Показания для парентерального питания. Парентеральное (внутривенное) питание. Расчет парентерального питания

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.

ПП может быть:

  • полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
  • дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
  • смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

  • невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
  • необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
  • значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

  • существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
  • на применяемые препараты для ПП;
  • невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
  • период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
  • категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

  • путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
  • через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
  • альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

  • циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
  • продленное введение на протяжении 18-20 часов;
  • круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

  • донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
  • донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий


Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава.

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

  • углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
  • аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
  • жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.


Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

  1. Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
  2. Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
  3. При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
  4. Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
  5. Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
  6. Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

  • электролиты;
  • витамины;
  • янтарная кислота;
  • энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

  • приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
  • , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
  • прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

  • Аминоплазмаль Е;
  • Аминостерил КЕ;
  • Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.


Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

  • с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
  • включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.


Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

  • жировые эмульсии;
  • углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

  • меньшая вероятность развития ацидоза;
  • высокая калорийность даже при малых объемах;
  • отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
  • уменьшение процессов окисления жиров;
  • присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

  • шоковое состояние;
  • ДВС-синдром;
  • гипоксемия;
  • ацидоз;
  • нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

  • I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
  • II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
  • III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

  • глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
  • Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
  • Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

  • Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
  • Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
  • Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
  • Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

  • простота и безопасность применения;
  • одновременное введение;
  • уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
  • экономическая выгода;
  • возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

  • Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
  • ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
  • ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
  • ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании


Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови.

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

  • натрий, калий, хлор;
  • коагулограмма;
  • креатинин;
  • триглицериды;
  • альбумин;
  • мочевина;
  • билирубин, АЛТ и АСТ;
  • магний, кальций, цинк, фосфор;
  • В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

  • осмолярность;
  • натрий, калий, хлор;
  • мочевина;
  • глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

  • технические;
  • инфекционные (или септические);
  • метаболические;
  • органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

  • и гидроторакс;
  • надрывы вены, в которую вводится катетер;
  • эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

  • тромбозы катетера;
  • катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

  • дыхательные нарушения;
  • азотемия;
  • нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

  • гипер- или ;
  • гиперосмолярная дегидратация;
  • глюкозурия;
  • флебит;
  • нарушения функций печени;
  • дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

  • гипертриглицеридемия;
  • непереносимость препарата;
  • синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.

Энтеральное питание - тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку кишечника. В противоположность ему различают парентеральное питание, при котором смеси вводятся через вену в кровь.

Жидкое или питание через зонд (энтеральное питание) называют также элементным или питанием космонавтов. Речь идет о жидких смесях различного состава, которые были разработаны для полетов в космос. Потом эти технологии стали применяться в разработке специальных препаратов для лечебного питания.

Основу такого приема пищи составляют смеси продуктов, освобожденных от шлаков (клетчатки, клеточных оболочек, соединительной ткани), измельченных до порошкообразного состояния, сбалансированных по химическому составу.

В них содержатся различные продукты в виде мономеров, димеров и частично полимеров. По физико-химическому состоянию - это частично истинные, а частично коллоидные растворы. В суточной порции обычно содержатся все необходимые для жизнедеятельности пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы и витамины в пределах физиологической нормы.

При этом виде питания максимально полно реализуется принцип механического щажения кишечника. В некоторых элементных диетах исключаются пищевые продукты, к которым была установлена непереносимость (хлебные злаки, молочные продукты, дрожжи).

Сейчас существуют смеси с различными вкусами и с наличием или отсутствием балластных веществ (клетчатки). На наличие в смесях клетчатки нужно обращать внимание при стенозах (сужении) тонкой кишки, так как она может закупорить узкий просвет кишки.

Назначаются также, так называемые, элементные (низкомолекулярные) диеты. Это легкоусвояемые смеси, которые всасываются уже в верхней части тонкой кишки. Они применяются при тяжелом воспалении кишечника, потому что чем сильнее воспаление, тем больше нарушается процесс всасывания в нем.

В элементных смесях вещества представлены в уже «переваренном» виде. Например, белок находится в виде аминокислот. Такое состояние элементов делает их неприятными на вкус.

Кроме того, существуют смеси с ограниченным содержанием жиров. Они обеспечивают уменьшение их всасывания.

Когда применяется энтеральное питание?

Эта терапия назначается в период выраженного обострения при воспалительных заболеваниях кишечника и при болезнях нарушенного всасывания.

При обострении болезни Крона у детей было доказано, что применение энтерального питания (элементной диеты) в течение 6-8 недель более эффективно, чем лечение кортикостероидами (кортизоном). Поэтому при лечении детей предпочтение отдается диетам. Различий в эффективности между низкомолекулярными и высокомолекулярными диетами не обнаружено.

В исследованиях взрослых людей не удалось установить превосходства диеты над терапией кортизоном. Кроме того, взрослые менее дисциплинированны и не придерживаются строгой диеты.

