Министерство здравоохранения россии. Острый аппендицит Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных острых (требующих проведения экстренной операции) хирургических патологий, которая характеризуется воспалением аппендикса – червеобразного отростка кишечника.

Острый аппендицит: цифры и факты:

В развитых странах (Европа, Северная Америка) острый аппендицит возникает у 7 – 12 из 100 человек.
От 10% до 30% пациентов, госпитализированных в хирургический стационар по экстренным показаниям – это больные, страдающие острым аппендицитом (занимает второе место после острого холецистита – воспаления желчного пузыря).
От 60% до 80% экстренных операций выполняются в связи с острым аппендицитом.
В странах Азии и Африки заболевание встречается очень редко.
3/4 больных острым аппендицитом – это молодые люди в возрасте до 33 лет.
Чаще всего воспаление червеобразного отростка встречается в возрасте 15 – 19 лет.
С возрастом риск заболеть острым аппендицитом снижается. После 50 лет заболевание возникает лишь у 2 человек из 100.

Особенности строения червеобразного отростка

Тонкая кишка человека состоит из трех частей: собственно тонкой, тощей и подвздошной кишки. Подвздошная кишка является конечным отделом – она переходит в толстый кишечник, соединяясь с ободочной кишкой.

Подвздошная и ободочная кишка соединяются не «конец в конец»: тонкая кишка как бы впадает в толстую сбоку. Таким образом, получается, что конец толстой кишки как бы слепо закрыт в виде купола. Этот отрезок называется слепой кишкой. От него и отходит червеобразный отросток.

Основные особенности анатомии аппендикса:

Диаметр червеобразного отростка у взрослого человека составляет от 6 до 8 мм.
Длина может составлять от 1 до 30 см. В среднем – 5 – 10 см.
Червеобразный отросток расположен по отношению к слепой кишке кнутри и немного кзади. Но могут встречаться и другие варианты расположения (см. ниже).
Под слизистой оболочкой червеобразного отростка находится большое скопление лимфоидной ткани. Ее функция – обезвреживание болезнетворных микроорганизмов. Поэтому аппендикс часто называют «брюшной миндалиной».
Снаружи аппендикс покрыт тонкой пленкой – брюшиной. Он как бы подвешен на ней. В ней проходят сосуды, питающие червеобразный отросток.

Лимфоидная ткань появляется в аппендиксе ребенка примерно со 2-й недели жизни. Теоретически в этом возрасте уже возможно развитие аппендицита. После 30 лет количество лимфоидной ткани уменьшается, а после 60 лет она замещается плотной соединительной тканью. Это делает невозможным развитие воспаления.

Как может быть расположен аппендикс?

Червеобразный отросток может располагаться в животе по-разному. В таких случаях острый аппендицит часто напоминает другие заболевания, и у врача возникают затруднения с постановкой диагноза.

Варианты неправильного расположения червеобразного отростка :

Изображение	Пояснение
	Возле крестца.
	В малом тазу, рядом с прямой кишкой, мочевым пузырем, маткой.
	Сзади от прямой кишки.
	Рядом с печенью и желчным пузырем.
	Спереди от желудка – такое расположение червеобразного отростка бывает при мальротации – пороке развития, когда кишка недоразвита и не занимает нормального положения.
	Слева – при обратном положении органов (при этом сердце находится справа, все органы как бы в зеркальном отражении), либо при чрезмерной подвижности слепой кишки.

Причины возникновения аппендицита

Причины возникновения острого аппендицита достаточно сложны и пока еще не до конца понятны. Считается, что воспалительный процесс в червеобразном отростке вызывают бактерии, которые обитают в его просвете. В норме они не причиняют вреда, потому что слизистая оболочка и лимфоидная ткань обеспечивают надежную защиту.

Основные симптомы острого аппендицита :

Симптом	Описание
Боль	Боль возникает из-за воспаления в червеобразном отростке. В первые 2 – 3 часа больной не может точно указать, где у него болит. Болевые ощущения как бы разлиты по всему животу. Они могут возникать изначально вокруг пупка или «под ложечкой». Примерно через 4 часа боль смещается в нижнюю часть правой половины живота: врачи и анатомы называют это правой подвздошной областью. Теперь уже больной может точно сказать, в каком месте у него болит. Поначалу боль возникает в виде приступов, имеет колющий, ноющий характер. Затем она становится постоянной, давящей, распирающей, жгучей. Интенсивность болевых ощущений увеличивается по мере нарастания воспаления в червеобразном отростке. Она зависит от субъективного восприятия человеком боли. Для большинства людей она терпима. Когда червеобразный отросток наполняется гноем и растягивается, боль становится очень сильной, дергающей, пульсирующей. Человек ложится на бок и поджимает ноги к животу. При омертвении стенки аппендикса болевые ощущения на время исчезают или становятся слабее, так как гибнут чувствительные нервные окончания. Но гной прорывается в брюшную полость, и после недолгого улучшения боль возвращается с новой силой. Боль не всегда локализуется в подвздошной области. Если аппендикс расположен неправильно, то она может смещаться в надлобковую область, левую подвздошную область, под правое или левое ребро. В таких ситуациях возникает подозрение не на аппендицит, а на заболевания других органов. Если боль постоянная и сохраняется в течение длительного времени – необходимо обратиться к врачу или вызвать «Скорую помощь»!
Усиление боли	Действия, во время которых боль при остром аппендиците усиливается: натуживание; резкое вставание из положения лежа; прыжки. Усиление боли происходит за счет смещения аппендикса.
Тошнота и рвота	Тошнота и рвота возникают почти у всех больных с острым аппендицитом (бывают исключения), обычно через несколько часов после возникновения боли. Рвота 1 – 2 раза. Она обусловлена рефлексом, возникающим в ответ на раздражение нервных окончаний в червеобразном отростке.
Отсутствие аппетита	Больному с острым аппендицитом ничего не хочется есть. Встречаются редкие исключения, когда аппетит хороший.
Запор	Возникает примерно у половины больных с острым аппендицитом. В результате раздражения нервных окончаний брюшной полости кишечник перестает сокращаться и проталкивать кал. У некоторых больных аппендикс расположен таким образом, что он соприкасается с тонкой кишкой. При его воспалении раздражение нервных окончаний, напротив, усиливает сокращения кишечника и способствует возникновению жидкого стула .
Напряжение мышц живота	Если попытаться ощупать у больного с аппендицитом правую часть живота снизу, то она будет очень плотной, иногда почти как доска. Мышцы живота напрягаются рефлекторно, в результате раздражения нервных окончаний в брюшной полости.
Нарушение общего самочувствия	Состояние большинства больных является удовлетворительным. Иногда возникает слабость , вялость, бледность.
Повышение температуры тела	В течение суток температура тела при остром аппендиците повышается до 37 – 37.8⁰С. Повышение температуры до 38⁰С и выше отмечается при тяжелом состоянии больного, развитии осложнений.

Когда при остром аппендиците нужно вызвать «Скорую помощь»?

Аппендицит – это острая хирургическая патология. Устранить ее и избежать угрозы для жизни больного можно только путем экстренной операции. Поэтому при малейшем подозрении на острый аппендицит нужно сразу вызвать бригаду «Скорой помощи». Чем быстрее врач осмотрит больного – тем лучше.

До прибытия врача нельзя принимать никакие лекарства. После их приема боль утихнет, симптомы аппендицита будут выражены не так сильно. Это может ввести врача в заблуждение: осмотрев больного, он придет к выводу, что острого хирургического заболевания нет. Но благополучие, вызванное эффектами лекарств, является временным: после того, как они перестанут действовать, состояние еще больше ухудшиться.

Некоторые люди, когда их начинает беспокоить постоянная боль в животе , обращаются в поликлинику к терапевту. Если возникает подозрение в том, что у больного «острый живот», его отправляют на консультацию к хирургу. Если тот подтверждает опасения терапевта, то больного увозят на «Скорой помощи» в хирургический стационар.

Как хирург осматривает больного с острым аппендицитом?

Что может спросить врач?

В каком месте болит живот (доктор просит больного самого указать)?
Когда появилась боль? Что больной делал, ел до этого?
Была ли тошнота или рвота?
Повышалась ли температура? До каких цифр? Когда?
Когда в последний раз был стул? Был ли он жидким? Был ли у него необычный цвет или запах?
Когда больной в последний раз ел? Хочет ли есть сейчас?
Какие еще есть жалобы?
Удаляли ли больному в прошлом аппендикс? Этот вопрос кажется банальным, но он важен. Аппендицит не может возникать дважды: во время операции воспаленный червеобразный отросток всегда удаляют. Но не все люди об этом знают.

Как врач осматривает живот, и какие симптомы проверяет?

В первую очередь хирург укладывает больного на кушетку и ощупывает живот. Ощупывание всегда начинают с левой части – там, где нет боли, а затем переходят на правую половину. Больной сообщает хирургу о своих ощущениях, а над местом расположения аппендикса врач ощущает напряжение мышц. Для того чтобы лучше его почувствовать, врач кладет одну руку на правую половину живота пациента, а другую – на левую, проводит ими одновременно ощупывание и сравнивает ощущения.

При остром аппендиците выявляется много специфических симптомов. Основные из них:

Симптом	Пояснение
Усиление боли в положении на левом боку и уменьшение – в положении на правом боку.	Когда пациент ложится на левый бок, аппендикс смещается, и натягивается брюшина, на которой он подвешен.
Врач медленно надавливает на живот пациента в месте расположения червеобразного отростка, а затем резко отпускает руку. В этот момент возникает сильная боль.	Все органы в животе, в том числе и аппендикс, покрыты тонкой пленкой – брюшиной. В ней находится большое количество нервных окончаний. Когда врач нажимает на живот – листки брюшины прижимаются друг к другу, а когда отпускает – резко разлепляются. При этом, если имеется воспалительный процесс, происходит раздражение нервных окончаний.
Врач просит больного покашлять или попрыгать. При этом боль усиливается.	Во время прыжков и кашля червеобразный отросток смещается, и это приводит к усилению болей.

Можно ли сразу точно поставить диагноз?

За последнее столетие хирургами описано более 120 симптомов острого аппендицита. Но ни один из них не позволяет точно поставить диагноз. Каждый из них говорит лишь о том, что в животе есть очаг воспаления. Поставить диагноз теоретически достаточно просто, и в то же время на практике во многих случаях это бывает очень нелегко.

Иногда случается, что больного доставляют в хирургический стационар, его осматривает врач, но даже после тщательного осмотра остаются сомнения. В таких ситуациях пациента обычно оставляют в больнице на сутки и наблюдают за его состоянием. Если симптомы усиливаются, и не остается сомнений в наличии острого аппендицита, проводят операцию.

