.

Причины

Понимая, что это такое, и к каким последствиям может привести, необходимо уметь распознавать симптомы экстрасистолии желудочков и знать о потенциальных причинах нарушения. Изменения в ритме желудочков не всегда воспринимают как патологическое нарушение. Желудочковую экстрасистолию рассматривают как безопасное для здоровья и жизни отклонение. Существует определённая норма в сутки, при которой ЖЭ классифицируется как неопасное изменение:

  • от 700 до 950 дополнительных импульсов может быть у людей, которые не страдают нарушениями сердечно-сосудистой системы, и это является нормой;
  • 960 – 1200 импульсов считается нормальным показателем, если пациенту поставили диагноз полиморфная желудочковая экстрасистолия, и угрозы для жизни или здоровья нет;
  • 1200 экстрасистол и более требуют вмешательства специалистов, поскольку это уже серьёзное отклонение, способное привести к тахикардии и иным опасным последствиям.

Около 75% всего населения входят в первые две группы. Это не редкая болезнь, которую нельзя воспринимать как опасную патологию. Но при параллельном течении экстрасистолии с другими выраженными нарушениями лучше обратиться за консультацией к кардиологу, пройти комплексное обследование и провести лечение, если в нём есть необходимость. Различают нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии в зависимости от причин возникновения. Это могут быть функциональная, идиопатическая желудочковая экстрасистолия либо кардиальная.

К кардиальным причинам относят:

  • хроническую сердечную недостаточность;
  • артериальную гипертензию;
  • миокардиты;
  • перикардиты;
  • гипертрофическую кардиомиопатию;
  • дилатационную кардиомиопатию и пр.


Есть и функциональные причины или функциональный тип ЖЭ, который не связан с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. К таким факторам относят:

  • и табачной продукцией;
  • нарушения сна;
  • регулярный приём лекарств анестетической группы;
  • нарушения микро обменных процессов в организме;
  • превышение установленных дозировок лекарств;
  • злоупотребление наркотическими и психотропными средствами;
  • остеохондроз;
  • инфекционные поражения;
  • сильные стрессы, переживания и эмоциональные потрясения и пр.

У желудочковой экстрасистолии причин много, но не всегда нарушение проявляется на фоне явных провоцирующих факторов. Есть случаи, когда у желудочковой экстрасистолии конкретных причин не было выявлено. Аритмию провоцировали неизвестные факторы на фоне отличного состояния здоровья пациента. Потому у каждого, даже у здорового человека, должен быть лечащий врач в отделении кардиологии, к которому он сможет периодически приходить для профилактической диагностики.


Признаки

Довольно часто обнаруживают желудочковую экстрасистолию только на ЭКГ, а явные признаки нарушения отсутствуют или слабо проявляются, из-за чего пациент просто не обращает на них внимания. Реже симптоматика становится ярче. Тогда ЖЭ удаётся обнаружить на основе следующих проявлений:

  • наблюдается ощущение сбоев в работе сердечной мышцы;
  • сердце словно замирает или толкается в усиленном режиме;
  • человек быстро утомляется, становится очень раздражительным;
  • периодически возникают головные боли и головокружения;
  • чувствуется нехватка кислорода, пациент словно задыхается;
  • ощущается боль в сердце и сильная слабость всего организма;
  • в редких случаях при этом нарушении больной может упасть в обморок.

При обследованиях врачи наблюдают характерные пульсации вен на шее. Пульсация может быть аритмичной, с длительными паузами и внеочередными импульсами. Но нужно точно убедиться в правильности диагноза, для чего применяют методы инструментальной диагностики.

Градация ЖЭ

Хотя у взрослых людей вероятность желудочковой аритмии выше, проверять нужно и детей с целью предотвращения возможных осложнений. Для ребёнка и взрослого применяется одинаковая градация желудочковой экстрасистолии. Всего существует несколько стадий ЖЭ, определяющих, и нужно ли проводить лечение для её устранения. Первая стадия (или 0) говорит об отсутствии экстрасистолии. Состояние нормальное и опасности не представляет. Потому отталкиваются от первого класса.