МЗ РФ разработана “Инструкции по организации энтерального питания …”, в которой указаны следующие показания к его применению:

  1. Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
  2. Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
  3. Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
  4. Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
  5. Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
  6. Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
  7. Травма, ожоги, острые отравления.
  8. Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
  9. Инфекционные заболевания.
  10. Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
  11. Острые и хронические радиационные поражения.

Противопоказания к применению

В этой же инструкции указаны противопоказания:

  • кишечная непроходимость;
  • острый панкреатит;
  • тяжелые формы мальабсорбции.

Принцип выбора смесей

Данные приведены из инструкции МЗ РФ.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

  • При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.
  • При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
  • Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.
  • При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
  • Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.
  • При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.
  • При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.
  • При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
  • При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.

Правила питания

При использовании такой системы питания следует соблюдать ряд правил, чтобы избежать осложнений.

  • Начинать прием смеси с небольшой дневной порции (250-500 мл в день). При хорошей переносимости медленно ее повышать.
  • Пища должна приниматься медленно, мелкими глотками через трубку.
  • В случае пищевой непереносимости следует обращать внимание на наличие этих видов элементов в составе смеси (например, лактоза, глютен).
  • При ограничительной диете обращать внимание на сбалансированность питания.
  • Необходимо дополнительное потребление жидкости.
  • Приготовленную смесь нельзя хранить больше 24 часов. Хранить в холодильнике, потом подогреть перед употреблением.
  • При нарушенном всасывании жиров следует принимать обезжиренные смеси или смеси с легко усвояемыми жирами.
  • При тяжелом нарушении всасывания рекомендуется низкомолекулярная диета.
  • Если все же проявляется непереносимоть (учащенная диарея, тошнота и рвота), то следует уменьшить количество принимаемой пищи и увеличить интервалы между ее приемами. Может быть полезным и замена высокомолекулярной смеси на низкомолекулярную.

Как применяют смеси?

Смеси разводят кипяченной водой и используют для питания внутрь как единственный источник питания (тяжелобольным в период резкого обострения, чаще при болезни Крона) или как дополнительный источник питания наряду с употреблением или 4в в зависимости от функционального состояния кишечника, больным с дефицитом массы тела, анемией, гипопротеинемией.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

  • Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;
  • Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).
  • Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

При приеме внутрь некоторых смесей (козилат, терапин) может обостриться диарея в связи с возникновением гиперосмолярности содержимого кишечника после употребления смеси. Введение через зонд обычно переносится хорошо, так как смесь поступает в кишечник равномерно, небольшими порциями. Наиболее употребительны следующие смеси: изокал, козилат, терапин, эншур, альфарек и др.

Когда назначают парентеральное питание?

В особенно тяжелых случаях, например, при обширном стенозе, свищах, необходимо полностью исключить кишечник из процесса пищеварения. В этих случаях смеси вводят инфузионно в вену. В этом случае воспаления в желудочно-кишечном тракте быстро стихают, так как он находится без нагрузки.

Кроме того, эта терапия назначается с целью поддержания баланса пищевых веществ больным с тяжелыми нарушениями всасывания (например, после обширной резекции тонкой кишки) и воспалительными заболеваниями в случаях очень плохого общего состояния, анорексии, при повторных рвотах.

Однако при длительном парентеральном (внутривенном) питании всегда происходит изменение слизистой оболочки тонкой кишки (атрофируются ворсинки). Поэтому прежде чем прибегнуть к парентеральному питанию следует изучить возможность энетерального питания.

После выхода из парентерального питания пациент должен начать принимать маленькими количествами жидкие смеси, чтобы начать восстанавливать слизистую оболочку кишечника.

Виды парентерального питания

  • Неполное (частичное) парентеральное питание.
  • Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное (частичное) парентеральное питание

Это лечение является вспомогательным и направлено на восполнение тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Кроме того, используется как дополнительное, если оно применяется в сочетании с введением пищевых веществ через зонд или перорально.

Препараты для парентерального питания

Имеется довольно широкий ассортимент препаратов для парентерального питания.
Для введения азота в организм имеются следующие растворы аминокислот:

Растворы аминокислот без существенных добавок:

  • аминостерил II (концентрация в нем аминокислот высокая, но он является гипертоническим раствором, поэтому может вызвать тромбофлебит);
  • аминостерил III (в нем концентрация аминокислот значительно ниже но он не приводит к тромбофлебитам, так как является изотоническим раствором);
  • вамин-9, вамин-14, вамин-18, интрафузил, полиамин.

Растворы аминокислот комбинированные:

  • растворы аминокислот и ионов: вамин-N, инфезол-40, аминостерил КЕ 10 %;
  • растворы аминокислот, углеводов и ионов: аминоплазмаль 10 %, вамин-глюкоза;
  • растворы аминокислот с ионами и витаминами: аминостерил L 600, L 800, аминостерил КЕ форте.

Для введения жиров и обеспечения энергетического баланса существуют жировые эмульсии: интралипид 10 %, 20 %, 30 %, липовеноз 10 %, 20 %, липофундин МСТ/ЛСТ.

Выпускаются также добавки к препаратам для парентерального питания:

  • добавки с микроэлементами: аддамель;
  • добавки с витаминами: виталипид взрослый, солувит.

