Вульвовагинальный кандидоз препараты для лечения. Вульвовагинальный кандидоз. Симптомы, диагностика, лечение генитального кандидоза. Основные профилактические меры

Молочница у женщин или вульвовагинальный кандидоз — одна из самых частых причин обращения их за помощью в женскую консультацию. Такая частая встречаемость обусловлена широкой распространенностью возбудителя в окружающей среде.

Возбудитель вульвовагинального кандидоза — грибок рода Candida. Этот условно-патогенный микроорганизм имеет овальную или округлую форму. В отличии от других грибков не образуют истинного мицелия, их псевдомицелий формируется за счет удлинения собственных клеток, которые прилегая друг к другу, образуют цепи.

Наиболее благоприятные условия для их размножения – кислая среда и температура от 21 до 37 градусов. Клиническое значение имеют несколько представителей рода – C.albicans, C.glabrata, C.tropicalis, C.krusei, C.parapsilosis.

До 70% всех случаев связано с C.albicans, однако, в последнее время доля остальных возбудителей увеличивается. Также растет устойчивость кандиды к имеющимся противогрибковым препаратам.

Вопрос о половом пути передачи кандидоза по-прежнему является дискутабельным. Как передается? Лечить ли полового партнера? Вопросы актуальны, ответы – у каждого свои.

Дело в том, что в медицинской литературе имеется информация, что у мужчин, чьи партнерши проходят лечение по поводу ВВК, возбудитель обнаруживается только в 50% случаев.

Остальные 50% либо совершенно здоровы, либо у них обнаруживают другую разновидность грибка.

Поэтому следует знать, если у женщины подтвержденный лабораторно эпизод молочницы, половому партнеру также необходимо сдать мазки и, в случае обнаружения возбудителя, пройти лечение.

Однозначно требуется лечение мужчинам с клиническими проявлениями – воспаление головки полового члена, зуд, отек, творожистые налеты.

Полового партнера, конечно, можно обвинить в том, что он стал источником заражения, Однако, это будет не правильно. Почти 80% людей впервые сталкиваются с кандидой еще в роддоме, получая ее от мамы, при прохождении через родовые пути, или просто из окружающей среды. Грибок поселяется на коже и слизистых и может мирно существовать там всю жизнь, не причиняя хозяину никаких проблем.

Причины молочницы у женщин самые банальные – снижение иммунитета.

Чем опасна молочница?

Вульвовагинальный кандидоз у женщин чаще всего проявляется только поражением мочеполовой системы. При этом опасности для жизни не существует. Проблем можно ждать в нескольких случаях:

• отсутствие адекватного лечения, при этом в процесс вовлекаются обширные участки, в том числе и кожные покровы, а значит, становится спутником женщины на всю жизнь;
• очень сильное снижение иммунитета и распространение инфекционного процесса по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы и ткани, генерализация процесса, сепсис (встречается крайне редко у очень ослабленных пациентов);
• вульвовагинальный кандидоз при беременности опасен возможностью распространения процесса из влагалища в матку, к плоду (у счастью, тоже редко);
• молочница в период лактации может распространяться на соски, а также высок риск поражения ребенка.

Для удобства попробуем разделить причины молочницы у женщин на несколько групп.

Внешние, или экзогенные причины включают в себя:

1. Влияние на иммунитет лекарственных препаратов. При приеме гормональных препаратов, а также цитостатиков происходит подавление иммунитета, снижается способность организма адекватно реагировать на инфекционную угрозу.
2. Прием женщиной комбинированных оральных контрацептивов. Ранее считалась, что молочницу провоцируют те ОК, которые содержат высокие дозы эстрогенов. Однако, на практике, все зависит от организма пациентки – любой из имеющихся на рынке гормональных контрацептивов может привести к развитию кандидоза.
3. Острые инфекционные заболевания , особенно те, которые требуют приема антибиотиков. Антибиотики подавляют рост и размножение не только болезнетворных микробов, но и нормальной флоры, никак не влияя на грибки и вирусы, а в отсутствии конкуренции, кандида начинает усиленно размножаться.
4. Травмы и микротравмы слизистой влагалища под действием химических, воспалительных, механических факторов. Если конкретизировать данный пункт, он может быть бесконечным – слизистая травмируется во время полового акта, при подмывании мылом и другими ПАВ, при использовании спермицидов, при проникновении в организм ИППП и пр.

Еще одна группа факторов, способствующих развитию молочницы – внутренние:

• заболевания эндокринных органов : , заболевания щитовидной железы с нарушением гормональной функции, нарушения менструального цикла.
• алиментарные факторы – недостаточное поступление с пищей витаминов и микроэлементов (анемия, гипо- и авитаминозы).
• заболевания и функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта.
• беременность.

Признаки молочницы известны достаточно широко. Классическое течение подразумевает под собой наличие зуда, жжения, отека, творожистых выделений, боли.

Зуд, жжение и отек появляются под действием медиаторов (биологически активных соединений) воспаления, которые воздействуя на рецепторы приводят к увеличению кровенаполнения пораженных тканей, их раздражению. Зуд и жжение усиливаются к вечеру, после длительного пребывания на ногах.

Виновники боли – все те же медиаторы воспаления. Боль усиливается после мочеиспускания, после полового акта. Иногда она становится на столько интенсивной, что женщина отказывается от половой жизни вообще, что может нарушить ее отношения с партнером.

Выделения чаще всего обильные, желтого цвета, творожистые, сметаноподобной консистенции. Иногда выделения жидкие, с вкраплениями «творога», с неприятным запахом.

Если поражение распространяется на кожные покровы, появляются такие жалобы как покраснение, отек, мелкоточечная сыпь, мацерация кожи, зуд в области промежности, заднего прохода.

Хроническая форма кандидоза характеризуется длительностью процесса более 2-х месяцев, основные привычные симптомы отходят на второй план, преобладает атрофичность тканей, инфильтрация.

До 10% женщин могут страдать от рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. При этом клинически выраженные и лабораторно подтвержденные эпизоды молочницы регистрируются 4 и более раз в год.

Самый доступный метод диагностики кандидоза – микроскопическое исследование мазка. Забор производится специалистом с помощью цитощетки или ложки Фолькмана, после чего материал наносится на предметное стекло, высушивается, фиксируется и окрашивается в лаборатории и изучается под микроскопом.

При остром процессе в мазках обнаруживаются скопления дрожжевых клеток, при хроническом – скопления псевдомицелия.

В настоящее время широко распространен метод экспресс диагностики кандидоза – готовые тест-системы продаются в аптеке и позволяют за короткое время, даже в домашних условиях, подтвердить или опровергнуть диагноз.

Еще один достаточно доступный, но в тоже время хлопотный, метод – культуральный или «посев».

Учитывая трудности в хранении и доставке материала, длительное время ожидания результата, необходимость наличия специальной лаборатории, к нему прибегают в случае затруднения в постановке диагноза и для получения чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам при неэффективности стандартных схем лечения.

ПЦР диагностика также может быть использована для обнаружения грибка, однако, метод сравнительно дорогой, и очень часто встает вопрос о гипердиагностике – можно обнаружить возбудителя у совершенно здоровых, не требующих лечения женщин (метод позволяет достроить цепочку ДНК из маленького фрагмента клетки).

Лечением молочницы должен заниматься специалист, оно должно быть комплексным, с соблюдением правил приема лекарственных препаратов.

Самолечение без подтверждения диагноза может обернуться хронизацией воспалительного процесса. Под маской молочницы могут прятаться другие заболевания, лечение которых противогрибковыми препаратами не окажет никакого эффекта.

Как только диагноз «вульвовагинальный кандидоз» лабораторно подтвержден, подбирается схема лечения. При остром эпизоде предпочтение следует отдавать местным формам – свечам, вагинальным таблеткам, кремам. Препараты для приема внутрь хоть и доказали свою эффективность, обладают системным действием, т.е. действуют на другие органы и ткани.

