Парез кишечника после операции лечение. Парез желудка: что это такое, симптомы, причины, признаки, лечение. Как проявляется парез

Медицина знает много заболеваний, которые связаны с пищеварительным трактом. Одной из таких патологий является парез кишечника. Он возникает в качестве осложнения от других заболеваний. Симптоматика имеет схожесть с кишечной непроходимостью, поэтому важно научиться отличать болезнь и знать меры по лечению.

Парез кишечника это своего рода паралич. Что такое паралич кишечного тракта? Парез кишечника относится к тому состоянию, которое сопровождается пониженным тонусом гладкой мускулатуры. Такое явление ведет к нарушению продвижения каловых масс по пищеварительному тракту. Если болезнь имеет запущенный характер, то требуется срочное оперативное вмешательство.

Это состояние может наблюдаться и после хирургии, в результате болезней легких, сердечной мышцы и органов пищеварения. По статистике, этот недуг встречается в 0,2% от всех случаев.

В группу риска относят людей в возрасте старше 60 лет. Это обуславливается имением хронических болезней и проведением операций. Диагностируется парез кишечника у новорожденных и женщин на этапе вынашивания. Такой процесс ведет к параличу органа и кишечной непроходимости.

Причины парез кишечника

Парез кишечника может возникать по разнообразным причинам. Факторы возникновения патологии могут скрываться:

в перитоните;
в флегмоне;
в осуществлении оперативной процедуры на кишечный канал;
ишемия в результате атеросклероза и тромбоза;
ишемическое заболевание сердечной мышцы;
поражение нервов вследствие травмирования спинного или головного мозга;
острая сердечная недостаточность;
развитие пневмонии;
сильный болевой синдром;
появление опухолевидного образования в мозге;
передозировка блокаторами кальциевых каналов;
сильнейшая интоксикация организма.

Основу данного заболевания составляют:

нарушение кишечной иннервации;
нарушение кровотока;
расстройство в рефлекторном реагировании.

Кишечные стенки состоят из нескольких слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. На первых стадиях парез поражает гладкие мышечные структуры. Это ведет к понижению перистальтики кишечного канала. Постепенно каловые массы и жидкость застаиваются. Такой процесс ведет к повышению давления внутри органа.

Следующая стадия характеризуется признаками сильнейшей интоксикации. Это проявляется в результате застаивания продуктов обмена. К одной из причин можно отнести нарушенность водно-электролитного баланса.

Симптомы пареза кишечника

Если наблюдается парез кишечника, симптомы будут иметь схожесть с энтеритом или колитом. Кишечник больного человека плохо сокращается. У взрослого паралич кишечника может сопровождаться:

болевым чувством умеренного или интенсивного характера;
метеоризмом и вздутостью живота;
тошнота и рвота;
нарушение стула.

Если наблюдается кишечная непроходимость, то это ведет к повышенному газообразованию.

Парез кишечника у детей проявляется немного иначе. У ребенка может наблюдаться сначала длительный понос, который потом сменяется на запор. Периодически может наблюдаться тошнота и рвота из-за интоксикации организма. У взрослых температура поднимается редко, а вот у ребёнка она может доходить до 38 градусов.

Можно выделить и общую симптоматику.

Болезненные ощущения могут локализоваться в животе в любом месте. Кто-то указывает на область желудка, а кто-то на подвздошную кишку. Степень интенсивности также может различаться.
Наблюдаются и внекишечные проявления в виде учащенного сердцебиения, одышки, поверхностного дыхания, понижения давления.
При респираторных нарушениях наблюдается смещение диафрагмы и сдавливание легочной и сердечной системы.

Послеоперационный парез кишечника характеризуется рвотой. Такое состояние очень опасно для малышей в возрасте до трех лет, так как возникает обезвоживание. Такое состояние сопровождается болью в голове, сухостью слизистых оболочек.

Возможные осложнения пареза кишечника

Основными причинами осложнений выступают самолечение и несвоевременное обращение к доктору. При парезе кишечника могут произойти неблагоприятные последствия в виде:

обезвоживания;
сгущения кровяной жидкости и образования тромбов;
перфорации кишечного канала;
перитонита;
кишечной непроходимости острого характера;
кровоточивости;
некроза тканевых структур;
формирования дивертикулов.

Если во время колоноскопии неаккуратно вводить трубку, то может произойти повреждение кишечных стенок. Вероятность развития осложнений появляется при возникновении следующих симптомов.

Парез длится более шести дней.
Диаметр кишечного тракта увеличивается в размере.
Отсутствует кал в течение семи дней и более.

В запущенных ситуациях происходит нарушение функциональности сердечной мышцы. Такое состояние сопровождается увеличением пульса и падение давления. Если заболевание возникло после операции, то осложнения наблюдаются гораздо реже.

Диагностирование и лечение паралича кишечника

Если у пациента наблюдается парез кишечника, лечение производится после тщательной диагностики. Самой важной задачей доктора является проведение дифференциальной диагностики, так как данный недуг имеет схожесть с другими патологиями.

Первым делом пациенту надо обратиться к доктору и рассказать о своих жалобах. На основе этого он проводит пальпирование живота и назначает обследование. Оно включает:

ультразвуковую диагностику;
мульспиральную компьютерную томографию;
рентгеновское исследование с применением контрастного вещества.

При помощи рентгена можно разглядеть раздутые петли пищеварительного тракта. Лучшими методиками обследования считаются УЗИ и томография. При помощи их можно обнаружить скопление газов, растяжение петель и симптомы застаивания каловых масс. При этом обструктивная функция полностью отсутствует.

Как лечить данную патологию у малыша, детей постарше и взрослых?