Наблюдение за больным с подозрением на острый аппендицитнельзя проводить в домашних условиях. Он должен находиться в стационаре, где его будет регулярно осматривать врач, а при ухудшении состояния его сразу отправят в операционную.

Иногда происходит так, что имеются яркие признаки острого аппендицита, а сделав разрез, хирург обнаруживает здоровый аппендикс. Это бывает очень редко. В такой ситуации врач должен внимательно осмотреть кишечник и полость живота – возможно, под острый аппендицит «замаскировалось» другое хирургическое заболевание.

Гинекологические патологии : воспаление и гнойники маточных труб и яичников, внематочная беременность , перекрут ножки опухоли или кисты , апоплексия яичника.
Почечная колика справа .
Острое воспаление поджелудочной железы .
Острое воспаление желчного пузыря , желчная колика .
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки , которая проходит насквозь через стенку органа .
Кишечная колика – состояние, которое часто имитирует острый аппендицит у детей.

Для того чтобы понять причину боли в животе и своевременно предпринять необходимые действия, пациента обязательно должен осмотреть врач. Причем, в первую очередь больного нужно показать именно хирургу!

Анализы и исследования при остром аппендиците

Исследование	Описание	Как проводится?
Общий анализ крови	Изменения, выявленные в крови пациента, вместе с другими признаками подтверждают диагноз острого аппендицита. Выявляется повышенное содержание лейкоцитов – признак воспалительного процесса.	Кровь берут сразу же после поступления в хирургический стационар.
Общий анализ мочи	Если червеобразный отросток находится рядом с мочевым пузырем, то в моче выявляют эритроциты (красные кровяные тельца).	Мочу собирают сразу после поступления пациента в стационар.
Рентгеноскопия живота	Исследование проводится по показаниям. Во время рентгеноскопии врач может увидеть на экране : Специфические признаки острого аппендицита . Каловый камень, который закупоривает просвет аппендикса . Воздух в животе – признак того, что происходит разрушение стенки червеобразного отростка.	Рентгеноскопия проводится в режиме реального времени: врач получает изображение на специальном мониторе. При необходимости он может сделать снимки.
Ультразвуковое исследование	Ультразвуковые волны безопасны для организма, поэтому УЗИ является предпочтительной методикой при подозрении на аппендицит у беременных женщин, маленьких детей, пожилых людей. При наличии воспаления в червеобразном отростке выявляется его увеличение, утолщение стенок, изменение формы. При помощи ультразвукового исследования острый аппендицит выявляется у 90 – 95% пациентов. Точность зависит от квалификации и опыта врача.	Проводится так же, как и обычное УЗИ. Врач укладывает пациента на кушетку, наносит на кожу специальный гель и помещает на нее датчик.
Компьютерная томография	Исследование проводится показаниям. Это метод является более точным по сравнению с рентгенографией. Во время компьютерной томографии можно выявить аппендицит, отличить его от других заболеваний. КТ показана при остром аппендиците, сопровождающемся осложнениями, если есть подозрение на опухоль или гнойник в животе.	Пациента помещают в специальный аппарат, – компьютерный томограф, - и делают снимки.

Лапароскопия при аппендиците

Что такое лапароскопия?

Лапароскопия – это эндоскопическая методика, которая применяется для диагностики и хирургического лечения заболеваний. Хирург вводит в живот пациента через прокол специальное оборудование с миниатюрной видеокамерой. Это дает возможность непосредственно осмотреть пораженный орган, в данном случае – аппендикс.

Каковы показания к проведению лапароскопии при остром аппендиците?

Если врач долго наблюдает за пациентом, но все еще не может понять: имеется ли у него острый аппендицит, или нет.
Если симптомы острого аппендицита возникают у женщины и сильно напоминают гинекологическое заболевание. Как показывает статистика, у женщин каждую 5-ю – 10-ю операцию при подозрении на аппендицит выполняют ошибочно. Поэтому, если врач сомневается, намного целесообразнее прибегнуть к лапароскопии.
Если симптомы имеются у больного с сахарным диабетом . За такими пациентами нельзя долго наблюдать – у них нарушено кровообращение, снижена иммунная защита, поэтому очень быстро развиваются осложнения.
Если острый аппендицит диагностирован у пациента с избыточной массой тела и хорошо развитым подкожным жиром. В этом случае при отказе от лапароскопии пришлось бы делать большой разрез, который долго заживает, может осложняться инфицированием и нагноением.
Если диагноз не вызывает сомнений, и сам пациент просит выполнить операцию лапароскопически. Хирург может согласиться при отсутствии противопоказаний.

Что увидит врач во время лапароскопии?

Во время лапароскопии хирург видит увеличенный в размерах, отечный червеобразный отросток. Он имеет ярко-красный цвет. Вокруг него видна сеть расширенных сосудов. Также на поверхности червеобразного отростка можно увидеть гнойнички. Если аппендикс начал разрушаться, то врач видит на нем пятна грязно-серого цвета.

Как проводится лапароскопия при остром аппендиците?

Лапароскопия – это хирургическое вмешательство. Его проводят в операционной, в стерильных условиях, под общим наркозом. Хирург делает один прокол в стенке живота для того, чтобы ввести в него инструмент с видеокамерой, и еще необходимое количество (обычно 3) – для того, чтобы ввести хирургические эндоскопические инструменты. После того как вмешательство завершено, на места проколов накладывают швы.

Можно ли во время диагностической лапароскопии сразу прооперировать острый аппендицит?

Выполнение лапароскопического удаления червеобразного отростка возможно примерно у 70% больных. У остальных приходится переходить к разрезу.

Лечение острого аппендицита

Хирургическое лечение острого аппендицита

Сразу же после того как больному установлен диагноз острого аппендицита, необходимо провести хирургическое лечение. От количества времени, которое прошло с момента появления первых симптомов, до операции, зависит благоприятный исход. Считается, что в идеале хирургическое вмешательство должно быть проведено в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Операция при остром аппендиците называется аппендэктомией . Во время нее врач удаляет червеобразный отросток – иным способом избавиться от очага воспаления нельзя.

Виды операции при остром аппендиците :

Открытое вмешательство через разрез . Выполняется чаще всего, так как оно проще и быстрее, для него не нужно специальное оборудование.
Лапароскопическая аппендэктомия . Выполняется по специальным показаниям (см. выше). Может быть проведена только в том случае, если в клинике есть эндоскопическое оборудование и обученные специалисты.

Операцию всегда проводят под общим наркозом. Иногда, в исключительных случаях, может быть использована местная анестезия (только у взрослых).

Медикаментозное лечение при остром аппендиците

При помощи лекарств вылечить острый аппендицит невозможно. До прибытия врача нельзя самостоятельно принимать никакие препараты, так как из-за этого симптомы уменьшатся, и диагноз будет поставлен неправильно.
Медикаментозная терапия используется только в качестве дополнения к хирургическому лечению.

До и после операции больному назначают антибиотики :

Во второй половине беременности у женщины бывает сложно прощупать живот. Увеличенная матка смещает червеобразный отросток вверх, поэтому боль возникает выше места его нормального расположения, иногда прямо под правым ребром.

Надежный и безопасный метод диагностики аппендицита у беременной женщины – ультразвуковое исследование.
Единственный метод лечения – операция. В противном случае может погибнуть и мать, и плод. При беременности часто выполняется лапароскопическое вмешательство.

Острый аппендицит у ребенка

У детей старше 3 лет острый аппендицит протекает практически так же, как у взрослого. Основные симптомы – боль в животе, тошнота, рвота.

Особенности острого аппендицита у детей младше 3 лет:

Невозможно понять, болит ли у ребенка живот, а если болит, то в каком месте. Маленькие дети не могут этого объяснить.
Даже если ребенок может указать на место боли, обычно он показывает область вокруг пупка. Это связано с тем, что аппендикс в раннем возрасте расположен не совсем так, как у взрослых.
Ребенок становится вялым, капризным, часто плачет, сучит ножками.
Нарушается сон. Обычно ребенок становится беспокойным ближе к вечеру, не спит и плачет всю ночь. Это и заставляет родителей под утро вызвать «Скорую Помощь».
Рвота возникает 3 – 6 раз за день.
Температура тела часто повышается до 38 - 39⁰С.

Поставить диагноз очень сложно. У врачей часто возникают сомнения, ребенка оставляют на сутки в стационаре и наблюдают в динамике.

Профилактика острого аппендицита

Правильное питание. В рационе должно присутствовать достаточное количество пищевых волокон (овощи и фрукты), молочных продуктов.
Своевременное лечение любых инфекций и воспалительных заболеваний.
Борьба с запорами.

Специальной профилактики, которая могла бы на 100% предотвратить острый аппендицит, не существует.

В медицине под термином «острый аппендицит» понимается развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки. Недуг может возникнуть у лиц любого возраста и пола. Единственным методом его лечения является хирургическое вмешательство. При несвоевременном обращении за медицинской помощью аппендикс в большинстве случаев лопается, вследствие чего могут развиться осложнения, приводящие к летальному исходу. При подозрении на воспаление червеобразного отростка необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Механизм развития

В организме человека аппендикс расположен в правой подвздошной области. Он является своеобразным продолжением слепой кишки, его длина составляет около 8 см. В брюшной полости он может располагаться по-разному, в связи с чем перед его удалением необходимо провести тщательную диагностику.

Длительное время врачи были убеждены, что аппендикс не выполняет никаких жизненно важных функций в организме, что объяснялось сохранением у пациента прежнего уровня здоровья после его удаления. Но в процессе многочисленных исследований было установлено, что червеобразный отросток является частью иммунной системы и отвечает за выработку гормонов, улучшающих перистальтику кишечника. Тем не менее его отсутствие не сказывается на состоянии здоровья пациента за счет запуска компенсаторных процессов.

Несмотря на это, воспаление отростка может привести даже к летальному исходу. Это объясняется стремительностью развития процесса, при котором в нем происходят выраженные морфологические изменения, сопровождающиеся возникновением ярко выраженных симптомов.