Местные лекарственные средства для делятся на производные азолов и противогрибковые антибиотики. К первой группе относятся клотримазол, миконазол, эконазол, бутоконазол, изоконазол, кетоконазол. Ко второй – нистатин и натамицин. Не зависимо от того, какой препарат был выписан, есть одно требование – полный курс лечения.

Средний курс местных противогрибковых средств – 6-7 дней, но есть как препараты, требующие более длительного применения – нистатин, так и препараты, курс у которых ограничивается однократным введением – изоконазол, бутоконазол.

Цена противогрибковых препаратов во многом зависит от известности производителя. Мы в статье указали международные общепринятые названия, чтобы никого не выделять и никого не обидеть.

Из противогрибковых препаратов для приема внутрь для лечения вульвовагинального кандидоза могут быть назначены производные азолов – флуконазол и итраконазол, они удобны короткой схемой лечения, доступны по цене (стоимость опять же зависит от производителя), но противопоказаны у беременных и кормящих женщин. Итраконазол также противопоказан детям.

Помимо противогрибковых препаратов после основного лечения могут быть назначены средства для восстановления вагинального биоценоза и стимуляции иммунитета. Важное значение имеет правильное питание, соблюдение интимной гигиены.

Широко распространено и, как ни странно, достаточно эффективно. Сразу, конечно, оговоримся, что народные методы лечения хороши в сочетании со стандартной противогрибковой терапией. Они позволяют облегчить состояние, ускорить выздоровление. Как монотерапия народные методы лечения эффективны далеко не всегда.

Чаще всего вульвы и вагины с помощью содового раствора. Для этого необходимо столовую ложку соды развести в литре теплой воды, хорошенько размешать и подмываться 2 раза в день, непосредственно перед введением во влагалище свечи.

Используется сода и для спринцевания, спринцевание выполняется клизмой с мягким носиком до момента, пока полностью не вымоются выделения. Для повышения эффективности процедуры, к соде можно добавить чайную ложку йода.

Из народных методов свою эффективность также доказали настои растительного сырья – ромашки, календулы, коры дуба, березовых почек и прочее. Для приготовления настоя необходимо 2 столовые ложки сухого сырья залить 1 литром кипятка. Настаивать тридцать минут в термосе, охладить и использовать по назначению дважды в день.

У женщин предпочтение стоит отдавать спринцеванию или подмыванию, у маленьких девочек – сидячим ванночкам. Ванночки эффективны при поражении половых губ, вульвы.

Продолжительность процедуры не более 5 минут, дважды в день на протяжении 7-10 дней. Каждый раз раствор готовится свежий, перед погружением, следует обмыть область анального отверстия теплой водой с мылом.

Спринцевания противопоказаны беременным женщинам и в первые месяцы после родов, т.к. инфекция может потоком жидкости через цервикальный канал забрасываться в полость матки и распространяться на ее оболочки, вызывая эндометрит и инфицирование плода.

Вульвовагинальный кандидоз во время беременности. Как лечить?

Для лечения неосложненных форм молочницы во время беременности предпочтение отдается вагинальным формам противогрибковых препаратов. Они практически не всасываются из влагалища, не обладают системным эффектов и не оказывают вредного влияния на плод.

С первого триместра разрешен натамицин, со второго перечень значительно расширяется – клотримазол, миконазол, бутоконазол. Из комплексных препаратов широко применяются вагинальные таблетки тержинан.

Противогрибковые препараты для приема внутрь во время беременности назначаются только в том случае, если инфекция приобретает генерализованное течение и может угрожать жизни женщины.

Профилактика молочницы у женщин

Для профилактики молочницы женщина должна соблюдать правила личной гигиены, избегать случайных половых связей, следить за здоровьем и правильно питаться.

Рекомендуется ограничить использование моющих средств при уходе за половыми органами, отказаться от синтетического белья и стесняющей одежды, свести к минимуму использование ежедневных прокладок и любрикантов.

В рацион обязательно нужно ввести клетчатку, кисломолочные продукты, обогатить его достаточным количеством овощей и фруктов, рекомендуется исключить фаст-фуд, жирное, острое, ограничить сладкое и мучное, алкоголь.

Вульвовагинальный кандидоз – это развитие воспалительного процесса на слизистых поверхностях влагалища, вызванное жизнедеятельностью инфекционных микроорганизмов, относящихся к грибкам рода Candida. Согласно среднестатистическим данным, это заболевание по своей распространенности находится на втором месте после вагиноза бактериального типа и встречается в форме патологии у 45% всего женского населения, находящегося в репродуктивном возрасте. В представленном обзоре рассмотрим подробнее, что такое вульвовагинальный кандидоз, причины его развития, а также основные симптоматические признаки, методы лечения и профилактики.

Классифицирование патологии

Кандидоз вульвы и вагины может иметь несколько разновидностей прогрессирования:

• хроническое течение заболевания с рецидивирующим характером проявления, обостряющееся до 4-х раз в год, продолжительность лечения может занять несколько лет;
• не осложненное течение патологии подострой формы, диагностика которого проводится на основе имеющихся жалоб пациентки и клинического исследования биоматериала (мазка);
• острая, тяжелая форма болезни, прогрессирующая на фоне отсутствия эффективности проводимого терапевтического лечения, требующая индивидуального подхода к разработке наиболее эффективной схемы лечения.

По наличию инфекционных микроорганизмов вульвовагинальный кандидоз может иметь инфекционный тип развития и первично-неинфекционный, к которому относится развитие воспалительного процесса в полости влагалища на фоне присутствия следующих факторов:

• инородного тела;
• глистной инвазии;
• механического повреждения слизистых поверхностей;
• патологическое нарушение тканевых структур при эндокринном либо дисметаболическом расстройстве.

Наличие грибков Candida диагностироваться и у совершенно здоровых женщин, что именуется кандидоносительством, не относящееся к патологическому явлению.

Причины

К числу основных провоцирующих факторов, предшествующих развитию вульвовагинального кандидоза, относятся грибковые микроорганизмы дрожжеподобного типа. Их зона локализации в основном приходится на структуры слизистых оболочек влагалища. В народе вульвовагинальный кандидоз вызванный грибками рода Candida, именуется молочницей.

В ходе размножения грибковые микроорганизмы схватываются друг с другом, в процессе чего образуется специфическая цепочка, или псевдомицелья, плотно прикрепляющаяся к поверхности слизистых оболочек влагалища и формирующая целые колонии очагов инфекционного поражения.

В основном для образования молочницы достаточно формирования одного из следующих факторов:

• дисбиоза влагалищной микрофлоры, характеризующегося уменьшением концентрации полезных лактобактерий и снижением уровня кислотности среды;
• резкого снижения иммунной системы защиты организма.

Повышению концентрации кандидозных грибков в структурах влагалищной микрофлоры и началу процесса инфицирования может поспособствовать ряд следующих дополнительных факторов:

• частое использование гормоносодержащих контрацептивов;
• негативное влияние постоянных стрессов;
• неправильный рацион питания;
• резкая смена климатического пояса;
• получение переохлаждения организма;
• отсутствие либо неправильное соблюдение правил личной гигиены;
• период беременности;
• гельминтная инвазия;
• развитие иммунодефицита;
• продолжительный нерациональный прием антибиотических медикаментов;
• регулярный прием медикаментозных средств кортикостероидного либо цитостатического типа;
• наличие хронических патологий в виде туберкулеза, пневмонии, сахарного диабета и др.;
• сексуальный контакт с зараженным кандидозной инфекцией половым партнером.

Наличие одного из перечисленных факторов может предшествовать возникновению дисбиоза влагалища или снижению иммунной системы защиты организма, на фоне чего и происходит увеличение концентрации кандидозных грибков в структурах микрофлоры влагалища и развитие кандидоза вульвы и вагины.

