Мы перкутируем в клинике неприкрытую легкими пристеночную часть выпуклой поверхности печени - так называемую абсолютную тупость. Перкуссия глубокой или относительной тупости в клинике не удержалась, в виду того, что на результаты ее оказывают очень большое влияние размеры и форма грудной клетки (Михайлов).
При перкуссии верхней границы абсолютной, иначе пристеночной тупости печени, мы пользуемся всегда тихой перкуссией, применяя перкуссию пальцем по пальцу, Гольдшейдеровскую перкуссию, или, лучше всего, изолированную перкуссию одним пальцем по способу проф. Образцова. При перкуссии нижнепереднего края печени два предшествующие способа дают во многих случаях не вполне точные результаты, и только перкуссия Образцова применима во всех случаях.
Перкуссия производится по всем условным вертикальным линиям с применением приема для нанесения удара, описанного выше. Перкуссия верхней границы удается легко, так как здесь приходится устанавливать границу по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени, и мы обычно находим верхнюю границу абсолютной тупости по l. parasternalis-у верхнего края 6-го ребра, по l. mammillaris-на 6-м ребре, по l. axillaris-в 7-м промежутке, по l. scapularis-в 9-ом промежутке, по l. vertebralis-на уровне 11-ого остистого отростка, при чем при прочих равных условиях верхняя граница абсолютной тупости печени у мужчин несколько ниже, чему женщин.
При этом, надо помнить, что верхняя граница печеночной тупости
обходит правую половину грудной клетки не по горизонтальной линии, а от l. axillaris anterior поднимается кверху по направлению к l. mediana, и только при энтероптозе она бывает приблизительно горизонтальной.
В последнем случае печеночная тупость сзади начинается не у самого позвоночника, а только от l. scapularis (Керниг, Михайлов).
Что касается определения нижней границы печени , то для того, чтобы выперкутировать точно нижний ее край, необходимо применять в виду соседства с кишками и желудком тот способ, которым пользовалась клиника Образцова.
По Образцову это определение производится следующим образом. Перкуссия ведется по l. parasternal, mammillaris и axillaris anterior dextra, а также по l. mediana и parasternalis sinistra.
Исследуя больного в лежачем положении и пальпируя правой рукой область, расположенную под правой реберной дугой, и подложечную область, мы нередко в тех случаях, где нижний край печени проходит справа ниже реберной дуги, а в подложечной области всегда, получаем, соответственно положению края печени, особое впечатление повышенной резистенции.
При этом мы не прощупываем острого края печени ни при спокойном, ни при усиленном дыхании больного. Затем пальцами левой руки мы фиксируем орган, обладающий этой резистенцией, а указательным пальцем правой руки перкутируем в направлении вертикальном к линии предполагаемого печеночного края зону этой повышенной резистенции; мы тотчас получаем абсолютно тупой звук, продолжающийся кверху в тупость печени и граничащий книзу с ясным громким тимпанитом кишек, resp., желудка.
Произведя подобного рода перкуссию по всем указанным линиям, мы получаем точное представление о положении нижнего края печени. Перкуссия нижней границы печени по l. axillaris et scapularis производится снизу вверх по правилам обычным для определения верхней границы.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную . На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости , верхнюю и нижнюю.
При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.
Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких , но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.
Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева - по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.
Рис. 58. Перкуссия печени:
а - схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в - определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д - определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е - определение нижней границы печени по левой реберной дуге.
Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.
У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной - на 1,5- 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной - по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра.
У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического - выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1-1,5 см.
Границы печени можно определять и по методу Курлова . С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.
Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.
Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.
– это комплекс методов, которые включают в том числе перкуссию. Под этим термином подразумевается простукивание с определением границ и локализации органа. Процедура выполняется на первичном осмотре, до проведения УЗИ и анализа крови, для выявления ее явных патологий. Несмотря на то, что формула перкуссии печени была выведена ученым Курловым еще до изобретения более информативных исследований, он по-прежнему используется на практике.
Что такое перкуссия и с какой целью она выполняется?
Перкуссия печени по Курлову – это метод простукивания органа с целью определения его границ. Дело в том, что паренхиматозные органы при перкуссии создают тупой звук, а полые – более звонкий. Границы печени – это участки, на которых начинается зона притупления звука при их простукивании пальцами или специальным молоточком.
Существует два основных способа перкуссии внутренних органов:
- непосредственная – выполняется с помощью пальцев прямо по брюшной стенке;
- опосредованная – на исследуемый участок помещают плессиметр, в роли которого выступает металлическая пластина, при ее отсутствии можно подложить пальцы левой руки.