В хирургии острый аппендицит принято разделять на несколько стадий:

Начальную. Данный этап характеризуется отсутствием каких-либо изменений в отростке. Другое его название — аппендикулярная колика.
Катаральную. На данной стадии происходит покраснение слизистой оболочки, она отекает. В процессе диагностики врач может обнаружить язвочки. Пациент не ощущает выраженных симптомов, у многих они отсутствуют вовсе. При обращении в больницу на катаральной стадии в большинстве случаев удается избежать послеоперационных осложнений.
Флегмонозную. Характеризуется стремительным развитием патологического процесса, который охватывает практически весь отросток. Острый флегмонозный аппендицит возникает, как правило, через сутки после появления воспаления. Происходит утолщение стенок червеобразного отростка, расширяются сосуды, сам орган значительно увеличивается в размерах. Нередко острый флегмонозный аппендицит сопровождается формированием патологических очагов, наполненных гноем. В подобных случаях нарушается целостность стенок отростка, через отверстия его содержимое проникает в брюшную полость. Операция, проведенная на данном этапе, часто приводит к осложнениям в виде нагноения раны.
Гангренозную. Особенностью этой стадии является стремительное ее развитие. Происходит закупорка сосудов тромбами, ткани начинают отмирать и разлагаться, стенки кишечника покрываются гнойным налетом. При отсутствии на данном этапе квалифицированной медицинской помощи развивается обширный перитонит, приводящий к летальному исходу.

Зафиксированы случаи, когда острый аппендицит завершается выздоровлением без лечения, но они единичные. В связи с этим необходимо обратиться к специалисту или вызвать бригаду скорой помощи при появлении первых тревожных признаков.

В Международной классификации болезней (МКБ) острому аппендициту присвоен код К35.

Причины

Патология развивается за счет жизнедеятельности инфекционных агентов и провоцирующих факторов. Болезнетворные микроорганизмы могут проникнуть в червеобразный отросток как из кишечника, так и из более отдаленных очагов (в этом случае их переносит кровь или лимфатическая жидкость).

В большинстве случаев развитие острого аппендицита провоцируют следующие патогены:

вирусы;
сальмонеллы;
кишечные палочки;
энтерококки;
клебсиеллы;
стафилококки.

На возникновение воспаления влияет не только жизнедеятельность болезнетворных микроорганизмов, но и множество провоцирующих факторов. К ним относятся:

кишечные патологии в стадии обострения;
глистные инвазии;
нарушение процесса моторики;
аномалии строения аппендикса;
большое количество каловых камней в отростке;
уменьшение степени кровообращения;
сужение просвета инородными предметами;
тромбы;
спазм сосудов;
несбалансированное питание, диеты;
дефекты защитной системы организма;
длительное пребывание в состоянии стресса;
неблагоприятные условия окружающей среды;
интоксикация.

Таким образом, запуск воспалительного процесса происходит при наличии общих, местных и социально-бытовых факторов.

Симптомы

Острый аппендицит всегда сопровождается болевыми ощущениями. На самой ранней стадии они носят приступообразный характер. При этом отсутствуют какие-либо другие признаки воспалительного процесса. Первоначально неприятные ощущения могут локализоваться в зоне пупка или солнечного сплетения. Постепенно они смещаются в правую подвздошную область. Кроме того, боль может иррадиировать в прямую кишку и поясницу. Возможны и иные участки реагирования.

Характер боли при остром аппендиците постоянный, она не прекращается и усиливается во время кашля и чихания. Ощущения становятся менее выраженными, если занять позицию лежа на спине и согнуть ноги в коленях.

Кроме того, симптомами острого аппендицита являются следующие состояния:

тошнота;
рвота;
диарея;
повышенная температура тела;
вздутие живота;
отрыжка;
потеря аппетита;
вялость, сонливость;
налет на языке (сначала влажный, затем сухой).

Необходимо обратиться к врачу при появлении вышеперечисленных признаков. Примерно на третьи сутки происходит переход заболевания в позднюю стадию, характеризующуюся распространением воспалительного процесса на близлежащие ткани и органы, а также разрывом аппендикса. Самостоятельное выздоровление — большая редкость, в подобных случаях острая форма патологии переходит в хроническую.

Диагностика

При подозрении на приступ острого аппендицита необходимо вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно обратиться в поликлинику. Для точной постановки диагноза требуется консультация терапевта и хирурга.

В процессе приема врач проводит первичную диагностику острого аппендицита, включающую:

Опрос. Специалисту необходимо предоставить информацию относительно всех имеющихся симптомов, обозначить время их возникновения и степень выраженности.
Осмотр. Врач оценивает состояние поверхности языка, измеряет температуру тела и артериальное давление, проводит пальпацию.

Затем пациенту необходимо сдать кровь и мочу на анализ. Исследования выполняют экспресс-методами. Для исключения иных возможных патологий врач направляет пациента на рентген и УЗИ. При подтверждении наличия острого аппендицита показано хирургическое вмешательство.

Оперативные методы лечения

В большинстве случаев удаление червеобразного отростка проводится экстренно. Плановая аппендэктомия осуществляется в том случае, если воспаление носит хронический характер.

Состояние агонии у пациента — единственное противопоказание к проведению операции. Острый аппендицит в подобных случаях лечить нецелесообразно. Если у пациента имеются тяжелые заболевания, врачи используют консервативные методы терапии для того, чтобы его организм мог перенести хирургическое вмешательство.

Длительность операции составляет 50-60 минут, при этом подготовительный этап занимает не более 2 часов. За это время проводят обследование, ставят очистительную клизму, в мочевой пузырь вводят катетер, в нужной зоне сбривают волосы. При варикозном расширении вен конечности бинтуют.

После осуществления вышеперечисленных мероприятий пациента доставляют в операционную, где ему вводят наркоз. Выбор метода обезболивания зависит от возраста человека, наличия иных патологий, массы его тела, степени нервного возбуждения. Как правило, у детей, пожилых людей и беременных женщин операция проводится под общим наркозом.

Хирургическое вмешательство осуществляется одним из следующих способов:

Классическим.
Лапароскопическим.

Алгоритм проведения стандартной операции при остром аппендиците включает следующие этапы:

Обеспечение доступа к отростку. Скальпелем хирург делает разрез в правой подвздошной области. После рассечения кожного покрова и жировой ткани врач проникает в полость живота. Затем он выясняет, имеются ли препятствия в виде спаек. Рыхлые сращения разделяют пальцами, плотные — рассекают скальпелем.
Выведение наружу необходимого участка слепой кишки. Врач извлекает его, осторожно потянув за стенку органа.
Удаление аппендикса. Врач осуществляет перевязку сосудов. Затем на основание червеобразного отростка накладывает зажим, после этого аппендикс ушивают и удаляют. Полученная после отсечения культя погружается в кишку. Завершающий этап удаления — наложение швов. Данные действия могут быть совершены и в обратной последовательности. Выбор методики зависит от локализации аппендикса.
Ушивание раны. Оно проводится послойно. В большинстве случаев хирург наглухо зашивает рану. Дренаж показан только в тех случаях, когда воспалительный процесс распространился на близлежащие ткани или в брюшной полости обнаружено гнойное содержимое.

Более щадящим методом аппендэктомии является лапароскопический. Он менее травматичный и легче переносится пациентами с тяжелыми заболеваниями внутренних органов. Лапароскопия не проводится на поздней стадии острого аппендицита, при перитоните и некоторых патологиях. Это объясняется тем, что с помощью данного метода невозможно полноценно осмотреть брюшную полость и осуществить тщательную санацию.

Лапароскопическая операция проводится следующим образом:

Хирург делает разрез длиной 2-3 см в области пупка. В отверстие поступает углекислый газ (это необходимо для улучшения обзора), в него же вводится лапароскоп. Врач осматривает брюшную полость. При наличии даже малейших подозрений относительно безопасности данного способа специалист извлекает инструмент и переходит к проведению классической аппендэктомии.
Врач делает еще 2 разреза — в правом подреберье и в области лобка. В полученные отверстия вводятся инструменты. С их помощью врач захватывает аппендикс, перевязывает сосуды, иссекает отросток и удаляет его из брюшной полости.
Хирург проводит санацию, при необходимости устанавливает дренажную систему. Завершающим этапом является ушивание разрезов.

При отсутствии осложнений пациента доставляют в палату. В иных случаях его переводят в отделение интенсивной терапии.

Возможные осложнения

В первые 24 часа после хирургического вмешательства пациента беспокоит боль, может повыситься температура тела. Это нормальные состояния, являющиеся следствием оперативного лечения острого аппендицита. Особенностью боли является ее локализация исключительно в зоне рассечения тканей. Если она ощущается в других местах, требуется медицинская помощь.

В любом случае после проведения аппендэктомии врачи постоянно следят за состоянием пациента. Это обусловлено частым возникновением различных осложнений. Острый аппендицит — это патология, при которой может сформироваться экссудат в очаге воспаления, вследствие чего повышается риск нагноения в зоне рассечения тканей. По статистике, оно возникает у каждого пятого пациента.

Кроме того, после аппендэктомии могут развиться следующие осложнения:

перитонит;
расхождение швов;
кровотечение в брюшной полости;
спаечная болезнь;
тромбоэмболия;
абсцесс;
сепсис.

Для уменьшения риска возникновения негативных последствий необходимо соблюдать рекомендации врача и при появлении тревожных признаков незамедлительно к нему обращаться.

Особенности послеоперационного периода

Уход за больным осуществляется в соответствии с особым документом — клиническими рекомендациями. Острый аппендицит — это патология, после оперативного лечения которой пациент должен находиться в стационаре от 2 до 4 суток. Средняя длительность пребывания может быть увеличена при осложненных формах заболевания.

Период восстановления индивидуален для каждого человека. Молодые пациенты возвращаются к привычному образу жизни примерно через 1,5-2 недели, для детей и пожилых людей этот срок увеличивается до 1 месяца.

Первые сутки после проведения аппендэктомии считаются самыми важными. В этот период пациенту запрещено принимать пищу и пить жидкость в большом количестве. Допускается предлагать ему каждые полчаса по 2-3 чайных ложки минеральной негазированной воды. В этот же период необходимо строго соблюдать постельный режим. По истечении 24 часов лечащий врач решает, можно ли пациенту вставать и самостоятельно передвигаться.

Во время нахождения больного в стационаре специальное лечение не требуется, все усилия направлены на восстановление организма после операции. При отсутствии осложнений пациента через несколько дней выписывают.

Во время реабилитационного периода каждый человек должен соблюдать следующие правила:

В первые 7 суток после проведения аппендэктомии необходимо носить бандаж. Следующие несколько месяцев его нужно надевать во время любых физических нагрузок.
Ежедневно гулять на свежем воздухе.
Не поднимать тяжелые предметы первые 3 месяца после операции.
Не заниматься спортом, подразумевающим высокоинтенсивные физические нагрузки, не плавать до формирования рубца.
Не допускать сексуальных контактов первые 2 недели после проведения операции.