Вульвовагинальный тип кандидоза не редко развивается в детском и пожилом возрасте, что объясняется физиологическим строением эпителиальной выстилки в полости влагалища. У детей и подростков эпителий обладает слабой системой иммунной защиты, так как он еще не многослоен. А функциональность яичников еще не приобрела характерный темп ритмичности, на фоне чего происходит неполноценная синтезация гормонов.

Читайте также по теме

Когда применяют трихопол от молочницы?

У дам пожилого возраста наоборот эпителиальный слой начинает утончаться, то есть атрофироваться, функциональность яичников прекращается, наступает менопаузальный период, на фоне которого начинает развиваться дисбиоз и иммунодефицит, что и провоцирует возникновение вульвовагинита.

Симптоматические признаки патологии

Образование и прогрессирование воспалительной патологии грибкового характера сопровождается проявлением двух основных симптоматических признаков:

• ярко выраженным чувством зуда и жжения в интимной зоне;
• появлением специфических влагалищных выделений, творожистого характера.

Развитие дополнительных симптоматических признаков зависит от степени выраженности патологии, интенсивности дисбиоза и от того, насколько снижена система иммунной защиты женского организма. Более тяжелая форма вульвовагинита диагностируется у представительниц прекрасного пола с наличием патологических нарушений функциональности органов эндокринной системы либо развитием дисгормональных расстройств.

Образование зуда носит довольно специфический характер проявления, усиливаясь в ночное время и после осуществления гигиенической процедуры. Этот симптом интенсивно препятствует двигательной активности и половой близости с партнером.

При вульвовагините кандидозные грибки поражают не только зону самого влагалища, но и локализуются в его преддверии, то есть вульвы и в области лобка. В медицинской практике были зарегистрированы случаи, когда на фоне интенсивного проявления чувства зуда и жжения, пациентки непроизвольно расчесывали пораженные участки, что способствовало образованию воспалительной сыпи и травматизации слизистых поверхностей интимной зоны.

Дискомфорт, возникающий на фоне интенсивного зуда и жжения, оказывает негативное влияние на психоэмоциональное состояние женщины, поэтому клиническая картина патологии может дополняться следующими признаками:

• повышенная раздражительность;
• депрессии;
• развитие бессонницы;
• нарушение привычного ритма жизни.

Влагалищные выделения при вульвовагинальном кандидозе обладают специфическим характером, благодаря чему, молочницу довольно легко диагностировать уже при первичном гинекологическом осмотре пациентки. Характерная особенность влагалищных выделений при молочнице заключается в том, что они в своем составе содержат огромное количество мельчайших комков либо хлопьевидных включений, что придает им специфический кислый запах и творогообразную консистенцию, схожую по внешним параметрам с прокисшим молоком.

Кандидозные грибки способны оказывать поражающее воздействие и на уретру, в ходе чего могут проявиться симптомы дизурического расстройства.

Наиболее ярко выраженная симптоматика отмечается при развитии острой формы заболевания, проявляющаяся:

• интенсивной гиперемией стенок влагалища и шейки маточного органа;
• сильной отечностью;
• высокой степенью травматизации;
• образованием на слизистых оболочках интимной зоны бело-серого налета, при удалении которого возникает кровоточивость.

Если острая форма воспалительной грибковой инфекции не полностью пролечена, то спустя месяц-два заболевание переходит в хроническую форму с рецидивирующим характером развития.

Методы диагностики патологии

Вульвовагинальный вид кандидоза диагностируется на фоне собранного анамнеза, включающего жалобы пациентки, описание проявляющихся симптоматических признаков и результаты проведенных лабораторных исследований. К числу дополнительных диагностических мероприятий, которые могут назначаться для постановки точного диагноза, относятся:

• серологическое исследование биоматериала;
• микроскопическое исследование мазка;
• световая микроскопия;
• люминесцентная микроскопия;
• анализ на определение полимеразной цепной реакции.

На основании проявляющихся симптомов и полученных результатов диагностических мероприятий, лечащий врач разрабатывает наиболее эффективную схему лечения вульвовагинального кандидоза.

Читайте также по теме

Проявление и лечение кандидоза кишечника

Основные принципы терапии

Для повышения эффективности терапевтического лечения молочницы рекомендуется:

• исключить ранее назначенный прием эстраген-гестагенных и глюкокортикостероидных медикаментозных средств;
• укрепление иммунной системы защиты организма, посредством приема витаминных комплексов и иммуномодуляторов;
• исключить применение антибиотических препаратов с широким спектром действия;
• отказаться от вредных привычек в виде употребления алкогольных напитков и курения;
• соблюдать назначенную диету с полным исключением углеводсодержащей продукции;
• при рецидивирующей форме вульвовагинального кандидоза рекомендуется проведение комбинирования местной и системной терапии.

Острый вульвовагинальный кандидоз при первичном инфицировании поддается лечению без особых трудностей. Наиболее эффективными препаратами, которые рекомендуются для устранения острой патологии, считаются:

• Бутоконазол в форме влагалищного крема, применяется однократно;
• Капсула Флуконазола, также назначается для однократного применения;
• Кетоконазол в виде влагалищных свечей, рекомендуется к использованию на протяжении 4-5 дней;
• Таблетки Интраконазол, применяются для проведения трехдневного курсового лечения, по 200 мг дважды в день;
• Вагинальная свеча Сертаконазол, назначается для однократного применения.

Терапевтическое лечение хронической формы вульвовагинального кандидоза заключается в применении синтетических антибактериальных препаратов, способствующих ликвидации колоний кандидозных грибков и остановке их размножения. Наибольшей эффективностью в лечении хронической молочницы отличаются препараты: Флуконазол, Интраконазол и Вариконазол.

Также для лечения хронической молочницы могут назначаться азолы в виде:

• таблетизированного препарата Низорал;
• препарата антимикотического спектра действия – Ирунина, выпускающегося в форме капсул либо вагинальных таблеток;
• Дифлюкана в виде капсул.

Для проведения профилактического лечения, направленного на предупреждение повторного рецидива кандидозной патологии рекомендуется прием медикаментозных препаратов для местной терапии, а также Флуконазола либо Итраконазола.

При развитии вульвовагинального кандидоза в период вынашивания малыша, будущим мамам рекомендуется проведение исключительно местной терапии, заключающейся в использовании препаратов азолового ряда на протяжении 6-7 дней, наиболее эффективными из которых считаются: мазь Клотримазол, крем Миконазол либо Терконазол.

На протяжении всего периода лечения молочницы рекомендуется воздержаться от интимной близости с половым партнером, до момента получения положительных результатов контрольных анализов на микроскопическое и бактериологическое исследование.

В зависимости от степени тяжести патологии, дозировку применяемых препаратов и продолжительность терапевтического лечения молочницы должен определять только квалифицированный врач. Самолечением не рекомендуется заниматься, так как последствия неправильно подобранного медикамента и нецелесообразного его применения могут спровоцировать развитие серьезных осложнений.

Возможные осложнения патологии

При отсутствии корректного лечения вульвовагинального кандидоза могут развиться следующие симптомы:

• снижение либидо;
• развитие хориоамнионита;
• выкидыш;
• заражение малыша в процессе естественных родов, при его прохождении по инфицированным родовым путям матери;
• преждевременное начало родовой деятельности;
• начало прогрессирования бактериальной патологии;
• бесплодие.

Именно поэтому своевременное обращение к врачу гинекологического профиля поможет не только сохранить здоровье репродуктивной системы органов женского организма, но и благополучно зачать, выносить и родить здорового ребенка.

Профилактические мероприятия

Для предотвращения повторного рецидива кандидозной патологии, рекомендуется:

• внимательно относиться к соблюдению всех правил личной гигиены;
• укреплять иммунную систему защиты посредством ведения здорового образа жизни и закалки организма;
• свести к минимуму либо полностью исключить употребление алкоголя и табачной продукции;
• не злоупотреблять кондитерскими и мучными изделиями;
• обогатить ежедневный рацион питания кисломолочной продукцией.

