24670 0
Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто — в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.
Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (рис. 89).
Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.
Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения.
Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).
1 - вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 - сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 8 - петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 - брыжейка сухожилия; 5 - сухожилие общего разгибателя пальцев; в - сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 - межсухожильные соединения разгибательного аппарата пальца.
При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную - в разгибании; возникает «симптом петли» - так называемая двойная контрактура пальца.
Необходимо постоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата - наиболее частая ошибка. Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.
Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгибателя (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней фаланги V пальца (б).
Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава: разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно, образуется «палец-молоточек».
Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью металлической пластинки с липким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фиксация пальца в «пишущем» положении (в); операция - шов сухожилия разгибателя (г).
Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания - это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см. рис. 90).
Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение - шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.
Успех консервативного лечения закрытых повреждений разгибателей в области дистального межфалангового сустава зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации и сопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилизацию пальца в «пишущем» положении - разгибание в дистальном и сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) - на 4-6 иед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной гипсовой, коллоидной или липкоштастырной повязкой, реже - спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала результата, рекомендуется оперативное вмешательство.
Оперативное лечение
В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надобности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3-4 нед швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.
При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958). Цель операции - исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, полеречных и косых волокон апоневроза.
Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации - менее 4 нед.
Операции всегда должны предшествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в области дистального сочленения. В литературе встречаются единичные сообщения о более редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Правильное функционирование кисти обеспечивается координированной работой сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев руки.
Сухожилия сгибателей располагаются на ладонной поверхности кисти, сухожилия разгибателей – на тыльной. На пальцах нет мышц, поэтому их сгибание и разгибание осуществляется за счёт сухожилий мышц, расположенных на предплечье.
Сгибатели пальцев руки классифицируются на поверхностные и глубокие. Сухожилия поверхностных мышц крепятся на средних фалангах пальцев, а сухожилия глубоких мышц – на ногтевых фалангах.
Согласно данным медицинской статистики, травмы сухожилий занимают первое место в структуре всех травм кисти и пальцев. Около 30% всех травм кисти сопровождаются частичными или полными разрывами сухожилий.
Такая статистика обусловлена преимущественно поверхностным расположением сухожилий, вследствие чего их крайне легко повредить даже при незначительных ранениях.
Разрывы сухожилий на пальцах представляют собой серьёзную спортивную и медицинскую проблему. Утрата функции большого пальца снижает общую функциональность кисти на 40%, указательного – на 20%, среднего – на 20%, безымянного – на 12%, мизинца – на 8%.
Проблемы с сухожилиями указанной локализации особенно актуальны среди спортсменов, которые занимаются любительским спортом.
Классификация разрывов сухожилий сгибателя и разгибателя пальцев руки
В зависимости от нарушения целостности кожных покровов, разрывы сухожилий могут быть открытыми и закрытыми.
Открытым повреждениям чаще всего предшествуют ранения колющими и режущими предметами. Закрытые разрывы наиболее часто встречаются в спорте, когда сухожилие разрывается вследствие неадекватного его натяжения.
Также разрывы классифицируют на полные и частичные в зависимости от количестватравмированных волокон. Полные разрывы гораздо труднее поддаются лечению.
Повреждение только одного сухожилия называется изолированным, а нескольких — множественным. О сочетанных повреждениях говорят в том случае, когда, помимо сухожилий, травмируются другие анатомические структуры: нервы, кровеносные сосуды, мышцы.
Также очень важным для выбора тактики лечения является разделение разрывов сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев рук на свежие (не более 3 суток с момента травмы), несвежие (от 3 дней до 3 недель) и застарелые (более 21 дня).
Причины разрывов сухожилий
В целом, разрывы сухожилий могут иметь травматический и дегенеративный характер.
Дегенеративный разрыв – это следствие хронической микротравматизации мышц, а травматический разрыв – это острое состояние, которое возникает после резкого поднятия тяжести. Спортивные травмы развиваются как по первому, так и по второму механизму.
Ниже мы приводим основные факторы риска спортивного травматизма:
- короткий восстановительный период между занятиями;
- отсутствие разминки перед спортивной тренировкой;
- избыточная масса тела;
- начало занятий спортом в пожилом возрасте;
- переоценка своих физических возможностей;
- безответственное отношение к технике безопасности.
Основные клинические симптомы травмы
Симптоматика повреждения определяется, прежде всего, локализацией разрыва.