В состав рационов для парентерального питания входят также 5 % раствор глюкозы как источник углеводов, витамины, соли калия, кальция, магния и натрия. Потребность в пищевых веществах рассчитывают в зависимости от массы тела по формуле сбалансированного питания.

Энтеральное и парентеральное питание - что лучше?

Преимущества энтерального питания перед парентеральным:

  • естественная форма питания;
  • дешевле;
  • меньше осложнений;
  • проще возвращаться к обычным продуктам, так как отсутствует атрофия ворсинок.

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

“ Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться, как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание" – писал Арвид Вретлинд.

Своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию.

Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все (или основная часть) потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному (пероральному) питанию.

Показания к проведению искусственной нутриционной поддержки многообразны. В целом их можно описать как любые заболевания, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем. Обычно это заболевания желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно. Также искусственное питание может быть необходимо пациентам с метаболическими проблемами – выраженным гиперметаболизмом и катаболизмом, высокой потерей нутриентов.

Широко известно правило "7 дней или снижение массы тела на 7%". Оно означает, что искусственное питание необходимо проводить в тех случаях, когда больной 7 дней и более не сможет питаться естественным путем, или если больной потерял более 7% от рекомендуемой массы тела.

Оценка эффективности нутриционной поддержки включает следующие показатели: динамику параметров нутриционного статуса; состояние азотистого баланса; течение основного заболевания, состояние хирургической раны; общую динамику состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции.

Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки: энтеральное (зондовое) и парентеральное (внутрисосудистое) питание.

  • Особенности метаболизма человека при голодании

    Первичной реакцией организма в ответ на прекращение поступления нутриентов извне является использование гликогена и гликогеновых депо в качестве источника энергии (гликогенолиз). Однако запас гликогена в организме обычно не велик и истощается в течение первых двух-трех дней. В дальнейшем самым легким и доступным источником энергии становятся структурные белки организма (глюконеогенез). В процессе глюконеогенеза глюкозо-зависимые ткани вырабатывают кетоновые тела, которые по реакции обратной связи замедляют основной обмен и начинается окисление запасов липидов в качестве источника энергии. Постепенно организм переходит в белково-сберегающий режим функционирования, и глюконеогенез возобновляется лишь при полном истощении запасов жира. Так, если в первые дни голодания потери белка составляют 10 –12 г в сутки, то на четвертой неделе – лишь 3-4 г при отсутствии выраженного внешнего стресса.

    У больных в критическом состоянии происходит мощный выброс стрессовых гормонов - катехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием. При этом нарушается выработка или блокируется ответ на такие гормоны с анаболическим действием как соматотропный гормон и инсулин. Как это часто бывает при критических состояниях, приспособительная реакция, направленная на разрушение белков и обеспечение организма субстратами для построения новых тканей и заживления ран, выходит из под контроля и становится чисто разрушительной. Из-за катехоламинемии замедляется переход организма на использование жира в качестве источника энергии. В этом случае (при выраженной лихорадке, политравме, ожогах) может сгорать до 300 г. структурного белка в сутки. Такое состояние назвали аутоканибаллизмом. Энергозатраты увеличиваются на 50-150% . Какое-то время организм может поддерживать свои потребности в аминокислотах и энергии, однако запасы белка ограничены и потери 3-4 кг структурного белка считаются необратимыми.

    Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором - потребление энергии значительно возрастает. Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.

    • Желудочно-кишечный тракт при голодании и в критическом состоянии

      В критических состояниях организма часто возникают условия, при которых нарушается адекватная перфузия и оксигенация желудочно-кишечного тракта. Это ведет к повреждению клеток кишечного эпителия с нарушением барьерной функции. Нарушения усугубляются, если длительное время отсутствуют нутриенты в просвете желудочно-кишечного тракта (при голодании), так как клетки слизистой получают питание в значительной степени непосредственно из химуса.

      Важным повреждающим пищеварительный тракт фактором является любая централизация кровообращения. При централизации кровообращения происходит уменьшения перфузии кишечника и паренхиматозных органов. В критических состояниях это усугубляется еще и частым использованием адреномиметических препаратов для поддержания системной гемодинамики. По времени восстановление нормальной перфузии кишечника отстает от восстановления нормальной перфузии жизненно важных органов. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения. Печень за счет ауторегуляторных механизмов несколько меньше страдает от снижения кровотока, но все же и ее перфузия уменьшаться.

      При голодании развивается микробная транслокация, то есть проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово- или лимфоток. В основном в транслокации участвуют Escherihia coli, Enterococcus и бактерии рода Candida. В определенных количествах микробная транслокация присутствует всегда. Проникающие в подслизстый слой бактерии захватываются макрофагами и транспортируются в системные лимфоузлы. При проникновении в кровоток они захватываются и уничтожаются купферовскими клетками печени. Устойчивое равновесие нарушается при неконтролируемом росте микрофлоры кишечника и изменении ее нормального состава (т.е. при развитии дисбактериоза), нарушении проницаемости слизистой, нарушении местного иммунитета кишечника. Доказано, что микробная транслокация имеет место у критических больных. Она усиливается при наличии факторов риска (ожоги и тяжелая травма, системные антибиотики широкого спектра, панкреатит, геморрагический шок, реперфузионные поражения, исключение твердой пищи и т.д.) и часто является причиной инфекционных поражений у критических больных. В США у 10% госпитализированных развивается нозокомитальная инфекция. Это 2 миллиона человек, 580 тысяч смертей и затраты на лечение около 4,5 биллионов долларов.