Не менее важным профилактическим мероприятием является контроль над собственным весом.

Большая часть женщин хоть раз сталкивалась с молочницей, которая так называется в просторечии, а в медицине носит понятие вульвовагинального . Причиной становится грибок кандида. Симптомы доставляют определенный дискомфорт, поэтому женщина не может отказаться от лечения.

Вульвовагинальный кандидоз – воспалительное заболевание слизистой влагалища при поражении грибком кандида. Сайт сайт указывает, что до 70% всех случаев заболевания спровоцированы нарушением внутренней микрофлоры влагалища. Дело в том, что грибок кандида является одним из микроорганизмов, которые составляют внутреннюю среду влагалища. Однако его количество настолько мало, что не вызывает заболеваний. Около 98% всей микрофлоры составляют полезные лактобактерии.

Однако если по каким-то причинам процентное соотношение полезных и вредных бактерий смещается, тогда кандида может получить возможность для своего развития. Это может случиться по причине снижения иммунитета, воздействия гормонального фона или приема гормональных препаратов. Также женщина с постоянной сменой половых партнеров или при беспорядочных связях становится наиболее подверженной к тому, чтобы у нее развилась молочница.

Выделяют три формы заболевания:

1. Острый кандидозный вульвовагинит, при котором воспаляются наружные и внутренние половые органы.
2. Хронический кандидозный вульвовагинит.
3. Носители грибковой инфекции.

Самое интересное заключается в том, что молочница возникает в любом возрасте, нередко возникает у женщин по несколько раз за всю жизнь. Около 75% женщин хоть раз болели молочницей, а у 45% пациенток она становится периодической болезнью.

Почему развивается вульвовагинальный кандидоз?

Слизистая влагалища обладает таким строением, что помогает ей легко справляться с различными инфекциями, которые проникают внутрь. Защитные барьеры достаточно сильные на каждом органе половой системы. Однако при определенных обстоятельствах данный защитный барьер не срабатывает. Чаще всего это случается по причине снижения иммунитета, наличия других заболеваний половой системы или при гормональном дисбалансе. Конечно, сам вульвовагинальный кандидоз развивается по причине размножения грибка в слизистой влагалища и наружных органов.

Грибок находится абсолютно везде:

• В условно-патогенной микрофлоре влагалища.
• На коже человека.
• На слизистых.

Чтобы развился вульвовагинальный кандидоз, необходимо, чтобы снизился иммунитет и нарушился баланс внутренней микрофлоры. Этому могут способствовать:

1. Нарушение гормонального фона, который часто колеблется в период подросткового созревания, беременности, перехода в пожилой возраст, после приема контрацептивов и прочих гормональных препаратов. Также возможны другие причины гормонального дисбаланса в организме.
2. Подростковый, детский или пожилой возраст. В детском возрасте болезнь развивается на фоне неразвитости половой системы и ее защитных сил. В подростковом возрасте происходит гормональная перестройка, что и способствует развитию заболевания. В пожилом возрасте гормональный фон стихает, слизистая истончается, что и помогает внутренней микрофлоре развивать болезнь.
3. Повреждения слизистой влагалища при чрезмерной гигиене, во время прохождения диагностических мер или лечения, а также во время полового акта с использованием различных предметов.
4. Местные воспалительные процессы, например, кольпит.
5. Эндокринные недуги (сахарный диабет, ожирение) или аллергические реакции.

Заболеть может даже самая здоровая женщина, если этому способствуют определенные факторы.

Как проявляется вуьвовагинальный кандидоз?

Вульвовагинальный кандидоз проявляется либо в острой, либо в хронической форме. При острой форме симптомы проявляются ярко и заметно, доставляя определенный дискомфорт женщине. А при хронической форме заболевание протекает годами, беспокоя женщину лишь в периоды обострения.

По каким симптомам можно распознать вульвовагинальный кандидоз?

• Вагинальный зуд, жжение. Он не прекращается и только усиливается. Беспокоит особенно ночью, во время полового акта, после гигиенических мероприятий и во время ходьбы. Нередко зуд наблюдается в области паха и наружных половых органов. Женщина вынужденно начинает чесаться, порой расчесывая все до ран. Доставляющий колоссальный дискомфорт зуд делает женщину раздражительной, невыспанной.
• Характерные выделения в обильном количестве. Грибок кандида провоцирует выделение конкретных белей. Они имеют белый цвет, содержат комочки или хлопья, что больше похоже на творожную массу или прокисшее молоко. Сами бели имеют рыбный неприятный запах.

Остальные симптомы зависят от характера течения болезни, сопутствующих отклонений в организме. К примеру, при эндокринных заболеваниях болезнь будет протекать тяжелее. Дополнительными симптомами могут выступать боли или рези во время мочеиспускания. Признаки могут дополняться другими ощущениями, если не только грибок провоцирует воспаление.

При осмотре у женщины наблюдаются выше описанные признаки, к чему добавляется покраснение и повышение местной температуры.

Во время беременности из-за гормонального дисбаланса и колебания также возможно развитие молочницы, что встречается в 60% случаев на первом или третьем триместре.

В хронической форме вульвовагинальный кандидоз носит стертую симптоматику, лишь в периоды обострения проявляя себя.

Если в организме женщины иммунитет достаточно силен, чтобы сдерживать распространение грибка, а также поддерживается количество лактобактерий, тогда это называется кандидоносительством и считается нормальным здоровым состоянием. Только в случае предрасполагающих факторов данное состояние может перейти в болезненное.

Как лечить вульвовагинальный кандидоз?

Лечить вульвовагинальный кандидоз лучше вместе с гинекологом, который пропишет эффективные препараты. Проводится антибиотикотерапия и назначаются противогрибковые лекарства:

1. Вагинальные суппозитории: Миконазол, Кетоконазол и пр.
2. Крема и мази: Пимафуцин, Эконазол и пр.
3. Иммуномодуляторы и витамины.
4. Лекарства, снимающие зуд.
5. Противогрибковые препараты (Интраконазол и Флуконазол) и антибиотики (Леворин и Нистатин) при хронической форме.

После лечения наступает терапия по восстановлению микрофлоры с помощью Лакто- и Бифидобактерин, Лактагеля, Фемилекса и пр.

Прогноз

Самолечением не следует заниматься, поскольку наугад подобранные лекарства могут оказаться неэффективными. Лучше пройти лечение у гинеколога, что займет несколько недель. Нужно пролечиться до конца, чтобы прогнозы точно были благоприятными. В противном случае разовьется хроническая форма болезни, которую придется лечить намного дольше.

Вульвовагинальный кандидоз самостоятельно не пройдет, а может лишь поспособствовать проникновению другой инфекции, которая спровоцирует развитие других воспалительных заболеваний в половой системе. Поэтому не следует игнорировать болезнь и обязательно занимайтесь лечением.

14.04.2017

Вульвовагинальным кандидозом (ВВК) называют инфекционное урогенитальное заболевание, поражающее слизистую влагалища, вульвы, промежности, уретры.

Воспалительный процесс вызывают грибки Кандида. По частоте случаев проявление ВВК стоит на 2 месте после бактериального вагиноза.

Больше половины женщин на планете раз в жизни отмечали у себя признаки вульвовагинального кандидоза. Чтобы снизить вероятность заболевания нужно принимать антибиотики только по назначению врача, поддерживать иммунитет, скорректировать рацион, выбрать правильные средства контрацепции, соблюдать личную гигиену.

В медицине выделяют 2 формы болезни при вульвовагинальном кандидозе – острую и хроническую. Возбудителем заболевания чаще становятся грибки семейства Candida (C. albicans, C. krusei, С. pseudotropicalis, C. parapsilosis C. glabrata), но в последнее время растет количество заболеваний, вызванных грибками Saccharomyces cerevisae, Torulopsis glabrata и др.