  1. Первый класс (1) говорит об аритмии в количестве до 30 лишних импульсов за час. Это часто встречающаяся желудочковая экстрасистолия. Относится к нормальному состоянию здоровья, не несёт в себе угрозы и в лечении не нуждается.
  2. Второй класс (2). Это одиночная желудочковая экстрасистолия, проявляющаяся в виде более 30 лишних импульсов за час. На неё стоит обратить внимание и немного откорректировать образ жизни. Но серьёзной угрозы не представляет.
  3. Третий класс (3). Полиморфные экстрасистолы, имеющие разные формы при одном проведённом ЭКГ. Если эпизоды желудочковой аритмии множественные, потребуется провести специальное лечение.
  4. Четвёртый класс (4а) относится к парным желудочковым экстрасистолам, следующим друг за другом.
  5. Четвёртый класс (4в) называют залповыми экстрасистолами, проявляющимися в виде 3 – 5 экстрасистол поочерёдно друг за другом.
  6. Пятый класс (5). Это уже желудочковая тахикардия, требующая обязательного оперативного вмешательства.


Последние три класса ЖЭ способны привести к опасным и серьёзным последствиям для здоровья человека, включая фибрилляцию и тахикардию. Результатом таких осложнений бывает внезапная остановка сердца со всеми вытекающими последствиями, включая смерть человека. То, насколько опасна ЖЭ, напрямую зависит от её типа. Для определения характера поражения и количества лишних сокращений (импульсов) требуется провести комплексное обследование пациента в кардиологическом отделении. Игнорировать проявления частой желудочковой экстрасистолии опасно, потому при первых же признаках или подозрениях на неправильную работу сердца обращайтесь за помощью.

Методы лечения

При желудочковой экстрасистолии лечение подбирают индивидуально. Тактику и схему подобрать сложно, поскольку на это влияет ряд факторов. Первоочередным фактором для выбора методов лечения выступает степень выраженности ЖЭ. Иногда пациенту могут не назначать никакого лечения вообще. Все рекомендации сводятся к нормализации здорового образа жизни и исключении потенциально вредных провоцирующих факторов. Только в 25% всех случаев ЖЭ есть вероятность развития каких-либо осложнений, требующих назначения курса терапии. Основная масса случаев проявления желудочковой аритмии подпадает под условия нормального состояния, а потому приём лекарств или проведение других процедур могут только навредить. Если симптомы нарушения ритма встречаются периодически или являются единичными, нужно постараться избавиться от провоцирующих факторов. Основой терапии является поддержание оптимального электролитного баланса и давления. Всем пациентам следует правильно питаться и насыщать организм калием.

Лечение может быть:

  • медикаментозным;
  • радиочастотным;
  • имплантационным.

Врач определяет, как лечить пациента и какие методы для этого лучше использовать. Про каждый вид терапии поговорим отдельно.

Медикаментозная терапия

Сначала врачи будут пытаться вылечить нарушение с помощью медикаментов. ЖЭ хорошо взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Потому подобранная схема терапии для пациента может включать:

  1. Блокаторы натриевых каналов. Это несколько разных по классу лекарств, включая «Хинидин», «Мексилетин» и «Флекаинид». У них есть свои сильные и слабые стороны. Конкретный класс и представитель этого сегмента подбирается лечащим врачом индивидуально с учётом клинической картины пациента. Проведённые недавно исследования показали, что приём этих блокаторов опасен для людей, которые столкнулись с желудочковой экстрасистолией после перенесённого инфаркта. Это объясняется увеличением случаев смертности после применения препаратов;
  2. Бета-блокаторы. Эта категория лекарственных средств актуальна для больных, у которых экстрасистолия желудочков была вызвана органическими заболеваниями сердца.
  3. Блокаторы кальциевого канала. Их назначают в редких случаях, поскольку последние наблюдения показали отсутствие существенного влияния этих препаратов на состояние больных.

Конкретные препараты, длительность курса и количество применений определяет лечащий врач, исходя из собранного анамнеза больного и результатов комплексного обследования.