Повреждение сухожилий на передней поверхности кисти или пальцев сопровождается нарушением функциисгибания, вследствие чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии. И, наоборот, при травмах задней поверхности кисти страдает функция разгибания одного или нескольких пальцев.
Повреждение нервов может привести к онемению пальцев и другим нарушениям чувствительности.
Если вы обнаружили у себя один из вышеперечисленных симптомов, немедленно обращайтесь к врачу. Свежие разрывы гораздо легче поддаются лечению, чем застарелые.
Ниже приведены адреса лучших спортивных клиник России.
Основные методы диагностики и лечения
Повреждения сухожилий определяются после проведения стандартных диагностических тестов, в ходе которых спортивный врач просит пациента согнуть и разогнуть пальцы рук в той или иной последовательности.
Диагностика может быть дополнена проведением рентгенологического исследования.
Консервативное лечение зачастую является неэффективным, поэтому основной метод лечения – хирургический. Он заключается в рассечении кожи и сшивании концов разорванного сухожилия.
Реабилитация после разрыва сухожилия пальца кисти включает пассивные упражнения, лфк и физиотерапию.
Срок восстановления – 2–3 месяца.
Оформление записи на приём к врачу
Спортивный врач после полного обследования сможет поставить заключительный диагноз, на основании которого будет назначено лечение. Также вам будут предложены рекомендации относительно дальнейшей спортивной деятельности.
Лучшие спортивные клиники и врачи!
1. Клиника мануальной терапии доктора Чечиля
Чечиль Сергей Вячеславович — Главный врач клиники. Основное направление – опорно-двигательный аппарат. За его плечами 24 года медицинского стажа: управление медслужбой атомной подводной лодки, руководство отделением спецтренировки военного санатория «Паратунка» на Камчатке.
Ковтун Юрий Вадимович
— Врач-невролог, мануальный терапевт, специалист по подбору и установке ортопедических индивидуальных стелек. Сертифицированный специалист по кинезтотейпированию.
Видео клиники
Сайт клиники — www.chechil.com
2. Московский научно-практический центр спортивной медицины
— Врач травматолог-ортопед травматологического отделения.
Сайт клиники — mnpcsm.ru
3. Клиника «Семейная»
Девис Андрей Евгеньевич
— Травматолог-ортопед. Врач высшей категории.
Сайт клиники — Semeynaya.ru
Компания «Спорт-ТЭК» за красивый и здоровый любительский спорт!
Чтобы при необходимости быстро найти адреса лучших спортивных клиник России в Москве, советуем вам добавить эту статью в закладки браузера.
Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые - на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие - на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.
Классификация
Травмы связок большого пальца снижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего - на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительские спортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.
Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких - множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.
Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.
Частые причины травмы
Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.
Провоцирующими факторами считают:
- небольшой перерыв между тренировками;
- отсутствие разминки во время занятия;
- переоценка своих возможностей;
- несоблюдение техники безопасности.
В группу риска входят лица, имеющие лишний вес, и люди пожилого возраста.
Характерные признаки
Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.
Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.
В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.
Терапевтические мероприятия
Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.
Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.
Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».
Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.
При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется в прямом положении до полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.
Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.
Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.
Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.
Восстановительный период
Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:
- массаж;
- прием лекарственных препаратов.
Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.
Разработка пальцев - важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.
Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.
В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.
Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратить занятия ЛФК до тех пор, пока состояние связки не улучшится.
Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.
Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей – на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный – к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.
Виды повреждений
- Разрывы и отрывы сухожилий
Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту.Квалификация травм:
- Открыты и закрытые – в зависимости от нарушения целостности кожного покрова
- Частичные и полные – в зависимости от степени поражения
- Свежие, несвежие и застарелые – в зависимости от срока давности травмы
- Сочетанные, изолированные, и множественные – в зависимости от количества областей поражения
- Воспалительные процессы
- Тендовагинит кисти – острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища
- Теносиновит (или болезнь де Кервена) – это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.
- Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) – заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.
Симптоматика
При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:
- При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
- При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
- Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
- Деформация пальцев
- Кровоизлияние
- Нарушение целостности сухожилий
- Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)
К какому врачу обращаться
Диагностика
- Детальный осмотр врачом-травматологом места повреждения, проведение диагностических тестов (сгибание-разгибание пальцев рук в той или иной последовательности)
Лечение
При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.
При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.
В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).
После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.
Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.
В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.