Причины вульвовагинального кандидоза

В норме дрожжеподобные грибки присутствует в микрофлоре каждого человека. При сопутствующих факторах грибки активно размножаются, начинается молочница.

Основные причины, способствующие повышению активности грибка:

• беременность, сахарный диабет;
• неправильно выбранное нижнее белье (синтетика, обтягивающее);
• длительный прием антибиотиков, стероидов, оральных контрацептивов;
• злоупотребление ношением прокладок;
• пренебрежение гигиеной или чрезмерная чистоплотность.

Симптомы ВВК

Диагностировать вульвовагинальный кандидоз должен врач, но и самостоятельно женщина может предположить наличие болезни, если заметит характерный для молочницы симптом из перечисленных ниже:

• сильное жжение, зуд половых органов, ухудшение состояния после полового акта, водных процедур, при менструации, во время долгой ходьбы;
• выделения творожистой консистенции серо-белого цвета;
• отечность и гиперемия слизистой половых органов, кровоточащие ранки.

Заметив у себя несколько симптомов, нужно обращаться к врачу. Если вовремя не начать лечить вульвовагинальный кандидоз, это может привести к инфекциям в органах малого таза и мочевыделительной системы, стенозу влагалища, преждевременным родам, рождению детей с малым весом и пр.

Диагностические исследования

Чтобы правильно подобрать лечение, врач должен убедиться, что у пациентки вульвовагинальный кандидоз, или определить другое заболевание, имеющее схожие симптомы (выделения, зуд, повреждения слизистой и пр.).

Врач будет опираться на результаты физикального обследования, жалобы пациентки, данные лабораторных анализов. В лаборатории проводят микробиологическую и иммунофлуоресцентную диагностику, серологические и иммунологические исследования. Как правило, микоз половым путем не передается, но в случае диагностики у мужчины кандидозного баланопостита лечат обоих партнеров.

Лечение вульвовагинального кандидоза

Лечение ВВК в острой форме обычно не вызывает трудностей. Врач назначает подходящие антифунгицидные препараты из группы азолов, на время лечения нужно отказаться от антибиотиков, глюкокортикоидов, гормонов.

Для успешного лечения вредные привычки нужно исключить, скорректировать диету, комплексно воздействовать на очаги, пораженные грибком. Помимо лечебных препаратов, даются рекомендации по гигиене, выбору нижнего белья. Народные рецепты можно использовать, как вспомогательные средства для лечения кандидоза. Это могут быть отвары, компрессы, ванночки, спринцевания растворами лекарственных трав. Дозировку и длительность определяет врач.

Если болезнь протекает в хронической форме с регулярными рецидивами, лечение предстоит сложное. Пациенту будут назначены противогрибковые препараты, вспомогательная терапия. Врач выбирает локальное средство, исходя из результатов анализов, возраста пациента, сопутствующих болезней.

Выбор медикаментов предстоит сделать из следующих препаратов:

• крем бутоконазол 2% вводится однократно во влагалище в количестве 5 мг;
• свечи кетоконазол 400 мг назначаются на 3-5 дней;
• таблетки флуконазол – 150 мг 1 раз;
• таблетки итраконазол 200 мг употребляются дважды в день, курс – 3 дня;
• вагинальная свеча сертаконазол 300 мг – однократно;
• клотримазол в разных формах (влагалищные таблетки по 100 м назначают на неделю, таблетки по 200 мг – на 3 дня, таблетку 500 мг – однократно, а крем 1% вводят во влагалище в течение недели-двух);
• свечи миконазол назначают по 100 мг на неделю или по 200 мг на 3 дня;
• свечи нистатин назначают на 2 недели ежедневного применения;
• мазь тиоконазол 6,5% наносят однократно интравагинально.

Несмотря на высокую эффективность местных противогрибковых препаратов, у многих пациенток спустя 3 месяца вульвовагинальный кандидоз проявляется вновь.

Причиной рецидива могут быть антибиотики, которые при длительном применении способны изменить микрофлору влагалища. Также риск вновь заболеть ВВК больше у тех пациентов, которые применяют гормональные контрацептивы либо вынашивают ребенка.

Рост уровня эстрогенов влечет за собой повышение гликогена, что создает благоприятные условия для размножения грибков. По этой же причине влагалищным кандидозом часто болеют женщины с сахарным диабетом – на его фоне иммунитет снижается, гликоген растет.

Другой фактор, из-за которого рецидивирует молочница – увеличение видов грибков, вызывающих заболевания. Так, разновидности C. glabrata, С. pseudotropicalis , C. parapsilosis менее чувствительны к традиционной терапии, чем С. albicans. Сложность выбора препарата объясняется пренебрежением рекомендованной схемой лечения. Если пациентка завершает курс терапии раньше, чем наступило полное излечение, грибки рецидивируют, получают устойчивость к некоторым лекарствам.

Важно учесть, если при острой форме болезни может быть достаточно местных противогрибковых средств, то хронический вульвовагинальный кандидоз лечится комплексно – сочетанием местных, системных и противорецидивных препаратов. Дополнительно назначаются иммуномодулирующие средства, а также нацеленные на нормализацию микрофлоры.

Для лечения хронической формы молочницы назначают местные препараты из группы азолов примерно на 2 недели. Параллельно пациентам выписывается системный противогрибковый препарат (таблетки итраконазол дважды в день по 200 мг на 3 дня, таблетки флуконазол 1 раз в день по 150 мг на 3 дня и пр.).

Профилактика кандидоза

Чтобы предупредить рецидивы вульвовагинального кандидоза, врач может назначить таблетки итраконазол 200 мг, флуконазол 150 мг и другие препараты, перечисленные ниже. Понадобится выпить 1 таблетку в 1 день менструации. Повторять в течение полугода. Дополнительную помощь окажут местные препараты, которые применяют 1 раз в неделю на протяжении этого же срока.

Среди популярных противогрибковых таблеток можно выделить следующие:

• леворин 500 тыс. ЕД. Принимается по назначению врача до 4 раз в сутки, курс 10-12 дней;
• нистатин 500 тыс. ЕД. Принимается по рекомендованной врачом схеме до 5 раз в сутки, длительность терапии 10-14 дней. Чтобы увеличить эффективность лекарства параллельно используют интравагинальные свечи нистатин;
• амфоглюкамин 200 тыс. ЕД. Принимается дважды в день, курс 10-14 дней.

Среди эффективных препаратов локального действия выделяют:

• препараты из группы имидазолов (клотримазол, гинезол, миконазол, бифоназол, изоконазол, гиналгин) – по 1 свече или 1 дозе крема внутрь влагалища перед сном, курс — 10 дней;
• полижинакс (полимиксин, неомицин, нистатин) по 1 свече во влагалище на ночь, длительность курса — 12 дней;
• тержинан (неомицин, тернидазол, нистатин) – по 1 свече на ночь, курс – 10 дней;
• пимафукорт (неомицин, амицин, гидрокортизон) – мазь или крем вводится во влагалище 2-4 раза в день, курс – 2 недели;
• бетадин – по 1 свече на ночь, курс длится до 2 недель;
• мератин-комби (неомицин, орнидазол, нистатин) — по 1 свече интравагинально на ночь, длительность терапии — 10 дней.

Важным условием успешного лечения молочницы является окончание курса терапии только после того, как врач убедится, что возбудитель заболевания побежден. Во время лечения острой формы кандидоза через неделю после дня окончания назначенного курса терапии проводится контроль состояния здоровья пациентки.

Во время оценки эффективности лечения кандидоза в хронической форме нужно контролировать состояние здоровья 3 месяца подряд, обращаясь к врачу в 1 день после менструации.

Врач возьмет мазок из влагалища на исследование отделяемого под микроскопом, назначит посев для определения патогенных микроорганизмов и их чувствительности к лекарственным препаратам.