Это метод хирургического вмешательства, который актуален при отсутствии эффективности медикаментов, индивидуальных особенностей организма пациента или экстренной необходимости повлиять на текущее состояние. Но РЧА имеет ряд противопоказаний, из-за чего не каждому пациенту допускается проведение такой операции. Это малоинвазивный метод, основанный на введении через бедренную артерию специального катетера с электродом, который разрушает участки, приводящие к образованию лишних импульсов сердечной мышцы. После операции пациенты быстро восстанавливаются. Осложнения встречаются редко, но их вероятность присутствует всегда.


Имплантация

Устанавливать импланты пациенту могут в самых редких ситуациях. Это актуально при обнаружении злокачественной экстрасистолии желудочков сердечной мышцы, когда высока вероятность внезапной смерти из-за изменений работы сердца. Специальный имплант нормализует импульсы и сокращения. Но вносит серьёзные изменения в привычный образ жизни человека. Давать прогнозы жизни при ЖЭ можно только исходя из формы нарушения сердечного ритма и наличия органических патологий сердца. Функциональная экстрасистолия желудочков безопасна для жизни и здоровья человека. Но нормализовать свой образ жизни, отказаться от вредных привычек стоит.

Взрослым и детям рекомендуется периодически проходить обследования сердечно-сосудистой системы. ЭКГ является простой, быстрой, но информативной диагностической процедурой. Если проводить электрокардиограмму раз в год, вы сможете регулярно наблюдать изменения в работе сердечной мышцы, отмечать нарушения и своевременно на них реагировать. Профилактические обследования особенно актуальны для пациентов с генетической предрасположенностью к сердечным заболеваниям. Потому родителям важно проверять состояние здоровья своего ребёнка, а также самим контролировать работу сердечной мышцы. Чем раньше удаётся обнаружить негативные изменения, тем выше вероятность быстро устранить их с минимальным ущербом для здоровья и семейного бюджета.

Не забывайте подписываться на наш сайт, задавать вопросы, оставлять комментарии и делиться ссылками со своими друзьями! Им это тоже может быть очень интересно и полезно.

Внеочередные сокращения сердца называются экстрасистолией. В зависимости от локализации очага возбуждения различают несколько форм патологии. Клинически неблагоприятной считается желудочковая экстрасистолия, что это такое будет подробно рассмотрено.


Сердечно-сосудистые заболевания входят в первую пятерку болезней, приводящих к инвалидности человека. Наибольшей популярностью обладает экстрасистолия, поскольку встречается у 70% людей. Может определяться в любом возрасте, также не существует связи патологии с полом и конституционными особенностями.

К предрасполагающим факторам развития экстрасистолии относят артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, пороки сердца, недостаток калия и магния в крови, а также пол и возраст.

Экстрасистолии принято разделять на две большие группы: предсердные и желудочковые. Вторая разновидность характеризуется неблагоприятным клиническим течением, поэтому стоит знать, чем опасна желудочковая экстрасистолия и какие варианты лечения предлагаются современной медициной.

Описание желудочковой экстрасистолии

Под термином “желудочковая экстрасистолия” (ЖЭС) подразумевается патологический процесс, протекающий в левом или правом желудочке и вызывающий преждевременное сокращение соответствующих отделов сердца.

Существует три механизма развития заболевания: нарушение автоматизма, триггерная активность, циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри).

Нарушение автоматизма осуществляется в сторону повышения ЧСС. Это связано с подпороговым потенциалом патологического очага, расположенного в желудочках. Под действием нормального ритма происходит его переход в пороговый, в результате чего возникает преждевременное сокращение. Подобный механизм развития характерен для аритмий, развивающихся на фоне ишемии миокарда, электролитных дисфункций, превышении количества катехоламинов.

Триггерная активность - представляет собой возникновение внеочередного импульса под действием постдеполяризации, которая связана с предшествующим потенциалом действия. Различают раннюю (образуется во время реполяризации) и позднюю (формируется после реполяризации) триггерную активность. С ней связаны те экстрасистолии, которые появляются при брадикардиях, ишемиях миокарда, электролитных расстройствах, интоксикации некоторыми препаратами (например, дигиталисом).

Циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри ) образуется при различных органических нарушениях, когда миокард становится неоднородным, что мешает нормальному прохождению импульса. В зоне рубца или ишемии формируются участки с неодинаковой проводящей и восстанавливающей скоростью. В результате появляются как одиночные желудочковые экстрасистолии, так и пароксизмальные приступы тахикардии.

