Поднадкостничная резекция нескольких ребер носит название торакопластики.
В начале развития этой операции при туберкулезе легких она применялась в виде одномоментного удаления одиннадцати ребер. Целый ряд травматичных модификаций этой тяжелой операции представляет лишь исторический интерес.
В настоящее время, благодаря работам М. Г. Стойко, Н. В. Антелава, А. Г. Гильмана, А. А. Савон и др., чаще применяются частичные, избирательные модификации верхней торакопластики. В случае же необходимости произвести полную или расширенную торакопластику операция разделяется на несколько этапов. Удаляют по 4-5 ребер в один этап с промежутком в 2-4 недели.
Правильные показания для различных вариантов торакопластики, дробление операции па этапы и тщательная оценка общего состояния больного и его сердечнососудистой системы в предоперационном периоде позволили снизить операционную летальность до 2%.
Чаще всего производится верхнезадняя (паравертебральная) торакопластика.
Показания к торакопластике . Основным показанием для применения торакопластики является односторонний хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких при общем удовлетворительном состоянии больного и при невозможности лечения его искусственным пневмотораксом ввиду облитерации плевральной полости.
От этих классических показаний могут быть отступления. Так, торакопластика может быть произведена при наличии эффективного пневмоторакса на другой стороне, а частичная верхняя торакопластика может быть произведена и с обеих сторон.
Противопоказаны для операции торакопластики больные с недостаточностью сердечнососудистой системы. Поэтому до операции необходимо провести тщательное исследование функционального состояния сердечной деятельности и дыхания.
Операция противопоказана у больных в период инфильтративных вспышек и обострений, а также у больных с подострыми гематогенно-диссеминированными процессами. Применение торакопластики не показано у больных с гигантскими кавернами.
Торакопластика не приводит к закрытию каверны при наличии специфических изменений или сужения дренирующего каверну бронха. Исходя из этого, каждый больной перед решением вопроса о применении торакопластики должен быть подвергнут бронхоскопии. Обнаружение специфических изменений в бронхах требует лечения стрептомицином, который вводят интратрахеально.
Если устанавливается стойкое сужение бронха, от применения торакопластики нужно воздержаться и подобрать для больного другое оперативное вмешательство.
Работами С. И. Лапина, А. А. Савон, А. Г. Киселева и др. установлено, что не только тщательное обследование больного и правильная оценка характера его процесса играют роль в эффективности операции. Большая роль в получении длительного и стойкого лечебного эффекта принадлежит радикальности самой операции. Поэтому всегда следует выбирать наиболее радикальный вариант операции, который должен соответствовать характеру и распространенности процесса в легких.
Необходимо учитывать размеры каверны и характер ее стенок, а также месторасположение ее в легочной ткани.
Если при каверне небольших размеров, располагающейся в заднебоковом отделе верхней доли, можно ограничиться верхнезадней торакопластикой, то при каверне значительных размеров и при расположении се в передних или медиальных отделах верхней доли необходимо применить один из вариантов расширенной переднезадней торакопластики или сочетать операцию с апикопневмолизом.
Радикализм операции заключается в создании условий для полного спадения пораженного отдела легкого и каверны и фиксировании его в спавшемся состоянии на весь период длительного процесса репарации.
Это положение обязывает хирурга продумать план операции на основании данных обследования и главным образом на основании рентгенологических данных.
Для создания наиболее полноценного, концентрического спадения верхней доли следует удалять шейки верхних резецированных ребер и производить одновременно отслаивание верхушки легкого вместе с париетальной плеврой.
Объем резекции легкого при удовлетворительных функциональных показателях зависит и основном от распространенности поражения и особенности изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе производят относительно редко, главным образом при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, фиброзио-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением и гигантских кавернах. При обширном поражении легкого с одновременным наличием эмпиемы полости плевры показана плевропульмонэктомня, т. е. одновременное удаление легкого и всего плеврального гнойного мешка. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкуломах с очагами в одной доле.
