У любого человека само слово «боль» способно вызвать целый ряд весьма неприятных ассоциаций – страдание, мучение, дискомфорт…
Но следует учитывать, что боль преимущественно выполняет очень важную роль – она сигнализирует человеку, что в работе организма что-то разладилось, и что запускается целый ряд защитных реакций, направленных на устранение повреждения в организме. Боль в этом случае является лишь симптомом возникшей вследствие травмы, воспалительных процессов или повреждения тканей болезни. Без нормальной работы систем, которые обеспечивают человеку восприятие боли, мы бы не могли производить адекватную реальности оценку своего состояния, самочувствия. Человек, не способный ощущать боль, был бы похож на корабль без сигнальных огней, плывущий в ненастную погоду.
В большинстве случаев, интенсивность и продолжительность боли эквивалентна повреждениям каких-либо тканей организма, а также боль проходит с окончанием процесса заживления. Однако продолжительность и субъективное переживание интенсивности боли могут не соответствовать степени повреждения и значительно превышать свою сигнальную функцию. Если такая боль не проходит даже после завершения процессов заживления (или боль проявляется без наличия органической основы) ее называют хронической болью или хроническим болевым синдромом . В случае хронического болевого синдрома, болевые ощущения не имеют прямой зависимости от протекания патологического процесса в организме: человек мог уже давно выздороветь, а боль осталась. Именно потому хронические боли предполагают психотерапевтическое лечение – очень важно разрешить психологический конфликт, активировавший хроническую боль.
С большей долей вероятности можно говорить о существовании хронических болей при условии их продолжительности более 3-6 месяцев . Это может быль свидетельством нарушения работы нервной системы и психического функционирования.
Также следует заметить, что все болевые синдромы следует разделить на три основные группы:
- Ноцицептивные боли (возникают в результате наличия пораженных тканей – например, послеоперационные боли, стенокардия, боль при травмах и т.д.);
- Невропатические боли (возникают в результате повреждения нервной системы, соматосенсорной системы);
- Психогенные боли (болевые ощущения, не имеющие соответствующей соматической основы, которые провоцируют психотравмирующие факторы, психологические конфликты и т.д.).
При развитии хронического болевого расстройства задействован целый ряд механизмов: психогенный, нейрогенный, воспалительный, сосудистый и т.д. Все вместе взятые, биологические и психологические факторы, образовывают замкнутый круг: из-за боли у человека ограничиваются возможности общения с окружающими, а из-за возникающей вслед за этим социальной депривации усиливаются боли.
Так или иначе, хронический болевой синдром «идет в паре» с психосоматическими жалобами. Состояние депрессии, дистресс, психологические конфликты могут являться или прямой причиной актуализации хронической боли, или фактором, приводящим к усилению болевых ощущений.
Особо следует подчеркнуть особенности связи болевого синдрома и депрессии: хроническая боль рассматривается как проявление депрессивного расстройства, как своеобразная «маска» депрессии.
Симптомы хронического болевого синдрома
Выделяют следующие основные симптомы хронического болевого расстройства:
- Продолжительность боли 3-6 месяцев и более;
- Высокая интенсивность боли согласно субъективной оценке больного;
- В процессе обследования организма не удается выявить патологический процесс, органическое поражение, которое объясняло бы хронические боли. Или же выявленная в результате исследования патология не может спровоцировать боли той интенсивности, которая описывается больным;
- Болевые ощущения могут стихать во время сна, и возникать вновь с пробуждением.
- Присутствует психосоциальный фактор, психологический конфликт, влияющий на проявление основной симптоматики;
- Поскольку боль часто наблюдается на фоне депрессивного состояния, то она может сопровождаться нарушениями сна, повышенной тревожностью и т.д.
Хроническая боль может проявляться практически во всех частях тела, однако чаще всего для этого синдрома характерны такие типы болевых ощущений:
- Болевые ощущения в суставах;
- Головная боль;
- Боли в области спины, живота, сердца, в тазовых органах и т.д.
Больной может по-разному реагировать на возникновение у себя хронического болевого синдрома. В основном, выделяют два «крайних» типа (полюса) реакции на хронические боли:
Привыкание к боли
В этом случае больной постепенно привыкает к болезненным ощущениям, начинает воспринимать болевой синдром как неизбежный атрибут жизни, а со временем учится ее игнорировать. Такие больные предпочитают не обращаться за помощью к врачам. При этом больной пытается по возможности полноценно функционировать в социуме, занимаясь привычной деятельностью, живя своей жизнью, одним словом. Чаще всего такая реакция наблюдается у людей, хронических болевой синдром которых зиждется на психологической основе без реальной органической основы для боли.
Чрезмерное внимание к своему состоянию
В этом случае больной превращается в классического «ипохондрика»: он «зацикливается» на телесных ощущениях, постоянно посещает врачей, «выбивает» из окружающих сочувствие к себе, и снимает с себя ответственность за собственную жизнь.
Лечение хронической боли
Важным диагностическим аспектом при выявлении хронических болей является обстоятельная беседа с пациентом и тщательный сбор анамнеза. Во-первых, в процессе сбора анамнеза должна быть выявлена вся информация о пережитых болезнях и травмах, существующих психических расстройствах и т.д. Во-вторых, в случае существования хронических болей особое внимание необходимо обращать на пережитые психотравмы и стрессы, смерть близких людей, изменения образа жизни (и сложность адаптации к новым условиям), разрыв отношений и множество других факторов – все это может оказать существенное влияние на развитие синдрома хронической боли.
Также при постановке диагноза выявляется субъективная интенсивность переживаемой боли (при помощи шкал вербальных оценок или визуально-аналоговой шкалы). Результат такой оценки помогает точнее подобрать необходимый вариант терапии, исходя из интенсивности хронических болей, их особенностей.