Симптомы желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев жалобы отсутствуют. В меньшей степени возникают следующие признаки:

  • неравномерное биение сердца;
  • слабость и головокружение;
  • нехватка воздуха;
  • боль в грудной клетке расположена в атипичном месте;
  • пульсация может быть сильно выражена, поэтому ощущается пациентом.

Возникновение последнего симптомокомплекса связано с увеличением силы сокращения, появляющегося после экстрасистолии. Поэтому оно ощущается не как внеочередное сокращение, а скорее в виде “замирания сердца”. Некоторые симптомы желудочковой экстрасистолии обусловлены основной патологией, вызвавшей развитие нарушение ритма.

Венозные волны Корригана - патологическая пульсация, возникающая при преждевременном сокращении желудочков на фоне закрытого трехстворчатого клапана и систолы правого предсердия. Проявляется как пульсация шейных вен, которая настолько выражена, что её можно заметить при объективном обследовании больного.

При измерении артериального давления определяется аритмическая сердечная деятельность. В некоторых случаях устанавливается дефицит пульса. Иногда экстрасистолы настолько часто возникают, что может быть поставлен ошибочный диагноз в виде .

Причины появления желудочковой экстрасистолии

Рассматривают некардиальные и кардиальные факторы возникновения патологии.

Некардиальные причины связаны в большей степени с электролитными расстройствами, часто встречаемые во время недостатка калия, магния и превышения концентрации кальция в крови. Последнее нарушение в большей мере связано со злокачественными процессами, протекающими в костной системе, гиперпаратиреозом, болезнью Паджета, лечением препаратами кальция (что наблюдается при лечении язвенной болезни).

Негативное влияние на сердечную систему оказывают стрессовые ситуации, неправильное питание, нарушение режима сна и отдыха, прием вредоносных веществ (токсических, алкогольных, наркотических). Иногда после хирургического вмешательства, анестезии или перенесенной гипоксии также развивается желудочковая экстрасистолия.

Кардиальные факторы связаны с различными патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы. В первую очередь страдает миокард желудочков при инфарктах и ИБС. Негативно сказываются на структуре мышечной ткани пороки сердца (пролапс митрального клапана), кардиомиопатии и миокардиты. На фоне замедленного и учащенного ритма сердца нередко возникают внеочередные сокращения желудочков.

Виды желудочковой экстрасистолии

За время изучения желудочковой экстрасистолии как патологии были созданы различные классификации и характеристики. На их основе составляются диагнозы и в дальнейшем проводится лечение.

Единичные и политопные желудочковые экстрасистолы

Экстрасистолы, образуемые преждевременными желудочковыми сокращениями, различаются по своим характеристикам:

  • частота отображения на ЭКГ разделяет экстрасистолы на единичные, множественные, парные и групповые;
  • время возникновения экстрасистол может характеризовать их как ранние, поздние и интерполированные;
  • количество патологических очагов бывает различное, поэтому выделяют политопные (больше 15 раз в минуту) и монотопные экстрасистолы;
  • упорядоченность экстрасистол рассматривается в случае равномерного их нахождения на ЭКГ, также встречается неупорядоченная экстрасистолия.

Течение желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев встречаются доброкачественно протекающие ЖЭС. При их наличии в сердце не обнаруживаются органические изменения, жалобы пациент может не предъявлять или же они незначительны. В таком случае прогноз благоприятный, поэтому не должно волновать, опасно ли это заболевание, желудочковая экстрасистолия.

При потенциально злокачественной экстрасистолии желудочков определяются органические изменения в структуре сердца. Большая часть их связана с кардиальной патологией - инфарктом, ИБС, кардиомиопатиями. В этом случае возрастает вероятность преждевременного прекращения сердечной деятельности.

Злокачественное течение экстрасистолии желудочков крайне опасно для жизни больного. Может развиться остановка сердца и при отсутствии медицинской помощи - летальный исход. Злокачественность обусловлена наличием серьезных органических нарушений.