Заболеваемость кандидозным вульвовагинитом в течение последних 20 лет имеет четкую тенденцию к увеличению. В настоящее время по частоте распространения кандидозный вульвовагинит занимает второе место после бактериального вагиноза. От 15 до 40% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией. Около 75% женщин страдают данным заболеванием по крайней мере один раз в течение жизни. От 40 до 50% женщин имеют рецидивы вульвовагинита, а у 5–8% заболевание переходит в хроническую форму. В статье представлены современные данные по этиологии, патогенезу, эпидемиологии, классификации данной патологии. Отражены подходы к диагностике, клинике кандидозного вульвовагинита. Выделено наличие сочетанной формы кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза. В лечении особое внимание уделено использованию препарата клотримазола как производного имидазола в лечении кандидозного вульвовагинита. Отмечено, что клотримазол эффективен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных, плесневых грибов и простейших. Клотримазол оказывает антимикробное действие в отношении грамположительных (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) и анаэробных бактерий (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis), что дает возможность использовать его при сочетании кандидозного вульвовагинита с сопутствующими нарушениями микробиоты влагалища.

Ключевые слова: кандидозный вульвовагинит, бактериальный вагиноз, трихомониаз, дифференциальная диагностика, антимикотики, клотримазол.

Для цитирования: Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В. Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №26. С. 1965-1970

Vulvovaginal candidiasis: modern look at the problem
Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V.
Far Eastern Medical State University, Khabarovsk

The incidence rate of candidal vulvovaginitis has a clear tendency to increase over the past 20 years. Currently, the vulvovaginal candidiasis is on the second place after bacterial vaginosis by the prevalence rate. From 15 to 40% of infectious lesions of the vulva and vagina are caused by a fungal infection. About 75% of women suffer from this disease at least once during their lifetime. From 40% to 50% of women have recurrences of vulvovaginitis, and in 5-8% of women the disease becomes chronic. The article presents modern data on etiology, pathogenesis, epidemiology, classification of this pathology, and reflects approaches to diagnostics and clinical picture of candidiasis vulvovaginitis. The presence of a combined form of candidal vulvovaginitis and bacterial vaginosis is highlighted. In the treatment, special attention is paid to the use of the drug clotrimazole, as an imidazole derivative, in the treatment of vulvovaginal candidiasis. It was noted that clotrimazole is effective against dermatophytes, yeast, molds and protozoa. Clotrimazole has an antimicrobial effect against gram-positive bacteria (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.) and anaerobes (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis), which makes it possible to use clotrimazole in vulvovaginal candidiasis combined with concomitant vaginal microbiota disorders.

Key words: vulvovaginal candidiasis, bacterial vaginosis, trichomoniasis, differential diagnosis, antimycotics, clotrimazole.
For citation: Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V. Vulvovaginal candidiasis: modern look at the problem // RMJ. 2017. № 26. P. 1965–1970.

В статье представлены современные данные по этиологии, патогенезу, эпидемиологии, классификации вульвовагинального кандидоза. В лечении особое внимание уделено использованию препарата клотримазола как производного имидазола в лечении кандидозного вульвовагинита.

Введение

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное поражение, сопровождающееся воспалением слизистой оболочки влагалища, которое вызывают грибы рода Candida. Эта болезнь примечательна тем, что в норме грибы Candida живут в кишечнике женщины и не наносят ущерба здоровью. Но при определенных условиях грибы Candida albicans могут заменить нормальную микрофлору влагалища женщины и вызвать кандидозный вагинит/вульвит .

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

В37. Кандидоз.
В37.3. Кандидоз вульвы и вагины.
В37.4. Кандидоз других урогенитальных локализаций.
В37.9. Кандидоз неуточненный .

Эпидемиология

Заболеваемость ВВК в течение последних 20 лет имеет четкую тенденцию к увеличению. В настоящее время по частоте распространения ВВК занимает второе место после бактериального вагиноза. Ряд авторов свидетельствуют о том, что ВВК является одной из наиболее распространенных причин обращения пациенток к гинекологу. По данным различных исследователей, от 15 до 40% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией. Около 75% женщин страдают данным заболеванием по крайней мере один раз в течение жизни . У 40–45% пациенток на протяжении своей жизни встречаются два (и более) эпизодов ВВК. 10–20% женщин являются бессимптомными носителями грибов, при этом грибы чаще всего локализуются во влагалище; у беременных женщин колонизация грибами может достигать 40% .
Распространенность рецидивирующих форм кандидоза в мире составляет около 3 млн случаев в год. От 40% до 50% женщин имеют рецидивы вульвовагинита, а у 5–8% заболевание переходит в хроническую форму. Заболеваемость ВВК будет возрастать и далее в связи с ростом инфицирования Candida не-albicans (резистентных к большинству противогрибковых препаратов), а также вследствие развития резистентности к противогрибковым препаратам .
Распространенность ВВК неодинакова в разных возрастных группах. Проведенные исследования показали, что чаще ВВК страдают женщины в возрасте от 21 до 40 лет, т. е. наиболее трудоспособная часть общества, что еще раз свидетельствует о высокой социальной значимости данной проблемы. У девочек до менархе и у женщин в постменопаузе заболевание встречается реже. Большинство исследователей считают, что истинная заболеваемость ВВК неизвестна из-за высокого процента самолечения пациенток .

Классификация

ВВК разделяют на неосложненный и осложненный.
Неосложненный ВВК (острый ВВК) диагностируется при наличии всех критериев:
спорадический или нечастый ВВК;
легкий или среднетяжелый ВВК;
вызванный С. albicans ;
у пациенток с нормальным иммунитетом.
Осложненный ВВК диагностируется при наличии хотя бы одного критерия:
рецидивирующий ВВК (диагноз ставится в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируется 4 или более клинически выраженных эпизодов ВВК);
тяжелое течение ВВК;
кандидоз, вызванный Candida не-albicans видами у пациенток со сниженным иммунитетом (например, в случаях декомпенсированного сахарного диабета (СД), лечения глюкокортикоидами, беременности) .
Выделяют также кандидоносительство, для которого характерно отсутствие жалоб больных и выраженной клинической картины заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживаются в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжевых грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия .

Этиология и патогенез

Возбудителями ВВК являются дрожжеподобные грибы рода Candida , насчитывающего более 170 видов, среди которых C. albicans , вызывающая ВВК в 75–80% случаев. За последние годы отмечена тенденция к увеличению распространения ВВК, обусловленного «не-albicans» -видами: C. glabrata, C. tropicalis, C. paparsilosis, C. crusei, C. lusitaniae, Saccharomyces cerevisiae. Данные виды рода Candida , как правило, способствуют осложненному течению заболевания, которое трудно поддается воздействию антимикотической терапии .
Патогенез ВВК сложен и до сих пор недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы C. albicans , выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств гриба, а снижение резистентности организма-хозяина .
В развитии кандидоза различают следующие этапы:
прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;
внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища .

Морфология и физиология грибов рода Candida

Грибы рода Candida состоят из овальных почкующихся дрожжевых клеток (4–8 мкм) псевдогиф и септированных гиф. Для C. albicans характерно образование ростовой трубки из бластоспоры (почки) при помещении их в сыворотку. Кроме этого, C. albicans образует хламидоспоры – толстостенные двухконтурные крупные овальные споры. На простых питательных средах при 25–27°С они образуют дрожжевые и псевдогифальные клетки. Колонии выпуклые, блестящие, сметанообразные, непрозрачные. В тканях кандиды растут в виде дрожжей и псевдогиф (рис. 1, 2) .