Если недуг проявился после оперативного вмешательства, то его госпитализируют в стационар и проводят операцию. В остальных случаях в качестве лечебной терапии включаются:

выведение газов из органа;
отказ от потребления пищи на 2-е суток;
выявление и устранение главной причины;
нормализация электро-водного баланса;
улучшение метаболических процессов;
стимулирование перистальтики кишечного канала;
ограничение физической нагрузки;
прием медикаментов;
выполнение инфузионной терапии.

Зачастую пациенту осуществляют декомпрессию при помощи эндоскопа. Первая помощь заключается в устранении газов, которые вредят организму. Для этого больному в прямую кишку вводят специальную трубку.

Из медикаментов назначается Прозерин и Атропин. Если эффект от лечения отсутствует и становится только хуже, то осуществляется оперативное вмешательство.

Операция и профилактические мероприятия

Цекостомия относится к хирургическому виду процедуре. Выполняют она достаточно редко. В запущенных ситуациях производится открытая операция на пищеварительный канал.

Нередко при парезе органа производят колоноскопию с дренированием. Этот тип мероприятий помогает многим больным, поэтому радикальная методика выполняется крайне редко.

Прогноз выздоровления определяется четырьмя главными факторами в виде:

своевременного обращения к доктору;
назначения правильного лечения;
возраста больного;
наличия неблагоприятных осложнений.

Если у больного возникает перфорация кишечника, то в 40% случаев наблюдается смертельный исход. Даже при полном выздоровлении возможно повторное развитие недуга. Рецидивы чаще всего встречаются у малышей, стариков и людей с ослабленной иммунной функцией.

После лечебной терапии для предотвращения повторного развития заболевания нужно соблюдать некоторые рекомендация.

Профилактика пареза кишечника заключается в следующем:

двигательная активность. Необходимо каждый день делать зарядку и совершать пешие прогулки. Малоподвижный образ жизни ведет к застаиванию каловых масс;
правильное питание. Из рациона стоит исключить продукты, которые раздражают кишечные стенки. Сюда относят жирную, острую, жареную, соленую пищу. В рацион должно входить много клетчатки и разжиженных блюд;
соблюдение питьевого режима. В организм должно поступать не менее двух литров жидкости для взрослого;
отказ от пагубных привычек. Необходимо бросить курить и не злоупотреблять спиртными напитками;
своевременное обнаружение и лечение болезней острого и хронического характера;
проведение операций при помощи лапароскопии;
предупреждение отравлений и травмирования головного и спинного мозга;
лечение патологических процессов с сердцем и легкими.

Если говорить про парез у малышей, то родители должны тщательно прислушиваться к своему ребенку. Беспокойный плач, плохой стул и беспокойство должны насторожить родителей. Чаще всего патология в таком возрасте имеет врожденный характер, поэтому обследование стоит провести как можно раньше.

Зачастую данная патология развивается после проведения оперативного вмешательства на кишечный орган. В последнее время врачи все чаще стали отдавать предпочтение эндоскопическим процедурам, так как они более безопасные и не менее эффективные.

Излечить болезнь можно, да и предотвратить ее развитие тоже. Достаточно соблюдать все рекомендации и своевременно обращаться к специалисту. Главными принципами здоровья кишечника является ведение правильного образа жизни, куда входит рациональное питание, двигательная активность и отказ от пагубных привычек.

Парез желудка - состояние, которое в настоящее время в качестве причины хронической тошноты и рвоты распознают все чаще и чаще. Так происходит благодаря большей осведомленности врачей об этом заболевании и доступности стандартизованных исследований для объективной диагностики у больных с замедленным опорожнением желудка. Что касается сферы деятельности врачей на уровне первичного звена здравоохранения, эндокринологов и гастроэнтерологов, к нарастанию числа больных с парезом желудка ведут постоянно ползущие вверх показатели, которые определяют частоту и распространенность сахарного диабета. Распознавание симптомов пареза желудка, правильная интерпретация состояния больного на основе базового понимания лежащей в основе патофизиологии и установление точного диагноза - все это позволяет врачам эффективно лечить больных.

Эпидемиология пареза желудка

Согласно некоторым оценкам, частота пареза желудка у больных сахарным диабетом составляет примерно 2,4 нового случая на 100 000 населения. Такая цифра указана по сведениям, собранным в округе Олмстед, штат Миннесота, за период с 1996 по 2006 г. на основании учета больных только мужского пола. Согласно этому же регистру частоту среди женщин оценивают в 9,8 случая на 100 000. Распространенность для обоих полов достигает 9,6 случая на 100 000 среди мужчин и 37,8 случая на 100 000 среди женщин . Эти показатели основаны на выявленных случаях пареза желудка, что означает, что у больных отмечались как документально установленная (сцинтиграфическое исследование) задержка с опорожнением желудка, так и типичные симптомы, сопутствующие парезу желудка.

Причины пареза желудка

Варианты	Причины
Обструктивный	Пилороспазм, стеноз привратника, опухоли с локализацией ниже луковицы двенадцатиперстной кишки
Ишемический	Хроническая мезентериальная ишемия
Диабетический	Исчезновение интерстициальных клеток Кахаля (ИСКК) и кишечных нейронов, пилороспазм
Идиопатический	Предположительно как осложнение вирусной инфекции, возможная дегенерация кишечных нейронов, сокращение числа ИСКК, гладкомышечных клеток
Осложнение хирургического вмешательства	Фундопликация, ваготомия, резекция желудка
Другие варианты	Псевдообструкция как осложнение склеродермии, системная красная волчанка, болезнь Аддисона, гипотиреоз

Известно шесть главных причин пареза желудка. Две самые распространенные и известные категории - парез желудка при сахарном диабете и идиопатический парез желудка. Диабетический парез желудка - одно из самых распознаваемых осложнений сахарного диабета, в данном аспекте столь же характерное, как ретинопатия, невропатия и нефропатия. Частота пареза желудка возрастает при давности сахарного диабета более 10 лет. Идиопатический парез желудка нередко развивается после фебрильных состояний, и он может представлять собой постинфекционное осложнение, подобно постинфекционным СРК и ФД. К другим, более редким причинам пареза желудка относят препятствие на уровне выходного отдела желудка (например, при пилороспазме и стенозе привратника), хроническую мезентериальную ишемию. Еще один вариант - осложнение после хирургических вмешательств (например, после фундопликации или ваготомии).