То, что высокоинтенсивные физические нагрузки несколько месяцев находятся под запретом, не означает, что пациент в период восстановления должен вести малоподвижный образ жизни. Гиподинамия не менее опасна — на ее фоне развиваются запоры, застойные явления, атрофируется мышечная ткань. Через 2-3 дня после операции регулярно нужно выполнять несложные упражнения.

Особенности питания

Режим и рацион обязательно должны быть скорректированы после лечения острого аппендицита. В послеоперационном периоде диета играет важнейшую роль. Пациентам после аппендэктомии назначается стол №5.

Основные принципы данной диеты:

Питаться нужно 5-6 раз в день, но маленькими порциями (не более 200 г).
Первые 3 суток консистенция пищи должна быть пюреобразной. В этот же период необходимо исключить продукты, повышающие газообразование.
Запрещается кушать слишком холодные или горячие блюда.
Основой меню должны стать вареные продукты или приготовленные на пару. Необходимо пить достаточно жидкости (воду без газа, морсы, компоты, травяной чай).

К привычному режиму и рациону питания можно возвращаться через 2 месяца после проведения операции. Процесс перехода должен быть постепенным.

Что делать при подозрении на приступ

При несоблюдении определенных правил поведения увеличивается риск развития осложнений острого аппендицита. Чтобы уменьшить вероятность их возникновения необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь.

До ее приезда нужно:

Уложить больного в постель, ему разрешено принимать любую позу, в которой выраженность боли становится меньше.
Приложить к пораженной области холодную грелку. Это поможет затормозить развитие воспалительного процесса. Греть больную зону запрещено, это приводит к разрыву аппендикса.
Каждые полчаса предлагать человеку немного воды.

Одновременно с выполнением вышеперечисленных мероприятий необходимо собрать вещи, которые понадобятся больному в стационаре. Не рекомендуется давать человеку болеутоляющие средства — они искажают клиническую картину.

В заключение

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки в настоящее время не является редкостью. В хирургии острый аппендицит разделяется на несколько форм, каждая из которых имеет определенную симптоматику. При подозрении на воспаление отростка рекомендуется вызвать бригаду скорой помощи. Своевременное хирургическое вмешательство значительно снижает риск развития всевозможных осложнений. В МКБ острый аппендицит имеет код К35.

Аппендицит — довольно опасное своими последствиями заболевание. Оттого главная задача специалиста — как можно быстрее и вернее его диагностировать. Помогают распознать болезнь ряд признаков, названных по имени исследователей, их впервые определивших, — симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского и проч. Давайте ознакомимся с ними подробнее.

Причины аппендицита

Причин возникновения аппендицита несколько:

О диагностике аппендицита в России

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка прямой кишки. Для первичной его диагностики, подтверждения или опровержения поставленного диагноза медики в России используют определенные, проверенные годами симптомы раздражения брюшины. Их немного, но именно они — надежные «старожилы» в клинической практике. Названы по фамилии своего автора:

Симптом Ситковского.
Симптом Кохера.
Симптом Воскресенского.
Симптом Образцова.
Симптом Ровзинга.
Симптом Щеткина-Блюмберга.

Проявление каждого из них зависит от ряда факторов: расположения аппендикса, причины развития воспаления, запущенности заболевания и проч. Разберем симптом Ситковского и другие более подробно.

Симптом Кохера

Самым верным признаком, по которому можно определить острый аппендицит, является синдром Кохера. Среди медиков даже бытует выражение: «Кохер не врет». У половины больных, страдающих от аппендицита, выявлен именно этот признак.

Проявляется он в следующем: боль из эпигастральной области постепенно мигрирует в правую повздошную. Определяется при сборе анамнеза, опроса пациента — уточнении места возникновения болевого синдрома, его характера.

Симптом Ситковского

При аппендиците медики все же в подавляющем числе отдают предпочтения этому симптому. Главная причина того — его можно быстро и легко проверить.

Манипуляции при этом следующие: больного просят лечь на левый бок и описать свои ощущения. При таком движении петли кишечника смещаются, увлекая за собой воспаленный отросток. Поэтому пациент при наличии аппендицита неминуемо пожалуется на усиление болевого синдрома.

Симптом Воскресенского

Иное название — «симптом рубашки». Признак помогает диагностировать не только аппендицит, но и иные воспалительные процессы брюшной полости. Поэтому в клиническом практике он популярен не меньше симптома Ситковского.

Проверяется следующим образом: по слегка натянутой рубашке, которая надета на пациента, быстро проводят ребром ладони по нескольким участкам в области живота. Если при этих действиях больной будет ощущать боль в правой подвздошной области, то у него можно диагностировать аппендицит.

Симптом Щеткина-Блюмберга

Еще один признак раздражения брюшины, не уступающий в известности симптому Ситковского. Считается верной проверкой на перитонит, отчего используется при всех жалобах на боли в животе.

Необходимо выполнение следующих действий: доктор медленно кладет ладонь на переднюю брюшную стенку больного и мягко, без усилия надавливает. Затем резко убирает руку. Если при этом пациент почувствовал резкую боль, то симптом Щеткина-Блюмберга подтвердился. При острой форме аппендицита больной будет чувствовать болевые ощущения во время этого именно в подвздошной правой области.

Симптом Ровзинга

Довольно редко применяется на практике, что не отменяет его верности, отчего в литературе постоянно упоминаются симптомы Ровзинга и Ситковского. Определяется при появлении болевого синдрома при скоплении газов в прямой кишке.

Доктор проводит следующие манипуляции: надо у лежащего пациента сжать рукой ободочную нисходящую кишку в левой подвздошной части брюшины. Правой рукой при этом совершать немного выше толчкообразные надавливания. Если при таком изменении давления в кишечном тракте больной ощущает боль в подвздошной правой области, то у него диагностируют аппендицит.

Симптом Образцова

После того как мы рассказали про симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, не лишним будет поведать и о признаке Образцова, помогающем выявить ретроцекальное расположение аппендикса.

Больного просят лечь на спину и поднять выпрямленную в колене правую ногу. В это время мускулатура передней брюшной полости и поясницы напрягается и начинает воздействовать на рецепторы червеобразного отростка. Если последний воспален, пациент будет жаловаться на боли в правой подвздошной области.

Другая симптоматика

Мы разобрали ряд аппендикулярных симптомов, симптом Ситковского. Познакомимся с менее распространенными, но имеющими место в врачебной практике способами диагностики острого воспаления червевидного отростка:

Симптом Бартомье-Михельсона. Больной лежит на левом боку, а доктор, пальпируя правую сторону брюшины, находит болезненное место.
Симптом Варламова. При постукивании в области правого XII ребра возникает боль в характерной правой части брюшины.
Симптом Бен-Ашера. Доктор надавливает кончиками двумя пальцев в левое подреберье пациента. Больного при этом просят глубоко дышать или покашливать. Если во время данной манипуляции возникла боль в правой подвздошной области, есть подозрение на аппендицит.
Симптом Асатуряна. Доктор надавливает кулаком правой руки на левую подвздошную область пациента. На выпятившейся правой области свободной рукой специалист пальпирует слепую кишку на локализацию болевого ощущения.
Симптом Басслера. Болезненность определяется нажатием между верхней передней остью подвздошной кости и пупком по направлению к ости данной кости.
Симптом Илиеску. Болезненность в характерной зоне возникает при надавливании на шейную точку правого дифрагментального нерва.
Симптом Брендо. Применяется при диагностировании аппендицита у беременных женщин. При надавливании на левое ребро матки возникает боль в правой области брюшины.
Синдром Затлера. Больного в положении сидя просят выпрямить правую ногу. При воспалении аппендикса пациент почувствует при этом движении боль в правой подвздошной области.
Симптом Коупа. При ротации правого бедра усиливается болевое ощущение в правой подвздошной зоне.

Последствия острого аппендицита

Осложнения аппендицита разделяются на две группы:

Дооперационные. Их причины:
- Больной протянул с обращением за медицинской помощью.
- Лечащий врач неправильно установил диагноз.
- Операция была проведена с ошибками.
- Воспаление дало начало новым заболеваниям или развитие хроническим.
Послеоперационные. Их причины:
- Несоблюдение рекомендаций доктора после операции.
- Воспаление операционной раны.
- Воспаление рядом расположенных органов, брюшины.

Таким образом, аппендицит — не самый опасный воспалительный процесс, который можно легко устранить оперативным путем. Страшны следующие его осложнения:

Перфорация — ранний тип осложнения, развивающийся на пару с перитонитом. Характеризуется как гнойное расплавление стенок аппендикса и излитие гноя в брюшную полость.
Аппендикулярный инфильтрат — развивается у больных, поздно обратившихся за помощью. Это распространение воспаления с отростка на соседние органы.
Аппендикулярный абсцесс — редкая форма осложнения. Это гнойное воспаление в правой повздошной области, между петлями кишечника, под диафрагмой, в забрюшинном пространстве.
Пилефлебит — тяжелое гнойно-септическое воспаление воротовой вены печени, при котором образуется множество гнойников. Опасно летальным исходом.
Перитонит — воспаление брюшины.
Кишечные свищи — следствие ошибок при операции. Это случайное поражение кишечных петель при удалении аппендикса.

Мы разобрали, при каком заболевании наблюдается симптом Ситковского, Образцова, Воскресенского и проч. Как вы убедились, с помощью данных диагностик можно легко и быстро определить у больного аппендицит.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Кафедра хирургии и оториноларингологии ФИПО

Реферат на тему: « Острый аппендицит »

Исполнитель:

Самарченко Д.В.

Донецк 2016

План

1. Актуальность

2. Этиология, патогенез ОА

3. Патологическая анатомия

4. Классификация

5. Клиническая картина

6. Диагностика

7. Дифференциальная диагностика

8. Лечение

Список используемой литературы

1. Актуальность

ОА (ОА) является наиболее распространенным хирургическим заболеванием. Заболеваемость ОА достигает 4-5 случаев на 1000 лиц населения, а больные на ОА составляют 20-50% всех больных хирургических стационаров. Аппендэктомия составляет 70-80% всех хирургических вмешательств выполняемых в ургентном порядке. Заболевания чаще всего встречается в возрасте 10-40 лет. Женщины почти вдвое чаще болеют ОА, чем мужчины

Уровень послеоперационной летальности 0,2-0,3% - небольшой, но учитывая, что за год в Украине выполняется около 300 000 аппендэктомий, общее количество умерших большое. Анализируя причины смертности от ОА установлено, что на первом месте есть позднее обращение больных за помощью, на втором месте - ошибки в диагностике. Среди врачебных ошибок в диагностике ОА, которые предопределяют позднюю диагностику, на судьбу участковых терапевтов приходится 55%, врачей скорой помощи - 35%, хирургов - 10%.