Предрасполагающие факторы

Грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. Однако под воздействием определенных экзо- и эндогенных факторов (антибиотики широкого спектра действия, иммунодефицитные состояния, вирус иммунодефицита человека, туберкулез, СД, патология щитовидной железы, инфекции, передающиеся половым путем, и др.) кандидоносительство переходит в клинически выраженную форму (рис. 3).
Генитальному кандидозу нередко сопутствуют бессимптомная кандидоурия, уретрит и другие заболевания мочевых путей. В патогенезе генитального кандидоза определенную роль играет длительное использование гормональных (оральных) контрацептивов, влияющих на соотношение гормонов, регулирующих репродуктивную функцию. Вирулентность C. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Триггерами для развития гиперчувствительности и предрасположенности к колонизации грибов рода Candida являются:
ношение тесного синтетического нижнего белья,
подмывание душем под напором,
использование спреев,
применение прокладок (рис. 3) .

Скрининг

Обследованию на ВВК подлежат пациентки с жалобами на наличие творожистых выделений из влагалища, зуд, жжение, диспареунию, беременные женщины. Скрининг проводят с помощью микроскопического исследования отделяемого влагалища .

Диагностика

Клиническая картина

Клиническая картина ВВК различается и зависит от ряда факторов, в т. ч. и от вида возбудителя. К наиболее частым симптомам ВВК относятся следующие клинические признаки:
обильные выделения из половых путей различного цвета и консистенции: белые, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, с нерезким кисловатым запахом, изредка водянистые, с творожисто-крошковатыми вкраплениями;
зуд и жжение в области влагалища и вульвы; зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами, нередко приводит к бессоннице, неврозам;
гиперемия, отек, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища;
вышеуказанные симптомы нередко могут препятствовать мочеиспусканию, вызывая задержку мочи.
Рецидивирующее течение ВВК диагностируют при наличии 4 и более эпизодов ВВК в год, встречается у 17–20% женщин с ВВК. Существуют 2 основных механизма возникновения хронического рецидивирующего кандидоза:
реинфекция влагалища;
рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя.
Клиническая картина при рецидивирующем ВВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью; влагалищные выделения менее обильные или могут отсутствовать. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей. Кроме того, процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер. Как правило, симптомы заболевания стремительно развиваются за неделю до менструации и немного стихают во время менструации (табл. 1) .


Следствием осложненной формы ВВК являются:
генерализованный кандидоз у пациенток с иммунодефицитными состояниями;
рецидивирующие инфекции мочевой системы;
невынашивание беременности;
рождение маловесных детей;
хориоамнионит;
преждевременный разрыв плодных оболочек;
преждевременные роды .

Лабораторно-инструментальные исследования

Диагностика ВВК должна быть комплексной. Ведущая роль в диагностике наряду с клиническими симптомами принадлежит микробиологическим методам исследования (микроскопия мазков вагинального отделяемого и культуральный метод исследования), диагностическая ценность которых достигает 95%. Культуральный метод - посев материала на питательную среду позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также характер и степень микробной обсемененности другими условно-патогенными бактериями. Микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах. В последние годы применяют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба при помощи готовых тест-систем с благоприятными средами для роста грибов. Использование экспресс-диагностики является весьма перспективным, не требует много времени, не вызывает затруднений, однако ее результаты не позволяют судить о сопутствующей флоре.
При тяжелых, рецидивирующих формах ВВК, сопровождающихся нарушениями в иммунной системе, возможно определение титров антител к грибам рода Candida в сыворотке крови. Но этот метод исследования практически не применяется из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. Он выявляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не позволяет определить этиологию заболевания.
Молекулярно-биологические методы (полимеразная цепная реакция (ПЦР) в реальном времени, направленная на обнаружение специфических фрагментов дезоксирибонуклеиновой кислоты или рибонуклеиновой кислоты Candida spp .) не являются обязательными методами лабораторной диагностики ВВК .
В зависимости от концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры в вагинальном биотопе выделяют 3 формы Candida инфекции влагалища:
бессимптомное носительство;
истинный кандидоз (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобацилл);
сочетанная форма бактериального вагиноза с ВВК (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов) .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ВВК целесообразно проводить с:
бактериальным вагинозом;
генитальным герпесом;
аэробным вагинитом;
кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаем, склеродермией, болезнью Бехчета и др.).
В клинической практике чаще всего дифференциальную диагностику ВВК следует проводить с бактериальным вагинозом и трихомониазом (табл. 2) . Дифференциальная диагностика патологии влагалища представлена в таблице 2.

Лечение

Цель медикаментозного лечения ВВК – эрадикация возбудителя. Большинство случаев ВВК поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками .
К преимуществам местных средств относят их безопасность, высокие концентрации антимикотиков, создаваемые на поверхности слизистой оболочки, и меньшую вероятность развития устойчивости. Кроме того, многие антимикотики местного действия быстрее обеспечивают купирование симптомов, в основном за счет мазевой основы. При выраженных симптомах заболевания предпочтение отдают системным препаратам.
Среди системных препаратов применяется флуконазол, который ранее при лечении ВВК назначался однократно, впоследствии препарат было рекомендовано применять трехкратно. При лечении ВВК, вызванного грибами Candida non-albicans , распространенность которого в последнее время неуклонно растет, применение флуконазола неэффективно . В связи с этим возрастает актуальность применения других групп противогрибковых препаратов, в т. ч. клотримазолов.
Местные противогрибковые средства выпускают в специальных формах: вагинальных суппозиториях и таблетках, кремах, растворах для спринцеваний. Арсенал вагинальных форм антимикотиков в России постоянно меняется, что иногда вводит врачей в заблуждение относительно доступных в настоящее время препаратов. В России зарегистрированы вагинальные формы изоконазола, клотримазола, миконазола, эконазола и т. д.
Вагинальные кремы рекомендуют назначать для лечения вульвитов, сочетания вульвитов и вагинитов, таблетированные формы и суппозитории – для лечения вагинитов. Препараты, как правило, вводят перед сном с помощью прилагаемых аппликаторов (кремы) или напальчников (суппозитории).
Интравагинальное и пероральное применение препаратов одинаково эффективно (уровень доказательности ΙΙ, класс А). Однако местные формы более безопасны, т. к. практически не оказывают системного действия и создают высокие концентрации активного вещества в месте применения.
Используют следующие основные противогрибковые препараты:
полиенового ряда (натамицин, нистатин);
имидазолового ряда (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, бутоконазол, фентиконазол, миконазол, эконазол, омоконазол, тернидазол и др.);
триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);
другие (препараты йода и др.) .
Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, в основе лежит необоснованный подход к диагностике и лечению данного заболевания. Возбудителем хронического рецидивирующего вульвовагинита в 85% случаев является смешанная кандидозная инфекция, устойчивая к широко используемым антимикотическим средствам. В этой связи использование препаратов антимикотического действия, оказывающих также антимикробное действие на сопутствующую микробную флору, имеет принципиальное значение. Примером такого препарата является клотримазол (имидазоловый ряд), который эффективен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных, плесневых грибов и простейших. Оказывает антимикробное действие в отношении грамположительных () и анаэробов (). Клотримазол не оказывает влияния на лактобацилы. In vitro в концентрации 0,5–10 мкг/мл клотримазол подавляет размножение бактерий семейства Corinebacteria и грамположительных кокков (за исключением энтерококков); оказывает трихомонацидное действие в концентрации 100 мкг/мл .
При применении клотримазола интравагинально (таблетки – 100, 200, 500 мг; суппозитории – 100 мг) абсорбция составляет 3–10% введенной дозы. Высокие концентрации в вагинальном секрете и низкие концентрации в крови сохраняются в течение 48–72 ч. В печени метаболизируется до неактивных метаболитов, выводимых из организма почками и через кишечник.
Клотримазол 2% крем (10 мг), используемый для наружного применения, за счет воздействия активного вещества (клотримазол), проникает внутрь грибковой клетки и нарушает синтез эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующий лизис клетки. В фунгицидных концентрациях взаимодействует с митохондриальными и пероксидазными ферментами, в результате чего происходит увеличение концентрации перекиси водорода до токсического уровня, что также способствует разрушению грибковых клеток. Точно так же Клотримазол воздействует на болезнетворные бактерии (грамположительные (Streptococcus spp., Staphylococcus spp .) микроорганизмы и анаэробы (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis )), которые вызывают вульвиты и вагиниты .
Преимущество использования 2% крема Клотримазол перед другими формами антимикотиков заключается в том, что данная форма эффективна при лечении рецидивирующих кандидозных вульвитов с присоединением бактериальной инфекции у женщин, а также для лечения баланопостита у их половых партнеров, в связи с антимикробным действием препарата. Лечение Клотримазолом (2% крем) мужчин следует начинать сразу при появлении первых симптомов заболевания. Запущенная инфекция может перерасти в хроническую форму или спровоцировать серьезные последствия – появление простатита и везикулита. В некоторых случаях грибы способны поражать мочевой пузырь и почки.
Кроме этого, 2% крем Клотримазол целесообразно использовать при лечении вульвитов у ВИЧ-инфицированных пациенток и пациенток с сахарным диабетом в связи с частым наличием у данных пациенток тяжелых форм рецидивирующего ВВК.
Преимущества 2% крема Клотримазол перед 1% кремом заключаются в более высокой концентрации активного вещества в месте применения и, следовательно, в уменьшении длительности курса лечения – 2% крем применяется для лечения ВВК 1 раз в сутки в течение 3 дней, 1% крем – 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Основными преимуществами Клотримазола перед иными противогрибковыми средствами являются:
эффективное воздействие на патогенные формы грибов и сопутствующую бактериальную флору – грамположительные (Streptococcus spp., Staphylococcus spp. ) и анаэробы (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis ), клотримазол подавляет размножение бактерий семейства Corinebacteria и грамположительных кокков (за исключением энтерококков); оказывает трихомонацидное действие, приводящее к гибели трихомонад и, соответственно, к полному излечению от заболевания;
минимальное количество противопоказаний к использованию и побочных эффектов, что связано с местным применением клотримазола;
экономическая доступность препарата.