Классификации желудочковых экстрасистол

Классификации по Лауну и по Ryan ранее часто использовались во врачебной практике. Они включают пять классов, от самого легкого 0 и до самого тяжелого 5, характеризующегося органическими изменениями в тканях сердца. Первые три класса по своим свойствам в обеих классификациях практически одинаковые:

0 - желудочковая экстрасистолия отсутствует;

1 - экстрасистолы монотипные, появляются нечасто, не более 30 за час;

2 - экстрасистолы монотипные, возникают часто, больше 30 за час;

3 - определяются политипные экстрасистолы

4а - экстрасистолы парные;

4б - желудочковая тахикардия с возникновением ЖЭС от 3 и более;

5 - возникают ранние желудочковые экстрасистолы.

По Ryan классы описываются иначе:

4а - мономорфные экстрасистолы следуют парами;

4б - полиморфные экстрасистолы располагаются парами;

5 - желудочковая тахикардия с развитием ЖЭС от 3 и более.

В современной медицине распространено другое разделение желудочковой экстрасистолии, по Myerburg от 1984г. Оно базируется на мономорфных и полиморфных желудочковых экстрасистолах, возникающих в одиночном варианте.

В соответствии с новой классификацией по частоте ЖЭС разделяются на пять классов: 1 - это редкие экстрасистолы, 2 - нечастые внеочередные сокращения, 3 - умеренно частые экстрасистолы, 4 - частые преждевременные сокращения, 5 - очень частые.

По характеристике нарушения ритма желудочковые экстрасистолы разделяются на типы: А – мономорфные в единичном количестве, В – полиморфные в единичном числе, С – парно идущие, D – неустойчивы в своей динамике, E – устойчивые.

Осложнения желудочковой экстрасистолии

В основном происходит усугубление основного заболевания, на фоне которого развилась ЖЭС. Также встречаются следующие осложнения и последствия:

  • изменяется анатомическая конфигурация желудочка;
  • переход экстрасистолии в фибрилляцию, которая опасна высоким риском летального исхода;
  • возможно развитие сердечной недостаточности, которая чаще всего встречается при политопных, множественных экстрасистолах.
  • самое грозное осложнение - внезапная остановка сердца.

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Начинается с выслушивания жалоб больного, объективного обследования, выслушивания деятельности сердца. Далее врачом назначается инструментальное исследование. Основным диагностическим методом является электрокардиография.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

  • преждевременно появляется комплекс QRS;
  • по своей форме и величине внеочередной комплекс QRS отличается от других, нормальных;
  • перед комплексом QRS, образованный экстрасистолой, отсутствует зубец Р;
  • после неправильного комплекса QRS всегда отмечается компенсаторная пауза - удлиненный отрезок изолинии, расположенный между внеочередным и нормальным сокращениями.

Холтеровское мониторирование ЭКГ - часто назначается больным с тяжелой недостаточностью левого желудочка или при их нестабильном возникновении. В ходе исследования есть возможность определить редкие экстрасистолы - до 10 в минуту и частые - более 10 в минуту.

ЭФИ, или электрофизиологическое исследование , показано двум группам больных. Первой - в сердце нет структурных изменений, но необходима коррекция медикаментозного лечения. Вторая - органические нарушения присутствуют, для оценки риска внезапной смерти проводят диагностику.

Сигнал-усредненная ЭКГ - новый метод, который является перспективным в плане определения пациентов с высокой вероятностью возникновения тяжелых форм ЖЭС. Также помогает в определении неустойчивой тахикардии желудочков.

Лечение желудочковой экстрасистолии

Перед началом терапии оцениваются следующие ситуации:

  • проявления желудочковой экстрасистолии;
  • провоцирующие развитие заболевания факторы, которые могут быть связаны со структурными нарушениями, наличием ишемической болезни сердца, дисфункцией левого желудочка.
  • нежелательные состояния в виде проаритмических эффектов, способных усложнить течение заболевания.