2. Этиология, патогенез ОА

ОА - острое полиэтиологическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Основным фактором развития заболевания является инфекционный. Реализация его патогенного влияния может произойти лишь при наличии способствующих местных факторов, которыми являются:

1.Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

2.Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов.

3.Нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

1.Алиментарный фактор.

2.Существование в организме очага инфекции с ее гематогенным распространением.

3.Состояния иммунодефицита.

4.Аллергизация организма.

Под влиянием перечисленных этиологических факторов начинается серозное воспаление. При этом еще больше нарушается микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов. Повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

Наиболее серьезным из них является перитонит, так как именно он причина самых серьезных негативных последствий заболевания, в том числе летальных исходов. Несмотря на то, что перитонит при остром аппендиците носит вторичный характер и развивается на фоне уже развернутого патогенеза каузального заболевания, он вносит существенные изменения в течение заболевания и характеризуется более масштабными нарушениями гомеостаза.

Реактивная фаза перитонита начинается с раздражения брюшины микрофлорой и бактериальными токсинами, которые распространяются с воспалительным экссудатом. При перфорации отростка более мощным фактором является кишечное содержимое. В результате развиваются серозно-фибринозное воспаление брюшины, нарушения микроциркуляции в виде гиперемии, стаза, формирования эритроцитных агрегатов и тромбов в сосудах микроциркуляторного русла. Прогрессивно повышается проницаемость сосудистой стенки, что усиливает экссудацию и приводит к выходу клеточных элементов крови за пределы сосудов.

Макроскопически определяются отек брюшины, образование фибринозных пленок и наложений. При микроскопическом исследовании - незначительная лейкоцитарная инфильтрация с присутствием небольшого количества макрофагов и лимфоцитов. Фагоцитоз не очень выражен. Иногда в экссудате выявляются спущенные мезотелиальные клетки с включенными бактериальными телами. Как известно, мезотелиальные клетки не способны к фагоцитозу, но считается, что слущивание клеток с включенной бактерией является своеобразной местной защитной реакцией брюшины.

Системные изменения, по крайней мере, клинически значимые, в реактивную фазу аппендикулярного перитонита носят в основном рефлекторный характер. Наиболее известные из них - напряжение мышц передней брюшной стенки, расстройства гемодинамики. Тахикардия на этом этапе может носить характер реакции на болевой раздражитель. Гипотония может рассматриваться, как следствие рефлекторного расширения периферического сосудистого русла, в том числе самой брюшины. Не следует забывать, что эти же изменения связаны с уже имеющимися изменениями отростка. На этом же этапе развития заболевания начинают проявляться нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, которые на первых порах носят рефлекторный характер.

В реактивную фазу начинают формироваться патологические изменения органов, которые затем обусловливают полиорганную недостаточность: зернистая дистрофия и очаговые повреждения кардиомиоцитов, мелкокапельная дистрофия печени, изменения холинэргических нервных волокон в стенке кишки.

При благоприятных анатомических условиях выпадающий фибрин может способствовать переходу перитонита в ограниченную форму с образованием воспалительного инфильтрата, который впоследствии может рассосаться или абсцедировать. В таких случаях нельзя говорить о последовательной смене всех стадий развития перитонита. Процесс застывает на реактивной стадии с преобладанием местных и рефлекторных реакций. Хотя при этом и существует эндотоксикоз, но он носит компенсированный характер. Эндотоксикоз нарастает при абсцедировании инфильтрата, и особенно при прорыве абсцесса в брюшную полость. При таком развитии токсическая фаза протекает особенно тяжело, так как накладывается на уже текущий эндотоксикоз.

При отсутствии условий к отграничению перитонит распространяется, принимая характер фибринозно-гнойного. Усиливается лейкоцитарно-макрофагальная инфильтрация брюшины, причем появляется большое число дистрофически измененных нейтрофильных лейкоцитов. Снижается фагоцитарная способность нейтрофилов и макрофагов. Нарастает количество микробных клеток в перитонеальном экссудате. Прогрессируют нарушения микроциркуляции в брюшине.

Бурно и неуклонно нарастают явления, которые в обиходе объединяют названием "интоксикация". Перитонит переходит в токсическую фазу. Ее патогенетическую основу составляют четыре синдрома:

1.Синдром водно-электролитных расстройств и расстройств кислотно-щелочного равновесия (кислотно-основного состояния, КОС);

2.Синдром нарушений белкового обмена;

3.Синдром эндогенной интоксикации (эндотоксикоз);

4.Синдром энтеральной недостаточности.

Синдром эндогенной интоксикации начинает формироваться еще до развития перитонита, когда имеется воспаление лишь червеобразного отростка. Вначале происходит накопление токсических продуктов в очаге воспаления. Затем они проникают в транспортные среды и накапливаются в биологических жидкостях. Но мощным источником эндотоксикоза все же является развивающийся перитонит. В качестве основных факторов эндотоксикоза выступают: бактериальные токсины, вещества низкой и средней молекулярной массы, протеолитические ферменты, продукты перекисного окисления липидов, иммунные комплексы, биологически активные вещества и медиаторы.

Источниками бактериемии и бактериальной токсинемии являются воспаленный червеобразный отросток, воспаленная брюшина и просвет кишки. Основным бактериальным фактором токсемии являются эндотоксин кишечной палочки, ферменты стафилококков (гиалуронидаза и коагулаза) и анаэробы, способные за счет высокой ферментной активности повреждать клеточные мембраны.

Синдром энтеральной недостаточности характеризуется нарушениями моторной, секреторной и всасывательной функций кишечника. Он является важным звеном патогенеза перитонита аппендикулярного происхождения. Основой этого синдрома является острая динамическая паралитическая кишечная непроходимость. В первую очередь, буквально в первые часы заболевания, страдает двигательная активность кишечника. Вероятно, в этот период причиной нарушений перистальтики является формирование патологических энтеро-гастральных и энтеро-энтеральных рефлексов, связанных с очагом воспаления в илеоцекальной зоне, и затем - с раздражением брюшины. Не исключается прямое воздействие микробных токсинов на гладкую мускулатуру кишки. Дальнейшие дисциркуляторные электролитные нарушения и эндотоксикоз усиливают угнетение моторики желудочно-кишечного тракта.

Патогенез ОА, осложненного перитонитом, очень сложен и многогранен. Важную часть его составляют изменения на уровне всего организма. Процессы, начавшиеся в маленьком по объему и значению червеобразном отростке, инициируют и поддерживают тяжелые системные патологические нарушения. Операционная травма еще больше усугубляет их. К тому же операция не излечивает заболевание, а только устраняет источник системных метаболических нарушений, создает условия для эффективной коррекции нарушений всех видов гомеостаза. Лечебные мероприятия должны планироваться с учетом патогенеза.

3. Патологическая анатомия

По мере нарастания морфологических изменений в червеобразном отростке выделяют следующие формы ОА:

1. Аппендикулярная колика, как функциональная фаза ОА, когда еще не наступили морфологические изменения в аппендиксе;

2. Простой (поверхностный) - отек, гиперемия всего отростка, микроскопически некротическое поражение ограниченное слизистой оболочкой;

3. Флегмонозный - больше выражен отек, фибринный налет на поверхности отростка, а морфологически: деструктивные изменения распространяются на все слои аппендикса;

4. Гангренозный - аппендикс макроскопически темно-багряный, черный или темно-зеленый с гнойными наслоениями;

5. Перфоративный - от микроперфорации к самоампутации аппендикса;

6. Аппендикулярный инфильтрат - это локальный перитонит, конгломерат воспалительно отекших органов (слепой кишки, петель тонкой кишки, сальника, париетальной брюшины), в центре которого расположен деструктивно измененный аппендикс. Эволюция аппендикулярного инфильтрата может быть двоякой - либо рассасывание, либо нагноение с последующими осложнениями.

4. Классификация

Среди классификаций наиболее распространенная предложенная В.И.Колесовым, согласно которой выделяют:

І. Острый аппендицит

1. Аппендикулярная колика

2. Острый простой (поверхностный) аппендицит

3. Острый деструктивный аппендицит

а) флегмонозный,

б) гангренозный,

в) перфоративный,

г) эмпиема червеобразного отростка.

4. Осложненный острый аппендицит

а) аппендикулярный инфильтрат,

б) аппендикулярный абсцесс,

в) перитонит аппендикулярного происхождения,

г) другие осложнения (пилефлебит, сепсис и другие).

II . Хронический аппендицит

1. Первично-хронический аппендицит.

2. Резидуальный хронический аппендицит.

3. Рецидивный хронический аппендицит.

5. Кл иническая картина

Общая симптоматика

Приступ острого аппендицита начинается, как правило, с боли в животе. В 20-40% случаев боль возникает сначала в эпигастральной области, потом перемещается в правую подвздошную область (с-м Волковича-Кохера), но может с самого начала локализоваться в правой подвздошной области. аппендицит хирургический заболевание

Для ОА характерно постепенное нарастание боли, постоянного характера, отсутствие иррадиации, умеренная интенсивность. Резкое усиление боли свидетельствует о перфорации аппендикса.

Через 2-3 часа от начала заболевания в 50% случаев больных беспокоит тошнота, рвота, чаще одноразовая, задержка стула, газов. У детей при токсичных формах ОА можно наблюдать понос.

В то же время с развитием воспалительного процесса в аппендиксе отмечается повышение температуры тела до 38°С.

Нередко при расспросе больных оказывается, что аналогичные приступы у них имели место в прошлом.

При объективном исследовании больных имеет место тахикардия, которая сначала отвечает температуре, а при перитоните превышает ее. В клиническом анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз к 10-12*109/л, нейтрофилез, сдвиг нейтрофилов влево. Спустя сутки от начала заболевания повышается СОЭ.

Местная симптоматика

При объективном исследовании органов брюшной полости определяется много болевых симптомов, которых описано более 200. Наиболее информативные из них следующие:

1. Триада Дьелофуа (классическая триада ОА):

Спонтанная боль в правой подвздошной ямке;

Напряжение мышц правой подвздошной области при пальпации живота;

Гиперестезия кожи правой подвздошной области.

2. Симптом Ровзинга - боль в правой подвздошной ямке при толчкообразных движениях в проекции нисходящего отдела толстой кишки при зажатии сигмообразной.

3. Симптом Образцова - усиление боли при нажатии в правой подвздошной ямке во время сгибания правой ноги в тазобедренном суставе.