Основные профилактические меры

Выздоровлению будет способствовать непрерывная профилактика ВВК, которая должна включать следующие рекомендации для пациенток:
использовать при половых контактах барьерный метод защиты (презерватив); особенно важно следовать этому правилу женщинам, у которых нет постоянного сексуального партнера;
провести обследование организма и выявить скрытые заболевания (особенно мочеполовой системы);
отказаться от половых контактов с больным кандидозом человеком до его выздоровления;
заниматься лечением основного заболевания, спровоцировавшего снижение иммунитета;
по возможности отказаться от гормональных контрацептивов, под действием которых гормональный фон становится благоприятной основой для роста грибков;
при лечении антибиотиками дополнительно употреблять антимикотические лекарственные препараты;
отказаться, хотя бы частично, от белья из синтетических материалов;
соблюдать гигиену интимных мест;
отказаться от жестких диет и питаться рационально;
не злоупотреблять спиртными напитками, отказаться от курения .

Наблюдение и дальнейшее ведение

Критерии эффективности лечения ВВК – исчезновение симптомов заболевания в сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Литература

1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с. .
2. Петерсен Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии / пер. с англ. / под общей ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 352 с. .
3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2005 .
4. Achkar J.M., Fries B.C. Candida infections of the genitourinary tract // Clin Microbiol. Rev. 2010. Vol. 23(2). P. 253–273.
5. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 80 с. .
6. Del Cura Gonzalez I., Garcia de Blas G.F. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project // BMC Public Health. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
7. Kennedy M.A., Sobel J.D. Vulvovaginal Candidiasis Caused by Non-albicans Candida Species: New Insights // Curr. Infect. Dis. Rep. 2010. Vol. 12(6). P. 465–470.
8. Mendling W. Guideline vulvovaginal candidosis of the German Society for gynecology and Obstetrics, the Working Group for Infections and Infectimmynology in Gynecology and Obstetrics // Mucoses 2012. Vol. 55(Suppl. 3). P. 1–13.
9. Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines // MMWR Recomm Rep. 2015. Vol. 64(3). P. 69–72.
10. Esim B.E., Kars B., Karsidag A.Y. et al. Diagnosis of vulvovaginitis: comparison of clinical and microbiological diagnosis // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. Vol. 282(5). P. 515–519.
11. Fidel P.L.Jr., Cutler J.E. Prospects for development of a vaccine to prevent and control vaginal candidiasis // Curr. Infect. Dis. Rep. 2011. Vol. 13(1). P. 102–107.
12. Worcowski K.A., Kimberli A. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines // MMWR. 2015. Vol. 64(3). P. 75–77.
13. Ilkit M., Guzel A.B. The epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of vulvovaginal candidosis: a mycological perspective // Crit. Rev. Microbiol. 2011. Vol. 37(3). P. 250–261.
14. Fidel P. History and update on host defense against vaginal candidiasis // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. Vol. 57 (1). Р. 2–12.
15. Fаlagas M.E., Betsi G.I., Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review // J. Antimicrob. Chemother. 2006. Vol. 58(2). Р. 266–272.
16. Paulitsch A., Weger W., Ginter-Hanselmayer G. et al. A 5-year (2000–2004) epidemiological survey of Candida and non-Candida yeast species causing vulvovaginal candidiasis in Graz, Austria // Mycoses. 2006. Vol. 49(6). P. 471–475.
17. Shi W.M., Mei X.Y., Gao F. et al. Analysis of genital Candida albicans infection by rapid microsatellite markers genotyping // Chin. Med. J. 2007. Vol. 120(11). Р. 975–980.
18. Guzel A.B., Ilkit M., Akar T. et al. Evaluation of risk factors in patients with vulvovaginal candidiasis and the value of chrom ID Candida agar versus CHRO Magar Candida for recovery and presumptive identification of vaginal yeast species // Med. Mycol. 2011. Vol. 49(1). P. 16–25.
19. Bozek A., Jarzab J. Epidemiology of IgE-dependent allergic diseases in elderly patients in Poland // Am J Rhinol Allergy. 2013. Vol. 27(5). P. 140–145.
20. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. Российское общество дерматологов и косметологов. М., 2013. 16 с. .
21. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European IUSTI European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int J STD AIDS. 2011. Vol. 22(8). P. 421–429.
22. Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., Юрасова Е.А. Воспалительные заболевания в гинекологии. М.: Литтерра, 2009. 256 с. .
23. Пестрикова Т.Ю., Молодцова Л.Ю., Колбин А.С., Климко Н.Н., Стернин Ю.И. Фармакологическая оценка эффективности системной энзимотерапии при вагинальном кандидозе и дисбиозе у беременных женщин // Доктор.Ру. 2011. № 9(68). С. 74–79 .
24. Пестрикова Т.Ю., Молодцова Л.Ю. Принципы терапии бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. Т. 5. № 6. С. 81–84 .
25. Yuan X.R., Li H.W., Yuan L., Fan L.Z. Analysis of the diagnosis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis in 80 cases (Article in Chinese) // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2010. Vol. 30 (10). P. 2413–2416.
26. Del-Cura Gonzalez I., Garcia de Blas G.F. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project // BMC Public Health. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
27. Paiva L.C., Vidigal P.G., Donatti L. et al. Assessment of in vitro biofilm formation by Candida species isolates from vulvovaginal candidiasis and ultrastructural characteristics // Micron. 2012. Vol. 43(2-3). P. 497–502.
28. Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., Юрасова Е.А. Медикаментозная терапия в практике акушера-гинеколога. М.: Литтерра, 2011. 512 с. .
29. Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines – 2015 // MMWR Recomm Rep. 2015. Vol. 5 (64(RR-03)). P. 1–137.
30. Инструкция по применению лекарственного препарата клотримазол для медицинского применения. Минздрав России (ЛП 004092-230117) .