В зависимости от течения, формы и выраженности ЖЭС лечение проводится по следующим направлениям:

  1. Одиночные, мономорфные, так называемые “простые” экстрасистолии, которые не вызывают гемодинамических нарушений, не требуют специфического лечения. Достаточно отладить режим дня и питания, провести лечение основного недуга, который мог вызвать ЖЭС.
  2. Неустойчивая ЖЭС, появление парных, политопных, частых экстрасистол приводят к нарушению гемодинамики, поэтому для снижения риска появления фибрилляции желудочков, остановки сердца назначаются антиаритмические препараты. В основном начинают с бета-адреноблокаторов, при необходимости назначаются статины и аспирин. Параллельно используются препараты для лечения основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию.
  3. Злокачественно протекающая ЖЭС часто требует назначение высокоэффективных препаратов - амиодарона, сотапола и им подобных, которые обладают хорошим аритмогенным действием. При необходимости их комбинируют с поддерживающими дозами бета-адреноблокаторов и ингибиторами АПФ.

Хирургическое лечение показано в случае неэффективности медикаментозной терапии. В зависимости от ситуации может назначаться деструкция патологического очага возбуждения, имплантация кардиовертера-дефибриллятора или противотахикардического прибора.

Вторичная профилактика желудочковой экстрасистолии

Для предупреждения развития ЖЭС следует в первую очередь выполнять рекомендации врача, которые в основном заключаются в своевременном приеме препаратов и соблюдении режима сна и отдыха. Также важно полноценно питаться и исключить вредные привычки. Если наблюдается гиподинамия, нужно повысить физическую активность соответственно возможностям организма.

Видео: Лечение желудочковой экстрасистолии


Под желудочковой экстрасистолией подразумевается один из видов нарушения сердечного ритма, который характеризуется внеочередными сокращениями миокарда желудочков. Такая патология, в отличие от суправентрикулярной тахикардии , связана обычно не с функциональными нарушениями регуляции сердечной деятельности, а с некоторыми органическими изменениями миокарда.

В основе патогенеза лежит нарушение электрической однородности миокарда вследствие воспалительных заболеваний или рубцовых изменений (к примеру, после перенесенного инфаркта миокарда). В результате в сердечной мышце желудочков появляется очаг повышенного автоматизма и возбудимости, который генерирует нервный импульс, проходящий по проводящей системе и вызывающий внеочередное сокращение миокарда.

Классификация

Существует несколько вариантов классификации желудочковой экстрасистолии. Необходимость знания всевозможных вариантов деления их на группы обусловлена различиями в симптоматике, прогнозе и варианте лечения патологии.

Один из самых важных критериев при классификации такой экстрасистолии – частота возникновения экстрасистол . Под экстрасистолой (ЭС) понимают единичное внеочередное сокращение. Таким образом, выделяют:

  1. Редкие (до 5 в минуту).
  2. Менее редкие (ЭС средней частоты). Их количество может достигать 16 в минуту.
  3. Частые (более 16 в течение одной минуты).

Не менее важным вариантом разделения ЭС по группам является плотность их возникновения . Иногда это называют «плотностью расположения на ЭКГ».

  1. Единичные экстрасистолы.
  2. Парные (две ЭС, следующие друг за другом).
  3. Групповые (три и более).

В зависимости от места возникновения выделяют:

  1. Левожелудочковые.
  2. Правожелудочковые.

Деление по количеству патологических очагов возбуждения :

  1. Монотопные (один очаг).
  2. Политопные (несколько очагов возбуждения, которые могут быть расположены как в одном желудочке, так и в обоих).

Классификация по ритмичности :

  1. Аллоритмические – периодические экстрасистолы. В данном случае вместо каждого второго, третьего, четвертого и т.д. нормального сокращения возникает желудочковая экстрасистола:
    • бигеминия – каждое второе сокращение является экстрасистолой;
    • тригеминия – каждое третье;
    • квадригеминия – каждое третье и т д.
  2. Спорадические – не регулярные, не зависящие от нормального сердечного ритма, экстрасистолы.

По результатам интерпретации Холтеровского мониторирования выделяют несколько классов экстрасистол :

  • 0 класс – ЭС отсутствуют;
  • класс 1 – одиночные редкие монотопные ЭС, не превышающие 30 в час;
  • класс 2 – аналогично классу 1, но с частотой более 30 в течение часа;
  • класс 3 – единичные политопные ЭС;
  • класс 4А – политопные парные ЭС;
  • класс 4Б – любые групповые ЭС с периодами желудочковой тахикардии ;
  • класс 5 – появление ранних экстрасистол, возникающих в момент расслабления мышечной ткани сердца. Такие ЭС крайне опасны, т.к. могут являться предшественниками остановки сердца.