Лечение же хронического болевого расстройства предполагает синтез медикаментозного лечения и психотерапии. Сами по себе лекарственные препараты не всегда приносят значительное облегчение пациенту: они могут незначительно снизить болевые ощущения или вовсе не иметь позитивного эффекта. Даже если медикаменты и помогают, такое лечение сопряжено с рядом трудностей: привыкание к препаратам, необходимость приема дополнительных лекарств для нейтрализации побочных эффектов и т.д.
Так или иначе, комплексное лечение хронических болей может включать:
- прием обезболивающих препаратов (чаще всего – противовоспалительных);
- прием антидепрессантов при депрессии (с целью влияния на процессы, протекающие в центральной нервной системе);
- психотерапию, которая направлена на разрыв связи между страхом, тревогой, депрессией и болью, целью которой является улучшение психологического и психического состояния.
Также желательными будут аутотренинг и методики релаксации.
Важным элементом лечения хронического болевого синдрома является правильное взаимодействие больного с родственниками и ближним окружением.
Во-первых, хронические боли являются проблемой длительной, а потому окружающие попросту привыкают к постоянным жалобам больного. Со временем семья и друзья и вовсе могут начать шутить по поводу болезни, не учитывая при этом, что субъективно боли могут приносить сильное страдание, которое человеку сложно превозмогать. Родственникам желательно подходить к проблеме хронических болей крайне деликатно: не поощрять чрезмерно разговоры о болезни, но и уметь оказать эмоциональную поддержку.
Во-вторых, очень сильно поддержать больного может сопровождение близкого человека во время походов к врачу и проведения различных процедур – деятельная поддержка показывает больному, что он не останется один на один со своей болью.
В целом же, психотерапевтическая работа и поддержка со стороны родных должна быть направлена на разрыв «порочного круга» из боли, страха и депрессии – разрыв этого круга помогает больному избавиться от боли или уменьшить ее интенсивность.
Одним из симптомов многих болезней является боль. Наши знания и опыт позволяют справляться с ней. Но без Вашей помощи, наши старания были бы малоэффективны, поэтому в этой статье мы хотим проинформировать вас о боли и методах борьбы с ней.
Существуют два вида боли: острая и хроническая.
Острая боль возникает внезапно. Время ее действия, как правило, ограничено.
Хроническая боль продолжается в течение длительного времени. Человек, долгое время испытывающий боль, ведет себя иначе, чем тот, для которого боль – новое ощущение. Люди, долгое время терпящие боль, могут не стонать, не проявлять двигательного беспокойства, частота пульса и дыхания у них может быть обычной, однако сдержанное поведение больного не означает, что он не испытывает боли.
Пути распространения и проявления боли имеют сложный характер. В формировании ощущения боли принимают участие многие составляющие. Чувствуя боль, ожидая ее усиления, человек испытывает не только неприятные физические ощущения, но и страдает душевно. Страдание является психической реакцией на боль или психологической составляющей боли, и эта составляющая часто может преобладать над истинной (физической) болью. Когда человек испытывает хроническую боль, он вынужден постоянно себя в чем-то ограничивать. Некоторые привычные ему действия становятся затруднительными или недоступными.
От сильной боли не всегда получается избавиться полностью, но можно научиться уменьшать ее до терпимого уровня.
При регулировании боли нужно стремиться ввести ее в разумные пределы и избегать чрезвычайных ситуаций, когда она становится невыносимой.
Действительно, многие заболевания на разных стадиях сопровождаются болью. Но боль вовсе не обязательный спутник болезни. Многие люди не испытывают болей. Помните об этом!
В большинстве случаев причиной хронических болей у пациентов являются объемные образования, которые изменяют структуру и функцию вовлеченных в болезненный процесс органов и тканей.
Но боль может вызываться и другими причинами. Например, дискомфорт в животе может быть следствием длительной задержки стула, обострением хронического гастрита или язвенной болезни желудка; суставная боль иметь причиной хронический артрит; боль за грудиной – быть проявлением заболеваний сердца и т. д. Говоря иными словами, пациент «имеет право» на обострение своих хронических и «приобретение» новых заболеваний, одним из симптомов которых может быть боль.
Часто боль является следствием перенесенной лучевой терапии или хирургического лечения. Это связано с травматизацией нервных волокон, их вовлечением в воспалительный или рубцовый процесс, с давлением при развившемся лимфостазе конечности и т. д.
Из сказанного следует, что пациенты могут иметь несколько видов боли с различной их локализацией, и наши специалисты стремятся выявить причину каждой и принять необходимые меры.
Лечение хронической боли будет всегда успешным, если придерживаться нескольких обязательных правил:
- Если при хронической боли врач назначает обезболивающие препараты, то они должны применяться по рекомендуемой схеме, под наблюдением специалистов хосписа.
- Хроническая боль требует регулярного, «по–часам» употребления анальгетиков. Прием препаратов должен «опережать» усиление боли.
- Доза обезболивающего лекарства и интервалы между приемами подбираются таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию его в крови и избегать усиления болей в эти промежутки.
Первоочередной задачей является ночное обезболивание, потому что плохо проведенная ночь неизбежно влечет за собой «плохой» день. В течение 7-8-часового сна в ночной период надо стремиться поддержать в крови больного концентрацию анальгетика, достаточную для блокирования болевых рецепторов. При необходимости это достигается приемом непосредственно перед сном несколько большей дозы обезболивающего препарата и/или комбинацией его с лекарством, обладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит действие анальгетика. Если нужно, ночью можно принять внеочередную дозу обезболивающего препарата.
Если появилась боль, а время очередного приема лекарственного препарата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболивающего, а в положенное время принять лекарство по схеме и потом придерживаться ее. При повторении случаев «прорыва» боли схема обезболивания корректируется врачом.