Наиболее часто при туберкулезе производят экономные резекции легкого. Из них наиболее целесообразны сегментарные резекции (сегментэктомии). Как правило, удаляют один или два бронхолегочных сегмента в пределах их анатомических границ. Показаниями к сегментарным резекциям являются туберкуломы и небольшие каверны в пределах 1-2 сегментов без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха. Значительное распространение при туберкулезе получили также различные атипичные резекции легкого. Отчасти это вызнано широким применением сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что клиновидные и другие атипичные резекции выполняются без соблюдения анатомических границ между долями и сегментами легких. Они целесообразны только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах, прн отсутствии поражения сегментарного бронха и очагового обсеменения в окружности. В остальных случаях предпочтение следует отдавать лобэктомнн и сегментарной резекции.
Особенностью послеоперационного периода после резекции легкого у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии и санаторного лечения. Специфическую химиотерапию после операции нужно проводить долго (6-8 мес и более).
Результаты экономных резекций легкого при туберкулезе - сегментарных и клиновидных - весьма благоприятны. Число выздоровевших больных достигает 90-95% при послеоперационной летальности 1-2%. Несколько хуже результаты лобэктомий и особенно пульмонзктомий. Обострения и рецидивы туберкулеза в отдаленные сроки после операций выявляются приблизительно у 4-6% оперированных больных. Таким образом, резекции легкого при туберкулезе являются эффективными операциями, благодаря которым удастся излечить значительное число больных. Весьма существенным в эпидемиологическом отношении является тот факт, что у большинства больных сразу после операции прекращается бацилловыделение.
Коллапсотерапевтические операции
Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, снижается эластическое напряжение легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Создаются условия для спадения каверны. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что проявляется улучшением общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, ограничения и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные положительные биологические изменения. Однако после торакопластики каверна редко заживает посредством образования рубца пли плотного закрытого казсозиого очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может привести к новым вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.
Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом, является ответственной задачей. Большинство неудач связано именно с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо тщательно проанализировать форму н фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного. Торакопластику производят, как правило, в случаях невозможности резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза.
Наиболее благоприятные результаты получают при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика является незаменимой операцией при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или нифнльтративныс изменения, необходима подготовка к операции путем проведения туберкулостатической терапии и других мероприятий. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые бронхоскопией, целесообразно до операции подвергнуть лечению прижиганиями и местным применением туберкулостатических препаратов. При необходимости частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. После 45-50 лет оперировать нужно с большой осторожностью.
Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. Чаще применяется одноэтапная торакопластика с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер. Всегда удаляют на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полиостью. После операции на 1,5-2 мес накладывают давящую повязку.
Торакопластика – операция, проводимая с целью удаления ребер для улучшения функциональности легких, плевры или сердца. Это одна из разновидностей операции при туберкулезе и иных подобных показаниях.
Что такое торакопластика
Торакопластика – это не столько эстетическая, сколько лечебная операция, которая призвана облегчить состояние больного. Ее применяют исключительно по показаниям и только при удовлетворительном состоянии пациента.
Понятие
Торакопластика – это одна из разновидностей лечения оперативным способом. Проводится путем осуществления резекции ребер на стороне туберкулезного повреждения. После вмешательства объем грудной клетки в области воздействия уменьшается, что способствует снижению напряжения и эластичности тканей. Соответственно в легком снижается степень впитывания токсинов, из-за удаленных ребер дыхательные движения ограничиваются.
Виды
Различают в целом интраплевральную и экстраплевральную.
- При экстраплевральной частично или полностью удаляются несколько ребер без рассечения пристеночной плевры.
- При интраплевральной торакопластике удаляются ребра, межреберная мышечная ткань, пристеночная плевра. Полость избавляют от гноя и прикрывают полость оставшимся от грудной клетки лоскутом.
По объему операция может быть частичной с резекцией частей или нескольких ребер или полной с резекцией всех ребер с одного ряда. Также делают по методике исполнения:
- Интраплевральная по Шеде , которая применяется при туберкулезе (стадия, при которой в полости эмпиемы протяженность достигает внушительной выраженности);
- Интраплевральная по Лимбергу считается наименее травматичной в сравнении с другими;
- Операция по Геллеру применяется при ахалазии кардии;
- По Нассу грудной клетке придают нормальную форму путем введения металлической пластины.