      Нарушения кишечной барьерной функции, выражающиеся в атрофии слизистой и нарушении проницаемости, у критических больных развиваются достаточно рано и бывают выражены уже на 4-е сутки голодания. Многими исследованиями был показан благоприятный эффект раннего энтерального питания (первые 6 часов от поступления) для предотвращения атрофии слизистой.

      При отсутствии энтерального питания происходит не только атрофия слизистой кишечника, но и атрофия так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue – GALT). Это Пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы, лимфоциты эпителия и базальной мембраны. Поддержание нормального питания через кишечник способствует поддержанию иммунитета всего организма в нормальном состоянии.

  • Принципы нутриционный поддержки

    Одним из основоположников учения об искусственном питании Арвидом Вретлиндом (A. Wretlind) были сформулированы принципы нутриционный поддержки:

    • Своевременность.

      Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить.

    • Оптимальность.

      Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса.

    • Адекватность.

      Питание должно покрытать энергетические потребности организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них.

  • Энтеральное питание

    Энтеральное питание (ЭП) – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд.

    Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

    Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание – введение энтеральных смесей в зонд или стому, и "сиппинг" (sipping, sip feeding) – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками (как правило, через трубочку).

    • Преимущества энтерального питания

      Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед питанием парентеральным:

      • Энтеральное питание более физиологично.
      • Энтеральное питание более экономично.
      • Энтеральное питание практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности.
      • Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.
      • Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.
    • Показания к энтеральному питанию

      Показаниями к проведению ЭП, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем.

      Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.

      Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

      • Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).
      • Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).
      • Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).
      • Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

      Согласно "Инструкции по организации энтерального питания..." МЗ РФ выделяют следующие нозологические показания к применению энтерального питания:

      • Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
      • Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
      • Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
      • Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
      • Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
      • Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
      • Травма, ожоги, острые отравления.
      • Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
      • Инфекционные заболевания.
      • Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
      • Острые и хронические радиационные поражения.
    • Противопоказания к энтеральному питанию

      Энтеральное питание является методикой, которая интенсивно исследуется и применяется у все более разнообразных групп больных. Происходит ломка стереотипов по поводу обязательного голодания у больных поле операций на желудочно-кишечном тракте, у больных непосредственно после выведения из состояния шока и даже у больных с панкреатитами. Вследствие этого нет единого мнения по поводу абсолютных противопоказаний для энтерального питания.

      Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию:

      • Клинически выраженный шок.
      • Ишемия кишечника.
      • Полная кишечная непроходимость (илеус).
      • Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.
      • Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

      Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

      • Частичная обструкция кишечника.
      • Тяжелая неукротимая диарея.
      • Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сут.
      • Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.
      • Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых (каловых) масс в кишечнике(по сути – парез кишечника).
    • Общие рекомендации по проведению энтерального питания
      • Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.
      • Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл\час.
      • Необходимо определить остаточный объем как 3 мл\кг.
      • Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной (25-35 ккал\кг\сут).
      • В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить лечение прокинетиками .
      • Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под контролем рентгена).
      • Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.
    • Когда начинать энтеральное питание

      В литературе о упоминается о преимуществах “раннего” парентерального питания. Приводятся данные, что у больных с множественными травмами непосредственно сразу после стабилизации состояния, в первые 6 часов от поступления, начинали энтеральное питание. По сравнению с контрольной группой, когда питание начиналось после 24 часов от поступления, отмечено менее выраженное нарушение проницаемости кишечной стенки и менее выраженные полиорганные нарушения.

      Во многих реанимационных центрах принята следующая тактика: энтеральное питание должно начинаться так рано, как только это возможно - не только с целью немедленно добиться восполнения энергозатрат пациента, а с целью предупредить изменения в кишечнике, что может быть достигнуто энтеральным питанием при сравнительно малых объемах вводимой пищи.

      Теоретическое обоснование раннего энтерального питания.

      Отсутствие энтерального питания
      приводит к:
      Атрофии слизистой. Доказано в экспериментах на животных.
      Избыточной колонизации тонкой кишки. Энтеральное питание предотвращает это в эксперименте.
      Транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток. У людей имеется нарушение проницаемости слизистой при ожогах, травме и в критических состояниях.
    • Режимы энтерального питания

      Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.

      Существуют следующие режимы проведения энтерального питания:

      • Питание с постоянной скоростью.

        Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

        При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.

      • Цикличное питание.

        Непрерывное капельное введение постепенно "сжимают" до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.

      • Периодическое, или сеансовое питание.

        Питание сеансами по 4–6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте.

      • Болюсное питание.

        Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

      • Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.
    • Смеси для энтерального питания

      Выбор смеси для энтерального питания зависит от множества факторов: заболевания и общего состояния больного, наличия нарушений пищеварительного тракта пациента, необходимого режима энтерального питания.

      • Общие требования, предъявляемые к энтеральным смесям.
        • Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл).
        • Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена.
        • Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300–340 мосм/л).
        • Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.
        • Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики.
        • Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).

      Ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимого для обеспечения суточной потребности больного в жидкости. Суточная потребность в жидкости обычно оценивается как 1 мл на 1 ккал. Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды. Поэтому, при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество дополнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно 25% от общего объема питания.

      В настоящее время не используются для энтерального питания смеси, приготовленные из натуральных продуктов или рекомендуемые для детского питания ввиду их несбалансированности и неадекватности потребностям взрослых пациентов.

    • Осложнения энтерального питания

      Профилактикой осложнений является строгое соблюдение правил проведения энтерального питания.

      Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины.

      • Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.
      • Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.
      • Энтеральное питание - это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.
      • Классификация осложнений энтерального питания

        Различают следующие виды осложнений энтерального питания:

        • Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гасто- энтеростомиях).
        • Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация).
        • Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия).

        Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой энтерального питания - самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение как регургитация может совпадать с таким инфекционным осложнением как аспирационная пневмония. начная с наиболее частых и значимых.

        В литературе указывается частота различных осложнений. Широкий разброс данных объясняется тем, что, не выработано единых диагностических критериев для определения того или иного осложнения и нет единого протокола ведения осложнений.

        • Высокие остаточные объемы - 25%-39%.
        • Запор - 15,7%. При длительном энтеральном питании частота запоров может увеличиваться до 59%.
        • Диарея - 14,7%-21% (от2 до 68%).
        • Вздутие живота - 13,2%-18,6%.
        • Рвота - 12,2%-17,8%.
        • Регургитация - 5,5%.
        • Аспирационная пневмония – 2%. По разным авторам частота аспирационных пневмоний указывается от 1 до 70 процентов.
    • О стерильности при энтеральном питании

      В качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Однако необходимо помнить, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии есть все условия для бактериальной агрессии. Опасность представляет как возможность заражение больного микроорганизмами из питательной смеси, так и отравление образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства. В качестве других сопутствующих развитию инфекции факторов называют антибактериальную терапию, угнетение иммунитета, сопутствующие инфекционные осложнения и др.

      Обычными рекомендациями по предотвращению бактериальной контаминации являются: использование объемов приготовленной на месте смеси не более 500 мл. И использование их в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов). Практически в литературе нет экспериментально обоснованных рекомендаций по частоте замены зондов, мешков, капельниц. Представляется обоснованным, что для капельниц и мешков это должно быть не реже чем раз в 24 часа.

  • Парентеральное питание

    Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

    Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

    • Классификация парентерального питания
      • Полное (тотальное) парентеральное питание.

        Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

      • Неполное (частичное) парентеральное питание.

        Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.

      • Смешанное искусственное питание.

        Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

    • Основные задачи парентерального питания
      • Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
      • Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.
      • Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.
    • Концепции парентерального питания

      Разработаны две основные концепции ПП.

      1. "Американская концепция" – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.
      2. "Европейская концепция", созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция "три в одном" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.

        В последние годы во многих странах начали применять методику парентерального питания "все в одном" с использованием 3-х литровых контейнеров для смешивания в одном пластиковом мешке всех ингредиентов. При невозможности смешивания растворов "три в одном", инфузия пластических и энергетических субстратов должна проводиться параллельно (желательно через V-образный переходник).

        В последние годы выпускаются уже готовые смеси аминокислот и жировых эмульсий. Преимущества этого метода сводятся к минимуму манипуляций с ёмкостями, содержащими питательные вещества, уменьшается их инфицированность, снижается риск гипегликемии и гиперосмолярной некетоновой комы. Недостатки: склеивание жировых частиц и образование больших глобул, могущих быть опасными для больного, не решена проблема окклюзии катетера, не известно, как долго эта смесь может безопасно находиться в холодильнике.

    • Основные принципы парентерального питания
      • Своевременное начало проведения парентерального питания.
      • Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).
      • Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.
    • Правила проведения парентерального питания
      • Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.
      • Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.
      • Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.
      • Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.
      • Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.
      • При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.
      • Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.
    • Показания к проведению парентерального питания

      При проведении парентерального питания важно учитывать, что в условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: расходование мобильных запасов углеводов, жиров организма и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому целесообразно покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ.

      Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

      Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:

      • Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).
      • Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь).
      • Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).
      • Показания к проведению полного парентерального питания

        Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом:

        • В предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции.
        • В послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис).
        • В посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы).
        • При усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.).
        • Реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.).
        • При инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия).
        • При нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.
    • Противопоказания к проведению парентерального питания
      • Абсолютные противопоказания к проведению ПП
        • Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.
        • Возможность адекватного энтерального и перорального питания.
        • Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.
        • Отказ больного (или его опекуна).
        • Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

        В некоторых перечисленных ситуациях элементы ПП могут использоваться в ходе комплексной интенсивной терапии пациентов.

      • Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания

        Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют патологические изменения в организме, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями.

        • При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии.
        • При гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови противопоказаны жировые эмульсии.
        • Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.
    • Обеспечение парентерального питания
      • Инфузионная техника

        Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: в периферические вены; в центральные вены; в реканализованую пупочную вену; через шунты; внутриартериально.

        При проведении парентерального питания спользуют инфузионные насосы, электронные регуляторы капель. Инфузия должна проводится в течение 24 часов с определенной скоростью, но не более 30-40 капель в минуту. При такой скорости введения не происходит перегрузки ферментных систем азотсодержащими веществами.

      • Доступ

        В настоящее время используются следующие варианты доступов:

        • Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП.
        • Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.
        • Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров.
        • Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).
    • Режимы парентерального питания
      • Круглосуточное введение питательных сред.
      • Продленная инфузия (в течение 18–20 часов).
      • Циклический режим (инфузия в течение 8–12 часов).
    • Препараты для парентерального питания
      • Основные требования, предъявляемые к средствам для парентерального питания

        Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:

        • Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
        • Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
        • Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
        • Желательно заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
        • Необходимо убедиться в безвредности применяемых средств.
        • Важная составляющая - удобство применения.
      • Характеристики средств для парентерального питания

        Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики:

        • Осмолярность растворов для парентерального питания.
        • Энергетическая ценность растворов.
        • Границы максимальных инфузий – темп или скорость инфузии.
        • При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
      • Компоненты парентерального питания

        Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот). Средства для парентерального питания состоят из следующих компонентов:

        • Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании.
        • Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.
        • Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий.
        • Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов.
        • Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
        • Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.
      Подробнее: Фармакологическая группа - Средства для парентерального питания .
    • Оценка состояния пациента при необходимости проведения парентерального питания

      При проведении парентерального питания необходимо учитывать индивидуальные особенности больного, характер заболевания, обмена веществ, а также энергетические потребности организма.

      • Оценка питания и контроль адекватности парентерального питания.

        Целью является определение типа и степени нарушения питания, а также потребности в питательной поддержке.

        Состояние питания в последние годы оценивается на основании определения трофического или трофологического статуса, который рассматривается как показатель физического развития и здоровья. Трофическая недостаточность устанавливается на основании анамнеза, соматометрических, лабораторных и клинико-функциональных показателей.

        • Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и вычисление индекса массы тела.
        • Лабораторные тесты.

          Сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г/л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.

          Сывороточный трансферрин. Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2г/л и более).

          Экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка. Соотношение 3-МГ/креатинин отражает направление обменных процессов в сторону анаболизма или катаболизма и эффективность парентерального питания по коррекции белковой недостаточности (выделение с мочой 4,2 мкМ 3-МГ соответствует распаду 1 г мышечного белка).

          Контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г/л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы.

        • Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.
    • Контроль за проведением парентерального питания

      Параметры мониторинга показателей гомеостаза при проведении полного ПП были определены в Амстердаме в 1981 г.

      Контроль ведется за состоянием метаболизма, наличием инфекционных осложнений и эффективностью питания. Такие показатели, как температура тела, частота пульса, артериальное давление и частота дыхания определяются у пациентов ежедневно. Определение основных лабораторных показателей у нестабильных пациентов в основном проводится 1–3 раза в сутки, при питании в до- и послеоперационном периоде 1–3 раза в неделю, при длительном ПП – 1 раз в неделю.

      Особое значение придается показателям, характеризующим адекватность питания – белкового (азот мочевины , альбумин сыворотки и протромбиновое время), углеводного (

      Альтернативное - парентеральное питание используют только при невозможности проведения энтерального (кишечные свищи со значительным отделяемым, синдром короткой кишки или мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.).

      Парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит энтеральное. При его проведении требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями. Парентеральное питание дает достаточное количество осложнений. Есть указания на то, что парентеральное питание может угнетать собственный иммунитет.

      В любом случае при проведении полного парентерального питания наступает атрофия кишечника – атрофия от бездеятельности. Атрофия слизистой ведет к ее изъязвлению, атрофия секретирующих желез ведет к возникновению в последующем ферментной недостаточности, происходит застой желчи, неконтролируемый рост и изменение состава кишечной микрофлоры, атрофия ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани.

      Энтеральное питание более физиологично. Оно не требует стерильности. Смеси для энтерального питания содержат все необходимые компоненты. Расчет потебности в энтеральном питании и методика его проведения значительно проще, чем при парентеральном питании. Энтеральное питание позволяет поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения, возникающие у больных в критическом состоянии. Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций на кишечнике. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания.

Обычными показаниями к полному парентеральному питанию (ППП) явля­ются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки, их обструк­ция или непроходимость вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта. При этом предполагается, что эти неблагоприятные обстоятельства будут сохра­няться не менее 7 дней.

Специальные показания

    Неукротимая рвота — при тяжелом течении острого панкреатита, токсикозе первой половины беременности, химиотерапии.