Не надо будить пациента, если наступило время приема обезболивающего лекарства, а он спит. Пропущенная доза дается сразу после пробуждения; схема при этом может несколько сдвинуться. Если пациент без сознания, то часы приема лекарств не пропускаются.
Ряд препаратов в первые дни от начала приема могут вызывать усиление общей слабости, сонливость. В течение первых 4-5 дней от начала приема сильнодействующих наркотических препаратов могут развиться галлюцинации, некоторая спутанность сознания, появиться тошнота. Все эти симптомы кратковременны и подвергаются медикаментозной коррекции. В случае, если побочные эффекты не исчезают, врач может заменить анальгетик на другой из той же группы, пересчитав эквивалентную дозу.
Выводы об эффективности схемы обезболивания делаются не раньше, чем через 1-2 суток от начала ее применения. Для облегчения анализа эффективности обезболивания пациенту или Вам желательно регулярно вести дневниковые записи по схеме, где необходимо отмечать дату и время приема препарата, эффективность принятого средства. Такие записи помогают проводить коррекцию схемы обезболивания.
Иногда пациенты говорят нам: «Прием обезболивающих не лечит причину, вызывающую боль, а только приносит облегчение». Это так, но это не вся правда. Если боль захватывает всю территорию жизни, мешая есть и спать, думать и действовать, то организм лишается сил для собственной борьбы с болезнью. Точнее говоря, мы можем лишить его этой возможности, пренебрегая обезболиванием.
Адекватная схема обезболивания достигается применением анальгетика той или иной группы или комбинацией препаратов разных групп.
Во время визитов врач задает пациенту вопросы относительно испытываемых им болей. Интенсивность боли определяет сам больной, а не кто-либо из окружающих, потому что каждый человек имеет свой порог болевой чувствительности. Очень важно, чтобы пациент откровенно говорил о своей боли. Некоторые пациенты склонны в рассказе преуменьшать степень боли.
Не стоит опасаться, что больной, испытывающий сильные боли, попадет в зависимость от применяемых в течение длительного времени наркотических препаратов. Ведь здесь он принимает лекарство с целью обезболивания, а не для того, чтобы вызвать новые ощущения. Применяемые опиаты используются организмом преимущественно в области болевых рецепторов, и это означает, что пациент даже при длительном приеме не становится зависимым от них.
Необходимость увеличения дозы препаратов может возникнуть в связи с усилением болевого синдрома при прогрессировании болезни. В зависимости от степени выраженности болевого синдрома врач назначает в качестве основного препарат одной из трех ступеней лестницы обезболивания, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения, дополняя его, в случае необходимости, препаратами предыдущей ступени и/или ко-анальгетиками – лекарственными средствами, усиливающими действие основных анальгетиков. Применять таблетированные обезболивающие препараты, если врачом не указано иначе, надо после еды, чтобы свести до минимума их раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Если Ваш близкий привык завтракать поздно, не надо откладывать из-за этого прием анальгетиков. Предложите ему что-то перекусить и дайте лекарство. Так же надо поступать всегда, если назначенное время употребления обезболивающих не совпадает с основными приемами пищи. «Что-то положить в рот перед тем, как выпить лекарство»,– это должно стать правилом, потому что при лечении хронического болевого синдрома принимаемые натощак препараты можно перечесть по пальцам, и врач скажет вам о них особо.
Мы стараемся доставлять пациентам наименьший дискомфорт, поэтому инъекции лекарственных препаратов применяются лишь в случае, если прием через рот невозможен из-за тошноты, рвоты, нарушений глотания, а через прямую кишку – из-за обострения заболеваний прямой кишки или отказе больного от этого пути введения.
В случае парентерального (в виде инъекций) введения анальгетиков принцип применения «по часам», естественно, сохраняется.
В случае ректального приема необходимо особенно тщательно следить за регулярностью стула, так как наличие кала в прямой кишке затрудняет всасывание лекарственных препаратов.
Существуют и другие способы облегчения боли, которые можно и нужно применять наряду с медикаментозным обезболиванием. К ним относятся:
массаж рук и ног, всего тела, нежное поглаживание над эпицентром боли; к этому могут быть подключены «малосильные» члены семьи и желающие помочь посетители, которым массаж может быть доверен;
холод или сухое тепло к болезненной области, что, наряду с массажем, способствует угашению болевой импульсации в спинном мозге;
максимальная физическая активность, обеспеченная приспособлениями для ухода за собой и удобно оборудованным домашним местом для интересных занятий и работы. Она препятствует «одеревенению» мышц, вызывающему боль и подключает головной мозг к занятиям, отвлекающим его от анализа боли;
общение с домашними животными, которые дают нам примеры безмятежности и одаривают безусловной любовью;
регулярное выполнение упражнений, направленных на расслабление мышц.
По поводу последнего метода хочется сказать более подробно.
Реакцией практически на любую боль являются мышечные спазмы – как поперечно-полосатой мускулатуры, работу которой мы можем в значительной степени регулировать сознательно, т.к. она составляет мышцы нашего тела, так и гладкой мускулатуры, которая содержится в структуре всех внутренних органов, а также кровеносных и лимфатических сосудов.
Мышечные спазмы усугубляют боль. Все методы, способствующие мышечной релаксации, таким образом, уменьшают любую боль или даже могут полностью убирать некоторые виды боли, делая ее доступной воздействию собственных систем обезболивания организма. К числу наиболее простых методов релаксации, которые можно делать без помощи психотерапевта, относятся поступательная релаксация, дыхательные упражнения и метод «прощения и отпускания» боли.