4. Симптом Иванова - сокращения расстояния от пупка до правой верхней передней ости подвздошной кости в сравнении с левой стороной.

5. Симптом Воскресенского 1 - усиление боли в правой подвздошной ямке во время скользящей пальпации через натянутую рубашку от эпигастрия к правой подвздошной области (симптом рубашки).

6. Симптом Ситковского - появление тянущей боли в правой подвздошной ямке, если больной лежит на левом боку.

7. Симптом Бартомье-Михельсона - боль при пальпации в правой подвздошной ямке более выражена, если больной лежит на левом боку, чем на спине.

8. Симптом Яуре-Розанова - боль при пальпации в области петитова треугольника с правой стороны (при ретроцекальном ОА).

9. Симптом Коупа 1 - боль в правой подвздошной ямке при пассивном переразгибании правой ноги в тазобедренном суставе.

Поскольку при ОА воспалительный процесс быстро переходит на висцеральную и париетальную брюшину рано определяются местные перитонеальные симптомы - симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной ямке.

К этим симптомам принадлежат:

Напряжение брюшных мышц;

С-м Щеткина-Блюмберга - резкая боль при внезапной декомпрессии при пальпации живота;

С-м Роздольского - боль при перкуссии живота;

Выявление участков тупости при перкуссии живота;

Отсутствие перистальтики при аускультации.

При исследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин кроме этого - бимануальное исследование. При этом обращается особое внимание на выявление симптомов тазового перитонита:

Болезненное нависание передней стенки прямой кишки (дугласов карман), или заднего свода влагалища у женщин.

6. Диагностика

Базируется на выявлении характерных жалоб на боль постоянного характера в правой подвздошной ямке, или симптома Волковича-Кохера, тошноту, повышение температуры тела, при объективном исследовании - выявление тахикардии, положительных симптомов Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомъе-Михельсона, также симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области, напряжения мышц, Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Для подтверждения диагноза делают клинический анализ крови и мочи. В анализе крови выявляют при этом лейкоцитоз, нейтрофилез, нейтрофильный сдвиг влево. Но нередко клиническая картина бывает нетипичной и приходится расширять объем дополнительных исследований, проводя дифференциальную диагностику с тем или другим ургентным заболеванием. В таких случаях дополнительно применяют инструментальные исследования, которые применяются для диагностики заболеваний почек, желчных путей, гениталий у женщин, включая пункцию заднего свода влагалища. Иногда, в особенно сложных для диагностики случаях, выполняют лапароскопию или диагностическую лапаротомию.

7. Дифференциальная диагностика

ОА - прободная язва желудка и 12-перстной кишки.

Общими для ОА и прободной язвы является острое начало заболевания с боли в эпигастральной области, и особенно позже, когда при перфорации содержимое желудка, 12-пперстной кишки опускается по правому боковому флангу и накапливается в правой подвздошной ямке. В случае прикрытой перфорации симптомы раздражения брюшины в верхнем этаже живота утихают, а доминируют в правой подвздошной ямке, как при ОА. Оба заболевания предопределяют инфицирование брюшной полости и поэтому сопровождаются повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом, симптомами интоксикации.

Разным для ОА и прободной язвы, что позволяет дифференцировать их, является:

Из анамнеза - боль при перфорации возникает внезапно "как удар кинжала", резкая жгучая, нестерпимая, временами с иррадиацией в надключичные области;

При ОА отображена боль в первое время в эпигастрии (солнечное сплетение) тупая, менее интенсивная, без иррадиации, начинается постепенно.

Из анамнеза у больных с ОА - были приступы боли в правой половине живота, а у вторых - в анамнезе язвенная болезнь.

При объективном исследовании у больных перфоративной язвой оказывается значительное напряжение мышц во всех отделах живота (доскообразный живот), а при ОА напряжение мышц лишь в области правой подвздошной ямки.

Перкуторно - исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного).

Из дополнительных методов исследования решающей является обзорная рентгенография, или -скопия органов брюшной полости в фас и профиль, на которых выявляют наличие в ней свободного газа (пневмоперитонеум), а в случаях, когда газ отсутствует выполняют гастрографию 30% водорастворимым раствором йода, или пневмогастрографию. Для диагностики применяют лапароцентез, лапароскопию.

ОА - острый холецистит.

Общим для них является острое начало заболевания с появлением боли в правой половине живота, которая сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Особенно похожая симптоматика ОА на острый холецистит бывает у больных с подпеченочным расположением аппендикса.

Несмотря на это, можно констатировать разницу:

В анамнезе - боли при ОА часто перемещаются с эпигастрия в правую подвздошную ямку, менее интенсивные, постоянного характера, без иррадиации, тогда как боли при остром холецистите достаточно интенсивные, периодические (приступообразные) с иррадиацией гад правую лопатку, в правую надключичную область, рвота при ОА одноразовая, а при остром холецистите часто повторяется, с примесью желчи, не приносит облегчения, в анамнезе больных острым холециститом - приступы печеночных колик, которые нередко сопровождались желтухой;

При объективном исследовании в случаях острого холецистита выявляют характерные симптомы Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Боаса, а при ОА - с-мы Ровзинга, Ситковского, Бартомъе-Михельсона;

Инструментальные методы исследования особенно информативные при остром холецистите - на УЗИ выявляют камни желчных путей, увеличение размера желчного пузыря, двойной контур его стенок, в случаях исключительно затруднительных для диагностики сомнения решаются на операционном столе, а операционный доступ при этом должен быть правосторонним параректальным (Леннандера) из которого можно выполнить операцию и на желчных путях, продолжив вверх, и аппендэкто-мию, в случае ОА.

ОА - острый панкреатит.

Общим для них есть то, что в первые часы заболевания и в первом и во втором случаях возникает постоянная боль в эпигастральной области, которая сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота. А более позднее по мере накопление панкреатического выпота в правом боковом фланге и правой подвздошной ямке брюшной полости, острый панкреатит может симулировать ОА.

При более внимательном и детальном исследовании больных можно выявить разницу:

В анамнезе заболевания больных острым панкреатитом - желчно-каменная болезнь, чаще начало заболевания больные связывают с употреблением жирной, острой еды, спиртных напитков;

При объективном исследовании при остром панкреати-те температура тела нормальная, а при ОА - повышена, при исследовании живота выявляют характерные симптомы для острого панкреатита: Воскресенского II, Керте, Мейо-Робсона, Чухриенко, Мондора, при ОА - Ровзинга, Ситковского, Бартомъе-Михельсона, Образцова и другие;

Дополнительные лабораторные методы исследования: клинический анализ крови - при остром панкреатите характерный гиперлейкоцитоз (до 20x109/л и больше), при ОА - умеренный лейкоцитоз, при остром панкреатите - гиперамилаземия, гиперамилазурия (диастаза мочи - выше 128 ед.);

Инструментальные методы исследования: в тяжелых для диагностики случаях более информативные - ультразвуковое исследование, при остром панкреатите выявит увеличение размеров поджелудочной железы, повышение и эхогенности, гидрофильности, формирование жидкостных накоплений в сальниковой сумке, а при ОА - жидкостные накопления в правой подвздошной ямке и дугласовом кармане. Особенно информативна лапароскопия - при остром панкреатите можно выявить геморрагическое содержимое в брюшной полости, геморрагические петехи в брюшине, особенно большом сальнике (при геморрагическом панкреонекрозе) или стеариновые бляшки (при жировом панкреонекрозе).

ОА - острая кишечная непроходимость.

К отдельным формам острой кишечной непроходимости, которые могут быть похожими на ОА, принадлежат илеоцекальная инвагинация кишечника, заворот слепой кишки. При этих заболеваниях, как и при ОА, главными симптомами являются приступы боли в правой подвздошной области, что сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, а в анализах крови наблюдается лейкоцитоз. Еще труднее распознать эти заболевания в поздних стадиях, когда наступает перфорация, которая предопределяет диффузный перитонит. Тогда на первый план выступают симптомы тяжелого перитонеального эндотоксикоза, симптомы раздражения брюшины. А на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости во всех случаях оказываются чаши Клойбера.

Однако при более внимательном обследовании больных илеоцекальной инвагинацией можно выявить разницу:

Из анамнеза - боль при острой кишечной непроходимости очень интенсивная, часто сопровождается "илеусным криком" больных, носит приступообразный характер, а рвоты очень частая, доминируют в общей симптоматике, сначала содержимое желудка, а позже кишечника с неприятным запахом, чего не бывает при ОА, при инвагинации больные жалуются на жидкий стул с примесью слизи и крови в кале, тогда как при ОА чаще бывают запоры;

При объективном исследовании больных илеоцекальной инвагинацией можно выявить симптом Данса - отсутствие при пальпации слепой кишки, а правая подвздошная ямка пустая, запавшая, симптом Руша - при пальпации живота выявления инвагината, а при пальцевом исследовании прямой кишки симптом Обуховской больницы, или иногда пропальпировать головку инвагината, кровь в кале;

Окончательным и наиболее информативным для диференциальной диагностики илеоцекальной инвагинации от ОА являются инструментальные методы исследования - ирригоскопия (контрастная бариевая клизма), или фиброколоноскопия, посредством которых можно не только констатировать инвагинацию кишок, но и выполнить дезинвагинацию, не прибегая к хирургическому вмешательству в первые часы заболевания.

Значительно сложнее проводить дифференциальную диагностику между заворотом слепой кишки и ОА. К счастью заворот слепой кишки наблюдается очень редко. Клиническая характеристика типична для странгуляционной кишечной непроходимости, однако нередко заворот слепой кишки распознается лишь на операции по поводу ОА.

ОА - правосторон ний аднексит и внематочная бере менность.

При тазовом расположении червеобразного отростка ОА можно перепутать с острыми воспалительными процессами придатков матки, перекрутом кисты яичника, прерыванием внематочной беременности. Как в одном, так и в других случаях заболевания сопровождаются болью внизу живота, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом.

При более внимательном исследовании женщин при аднексите можно выявить:

В анамнезе боль с иррадиацией в крестец, промежность, сопровождается гнойными выделениями из влагалища, в прошлом искусственные аборты, воспаление придатков матки;

При объективном, особенно при бимануальном вагинальном исследовании, констатируют при пальпации нижних отделов живота усиления боли при нажатии книзу при аднексите и кверху - при ОА, при аднексите положительные симптомы Жендринского, Поснера, Промптова, при ОА - Ровзинга, Ситковского, Бартомъе-Михельсона. Определенную помощь можно получить от УЗТ и пункции заднего свода влагалища.