Существуют и иные типы процедуры, но они применяются гораздо реже.
Показания
Показаниями являются:
- Хронические формы туберкулеза фиброзно-кавернозного типа (при глубине расположенности единичных каверн не более 3см);
- Гнойном плеврите в наличием остаточной полости;
- При затруднении применения искусственного пневмоторакса в плевральной области;
- Кровотечения из каверны.
Состояние человека, которого собираются готовить к операции, должно быть удовлетворительным.
Противопоказания
Противопоказаниями являются:
- Обострение заболеваний внутренних органов;
- Наличие подострого гематогенно-диссеминированного процесса;
- Наличие больших каверн.
Сравнение с подобными методиками
Если брать аналогичные операции в области грудной клетки, то это:
- Оперативное вмешательство, которое затрагивает каверну;
- Торакостомия;
- Иссечение патологических сращений плевры;
- Резекция региональных лимфоузлов.
Все эти операции преследуют различные цели. При этом применяются они исключительно по показаниям и требуют предварительного серьезного обследования.
Проведение
Проведение подобного вмешательства требует серьезной подготовки, так как проводится оно при серьезных показаниях. При этом нередко само вмешательство вызывает много осложнений, а период реабилитации длится очень долгое время – вплоть до нескольких лет.
Необходимые анализы и мероприятия
Проводится предварительная диагностика, состоящая из:
- и крови ( , специфических, на патогены и иные заболевания и так далее);
- Рентген легких;
- Консультация с профильными специалистами.
Фтизиохирург проводит осмотр больного, после чего решает, необходима ли больному предоперационная подготовка в виде проведения терапии специфическими антибиотиками, постельного режима. Также важно нормализовать показатели крови и температуру.
Алгоритм
Операция считается одной из наиболее сложных. Проводится по следующей схеме:
- Больного укладывают на грудь.
- После этого осуществляется введение наркоза эндотрахеального типа.
- Если присутствуют бронхиальные свищи, то показана интубация бронхов.
- Осуществляется разрез в области вмешательства.
- Разрез начинают с первого грудного позвонка и ведут ниже, огибая лопатку до задней подмышечной линии на уровне 7 ребра.
- Далее проводится торакопластика в зависимости от типа процедуры: обычно применяют одноэтапное вмешательство, при котором проводится поднадкостничная резекция задних отрезков ребер верхнего ряда (5-7 элементов). Удаляют всегда на 1-2 ребра ниже, чем расположен край каверны. Если верхнедолевые каверны большие, то 2-3 ребра удаляются полностью.
- После удаления ребер прокладывается дренажная трубка с рядом боковых отверстий.
- Далее область прикрывается мягкими тканями и лоскутом кожи, сшивается послойно.
- Накладывается тугая повязка на ребра.
Тугую повязку давящего типа в область оперирования накладывают на 1,5-2 месяца.
Осторожно! В видео показана торокопластика по Нассу (нажмите чтобы открыть)
[свернуть]
Возможность совмещения с другими типами пластики и косметологии
Операция очень тяжелая. Она нередко вызывает серьезные осложнения и последствия. Поэтому ее не совмещают с другими типами вмешательства.
Реабилитация
Реабилитация у таких пациентов достаточно тяжелая и может длиться до 2 лет. Рекомендуется в период восстановления.
При хронических формах туберкулезного процесса показана торакопластика грудной клетки. Эта лечебная процедура способствует улучшению качества жизни пациента. Существует несколько разновидностей операции, поэтому для каждого клинического случая врач подбирает наиболее подходящий и менее травматичный. Ее проводят путем удаления ребер на пораженной туберкулезом стороне, что приводит к снижению напряжения тканей и облегчению дыхательных движений грудной клетки.
Проводить торакопластику нужно при следующих заболеваниях:
- хронический фиброзно-кавернозный туберкулез;
- гнойный плеврит с полостью;
- при неэффективности искусственного пневмоторакса;
- кавернозное кровотечение.