При проведении поступательной релаксации Вы сначала напрягаете определенные группы мышц, а потом их расслабляете. Такая последовательность позволяет делать расслабление более глубоко. В книге Питера Лендорффа об этом написано следующим образом: «Расположитесь удобно в тихой комнате в кресле или в постели и начинайте медленно и глубоко дышать. Сосредоточьтесь на своем дыхании, и начинайте работать по очереди с различными группами мышц. Начните с рук. Сожмите кулаки как можно крепче, задержитесь в этом положении на 10 секунд. Если это окажется утомительным, начните с меньшего, постепенно наращивая время. По истечении 10 секунд расслабьте кисти и руки, повторяя мысленно слова: «РАССЛАБЛЕНИЕ И ОСВОБОЖДЕНИЕ». Почувствуйте, как напряжение вытекает из кончиков пальцев. Теперь переключите внимание на предплечья и плечи. Напрягите их мышцы как можно сильнее на 10 секунд, затем расслабьте, повторяя мысленно: «РАССЛАБЛЕНИЕ И ОСВОБОЖДЕНИЕ». Затем пройдите таким образом пальцы ног, икры, бедра, ягодицы, живот, спину, грудь, шею, лицо и лоб. Просто «РАССЛАБЬТЕСЬ И ОСВОБОДИТЕСЬ». Прочувствуйте, как из вашего тела вытекает напряжение и разливается тепло».
Вполне возможно проведение этих упражнений без предварительного напряжения мышц, если это по каким-либо причинам затруднительно.
Дыхательные упражнения при работе с болью заключаются в следующем. Совершив мышечное расслабление так, как это было рассказано, Вы с закрытыми глазами начинаете представлять, что выдыхаемый вами воздух может проходить через боль. Через несколько попыток Вы легко начинаете «выдыхать» через боль – она при этом как бы начинает рассеиваться в пространстве.
Вы можете пользоваться этим методом как скорой помощью в случае любых неприятных ощущений души и тела, устроившись удобно, с закрытыми глазами, доброжелательно сосредотачивая свое внутреннее внимание на области неприятных ощущений и начиная «выдыхать» через них.
Вы должны быть уверены в том, что при вдумчивом и внимательном подходе семья и больной, располагающие сведениями о принципах лечения хронической боли и постоянно контактирующие с врачом, при всяком изменении ситуации берут ее под контроль в считанные дни и даже часы. Вы должны быть уверены в этом так, как знают об этом из своей ежедневной практики специалисты, работающие в этой области медицины.
ГЛАВА 19 .
Хроническая боль «из сторожевой собаки нашего организма превращается в бешеного пса», а это представляет собой серьезную угрозу для жизни. Предотвращение этого бессмысленного процесса является первоочередной задачей врача любой специальности. Хроническую боль надо рассматривать не как симптом, а как самостоятельное патологическое явление. Боль превращается в серьезную стрессовую помеху для нормального функционирования организма, «раскачивает» психическое равновесие вплоть до декомпенсации, затрудняет, а порой делает невозможным социальное общение. Хроническая боль – явление не временное и не продолжение острой боли, а ситуация, требующая индивидуального подхода к выбору лечения. При затяжных болях, развиваются изменения в центральной и периферической нервной системе, носящие, в зависимости от степени выраженности, преходящий или необратимый характер.
Известно, что на уровне спинного мозга в стволах болепроводящей системы при тяжких хронических болях могут происходить «пластические» изменения. В аналогичной степени возможно распространение проекционных областей болевого ареола в больном мозге на соседние области. На основании этих патофизиологических изменений, получивших экспериментальное подтверждение при исследовании на животных, можно сделать вывод о том, что только при консервативном лечении болей с самого начала можно воспрепятствовать возникновению хронического болевого синдрома (болезни).
Многие виды болей, оставаясь без должного внимания, хронифицируются, приводя к развитию хронической болевой болезни, но некоторые боли уже с самого начала имеют хроническую природу. Они способны трансформироваться в болевую болезнь: головные боли, лицевые боли, боли в области спины и позвоночника, мышечно-скелетные боли, вегетативные рефлексные дистрофии, мышечные, послеоперационные боли, боли, возникающие из-за применения медикаментов, невралгии вследствие опоясывающего лишая, фантомные боли в культе, невропатии, раковые и психогенные боли, другие боли деафферентационного происхождения.
Для больных хронической болевой болезнью характерны:
- длительный анамнез боли,
- многократные и неудачные попытки лечения,
- частые смены врачей,
- сложности с лекарствами,
- возможные операции,
- альгогенные психосиндромы,
- психосоциальные последствия.
Устранение боли у онкологических больных – одна из сложных и очень значимых процедур, особенно трудно устранять боли связанные с изменениями в костях. Лечение хронического болевого синдрома представляет достаточно серьезную проблему. Существует немало лекарств для лечения боли, а проблема не теряет актуальности. В зависимости от предполагаемого типа и интенсивности ХБС применяют различные подходы к его устранению. Наиболее оптимальным является метод комплексной фармакотерапии, основанный на применении периферических и центральных анальгетиков различной силы действия в сочетании с адьювантными лекарственными средствами. Метод эффективен, прост и доступен для самостоятельного применения тяжелобольными при наличии неинвазивных (оральных, ректальных) лекарственных форм препаратов и может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ для лечения ХБС нарастающей интенсивности, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме (рис. 1). Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая ХБС.
Рис.1. Схема лечения болевых синдромов
Согласно схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам (кодеин), а при сильном ХБС на третьей ступени – к сильным опиатам (морфин). Схема фармакотерапии 2. В отличие от традиционной, эта схема предусматривает при неэффективности ненаркотической терапии 1-й ступени переход на трамадол (вместо кодеина), а при дальнейшем нарастании ХБС – на бупренорфин (вместо морфина).