Такая классификация Вольфа-Лауна разработана для более удобной оценки степени риска и прогнозе заболевания. 0 – 2 класс практически не несет угрозы для пациента.

При выборе способа лечения врачи опираются в основном на классификацию в зависимости от степени доброкачественности экстрасистолии . Выделяют доброкачественное, потенциально злокачественное и злокачественное течение.

Причины желудочковой экстрасистолии

Несмотря на то, что изменение функциональных свойств миокарда в основном рассматривается в качестве предпосылок к развитию наджелудочковой экстрасистолии, такие отклонения иногда могут способствовать возникновению и желудочковых ЭС. В редких случаях большие дозы никотина, кофеина или эмоциональный стресс все же могут вызвать единичные желудочковые экстраситолы. Такое может наблюдаться при ВСД (вегето-сосудистой дистонии).

Основную причину развития желудочковой экстрасистолии составляют органические поражения сердечной мышцы. Более чем в половине случаев патология развивается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Любые поражения, такие, как инфаркт миокарда, постинфарктное состояние, различные кардиомиопатии , артериальная гипертензия и пороки развития являются причиной желудочковых ЭС.

В некоторых случаях заболевание развивается на фоне хронического тиреотоксикоза, при котором миокард подвергается токсическому действию гормонов щитовидной железы. Действие на сердечную мышцу некоторых антиаритмиков, сердечных гликозидов и препаратов, применяемых для лечения легочных заболеваний (Беродуал, Сальбутамол, Эуфиллин) также способствуют возникновению ЭС.

Симптомы патологии

Не очень часто встречаются случаи, когда желудочковая экстрасистолия субъективно никак не ощущается. Однако практически всегда основной жалобой пациентов является ощущение перебоев в работе сердца, чувство страха или «комка у горла» с замиранием сердца. При групповых ЭС возможно ощущение учащенного сердцебиения, которое нередко сопровождается резким головокружением и слабостью. Если в момент нарушения ритма значительно нарушается насосная функция сердечной мышцы, то возможны обмороки вплоть до длительной потери сознания.

В случае, если подобные жалобы беспокоят впервые и сопровождаются повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту, необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

Любое сопутствующее поражение сердца может добавлять к симптомам желудочковой экстрасистолии болезненные ощущения за грудиной или приступы одышки. Это часто встречается при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ИБС.

Групповые или политопные частые желудочковые ЭС могут привести к фибрилляции желудочков. В таком случае помимо потери сознания у больного может произойти остановка дыхания с развитием клинической смерти.

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Для определения такого типа экстрасистолии достаточно трех основных видов диагностики: опроса и осмотра пациента, некоторых лабораторных и инструментальных видов исследования.

В начале изучаются жалобы. В случае сходства таковых с вышеописанными, следует заподозрить или определить наличие органической патологии, поражающей сердце. Выясняется зависимость симптомов от физической нагрузки и других провоцирующих факторов.

При прослушивании (аускультации) работы сердца тоны могут быть ослабленные, глухие или патологические. Такое встречается у больных с гипертрофической кардиопатологией или с сердечными пороками.

Пульс бывает неритмичный, с разной амплитудой. Это объясняется возникновением компенсаторной паузы после экстрасистолы. Артериальное давление может быть любым. При групповых и/или частых желудочковых ЭС возможно его снижение.

С целью исключения патологии эндокринной системы назначаются анализы на гормоны, изучаются биохимические показатели крови.

Среди инструментальных исследований основными являются электрокардиография и Холтеровское мониторирование . Интерпретируя результаты ЭКГ можно обнаружить расширенный измененный желудочковый QRS-комплекс, перед которым отсутствует предсердный P-зубец. Это говорит о сокращении желудочков, перед которыми не происходит предсердных сокращений. После этой деформированной экстрасистолы наблюдается пауза, за которой следует нормальное последовательное сокращение сердечных камер.


При эхокардиографии определяются признаки ишемии или гипертрофии левого желудочка только при наличии сопутствующего поражения миокарда.