Поскольку обструктивный и ишемический парез желудка - потенциально обратимые состояния, важно своевременно их выявлять, быстро и эффективно лечить. К другим, в том числе очень редким, причинам пареза желудка относятся склеродермия, системная красная волчанка, болезнь Аддисона, тяжелый гипотиреоз, болезнь Паркинсона, амилоидоз и паранеопластические процессы.

Патофизиология пареза желудка

Нервно-мышечная основа нормального процесса опорожнения желудка весьма сложна, и она заключается в строго скоординированном взаимодействии ЦНС, периферической нервной системы, собственной нервной системы кишечника, клеток-водителей ритма (ИСКК) и гладкой мускулатуры желудка. Взаимодействие нервов и мышц позволяет желудку выполнять три основные функции, предназначенные для осуществления процесса опорожнения желудка после приема пищи надлежащим образом. Во-первых, происходит расслабление дна для того, чтобы желудок смог вместить пищу, которая поступает из пищевода. Во-вторых, тело желудка и антральный отдел механически перемалывают съеденную пищу, превращая ее в химус, образуя суспензию из частиц размерами 1-2 мм. В-третьих, суспензия, состоящая из питательных веществ, через привратник, благодаря перистальтическим волнам корпоантрального сегмента желудка и антропилородуоденальной координации, выводится из желудка.

Дно желудка по форме приходит в соответствие с поступающим количеством пищи. Регулировка осуществляется блуждающим нервом в координации с ИСКК, которые локализуются в мышечном слое стенки дна желудка. В норме в области дна за счет вагальной эфферентной импульсации поддерживается состояние непрерывного сокращения (высокий тонус). В привратнике тонус, наоборот, снижен. Проглоченная твердая пища стимулирует механорецепторы дна желудка, включая тем самым ваговагальный рефлекс с участием оксида азота, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры дна. У некоторых больных, страдающих парезом желудка, исчезновение синтетазы оксида азота нарушает нормальную релаксацию дна. Та же самая рефлекторная дуга оказывается поврежденной у больных с парезом желудка, который развивается вторично из-за рассечения блуждающего нерва при неудачной фундопликации.

Вторая главная функция желудка состоит в диспергировании поступившей в желудок пиши, по сути, в ее перемешивании с образованием химуса. Этот процесс происходит в теле и антральном отделе, а регулируется главным образом взаимодействием ИСКК, находящихся в мышечно-кишечном сплетении, с ИСКК мышечного слоя в дне желудка, кишечными нейронами и самими гладкомышечными клетками в циркулярном слое. ИСКК мышечно-кишечного сплетения располагаются между циркулярными и продольными слоями гладкой мускулатуры. Они ответственны за зарождение медленных волн и действуют в качестве клеток-водителей ритма, призванных координировать циркулярные мышечные сокращения. ИСКК мышечно-кишечного сплетения генерируют частоту медленных волн, которая в норме составляет 3 цикла в минуту. Перистальтика желудка происходит в надлежащих нейрогуморальных условиях, и волна мышечных сокращений циркулярного слоя перемещается от проксимальной части тела к привратнику с частотой 3 сокращения в минуту. Таким образом, правильная электрическая частота (3 сокращения в минуту), регистрируемая при электрогастрографии, указывает на нормальную интегративную активность кишечных нейронов и ИСКК. Перистальтические сокращения смешивают съеденную пищу с соляной кислотой, желудочной липазой и набором других ферментов, измельчают содержимое до состояния химуса, то есть создают суспензию из питательных веществ, которая переходит в двенадцатиперстную кишку. Потеря ИСКК приводит к нарушениям желудочного ритма и ломает координацию, ослабляет желудочную перистальтику, что приводит к нарушению процесса опорожнения органа, а клинически, соответственно, при этом диагностируют парез желудка.

Финальный этап в перемещении химуса из антрального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку регулируется антральной перистальтикой, которая, в свою очередь, координируется релаксацией пилорического сфинктера и ослаблением дуоденальных сокращений. Все вместе называется антропилородуоденальной координацией. На антральную перистальтику и движение химуса влияет размер частиц пищи. В случае с недостаточно подготовленной твердой пищей, для того чтобы произошло опорожнение желудка, требуются высокоамплитудные сокращения привратниковой пещеры (antrum). У здорового человека в такой ситуации пилорический тонус возрастает в стремлении не допустить преждевременного выхода крупных комков химуса. Расслабление пилорического сфинктера обычно стимулирует оксид азота. Уменьшением количества оксида азота объясняют механизм пилороспазма или тонических сокращений привратника.