МНИОИ им. П.А.Герцена предложена к применению альтернативная схема:
Слабая боль:
– ненаркотический анальгетик
– адъювантная терапия
Умеренная боль:
– трамадол
– ненаркотический анальгетик
– адъювантная терапия
Сильная боль:
– бупренорфин
– ненаркотический анальгетик
– адъювантная терапия
Анальгетики применять "по восходящей", то есть от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильно действующего. Для повышения эффективности проводимой терапии рекомендуется придерживаться следующих принципов:
1. Дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.
2. Назначать анальгетики строго "по часам", вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей.
Арсенал болеутоляющих средств, в настоящее время, достаточно многообразен, и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с адъювантными средствами. Между тем для практических целей выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, позволяющий проводить дифференцированную терапию боли.
В лечебную практику в последние годы введены такие препараты, как МСТ-континус, бупренорфин, просидол.
МСТ-континус (таблетки морфина сульфата) – истинный опиатный анальгетик, обладающий выраженной анальгетической эффективностью при сильном ХБС (3-я ступень). Таблетированная форма препарата предупреждает развитие выраженных побочных действий, характерных для наркотических анальгетиков. МСТ-континус позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов, что дает возможность его широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике. Дозировка зависит от тяжести болевого синдрома, возраста пациента и предыдущего применения анальгетиков. Обычно терапию начинают с 30 мг каждые 12 часов, при необходимости увеличивая дозу до 60 мг каждые 12 часов. У пациентов, переходящих с парентерального приема морфина на пероральный прием МСТ-континус, дозировка первоначально должна быть увеличена, чтобы избежать уменьшения анальгетического эффекта. Обычно такое увеличение должно составлять 50-100% от применявшейся дозы.
Бупренорфин (норфин, анфин, но-пен, сангезик, темгезик, торгесик и др.) – полусинтетический агонист-антагонист опиатных рецепторов, превосходящий по анальгетической активности морфин и имеющий менее выраженные побочные действия. Бупренорфин высоко эффективен при лечении хронической боли большой интенсивности (3-я ступень). Действие сублингвальной таблетки начинается в среднем через 15 минут и достигает максимума уже к 35-й минуте, продолжительность анальгезии – 6-8 часов. Побочные эффекты бупренорфина (депрессия дыхания, лекарственная зависимость, задержка мочи, запоры, рвота) в сравнении с опиатами не опасны. Они выражены значительно меньше, если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. К недостаткам бупренорфина относят отсутствие увеличения анальгетического эффекта при необходимости повышении суточной дозы более 3 мг. В этой ситуации рекомендован перевод больного на МСТ-континус.
Заслуживает внимания новый отечественный опиатный анальгетик просидол, относящийся к группе истинных наркотиков. Защечные таблетки просидола сравнимы по эффективности с инъекциями и отличаются высокой биоусвояемостью и быстрым наступлением анальгезии (10-30 минут). Продолжительность анальгезии индивидуально колеблется от 2 до 6 часов и сокращается по мере увеличения длительности терапии. Начальная суточная доза просидола составляет 80-120 мг (4-6 таб.), а спустя 2-3 недели она возрастает в 1,5-2 раза, как это характерно и для морфина. Просидол рекомендуется назначать при неэффективности трамала, т.е. он является промежуточным средством между 2-й и 3-й ступенями фармакотерапии ХБС. Просидол хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты (седация, тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание) возникают менее чем в половине случаев и обычно нивелируются самостоятельно в течение недели.
Длительная эпидуральная анестезия является методом выбора у больных со злокачественными новообразованиями с вторичными изменениями в костях, то есть у тех, у кого оральные и парентеральные методы приема аналгетиков не дают удовлетворительных результатов, у больных, хроническая болевая болезнь у которых уже есть, или высока вероятность ее возникновения. Выявлено, что при эпидуральном введении даларгина с наркотическими аналгетиками существенно увеличивается время аналгезии, толерантность к последним развивается медленнее, снижается их суточная потребность (А.В.Николаев, 1997).
В эпидуральное пространство вводился 1 мг даларгина в сочетании с лидокаином в дозировке 50±10 мг на 20-25 мл дистиллированной воды (1 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 2,5 мг морфина (2 группа); 1 мг даларгина в сочетании с 10 мг промедола (3 группа); только морфин (4 группа).
После однократного введения длительность аналгезии составила в 1 группе 351±237 мин, во 2 группе 562±384 мин, в 3 группе 409±256 мин, в 4 – 370±160 мин. При проведении продленной эпидуральной анестезии доза даларгина составляла 1-3 мг/сут (18-43 мкг/кг/сут). У пациентов 2 и 3 групп суточная доза наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное пространство, составила 5-10 мг морфина и 30-40 мг промедола соответственно, в 4 группе 20-25 мг морфина в сутки.
При лечении острой и хронической боли нельзя забывать и о психофармакотерапии. Особенно у пациентов с признаками невроза и повышенной эмоциональной лабильностью. Порой достигают поразительных результатов, используя комбинации антидепрессантов и нейролептиков без использования анальгетиков, как правило, после многочисленных неудачных попыток их назначения, в том числе в гигантских дозах. У пациентов, склонных к депрессии, в особенности, если был допущен так называемый «прорыв боли», необходимо сочетать послеоперационное обезболивание с применением седативных средств и/или антидепрессантов.
С позиций патофизиологии различают боль ноцицептивную (обусловленную каким-либо повреждающим фактором) и нейропатическую . Пациенты с нейропатической болью страдают месяцами и даже годами. Появилось даже выражение «пациент с болью – медицинский сирота». Термин «нейропатическая боль» указывает на БС, возникающий при поражении периферической или ЦНС. Нейропатическая боль встречается у 1-1,5% пациентов. Примерами неё является боль при трегиминальной или постгерпетической невралгии, фантомные боли, БС при диабетической и токсической нейропатии, постинсультная и онкологическая боль. Нейропатическая боль имеет, как правило, хронический характер и плохо купируется обычными анальгетиками. Нейропатическая боль отражается на качестве жизни пациентов (бессонница, раздражительность, депрессии, снижение двигательной активности).