Опосредованная перкуссия более информативна. С ее помощью можно определить границы печени и исследовать состояние внутренних органов на глубине до 7 см. Размеры печени по Курлову определяются отдельно для взрослых и детей. Дело в том, что у взрослого вес печени составляет не более 3% от массы тела. У ребенка в норме этот показатель может достигать 7%, в связи с чем печень немного смещается в направлении вниз.
Методика перкуссии печени
Печень – это паренхиматозный орган, расположенный в правом подреберье. Первая методика основана на определении ее размеров. Для этого выполняется простукивание по определенным линиям, и участки, где начинается зона притупления, считаются границами печени. Всего выделяют 3 такие линии:
- срединно-ключичная – проходит вертикально через середину ключицы;
- окологрудинная – посередине между срединно-ключичной и грудинной, которая расположена вертикально по краям грудины;
- передняя подмышечная – вертикально вдоль переднего края подмышечной ямки.
Эти линии используются для определения верхней и нижней границ печени. Далее между крайними точками необходимо сделать замеры и сравнить результат с показателями нормы. Кроме того, учитывается также топография печени по отношению к другим внутренним органам, но для этих исследований простой перкуссии может быть недостаточно.
Определение размеров печени по Курлову
Размеры печени по Курлову определяются путем замера расстояния между ее крайними точками. Курлов выделяет 5 таких точек, которые расположены на крайних участках печени. В этих зонах должен прослушиваться переход на тупой звук при простукивании.
На рисунке изображены 5 основных точек, которые используются для определения границ печени, а также 3 ее размера
Основные точки, которые используются для изменения размеров печенки (границы тупости) и их нормальное расположение:
- первая (верхняя граница) – находится около нижнего края 5-го ребра по срединно-ключичной линии, определятся путем простукивания сверху вниз;
- вторая (нижняя граница тупого края) – распложена на уровне нижнего края реберной дуги либо на 1 см выше него, также по срединно-ключичной линии, ее можно обнаружить перкуссией снизу вверх;
- третья – на одной горизонтали с первой точкой, на передней срединной линии (определение этой точки затруднено из-за наличия в этой области грудины, поэтому ее считают постоянной величиной);
- четвертая – нижняя граница, в норме находится ниже мечевидного отростка грудины на 8 см;
- пятая – граница острого края, определяется путем перкуссии вдоль левой реберной дуги вдоль нее.
Эти точки представляют собой края печени. Если их соединить, можно получить представление о размерах органа и его локализации в брюшной полости. Методика определения размеров органа по Курлову основана на измерении расстояния между контрольными точками. Показатели нормы рассчитываются отдельно для взрослых и для детей.
Норма у взрослых
После определения основных перкуссионных точек необходимо сделать несколько замеров. Они называются размерами печени и представляют собой расстояние между ее краями. Существует 3 основных размера органа:
- первый – это расстояние между 1 и 2 точками;
- второй – между 2 и 3 точками;
- третий – между 3 и 4 точками.
Таблица размеров печени для взрослых в норме:
Результаты перкуссии могут быть недостаточно точными, по сравнению с инструментальными методами обследования. Наличие газа или жидкости в брюшной полости или в кишечнике существенно снижает вероятность получить достоверные данные.
Норма у детей
Норма размеров печени в детском возрасте отличается. Только к 8 годам строение печеночной паренхимы у детей начинает соответствовать взрослым нормам. В таблице указаны данные, которые считаются нормальными для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Значения у школьников уже приближаются к взрослым показателям.
Для детей младше 3 лет обследование печени методом перкуссии не будет информативным. У новорожденных слабо выражено сегментарное строение органа, а его нижняя часть выступает за края реберной дуги. Пациентам, которые не достигли 7–8 лет, рекомендуется исследовать печень методом пальпации (ощупывания).
Расположение печени зависит не только от ее состояния, но и от локализации соседних органов
Методика пальпации печени
Пальпация печени – это еще один способ определить ее размеры. Цель обследования – ощутить при помощи пальцев рук, где находятся границы внутренних органов. Также можно определить их размер и консистенцию, степень сглаживания острых углов. В процессе обследования обращают внимания на ощущения пациента – наличие болезненных участков может указать на очаги воспаления или разрушения печеночной ткани.
Процедуру можно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ее суть сводится к тому, что на глубоком вдохе орган немного выступает за края реберной дуги. Его нижний край можно исследовать легкими пальпирующими движениями. В норме результаты обследования будут следующими:
- нижний край умеренно плотный, ровный, немного закруглен;
- граница органа находится на уровне края правой реберной дуги или выступает за ее пределы максимум на 1 см на вдохе;
- на выдохе у взрослого человека пропальпировать печень не удается;
- ощупывание не вызывает болезненных ощущений или дискомфорта.
Во время обследования пациенту следует сделать вдох, при этом расслабив мышцы брюшного пресса. Если печеночные границы можно ощупать и на выдохе, а пальпация сопровождается болезненными ощущениями, это говорит о необходимости дополнительных анализов.