    Тяжелая диарея или синдром пониженного всасывания (объем стула более 500 мл). Наблюдается при тяжелом остром воспалении кишечника, болезни “трансплантат против хозяина”, тяжелом спру или спру-подобных состояниях, синдроме короткого кишечника (осталось менее 50-60 см кишечника), луче­вых энтеритах с потерей МТ.

    Тяжелое воспаление слизистых оболочек пищевода / мукозит / эзофагит — при химиотерапии, болезни “трансплантат против хозяина”.

    Илеус (паралитическая непроходимость) — при тяжелой травме/обширных операциях на брюшной полости, когда энтеральное питание , включая кормле­ние через еюностому, не может быть использовано в течение минимум 7 дней.

    Непроходимость тонкой или толстой кишки — при злокачественных опухолях, спаечной болезни, инфекционных заболеваниях, псевдообструкции.

    Предоперационный период — только при резких нарушениях питания. В иных случаях хирургическое вмешательство откладывать не следует.

    Парентеральное питание во время операции относительно противопоказано. Эффективность такой нутриционной поддержки не доказана. К тому же во время операции может потребоваться быстрое возмещение потерь жидкости, что влечет за собой непреднамеренное увеличение скорости инфузии пита­тельных смесей. Последнее обстоятельство может привести к серьезным по­следствиям в виде тяжелых метаболических и/или электролитных нарушений.

    Полное парентеральное питание не показано в следующих случаях: 1) если со­стояние желудочно-кишечного тракта обеспечивает адекватное всасывание пи­тательных смесей; 2) ожидаемая продолжительность парентерального питания по прогнозам не превысит 7 дней; 3) при незначительных нарушениях состоя­ния питания в предоперационном периоде; 4) в случае категорического отказа больного или его официального попечителя; 5) если парентеральное питание не улучшает прогноз заболевания . Кроме того, эффективность нутриционной поддержки должна оцениваться в первые 24 часа, а не спустя 7 дней.

Центральное парентеральное питание (ЦПП)

    Большинство растворов для парентерального питания имеют высокую осмоляльность (более 900 мосмоль/кг). Во избежание флебитов инфузия осущест­вляется в крупные вены , имеющие большую скорость кровотока. Кончик кате­тера должен располагаться в верхней или нижней полых венах.

    С целью снижения риска инфицирования центральный венозный катетер для парентерального питания нельзя использовать в других целях (медикаментоз­ная терапия , заборы крови и т. п.).

Периферическое парентеральное питание

    Применяют только для краткосрочного лечения (не более 7-10 дней), когда основная часть пищевых потребностей может удовлетворяться энтеральным путем. Показана при незначительном дефиците белков. Это обеспечивает белковосберегательный эффект.

    Введение гипертонических растворов неизбежно приводит к развитию тром­бофлебитов. Поэтому концентрация глюкозы никогда не должна превышать 10%, а осмоляльность — 900 мосмоль/кг.

    Для профилактики тромбофлебитов на 1 литр жидкости следует добавлять 10 мг гидрокортизона и 1000 ЕД гепарина. Установлено, что индуцированная гепарином тромбоцитопения в таких обстоятельствах встречается редко.

    Во избежание флебитов запрещается вводить в одну и ту же вену растворы для парентерального питания и внутривенные лекарственные препараты (ацикловир, аминогликозиды, амфотерицин, эритромицин, ванкомицин, большие дозы пенициллинов, фенитоин, препараты калия).

Интрадиализное парентеральное питание

Интрадиализное парентеральное питание (ДПП) применяется только у боль ­ных на хроническом гемодиализе при недостаточном рационе естественного питания и невозможности проведения энтерального или центрального парен­терального питания. С июля 1987 года ДПП применяется только по строгим показаниям. Помимо одного или нескольких диагностических показаний к па­рентеральному питанию, в истории болезни должны найти отражение следую­щие факторы: недостаточный рацион питания, потеря более 10% сухого веса, жировая и мышечная гипотрофия, снижение уровня сывороточного альбумина в крови.


Интрадиализное парентеральное питание безопасно при умеренной скорости инфузии и постоянном мониторинге. Обычный объем инфузии равен 1 л и включает в себя 7 ккал/кг (за счет углеводов), 1,6 г/кг жировых эмульсий и 0,22 г/кг аминокислот. Чтобы избежать выраженной гипергликемии, первоначальная скорость инфузии не должна превышать 150 мл/ч. Скорость паренте­рального питания постепенно увеличивают, и весь объем вводится в течение четырехчасового гемодиализа. За счет повышения жировой составляющей можно избежать гипергликемии, хотя перегрузка триглицеридами также неже­лательна. Преимущество растворов незаменимых аминокислот перед смесью заменимых и незаменимых аминокислот не доказано. Контроль над уровнем глюкозы в крови регулярно осуществляется во время ДПП, а также через 30 и 60 минут после его окончания. Это позволяет выявить реактивную гипоглике­мию, которая может оказаться более опасной для жизни, чем гипергликемия. Желательно, чтобы больной выпил немного подслащенного апельсинового сока или любого сладкого напитка через 20-30 минут после окончания инфузии.