Сегодня врачи для лечения нейропатической боли используют различные препараты – от антидепрессантов до наркотических препаратов, однако далеко не всегда получают удовлетворительный результат. В последнее время предпочтение в лечении нейропатической боли отдают габапентину (нейронтин), действие которого направлено на патофизиологические механизмы возникновения боли. Его эффективность подтверждена многими наблюдениями, в том числе, четырьмя крупными рандомизированными исследованиями в который участвовало более 1000 пациентов с нейропатическими болями различной этиологии. У пациентов достоверный эффект нейронтина в сравнении с плацебо был показан уже на первой неделе лечения. Нейронтин обладает хорошей переносимостью, безопасностью и разрешен к применению в России.
Препарат Целебрекс явился первым специфическим ингибитором циклоксигназы-2. По данным Джона Вейна, в организме человека присутствует в норме только ЦОГ-1, в то время как ЦОГ-2 появляется только при воспалении. В отличие от других традиционных средств для лечения воспалительных процессов (артриты, вертебропатии) и связанных с этим БС, целебрекс действует исключительно на фермент, связанный с воспалением (ЦОГ-2), не приводя к раздражению слизистой желудка, нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Эффективность препарата не снижается даже при длительном применении, не вызывая серьезных побочных действий. На сегодняшний день препарат является надежным и самым проверенным из всех ингибиторов ЦОГ-2. В настоящее время изучается его эффективность в онкологии.
Бекстра (вальдекоксиб) явилась «младшей сестрой» целебрекса, но по эффективности превосходит его. Однократный прием бекстра в дозе 40 мг обеспечивает обезболивающий эффект в течение 24 часов. Даже интенсивная боль проходит уже через 30 минут от приема таблетки в 40 мг. В отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы препарат бекстра наиболее безопасен, по сравнению со всеми НПВП. А по силе обезболивания он находится на уровне наркотических анальгетиков и позволяет заместить или снизить их дозировку. По продолжительности обезболивания на протяжении 24 часов бекстра превосходит комбианацию парацетамол/оксикодон.
Катадолон (флупиртин) принципиально новый оригинальный анальгетик, обеспечивающий и нормализацию мышечного тонуса.
Обезболивающий эффект сравним с опиоидными анальгетиками 1
- не вызывает привыкания и зависимости 2
- не угнетает функцию внешнего дыхания 2
Нормализует повышенный мышечный тонус, связанный с болью 5
- в отличие от миорелаксантов, не вызывает генерализованной мышечной слабости
В отличие от НПВС, не вызывает образование пептических язв 3
- позволяет проводить длительные курсы лечения хронической боли
He влияет на уровень артериального давления и систему свертывания крови
- в отличие от НПВС, допустим прием КАТАДОЛОНА на фоне артериальной гипертензии и антиагрегантной терапии
Вспомогательные средства для лечения хронической боли
Адъюванты – это такие фармакологические средства, у которых основным действием не является обезболивание, но которые могут дополнять действие анальгетиков, делая его более эффективным. Поэтому они также называются ко-анальгетиками, или вспомогательными препаратами. Некоторые адъюванты имеют собственные анальгетические свойства. Они могут ослаблять побочные эффекты опиоидов за счет снижения дозы последних без вреда для контроля боли. Адъюванты устраняют симптомы, которые обостряют восприятие боли, снижая тем самым потребность в анальгетиках.
Антагонисты NMDA -рецепторов
Кетамин. Ослабляет центральную сенситизацию, усиливая анальгезию в субанестетических дозах. При хронической боли не используется сам по себе, а только в комбинации с другими медикаментами для подкожного введения. Применяется короткими курсами в 3-5 дней, которые затем повторяются по мере надобности. При подкожном введении основной побочный эффект кетамина (галлюцинации) встречается реже. Если они все же появляются, необходимо назначить мидазолам (дормикум).
Вспомогательные средства для лечения нейропатической боли
Антиаритмические средства – мексилетин, флекаинид и лидокаин. Используются при боли, рефрактерной к другой адъювантной терапии. Не являются препаратами первой линии и обычно используются только после лечения трициклическими антидепрессантами и противоэпилептическими средствами. Флекаинид вызывает значительную депрессию кардиальной проводимости и сократимости и противопоказан при декомпенсированной левожелудочковой недостаточности или ишемии миокарда.
Противоэпилептические средства – карбамазепин, габапентин. Стабилизируют возбудимость мембраны нейронов на спинальном и супраспинальном уровне, или усиливают действие главной ингибиторной сети с участием ГАМК.
Вальпроат натрия – угнетает повышенную активность нейронов за счет пре– и постсинаптического действия с вовлечением ГАМК.
Препараты ингибиторы циклооксигеназы – 2 (ЦО-2). Первым специфическим препаратом, действующим на ЦО-2, фермент вызывающий воспаление, явился препарат «Пфайзера»
Целебрекс. Ещё более эффективной оказалась «младшая сестра» целебрекса – Бекстра (смотри выше).
Клонидин (клофелин) – смотри выше.
Трициклические антидепрессанты – амитриптилин, коаксил.
Кортикостероиды
Бензодиазепины. Потенцируют действие ГАМК на соответствующие рецепторы, тормозя нейрональную активность.
Блокаторы кальциевых каналов – нифедипин. Используется для снятия спазма гладкой мускулатуры.
Вспомогательное место в анестезиологии занимает центральная регионарная электростимуляционная анальгезия. Она не имеет слишком широкого применения, но ее преимущества удачно используются в тех ситуациях, где необходимо свести к минимуму токсические эффекты общей анестезии (обезболивание в акушерстве, у гериатрических пациентов, при сверхдлительных хирургических вмешательствах, у больных с нарушением функции паренхиматозных органов).
1. Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.
2. Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии наркотиками (просидол, бупренорфин, промедол, пиритрамид, пентазоцин, омнопон, фентанил, морфин) являются: сильный послеоперационный болевой синдром после больших внутриполостных операций на органах грудной и брюшной полостей, сильный болевой синдром при тяжелых травматических повреждениях, почечной и печеночной колике; не купируемая нитратами ишемическая боль при инфаркте миокарда.
3. Длительное, не лимитируемое по времени, лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.
4. Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона.
5. Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств (грыжесечение, аппендэктомия и др.) ввиду опасности осложнений, связанных с их угнетающим действием на ЦНС, особенно на дыхание. В этих случаях из опиоидов допустимо только назначение трамадола, а основными средствами обезболивания должны быть ненаркотические анальгетики, спазмолитики и др. в зависимости от характера болевого синдрома.
6. При назначении опиоидных агонистов – антагонистов буторфанола (морадол) и пентазоцина (фортрал) необходимо иметь в виду их стимулирующее действие на кровообращение (повышение АД в большом и особенно малом круге). Эти препараты относительно противопоказаны у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, при явлениях перегрузки малого круга кровообращения.
7. В случае передозировки любого из рассмотренных опиоидных анальгетиков, проявляющейся угнетением дыхания и сознания, следует немедленно активизировать пациента, при неэффективности – применить (по обстоятельствам) вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, ввести антагонист опиоидных рецепторов: налоксон 0,4 – 0,8 мг в/в.
8. Назначение анальгетиков из ряда НПВС (кетопрофен, кеторолак, диклофенак и др.) не показано пациентам с сопутствующей язвенной болезнью, бронхиальной астмой, тромбоцитопенией, клиническими проявлениями повышенной кровоточивости. Их можно заменить инъекционными формами баралгина, анальгина. Препараты, содержащие анальгин, в больших дозах или при длительном применении могут вызывать нарушение функции почек, нейтропению, агранулоцитоз (max. разовая доза анальгина – 1000 mg. max. суточная доза – 3000 mg., продолжительность курса – 5 дней, у детей до 12 лет не более 3 дней).
9. При непродолжительном применении всех рассмотренных анальгетиков периферического действия в терапевтических дозах осложнений не возникает, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматривать как относительные.
10. Следует избегать назначения анальгетиков периферического действия пациентам в состоянии гиповолемии любого генеза, при сниженном диурезе, что может привести к токсическому поражению почек и печени.
11. При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную роль в профилактике и лечении болевых синдромов, осложнений не возникает.
Каждому человеку в жизни приходится сталкиваться с болью. Именно она дает сигнал о проблеме со здоровьем. Важно понимать, что самолечение боли без выяснения ее этиологии приводит к ухудшению состояния. Если появился болевой синдром, значит, нужно идти к врачу.
Понятие болевого синдрома и его виды
Из термина «болевой синдром» понятно, что это ощущение боли, которое доставляет дискомфорт, мучает, изматывает. Порой боль может быть невыносимой, и жизнь превращается в сплошной кошмар. Когда здоровью человека угрожает потенциальная опасность, организм сообщает об этом болью. С одной стороны она относится к числу важных и полезных факторов, ведь когда человек касается раскаленной поверхности, он машинально одергивает руку и избегает серьезных ожогов. И не стоит забывать, что благодаря боли можно понять, что с организмом что-то не так, развивается какое-то заболевание, требующее скорейшего .
Если травмирующее воздействие устранено или был пройден курс терапии, позволивший полностью вылечиться, но боль сохраняется, такое состояние называется болевым синдромом. Он вызывает не только физический, но и психологический, эмоциональный дискомфорт, который усиливает боль. Болевой синдром требует лечения, и прежде чем определиться с терапевтической тактикой, необходимо разобраться с его видом.
Каким бывает болевой синдром?
Классификаций несколько, и наиболее простая из них следующая:
- острый болевой синдром - неприятные симптомы проявляются один раз;
- хронический болевой синдром - периодические обострения приступов боли.
Виды болевого синдрома в зависимости от локализации боли:
- местный - появление болевых ощущений на участке поражения;
- проекционный - это фантомные, блуждающие боли, возникающие на фоне нарушения работы ЦНС.
Расширенная классификация болевого синдрома с учетом локализации выглядит следующим образом:
- абдоминальный - болезни ЖКТ;
- миофасциальный - мышечные ткани, такой синдром не имеет локализации и может появиться в любой мышце на теле;
- вертеброгенный - позвоночный столб, спина, ноги, грудная клетка; подобным синдромом сопровождается остеохондроз;
- анокопчиковый – копчик, задняя промежность;
- пателлофеморальный – коленные суставы;
- нейропатический – поражения ЦНС, возникающие при травмах и инфекционных болезнях.
В зависимости от глубины боли, болевой синдром может быть:
- соматическим - болевые ощущения в мышцах, суставах, на кожном покрове;
- висцеральным - боль, которая распространяется на внутренние органы.
Существует классификация болевого синдрома и по происхождению:
- Ноцигенный - это соматическая боль, давящего или пульсирующего характера, с определенной локализацией. К примеру, если развиваются сердечные заболевания, то боль появляется с левой стороны грудной клетки.
- Нейрогенный - появляется при повреждениях ЦНС и беспокоит, как правило, при невритах, неврологических заболеваниях. Боль можно охарактеризовать как обжигающую, тянущую.
- Психогенный - присущ людям, склонным к истерикам. В этом случае источником боли является не поражение организма, а фантазия человека, то есть ему кажется, что у него что-то болит. Но иногда развивается и психогенный болевой синдром на фоне сильного нейрогенного либо ноцигенного синдрома.
Лечение болевого синдрома, как и требует индивидуального подхода.