Хирургическую операцию назначают только при удовлетворительном состоянии больного. Необходимые обследования, которые нужно пройти пациенту перед вмешательством:
- общий анализ мочи;
- общий и биохимический анализ крови;
- кровь на вирус гепатита С, ВИЧ-инфекцию;
- флюорография органов грудной клетки;
- рентгенография или компьютерная томография грудной клетки;
- консультация терапевта, невролога, офтальмолога.
Фтизиатр и хирург после осмотра больного решают о необходимости предоперационной подготовки в виде антибактериальной терапии, постельного режима и правильной диеты. При плохих лабораторных анализах крови важна нормализация состояния. Температура тела должна быть тоже в пределах допустимых значений.
Противопоказания
При любом хирургическом вмешательстве есть риск развития нежелательных реакций у лиц с определенными противопоказаниями. К основным можно отнести:
- сердечную недостаточность;
- обострение хронических заболеваний;
- острую фазу разных видов патологических процессов;
- хроническую почечную недостаточность;
- подострый процесс с тенденцией к гематогенной диссеминации;
- большого размера каверны в легочной ткани.
Виды операций
Существуют следующие способы оперативного вмешательства:
- Экстраплевральная (резекция костей грудной клетки без разреза пристеночной плевры). Показан такой вид операции при хронических кавернах.
- Интраплевральная (резекция костей, мышц и пристеночной плевры).
Выделяют также виды операций на грудной клетке:
- операция Геллера (показана при ахалазии кардии);
- по Лимбергу;
- по Нассу;
- по Шеде.
Операция по Нассу
Очень распространенный вид операций по удалению ребер в современной медицине. Показана при воронкообразной деформации скелета. Данная патология чаще всего врожденная и наследственная. Выявляют ее в раннем возрасте. Нарушение правильного развития грудной клетки возникает из-за плохого формирования ножек диафрагмы, которое затрудняет нормальную работу органов дыхания и развивается достаточно быстро.
Торакопластика по Нассу способствует увеличению размеров плевральных полостей и расправлению легких. У детей после операции увеличивается объем грудной клетки и наблюдается быстрое прогрессирование в нормальном формировании органов дыхания.
В торакопластике по Нассу используют хирургический инструмент – интродьюсер (специальный проводник в виде специальной трубки из пластика). В ходе операции может понадобиться разное количество рукавов в зависимости от сложности и запущенности процесса.
Торакопластика по Лимбергу
Данный вид торакопластики принято называть лестничной. Техника хирургического вмешательства дает возможность хорошего доступа для обследования и обработки полости хронического очага (эмпиемы) во время операции. После поднадкостничного удаления кости на протяжении всей полости эмпиемы делают надрезы задней части надкостницы. Если со стороны посмотреть на процесс вмешательства, то можно увидеть очертания лестницы на грудной клетке, отсюда такое название.
В процессе операции срезают наложения в виде шварт на плевре, что способствует нормальной работе легкого (расправляется легочная ткань). Результат этого вида лечения это образование грануляционной ткани на пораженных участках плевры и уменьшение области эмпиемы.
Торакопластика по Шеде
Это интраплевральный вид торакопластики. Шеде в 1898 году разработал операцию по устранению (резекции) большого участка тканей из грудной клетки. Для уменьшения осложнений и травмоопасности ее делают в несколько этапов. Суть заключается в послойном удалении частей грудной клетки. Сначала начинают с верхнего слоя, а заканчивают нижним. У такого хирургического вмешательства большая травмоопасность, Поэтому операцию проводят в крайних случаях, основная цель которой это резекция ребер и уменьшение объема грудной клетки для устранения большой полости эмпиемы плевры.
Реабилитация после операции
Реабилитационный период очень длительный и тяжелый. Около двух лет пациент восстанавливается после торакопластики.
- соблюдение диеты;
- прием витаминов;
- специальная дыхательная гимнастика;
- отказ от курения и употребления разных видов спиртного;
- прогулки на свежем воздухе и частое проветривание душных помещений;
- укрепление иммунитета.
В послеоперационный период нужно пройти медикаментозную терапию, прописанную лечащим врачом для предотвращения развития осложнений (пневмония) и ухудшение здоровья после оперативного вмешательства. Общеукрепляющее лечение должно назначаться в обязательном порядке, что способствует более быстрому заращиванию послеоперационной раны и восстановлению нормальных показателей крови.