При внематочной беременности определенную помощь могут оказать ряд особенностей:

Из анамнеза - начало приступа с обморока, сильная боль внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, задержка месячных, темные кровянистые выделения из влагалища, общая слабость, жажда, сонливость;

Объективно: бледность кожный покровов, тахикардия, низкое артериальное давление, снижение гемоглобина, гематокрита;

При пункции заднего свода влагалища получают кровь из дугласового кармана.

ОА - правосторонняя почечная колика.

При ретроцекальном расположении аппендикса боль, как и при правосторонней почечной колике, при обоих заболеваниях могут наблюдаться тошнота, рвота, запоры, более того, при распространении воспалительного процесса из аппендикса на мочеточник или на мочевой пузырь, в анализах мочи можно выявить гематурию, пиурию.

Разница между правосторонней почечной коликой и ОА будет:

В анамнезе - боль при почечной колике приступообразная, а при ОА постоянная и менее интенсивная, больной при почечной колике постоянно меняет позу, при ОА - старается меньше двигаться, чаще лежать на правой стороне с приведенными к животу бедрами, при почечной колике наблюдается типичная иррадиация боли по внутренней поверхности правого бедра, мочеиспускательный канал, частое, болезненное мочеиспускание, чего не бывает при ОА;

При объективном исследовании для ОА более типично выявляется повышение температуры тела, тахикардия, хоть и менее выражены болевые ощущения при пальпации в правой подвздошной ямке, положительные симптомы Ровзинга, Яуре-Розанова, Коупа, Образцова. При правосторонней почечной колике - положительный симптом Пастернацкого, болевые ощущения при нажатии по ходу правого мочеточника;

Из дополнительных методов исследования - при ОА в клиническом анализе крови лейкоцитоз, гематурия при почечной колике тоже может наблюдаться, но при ней эритроциты изменены, выщелочены, особенно информативными в тяжелых случаях инструментальные методы - УЗТ, хромоцистоскопия, экскреторная урография.

8. Лечение

Поскольку единственным методом лечения ОА является немедленная операция аппендэктомия, врачебная тактика на догоспитальном этапе заключается в более скорой транспортировке больного в ургентный хирургический стационар. При оказании первой медицинской помощи больным с подозрением на ОА нельзя назначать наркотические обезболивающие средства, слабительные, промывание желудка, грелки на живот.

Хирургическая тактика заключается в том, что все больные ОА, кроме случаев аппендикулярной колики и четко отграниченных аппендикулярных инфильтратов, подвергаются немедленной операции - аппендэктомии.

Обезболивание как метод выбора должен быть эндотрахеальный наркоз. Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина применяется в случаях при отсутствии условий применения наркоза.

Операционные доступы применяются разные:

Волковича-Дьяконова (Мак-Бурнея) - косой в правой подвздошной ямке, параллельно паховой связке, центром которого является точка Мак-Бурнея;

Лексера - через точку Мак-Бурнея, как и предыдущий, но избегая травмы мышц - через спигелиевую линию;

Леннандера - правосторонний параректальный в случаях сомнения в диагнозах ОА - холецистит, ОА - неотложное заболевание придатков матки;

нижняя срединная лапаротомия - в случаях распространенного перитонита аппендикулярного происхождения.

При доступе Волковича-Дьяконова, который применяется чаще всего, последовательно вскрываются кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция живота, апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо расслаиваются волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечная фасция живота, брюшина.

Слепая кишка с червеобразным отростком выводится в операционную рану. Брыжейка отростка пересекается между зажимами, прошивается и перевязывается. Основание отростка перевязывается кетгутовой лигатурой, дистально которой отросток пересекается, оставляя культю 3-4 мм. Последняя погружается в кисетный серозно-мышечный шов с дополнительным Z-образным швом.

Лигатурный метод обработки культи аппендикса, когда культя остается длиной до 5-7 мм, и перевязывается капроновой нитью, применяется редко - в случаях выраженного тифлита, когда погрузить культю аппендикса технически невозможно, и у детей первых лет жизни.

При невозможности выведения аппендикса в рану применяют ретроградную аппендэктомию: через брыжейку аппендикса возле его основание подводят две лигатуры: проксимальная - кетгутовая, дистальная - капроновая. Завязывают лигатуры и между ними пересекают аппендикс. Культю погружают обычным кисетным способом, потягивая за капроновую нить порционно пересекают и перевязывают брыжейку до полной мобилизации отростка и его удаляют. При деструктивных формах аппендицита, наличия большого количества выпота, или фибринозных наслоений на брюшине, брюшная полость дренируется полосками перчаточной резины, или силиконовыми трубками.

Лапароскопическая аппендэктомия.

После создания карбоксиперитонеума в брюшную полость необходимо ввести рабочие троакары. Первым вводится 10 мм троакар под пупком строго по средней линии. Лучше применять троакар с треугольной формой дистального конца, который легче проходит слои передней брюшной стенки. Троакар вводится легким сверлящим движением, используя в качестве ограничителя указательный палец.

Через первый троакар вводится лапароскоп и осуществляется ревизия брюшной полости. При установлении показаний к аппендэктомии вводятся еще два троакара. Перед этим больной должен быть переведен в положение с опущенным головным концом на 30 градусов и с поворотом стола влево на 45 градусов.

Второй троакар 5 мм вводится в точке Мак-Бурнея. Если при ревизии установлено, что слепая кишка расположена выше или имеется ретроцекальное положение червеобразного отростка, то этот троакар вводится на 3-4 см выше точки Мак-Бурнея.

Третий рабочий троакар 10 или 12 мм вводится по средней линии на 5-6 см над лоном.

Технология лапароскопической аппендэктомии - это целый ряд действий и приемов, последовательность которых зависит от анатомических условий, характера воспалительных изменений, возможных осложнений. Суть ее, конечно, та же, что и при традиционной операции. Так же используются две основные методики: антеградная и ретроградная аппендэктомия.

Антеградная аппендэктомия выполняется чаще. При этом червеобразный отросток захватывается у верхушки вблизи брыжеечного края эластичными щипцами, введенными в правой подвздошной области. Отросток подтягивается кверху и вправо.

Рис. 1. Лапароскопическая аппендэктомия. Верхушка червеобразного отростка захвачена щипцами.

В результате становится доступной для манипуляций брыжеечка отростка на всем протяжении вплоть до основания.

Производится фенестрация брыжеечки диссектором. Затем с помощью клипс-аппликатора брыжеечка клипируется специальными клипсами 8-10 мм (рис. 2), количество которых зависит от длины брыжеечки. Их может быть от 3 до 8.

Рис. 2. Лапароскопическая аппендэктомия. Клипироваиие брыжеечки с помощью клипс-аппликатора.

Рис. 3 . Лапароскопическая аппендэктомия. Брыжеечка рассекается между клипсами.

Клипсы могут накладываться только на культю брыжейки; в этом случае гемостаз на удаляемой части осуществляется с помощью электрокоагуляции монополярным электродом. Брыжеечка порционно пересекается ножницами (рис. 3), что завершает мобилизацию отростка.

Возможна обработка брыжеечки с помощью электрокоагуляции биполярными щипцами (рис. 4).

Рис.4 . Лапароскопическая аппендэктомия. Электр о коагуляция брыжеечки.

При этом брыжейка захватывается браншами щипцов и в течение 20 секунд проводится электровоздействие. По линии электрокоагуляции брыжеечка рассекается ножницами (рис. 5).

Рис.5 Лапароскопическая аппендэктомия. Пересечение брыжеечки после электрокоагуляции.

При деформациях отростка и его атипичной локализации, а также в условиях рыхлого инфильтрата и в связи с уже обсуждавшимися трудностями, следует прибегать к ретроградной аппендэктомии. В лапароскопическом исполнении эта методика более сложна и требует особенной тщательности и методичности.

Мобилизация червеобразного отростка при ретроградной аппендэктомии начинается у его основания. Диссектором фенестрируется брыжеечка и на основание отростка накладываются титановые клипсы (рис. 6). После этого отросток отсекается от слепой кишки между последовательно наложенными на его брыжеечку клипсами (рис. 7).

В ряде случаев брыжеечка может быть перевязана с использованием эндопетли. При использовании этой методики отросток захватывается щипцами и перемещается кверху. Если в результате брыжеечка натягивается, удается ее перевязать с помощью предварительно сформированного самозатягивающегося узла (рис. 8).

Рис. 6. Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Фенестрация брыжеечки с помощью диссектора. На основание отростка накладываются клипсы.

Pиc. 7. Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Пересекаются ипированный отросток и его брыжеечка.

Рис. 8. Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия. Лигирование брыжеечки эндолигатурой с последующим ее пересечением.

Узел формируется вне брюшной полости с образованием петли, которую проводят в брюшную полость с помощью специального направителя через рабочий 10-12 мм троакар. В брюшной полости петля набрасывается на брыжейку через отросток и затягивается с помощью направителя. Перевязать таким образом брыжеечку необходимо дважды. При короткой или инфильтрированной брыжеечке безопаснее и проще клипировать ее порционно.

Следующим этапом лапароскопической аппендэктомии является обработка культи червеобразного отростка. При антеградной аппендэктомии на основание червеобразного отростка накладывается двойная лигатура с использованием эндоскопического шовного материала: хромированного кетгута, викрила (фирма "Ethicon") или полисорба ("Auto Suture")- Для проведения лигатур в брюшную полость вводится специальный проводник, представляющий собой трубку с внутренним каналом для нити. Лигатура проводится через проводник, и в его дистальной части создается петля для последующего интракорпорального узла. Петля через рабочий троакар вводится в брюшную полость. В просвет петли вводится зажим, которым затем захватывается верхушка червеобразного отростка. Петля спускается до основания отростка, и эндолигатура завязывается на 2-3 см от уровня стенки слепой кишки (рис. 9).

Рис. 9. Лапароскопическая аплендэктомия. Подведение эндолигатуры к основанию отростка.

Направитель извлекается, и нить пересекается на расстоянии 5 мм от завязанного узла. Таким же способом проводится вторая петля, которая завязывается на 1-2 мм дистальнее первой. Третьей петлей перевязывается удаляемая часть отростка. Эта нить не отсекается и используется для извлечения отростка из брюшной полости.

Пересечение червеобразного отростка во всех случаях осуществляется ножницами (рис. 10).

Рис. 10. Лапароскопическая аппендэктомия. Пересечение отростка между рндолигатурами.