Противопоказания

Парентеральное питание противопоказано больным с нестабильной гемодина­микой (гиповолемия, кардиогенный или септический шок), при тяжелом отеке легких или перегрузке жидкостью, анурии (без диализа), выраженных метаболиче­ских и электролитных расстройствах. При гипергидратации для ПП следует при­менять концентрированные растворы.

Парентеральное питание используется тогда, когда нельзя или невозможно удовлетворить потребности организма естественным путем, кормлением через рот или зонд. Показания – токсические состояния: некупируемая рвота, ожоговая болезнь, множественные комбинированные травмы, челюстно-лицевая травма, кахексия, анорексия, в онкологии и т. д.

Искусственное питание (растворы и смеси) приписывается к числу ключевых видов терапии в реанимационный период. Оно востребовано во всех медицинских сферах: хирургии, гастроэнтерологии, онкологии и так далее. Состав смесей искусственного питания заключает в себе нутриционные микрокомпоненты (аминокислоты). Средства сконцентрированы на корректирование всевозможных повреждений в организме пациента. Различают два вида нутриционного лечения энтеральный и парентеральный.

Что такое парентеральное питание?

Парентеральное питание (ПП) представляет собою ввод в кровь заболевшего чрезвычайно важных нутриентов и аминокислот. Искусственный вид питания (смесей и растворов) вводится внутривенным методом. Препарат может дополнять пероральный прием пищи, а также может служить как средство, которое используется в малозначительных порциях в зависимости от показаний анализов заболевшего в сутки. В случае показаний врачом полного ПП, раствор вводится внутривенным методом ровно в том количестве, которое воздает каждодневную надобность в нем пациента.

Кроме того, что заболевшие получают различные виды парентеральных препаратов (аминокислоты) в условиях лечебниц, в настоящее время больные имеют возможность вводить некоторые виды парентеральных смесей в домашних условиях. Это поможет им вести в некоторой степени полновесный образ жизни.

Искусственные парентеральные питание (смеси и растворы) позволяют в течение продолжительного времени обеспечивать потребности больного в средствах энергии, аминокислот и белка в достаточном количестве. Состав видов растворов и смесей у различных возрастных групп имеет существенные отличия. Правильное и своевременное применение искусственных средств ПП позволяет снизить смертность больных (показания медицинских отчетов), а также сокращает время пребывания пациентов в условиях стационара.

Показания к применению препаратов парентерального питания

Показания к применению парентеральных искусственных средств могут быть тотальными, то есть, все аминокислоты и прочие составляющие препарата поступают в кровь внутривенно, или смешанно, когда парентеральные растворы и смеси сочетаются с введением других пищевых средств. Врачебными показаниями к переходу на особенные искусственные смеси и препараты являются все заболевания и различные патологические состояния, которые связаны с нарушением органической или функциональной несостоятельностью желудочно-кишечного тракта. Также показаниями могут служить подготовка пациента с тяжелой недостаточностью питания к хирургическим мероприятиям, облучению, химиотерапии и так далее. В большинстве случаев подобные ситуации возникают при ишемии кишечника или полной его непроходимости. Важно знать, что парентеральное питание никогда не назначается в качестве единственного средства питания.

Причина назначений искусственных видов смесей (аминокислот) – показания анализов о выраженной белковой недостаточности у заболевших, она возникает в следующих показаниях:

  • катаболическая реакция больного на хирургическое вмешательство, результатом реакции является распад белка под воздействием гиперпродукции гормонов коры надпочечников;
  • так как повышается энергетическая потребность организма, активно происходит распад белков;
  • в послеоперационный период происходит потеря внутрисосудистого белка в раневую полость и по дренажам;
  • если присутствует показания алиментарного фактора в послеоперационный период, это также является причиной распада белков.

Важнейшей целью показаний искусственных средств ПП служит возобновление разрушенного обмена веществ желудочно-кишечного тракта.

Пациентам, которым вводятся искусственные парентеральные растворы, также назначаются различные виды препаратов и смесей, которые являются источниками энергии (аминокислоты, углеводы, спирты, жиры). Например, в случаях тяжелой диспротеинемии, перитонита, острого панкреатита и другие.

Противопоказания к назначению препаратов пери

Относительные противопоказания к применению искусственных питательных средств такие:

  • непереносимость отдельных компонентов смеси или раствора;
  • шоковое состояние больного;
  • гипергидратация.

Методика применения некоторых видов средств ПП

Различают три основных вида питательных средств, которые используются в ПП: триацилглицерин, глюкоза и аминокислоты. Растворы сочетают таким образом, чтобы обеспечить нормальный уровень обмена веществ в организме больного.

Препарат вводится в вену медленно. Жидкостный баланс поддерживают 5% раствором глюкозы. Одновременно вводятся другие виды препаратов азота и энергии. Также к питательному раствору добавляют простой инсулин.

Применение препарата подразумевает проведение ежедневных анализов крови, массы тела, уровня мочевины, глюкозы, точного баланса жидкости и другие. Дважды в неделю следует сдавать почечные пробы, чтобы определить количество белка в плазме крови. Осложнения при введении препаратов ПП проявляются ознобом, повышением температуры тела, активизируются аллергические проявления.