Изобретение относится к пульмонологии. Выполняют паравертебральный разрез на протяжении 12-13 см вдоль медиального края лопатки с пересечением трапециевидной и большой ромбовидной мышц в своих нижних частях. Поднадкостнично полностью удаляют 1 и 2 и резецируют заднебоковые части 3, 4 и 5-го ребер до переднеподмышечной линии с удалением поперечных отростков позвонков. Экстраплеврально мобилизуют апикальную часть легкого, дополняя ее инвагинацией внутрь стенки каверны путем наложения на межреберные мягкие ткани Z-образного сборивающего шва. Послойно зашивают послеоперационную рану. Способ позволяет снизить травматичность и улучшить косметические результаты операции. 3 з.п.ф-лы.
Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, в частности к пульмонологии, и может найти применение при экстраплевральной торакопластике. Известен способ торакопластики, производимой из верхнезаднего доступа, предусматривающий выполнение паравертебрального крючкообразного, огибающего лопатку разреза, заканчивающегося у средней подмышечной линии, удаление 1-3-го ребер полностью вместе с шейками до хрящей, отслаивание плевры тупым путем от грудной клетки и боковой поверхности позвоночника и последующее зашивание послеоперационной раны с длинным трубчатым дренажом, конец которого опускают в бутыль с антисептическим раствором, и накладыванием давящей повязки(Хирургическое лечение туберкулеза легких./ Под редакцией Л.К. Богуша. М: Медицина, 1979 г. с. 84-86). Данная операция является 2 м этапом так называемой этапной торакопластики, осуществляемой после выполнения первого этапа - торакотомии. Как видно, в целом данная операция является достаточно травмирующей, поскольку имеет в своем арсенале первый этап, предусматривающий значительный по протяженности паравертебральный разрез по наружному краю длинных мышц спины до средней подмышечной линии, резецирование вместе с шейками заднебоковых отделов 3 и 4 ребер и широкое вскрытие плевральной полости, очистку (выскабливание) внутренних стенок полости каверны и длительные мероприятия по оздоровлению данной полости. Кроме того, данная операция предусматривает и третий этап - мышечную пластику, которую выполняют в случае, если после 2-го этапа полной облитерации плевральной полости не наступает. Вопрос о необходимости выполнения 3-го этапа операции решается спустя 1,5-2 месяца после выполнения ее 2-го этапа. 3-й этап заключается в удалении регенератов ранее резецированных ребер, иссечении утолщенной плевры, образующей стенки остаточной плевральной полости и закрытии последней межреберными мышцами и лоскутом на ножке, выкроенным из широчайшей мышцы спины и(или) большой грудной мышцы. Как видно, при выполнении данной операции имеет место рассечение значительных мышечных массивов, что приводит к мышечной дистрофии и выраженной деформации грудной клетки. Известен способ экстраплевральной торакопластики, предусматривающий выполнение паравертебрального разреза, крючкообразно огибающего лопатку и заканчивающегося у средней подмышечной линии с пересечением трапециевидной и большой ромбовидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку и широчайшей мышцы спины, далее поднадкостничное полное удаление 1 и 2-го и резецирование заднебоковых частей 3, 4, 5, 6-го ребер до переднеподмышечной линии, последующую экстраплевральную мобилизацию апикальной части легкого и послойное зашивание послеоперационной раны с оставлением длинного трубчатого дренажа (Л.К. Богуш и Г.А.Калиничев. Корригирующие операции при резекции легких. - Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1979 г. с. 52-62). Как видно, и при выполнении данной операции также рассекается значительный массив мышц, в частности рассекается мышца, поднимающая лопатку, функцией которой является подъем медиального угла лопатки, а при укрепленной лопатке - наклон шейного отдела позвоночника кзади и в свою сторону. Рассекается также широчайшая мышца спины, функцией которой является приведение плеча к туловищу и подтягивание верхней конечности назад, поворачивая ее внутрь, и которая принимает участие в смещении нижних ребер вверх при дыхательных движениях. Кроме того, полностью рассекаются трапециевидная и ромбовидная мышцы, функциями которых являются соответственно поднятие лопатки и плечевого пояса (верхняя часть трапециевидной мышцы), приближение лопатки к позвоночнику (средняя часть трапециевидной мышцы) и оттягивание лопатки вниз (нижняя ее часть), приближение лопатки к позвоночнику и немного кверху (большая и малая ромбовидные мышцы). Все это в итоге также приводит к мышечной дистрофии и выраженной внешней деформации грудной клетки. При этом данный способ из-за большой протяженности разреза и дополнительной резекции 6 и иногда 7-го ребер является достаточно травмирующим для больного. Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является снижение травматичности операции экстраплевральной торакопластики при условии обеспечения хорошего косметического результата, исключающего последующую внешнюю деформацию грудной клетки. Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе экстраплевральной торакопластики, предусматривающем выполнение паравертебрального разреза с пересечением трапециевидной и большой ромбовидной мышц, поднадкостничное полное удаление 1 и 2-го и резецирование заднебоковых частей 3, 4 и 5-го ребер до переднеподмышечной линии с удалением поперечных отростков позвонков, последующую экстраплевральную мобилизацию апикальной части легкого и послойное зашивание послеоперационной раны, согласно изобретению разрез выполняют на протяжении 12-13 см вдоль медиального края лопатки, трапециевидная и большая ромбовидная мышцы пересекаются в своих нижних частях, а экстраплевральную мобилизацию апикальной части легкого дополняют инвагинацией внутрь стенки каверны, выполняемой путем наложения на межреберные мягкие ткани Z-образного сбориващего шва. При этом при четкой пальпации очага легочной деструкции Z-образный шов выполняется над ее центром и дополняется 2-3 кисетными швами, накладываемыми с возрастающим диаметром, которые в свою очередь завязываются с инвагинацией стенки каверны внутрь. При нечеткой пальпации очагов легочной деструкции, а также при высокой ригидности стенок каверны или мелких полостях Z-образные сборивающие швы накладываются в шахматном порядке по всей зоне докостации. При этом под первый затягиваемый кисетный шов укладывается мышечный лоскут на ножке. Выполнение разреза на протяжении 12-13 см вдоль медиального края лопатки обеспечивает значительное снижение травматичности оперативного вмешательства и способствует достижению хорошего косметического результата, исключающего, в частности, последующую внешнюю деформацию грудной клетки. Это обеспечивается за счет того, что при выполнении разреза именно такой протяженности и локализации значительно уменьшается массив пересекаемых мышц. Пересечение только нижних частей трапециевидной и большой ромбовидной мышц также снижает травматичность способа и обеспечивает хороший косметический результат, в частности исключает опасность нежелательной последующей внешней деформации грудной клетки. Дополнение экстраплевральной мобилизации апикальной части легкого инвагинацией внутрь стенки каверны, выполняемой путем наложения на межреберные мягкие ткани Z-образного сборивающего шва еще в большей степени способствует снижению травматичности операции и улучшению ее косметического результата. Это обеспечивается за счет дополнительного сдавления (уменьшения) объема полости каверны при меньшей, чем в ближайшем аналоге реберной резекции. Для получения такого же по объему сдавления полости каверны в способе, описанном в ближайшем аналоге, требуется как минимум еще два ребра. Выполнение при четкой пальпации очага легочной деструкции Z-образного сборивающего шва над ее центром с дополнительным наложением вокруг него 2-3 кисетных швов с возрастающим диаметром, завязывающихся с инвагинацией стенок каверны, способствует еще в большей степени снижению травматичности операции и улучшению косметического результата. Это обеспечивается за счет еще большего спадения полости каверны и, как следствие, ее быстрейшей облитерации. И это достигается также без увеличения количества резецируемых ребер. Накладывание Z-образных сборивающих швов при нечеткой пальпации очагов легочной деструкции, а также при высокой ригидности стенок каверны или мелких полостях в шахматном порядке по всей зоне декостации также способствует снижению травматичности операции и улучшению ее косметического результата. Это обеспечивается тем, что достигается больший коллапс патологически измененной части