Симптомы болевого синдрома
К появлению болевого синдрома чаще всего приводят травмы и различные заболевания. Среди других причин врачи называют растяжения, переломы, переохлаждение, ампутацию конечности, хирургические вмешательства, сердечный приступ. Очень редко причиной болевого синдрома является стрессовая ситуация.
Неврологи описывают болевой синдром так:
- возникновение непрекращающейся боли в ноге или руке;
- болезненность во время прикосновения к чему-либо;
- отечность места, которое болит;
- ощущение холода;
- кожа в месте поражения изменяется свою температуру с жара на холод;
- пораженной частью тела сложно совершать движения;
- появление слабости, мышечных спазм, атрофии.
Конечно, для каждого человека признаки болевого синдрома индивидуальны. Если боль через некоторое время проходит, то лечение не требуется. Но если она длится долго и усиливается, то нужно срочно обращаться к врачу.
Методы лечения болевого синдрома за границей
Для начала определяется причина и источник боли - пациенты проходят обследование на современном оборудовании. Как только врачи получают полную информацию о болевом синдроме, составляется схема лечения. Острая боль, как правило, успешно лечится анальгетиками и анестетиками. В случае с хронической болью может потребоваться обращение в специализированную клинику боли. При ней работает команда физиотерапевтов, психологов, специалистов по трудотерапии.
В 80% случаев у пациентов наступает облегчение после приема кортекостероидов. Если боль слишком сильная, то в индивидуальном порядке назначаются MCR препараты. В некоторых случаях врачи прибегают к лечению ультразвуком и к электрической стимуляции спинного мозга, которая в комплексе с физиотерапией дает отличные результаты. В некоторых случаях такие методы применяют и при .
Некоторые позвоночные боли лечатся с помощью радиочастотной абляции поврежденного участка. Это миниинвазивная процедура, которая не травмирует здоровые ткани.
В дополнение к перечисленным методам лечения боли в успешно практикуется социальная поддержка больного и психотерапия. Израильские врачи владеют достаточным арсеналом методик для борьбы с болевым синдромом. В большинстве случаев он полностью исчезает, а в особо тяжелых случаях его проявления значительно снижаются, повышая качество жизни человека. Важно также отметить и - здесь она на 20% ниже чем в других странах.
> Болевой синдром
Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!
Боль и ее последствия
Болевой синдром (боль) - физическое или эмоциональное неприятное ощущение, которое сопровождается определенной реакцией организма. При боли усиливаются обменные процессы, возникают непроизвольные движения, изменяется работа внутренних органов, возрастает активность, направленная на избавление от воздействия повреждающего фактора. Длительная боль вызывает изменение артериального давления, частоты пульса, гормонального фона, а также расширение зрачков и побледнение кожных покровов.
Особенности острой боли
Боль можно разделить на две большие группы: острую и хроническую. Острая форма кратка по времени и установить ее причину достаточно просто - она предупреждает организм о повреждении органа или ткани, о наличии какого-либо заболевания. Этот вид боли концентрируется в определенном участке тела и обычно хорошо поддается лечению. Выраженный острый болевой синдром, например при тяжелой травме, может привести к шоку и, если не предпринять экстренных мер, к смерти человека. Состояние снимается препаратами из группы наркотических, ненаркотических анальгетиков или местных анестетиков (новокаиновая блокада).
Существуют заболевания, при которых устранять боль не имеют права даже врачи скорой помощи, так как это может затруднить постановку клинического диагноза в стационаре. Например, при остром аппендиците, зачастую сопровождающемся сильной болью в животе, доктор использует спазмолитик и незамедлительно доставляет пациента в больницу.
Когда боль считается хронической?
Хронической болью ранее считалось состояние, продолжавшееся более полугода. Теперь она определяется как боль, упорно существующая дольше предполагаемого времени, например, когда причина устранена, болезнь излечена, но мучительные ощущения не оставляют пациента. В ряде случаев хроническая боль является неотъемлемым симптомом заболевания (невриты, некоторые опухоли, мигрень и пр.). Она трудна для излечения и требует особого внимания врача.
Как люди реагируют на хроническую боль?
Следует отметить, что боль и эмоции не разделимы, поэтому реакции пациентов на хронический болевой синдром могут сильно различаться. Человек либо привыкает и перестает обращать внимание, переключаясь на повседневную деятельность, либо «взвинчивает» себя до крайнего состояния. В последнем случае внимание больного сосредоточено на боли, его лицо выражает ощущаемые страдания. Он часто обращается за помощью к врачам и использует огромное количество разнообразных препаратов.
Как следует поступать при появлении острой боли?
При острой боли, приступообразная она или постоянная, сильная или средней силы, следует вызывать скорую помощь. В первую очередь это касается выраженных неприятных ощущений в животе и в области сердца (за грудиной). В неотложной помощи нуждаются люди с разнообразными травматическими повреждениями, химическими и термическими ожогами. Обычно уже на догоспитальном этапе этой группе пациентов дают обезболивающие препараты. Далее следуют диагностические мероприятия, проводимые по показаниям. Это могут быть лабораторные и инструментальные методы, рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ.
Что делать людям с хроническим болевым синдромом?
Чаще всего диагноз «хронический болевой синдром» ставится методом исключения, после прохождения консультаций терапевта, невропатолога и других узких специалистов. Таким пациентам лучше обращаться в специализированные клиники и центры по борьбе с болью. Там обследование людей с хроническим болевым синдромом, помимо стандартной диагностики телесной патологии, включает анкетный опрос для оценки эмоциональной и сенсорной составляющих болевых ощущений, а также психологические тесты.
Терапия хронической боли состоит из целого комплекса мероприятий: медикаментозного обезболивания, восстановления биохимических процессов в головном мозгу (путем приема антидепрессантов), психотерапии, лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, плавания и пр.