Опорожнение желудка находится под влиянием очень многих факторов - от особенностей съеденной пищи до патологических изменений в заинтересованных нейромышечных структурах. К нервно-мышечным расстройствам с тенденцией к замедлению продвижения содержимого желудка можно отнести сбои в регуляции желудочного ритма, измененный процесс аккомодации дна, антральную гипомоторику и пилороспазм. К факторам, обусловленным самой пищей, причисляют повышенную кислотность съеденного, большое содержание жира и неперевариваемых пищевых волокон. Жиры замедляют опорожнение желудка более активно, чем углеводы и белки. Если в съеденной пище содержится много жира, то желудочная липаза помогает расщеплять триглицериды на жирные кислоты, моно- и диглицериды, которые затем поступают в двенадцатиперстную кишку. Жирные кислоты с длинными цепями стимулируют выброс холецистокинина (ХЦК), что способствует расслаблению дна, уменьшает интенсивность антральных сокращений и повышает тонус привратника. Все это в конечном итоге замедляет опорожнение желудка. Моносахариды стимулируют высвобождение инкретинов (среди них - глюкагоноподобный пептид и другие представители этого семейства) двенадцатиперстной кишкой. Это подстегивает секрецию инсулина и снижает двигательную активность антрального отдела, замедляет опорожнение желудка. Неперевариваемые волокна тормозят освобождение желудка от содержимого за счет своих размеров. Одновременно гипергликемия замедляет антральные сокращения и провоцирует желудочную дизритмию, что также мешает нормальному пассажу.

Симптомы и признаки пареза желудка

Симптоматика при парезе желудка неспецифична. Ее составляют слишком быстрое насыщение, чувство переполнения желудка после еды, тошнота, рвота, вздутие живота и боль в верхних отделах живота. Следует отметить, что клиническая картина во многом перекликается с тем, что наблюдают при ФД.

Диагностика пареза желудка

Парез желудка - синдром, который характеризуется документально подтвержденной задержкой с опорожнением желудка при отсутствии механической обструкции.

Оценивая больного с парезом желудка, необходимо иметь в виду широкий дифференциально-диагностический ряд, соответствующий набору патологии, которая проявляется стойкой тошнотой и рвотой. Так, например, боль в животе с сопутствующей тошнотой и рвотой может свидетельствовать о язвенной болезни, желчной колике, мезентериальной ишемии, панкреатите, дисфункции сфинктера Одди (ДСО) и синдроме болезненности брюшной стенки. Боль в животе может запускать тошноту и рвоту, и, если устранить лежащую в основе патологию, тошнота и рвота, скорее всего, тоже пройдут. Абдоминальная боль - доминирующий симптом у 20% больных с парезом желудка.

У больных с преобладанием в клинической картине тошноты и рвоты дифференциальная диагностика должна включать желудочно-кишечную патологию, такую как рефлюкс-эзофагит, СПР и синдром срыгивания. К причинам, не связанным с ЖКТ, относятся лекарственные влияния (наркотики и др.), болезнь Аддисона, патология щитовидной железы, уремия при хронических заболеваниях почек, нервная булимия (bulimia nervosa) и болезни ЦНС (опухолевые процессы и инфекции).

В диагностике пареза желудка чрезвычайно большое значение имеют анамнез и физикальное обследование. Когда на первый план выходит симптоматика в виде боли, рвоты с примесью крови, мелены и анемии, чтобы не пропустить язвенную болезнь, необходимо предпринять дополнительное обследование. Боль после еды, особенно если больной перед приступом употреблял жирную пищу или были обнаружены сдвиги в печеночных биохимических показателях, должна навести на мысль о возможной желчной колике. Ситофобия у больного с факторами риска сосудистой патологии (дислипидемией, курением, сахарным диабетом и др.) или явным сосудистым заболеванием является основанием для быстрого обследования на предмет выявления мезентериальной ишемии. У больного с четко локализованной болью в животе, да еще при наличии хирургического рубца на передней брюшной стенке, или с болью, зависящей от положения тела (например, возникающей при поворотах туловища и/или наклонах), проверяют симптом Карнетта. Симптом Карнетта провоцируют следующим образом: пальпируют в зоне болезненности, на которую указывает больной, затем, продолжая пальпировать живот, просят его приподнять голову от подушки. Когда голова поднимается, происходит напряжение брюшной стенки, и боль моментально усиливается. Симптом Карнетта в этом случае считается положительным, что свидетельствует о синдроме болезненности передней брюшной стенки.

В отношении больных с преобладающими жалобами на тошноту и рвоту многое решает анамнез. Для рвоты характерен мощный выброс желудочного содержимого с напряжением мышц, а для синдрома срыгивания - ретроградное перемещение в полость рта съеденной жидкой или твердой пищи без какого-либо усилия и без чувства жжения или тошноты. Регургитацию, которая соответствует ГЭРБ, необходимо четко отличать от рвоты и срыгивания.

СПР характеризуется тяжелыми приступами тошноты с рвотой, которые могут длиться нескольких дней. После приступа наступает стадия, когда человек никаких неприятных ощущений не испытывает. ГЭРБ не всегда сопровождается изжогой. У некоторых больных именно тошнота может быть атипичным проявлением ГЭРБ. Если спросить больного, в каком месте он ощущает тошноту, такой больной укажет, что он «чувствует тошноту за грудиной».

Залог успешного выяснения причины пареза желудка - тщательно собранный анамнез. Парезом желудка могут страдать больные с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа с внежелудочными диабетическими осложнениями. Предрасполагают к его развитию ранее перенесенные операции (фундопликация, резекция желудка, ваготомия и другие операции на органах брюшной и грудной полостей). Клиническая картина, которая берет свое начало от желудочно-кишечного расстройства с лихорадкой, свидетельствует о постинфекционном парезе желудка. Лекарства, такие как опиоиды, БКК, агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (особенно эксенатид), каннабиноиды, мощные холинолитики и ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин), могут тормозить опорожнение желудка, тем самым оказывая свое побочное действие.

Во время физикального обследования необходимо поинтересоваться объемом съедаемой человеком пищи. При тщательном осмотре больного иногда удается выявить эрозированную эмаль зубов, что с определенной вероятностью свидетельствует о ГЭРБ или булимии. Внимательное обследование живота помогает выявить сосудистые шумы, указывающие на стеноз сосуда; болезненность как проявление воспалительного процесса во внутренних органах; положительный симптом Карнетта, что свидетельствует об источнике боли именно в брюшной стенке.