легкого без увеличения объема декостации. Способ осуществляется следующим образом. Выполняется линейный разрез между медиальным краем лопатки и позвоночником размером 12-13 см, начинающийся на 3-4 см ниже медиальноверхнего угла лопатки. При доступе рассекаются нижние части трапециевидной и большой ромбовидной мышц. Мышца, поднимающая лопатку, малая ромбовидная, верхняя и средняя части трапециевидной мышцы и широчайшая мышца спины сохраняются. После отведения лопатки производится поднадкостничное удаление 1 и 2-го полностью и заднебоковых частей 3, 4 и 5-го ребер с обязательным удалением поперечных отростков позвонков. Затем экстраплеврально мобилизуется апикальная часть легкого до 3-го ребра. Дополнительно производится инвагинация внутрь стенки каверны, выполненая путем наложения на межреберные мягкие ткани Z-образного сборивающего шва. Сборивающие Z-образные швы накладываются следующим образом. При четкой пальпации очага легочной деструкции Z-образный шов располагается над центром данной деструкции. Данный шов дополняется 2-3 кисетными швами с возрастающим диаметром, которые в свою очередь завязываются с инвагинацией стенки каверны внутрь. При этом первым накладывается Z-образный шов за межреберные мягкие ткани без прокола плевры, затем вокруг него накладываются 2-3 кисетных шва с возрастающим диаметром. Для лучшей инвагинации под первый кисетный шов целесообразно вложить мышечный лоскут на ножке. В качестве мышечного лоскута может использоваться любая из пересеченных мышц или специально выделенная для этого мышца. Если ригидность стенки каверны высока, полости мелкие или они четко не пальпируются, Z-образные сборивающие швы за межреберные промежутки накладываются в шахматном порядке по все зоне декостации. Способ подтвержден примерами. Пример 1. Больной А. 48 лет. Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с двусторонним обсеменением. Положение больного - на животе. Выполнен линейный разрез между медиальным краем лопатки и позвоночником размером 12 см, начинающийся на 3 см ниже медиальноверхнего угла лопатки. Рассечены нижняя часть трапециевидной и нижняя часть большой ромбовидной мышцы. После отведения лопатки поднадкостнично удалены полностью 1 и 2 ребро с поперечными отростками позвонков, затем заднебоковые части 3, 4 и 5-го ребер также с поперечными отростками позвонков. Экстраплеврально мобилизована апикальная часть легкого до 3-го ребра. Определена четкая пальпация очага легочной деструкции. После определения очага легочной деструкции произведена инвагинация внутрь стенок каверны швами, наложенными в следующей последовательности. Над центром пропальпированного очага легочной деструкции накладывается Z-образный шов с инвагинацией внутрь стенки каверны. Вокруг него накладывается 2-3 кисетных шва с возрастающим диаметром (диаметр первого кисетного шва меньше диаметра второго кисетного шва). Подготовленный мышечный лоскут большой ромбовидной мышцы на ножке уложен под первый кисетный шов. Кисетные швы завязываются с инвагинацией внутрь стенки каверны. Послеоперационный период протекал гладко. При обследовании через 2,5 года после операции самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. Полость каверны на рентгеновских снимках не определяется. Пример 2. Больной Г. 35 лет. Диагноз: поликавернозный туберкулез верхней доли левого легкого с двусторонним осеменением. Положение больного - на животе. Выполнен линейный разрез между медиальным краем лопатки и позвоночником (паравертебрально) размером 13 см, начинающийся на 4 см ниже медиальноверхнего угла лопатки. Рассекли нижние части трапециевидной и большой ромбовидной мышц. После отвода лопатки произвели поднадкостничное полное удаление 1 и 2 ребра с обязательным удалением поперечных отростков позвонков и заднебоковые части 3, 4 и 5-го ребер также с обязательным удалением поперечных отростков позвонков. Экстраплеврально мобилизовали апикальную часть легкого до 3-го ребра. В связи с наличием множественных мелких полостей Z-образные сборивающие швы за межреберные мягкие ткани (межреберные промежутки) наложены в шахматном порядке по всей зоне декостации. Послеоперационный период протекал гладко. При обследовании через 3 года после операции жалоб не предъявляет, практически здоров. На рентгенограмме легкого каверны не определяются.