При этом в момент рассечения коагуляция не используется из-за опасности прожигания наложенных лигатур. Червеобразный отросток целесообразно вначале пересечь на 5/6 окружности, после чего становится доступной для обработки его слизистая оболочка. Обработка состоит в точечной коагуляции кончиком ножниц или специальным пуговчатым коагулятором (рис. 11). После этого отросток окончательно отсекается.

Рис.11. Лапароскопическая аппендэктомия. Коагуляция слизистой оболочки отростка.

В тех случаях, когда производится ретроградная аппендэктомия, последовательность действий меняется и состоит в следующем. После фенестрации брыжеечки на основание отростка накладывается клипса или, что предпочтительнее, клипса и эндолигатура. Параллельно первой клипсе накладываются еще две, причем, третья - на расстоянии 6-8 мм от второй (рис. 12).

Рис.12. Лапароскопическая аппендэктомия. Культя отростка клипирована тремя клипсами.

Червеобразный отросток пересекается между второй и третьей клипсами с последующей когуляцией слизистой оболочки культи.

Все шире распространяющийся в эндовидеохирургии механический шов нашел свое применение и при лапароскопической аппендэктомии. После прошивания отростка с его использованием нет необходимости в дополнительной перитонизации. Аппарат может использоваться при любом способе аппендэктомии (рис 13.). Его применение существенно упрощает технику операции.

Рис. 13 . Лапароскопическая аппендэктомия. Прошивание и пересечение брыжеечки червеобразного отростка с использованием хирургического степлера.

После удаления отростка необходимо аспирировать сгустки крови и скопившийся экссудат. Зона операции промывается антисептиком с одновременной его эвакуацией. Во всех случаях следует считать необходимым дренировать брюшную полость с применением специального клапанного дренажа. Операция заканчивается эвакуацией газа из брюшной полости и контролем эффективности гемостаза, в том числе - из троакарных ран.

В послеоперационном периоде, как правило, для купирования болей достаточно двукратное применение анальгетиков с интервалом в 6 часов. Больным с деструктивными формами острого аппендицита в течение первых трех суток после операции следует назначить антибиотики широкого спектра действия. При благоприятном течении послеоперационного периода прием жидкости per os возможен со 2-х суток, а пищи - с 3-го дня.

Дренажи из брюшной полости обычно извлекают на 2-3 день после операции. Перед извлечением дренажей целесообразно произвести ректальное и вагинальное исследования для исключения скопления жидкости в малом тазу. Выписка больных из стационара осуществляется на 4-5 сутки после операции. При благоприятном послеоперационном течении возврат к обычной трудовой деятельности у наших больных имел место через две недели после операции.

В послеоперационном периоде в первые 12 часов больному необходим строгий постельный режим. На исходе первых суток больному позволяют подняться с кровати, пить воду, принимать жидкую еду, чай, кефир, сырые яйца, со 2-3 суток щадящая диета - бульоны, протертые супы, каши, отварное мясо. При возобновлении кишечного пассажа с 7-10 дня больных переводят на общий стол.

После операции больным с деструктивными формами ОА назначается антибиотикотерапия - цефалоспорины II-III поколений в оптимальных дозах. При осложнениях инфекционного характера комбинируемая антибактериальная терапия с применением метронидазола и других антибактериальных препаратов.

В последние годы приобрели широкое распространение безповязочный метод лечения в стационаре у больных без осложнений и укороченной хирурги, когда больных выписывают на амбулаторное лечение на 4-5 сутки с целью предотвратить внутригоспитальную инфекцию раны. Поликлинический этап лечения и реабилитация больных продолжается 20-25 дней, после чего больных выписывают на работу, но на 1-2 недели ему выдается справка ЛКК о необходимости перевода на легкую работу.

Непосредственные результаты лечения ОА хорошие. Осложнения после операций наблюдаются в 2,5-3% случаев, а летальность составляет 0,2%. Первые сутки возможно осложнение - кровотечение. Наиболее тяжелые осложнения это перитонит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, свищи кишечника, спаечная кишечная непроходимость, пилефлебит, сепсис, а также осложнения со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, почек, печени.

В отдаленные сроки, как последствия операционного лечения, возможны спаечная болезнь кишечника, послеоперационные вентральные грыжи, кишечные свищи.

Список используемой литературы

1. 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева - М.: Триада-Х, 2004. - 752с.

2. Астафуров В.Н. Диагностический справочник хирурга. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.

3. Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. - Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. - 428 с.

4. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. - СПб: Гиппократ, 2002. - 512 с.

5. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб: Питер, 2000.

6. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -608 с., 672 с.

7. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (ведомственная инструкция) /Я.С.Березницкий, В.В.Бойко М.Е.Ничитайло и др. - К.: “Дніпро- VAL”, 2004. - 353 с.

8. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. - Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.

9. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина, 2001. - 408 с.

10. Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 2005. - 784 с.

11. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум. - СПб: Питер, 2002. - 304 с.

12. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни. Курс факультетской хирургии. -Из-во Российского Университета дружбы народов, 2002 - 480 с.

13. Невідкладна хірургія /За ред. Л.Я.Ковальчука. - Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2000.

14. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под редакцией B.C. Савельева. -- М., Издательство, 2005, -- 640 с.

15. Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. - Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.

16. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. -М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 464 с.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

презентация , добавлен 04.11.2014

Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.

презентация , добавлен 28.03.2016

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.

презентация , добавлен 04.02.2015

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Неокклюзионные формы острого аппендицита и первичная ишемия отростка. Хирургическое лечение острого гангренозно-перферативного аппендицита.

история болезни , добавлен 18.11.2013

Острый аппендицит как воспаление червеобразного отростка слепой кишки, предпосылки развития данного заболевания, факторы риска и оценка распространенности. Этиология и патогенез аппендицита, варианты его расположения, классификация и разновидности.

презентация , добавлен 18.05.2015

Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.

презентация , добавлен 03.02.2016

Распространенность воспаления червеобразного отростка слепой кишки, варианты расположения аппендикса, этиология и патогенез острого аппендицита. Методы хирургического лечения и возможные послеоперационный осложнения. Лапароскопическая аппендэктомия.

презентация , добавлен 16.05.2016

Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка. План диагностической программы при остром аппендиците, основные клинические симптомы больного. Осложнения послеоперационного периода.

презентация , добавлен 13.04.2014

Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.

история болезни , добавлен 18.10.2015

Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

Воронежская государственная медицинская академия

имени Н.Н.Бурденко

Кафедра факультетской хирургии

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

медицинского образования

4к. Лекция 3

Воронеж, 2001 г.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processusvermicularis).

Анатомо-физиологические данные.

Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 – 5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.

Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7 – 10 см, диаметр 4 – 5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.

Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.

Кровоснабжаетя a.appendicularis(отcolicadextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – «миндалина брюшной полости», лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем - корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

Положение отростка: а) типичное – в правой подвздошной ямке;

б) тазовое – вниз к малому тазу;

в) подпеченочное – высокое, под печенью;

г)медиальное – по направлению к корню брыжейки

тонкой кишки;

д)ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеноч-

ное, ретроперитонеальное);

е) левостороннее – при situsvisceruminversus, недовороте

толстой кишки.

Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган0, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.

Общие сведения . а) Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита;

б) Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%;

в) несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев (по материалам клиники).

История вопроса . Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной «подвздошного абсцесса» является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин «аппендицит» впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

Этиология и патогенез . Теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.

Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

Классификация. (по Колесову)

Простой – катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек,

лейкоцитарная инфильтрация.

Деструктивный – флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка,

Гангренозный,

Перфоративный.

3) Осложненный - аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный

перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы

Этиология. Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является эн-терогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90 %) обнаруживают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса - феколитов (каловых камней).

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

После того как воспаление захватывает всю толщину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболевания становится гнойным. С течением времени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.

Классификация аппендицита.

Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).

Клиническая картина и диагностика.

Жалобы. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1-3 ч) интенсивность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения воспалительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лонной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой локализации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль проецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отростка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположении слепой кишки и отростка.

Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпимая. При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она достигает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окончаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее распространением на другие отделы живота.

Через несколько часов после начала "абдоминального дискомфорта" у большинства больных (80 %) появляется тошнота, сопровождающаяся одно- или двукратной рвотой (наблюдается у 60 % больных, чаще у детей). Тошнота и рвота у больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

Как правило, у большинства больных (90 %) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отростка проблематичен.

Важным и постоянным признаком острого аппендицита является задержка стула (30-40 %), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине. В редких случаях (12-15 %) больные отмечают жидкий одно либо двукратный стул или тенезмы

Объективное исследование

Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В положении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита. Описано большое число признаков острого аппендицита. Не все они имеют одинаковую диагностическую значимость, основные из них приведены далее.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не изменена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызванное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в правом нижнем квадранте.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий. У 60 % больных сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность (симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита - локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпацию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно проводя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

"Ключом" к диагнозу острого аппендицита, "симптомом, спасшим жизни миллионам больных", является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стенки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, наконец, "доскообразный живот".

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60-70 %) зону кожной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского ).

Для определения болевых симптомов проводят глубокую пальпацию живота. Ее начинают, так же как и поверхностную, с левой стороны вдали от места проецируемой боли. Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина-Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли). При остром аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга положителен в той части брюшной стенки, которая ближе всего располагается к червеобразному отростку. Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим. Нередко (40 %) обнаруживают появление или усиление боли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровсинга : надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой - на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становится более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в правой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье ).

Если в положении больного на левом боку кистью правой руки медленно сместить петли кишечника снизу вверх и слева направо, а затем во время выдоха резко убрать руку, внутренние органы под влиянием силы тяжести смещаются в исходное положение. Это приводит не только к сотрясению внутренних органов и воспаленной брюшины, но и к натяжению брыжейки отростка, что провоцирует при остром аппендиците резкую боль в правой подвздошной области.

Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-поясничной мышце (m. ileopsoas), то пальпация правой подвздошной области в момент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги будет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова).

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

Физикальное обследование следует завершить ректальным исследованием. При расположении воспаленного отростка на дне пузырно-прямоки-шечного (маточно-прямокишечного) углубления можно установить резкую болезненность правой и передней стенок кишки, что часто позволяет поставить окончательный диагноз.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

Чаще всего (90 %) обнаруживают лейкоцитоз более 10 х 109/л, у 75 % больных лейкоцитоз достигает значения 12 х 109/л и более. Кроме того, у 90 % больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/3 больных обнаруживают более 75 % нейтрофилов.

В анализе мочи у 25 % больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография).

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80 % больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом "сторожащей петли"), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90 % больных. Его прямыми отличительными признаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом "мишени" ("кокарды"). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости. Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95 %.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки - наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Лечение: аппендэктомия