Первоначальное диагностическое обследование проводят сразу, как только возникнет предположение о парезе желудка. Делают общий и биохимический анализы крови, ЭГДС и сцинтиграфию желудка. Желудочную сцинтиграфию с определением скорости эвакуации солидной фазы осуществляют в течение 4 ч со стандартизованным пробным завтраком в виде твердой пищи. За 48-72 ч до исследования должны быть отменены все лекарства, которые могут повлиять на процесс опорожнения желудка. Сюда относятся прокинетики, опиоидные анальгетики, холинолитики и агонисты глюкагоноподобного пептида-1. Больные не должны курить утром в день исследования и на протяжении всего исследования. Что касается больных сахарным диабетом, содержание глюкозы в крови не должно превышать 15 ммоль/л. Задержку содержимого желудка (остаточное количество более 60% на втором часе и более 10% - на четвертом) рассматривают как диагностический критерий, определяющий замедленное опорожнение желудка.

При обследовании больного с тошнотой и рвотой неясного происхождения, как и с парезом желудка, желательно провести электрогастрографию с нагрузочной водной пробой. Цель - выявить нарушение ритма желудка, проверить, сохранен ли свойственный желудку нормальный ритм - 3 сокращения в минуту. В случае дизритмии можно думать о возможном уменьшении количества ИСКК, что как раз и ведет к замедленному опорожнению желудка. С другой стороны, обнаружение нормальной активности (3 сокращения в минуту) после нагрузочной пробы с водой свидетельствует о возможной обструктивной форме пареза желудка, обусловленной механическим препятствием на уровне привратника (например, при стенозе привратника), или о пилороспазме.

Дифференциальная диагностика при синдроме стойкой тошноты с рвотой

Желудочно-кишечные заболевания

Кишечная непроходимость из-за механического препятствия
Язвенная болезнь, воспалительные процессы в слизистой оболочке (гастрит, эзофагит и др.)
Парез желудка
Нарушения ритмической деятельности желудка ГЭРБ
Синдром срыгивания СПР
Хроническая мезентериальная ишемия
Панкреатит
Холецистит
Злокачественные новообразования ЖКТ (рак желудка, рак толстой кишки и др.)

Заболевания и причины, лежащие вне ЖКТ

Заболевания ЦНС (мигрень, сосудистые поражения головного мозга, опухоли, судорожные припадки и др.)
Психиатрические болезни (нервная булимия, нервная анорексия и т.п.)
Эндокринные болезни (гипер-, гипотиреоз, сахарный диабет, недостаточность надпочечников и др.)
Рвота беременных
Уремия
Лекарства (НПВС, постоянный прием опиатов, прогестерон, лубипростон, L-допа, БКК, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты и др.)
Внекишечные злокачественные образования (рак яичников, бронхогенный рак легкого и др.)

Лечение пареза желудка

При лечении пареза желудка главные цели состоят в том, чтобы вовремя корригировать и поддерживать водно-электролитный баланс, а также не допускать снижения массы тела; обеспечивать поступление в организм достаточного количества питательных веществ; проводить симптоматическую терапию и предупреждать осложнения (формирование безоаров, разрывов слизистой оболочки желудка Мэллори-Вейсса и т.п.). В арсенале врача много средств. В перечень него входят реализация диетологических принципов, применение прокинетиков, противорвотных средств, симуляция электрической активности желудка и вспомогательное использование специальных питательных смесей. В отношении определенной части больных показаны инъекции ботулинического токсина типа А и пилоропластика.

Изменение рациона не несет никакой опасности и выступает вполне действенной мерой в отношении тех больных, которые, обучившись главным диетологическим принципам, строго им следуют. Главный принцип заключается в потреблении пищи, которая легко обрабатывается в желудке и не создает затруднений для дальнейшего продвижения. Отказаться необходимо от продуктов с высоким содержанием жира и пищевых волокон. Не допускается прием пищи слишком большого объема. Больным рекомендуется есть малыми порциями, но часто, например, 6 раз в день. Этапная диетологическая программа ориентирована на достижение регидрации и восстановление электролитного баланса в острый период, когда максимально выражены тошнота и рвота. По мере улучшения клинической картины диету расширяют и в рацион включают супы и смузи, а затем - более твердую пищу, но легко подвергаемую механической обработке, измельчению в желудке.

Цель лекарственной терапии состоит в устранении неприятных проявлений и коррекции ритма двигательной активности желудка, обеспечивающей дальнейшее продвижение содержимого. Улучшения показателей скорости пассажа добиваются назначением прокинетиков. К сожалению, положительные сдвиги в опорожнении органа не всегда коррелируют с симптомами, свойственными парезу желудка. Метоклопрамид - единственный разрешенный FDA препарат для лечения пареза желудка. Метоклопрамид и домперидон относятся к блокаторам дофаминовых рецепторов, призванным способствовать опорожнению желудка. Дофамин подавляет высвобождение ацетилхолина, чем замедляет опорожнение желудка, как и двигательную функцию тонкой кишки. Метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер, и в связи с этим его использование ограничено побочными эффектами (такими, как тревожные расстройства, депрессия, бессонница, повышенная нервно-мышечная возбудимость, гинекомастия, изменение либидо и изредка тардивная дискинезия).