Причины отклонения показателей от нормы
Размеры и границы печени по Курлову – это показатели, которые помогут определить многие ее патологии до проведения дополнительных исследований. Результаты исследований могут незначительно отличаться для каждого пациента, но все случаи отклонения от нормы нуждаются в дополнительном обследовании.
По результатам перкуссии можно предположить диагноз, если присутствуют и другие симптомы поражения печени. Воспаленный орган будет увеличиваться в размере, причинять боль и тяжесть в правом подреберье. Однако данные перкуссии могут указать и на более точные сведения о состоянии печени.
Заболевания гепатобилиарной системы характеризуются тем, что их редко удается обнаружить на начальных стадиях. Структурной единицей органа является печеночная долька, которая состоит из функциональных клеток, или гепатоцитов. В печеночной паренхиме нет нервных окончаний, поэтому повреждение ее клеток не сопровождается болевыми ощущениями. Боль появляется только тогда, когда воспаленная ткань растягивает печеночную капсулу, где болевые рецепторы присутствуют. По этой причине обследование печени методом перкуссии или пальпации будет информативным только на тех стадиях, которые проявляются клиническими признаками.
Перкуссия – это один из самых первых способов обследования внутренних органов. Несмотря на простоту метода и возможность выполнить процедуру без подручных средств, этим способом можно обнаружить самые основные патологии гепатобилиарного тракта. Однако благодаря наличию более информативных методов обследования и наличию специализированной техники, на основании перкуссии и пальпации окончательный диагноз не ставят. При подозрении на гепатит, гепатоз или другие отклонения больному назначают УЗИ брюшной полости, а по необходимости – КТ или МРТ.
- Что такое пальпация печени?
- Перкуссия печени
- Небольшое заключение
Купить дешевые лекарства от гепатита С
Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией Natco24 . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.
Поверхностная пальпация печени в эпигастральной области, а также с правой стороны под ребрами помогает определить процесс развития в организме человека заболеваний печени. Также при таких заболеваниях, как холецистит и желчная колика, даже минимальное прикосновение в области передней брюшной стенки будет вызывать ощутимые болевые ощущения. Для хронического холецистита характерным признаком является слабо выраженная болезненность в районе точки желчного пузыря.
Что такое пальпация печени?
Для проведении пальпации печени специалисты работают по методу Образцова-Стражеско. В основе этого метода лежит принцип возможности ощущения врачом нижнего края печени, в процессе глубокого вдоха, при соскальзывании с пальпирующих пальцев. Общеизвестным является факт, что печень самый подвижный орган брюшной полости в процессе дыхательной активности, благодаря своему близкому расположению к диафрагме. Следовательно, при проведении пальпации печении, в отличие от кишечника, результат зависит от дыхательной подвижности самого органа, а не от пальпирующих пальцев.
Пальпация печени благодаря анатомическим особенностям человеческого организма проводится в положении стоя, либо в положении лежа. При этом необходимо придерживаться общих правил проведения пальпации. Внимательнее всего при этом следует отнестись к состоянию переднего края печени, к его консистенции, форме, выраженности контуров и болезненным ощущениям. По этим показателям можно определить физическое состояние органа, его форму и правильность положения. Об увеличении печени либо о ее опущении можно с уверенностью сказать в том случае, когда при проведении пальпации выраженно прощупывается верхнепередняя часть органа.
В зависимости от физиологических особенностей организма человека, расположение края печени бывает разным. Поэтому для определения расположения, для проведения пальпации следует провести перкуссию с целью определения места нахождения нижнего края органа.
Как утверждал В.П. Образцов, в 88 случаях из 100 печень человека находится в нормальном состоянии. Физические свойства органа определяются посредством пальпаторных ощущений при исследовании его нижнего края. Для человека с печенью в ее нормальном состоянии, когда орган не претерпевал каких-либо изменений, обычным является расположение края на уровне 120 мм ниже реберной дуги. Край печени является острым, мягким, легко подвержен незначительным перемещениям, которые у здорового человека не вызовут болезненных ощущений.
Нередко беспрепятственное прощупывание в области правой срединно-ключичной линии, является показателем увеличения или уплотнения органа. В нормальном состоянии в этом месте ее пальпировать не удастся, поскольку помешают брюшные мышцы и подреберная дуга соответственно. При возникновении вздутия целесообразным является проведение исследования натощак.
Об асците (когда скапливается жидкость в брюшной полости) можно сделать вывод по невозможности пальпации печени в лежачем состоянии. Для проведения исследования в таком случае пациенту предлагают встать вертикально. В остальном процесс проведения пальпации тот же. Если количество скопившейся жидкости слишком велико, врач может назначить устранение ее с использованием парацентеза. Здесь может быть применена толчкообразная баллотирующая пальпация. При такой методике исследования печень при толчкообразных ударах отдаляется внутрь брюшной полости, а после возвращается к пальцам и ее можно беспрепятственно ощутить.