В случаях наличия основного заболевания, на ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, гипертрофии левого желудочка или других камер сердца и другие нарушения.

Иногда для провоцирования желудочковой экстрасистолии и изучения характеристик работы сердечной мышцы в этот момент, проводятся нагрузочные ЭКГ пробы . Возникновение ЭС свидетельствует о появлении аритмии из-за коронарной патологии. Ввиду того, что это исследование при неправильном проведении может осложниться фибрилляцией желудочков и смертью, оно проводится под контролем врача. Кабинет для тестирования в обязательном порядке должен быть оснащен набором для экстренного проведения реанимационных мероприятий.

Коронарография проводится для исключения коронарного генеза экстрасистолии.

Лечение заболевания

В основе лечения желудочковой экстрасистолии лежит своевременная терапия заболевания, на фоне которого развивается нарушение сердечного ритма.

В случае доброкачественной экстрасистолии обычно отсутствует органическое поражение миокарда и течение чаще бессимптомное. При таком варианте заболевания лечение не назначается. Антиаритмические препараты могут назначаться, если приступы субъективно плохо переносятся пациентом.

При потенциально злокачественном течении, возникающем на фоне какой-либо органической патологии сердца, имеют место быть средне-частые или частые ЭС. Иногда возникают «пробежки» желудочковой тахикардии (групповые желудочковые экстрасистолы). В данном случае появляется риск внезапной сердечной смерти. Для снижения вероятности летального исхода и купирования проявлений заболевания в обязательном порядке назначается лечение.

Злокачественная экстрасистолия желудочкового генеза подразумевает наличие жизненно опасных симптомов вдобавок к основным проявлениям заболевания. К ним относится потеря сознания, остановка сердца. Из-за очень высокого риска сердечной смерти назначается комплексная терапия.

Любая частая внезапно возникшая желудочковая экстрасистолия вне зависимости от наличия таковой в анамнезе является экстренным показанием для введения антиаритмических препаратов и госпитализации в стационар.

При подборе препаратов необходим индивидуальный подход к определению дозировки и изучение всевозможных анализов для исключения противопоказаний к приему антиаритмиков. Доза лекарственных веществ постепенно увеличивается до появления стабильного эффекта. Резкая отмена препарата недопустима. Адекватность лечения оценивается при помощи Холтеровского мониторирования.

Практически все антиаритмические препараты имеют побочное проаритмическое действие – могут вызвать аритмию. Для снижения вероятности развития осложнений все антиаритмики (Этацизин, Пропанорм, Соталол, Амиодарон) назначаются с бета-блокаторами (Пропранолол, Метопролол, Бисопролол). Дозировка последних должна быть минимальной.

Пациентам, страдающим миокардитами или имеющим в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда целесообразно применять в качестве противоаритмических средств Амиодарон или Кордарон. Иные препараты из этой группы в данном случае могут спровоцировать аритмию. Для повышения кровообращения и улучшения свойств миокарда с целью профилактики желудочковых экстрасистолий дополнительно назначают:

  • антиагреганты (Кардиомагнил, Аспирин);
  • ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл);
  • нитраты с продленным действием (Кардикет, Нитролонг);
  • блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил);
  • комплексные витамины и вещества, улучшающие метаболизм миокарда (Панангин, Магневит, Актовегин).

Образ жизни и профилактика желудочковых экстрасистолий

  1. Полноценный отдых и умеренный труд.
  2. Прогулки на свежем воздухе.
  3. Рациональное питание.
  4. Исключение приема табака, алкоголя.
  5. Снижение количества потребляемого кофеина.
  6. Избегание стрессовых ситуаций и повышенных эмоциональных нагрузок.

Все вышеописанное касается людей, страдающих злокачественной зкстрасистолией. При доброкачественном течение подобные ограничения не имеют обоснования.

Осложнения и прогноз

Осложнения в основном возникают при злокачественных вариантах с частыми приступами. К ним относятся желудочковая тахикардия с недостаточностью кровообращения, трепетание/фибрилляция желудочков, ведущая к полной остановке сердечной деятельности.

В других случаях прогноз чаще благоприятный. При соблюдении всех лечебных рекомендаций даже при наличии сопутствующих заболеваний значительно снижается смертность от данного заболевания.