В настоящее время метоклопрамид наделен «черной меткой» из-за редкого, но достоверно доказанного побочного эффекта в виде тардивной дискинезии. Общая рекомендация: желательно использовать минимальную эффективную дозу. В связи с этим, чтобы ускорить абсорбцию лекарства, в настоящее время выпускаются таблетки, которые легко распадаются уже во рту, а также жидкие формы. Домперидон действует на периферические дофаминовые рецепторы и меньше, чем метоклопрамид, проникает в ЦНС, что делает домперидон с точки зрения спектра побочных эффектов более рациональным препаратом. Домперидон в США не получил официального одобрения FDA и не должен применяться, но его можно достать, подав заявку опять-таки через FDA как на испытание нового препарата.

Стимулируют двигательные рецепторы в желудке и способствуют опорожнению желудка макролидные антибиотики. Эритромицин - прототип всего класса, но длительное использование макролидных антибиотиков ограничено из-за возможности развития тахифилаксии.

Противорвотные средства, такие как фенотиазины (прохлорперазин), антигистаминные препараты (прометазин), а также блокаторы 5- НТ,-рецепторов (ондансетрон), используются для симптоматического лечения больных с парезом желудка, но практически нет данных, которые продемонстрировали бы преимущество одного класса лекарств перед другим.

Пациенты с выраженным болевым синдромом из-за пареза желудка часто эмпирически получают ТЦА, поскольку известны модифицирующие восприятие боли свойства этих лекарств. Препарат выбора - нортриптилин. По сравнению с амитриптилином, он известен своей низкой частотой проявления холинолитической активности, хотя последние двойные слепые плацебокон-тролируемые исследования не выявили никаких существенных преимуществ ТЦА перед плацебо.

Функциональную обструкцию желудка на выходе может дать пилороспазм. В этом случае у больных с диабетическим и идиопатическим парезом желудка эвакуацию из желудка способны улучшить инъекции ботулинического токсина типа А в пилорический сфинктер, однако этот метод неприменим по отношению к больным других категорий; для рутинного использования он неприемлем. Ключевой фактор - правильный отбор больных. Именно он определяет исход лечения. У больных с парезом желудка при нормальном ритме (3 сокращения в минуту при электрогастрографии) симптомы заболевания купируются инъекциями ботулинического токсина типа А в область привратника. У части больных к стойкому улучшению самочувствия и ускорению пассажа содержимого желудка приводит пилоропластика.

Большую клиническую проблему создают больные с рефрактерным к лечению парезом желудка, не отвечающим на изменение рациона и фармакотерапию. В отношении таких больных может быть эффективна гастро-электростимуляция. Для этого два электрода имплантируют в желудок на уровне антральной зоны, а генератор, располагаемый в подкожном кармане, генерирует на желудок высокочастотные (12 сокращений в минуту) малоэнергетические (330 мВ) электрические стимулы. FDA одобрила к применению прибор «Энтерра» (Enterra, Medtronic Inc.). Он предназначен для пациентов с парезом желудка, резистентным к лекарствам, и разработан именно для облегчения жизни таких больных, освобожден от налогообложения из гуманитарных соображений. Из осложнений гастроэлектростимуляции возможны смещение электрода, перфорация желудка и воспалительный процесс в подкожном кармане для стимулятора плюс осложнения, которые возможны во время имплантации прибора. Оказалось, что больные с устойчивым к лекарствам диабетическим парезом желудка на гастроэлектростимуляцию отвечают лучше, чем больные с идиопатическим парезом.

Для того чтобы смягчить симптоматику и обеспечить условия для энтерального питания, когда добиться удовлетворительного статуса питания у больного не удается, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении. При рефрактерном парезе желудка, чтобы устранить рвоту и обеспечить условия для вспомогательного питания, выполняют клапанную гастростомию и накладывают еюностому.

Ключевые аспекты ведения больного

Парез желудка диагностируют на основании типичной симптоматики (быстрое насыщение, долгое чувство переполнения желудка, тошнота, рвота) при условии объективного подтверждения задержки с опорожнением желудка при отсутствии механической обструкции.
Проявления, обусловленные идиопатическим парезом желудка, во многом схожи с симптоматикой при ФД.
Первоначальная цель терапии состоит в поддержании водно-электролитного баланса, адекватной массы тела, а также подавлении тошноты и рвоты.
Прокинетики у некоторых больных улучшают ситуацию с опорожнением желудка, но это не всегда сопровождается положительными сдвигами в клинической картине.
На сегодняшний день не хватает качественно разработанных проспективных плацебо-контролируемых исследований, имеющих целью определить безопасность и эффективность противорвотных средств.

Парез кишечника – это временное нарушение функционирования этого органа. Клиницистами отмечено, что подавляющее большинство пациентов с подобным диагнозом составляют люди старше шестидесятилетнего возраста. Тем не менее довольно часто парез кишечника может формироваться у новорождённых, детей различной возрастной категории и у представительниц женского пола в период беременности.

Вызвать развитие подобного состояния может большое количество предрасполагающих факторов начиная от тяжёлых заболеваний, например, при перитоните, до хирургического вмешательства.

Специфических внешних проявлений у такого заболевания нет, потому что оно выражается симптомами характерными для большого количества заболеваний ЖКТ. Например, тошнота и рвота, увеличение размеров живота и изменение сердечного ритма.

Диагностика болезни осуществляется при помощи широкого спектра инструментальных диагностических методов. Лечение предусматривает совокупность методик, а именно применение лекарственных препаратов, декомпрессия кишки и хирургическое вмешательство.

Этиология

Существует широкое разнообразие факторов формирования подобного заболевания. Поскольку в большинстве случаев парез кишечника является вторичным расстройством, то оно может быть обусловлено следующими недугами:

перитонитом;
злокачественными или доброкачественными новообразованиями;
гематомами, которые могут стать причиной развития воспалительного процесса и охватить кишечник;
патологиями почек;
переломами рёбер;
острой коронарной недостаточностью;
инфарктом миокарда;
плевропневмонией;
недостатком магния в организме;
сахарным диабетом;
мочекаменной болезнью;
тромбозом сосудов брыжейки;
разрывом аневризмы аорты в брюшном отделе;
травмами спинного мозга;
печёночной коликой;
сильной интоксикацией организма;
осложнённым течением пневмонии.