Болезненные ощущения в процессе пальпации печени могут возникать, если есть воспалительный процесс в органе либо в случае его растяжения, которое может возникнуть, к примеру, при застойных явлениях в печени, обусловленных сердечной недостаточностью.
Нормальная печень мягкая на ощупь. Более плотная структура органа наблюдается при таких заболеваниях, как гепатит, гепатоз, сердечная декомпенсация. Максимальная плотность органа ощутима при циррозе, метастазах при онкологических заболеваниях, в случае амилоидоза. Периодически пальпации поддается эхинококковая киста либо опухоль малых размеров.
Осознание того факта, что благодаря пальпации печени при помощи различных методик возможно получение важнейшей информации для своевременной диагностики заболевания, заставляет специалистов постоянно находиться в поиске лучшего метода пальпации. На данный момент поиски сведены к разнообразным положениям рук пальпирующего специалиста либо к изменению позиции тела пациента. Однако преимущества таких методов достаточно сомнительны. Ведущую роль в этом случае играет опыт врача, проводящего пальпацию печени и своевременность проводимых исследований.
Вернуться к оглавлению
Перкуссия печени
При помощи такого метода исследования определяется величина, размер и конфигурация печени. С использованием перкуссии определяется верхняя и нижняя граница органа.
Виды верхней границы печеночной тупости:
- Относительная: врач получает представление о реальной верхней границе органа.
- Абсолютная тупость: участок верхней границы поверхности органа, который не прикрывается легкими, расположен тесно с грудной клеткой.
Однако на практике необходимость определять верхнюю границу печеночной тупости практически отсутствует, поскольку эта величина колеблющаяся и напрямую зависит от того, какая форма грудной клетки у человека и какой ее размер. Помимо этого, в исключительном большинстве случаев печень увеличивается по нижней границе, поэтому такое увеличение диагностируется по расположению нижнего края органа.
Определить нижнюю границу абсолютной тупости печени зачастую осложняется по причине близкого расположения полых органов — желудка и кишечника, которые в процессе перкуссии дают высокий уровень тимпанита, из-за которого скрадывается печеночный звук. Поэтому самым точным исследованием является перкуссия одним пальцем при помощи метода Образцова-Стражеско.
В зависимости от строения тела человека и его анатомических особенностей уровень положения переднего края печени может варьироваться относительно положения по срединной линии спереди:
- при грудной клетке гиперстенического типа нижний край печени расположен выше рассматриваемого уровня;
- при грудной клетке астенического типа нижний край печени расположен значительно ниже, ровно посредине расстояния от пупка до основания мечевидного отростка.
Следует заметить, что при изменении положения тела пациента на вертикальное происходит естественное смещение органа на 10-15 мм книзу.
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
По правой срединпоключичной линии (норма 9 - 11 см)
По передней срединной линии (норма 8 - 9 см)
По левой реберной дуге (норма 7-8 см)
Ординаты Курлова 9(0) x 8 x 7 см.
Пальпация печени по Образцову-Стражеско
Положение больного . Больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько наклоненной вперед верхней частью туловища.
Положение врача. Врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.
Первый момент пальпации - установка рук врача. Правую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.
Второй момент пальпации - оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе.
Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье.
Третий момент - пальпация края печени. Оставляя правую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и находится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край печени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и используется для получения определенного тактильного ощущения.
Определение свойств края печени
I. Локализация края по отношению к реберной дуге (в норме на уровне реберной дуги).
2. Консистенция края (норма - мягкая консистенция).
3. Форма края. Округлая (при застое, амилоидозе), заостренная (чаще при циррозе).
4. Очертания края. Край печени в норме ровный.
5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным процессам.
Пальпации поверхности печени
производится четырьмя пальцами правой руки, положенными плашмя. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой.
Пальпация желчного пузыря
Желчный пузырь в норме не пальпируется. При водянке, раке и желчекаменной болезни он становится доступным пальпации. Прощупывание желчного пузыря ведется по тем же правилам, что и пальпация печени. Желчный пузырь пальпируется в точке пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.
Определить симптомы желчного пузыря
Симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь)
Симптом Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря)
Симптом Мерфи- Образцова (резкая боль на высоте вдоха при введении кисти в область правого подреберья)
Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге)
Симптом Мюсси - Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа).
Перкуссия селезенки
Положение больного. Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка согнуты. При определении длинника селезенки, перкуссию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (первая точка), затем от задне-подмышечной линии перкутируют по десятому ребру по направлению к первой точке до появления притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезенки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по перпендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного звука до тупого. Длинник селезенки равен 6-8 см., поперечник 4-6 см.
Ординаты Курлова: 
см