У новорождённых такое заболевание формируется на фоне принудительного кормления, т. е. не вызванного голодом малыша.

Крайне редко патология обнаруживается у женщин в период беременности. В таких ситуациях это очень тяжёлое расстройство, возникающее во второй половине вынашивания ребёнка. Болезнь представляет угрозу для матери и для младенца.

Также стоит отметить возникновение пареза кишечника в послеоперационном периоде. Частота возникновения составляет лишь 0,2% среди пациентов, которым была проведена операция на органах брюшной полости. В таких случаях подобное расстройство диагностируется на третий день после оперативного лечения.

Помимо этого, риск формирования такого расстройства повышается по причине бесконтрольного приёма лекарственных препаратов.

Классификация

Специалистами из области гастроэнтерологии выделяется несколько стадий протекания ППК:

начальная – развивается паралич гладкой мускулатуры поражённого органа. Его перистальтика заметно замедляется вплоть до исчезновения моторики;
средней тяжести – происходит застой жидкостей и газов в просвете тонкого и толстого кишечника. На этом фоне значительно повышается внутрикишечное давление, нарушается кровоснабжение и утолщаются стенки кишечника;
сложная – отличается тем, что формируется полиорганная недостаточность и нарастает проявление признаков интоксикации.

В зависимости от места локализации, заболевание может распространяться на:

чётко ограниченный отдел кишечника;
толстую кишку;
тонкую кишку.

Симптоматика

Признаки клинической картины такого заболевания будут носить индивидуальный характер. Некоторые из симптомов могут тревожить одних пациентов, в то время как у других они могут выражаться незначительно, а преобладать будут совершенно другие проявления.

Основные симптомы пареза кишечника:

увеличение размеров живота;
умеренное выражение болевого синдрома. Болезненность не имеет чёткой локализации и не склонна к иррадиации;
тошнота, которая заканчивается рвотными позывами. На начальных этапах развития болезни рвотные массы содержат в себе частички непереваренной пищи и желудочный сок. По мере прогрессирования недуга рвота напоминает каловые массы;
нарушение стула, что выражается в запорах. Некоторые пациенты отмечают, что во время опорожнения отходит небольшое количество жидкого кала, в то время как твёрдые массы задерживаются;
отсутствие отхождения газов. При этом половина пациентов отмечает нормальный процесс дефекации и повышенное газообразование;
повышение показателей температуры тела, вплоть до высокой лихорадки – наблюдается у половины пациентов и, в большинстве случаев, говорит о развитии осложнений;
смещение диафрагмы и сдавливание внутренних органов, расположенных в области грудной клетки, что происходит на фоне вздутия кишечника;
одышка и поверхностное дыхание;
ускорение сердечного ритма;
стойкое понижение АД;
обезвоживание организма, как следствие обильной рвоты;
сухость кожного покрова;
снижение диуреза;
сильная жажда – в редких случаях.

Подобная клиническая картина характерна для этого заболевания любой этиологии и для послеоперационного пареза кишечника.

Диагностика

При появлении одного или нескольких признаков такого недуга необходимо как можно скорее обратиться за помощью к врачу.

Диагностические мероприятия включают в себя целый комплекс лабораторно-инструментальных обследований. Но перед их назначением врач должен:

провести опрос пациента – это поможет составить полную картину симптоматики и определить стадию, на которой протекает болезнь;
ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента – для поиска причин формирования недуга;
осуществить тщательный физикальный осмотр, который обязательно должен включать в себя пальпацию передней стенки брюшной полости, измерение показателей температуры, АД и сердечного ритма.

Лабораторные исследования имеют небольшую диагностическую ценность и скорее направлены на выявление осложнений. К ним можно отнести – общий или биохимический анализ крови и мочи, а также микроскопическое изучение каловых масс.

Основу диагностики составляют инструментальные обследования, которые включают в себя:

УЗИ и МСКТ – наиболее информативные методики установления правильного диагноза. При их помощи обнаруживаются растянутые петли кишечника;
рентгенографию брюшной полости в нескольких проекциях – при этом наблюдается скопление газа, который заполняет все петли поражённого органа;
КТ – даёт возможность с точностью определить присутствие или отсутствие факторов, обуславливающих парез;
ирригоскопию – о парезе кишечника будет свидетельствовать нарушение заполнения этого органа контрастным веществом.

Такие диагностические мероприятия не только помогут врачу установить правильный диагноз, но и дадут возможность проведения дифференциальной диагностики этого недуга с такими заболеваниями, как:

механическая непроходимость этого органа;
копростаз;
инфекционные расстройства;
влияние патологических микроорганизмов.

Лечение

Терапия подобного заболевания начинается с отделения хирургии, а после стабилизации состояния пациента его переводят в отделение гастроэнтерологии.

Консервативная тактика лечения пареза кишечника состоит из:

освобождения поражённого органа от газов при помощи зонда или ректальной трубки;
медикаментозного устранения причин такого заболевания;
нормализации водно-электролитных и метаболических расстройств;
умеренной физической активности пациента, в особенности при возникновении пареза кишечника после операции;
коленно-локтевого положения тела пациента;
применения жевательной резинки – есть большое количество научных исследований в области гастроэнтерологии, указывающих на то, что жевание жевательной резинки стимулирует перистальтику.

Второй этап терапии – декомпрессия поражённого органа, которая осуществляется нехирургическими способами. Существует несколько методик осуществления такой процедуры:

применение толстого зонда, что выполняется под рентгенологическим контролем;
колоноскопия с дренированием;
чрескожная пункция;
цекостомия.

Показаниями к подобным мероприятиям служат:

длительность пареза более трёх дней;
увеличение диаметра поражённого органа более чем на сантиметр;
безрезультативность консервативных методов лечения на протяжении двух суток;
наличие противопоказания к назначению медикаментов.

Хирургическое вмешательство применяется при неэффективности всех вышеуказанных способов терапии, при перфорации кишки или при перитоните. Выполняется открытая цекостомия или удаление поражённого органа.

Профилактика

С целью профилактики появления паралича кишечника необходимо:

своевременно лечить заболевания и устранять другие факторы, которые могут способствовать развитию основного недуга;
принимать лекарственные препараты строго по предписанию лечащего врача;
женщинам в период беременности не пропускать посещение акушера-гинеколога;
несколько раз в год проходить полный осмотр у гастроэнтеролога.

Прогноз

Прогноз подобного недуга зависит от возрастной категории пациента и наличия осложнений. Наибольший процент летальности – 40%, наблюдается в случаях развития перфорации кишки. У пациентов старше шестидесяти пяти лет высока вероятность рецидива такого заболевания и его переход в хроническую форму.

Симптомы кишечного «паралича»

Симптоматическая картина паралитической непроходимости включает метеоризм и сильное вздутие, дискомфортные ощущения в области кишечника. Характер боли редко типичный коликоподобный, обычно тянущий.

У больного может появиться рвота желудочным и кишечным содержимым. В рвотных массах часто обнаруживаются прожилки крови, что может указывать на начало внутрикишечного кровотечения, а также о наличии открытых язв.

Также могут наблюдаться нарушения дефекации и отхождения газов. Иногда возможно отхождение водянистых испражнений. Боль не имеет четкой локализации, а охватывает всю протяженность кишечника. Но обычно болевые ощущения не отдают в расположенные рядом органы и практически всегда имеют распирающий характер. При аускультации (прослушивание шумов с помощью стетоскопа или фонендоскопа) перистальтика отсутствует либо обнаруживаются минимальные шумы в кишечнике. Если парез вызван не воспалительным процессом, живот мягкий и не напряжен.

Поскольку наблюдается сильное вздутие (по ощущениям напоминает буквально распирание), дыхание становится поверхностным. Возможно развитие тахикардии, сопровождаемое резким снижением АД. Некоторые больные отмечают появление сильной жажды.

Диагностика состояния

Диагностические мероприятия направлены на дифференцирование пареза от механической закупорки просвета кишки. Обследование посредством рентгена в обоих случаях отобразит скопление образованных газов в отдельных петлях, то есть будет видно их четкую локализацию. Но при послеоперационном парезе газы обычно скапливаются в толстом кишечнике, а не в тонком. Если же наоборот обнаруживается скопление газов в тонком кишечнике, то это указывает на развитие серьезных осложнений, таких как перитонит или кишечная обтурация.

Рентгенографию живота рекомендуется проводить в 2 положениях: вертикальном (пациент стоит или сидит) и горизонтальном (пациент лежит на спине). Если же обследование в вертикальном положении невозможно, тогда второй рентген-снимок делают в латеропозиции, то есть пациент поворачивается на левый бок.

Рентген-снимок, сделанный в горизонтальном положении, позволит оценить рельеф кишечной слизистой тонкого кишечника. Появление признаков ее отечности свидетельствует о переходе пареза кишечника в полную непроходимость. Если на втором снимке отмечается перемещение жидкости и газов, делают заключение о динамической непроходимости. Если непроходимость вызвана механической закупоркой, подобные перемещения будут менее заметными и иметь более четкую локализацию.

Лечение пареза кишечника

Лечение такого состояния включает постоянную назо-гастральную аспирацию, то есть отсасывание желудочного и кишечного содержимого через специальную трубочку. Также придется полностью исключить традиционный прием жидкости и пищи через рот, часто назначаются психотропные и седативные лекарственные препараты и отменяют опиаты.

Если работа кишечника не возобновляется на протяжении недели, причиной подобного состояния может быть механическая закупорка просвета кишки. Поэтому назначается проведение лапаротомии.

Схема лечения определяется динамикой развития патологии и возможностью кишечного пареза стать причиной острой непроходимости. При необходимости проводят новокаиновую блокаду симпатической иннервации. В случае обнаружения динамической непроходимости, чаще рекомендуется перидуральная блокада, как более действенная.

Лечение «паралича» кишечника также включает разнообразные стимулирующие методы. К примеру, физиотерапия (массаж живота и брюшной стенки, раздражающие компрессы, в том числе спиртовые), использование клизм с разнообразными лекарственными препаратами. К тому же раздражение прямой кишки с помощью обычной газоотводной трубки может поспособствовать стимулированию кишечную двигательную активность.

Профилактические меры

Профилактика направлена на максимальное предупреждение такого опасного последствия оперативных вмешательств как парез любого кишечного отдела. Поэтому все операции брюшной полости следует проводить с применением современных принципов и рекомендаций более щадящей техники (к примеру, лапароскопия вместо полостного вмешательства). Только так можно избежать развития послеоперационного пареза.

Если у пациента отмечена высокая склонность к развитию этого состояния, что может быть вызвано острым панкреатитом, заболеваниями сосудов, тяжелыми травмами живота, обязательно следует проводить назо-гастральную аспирацию. Это также считается важной составляющей профилактики кишечного пареза.

Больным из группы риска (заболевания почек, сердца, диабет) следует регулярно проходить осмотр у квалифицированного гастроэнтеролога, чтобы вовремя выявить и приступить к лечению пареза кишечника.